SOUTENANCE A CRETEIL

SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2006
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
------------
Présentée et soutenue publiquement le
à CRETEIL (PARIS XII)
-----------Par
COPIN Alan
Né le 16/07/1976 à LES LILAS
------------TITRE : EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE LORS D’UNE PREMIERE
CONSULTATION POUR EPISODE DEPRESSIF MAJEUR EN MEDECINE
GENERALE
DIRECTEUR DE THESE :
M. le Docteur Olivier BISMUTH
Signature du
Directeur de thèse
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Cachet de la bibliothèque
universitaire
-1REMERCIEMENTS
A ma mère, Raymonde, celle qui m’a toujours porté, encouragé, aimé sans jamais faillir,
A mon père, Michel, juste parmi les justes, père modèle à l’image de celui que je veux
être,
A mon frère, Dan, qui a été, qui est et qui sera toujours un «grand » frère,
A ma belle sœur, Christelle, pour son amour et son aide plus que nécessaire,
A Do, ma deuxième maman, pour son amour,
A la femme de ma vie, Sandra, qui m’a permis de croire à nouveau,
A ma jolie fille, Sabrina, qui est pour moi comme ma propre fille,
Au petit être pour son arrivée,
A mon grand père, Roger, pour sa présence permanente dans mon cœur,
A mon grand père, Raphaël, pour ses conseils et son amour,
A mes grands-mères, Laure et Rose, pour leur amour,
A Bernard, Christophe, Laurent, Raffik, Sitapha pour…tout,
A tous mes autres amis, pour leur présence dans les bons moments et les temps difficiles
depuis si longtemps,
A mon oncle André, pour son indéfectible soutien,
A mon directeur de thèse, Dr Olivier Bismuth, pour m’avoir suivi et guidé dans cette
aventure,
A toutes les personnes ayant participé à mon projet (Dr Atalli, Dr Cittée, Maryline,
Gabriela, David) pour leur aide…
-1-
TABLE DES MATIERES
1 – INTRODUCTION
-------------------------------------------------------------------------- 2
1.1. Rappel de définition ------------------------------------------------------------------ 2
2 – BIBLIOGRAPHIE --------------------------------------------------------------------------- 4
2.1. Analyse de la littérature
------------------------------------------------------------ 4
3 – OBJECTIF
----------------------------------------------------------------------------------- 7
4 – METHODE
--------------------------------------------------------------------------------- 7
4.1. Type d’étude --------------------------------------------------------------------------- 7
4.2. Sujets participants à l’étude -------------------------------------------------------- 7
4.3. Sélection des participants
-------------------------------------------------------- 7
4.4. Critères des patients ---------------------------------------------------------------- 8
4.5. Déroulement -------------------------------------------------------------------------- 8
4.6. Outils utilisés -------------------------------------------------------------------------- 9
4.7. Analyse des données --------------------------------------------------------------- 9
4.8. Critères de jugements --------------------------------------------------------------- 10
5 – RESULTATS OBTENUS
--------------------------------------------------------------- 10
5.1. Généralités ---------------------------------------------------------------------------- 10
5.2. Réponses des patients ------------------------------------------------------------- 11
5.3 Réponses des médecins ------------------------------------------------------------- 13
5.4. Congruence ---------------------------------------------------------------------------- 16
6 – DISCUSSION
------------------------------------------------------------------------------- 17
6.1. Recommandations sur la prise en charge ambulatoire d’un Episode
Dépressif Caractérisé
-------------------------------------------------------------- 17
6.1.1. Principes généraux --------------------------------------------------------- 17
6.1.2. Intensité ----------------------------------------------------------------------- 18
6.1.3. Recommandations en première intention ---------------------------- 18
6.2. Eléments constatés
----------------------------------------------------------------- 21
6.2.1. Sur la globalité --------------------------------------------------------------- 21
6.2.2. Sur l’atteinte décrite par le patient -------------------------------------- 21
6.2.3. Sur la prise en charge du praticien -------------------------------------- 21
6.2.4. Sur la corrélation « prise en charge du médecin »
versus « atteinte réelle du patient » -------------------------------------- 23
7 – BIAIS DE L’ETUDE
8 – CONCLUSIONS
----------------------------------------------------------------------- 27
--------------------------------------------------------------------------- 27
8.1. Concernant la prescription d’antidépresseurs ------------------------------ 27
8.2. Concernant le suivi des patients ------------------------------------------------ 29
8.3. Concernant les co-prescriptions ------------------------------------------------ 29
8.4. Concernant la prise en charge non-médicamenteuse -------------------- 30
8.5. Concernant les autres pratiques ------------------------------------------------ 32
9 – REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ------------------------------------------------ 33
ANNEXES
---------------------------------------------------------------------------------------- 36
-21 – INTRODUCTION
1.1. Rappel de définition(1)
L’épisode dépressif, selon la 10ème classification internationale des maladies
(CIM-10), est défini par la présence d’un nombre minimum de symptômes (critère
de sévérité) durant les 15 derniers jours (critère de durée).
L’épisode dépressif caractérisé (EDC), selon le Diagnostic and Statistical Manual
for Mental Disorders (DSM-4R), répond à une définition similaire. Le terme
« major » a été traduit par « caractérisé » (ou « constitué ») pour éviter la
confusion avec le qualificatif français « majeur » qui fait référence à une notion de
sévérité.
La CIM-10 répond aux aspects réglementaires du codage des pathologies. Le
DSM-IV est plus habituellement utilisé dans les études.
Quelle que soit la classification utilisée, l’épisode est « isolé » s’il n’y a pas
d’épisode antérieur connu, « récurrent » dans le cas contraire.
Chez le sujet âgé, le diagnostic d’un épisode dépressif est souvent difficile du fait
de plaintes somatiques, d’un tableau pauci-symptomatique ou pseudo-démentiel.
Les critères diagnostiques d’un épisode dépressif caractérisé (EDC) selon la CIM10(2) sont les suivants :
A - Critères généraux :
L’épisode dépressif doit persister au moins 2 semaines,
absence de symptômes hypomaniaques ou maniaques répondant aux
critères d’un épisode maniaque ou hypomaniaque à un moment
quelconque de la vie du sujet,
critères d’exclusions les plus couramment utilisés : l’épisode n’est pas
imputable à l’utilisation d’une substance psychoactive ou à un trouble
mental organique.
-3-
B - Présence d’au moins deux des trois symptômes suivants :
o
Humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, présente
pratiquement toute la journée et presque tous les jours, dans une large
mesure non influencée par les circonstances, et persistant pendant au
moins 2 semaines,
o
diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour des activités
habituellement agréables,
o
réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité.
C. Présence d’au moins un des sept symptômes suivants, pour atteindre un
total d’au moins quatre symptômes :
1)
perte de la confiance en soi ou de l’estime de soi,
2)
sentiments injustifiés de culpabilité excessive ou inappropriée,
3)
pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes, ou comportement
suicidaire de n’importe quel type,
4)
diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer (signalée par le sujet
ou observée par les autres), se manifestant, par exemple, par une
indécision ou des hésitations,
5)
modification de l’activité psychomotrice, caractérisée par une agitation ou
un ralentissement (signalés ou observés),
6)
perturbations du sommeil de n’importe quel type,
7)
modification de l’appétit (diminution ou augmentation) avec variation
pondérale correspondante.
-42 - BIBLIOGRAPHIE
2.1. Analyse de la littérature
Elle avait pour objectif d’identifier les travaux portant sur :
1)
l’épidémiologie de la dépression
2)
les modalités de prescription dans cette pathologie
3)
la première consultation
4)
les modalités de la prise en charge
La stratégie de recherche documentaire a été la suivante : plusieurs bases de
données différentes ont été interrogées :
Medline
Mesh
Site Internet de la Haute Autorité Sanitaire (HAS)
Site Internet de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé (AFSSAPS)
Site internet de l’Institut de Recherche et de Documentation en
Economie de la Santé (IRDES)
La recherche a été limitée aux années 1995/2005 pour Medline.
Les mots clés utilisés sont :
Dépression, diagnostic, thérapeutique, antidépresseurs, évaluation, prise en
charge, épidémiologie, évolution, première consultation.
Avec ces mots clés, 65 articles ont été identifiés dans la base Medline, 5 sur la
base Internet.
-5Après lecture des titres et résumés, 23 articles ou rapports ont été retenus, selon
qu’il s’agissait d’études :
descriptives et analytiques de la prise en charge d’EDC en médecine
générale dans un pays européen ou d’Amérique du Nord sur les
troubles
dépressifs
(mesurés
à
partir
d’outils
diagnostiques
validés)(3,4,5,6,7,8,9,10,11,12),
pharmaco épidémiologiques réalisées en France sur la prescription
ou la consommation d’antidépresseurs (ATD)(13, 14,15,16),
épidémiologiques des EDC ainsi que leur évolution depuis les
années 70(17),
sur
l’analyse
de
la
prise
en
charge
globale
d’EDC
en
France(1,2,314,18,).
De plus, ont été pris en compte les articles de référence de la HAS et
l’AFSSAPS(1,16).
Il en ressort plusieurs faits marquants :
L’intérêt d’un diagnostic précis avec évaluation de l’intensité :
Le diagnostic précis est peu aisé ; il semble cependant nécessaire de le
faire avec une évaluation correcte de l’intensité.
On retrouve des patients déprimés n’étant pas sous antidépresseurs et, à
l’inverse, des patients non déprimés sous antidépresseurs(13,15).
Une étude(13) a, en effet, souligné le fait qu'il existe plus de patients
déprimés ne prenant pas de traitement que de patients non déprimés
consommant des antidépresseurs.
Dans cette étude plus d’un tiers des prescriptions d’antidépresseurs se font
en dehors des indications de l’AMM(13), environ 20 % des patients sous
antidépresseurs (prescrits par un médecin généraliste dans plus de deux
tiers des cas) ne présentent aucun diagnostic psychiatrique caractérisé
selon les critères du DSM-4R.
-6-
La thérapeutique semble aussi discutée et le recours à un accord
professionnel pour un consensus est dominant sur l’utilisation du niveau de
preuve A, B ou C (utilisé plus fréquemment dans l’Evidence Based
Médecine).
Le praticien, dans le cadre des soins primaires, se retrouve en première
ligne d’une pathologie difficile à la fois dans son diagnostic et dans sa prise
en charge.
Nécessité d’améliorer la prise en charge et de poursuivre la
réalisation d’études complémentaires prioritairement dans les
domaines suivants(1,9) :
1) repérage des patients déprimés en médecine générale et formation à
l’utilisation des outils diagnostiques,
2) évaluation clinique et économique des différentes stratégies de prise en
charge des malades déprimés,
3) organisation et évaluation de réseaux de soins ayant pour objectif la
prise en charge coordonnée des malades déprimés.
En axant l’étude sur la première consultation, on peut appréhender comment cette
prise en charge va s’orienter.
Or, dans mes recherches, je n’ai rien retrouvé concernant la première
consultation.
Lors de cette première consultation, la problématique se situera à plusieurs
niveaux :
Diagnostic (vrai positif, faux positif).
Thérapeutique : y’a-t-il eu prescription d’ATD, est-il fait recours à la
psychothérapie, d’autres traitements sont-ils présents ?
Cette thérapeutique est-elle en adéquation avec les recommandations
officielles ?
-7Le sujet de ma thèse sera cerné sur les deux derniers points suscités.
En conséquence, je vais étudier les situations où au préalable le diagnostic d’EDC
a été porté et pour lesquels un traitement a été prescrit.
La question est donc : « la prise en charge lors d’une première consultation pour
Episode Dépressif Caractérisé en Médecine Générale est-elle en adéquation avec
les recommandations officielles ?»
3 – OBJECTIF
Evaluer la prise en charge des médecins généralistes lors de la première
consultation pour EDC et la comparer aux recommandations de l’HAS.
4 – METHODE
4.1. Type d’étude
Etude descriptive transversale à partir d’un échantillon de médecins généralistes
en consultation de patient pour état dépressif.
4.2. Sujets participants à l’étude
Médecins généralistes du 94,
un patient inclus par médecin selon critères d’exclusion et d’inclusion.
4.3. Sélection des participants
Concernant les médecins : envoi d’une demande de participation par courrier
(annexe 1) à tous les médecins inscrits sur une liste fournie par le Centre
d’Investigation Clinique de Créteil (avec explications du déroulement et définitions
des critères d’inclusion et d’exclusion).
-8Seuls les médecins répondant OUI ont participé à cette étude.
Concernant les patients : premier patient consultant pour EDC isolé et répondant
aux critères.
4.4. Critères des patients
Les critères d’inclusion sont :
première consultation pour EDC (nouveau patient ou entrée dans la
maladie pour un patient déjà suivi),
patient d’âge compris entre 18 et 65 ans,
prescription d’un antidépresseur lors la consultation.
Un seul critère d’exclusion :
Patient ne parlant peu ou pas le français (inapte à comprendre le
questionnaire).
4.5. Déroulement
Le médecin ayant accepté débutera l’étude par le premier patient pour lequel il
prescrira un antidépresseur selon autorisation de mise sur le marché (AMM) pour
EDC.
Pour cela, il reçoit deux questionnaires :
l’un pour lui : composé de cinq questions permettant d’évaluer son
comportement thérapeutique, (annexe 2)
l’autre pour le patient : questionnaire standardisé qu’il devra remplir tout
seul (sans l’aide du praticien), dans la salle d’attente immédiatement à
la fin de la consultation, et qu’il devra ensuite lui remettre dans une
enveloppe fermée (fournie) et avant de quitter le cabinet. (annexe 3)
Le délai de réponse fixé était de deux mois (dès la demande de participation à la
réponse aux questionnaires).
-94.6. Outils utilisés
Le questionnaire du médecin porte sur :
la prescription réalisée
son évaluation de l’intensité de l’épisode actuel
les co-prescriptions
la prescription d’un arrêt de travail
le recours à une psychothérapie
le recours à une structure hospitalière
autres traitements proposés
Le questionnaire du patient est un outil standardisé permettant le diagnostic et
l’évaluation d’un EDC.
Il va servir pour affirmer l’EDC et évaluer son intensité.
Il s’agit du BDI ou Inventaire de la Dépression de Beck (la présentation de ce
questionnaire a été extraite de l’ouvrage de J.D. Guelfi) sous une forme abrégée
de 13 items(19,20,21).
Pour chacun des patients et médecins, l’age et le sexe seront spécifiés.
4.7. Analyse des données
Etude descriptive transversale à partir d’un échantillon de médecins généralistes
incluant un patient.
Après cette première consultation, le questionnaire du patient permettra de
confirmer la présence d’un EDC, selon 2 critères :
durée supérieure à 2 semaines
Score de Beck >4
Il permettra également d’en connaître son intensité.
Cette intensité sera comparée à celle retrouvée par le praticien (congruence ou
non). La prise en charge pourra être analysée et comparée aux recommandations
de l’HAS.
- 10 4.8. Critères de jugements
Mon enquête va retrouver des vrais positifs (EDC+) et des faux positifs (EDC-).
Parmi ces vrais positifs, on aura différentes intensités de l’épisode (légère,
modérée et sévère).
Parmi les EDC+, on va étudier le comportement des médecins généralistes selon
l’intensité.
Par conséquent, les critères retenus pour répondre à la question sont les
suivants :
pourcentage d’EDC+ (vrais positifs),
pourcentage de patients EDC+ en congruence diagnostic quelque soit
l’intensité,
pourcentage de patients EDC+ en congruence diagnostic selon l’intensité,
répartition des autres interventions (recours aux spécialistes, autres
prescriptions médicamenteuses),
pourcentage de praticiens ayant suivi les recommandations de l’HAS parmi
les EDC+ correctement évalués (pour toutes les thérapies).
Ces critères permettront de comparer les pratiques aux recommandations au
cours de cette première consultation.
5 – RESULTATS OBTENUS
5.1. Généralités
Cette étude a été réalisée de février à avril 2006. Sur les 877 médecins
généralistes du Val de Marne contactés par courrier pour demander une
participation, 94 ont répondu (avec enveloppe pré-timbrée fournie).
Sur les 94 répondants, 60 ont accepté de participer à l’étude et 34 ont refusé.
En réalité, après deux mois d’attente et de multiples relances, le nombre exact de
médecins généralistes ayant inclus un patient est de 49.
Les 11 non-répondants contactés par téléphone n’ont pas eu de patient à inclure
durant la période de deux mois.
- 11 5.2. Réponses des patients (annexe 4)
REPARTITION HOMMES / FEMMES
Figure 1
1
21
NON DEFINI
HOMMES
FEMMES
27
On constate (figure 1) :
27 femmes 55 %
21 hommes 43 %
Un patient n’ayant pas répondu.
Moyenne d’âge
La moyenne d’âge par sexe est de 50 ans pour les hommes, 46 ans pour
les femmes et de 49 ans tout sexe confondu.
Répartition de l’intensité en fonction du score de Beck
Le score de Beck abrégé, comme il a été utilisé ici, est basé sur le DSM4R.
Il permet de confirmer la présence d’un EDM ainsi que son intensité selon
le score obtenu.
Il est impératif (au même titre que le DSM-4R) que le patient ait un trouble
d’une durée supérieure à deux semaines.
DEPRESSION
Figure 2
4
45
OUI
NON
- 12 On distingue 4 patients (figure 2) inclus par le praticien ne correspondant
pas à un EDC+ puisque la durée de leur trouble n’excédait pas 15 jours,
ces derniers représentants 8% des cas.
Tous les autres patients, soit 92%, sont bien dans le cadre d’un EDC
confirmé (EDC+).
Le score du BDI varie de 0 à 39, Il permet de confirmer le diagnostic et
l’intensité de la façon suivante :
0 à 4 : pas de dépression
4 à 7 : dépression légère
8 à 15 : dépression modérée
16 et plus : dépression sévère
Parmi les 45 patients dépressifs, il ressort les résultats suivants (figure 3):
REPARTITION DE L'INTENSITE
Figure 3
LEGERE
25
20
MODEREE
SEVERE
15
10
5
0
LEGERE
MODEREE
Légère 1 2%
Modérée 19 42%
Sévère 25 56%
SEVERE
- 13 -
5.3 Réponses des médecins (annexe 5)
Répartition homme/femme
REPARTITION HOMMES/FEMMES
Figure 4
13
HOMMES
FEMMES
36
On constate (figure 4):
13 femmes 27 %
36 hommes 73 %
Moyenne d’âge
La moyenne d’âge est respectivement de 50 ans pour les hommes et 46 ans pour
les femmes.
Répartition de l’intensité (figure 5):
REPARTITION DE L'INTENSITE
Figure 5
LEGERE
MODEREE
LEGERE
Légère 8 16%
SEVERE
Modérée 33 68%
MODEREE
Sévère 8 16%
SEVERE
0
5
10
15
20
25
30
35
- 14 Prescriptions médicamenteuses (figure6) :
CLASSES PHARMACOLOGIQUES
Figure 6
IRS
45
VITAMINE
40
IMIPRAMINIQ
35
30
25
20
15
10
5
0
IRS
VITAMINE
IMIPRAMINIQUE
TRICYCLIQUE
88% d’inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRS)
8% d’ATD imipraminique
2% d’ATD tricycliques (ADT)
2% de vitamines notées comme ATD par le médecin
La co-prescription d’anxiolytique (toute intensité confondue) :
Figure 7
43%
ANXIOLYTIQUE
OUI
57%
NON
57% des patients ont reçu cette co-prescription (figure 7)
La co-prescription d’autres traitements (toute intensité confondue):
Homéopathie 8%
Hypnotiques 8%
Neuroleptique 2 %
Vitamines 2%
- 15 -
Arrêts de travail :
La proportion de prescription d’arrêts de travail par les médecins
généralistes est de 10%.
Nouvelle Consultation :
Parmi les médecins participants, 93% ont désiré revoir le patient lors d’une
deuxième consultation.
Le délai moyen pour cette deuxième consultation est de 18,54 jours avec
des variations allant de 5 à 45 jours (médiane de 15 jours).
Recours au spécialiste (figure 8):
Figure 8
NOMBRE DE CONSULTATIONS
PSYCHOTHERAPEUTIQUES DEMANDEES
10
OUI
NON
39
20 % des praticiens ont eu recours à une psychothérapie.
Parmi ces 20% ; l’intensité évaluée par les praticiens était modérée dans 8
cas et sévère dans 2 cas.
- 16 Recours à une structure spécialisée :
Une hospitalisation a été demandée par un praticien ayant jugé l’épisode actuel
comme sévère.
Autre conduite thérapeutique :
10 % des médecins ont proposé le principe d’écoute et de dialogue,
8 % ont demandé un bilan biologique,
2% ont prescrit la reprise de sport et la relaxation.
5.4. Congruence (annexe 6)
Cette analyse compare les résultats des praticiens à ceux des patients, en
fonction de la présence ou non d’un EDC, de l’évaluation de l’intensité, de la prise
en charge réalisée et de celle attendue par les recommandations.
Dans un premier temps, on remarque que (annexes 7 et 8) :
quatre patients ont été identifiés comme EDC+ alors qu’il ne rentre pas
dans la définition officielle. Ceci donne une congruence de diagnostic
d’EDC+ de 92%,
l’intensité évaluée par le praticien et celle du BDI est congruente dans 19
cas sur tout l’échantillon de 49 patients, soit 39%,
la corrélation d’intensité est de 19 cas sur 45 patients réellement dépressifs,
soit 42 %,
chez les EDC+, les praticiens ont tendance à la sous-évaluation de
l’intensité.
- 17 6 – DISCUSSION
6.1. Recommandations sur la prise en charge ambulatoire d’un Episode
Dépressif Caractérisé
6.1.1. Principes généraux(1)
La démarche à suivre et les objectifs à atteindre sont les suivants :
Affirmer le diagnostic de dépression et apprécier le risque suicidaire
(accord professionnel),
rechercher des troubles psychiatriques (y compris la prise d’alcool ou
de drogues) ou somatiques (en particulier des troubles vasculaires,
endocriniens,
ou
des
maladies
neurologiques
dégénératives)
antérieurs ou associés, qui, s’ils sont présents, sont à prendre en
compte dans le choix du traitement (accord professionnel) ;
évaluer les incapacités fonctionnelles : une décision d’arrêt de travail,
ou d’aménagement des horaires de travail, la mise en place d’aides
sociales, dépendent de cette évaluation (accord professionnel),
informer le patient, et s’il en est d’accord son entourage, sur la nature
des troubles dépressifs, les effets bénéfiques et indésirables du
traitement (grade A), et définir avec lui un projet thérapeutique qui doit
obtenir son adhésion afin d’éviter les abandons de traitement et être
réévalué régulièrement (accord professionnel),
informer le patient, après amélioration symptomatique, et s’il en est
d’accord son entourage, des signes précoces de rechute (accord
professionnel).
- 18 6.1.2. Intensité
La CIM-10 et le DSM-4R qualifient l’épisode dépressif selon la sévérité des
symptômes de :
« légère » lorsqu’il y a peu ou pas de symptômes supplémentaires
par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic :
l’altération des activités professionnelles, des activités sociales
courantes, ou des relations avec les autres est seulement mineure,
« sévère sans caractéristique psychotique » lorsque plusieurs
symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour
répondre au diagnostic sont présentes et que les symptômes
perturbent nettement les activités professionnelles, les activités
sociales courantes ou les relations avec les autres,
« sévère avec caractéristiques psychotiques » lorsque s’ajoutent
aux symptômes typiques de l’épisode dépressif sévère des idées
délirantes ou des hallucinations, concordant ou non avec le trouble
de l’humeur,
« modéré » lorsque les symptômes et altérations des activités
professionnelles, des activités sociales courantes ou des relations
avec les autres sont comprises entre ces deux extrêmes.
6.1.3. Recommandations en première intention
Dans
l’épisode
dépressif
léger
à
modéré,
les
antidépresseurs
et
les
psychothérapies sont efficaces (grade A pour les antidépresseurs, grade B pour
les psychothérapies cognitivocomportementales, grade C pour les autres
psychothérapies, accord professionnel pour la psychanalyse).
L’association antidépresseurs-psychothérapie n’a pas fait la preuve d’une plus
grande efficacité que la psychothérapie seule dans ces formes légères à
modérées (grade C).
- 19 -
En cas d’épisode dépressif léger, une psychothérapie est proposée en première
intention en fonction de l’accessibilité de ce type de traitement et des préférences
du patient (accord professionnel) ; sinon, les antidépresseurs peuvent être
proposés.
En cas d’épisode dépressif modéré, les antidépresseurs sont proposés en
première
intention
(accord
professionnel)
;
l’association
antidépresseurs-
psychothérapie peut être proposée en cas de difficultés psycho-sociales ayant un
retentissement marqué sur la vie du patient (accord professionnel).
Dans l’épisode dépressif sévère, les antidépresseurs sont indispensables
(grade A). L’association antidépresseurs-psychothérapie peut être proposée
(grade C). Les antidépresseurs peuvent être associés aux neuroleptiques dans les
formes psychotiques (accord professionnel).
Une consultation psychiatrique est recommandée pour une « intensité sévère »
(accord professionnel) :
quand la situation nécessite un avis psychiatrique, notamment s’il existe
une possible incidence médico-légale, en cas de contexte familial difficile,
ou en cas de comorbidité psychiatrique,
quand
il
n’est
pas
possible
d’instaurer
une
véritable
« alliance
thérapeutique » ; en cas de réponse insuffisante au traitement dans les 8 à
12 semaines, ou plus tôt selon la sévérité des symptômes ;
à n’importe quel moment de la prise en charge si le patient le souhaite.
- 20 L’hospitalisation en milieu psychiatrique est recommandée dans les cas
suivants (accord professionnel) :
en cas de risque suicidaire correspondant à la crise suicidaire « d'urgence
élevée » selon les propositions de la conférence de consensus d’octobre
2000 sur la crise suicidaire, toute autre situation devant être évaluée au cas
par cas ; il peut être nécessaire de recourir aux dispositions de la loi du 27
juin 1990 ; dans certaines formes sévères,
en cas de symptômes psychotiques ou somatiques sévères associés ; à
chaque fois qu’une situation particulière l’exige : un entourage social ou
familial insuffisant, l’impossibilité de maintenir les nombreux contacts
nécessaires à la réassurance du patient, l’insuffisance de réponse au
traitement en sont des exemples.
En résumé, l’HAS spécifie que :
en cas d’épisode dépressif léger, une psychothérapie est proposée en
première intention,
en cas d’épisode dépressif modéré, les antidépresseurs (ATD) sont
proposés en première intention,
en cas d’épisode dépressif sévère, les ATD sont indispensables, la
consultation psychiatrique est fortement recommandée ainsi qu’un recours
à l’hospitalisation (en cas de risque suicidaire élevé),
L’association d’antidépresseurs et d’anxiolytique ne fait pas partie des
recommandations officielles(1,15,) (quelque soit l’intensité).
- 21 6.2. Eléments constatés
6.2.1. Sur la globalité
Peu de médecins ont accepté de participer à l’étude, parmi eux, 11 n’ont pas
trouvé de patients à inclure.
L’échantillon des médecins ayant participé à l’étude est représentatif de la
population médicale de l’île-de-France(23) (répartition par tranche d’age et de
sexe).
6.2.2. Sur l’atteinte décrite par le patient (annexe 8)
L’analyse des résultats obtenus par le questionnaire permet de montrer que
l’échantillon des patients est de 56 % pour les femmes et de 43 % pour les
hommes ; ce qui correspond à peu près aux résultats obtenus dans l’enquête
Santé Mentale en Population Générale(15), où les épisodes dépressifs, récurrents
ou non, sont plus fréquemment repérés chez les femmes que chez les hommes.
Avec les mêmes caractéristiques sociodémographiques une femme a 1,4 fois plus
de risques qu’un homme d’avoir un épisode dépressif.
La répartition des âges montre une moyenne de 42,5 ans et un ratio de 21
femmes pour 27 hommes.
Comparé aux chiffres du IRDES(17) on retrouve un échantillon représentatif.
Il apparaît une légère prédominance de dépressions sévères par rapport aux
dépressions modérées et une très faible proportion de dépressions légères.
6.2.3. Sur la prise en charge du praticien
On observe que la prescription d’ATD (principal critère d’inclusion) a été respectée
dans 48 cas sur 49.
La prescription prédominante d’IRS rejoint le rapport de l’Observatoire National
des Prescriptions et Consommations des Médicaments sur l’étude des
prescriptions des ATD(15).
- 22 Dans 8 cas reconnus d’intensité légère par le médecin :
Il a été prescrit majoritairement des IRS mais aucun praticien n’a jugé utile d’avoir
recours à une psychothérapie.
Dans 33 cas reconnus d’intensité modérée par le médecin :
En supplément de la prescription des IRS :
seulement
8
praticiens
ont
prescrit
une
prise
en
charge
psychothérapeutique, soit 24%,
l’écoute et le dialogue ont été pratiqués dans 4 cas sur 33,
un arrêt de travail a complété la prise en charge dans 3 cas sur 33.
Dans 8 cas reconnus d’intensité sévère par le médecin :
La prescription d’IRS s’accompagne :
d’un recours à l’hospitalisation spécialisée,
de 2 prises en charge psychothérapeutiques,
d’un arrêt de travail complétant la prise en charge dans 2 cas sur 8
d’un délai moyen de deuxième consultation paradoxalement plus long (22,2
jours contre 18,54 jours toute intensité confondue),
d’une co-prescription vitaminique pour un seul patient.
Le recours à la co-prescription d’anxiolytique est majoritaire quelque soit le
stade.
Le chiffre de 57% est identique à celui retrouvé selon l’AFSSAPS.
Cependant, selon les recommandations de l’AFSSAPS(16) et les Références
Médicales Opposables (RMO), cette association n’a pas lieu d’être.
- 23 Les autres co-prescriptions :
En dehors des anxiolytiques, les co-prescriptions médicamenteuses sont plus
élevées lorsque le praticien conclut à une dépression d’intensité modérée.
Aucune recommandation ne mentionne la nécessité de leur utilisation.
Concernant les psychotropes, leur utilisation abusive était déjà soulignée par
l’AFSSAPS, en comparaison avec les pays tel que l’Allemagne et le RoyaumeUni(16).
En effet, les IRS ayant une efficacité sur les troubles du sommeil leur ordonnance
ne se justifie pas.
6.2.4. Sur la corrélation « prise en charge du médecin » versus
« atteinte réelle du patient »
Cette analyse permet de comparer la pratique à la réalité du patient (confirmé par
le BDI) et de pouvoir y opposer les recommandations de l’HAS.
Le point d’intérêt est la proportion de patients ayant un EDC confirmé par le BDI
(EDC+) et qui présente une congruence d’intensité.
Pourcentage de patients réellement dépressifs :
92% sont EDC+, soit 45 cas sur 49 (annexe 8 – tableau 1).
Il en résulte une détection adaptée des patients ayant un EDC+.
La prescription d’antidépresseurs pour ces patients est justifiée et en adéquation
avec les recommandations.
- 24 Congruence d’intensité :
Le nombre de patients correctement évalué dans leur diagnostic et leur intensité
est de 19.
Sur l’ensemble des praticiens, 39 % ont établi le bon diagnostic et la bonne
intensité, soit 19 sur 49 (annexe 8 – tableau 3),
le pourcentage de patients EDC+ ayant une intensité correctement évaluée
par le praticien s’élève à 42%, soit 19 sur 45 (annexe 8 – tableau 3),
le pourcentage de patients EDC+ n’ayant pas une intensité correctement
évaluée par le praticien s’élève à 58%, soit 26 sur 45 (annexe 8 –
tableau 3),
parmi tous les patients non-congruents, on observe une tendance à la
sous-évaluation (figure 9- annexe 7).
Figure 9
Intensités retrouvées par le BDI versus Praticiens
- 25 Analyse prescription pour chaque groupe d’intensité :
o Episodes légers selon BECK (annexe 8 – tableaux 2 & 4) :
a) 1 cas retrouvé,
b) 8 diagnostics portés par le médecin,
1 sur évalué puisque EDC-
7 sous-évalués : 6 modérés et 1 sévère
Prescription :
ATD
37% ont bénéficié de co-prescription d’anxiolytiques
Aucun recours au spécialiste
La seule prescription de vitamine comme traitement initial s’avère en fait
ne pas être un EDC
Le taux de congruence pour les formes légères est de 0 % (annexe 8 – tableau
4) ; ce qui signifie qu’au cours de l’étude, les médecins concluent à 8 dépressions
légères, cependant l’une d’entre elle n’est pas un EDC et les 7 autres ne sont pas
évaluées correctement.
Or, les recommandations spécifient pourtant que pour les épisodes légers une
psychothérapie reste la première intention (1).
De plus, l’AFSSAPS stipule qu’il n’est pas nécessaire de prescrire un ATD dans
les stades légers (16).
- 26 o Episodes modérés selon BDI (annexe 8 – tableaux 2 & 4) :
a) 19 cas retrouvés
b) 33 diagnostics portés par le médecin
12 congruents
4 sur évalués : 3 cas EDC-
17 sous-évalués
Prescription :
systématique d’ATD
8 recours au spécialiste (dont 1 cas EDC-)
57% ont bénéficié d’une co-prescription d’anxiolytiques
Le taux de congruence pour les formes modérées : 63% (12 cas sur 19) (annexe 8
– tableau 4).
o Episodes sévères selon BDI (annexe 8 – tableaux 2 & 4) :
a) 25 cas retrouvés
b) 8 diagnostics portés par le médecin :
7 congruents
1 sur évalué
Prescription :
2 recours au spécialiste
1 hospitalisation a été demandée
75% ont bénéficié d’une co-prescription d’anxiolytique
- 27 Le taux de congruence pour les formes sévères est de 28% (7 cas sur 25)
(annexe 8 – tableau 4).
En l’occurrence, le médecin sous-évalue 72% des patients dépressifs sévères.
A ce stade important de la pathologie, le recours à la psychothérapie faisant partie
des recommandations, n’est pratiquement jamais employé.
7 – BIAIS DE L’ETUDE
1.
médecins : biais de recrutement : les médecins ayant accepté de participer
avaient une affinité pour ce type de pathologie, pouvant entraîner un biais
dans l’analyse des prescriptions. La pratique des médecins ne prescrivant
jamais d’ATD (quelque soit le stade de l’EDC), lors de la première
consultation aurait été intéressante.
2.
patients : biais de sélection : seuls les patients mis sous ATD pouvaient être
inclus. Les patients ayant consulté avec un EDC et non-identifié, n’ont pu être
observés et n’apparaissent pas dans mon étude.
8 – CONCLUSIONS
L’objectif initial de l’étude étant d’« évaluer la prise en charge thérapeutique
des médecins généralistes lors de la première consultation pour EDC et de
la comparer aux recommandations de l’HAS », la thèse fournit des éléments de
réponse :
8.1. Concernant la prescription d’antidépresseurs
Je constate que lorsque 8 médecins retrouvent un EDC+ de stade léger, 7
prescrivent un traitement antidépresseur.
Or, je tiens à souligner qu’ils ne sont pas obligatoirement à prescrire, en première
intention dans les stades légers.
- 28 En réalité, aucun de ces 8 patients n’est en congruence avec le BDI (annexe 8 –
tableau 3) :
1 n’est pas dépressif
7 sont dépressifs mais aucun en stade léger
Parmi tous les patients inclus, 45 étaient des EDC+ ; 44 étaient d’intensité
supérieure à légère et justifiant un traitement antidépresseur.
Le seul patient effectivement dépressif léger aurait pu ne pas se voir prescrire des
antidépresseurs.
Lors de la première consultation, la prescription d’antidépresseurs est en
adéquation avec les recommandations dans 90%, soit 44 cas sur 49.
Mon étude concorde avec les résultats trouvés par celle de l’ IRDES (13) qui, ellemême, concluait à une bonne utilisation des ATD (voire même à une sous
utilisation) devant une pathologie toujours en constante évolution (figure 10).
Figure 10
Taux de dépressifs déclarés selon l'âge et le sexe
Evolution 1970- 1997
dépression déclarée ou repérée par consommation d'antidépresseurs
Hommes
Femmes
cf. rapport 1277 |
- 29 8.2. Concernant le suivi des patients
Mon étude met en évidence que le délai moyen entre la première et la seconde
consultation est de 18,54 jours.
Après l’instauration du traitement antidépresseur, il est nécessaire de réévaluer le
patient(16) :
quelques jours après, afin d’évaluer la tolérance à court terme et le risque
suicidaire,
au cours des deux premières semaines, pour évaluer l’évolution clinique, la
tolérance, l’observance et, notamment, la réponse au traitement,
pour dépister une aggravation possible de la symptomatologie dépressive,
à 4 semaines pour évaluer l’efficacité.
Lors de la première consultation le suivi instauré est en accord avec les
recommandations.
8.3. Concernant les co-prescriptions
S’agissant des anxiolytiques, leur co-prescription est présente plus d’une fois sur 2
(ce chiffre augmente si on exclut les patients non-dépressifs).
En revanche, aucune recommandation ne mentionne la nécessité de leur
prescription.
Pour les psychotropes présents dans 8% des cas, leur utilisation abusive était
déjà soulignée par l’AFSSAPS et ceci en comparaison avec les pays tel que
l’Allemagne et le Royaume-Uni.
En effet, les IRS ayant une efficacité sur les troubles du sommeil leur coprescription ne se justifie pas.
- 30 Lors de la première consultation, la co-prescription, d’anxiolytiques et/ou de
psychotropes (dans 57% des cas) n’est pas en accord avec les
recommandations.
8.4. Concernant la prise en charge non-médicamenteuse
Il apparaît dans cette enquête que l’évaluation de l’intensité de l’EDC par le
praticien est inadaptée ; ce qui entraîne une insuffisance de prise en charge
non-médicamenteuse (consistant au recours à la psychothérapie et/ou
l’hospitalisation en milieu spécialisé).
Les recommandations spécifient que la psychothérapie est recommandée dès le
stade modéré et devient indispensable au stade sévère(1).
Sur 33 patients identifiés modérés par le praticien, seuls 30 étaient EDC+
Sur ces mêmes patients, 12 ont été correctement évalués (annexe 8 – tableaux 1
& 3).
Parmi ces derniers, 2 médecins ont eu recours à une psychothérapie (annexe 8 –
tableau 5).
Sur 8 patients identifiés sévères : 2 proposent un recours à une psychothérapie et
1 seul à l’hospitalisation (concomitante au recours du spécialiste).
Le nombre de patients réellement sévères est de 25, seuls 7 patients ont été
effectivement reconnus comme tel par les praticiens (annexe 8 – tableaux 1 & 3).
Parmi ces derniers, 2 praticiens ont suivi les recommandations en prescrivant le
recours à la psychothérapie et 1 seul à l’hospitalisation (annexe 8 – tableau 5).
Cela dénote une lacune, à la fois dans la formation des praticiens, et dans le suivi
des recommandations puisque même lorsqu’ils diagnostiquent parfaitement l’EDC
et son intensité, ceux-ci ne suivent pas les recommandations.
- 31 Lors de la première consultation d’un patient atteint d’un épisode dépressif
caractérisé, le bon diagnostic et la bonne intensité sont posés dans 42% des
cas (19/45) (annexe 8 – tableau 3).
Lors d’une première consultation, lorsque le bon diagnostic et la bonne
intensité sont posés, le praticien suit les recommandations dans 21% des
cas (4/19) (annexe 8 – tableau 5).
Lors d’une première consultation d’un patient atteint d’un EDC+ de stade
léger,
aucun
praticien
ne
l’identifie
comme
tel
et
ne
suit
les
recommandations (annexe 8 – tableau 4).
Lors de la première consultation, le praticien décèle parfaitement un EDC
modéré dans 63% des cas et ne suit les recommandations que dans 17%
des cas (2/12) (annexe 8 – tableau 4).
Lors de la première consultation, le praticien décèle parfaitement un EDC
sévère dans 27 % des cas (7/25) et ne suit, alors, les recommandations que
dans 29 % des cas (2/7) (annexe 8 – tableaux 4 & 5).
Lors d’une première consultation, la tendance est à la sous-évaluation de
l’intensité de l’épisode par le praticien (annexe 7).
Parmi les praticiens ayant évalué parfaitement le diagnostic et l’intensité de
l’EDC, seulement 1 a prescrit un traitement en adéquation avec les
recommandations, soit 5%.
(Il s’agissait d’un patient souffrant d’une atteinte sévère reconnue comme telle et
traitée par ATD, psychothérapie, structure spécialisée et sans association
d’anxiolytique.)
Ce pourcentage passe à 2 % (1/49) s’il se rapporte à l’ensemble des patients
vus.
Ma thèse corrobore de nombreuses études déjà réalisées sur le niveau de
formations des praticiens et laissant entendre un défaut dans la formation des
praticiens (2,3).
- 32 Pour mémoire, 50 à 80 % des tentatives de suicide(22) surviennent chez des
patients souffrant de troubles mentaux, principalement les troubles dépressifs pour
lesquels le médecin généraliste est le premier interlocuteur.
La dépression multiplie par 30 le risque de suicides, avec un taux annuel
moyen de mortalité de 3 % dont un tiers est imputable au suicide, soit une
prévalence annuelle du suicide chez les déprimés de l’ordre de 1 %.
Des auteurs ont rapporté les résultats d’études de cohortes prospectives de
déprimés qui montrent que 15 % des patients décèdent par suicide.
L’étude réalisée va dans le sens de la nécessité d’une prise en charge optimum.
8.5. Concernant les autres pratiques
L’écoute et le dialogue ont été proposés dans 10% des cas.
66,3 % des médecins ont déjà déclaré avoir des besoins liés à la pathologie avec,
en priorité, le besoin d’une consultation plus longue, d’une offre de soins locale et,
enfin, l’utilisation de référentiel plus proche de la pratique
(9)
en complément du
défaut de formation et du suivi des recommandations retrouvé lors de cette étude.
Pour la pratique en soins primaires, on peut conclure des résultats apportés par
cette étude, la nécessité :
d’affiner le diagnostic (temps de consultation allongé ?),
de mieux évaluer l’intensité,
d’utiliser des instruments validés d’aide au diagnostic (usage du BDI
abrégé ?),
d’améliorer la formation (Formation Médicale Continue),
d’accroître la coordination Soins Primaires/spécialiste.
Les biais et les limites de cette étude imposent de souligner l’importance de
réaliser des études plus globales et précises sur la prise en charge des EDC dès
la première consultation.
- 33 9 – REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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3. Rapport
d’élaboration
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référentiel
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19. Cottraux J. Inventaire abrégé de dépression de Beck (13 items). In Guelfi
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suicide et des tentatives de suicide.-Encéphale 1994; 20:495-503
23. Démographie médicale française.Situation au 1er Janvier 2004.-Odre
National des Médecins.-Decembre 2004 ;Etude n°37 ; 129-130
- 36 -
ANNEXES
- 37 ANNEXE 1 : DEMANDE DE PARTICIPATION
UNIVERSITE PARIS XII-VAL-DE-MARNE
DEPARTEMENT D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE EN MEDECINE GENERALE
Direction : Claude ATTALI, Professeur associé des universités
- 38 ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE MEDECIN
- 39 ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE PATIENT
INVENTAIRE DE DEPRESSION DE BECK ABREGE
Ce test est réalisé dans le cadre d’une thèse de médecine générale.
Il est totalement anonyme, et permettra de mieux comprendre la prise en charge des troubles que vous présentez.
Les résultats n’influenceront ni ne modifieront votre prise en charge et votre traitement : quelque soit les résultats.
Ce questionnaire comporte plusieurs séries de quatre propositions.
Pour chaque série, lisez les quatre propositions, puis choisissez celle qui décrit le mieux votre état actuel.
Entourez le numéro qui correspond à la proposition choisie :
Votre trouble dure t’il depuis plus de 2 semaines ? :
(Entourez votre réponse)
Oui
Non
Je ne me sens pas triste.
0
Je me sens cafardeux(se) ou triste.
1
Je me sens tout le temps cafardeux(se) ou triste, et je n’arrive pas à en sortir.
2
Je suis si triste et si malheureux(se), que je ne peux pas le supporter.
3
Je ne suis pas particulièrement découragé(e), ni pessimiste au sujet de l’avenir.
0
J’ai un sentiment de découragement au sujet de l’avenir.
1
Pour mon avenir, je n’ai aucun motif d’espérer.
2
Je sens qu’il n’y a aucun espoir pour mon avenir et que la situation ne peut s’améliorer.
3
Je n’ai aucun sentiment d’échec de ma vie.
0
J’ai l’impression que j’ai échoué dans ma vie plus que la plupart des gens.
1
Quand je regarde ma vie passée, tout ce que j’y découvre n’est qu’échecs.
2
J’ai un sentiment d’échec complet dans toute ma vie personnelle (dans mes relations avec mes parents,
mon mari, ma femme mes enfants).
3
Je ne me sens pas particulièrement insatisfait(e).
0
Je ne sais pas profiter agréablement des circonstances.
1
Je ne tire plus aucune satisfaction de quoi que ce soit.
2
Je suis mécontent(e) de tout.
3
Je ne me sens pas coupable.
0
Je me sens mauvais(e) ou indigne une bonne partie du temps.
1
Je me sens coupable.
2
Je me juge très mauvais(e), et j’ai l’impression que je ne vaux rien.
3
Je ne suis pas déçu(e) par moi-même.
0
Je suis déçu(e) par moi-même.
1
Je me dégoûte moi-même.
2
Je me hais.
3
1
2
3
4
5
6
Page n°1 du questionnaire
- 40 -
Je ne pense pas à me faire du mal.
0
Je pense que la mort me libèrerait.
1
J’ai des plans précis pour me suicider.
2
Si je le pouvais, je me tuerais.
3
Je n’ai pas perdu l’intérêt pour les autres gens.
0
Maintenant, je m’intéresse moins aux autres gens qu’autrefois.
1
J’ai perdu tout l’intérêt que je portais aux gens et j’ai peu de sentiments pour eux.
2
J’ai perdu tout l’intérêt pour les autres, et ils m’indiffèrent totalement.
3
Je suis capable de me décider aussi facilement que de coutume.
0
J’essaie de ne pas avoir à prendre de décision.
1
J’ai de grandes difficultés à prendre des décisions.
2
Je ne suis plus capable de prendre la moindre décision.
3
Je n’ai pas le sentiment d’être plus laid(e) qu’avant.
0
J’ai peur de paraître vieux ou disgracieux.
1
J’ai l’impression qu’il y a un changement permanent dans mon apparence physique, qui me fait paraître
disgracieux(se).
2
7
8
9
10
3
J’ai l’impression d’être laid(e) et repoussant(e).
Je travaille aussi facilement qu’auparavant.
0
Il me faut faire un effort supplémentaire pour commencer à faire quelque chose.
1
Il faut que je fasse un très grand effort pour faire quoi que ce soit.
2
Je suis incapable de faire le moindre travail.
3
Je ne suis pas plus fatigué(e) que d’habitude.
0
Je suis fatigué(e) plus facilement que d’habitude.
1
Faire quoi que ce soit me fatigue.
2
Je suis incapable de faire le moindre travail.
3
Mon appétit est toujours aussi bon.
0
Mon appétit n’est pas aussi bon que d’habitude.
1
Mon appétit est beaucoup moins bon maintenant.
2
Je n’ai plus du tout d’appétit.
3
11
12
13
Merci.
Page n°2 du questionnaire
- 41 ANNEXE 4 : RESULTATS PATIENTS
L : Légère
M : Modérée
S : Sévère
NC : Non
Commnuiqué
- 42 ANNEXE 5 : RESULTATS MEDECINS
ATD :antidépresseur ; A.T :arrêt de travail, CS : consultation, SPE :spécialisée, IRS :inhibiteur de
la recapture de la sérotonine, ADT : tricyclique, NC : non communiqué
- 43 ANNEXE 6 : TABLEAU DES CONGRUENCES
L : Légère
M : Modérée
S : Sévère
A: Absent
v
- 44 ANNEXE 7 : TABLEAU DES ECARTS D’INTENSITE
Nombres de
patients
25
22
20
19
15
10
4
5
2
1
1
0
IF
ES
ES
CE
UE
UE
SS
LU
LU
AL
AL
EN
E
V
V
A
A
U
V
V
R
PR
-E
-E
S-E
US
R -E
DE
UR
NG
U
U
S
O
O
N
S
O
S
C
T
NO
TS
SS
INT
OIN
T
N
I
P
O
N
O
1
OI
1P
2P
2P
1 Point = écart d’un stade entre résultat du médecin et celui du BDI
2 Points = écart de deux stades entre résultat du médecin et celui du BDI
- 45 ANNEXE 8 : TABLEAUX RECAPITULATIFS
Tableau 1 : Répartition de l’intensité identifiée par les médecins chez tous les
patients
Tableau 2 : Répartition d’intensité BDI versus médecins
Tableau 3 : Répartition des congruences selon l’intensité
évaluée par le médecin chez les EDC+
Tableau 4 : Pourcentage congruence selon l’intensité
Tableau 5 : Recours à la psychothérapie adaptée selon les recommandations
officielles
- 46 -
SOUTENANCE A CRETEIL
ANNEE : 2006
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : COPIN ALAN
DIRECTEUR DE THESE : MONSIEUR LE DOCTEUR BISMUTH OLIVIER
TITRE DE LA THESE :
Evaluation de la prise en charge, lors de la première consultation, d’un épisode dépressif
caractérisé majeur en Médecine Générale
Etude descriptive transversale, parmi un échantillon de médecins généralistes du 94 ayant
accepté de participer et d’inclure un patient pour lequel ils instauraient un traitement par
antidépresseurs.
L’objectif était l’évaluation de la prise en charge d’un épisode dépressif caractérisé (EDC) en
comparaison avec les recommandations officielles.
L’attitude thérapeutique du praticien a été analysée à l’aide d’un questionnaire.
L’état du patient a été évalué à l’aide d’un outil standardisé (l’inventaire de dépression de Beck).
On a pu comparer et analyser les résultats de ces deux questionnaires.
Il apparaît une bonne évaluation du diagnostic de dépression et une discordance dans
l’évaluation de l’intensité.
La prescription d’antidépresseurs suit les recommandations.
La prise en charge psychothérapeutique n’est pas en adéquation avec les recommandations due à
une interprétation erronée de l’intensité.
Les co-prescriptions restent majoritaires et hors recommandations.
L’étude réalisée permet de souligner la nécessité d’affiner le diagnostic, de mieux évaluer
l’intensité, d’utiliser des instruments validés d’aide au diagnostic, d’améliorer la formation et
d’accroître la coordination Soins Primaires/Spécialiste.
MOTS-CLES :
-Dépression-Thérapeutique
-Médecine familiale
-Evaluation résultats traitement
-Questionnaire
ADRESSE DE L’U.F.R. :
8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX