Fiche d`inscription 2016-2017

FC LAC REMORAY VAUX
[email protected]
www.fclacremorayvaux.com
FICHE D’INSCRIPTION
SAISON 2016/2017
Le dossier d’inscription comprend :
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Cette fiche d’inscription (recto-verso)
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Le formulaire de demande de licence avec le certificat médical du médecin
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Un chèque de cotisation de 80 € (Pour les familles de 3 licenciés ou plus, la première
licence est à 80€, les suivantes sont à 60 €)
Pour une nouvelle demande de licence, il faut ajouter :
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Une photocopie de pièce d’identité (carte identité, passeport, livret de famille…)
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Une photo d’identité
Sont fournis avec la licence pour la saison 2016-2017 :
● Une écharpe du FC Lac Remoray Vaux
● L’album du clubm du FC Lac Remoray Vaux
● 4 calendriers fournis à l’automne et à vendre 5€ l’unité (20€ déjà compris dans la licence, la
vente rembourse directement le joueur). Pour les familles de 3 licenciés ou plus, seulement 4
calendriers sont fournis pour la famille entière.
● Un chéquier privilèges de réductions avec notre partenaire Sport 2000 à Doubs
(notamment 20% sur une paire de chaussures de football et 10% sur le rayon football)
RENSEIGNEMENTS LICENCIÉ(E)
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Nom : ……………………………………………………………………………………………...
Prénom :..…………………………………………………………………………………………...
Né le :
…. / …. / …...
à ………………………………..………………………....….
Téléphone mobile enfant :
…. - …. -.... -.... - ….
Adresse e-mail enfant : …………………………………. @.......……………………………..
Remarques particulières :
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………….………………………………
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RENSEIGNEMENTS RESPONSABLE LÉGAL
▢ Mère
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▢ Père
▢ Tuteur légal
(Cocher la case correspondante)
Nom : ….…………………………..………………………………………………………………....
● Prénom : ……………………………………………………………………………………………...
● Adresse : ………………………………………………………………………...……………………
……………………………………………………………………………………………..
● Téléphone domicile : …. - …. - …. - ….. - ….. Téléphone mobile : ….. - …. - …. - …. - ….
● Adresse e-mail (obligatoire) : …………………………….. @ …………………………………....
❒ J’accepte de recevoir les convocations et informations du club par e-mail

NOM et Prénom Mère (important si différent de l’enfant) :
………………………………………………………………………………………………………
Autre(s) personne(s) à prévenir :
………………………….……………………………………………………………………
………………………….……………………………………………………………………
AUTORISATION LÉGALE
Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………...…………
agissant en qualité de : ▢ Mère
▢ Père
▢ Tuteur légal
(Cocher la case correspondante)
➢ L’AUTORISE :
● à prendre une licence au FC Lac Remoray Vaux
● à participer aux séances d’entrainement et aux rencontres organisées dans le cadre du FC
Lac Remoray Vaux et du District Doubs-Sud Haut-Doubs de Football
● à être transporté dans les véhicules des parents ou des bénévoles du club à l’occasion des
déplacements organisés lors des entrainements ou compétitions du FC Lac Remoray Vaux
➢ AUTORISE :
Le Président du club, le responsable de l’Ecole de Football ou, par délégation,
l’accompagnateur d’équipe dans laquelle pratique mon enfant, à faire intervenir un médecin
pour pratiquer ou faire pratiquer toute intervention indispensable, même sous anesthésie
générale, et pour donner les soins nécessaires, en cas d’urgence.
➢ DROIT A L’IMAGE :
Autorise, à titre gracieux (sans contrepartie financière), la diffusion de photographies, vidéos,
réalisées dans le cadre de la pratique du football où figure mon enfant (presse locale + support
communication club tel que « L’album du club » + sites internet et réseaux sociaux officiels du club,
du District de Football et de la FFF uniquement).
Signature du responsable légal :
Signature du (de la) jeune licencié(e) :