Cancer du sein en Ile-de-France - Observatoire régional de santé Île

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ORS
B ULLETIN DE SANTE
CANCER DU SEIN
E P I D E M I O L O G I E
E N
île-de-France
Observatoire régional de santé d'île-de-France
MAI 2 0 1 1
I L E - D E - F R A N C E
no
17
Cancer du sein en Ile-de-France
Epidémiologie, pratiques du dépistage, orientations pour les actions de
promotion de la santé intégrant le dépistage
À l’occasion de la mise en oeuvre du nouveau plan cancer 2009-2013, l’Observatoire régional de santé (ORS) d’îlede-France réalise un état des lieux de l’épidémiologie et des pratiques du dépistage du cancer du sein dans la région.
Cet état des lieux est complété par une analyse des caractéristiques des actions de terrain promouvant le dépistage
du cancer du sein. Celle-ci permet de dégager plusieurs orientations qui peuvent constituer des repères pour les
associations ou autres porteurs de projets dans l’élaboration de leur action de terrain visant la promotion de la santé
intégrant le dépistage du cancer du sein. Ces orientations ont vocation à améliorer la qualité des actions proposées,
par exemple dans le cadre d’appels à projets ou de contrats locaux de santé, et d’aider à la définition, au choix et à
l’accompagnement de ces actions par les organismes qui les financent.
Epidémiologie du cancer du sein en Ile-de-France
Surmortalité des Franciliennes par cancer du sein
Le cancer du sein est la localisation cancéreuse la plus fréquente
et la première cause de mortalité par cancer chez la femme dans
le monde avec 458 000 décès estimés en 2008[1].
En Ile-de-France, c’est l’un des deux cancers (avec le cancer du
poumon) caractérisé par une surmortalité féminine par rapport
aux autres régions françaises. En 2006, les 1 882 décès
franciliens représentent un taux standardisé de 26,2 décès pour
100 000 femmes contre 24,7 en France métropolitaine, soit une
surmortalité de 6% chez les Franciliennes. Cette surmortalité tend
toutefois à se réduire depuis le début des années 1990 (Fig.1),
le taux standardisé de mortalité diminuant un peu plus
rapidement en Ile-de-France qu’au niveau national
(respectivement -1,2% et -1,0% en moyenne par an entre 1991
et 2006).
Fig. 1 : Evolution du taux standardisé de mortalité par cancer du sein entre 1991 et 2006* (nombre de décès pour 100 000 femmes)
31,5
30,6
27,7
28,5
26,2
28,2
26,4
24,7
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Ile-de-France
France métropolitaine
*Taux lissés sur trois ans (par exempe le taux 2006 correspond aux années 2005-2007) exprimés pour 100 000 femmes. Standardisation sur la population européenne.
Sources : Inserm CépiDC, Insee, exploitation Fnors 2010.
CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
MAI 2 0 11
no 17
Fortes disparités départementales de mortalité
La surmortalité par cancer du sein des Franciliennes est
inégalement répartie dans la région (Fig.2) : en 2006, les taux
standardisés de mortalité les plus élevés sont observés en Seineet-Marne, à Paris et en Essonne. Les taux sont supérieurs à celui
de la France métropolitaine dans l’ensemble des départements
franciliens sauf en Seine-Saint-Denis.
Il faut noter que la baisse sensible de la mortalité par cancer du
sein s’accompagne depuis le début des années 2000, d’une
modification de la géographie de ce cancer dans la région : les
départements les plus urbanisés du centre de la région ne sont
plus ceux où l’on observe les niveaux de mortalité les plus élevés
(sauf Paris).
Tab. 1 : Cancer du sein : estimation du nombre de nouveaux
malades de cancer du sein et admissions en ALD selon
l’âge en Ile-de-France en 2005
Les estimations d’incidence indiquent une incidence
élevée en Ile-de-France en 2005
Le nombre annuel de nouveaux malades, estimé par le réseau
français des registres de cancer (Francim), est de 8 759 en Ilede-France en 2005 (Tab.1), représentant 38% de l’ensemble des
nouveaux cas de cancers chez la femme. Une femme sur quatre
a moins de 50 ans et près de six sur dix entre 50 et 74 ans. Cette
même année, 9 217 femmes ont obtenu de l’Assurance maladie
la reconnaissance de leur cancer du sein comme affection de
longue durée (ALD) et, à ce titre, la prise en charge à 100% des
soins correspondants.
En population générale féminine, le taux standardisé de
l’incidence estimée du cancer du sein est de 106,1 cas pour
100 000 Franciliennes (Fig.3), soit légèrement plus élevé que la
moyenne nationale (101,5 cas pour 100 000 Françaises) et que
le niveau moyen de la plupart des pays de l’Europe de l’Ouest
(hormis la Belgique et le Danemark[1]).
Fig. 3 : Evolution du taux standardisé d’incidence estimée du
cancer du sein entre 1980 et 2005 (taux pour 100 000 femmes)
Nouveaux cas estimés Admissions en ALD
Age des femmes
Nb
%
Nb
%
Moins de 50 ans
2 129
24,3
1 614
22,0
50-74 ans
5 114
58,4
6 319*
68,6*
75 ans ou plus
1 516
17,3
867**
9,4**
Tous âges
8 759
100,0
*Il s’agit des 50-79 ans.
Sources : Francim, Urcam Ile-de-France.
9 217
100,0
**Il s’agit des 80 ans ou plus.
106,1
96,4
86,9
77,7
61,4
101,5
69,0
56,8
1980
91,5
82,0
72,8
64,2
1985
1990
1995
Ile-de-France
2000
2005
Source : InVS (standardisation sur la population mondiale).
Fig. 2 : Taux standardisés de mortalité par cancer du sein dans les départements d’Ile-de-France en 1996* et 2006* (nombre
de décès pour 100 000 femmes)
33,9
28,6
30,8
30,1
28,0
Seineet-Marne
27,3
Paris
27,1
Essonne
30,1
26,2
Ilede-France
31,2
29,1
26,1
25,8
Vald'Oise
Yvelines
1996
31,1
29,2
28,4
25,3
25,1
24,7
Valde-Marne
Hautsde-Seine
SeineSaint-Denis
24,7
France
métropolitaine
2006
*Taux lissés sur trois ans (le taux 1996 correspond aux années 1995-1997, le taux 2006 aux années 2005-2007) exprimés pour 100 000 femmes. Standardisation sur
la population européenne.
Sources : Inserm CépiDC, Insee, exploitation Fnors 2010.
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Depuis le début des années 1980 et jusqu’en 2005, ces taux ont
connu une augmentation continue de plus de 2% par an en Ilede-France comme en France[2], en lien notamment avec le
développement d’un diagnostic plus précoce. Cette hausse reflète
aussi l’augmentation de la probabilité d’avoir un cancer du sein
dans les générations récentes[3], caractérisées notamment par un
âge à la maternité plus élevé qu’auparavant[4]. Or cette
caractéristique, très présente en Ile-de-France[5], constitue l’un
des facteurs de risque du cancer du sein[6,7].
no 17
France, notamment à Paris[5], que dans les autres régions
françaises. Les traitements hormonaux substitutifs de la
ménopause sont également associés à une augmentation du risque
tout comme le surpoids post-ménopause et l’obésité postménopause[6,7].
En termes de facteur comportemental, la consommation
d’alcool, même faible, augmente aussi le risque[6,7].
Les radiations ionisantes accidentelles ou médicales (radiologie
interventionnelle, multiples scanners ou radiographies,
radiothérapie) représentent les seuls facteurs de risque
environnementaux reconnus[6,7]. Certaines études en populations
agricoles suggèrent aussi l’implication des pesticides dans le
cancer du sein[7].
Concernant les facteurs génétiques, ils sont impliqués dans 6 à
10% des cas[6].
L’allaitement maternel d’une part et l’activité physique à tout
moment de la vie d’autre part sont les principaux facteurs associés
à une diminution du risque de cancer du sein[6,7].
Comparaison des sources de données d’incidence
Le cancer est une pathologie grave, qui affecte un nombre important
de personnes en France, mais pour laquelle il n’existe pas de système
d’enregistrement homogène des cas sur l’ensemble du territoire.
L’estimation du nombre annuel de nouveaux malades atteints d’un
cancer du sein calculée par Francim et le nombre de Franciliennes
admises en ALD cancer du sein par les trois principaux régimes
d’Assurance maladie constituent deux approches de la réalité,
complémentaires mais non comparables en raison d’importantes
différences méthodologiques. Par exemple les estimations du réseau
Francim portent sur les seuls cancers du sein « infiltrants » alors que
les admissions en ALD concernent tous les cancers du sein
« nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique
particulièrement coûteuse ».
Ces approches ne fournissent pas le nombre exact de Franciliennes
atteintes par cette maladie.
Fig. 4 : Survie à cinq ans des femmes atteintes d’un cancer du
sein selon le stade* de leur cancer au moment du diagnostic
(taux de survie relative** à cinq ans, cohorte 1994-1999)
98%
stade I
stade II
80%
stade III
Les données de survie, anciennes, indiquent une survie
à 5 ans d’autant plus élevée que le cancer du sein est
diagnostiqué à un stade précoce
En 1999[8], la survie relative à cinq ans des Franciliennes ayant
fait une demande de reconnaissance de leur cancer du sein comme
affection de longue durée en 1994, variait fortement selon le type,
la taille et l’envahissement ganglionnaire de la tumeur lors du
diagnostic initial (Fig.4) : de 98% pour les femmes dont la tumeur
relevait du stade I (petites tumeurs sans envahissement
ganglionnaire) à 20% pour celles dont la tumeur relevait du stade
le plus élevé (stade IV). Le taux de survie relative à cinq ans
apparaissait particulièrement élevé pour les tumeurs
diagnostiquées à un stade précoce et très faible pour les
diagnostics plus tardifs.
L’amélioration des thérapeutiques et le développement d’un
diagnostic plus précoce (découverte de tumeurs de petite taille
et d’évolution de meilleur pronostic) ont participé à
l’accroissement du taux de survie à cinq ans en Europe. Entre
1990-1994 et 1995-1999, ce taux est passé de 76,1% à 81,6% en
Europe et de 81,3% à 85,3% en France[9,10].
stade IV
70%
20%
*Les cancers sont classés en fonction du type, de la taille et de l’envahissement
ganglionnaire de la tumeur : du stade I (petites tumeurs sans envahissement
ganglionnaire) au stade IV.
**Cette méthode tient compte de la structure d’âge et de mortalité générale dans
la population pour le calcul de la survie attendue.
Source : Association Pétri, survie à 5 ans des cancers incidents en Ile-de-France,
cohorte 1994-1999.
Une étude de la survie des cancers en Ile-de-France[8]
Les services médicaux des principaux régimes d’Assurance maladie
ont réalisé sous l’égide de l’association Pétri (Prévention et
épidémiologie des tumeurs en région Ile-de-France) une étude
descriptive de la mortalité cancéreuse en Ile-de-France. Un des intérêts
de l’étude a été de présenter des résultats en termes de survie au niveau
d’une région entière, l’Ile-de-France, qui couvre près de 20% de la
population française, et qui par ailleurs ne dispose pas de registre des
cancers. Cette étude a débuté en 1994 par une première phase consistant
en un recueil exhaustif des cancers incidents déclarés en Ile-de-France
à l’Assurance maladie, à partir des admissions en affection de longue
durée pour tumeur maligne : 27 080 patients ont ainsi été inclus dans
la cohorte. Une deuxième phase a consisté à assurer le suivi à un, trois
et cinq ans d’un échantillon de 4 166 patients issus de cette cohorte,
permettant d’évaluer la survie pour les principales localisations
cancéreuses. L’Assurance maladie n’a malheureusement pas pu
renouveler cette étude pour mesurer l’évolution des stades au diagnostic
et de la survie selon le stade.
Facteurs de risque, facteurs protecteurs
Les principaux facteurs de risque mis en évidence sont liés à
l’histoire hormonale féminine, en particulier l’imprégnation
oestrogénique (âge précoce des premières règles, âge tardif de
la ménopause), ainsi qu’aux caractéristiques de la vie
reproductive comme une première grossesse après trente ans. Or
la tendance à l’augmentation régulière de l’âge à la maternité,
observée depuis plusieurs décennies, est plus marquée en Ile-de-
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CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
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no 17
Pratiques du dépistage en Ile-de-France
Enjeux
Stratégies française et francilienne
La mammographie : une technique reconnue pour
détecter les tumeurs de petite taille
La mammographie est une technique de radiographie qui met en
évidence les tumeurs de petite taille au niveau des seins en
l’absence de symptômes cliniques[11]. Elle permet d’améliorer
le pronostic vital du cancer du sein, bien plus favorable quand
la maladie est détectée à un stade précoce (cf. page précédente).
En France, la mammographie est recommandée pour le
dépistage du cancer du sein depuis les années 1990[15]. Elle est
réalisée dans le cadre du suivi médical individuel des femmes ou,
depuis 2002, dans le cadre d’un dispositif national : le dépistage
organisé (mis en œuvre dans tous les départements début 2004).
Selon la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé
publique[16], il est (notamment) nécessaire que 80% des
femmes de 50-74 ans bénéficient d’une mammographie de
dépistage, quel qu’en soit le cadre de réalisation : individuel ou
organisé, afin de « réduire le pourcentage de cancers à un stade
avancé parmi les cancers dépistés chez la femme »[17]. Dans
l’étude Pétri (cf. encadré page précédente), 6,5% des femmes
suivies entre 1994 et 1999 relevaient du stade le plus élevé (Fig.5).
La loi précise aussi que l’information relative à l’ancienneté de
la dernière mammographie doit être activement recherchée.
Le dépistage par mammographie diminue la mortalité
et les traitements lourds
Selon la communauté scientifique, le dépistage régulier du cancer
du sein par mammographie est « justifié médicalement pour les
femmes de 50 à 69 ans puisqu’il diminue la mortalité par cancer
du sein dans les essais randomisés de 20% à 35% après plus de
quinze ans de suivi »[12,13].
A partir de 50 ans, toutes les femmes doivent pouvoir
bénéficier régulièrement d’une mammographie de
dépistage
Pour que toutes les femmes de 50 ans ou plus puissent bénéficier
d’une mammographie de dépistage, celui-ci nécessite une
organisation structurée en population générale afin de s’adresser
à l’ensemble des femmes. Par ailleurs, pour que le dépistage
atteigne ses objectifs, il est nécessaire de s’assurer aussi de la
qualité de la mise en oeuvre de ce dépistage et de son suivi, et
donc de disposer d’une évaluation rigoureuse[12]. Pour répondre
à ces exigences, des dispositifs standardisés et systématiques de
mise en oeuvre et de suivi du dépistage du cancer du sein, intitulés
« dépistage organisé », ont été mis en place dans plusieurs pays,
dont certains d’Europe de l’Ouest (cf. encadré ci-dessous). Dans
ce cadre, un référentiel européen, mis à jour en 2006, a défini deux
conditions nécessaires pour observer un recul effectif de la
mortalité par cancer du sein[14] : au moins 70% des femmes d’une
certaine tranche d’âge doivent réaliser une mammographie de
dépistage (70% est la proportion « acceptable », 75% la
proportion « préférable ») et ces mammographies de dépistage
doivent être répétées tous les deux ans.
Fig. 5 : Répartition des femmes atteintes d’un cancer du sein
selon le stade* de leur cancer au moment du diagnostic (en %)
stade I
stade II
stade III stade IV
40,4%
39,3%
13,8% 6,5%
*Les cancers sont classés en fonction du type, de la taille et de l’envahissement
ganglionnaire de la tumeur : du stade I (petites tumeurs sans envahissement
ganglionnaire) au stade IV.
Source : Association Pétri, survie à 5 ans des cancers incidents en Ile-de-France,
cohorte 1994-1999.
Au niveau francilien, la promotion du dépistage des cancers
féminins (cancer du sein et du col de l’utérus), en particulier visà-vis des populations à l’écart du dépistage (défavorisées ou
vulnérables), a constitué le premier des trente objectifs du Plan
régional de santé publique 2006-2010[18]. Plusieurs actions de
terrain ont été financées dans ce cadre par la Direction régionale
des affaires sanitaires et sociales, l’Assurance maladie et le
Conseil régional, regroupés au sein d’une institution spécifique :
le Groupement régional de santé publique. Elles visaient
l’amélioration de l’implication des médecins dans le dépistage
du cancer du sein et la sensibilisation des publics à l’écart. Depuis
le 1er avril 2010, les orientations stratégiques en matière de
dépistage du cancer du sein et le financement d’actions de terrain
relèvent de l’Agence régionale de santé d’Île-de-France (ARS)
en lien avec l’Assurance maladie.
De la mammographie individuelle à la mammographie collective :
le choix français de la coexistence d’un dépistage individuel avec un dépistage organisé
Afin de réduire la mortalité par cancer du sein et limiter les traitements
lourds, plusieurs pays industrialisés ont mis en place un dépistage
standardisé et systématique du cancer du sein par examen
mammographique régulier pour les femmes à partir de 50 ans : le
« dépistage organisé ». En France, en Espagne, en Italie, en Finlande,
au Canada et en Australie, les mammographies de dépistage organisé
coexistent avec les mammographies de dépistage individuel. D’autres
pays ont fait le choix exclusif du dépistage organisé (Pays-Bas, Suède,
Royaume-Uni, Nouvelle Zélande). Le dépistage individuel exclusif
existe aussi, notamment en Belgique et aux Etats-Unis[19].
Expérimenté à la fin des années 1980 en France, le dépistage standardisé
et systématique du cancer du sein a été étendu à l’ensemble du territoire
national en 2004. En Ile-de-France, le Val-d’Oise a été le premier
département à le mettre en place en 1991, suivi par les Yvelines en 1997,
la Seine-Saint-Denis en 1999, l’Essonne en 2000, le Val-de-Marne en
2002, Paris, les Hauts-de-Seine et la Seine-et-Marne en 2003.
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Deux modes de dépistage : organisé ou
individuel
no 17
Suivi épidémiologique et économique du dépistage
organisé
Afin de garantir la qualité des pratiques et d’éviter un
surdiagnostic, le dépistage organisé est doté de procédures
d’évaluations épidémiologique et médico-économique.
A l’inverse, le dépistage individuel ne fait pas l’objet d’un recueil
spécifique. De ce fait, il est peu évaluable : le nombre de femmes
concernées par le dépistage individuel, le rythme ainsi que la
qualité des examens effectués sont peu connus.
Dépistage individuel et dépistage organisé ne procèdent pas des
mêmes logiques : logique de santé individuelle pour le premier,
logique de santé publique pour le second.
Le dépistage individuel désigne la mammographie prescrite par
le médecin (généraliste ou souvent gynécologue) aux femmes qui
le consultent dans le cadre de leur suivi médical.
Le dépistage organisé est conçu pour améliorer l’égalité
d’accès des femmes au dépistage et leur garantir une qualité des
pratiques et du matériel.
Double lecture, formation des intervenants et contrôle
du matériel caractérisent le dépistage organisé
Le dépistage organisé est régi par des procédures qui constituent
des garanties d’assurance qualité sans équivalent dans le dépistage
individuel. Il s’agit principalement de :
> la double lecture des clichés jugés normaux ou bénins, la
première lecture étant effectué au lieu de réalisation de la
mammographie, la seconde au sein de la structure départementale
de gestion[20] ; cette vérification systématique a permis le
diagnostic de 5,3% des cas de cancers identifiés en 2006 par le
dépistage organisé à Paris[21] (6,4% en France[22]) ;
> la formation des radiologues (premier et second lecteurs) et des
manipulateurs ;
> le contrôle du matériel : la définition et la mise en oeuvre de
procédures d’évaluation du dépistage organisé ont permis de
mettre en évidence la moindre qualité de plusieurs appareils de
mammographie utilisés en routine. Des décisions techniques
(amélioration de la qualité de l’image par exemple) applicables
à l’ensemble des mammographes de France en ont découlé, au
bénéfice de toutes les femmes, que celles-ci réalisent leur
mammographie dans le cadre du dépistage organisé ou dans un
autre cadre.
Le dépistage organisé propose à toute femme âgée de
50 à 74 ans une mammographie prise en charge à 100%
par l’Assurance maladie, renouvelable tous les deux
ans
Le dépistage organisé cible l’ensemble des femmes âgées de 50
à 74 ans. C’est en effet dans cette tranche d’âge que l’incidence
du cancer du sein est la plus élevée (Tab.1) et que le bénéfice du
dépistage du cancer du sein en termes de mortalité évitée a été
démontré[12,13].
Le dépistage organisé est géré indépendamment de la
médecine libérale
L’organisation d’un dépistage qui permette à l’ensemble des
femmes de 50 à 74 ans - qu’elles consultent un médecin ou non de bénéficier d’un examen clinique et d’une mammographie pris
en charge à 100% par l’Assurance maladie, et d’en bénéficier tous
les deux ans, a été confiée à des structures départementales, le
plus souvent associatives, intitulées « structures de gestion » (ou
centres de coordination des dépistages des cancers). Le
fonctionnement des structures de gestion est financé à moitié par
l’Etat (ARS) et l’Assurance-maladie.
Suite à l’envoi d’une invitation par la structure de son
département, toute femme âgée de 50 à 74 ans peut réaliser une
mammographie de dépistage chez un radiologue agréé, qu’elle
choisit parmi ceux figurant sur une liste fournie avec l’invitation.
L’entrée dans le dispositif de dépistage organisé ne repose donc
pas, a priori, sur le professionnel de première ligne qu’est le
médecin libéral - qu’il s’agisse du médecin généraliste ou du
gynécologue. Leur implication dans les structures de gestion est
hétérogène. En Ile-de-France, une procédure leur permet
toutefois, ainsi qu’aux radiologues, de prescrire directement la
mammographie de dépistage organisé en vérifiant l’éligibilité de
la femme via un site internet spécifique (www.neonetidf.org).
Le dépistage individuel : un frein établi au dépistage
organisé
Au milieu des années 2000, l’existence d’une alternative au
dépistage organisé représentait, pour plusieurs auteurs étrangers,
le premier frein à la réalisation d’une mammographie de dépistage
organisé[19]. Ce constat était partagé par l’Office parlementaire
d’évaluation des politiques de santé en 2004[23], pour qui
« l’importance des coûts engagés dans la mise en place
généralisée du programme de dépistage organisé du cancer du
sein ne peut se justifier que si le dépistage individuel,
traditionnellement important en France, disparaît au profit du
dépistage organisé »[12]. Plusieurs auteurs décrivent d’ailleurs
l’effet peu incitateur du dépistage organisé avec la coexistence
d’un dépistage individuel, une partie des femmes et des médecins
privilégiant le dépistage individuel au dépistage organisé[24].
Par ailleurs, les médecins représentent les personnes les plus
influentes pour convaincre les femmes de passer du dépistage
individuel au dépistage organisé[12].
5
CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
CANCER DU SEIN
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Réponse des femmes à la proposition
d’une mammographie de dépistage
organisé
no 17
organisé était de 6,9 pour 1 000 Franciliennes de 50-74 ans, soit
légèrement inférieure au niveau national (7,1 pour 1 000).[27,28]
Les 1 653 cas de cancers diagnostiqués via le dépistage organisé
représentaient alors 32,3% des nouveaux cas de cancer du sein
estimés pour cette tranche d’âge en Ile-de-France (cf. Tab.1).
Faible utilisation du dépistage organisé en Ile-deFrance, en particulier à Paris, dans les Hauts-de-Seine
et en Essonne
En 2008 et 2009, 570 445 Franciliennes âgées de 50 à 74 ans ont
bénéficié d’une mammographie de dépistage organisé du cancer
du sein. Le taux de participation[25], en faible augmentation depuis
2005 (Fig.6), est de 40,5% dans la région (Fig.7), soit douze points
en dessous du niveau national (52,8%). Paris est le département
qui enregistre le taux le plus faible de France, suivi des Hautsde-Seine, de la Guyane puis de l’Essonne. Le Val d’Oise et la
Seine-et-Marne sont les seuls départements d’Ile-de-France à
dépasser la moyenne nationale.
La part du dépistage individuel tend à diminuer mais
reste importante en Ile-de-France, en particulier à Paris
Le tableau de bord francilien (cf. encadré page suivante) permet
l’exploitation des données des différents régimes de l’Assurance
maladie associées à celles des structures de gestion. Selon cet
outil[27], 220 000 Franciliennes âgées de 50 à 74 ans auraient
bénéficié d’une mammographie de dépistage individuel en 2008,
soit 31% d’entre elles (Fig.8). La part du dépistage individuel est
particulièrement élevée en Ile-de-France, notamment à Paris et
dans les Hauts-de-Seine. Elle semble relativement importante
comparée aux autres régions françaises où, selon l’Institut de
veille sanitaire[29], elle serait d’environ 10%. Cette tendance doit
toutefois être considérée avec prudence, en raison de la
méconnaissance du caractère comparable de la donnée indicative
française avec les données franciliennes.
Aucun département francilien n’atteint (avec le
dépistage organisé seul) le seuil de participation au
dépistage organisé fixé par le référentiel européen
Toutefois, aucun département francilien n’atteint le seuil
« acceptable » de 70% recommandé par le référentiel en vigueur
dans l’ensemble des pays européens ayant mis en place un
programme de dépistage organisé. En 2008 et 2009, un seul
département français l’atteint (la Haute Vienne avec 70,0%). Dans
ce contexte, une des six mesures « phare » du dernier plan cancer
(2009-2013) vise « à augmenter de 15% la participation de
l’ensemble de la population aux dépistages organisés ». Et cette
augmentation devrait être « de 50% pour les départements
rencontrant le plus de difficultés ».[26]
Un seul département francilien atteint l’objectif de
dépistage fixé par la loi du 9 août 2004
La proportion de femmes de 50-74 ans ayant bénéficié d’une
mammographie de dépistage - quel qu’en soit le cadre de
réalisation : individuel ou organisé - est de 71% en Ile-de-France
(Fig.8), mais elle varie de 66% en Essonne à 80% dans le Val
d’Oise, seul département à atteindre, en 2008, l’objectif fixé par
la loi relative à la politique de santé publique de 2004[17].
Les Franciliennes de 50-74 ans, diagnostiquées
grâce au dépistage organisé, représentent un tiers des
nouveaux cas de cancer du sein estimés par Francim
En 2005, soit un an après la généralisation du dépistage organisé
à l’ensemble du territoire français, la proportion de cancers
détectés suite à la réalisation d’une mammographie de dépistage
Peu d’évolution de la proportion de Franciliennes à
l’écart du dépistage : 3 sur 10 chez les 50-74 ans
Ces résultat permettent d’estimer la proportion de femmes âgées de
50 à 74 ans totalement à l’écart du dépistage du cancer du sein et qui
nécessitent une approche spécifique. En 2008, celle-ci est proche de
30%, valeur comparable à celle des années 2004, 2005, 2006 et 2007.
Fig. 6 : Evolution du taux de participation des femmes de 50
à 74 ans au dépistage organisé du cancer du sein entre 20052006 et 2008-2009 (en %)
Fig. 7 : Taux de participation des femmes de 50-74 ans au
dépistage organisé du cancer du sein en 2008-2009 (en %)
47,1%
49,9%
51,7%
52,8%
40,5
41,5
IdF
78
44,8
45,8
93
94
52,8
53,5
France
77
56,1
32,5
28,2
36,2%
38,2%
2005-2006
2006-2007
Ile-de-France
39,5%
40,5%
2007-2008
2008-2009
75
Source : InVS.
31,0
92
Source : InVS.
6
91
95
MAI 2 0 11
no 17
Fig. 8 : Proportion de femmes de 50-74 ans ayant bénéficié d’une mammographie de dépistage dans les départements d’Ilede-France, en 2008 (en %)
80
75
74
72
71
70
69
67
66
25
Dépistage individuel
19
25
34
25
31
32
36
42
56
35
47
44
31
54
Dépistage organisé
40
40
28
Essonne Hauts-de-Seine Seine-Saint-Denis Paris
Ile-de-France Val-de-Marne
Yvelines
Seine-et-Marne Val-d'Oise
Source : Drassif/Efect, tableau de bord du dépistage organisé du cancer du sein en Ile-de-France 2010, exploitation des données 2008.
Un outil de suivi spécifique du dépistage organisé en Ile-de-France : le tableau de bord
Un tableau de bord du suivi du dépistage du cancer du sein en Ile-deFrance a été mis en place par la Direction régionale des affaires sanitaires
et sociales (Drass) en 2003 afin de recueillir des données dans un délai
relativement court par rapport à la disponibilité des données nationales,
et d’aider au pilotage. Il est mis en œuvre par un consultant en santé
publique (Efect).
Ce tableau de bord est le fruit d’une démarche participative entre l’Etat,
des experts et les coordinnateurs des huit structures de gestion d’Ilede-France.
Il rassemble les données de différentes sources : Assurance-maladie avec
l’appui de l’Union régionale des caisses d’assurance maladie (jusqu’en
2010, ARS depuis), celles des structures de gestion ainsi que diverses
sources de contexte (Insee...).
Le tableau met en perspective les données des huit structures de gestion
et leur évolution d’une année à l'autre. Les indicateurs élaborés
permettent de suivre en particulier la participation et la couverture
(cf. Fig.8), le fonctionnement des structures de gestion (rendu des
résultats), la qualité des données (taux de positifs...), l’efficacité
(proportion de cancers), le délai d’accès au traitement selon les catégories
d’ACR[30] des mammographies anormales.
Il est évolutif afin d’améliorer la qualité des données (modification, ajout
ou suppression des indicateurs selon leur pertinence).
Pratique régulière de la mammographie
Franciliennes sur dix de 50-74 ans (tranche d’âge cible du
dépistage organisé) déclarent avoir « déjà passé une
mammographie » au cours de leur vie (de dépistage ou autre),
elles sont seulement 72% à en avoir bénéficié dans les deux
dernières années[31] (65% au niveau national[32]). Du fait de son
origine déclarative et de l’ignorance du contexte de réalisation
de la mammographie (dépistage ou autre), cette proportion n’est
qu’indicative. Des informations plus précises sont nécessaires
pour mieux rendre compte du caractère régulier et à long terme
de réalisation de la mammographie de dépistage organisé en
population générale féminine âgée de 50 à 74 ans.
Une information indisponible en routine
Bien que les structures de gestion distinguent la première
mammographie de dépistage organisé des mammographies
suivantes, elles ne disposent pas des informations relatives aux
éventuelles mammographies de dépistage individuel réalisées par
une femme entre ses 50 et 74 ans. Cette absence de visibilité
représente un obstacle majeur pour rendre compte du caractère
régulier et à long terme de réalisation de la mammographie de
dépistage, caractéristiques associées à la réduction de la
mortalité par cancer du sein ainsi qu’à la réduction de la
proportion de cancers du sein à un stade avancé (cf. page 4). Pour
une femme de 50 ans, cible du dépistage organisé, cela représente
treize mammographies (jusqu’à ses 74 ans). En ce sens, une
complémentarité entre les structures de gestion et l’Assurance
maladie devrait être développée. Par ailleurs, l’indicateur attaché
au caractère régulier de la mammographie aurait vocation à être
intégré au cahier des charges nationale.
A l’heure actuelle, seules les enquêtes en population générale
apportent quelques premiers éléments de réponse.
Le suivi épidémiologique du dépistage du
cancer du sein : une observation perfectible
Deux axes d’amélioration peuvent être proposés :
> en termes d’incidence, il s’agit de réduire la fréquence de
production des estimations régionales (actuellement 5 ans) et de
disposer d’estimations à un niveau géographique plus fin que le
niveau régional ;
> le caractère régulier de la mammographie est une information
qui devrait figurer au sein du cahier des charges national : cela
suppose de pouvoir s’appuyer sur les données de l’Assurancemaladie afin de prendre en compte les mammographies de chaque
femme réalisées dans le cadre du dépistage organisé et du
dépistage individuel.
72% des Franciliennes de 50-74 ans déclarent avoir
bénéficié d’une mammographie au cours des deux
dernières années
Selon le Baromètre santé 2005 de l’Inpes, si plus de neuf
7
CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
MAI 2 0 11
no 17
Orientations pour mener des actions de promotion de la santé
intégrant le dépistage du cancer du sein
Les travaux menés depuis 2003 par la Direction régionale des
affaires sanitaires et sociales chargée de décliner les orientations
stratégiques du premier plan cancer (2003-2007) au niveau
régional ainsi que ceux réalisés par l’Observatoire régional de
santé sur l’observation des cancers en Ile-de-France (cf. encadré
ci-dessous) ont permis de dégager plusieurs orientations
susceptibles d’être retenues pour la réalisation d’actions de terrain
visant la promotion de la santé, dont la sensibilisation au
dépistage du cancer du sein constituerait l’un des volets.
L’exposé des orientations proposées pour mener ce type d’actions
met tout d’abord l’accent sur plusieurs aspects fondamentaux,
à prendre en compte quel que soit le public ciblé par l’action :
sur le fond, la violence psychologique que représente tout acte
de dépistage est une caractéristique qui doit être
systématiquement considérée ; sur la forme, il convient de
s’appuyer sur les outils existants et de prévoir une évaluation
publiée des actions menées. Des orientations ciblées par public
viennent ensuite, concernant d’abord les femmes bénéficiaires
du dépistage organisé, puis les femmes privilégiant le dépistage
individuel, puis celles qui ne se font pas dépister. Enfin, des
orientations pour mener des actions visant spécifiquement les
médecins libéraux sont présentées. Bien que ces derniers soient
peu impliqués dans l’organisation du dépistage, la littérature les
désigne comme premiers vecteurs de mobilisation pour
l’ensemble des publics. Pour chacun des publics, les orientations
débutent par le rappel de l’enjeu représenté en termes de santé
publique, suivi des caractéristiques du public, avant la
déclinaison des principaux leviers d’intervention. Des tableaux,
figurant en annexe, précisent les éléments constitutifs des
orientations.
Contexte
Les orientations ont été définies à partir des enseignements issus de
plusieurs démarches menées par la Direction régionale des affaires
sanitaires et sociales d’Ile-de-France (Drass) et par l’Observatoire
régional de santé (ORS) d’île-de-France.
> une réflexion issue d’une proposition de réponse à l’appel à projets
2010 de l’Institut de recherche en santé publique ; le projet portait sur
le dépistage du cancer du sein à Paris : quels facteurs influencent les
femmes qui privilégient le dépistage individuel, quelles sont les
caractéristiques des femmes qui ne bénéficient pas du dépistage ? Il
devrait être engagé en 2012.
Pour la Drass, il s’agit en particulier :
> de la formation des coordinateurs des structures de gestion à la
mobilisation et l’aide des personnes relais pour parler du dépistage du
cancer du sein ;
> de l’échange d’expériences avec les promoteurs d’actions de
sensibilisation au dépistage du cancer du sein vers les personnes à
l’écart ;
> de l’animation de groupes de travail régionaux avec les coordinateurs
des structures de gestion ;
> du soutien des généralistes maîtres de stage sur une recherche-action
afin de mobiliser les médecins traitants pour réduire les inégalités de
prévention et de dépistage des cancers ;
> de l’accompagnement d’un mémoire ayant pour questionnement
« quelle accessibilité pour les femmes avec un handicap moteur au
dépistage du cancer du sein et du cancer du col de l’utérus »[49].
Les deux premières démarches ont été réalisées à la demande et en
partenariat avec la Drass (regroupée avec d’autres institutions de santé
au sein de l’Agence régionale de santé d’Île-de-France depuis le 1er avril
2010).
Méthode
Tous ces travaux se sont appuyés sur de vastes recherches
bibliographiques, auxquelles le centre de documentation de la Drass a
largement contribué en 2009. Les recherches bibliographiques visaient
principalement à identifier dans les dix dernières années, les références
décrivant des actions de promotion du dépistage du cancer du sein
menées en France ou ailleurs auprès des femmes, quelles que soient leurs
caractéristiques démographiques, sociologiques, économiques,
culturelles.
Des échanges d’expériences avec plusieurs structures de gestion
franciliennes ainsi que des associations réalisant des actions de promotion
du dépistage du cancer du sein ont également été organisés.
Pour l’ORS, les travaux concernent :
> une analyse des déterminants de qualité des actions de promotion de
la santé ciblées sur le dépistage du cancer du sein ;
> un appui méthodologique à la mise en oeuvre d’une action de
promotion du dépistage organisé du cancer du sein auprès des femmes
malentendantes dans le Val d’Oise, pilotée par l’association Prévention
et santé en Val d’Oise (PSVO), structure de gestion du 95 ;
> le suivi de l’épidémiologie des cancers en Ile-de-France ;
> une cartographie du taux de participation au dépistage du cancer du
sein, avec un maillage fin, pour améliorer la compréhension des facteurs
de recours, d’abord dans un quartier parisien, avant extension à
l’ensemble de Paris ; ce travail est mené en partenariat avec
l’Association pour le dépistage des cancers à Paris (Adéca 75), structure
de gestion parisienne ;
Limites : peu de résultats d’action de terrain publiés, une seule
action de terrain évaluée en termes d’efficacité et d’efficience
La plupart des références s’intéresse aux motifs de non-participation
au dépistage ; peu relate des actions de terrain. Lorsque c’est le cas, les
actions ciblent principalement les femmes « de statut précaire et/ou
isolées » ou « en situation de précarité ».
Parmi les actions référencées, un seul article évoque l’évaluation
économique de l’action en termes d’efficacité et d’efficience[33].
Les médecins libéraux interrogés sont des généralistes et des
gynécologues. Aucune référence ne s’intéresse spécifiquement aux
radiologues libéraux.
Par ailleurs, peu de travaux publiés concerne la région francilienne.
8
MAI 2 0 11
no 17
Orientations générales
Le dépistage est un acte violent : cette caractéristique
doit être prise en compte par l’ensemble des acteurs
et nécessite une réflexion sur l’accompagnement des
femmes à tous les stades de leur démarche
(information, mammographie, suivi)
Les interrogations sur les motifs de non réalisation du dépistage
se heurtent à un point crucial : « tous les motifs de non-suivi ne
peuvent être dits ». Si l’on se réfère au travail du Craes RhôneAlpes[34], les femmes dont les motifs sont inconnus sont le groupe
le plus important ; elles ne savent pas ou ne veulent pas
argumenter leur absence de suivi, peut-être tout simplement ne
le peuvent-elles pas. L’offre de dépistage d’une telle maladie (ou
de toute autre maladie comme le Sida...) plonge, inscrit d’emblée
dans l’Epreuve. L’acte de dépister et celui de se faire dépister
ouvrent sur un champ bien particulier : cela interroge la femme
(et l’homme) dans son humanité, à savoir sa nécessaire
proximité avec la mort, l’incertitude de son identité qui l’oblige
à passer par l’autre, à se confronter avec lui et de fait à entrer dans
le champ de la Responsabilité et du sens de sa vie. Cette épreuve
semble réduire à néant tout espoir de façonner la vie en accord
avec l’attente de son désir. En effet, l’acte de dépistage a une
fâcheuse tendance à mettre déjà en présence de ce qu’il tente de
mettre à jour. La « chose » (tumeur) cherchée peut ne pas être,
et pourtant d’une certaine manière, elle est déjà là. C’est une
rupture dans le temps de l’insouciance. L’acte de dépistage
interpelle la femme sur sa propre capacité à « tenir » devant la
perspective d’une annonce positive et de sa suite, dans un contexte
où l’engrenage médical est bien davantage perçu que le bénéfice
du traitement précoce.[34]
Les actions de terrain doivent privilégier les outils
existants
Ceci suppose l’identification, au niveau national, d’un organisme
ressource, par exemple l’Institut national de prévention et
d’éducation pour la santé (Inpes) ou l’Institut national du cancer
(Inca), pour rassembler l’ensemble des outils disponibles et toutes
les informations relatives à leur mise en oeuvre ainsi qu’à leur
validation sur le terrain. Ce travail pourrait se faire en lien avec
les pôles régionaux de compétences en éducation pour la santé
(cf. encadré ci-dessous).
Les actions de terrain doivent être évaluées et cette
évaluation doit faire l’objet de publications
La démarche d’évaluation doit être définie dès la phase
d’élaboration de l’action. Pour cela, les porteurs d’actions peuvent
solliciter les dispositifs compétents en évaluation d’actions de
terrain comme l’Instance régionale en éducation pour la santé
d’Ile-de-France (Iresp) qui propose notamment des conseils
méthodologiques - individuels ou de groupe - en évaluation (ainsi
qu’en élaboration de projets).
Afin de favoriser le partage d’expériences, l’évaluation devrait
être valorisée à travers une publication mise en ligne notamment
sur le site internet de l’organisme ressource mentionné au point
précédent.
Les principaux acteurs de l’éducation pour la santé en Ile-deFrance[35]
Associations loi 1901 à but non lucratif, les Comités départementaux
d’éducation pour la santé (Codes) promeuvent dans leur département
des actions d’éducation pour la santé. Ils sont les relais locaux des
politiques de prévention régionales et nationales. En 2011, la région
francilienne dispose de quatre Codes, situés en Seine-Saint-Denis, dans
les Yvelines, en Essonne et dans le Val d’Oise.
Créée en avril 2010, l’Instance régionale en éducation pour la santé
d’Ile-de-France (Iresp) fédère les quatre Codes et a vocation à
développer et à accueillir les Codes à venir dans les départements nonpourvus actuellement. D’autres partenaires seront aussi progressivement
associés. Des pistes de mutualisation entre les Codes et des
propositions de principes de gouvernance sont en cours de réflexion.
Le « Pôle régional de compétences en éducation pour la santé » est
un dispositif qui correspond à la mise en commun des compétences
régionales en éducation pour la santé, par la mise en synergie des
principaux opérateurs régionaux dans ce domaine. Les partenaires du
pôle francilien sont les quatre Codes regroupés au sein de l’Iresp ainsi
que l’Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie
(Anpaa), l’Association nationale des intervenants en toxicomanie et
addictologie (ANITéA), l’association de lutte contre le sida Aides et
le Centre régional d’information et de prévention du sida d’Ile de France
(Crips). Le pôle est piloté par l’Agence régionale de santé d’Île-deFrance (ARS).
Cet acte est violent comme d’autres situations médicales car un
corps n’est jamais strictement biologique, il est habité par une
âme, un sujet, et cette violence est partagée par l’ensemble de
l’équipe médicale. Le sein est de plus tout à la fois un lieu intime,
fragile et lieu de sensualité. A cela peut s’ajouter chez certaines
personnes, un clivage par rapport à son corps, lié à la pudeur ou
à un corps vieillissant. Or l’acte technique oblige la femme à se
retirer de son corps afin qu’il ne soit plus qu’un objet de recherche
et d’exploration. La femme n’a pas d’autre choix que de faire
confiance aux différents intervenants techniques qui s’agiteront
autour d’elle. Avec cette confiance, c’est tout son rapport à la vie
et aux autres qu’elle offre, mais c’est aussi tout cela que les
différents intervenants reçoivent lorsqu’ils acceptent de participer
de près ou de loin à une telle démarche. C’est de son rapport à
elle-même, aux autres et à la vie dont ils doivent répondre à travers
les actes techniques et à travers la parole qui les accompagnent.
Seul le souci de la présence de l’humanité en l’autre, en cette
femme, peut faire que cette violence reste humaine par le regard
et l’écoute.[34]
9
CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
MAI 2 0 11
Orientations pour les actions ciblant les
femmes qui bénéficient du dépistage
organisé
no 17
la perception des bénéfices de la mammographie. Selon
l’étude[19], ces facteurs dépendent notamment de la connaissance
qu’ont les femmes du cancer du sein et du dépistage. Par ailleurs,
l’influence des comportements passés traduisant une attitude
favorable à la prévention (suivi gynécologique régulier ou
attitudes positives face à la santé) ainsi que les encouragements
des médecins traitants constituent également des facteurs
prédictifs de la participation secondaire.
En l’absence de littérature relatant des interventions ciblant
spécifiquement les femmes bénéficiant du dépistage organisé, ces
éléments suggèrent des actions visant les médecins. Ce point est
développé en fin de publication (cf. page 14 et Tab.7). Cette
proposition s’appuie également sur les résultats suivants :
> le rôle clef du médecin comme incitateur au dépistage organisé
du cancer du sein[12,39] ;
> l’influence du médecin comme facteur associé à la pratique
régulière et sur le long terme de la mammographie : « le médecin
de famille influence grandement les femmes dans leur décision
de participer aux dépistages subséquents et de respecter
l’intervalle entre les mammographies »[40] ;
> le fait que « l’information auprès des femmes devrait davantage
insister sur la nécessité de pratiquer régulièrement (tous les deux
ans) et sur du long terme une mammographie de dépistage »[12].
Enjeu : une fidélisation à encourager sur du long terme
Afin d’observer un effet réducteur sur la mortalité par cancer du
sein, les femmes doivent bénéficier - régulièrement et à long
terme - d’une mammographie de dépistage : tous les deux ans
pour les femmes cibles du dépistage organisé selon les
recommandations françaises et européennes[14,15]. En effet, « la
réduction de la mortalité ne sera perceptible que si la
participation des femmes est importante dans la durée »[12]. Or,
en 2000, sur 100 femmes ayant déjà effectué une mammographie
de dépistage organisé dans les départements où le dépistage
organisé existait, 46 en avaient effectué une deuxième dans ce
cadre[12]. En 2005-2006, cette proportion était de 49% à Paris[36].
Sous réserve que les 54 Françaises (sur 100) et 51 Parisiennes
(sur 100) qui n’ont pas refait de mammographie de dépistage
organisé deux ans après la première, n’en aient pas réalisé non
plus dans le cadre d’un dépistage individuel (cette information
n’est pas vérifiable, cf. page 7), ces chiffres sont très insuffisants
au regard du taux cible : 100%. De plus, d’après la littérature
internationale[19], il est probable que ces proportions diminuent
encore avec les mammographies suivantes. La « fidélisation » des
femmes vis-à-vis du dépistage organisé, qualifiée par certains
auteurs d’« observance des recommandations »[37], constitue dès
lors un enjeu majeur du dépistage.
femmes qui privilégient le dépistage
individuel
Qui sont-elles ?
Les caractéristiques des femmes les plus susceptibles de réaliser
une mammographie de dépistage organisé sont notamment
décrites dans une étude française à travers une comparaison avec
les femmes privilégiant le dépistage individuel. Par rapport à ces
dernières, elles ont atteint un niveau d’études moins élevé, sont
moins souvent suivies par un gynécologue et moins souvent à jour
pour le dépistage du cancer du col de l’utérus[38].
Enjeu : la réalisation de leur mammographie dans le
cadre du dépistage organisé
Les femmes qui privilégient le dépistage individuel du cancer du
sein ne bénéficient pas des mêmes garanties d’assurance qualité
que celles lui préférant le dépistage organisé, notamment la double
lecture des clichés jugés normaux ou bénins qui a - pourtant permis en 2006, le diagnostic de 5,3% des cas de cancers
identifiés par le dépistage organisé à Paris[21] (6,4% en
France[22]).
Agir sur les facteurs psychologiques présents lors du
premier dépistage, notamment en mobilisant les
médecins
Les recherches bibliographiques ont permis d’identifier une revue
de la littérature relative à la participation « secondaire »[19] des
femmes au dépistage organisé du cancer du sein. La participation
secondaire désigne les participations successives des femmes
après leur premier dépistage, c’est-à-dire les mammographies de
dépistage réalisées régulièrement suite à la première
mammographie de dépistage.
L’étude met l’accent sur la qualité de la première expérience de
dépistage comme élément déterminant des dépistages suivants :
« La première mammographie ne doit occasionner ni douleur, ni
embarras ; la prise en charge par l’équipe de radiologie doit être
rapide et courtoise. »[19] Ressentie comme « satisfaisante », elle
induirait la participation secondaire. Or cette satisfaction est
fonction de nombreux facteurs psychologiques sur lesquels il est
possible d’agir comme les freins émotionnels (inquiétude, peur),
la perception de sa vulnérabilité par rapport au cancer du sein et
Des femmes « maîtresses de leur destinée »[41] ?
Selon la littérature, les femmes qui privilégient le dépistage
individuel sont issues de milieux sociaux favorisés[12,41]. Elles
associent le dépistage organisé à une image de médecine de masse
(cf. encadré page suivante) de moindre qualité à réserver aux
populations défavorisées. Elles privilégient le dépistage
individuel « sous contrôle de professionnels connus en lesquels
elles ont toute confiance »[41].
Un groupe d’auteurs français qualifie ces femmes de « maîtresses
de leur destinée »[41] et les décrit comme âgées de moins de 60
ans, urbaines, socialement favorisées, prenant soin de leur santé,
sensibilisées aux mesures préventives médicales, bien suivies
médicalement, très exigeantes et critiques face à la médecine
institutionnelle, préférant se faire dépister hors campagne par
« souci de qualité » (ou ne pas se faire dépister après réflexion
sur leurs risques personnels). Ce profil est retrouvé en Espagne
et en Finlande, autres pays européens où le dépistage individuel
coexiste avec le dépistage organisé[19].
10
MAI 2 0 11
L’incitation médicale est indispensable
Aucune action de terrain issue de la revue de la littérature ne cible
spécifiquement ces femmes. Néanmoins, parmi les
recommandations susceptibles d’améliorer la participation des
femmes au dépistage organisé du cancer du sein, un article
suggère, pour toutes les femmes, de « mettre en valeur la qualité
des programmes de dépistage dans une stratégie d’alliance
objective avec les femmes » : il s’agit de « valoriser les conditions
d’accomplissement d’un bon dépistage en définissant des
stratégies de communication leur permettant de faire alliance avec
les professionnels »[41]. Compte-tenu de la forte inscription de
ces femmes dans le système de soins libéral, de la préférence de
certains médecins pour le dépistage individuel[24], et par ailleurs
du rôle clef du médecin comme incitateur au dépistage organisé
du cancer du sein[12,39], se pose la question des leviers d’action
pertinents envers les médecins libéraux. Ceux-ci font l’objet d’un
point particulier en fin de publication (cf. page 14 et Tab.7).
Par ailleurs, quel que soit le type d’action envisagée pour motiver
les médecins privilégiant le dépistage individuel, il doit insister sur :
> l’absence d’antagonisme entre le « colloque singulier »[42] et
le dépistage organisé, souvent qualifié de « dépistage de masse »
(cf. encadré ci-contre), comme dans l’étude réalisée en 2010 par
l’Union régionale des médecins libéraux[43] ;
> la mention d’une mammographie « prise en charge à 100% par
l’Assurance maladie » est préférable à celle d’une mammographie
« gratuite », d’autant que ce terme est affecté d’une connotation
négative par les femmes privilégiant le dépistage individuel.
no 17
Dépistage organisé versus dépistage de masse
Le dépistage organisé du cancer du sein est bien souvent assimilé à un
dépistage de masse. En France, il n’en présente pas les mêmes
caractéristiques, en particulier :
- les femmes ont le libre choix du radiologue qui réalisera la
mammographie de dépistage organisé ; cette caractéristique semble
toutefois méconnue des médecins libéraux, notamment les
gynécologues qui sont attachés à la possibilité d’orienter leurs
patientes vers le radiologue de leur choix ;
- les femmes se rendent dans un cabinet de radiologie qui réalise aussi
bien des mammographies de dépistage organisé que des
mammographies de dépistage individuel.
femmes à l’écart du dépistage
Enjeu : dans une région de surmortalité par cancer du
sein, où 6,5% des femmes sont diagnostiquées au stade
le plus élevé de la maladie, une femme sur trois de 5074 ans ne bénéficie pas d’un dépistage du cancer du sein
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme :
en Ile-de-France, il représente 19,3% de la mortalité féminine par
cancer (2005-2007) et 38% de l’ensemble des nouveaux cas de
cancers chez la femme (2005). Parmi les 1 882 Franciliennes
décédées d’un cancer du sein en 2006, 41,1% avaient moins de
65 ans (36,8% en France métropolitaine)[47]. C’est, avec le cancer
du poumon, la seule cause de décès féminins plus élevée que la
moyenne nationale. Dans le contexte français, il est nécessaire
que 80% des femmes de 50-74 ans bénéficient d’une
mammographie de dépistage (individuel ou organisé) afin de
« réduire le pourcentage de cancers à un stade avancé parmi les
cancers dépistés chez la femme »[16,17], estimé à 6,5% en 1994
(Fig.5). Pourtant, depuis 2004, année de déploiement du dépistage
organisé du cancer du sein sur l’ensemble du territoire national,
la proportion de Franciliennes qui ne bénéficient pas d’une
mammographie de dépistage évolue peu et stagne aux environs
de 30%.
Les Parisiennes et le dépistage individuel : en cause l’offre de soins ?
Le département de Paris est caractérisé par une surmortalité par cancer
du sein (Fig.2) et cumule le plus haut taux de dépistage individuel d’Ilede-France (42% en 2008, Fig.8) avec le plus faible taux de dépistage
organisé de France métropolitaine (28,2% en 2008-2009, Fig.7).
Pourtant, peu d’études sur la recherche des facteurs influençant le
dépistage du cancer du sein à Paris ont été publiées. On peut cependant
citer les enquêtes transversales TNS-Sofres 2004[44], Osapiens 2006[45]
(observatoire de la santé des Parisiens) et Cofado 2007[36]
(comportement des femmes vis-à-vis du dépistage organisé du cancer
du sein à Paris). Les facteurs d’influence mis en évidence dans ces
enquêtes ne diffèrent pas de ceux soulignés par la littérature française
et ne permettent pas de conclure à une spécificité des Parisiennes quant
aux facteurs individuels qui motivent leur recours au dépistage
individuel. L’hypothèse que cette spécificité serait liée - pour partie aux caractéristiques de l’offre de soins parisienne peut être avancée.
Si l’offre est importante à Paris, comparée aux autres régions françaises,
elle se caractérise notamment par des proportions de médecins libéraux
pratiquant des honoraires libres bien supérieures aux moyennes
nationales. En 2007, 38,7% des généralistes libéraux, 54,5% des
radiologues libéraux et 87% des gynécologues libéraux pratiquaient des
honoraires libres (respectivement 11,7%, 11,8% et 52,9% en
France)[46]. Les travaux menés par l’ORS en 2012, à partir des données
de la cohorte Constances (consultants des centres d’examen de santé
de la Sécurité sociale), devraient permettre d’explorer cette hypothèse.
Des populations hétérogènes
Les femmes à l’écart du dépistage du cancer du sein recouvrent
une diversité de situations[12,24,39,41,48] qui peuvent se cumuler.
Quelques regroupements peuvent être proposés.
Des femmes isolées - socialement et/ou géographiquement,
par exemple des veuves retraitées habitant dans un quartier
pavillonnaire. Pour les femmes isolées socialement, il peut s’agir
de femmes habitant seules ou ne travaillant pas ; en effet, il existe
un lien entre isolement social et moindre recours au dépistage et
au système de soins ; de même, il existe un lien entre isolement
conjugal et moindre recours au dépistage, les femmes mariées
ou vivant en couple adoptant un comportement plus favorable
face à l’examen de dépistage[39].
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CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
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la communication pour les personnes en situation de difficulté
socio-économique ou de culture étrangère[48]. Elles reflètent aussi
le décalage entre les messages de prévention et les conditions de
vie ou les préoccupations quotidiennes des femmes à l’écart[12].
Plusieurs niveaux de représentation semblent ainsi déterminer
le rapport des femmes précarisées au dépistage : une
représentation fragile de soi, des relations à la normalité sociétale
excluantes, des réalités quotidiennes spécifiques et un rapport à
l’autre peu sécurisant[33].
Les caractéristiques structurelles du dépistage organisé,
peuvent également constituer des obstacles
Il s’agit notamment des délais d’attente[39] ou du caractère
fortement médicalisé du dépistage qui peut représenter un frein
pour les femmes ayant une expérience personnelle critique ou
traumatique de la médecine et de ses institutions[41].
En termes de santé publique, on dispose de peu
d’informations en routine sur ces femmes
Deux références[12,39] soulignent l’opportunité de disposer du
taux de femmes bénéficiant de la couverture maladie universelle
complémentaire (CMUC) et participant au dépistage organisé afin
d’avoir une meilleure estimation de l’influence du niveau socioéconomique sur la participation. Les taux de recours au médecin
généraliste ou au gynécologue des femmes bénéficiaires de la
CMUC pourraient compléter l’analyse[12]. En ce sens, une
démarche a été tentée en Ile-de-France entre 2009 et 2010. Elle
n’a pu aboutir en raison de difficultés techniques apparues au
niveau de l’utilisation des bases de données de l’Assurance
maladie.
Préalables à toute action ciblant les femmes à l’écart
Une analyse fine du contexte social dans lequel l’action sera
ancrée est requise, en termes de :
> connaissance des profils psycho-sociaux des populations cibles,
afin de définir l’approche la plus adaptée ;
> connaissance des dispositifs institutionnels (centres
communaux d’action sociale, ateliers santé ville, centres
locaux d’information et de coordination gérontologique…) et
associatifs locaux, potentiellement relais de l’action ;
> connaissance de l’offre de soins de proximité et des transports
publics pour s’y rendre (cabinets de radiologie...) et organisation
de la prise en charge en cas de mammographie anormale.
A cette connaissance s’ajoute la nécessaire détermination des
moyens humains, techniques et financiers lors de la phase
d’élaboration de l’action ainsi que d’un calendrier prévisionnel
et d’un protocole d’évaluation.
Des interventions qui ciblent la santé globale des femmes
L’importance que le cancer du sein soit abordé au sein d’un
questionnement plus large construit autour de la santé des
femmes, tout comme la possibilité que les femmes acquièrent la
capacité de se prendre en charge globalement sur le plan de leur
santé sont des résultats importants qui se dégagent de l’ensemble
des documents analysés[12,33,50,51...] et des entretiens réalisés.
Des interventions différenciées par profil de femmes
L’importance du lien social pour les femmes qui pour des
raisons culturelles ne bénéficient pas du dépistage du cancer
du sein : « ce qui compte, c’est le lien »
Les actions menées envers ces femmes, qui sont éloignées du
système de soins et qui ne comprennent pas l’invitation, doivent
Il peut s’agir aussi de femmes éloignées géographiquement des
lieux de dépistage et de soins, qui habitent en milieu
rural[12,39,41] ou en habitat social en périphérie des grandes
villes[39] : leur lieu de résidence peut constituer un obstacle pour
se rendre au rendez-vous de mammographie[12,19].
Des femmes qui pour des raisons culturelles ne bénéficient
pas du dépistage du cancer du sein car elles ne sont pas
familières avec la prévention et le dépistage, par exemple des
femmes migrantes [39,41,48] ; en effet, les croyances et attitudes
culturelles sont parfois responsables d’un dépistage tardif et
peuvent être à l’origine d’une gêne ou d’un embarras pendant
l’examen de dépistage[39].
Des femmes illettrées ou analphabètes[39,41,48]
Des femmes ayant des capacités physiques diminuées, par
exemple des femmes malvoyantes, malentendantes[41] ou
handicapées[49], qui peuvent avoir des difficultés à accéder à
l’information ou au lieu même de radiologie.
Des femmes « vulnérables sur le plan social, économique,
identitaire »[41]
Un groupe d’auteurs français a tenté de dresser un profil-type
des femmes à l’écart du dépistage du cancer du sein, qualifiées
de « vulnérables sur le plan social, économique, identitaire », tout
en précisant que « comme pour toute typologie, il s’agit d’un pôle
qui permet de comprendre tout un ensemble de situations
intermédiaires »[41]. La femme vulnérable est décrite notamment
comme âgée de plus de 65 ans, habitant en milieu rural ou en
périphérie des grandes villes, avec une vision fataliste de la
maladie. Même si elle est entourée socialement et encouragée
à s’occuper de sa santé, elle ne se sent pas concernée par le
dépistage organisé. Elle est peu suivie médicalement et son
médecin généraliste ne semble pas l’encourager à se faire dépister.
Les caractéristiques individuelles associées à une moindre
pratique du dépistage du cancer du sein peuvent aussi être
considérées, par exemple :
> un âge « élevé », à partir de 65 ans[41] ou de 70 ans[12] : « les
femmes plus âgées sont moins anxieuses et croient peu en l’utilité
de l’examen »[39] ;
> un contexte de moindre éducation, de faible niveau
d’instruction[12,39,40] : « les femmes peu instruites consultent
tardivement »[39] ;
> un moindre recours aux soins de base[24,41], pour raisons
financières[24] ou du fait d’une gestion individuelle des
questions intimes[39], parfois en lien avec une expérience
personnelle antérieure négative vis-à-vis de la médecine[12,50] ;
> une méconnaissance de la prévention en général et du caractère
préventif du dépistage organisé en particulier[41] ;
> des représentations de la santé à l’origine d’une méconnaissance
de l’intérêt du dépistage : cancérophobie (angoisse, peur,
douleur[12,41,48]), peur de se faire dépister[12,24,39], appréhension
psycho-culturelle à l’égard de l’examen mammographique à partir
d’un certain âge (rapport au corps et à la maladie)[41], risque d’être
contrainte de suspendre une activité professionnelle[39]. Ces
représentations reflètent les difficultés de compréhension de
certaines femmes par rapport à la communication écrite qui leur
est proposée[48] (incompréhension de l’invitation[41,50], des
brochures[12] ; certaines considèrent tout support écrit comme
« inaccessible » et le rejettent de fait[41]), voire l’inadaptation de
12
MAI 2 0 11
no 17
s’appuyer sur le réseau social dans lequel elles évoluent au
quotidien (Tab.2,3,4,5) : il ne s’agit pas de créer de nouvelles
dynamiques conviviales mais de recourir à celles en place,
propices aux échanges avec des femmes « pairs », voire des
femmes ayant eu un cancer du sein qui pourront mettre l’accent
sur l’existence d’une prise en charge organisée et l’importance
de la solidarité. L’instauration de liens de confiance constitue un
préalable à tout échange sur le sujet.
L’appui de médiateurs de santé publique (dont la mission est
l’accompagnement aux démarches administratives et l’entrée
dans le système de soins) ou de relais locaux constituent des
conditions de pérennité (Tab.3,4).
Développer l’accès à l’offre de soins pour les femmes isolées :
un levier limité
La littérature (Tab.6) décrit des mammographes mobiles[12] ou
le remboursement d’un mode de transport publique individuel[39]
préféré à la proposition d’un transport collectif gratuit[52].
Toutefois, le transport ne constituerait pas le fond du problème
pour certaines femmes isolées. Il serait davantage un prétexte
masquant de la négligence vis-à-vis de la santé, une absence de
prise de conscience de l’intérêt du dépistage, une angoisse
importante vis-à-vis de l’examen ou encore « quelque chose qui
touche à l’intime et qui fait peur »[53]. La prise en compte de cette
dimension a été développée précédemment (cf. page 9).
L’incitation médicale est indispensable
Certains auteurs[12,50] soulignent le rôle incitateur que pourrait
jouer le médecin sur les représentations de la santé des femmes
à l’écart du dépistage, qui ont une grande confiance dans leur
médecin[39]. Les leviers d’action envers les médecins sont
développés dans la partie suivante.
Récit d’une expérience francilienne de mobilisation d’un quartier en
« politique de la ville »[54] du 19ème arrondissement, pour développer la
participation au dépistage organisé du cancer du sein en 2010 : « Flandre rose
prend soin de ses femmes »[55]
A Paris, la participation aux dépistages organisés du cancer du sein et du cancer
colorectal est marquée par la combinaison d’une grande hétérogénéité socioéconomique de la population et d’une offre médicale forte. Pour le sein, la
participation oscille entre deux typologies extrêmes, géographiquement
déterminées : un groupe d’arrondissements où la couverture globale peut atteindre
85% en 2008 (avec un dépistage organisé autour de 20%) et un autre groupe, dont
le 19ème arrondissement fait partie, où la couverture s’élève à 70% (dépistage
organisé autour de 30%). En 2010, la volonté de l’Association pour le dépistage
des cancers à Paris (Adéca 75), structure de gestion parisienne, de développer de
nouvelles actions de sensibilisation dans ces arrondissements a rencontré une
dynamique locale très forte dans le 19ème (portée par le comité de Paris de la Ligue
contre le cancer, l’association Espace 19, la politique de la ville, la mairie
d’arrondissement), à l’origine de l’élaboration et de la mise en œuvre d’un plan
d’action local.
Ses objectifs stratégiques visaient à développer l’adhésion et la participation du
public et des professionnels de santé au dépistage organisé du cancer du sein sur
un territoire bien circonscrit, en créant une synergie locale ; rendre accessible
l’information et rendre accessible le dépistage lui-même.
Il s’agissait aussi d’évaluer l’impact d’une mobilisation soutenue et générale
(professionnels, associations, élus, population) d’un quartier « défavorisé » sur
l’augmentation de la participation au dépistage organisé du cancer du sein et de
tester un mode opératoire éventuellement reproductible s’il montrait son efficacité.
Le plan d’action local correspondant consistait à :
> stimuler la population cible du dépistage organisé mais non participante par une
relance postale spécifique mentionnant le programme d’évènements avec tous les
lieux de rencontres proposés avec les intervenants du quartier : centre sociaux,
d’animations, associations, régie de quartier ; la relance a été envoyée à 1 467
femmes à la fin du mois de septembre 2010 ;
> adapter les modes de communication locaux en rendant l’information visible,
explicite et convaincante ; l’implication des pairs a permis d’une part la création
et l’organisation sur trois sites d’une exposition de portraits photographiques
d’habitantes avec leurs témoignages sur le dépistage, inaugurée avec les élus,
d’autre part la réalisation d’une brochure pédagogique visuelle présentant les étapes
du dépistage, illustrée par des femmes du quartier, avec le répertoire des relais
disponibles ; d’autres supports d’information ont également été créés : un logo
« Flandre rose », une affiche, un flyer, un stand rose[55] (parasol rose, exposition
pédagogique), des goodies (Tee-shirts, miroirs, bracelets) ; des visites ont été
organisées pour impliquer les professionnels de santé afin de les sensibiliser, de
leur fournir de la documentation et de les inciter à utiliser le site internet permettant
de vérifier l’éligibilité d’une patiente au dépistage organisé (les pharmaciens ont
été visités par l’élu à la santé du 19ème lui-même pharmacien, les généralistes,
gynécologues libéraux et centres de santé ont été contactés par téléphone par la
chargée de santé publique d’Adéca puis visités par la chargée de prévention de
la Ligue contre le cancer) ;
> adapter les modes de communication locaux en rendant l’information disponible
par la multiplication des lieux de diffusion pour les supports et le développement
d’actions de sensibilisation directe à travers des interventions multiples menées
par Adéca 75 et la Ligue : animation de six stands lors du bal rose[55] et de la fête
du quartier et des commerces, trois réunions d’information pour les professionnels,
17 animations dans les structures du quartiers, une participation aux conseils du
quartier et des anciens… ;
> proposer un accompagnement des femmes ciblées par le dépistage organisé pour
faciliter leur « passage à l’acte » : aide à la prise de rendez-vous grâce aux
associations de quartier, accompagnement physique chez le radiologue grâce aux
bénévoles de la Ligue, incitation à la prescription par les médecins de ville,
sensibilisation des radiologues de l’arrondissement.
Un comité de pilotage a été constitué (comité de la Ligue, mairie du 19ème,
Espace 19, Adéca 75, régie de quartier, équipe de développement local)
permettant un diagnostic partagé, avec recensement des relais.
Une démarche d’évaluation a été définie en amont du projet et mise en œuvre.
Elle comporte trois volets :
> le marquage « Flandre » dans la base d’assurés d’Adéca 75, afin de permettre
des comparaisons de type avant/après et ici/ailleurs du taux de participation ; en
se limitant au 4ème trimestre 2010 comme période d’observation, toujours plus
favorable en raison du mois de communication « Octobre Rose»[55], on note pour
2010, à Flandre 57% de participation (vs 38% en 2009 et 32% en 2008), dans le
19ème hors Flandre 39% (vs 32% en 2009 et 28% en 2008) et pour Paris 33%
(vs 29% en 2009 et 24% en 2008) ;
> le développement d’une approche « géographie de la santé » en partenariat avec
l’ORS d’île-de-France et l’Université Paris XII, notamment pour caractériser le
recours aux radiologues, démarche actuellement en cours ;
> le recueil du ressenti du comité de pilotage, des partenaires, des professionnels
(une évaluation par téléphone, réalisée par une stagiaire en santé publique
d’Adéca 75, a été menée auprès de ceux qui avaient pu être visités comme ceux
qui ne l’avaient pas été) et surtout de la population ciblée, à travers des
questionnaires et entretiens : la satisfaction globale de la démarche a été rapportée,
tant des porteurs de l’action que des partenaires ou du public.
Le seul point qui pose question est le temps considérable consacré à la coordination,
aux contacts des relais et aux interventions de terrain par les membres du comité
de pilotage, non valorisé au niveau du coût du projet (17 000 euros, financés
notamment par l’Institut national du cancer et la Ligue contre le cancer). Ce point
est à mettre en perspective avec les résultats à moyen terme.
La démarche « Flandre rose » s’est poursuivie sous une forme simplifiée autour
du cancer colorectal pendant le mois de sensibilisation « Mars Bleu ».
Les leçons d’une telle démarche sont à tirer avant la diffusion éventuelle à d’autres
quartiers, notamment l’identification de pré-requis indispensables portant
particulièrement sur l’implication des partenaires locaux, les moyens humains et
financiers. Un rapport détaillant l’action et son évaluation sera disponible courant
2011 auprès d’Adéca 75.
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CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
CANCER DU SEIN
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MAI 2 0 11
L’implication du médecin est fondamentale,
quel que soit le public cible, quel que soit le
type d’action
no 17
Pour les gynécologues, peu informés des caractéristiques du
dépistage organisé en Ile-de-France autres que la seconde lecture
(en particulier l’orientation vers le radiologue de leur choix cf. page 11 encadré colonne 2, les contrôles qualité du matériel
en radiologie ou encore le site d’éligibilité www.neonetidf.org,
cf. page 5)[43], « le message central doit être basé sur la valeur
ajoutée de qualité qu’apporte l’organisation du dépistage, sans
pour cela perturber leurs rapports avec les patientes »[57]. La
preuve que le dépistage organisé diminue la mortalité par cancer
du sein est également un élément à mettre en avant.[43]
Pour les cabinets de radiologie, le besoin de formation[43] aux
caractéristiques du dépistage organisé concerne davantage le
personnel d’accueil/secrétariat (que les radiologues ou les
manipulateurs dont la formation est obligatoire, cf. page 5).
Davantage de coordination entre les médecins
D’autres résultats se dégagent de l’étude francilienne précitée[43] :
> la coexistence d’un dépistage organisé avec un dépistage
individuel peut constituer une source de tensions entre
radiologues et certains gynécologues qui se sentent exclus du
dépistage organisé, lorsque le radiologue requalifie une demande
de mammographie individuelle en mammographie de dépistage
organisé ;
> le souhait de tous les gynécologues d’être destinataires des
résultats de la mammographie de dépistage organisé ;
> la nécessité d’une diffusion systématique des résultats des
mammographies de dépistage organisé aux médecins généralistes
et gynécologues. Cela repose sur l’inscription du nom du médecin
traitant et du gynécologue au niveau du formulaire de
mammographie de dépistage organisé que les femmes complètent
chez le radiologue qui le donne à remplir à l’accueil. Le tableau
de bord de suivi du dépistage du cancer du sein (cf. encadré page 7)
a montré de très faibles taux de remplissage de ces items à Paris
par rapport aux autres départements franciliens.
Par ailleurs, les échanges d’expériences avec les structures de
gestion ont mis en avant le rôle incitateur des radiologues libéraux
dès lors qu’ils étaient investis dans la structure de gestion
départementale
Tous ces éléments plaident en faveur d’une mobilisation des
médecins concernés par le dépistage organisé, assurée par les
médecins coordinateurs des structures de gestion, avec l’appui
actif des médecins libéraux impliqués dans les structures de
gestion.
Appui sur l’Assurance maladie
Une autre approche considère les médecins de première ligne
sous l’angle du médecin traitant. Sur ce point, une référence[59]
décrit une convention associant l’Assurance maladie et les
structures de gestion pour fournir aux médecins traitants la liste
des femmes de 50-74 ans qui l’ont déclaré comme médecin
traitant et qui n’ont pas donné suite à l’invitation envoyée par la
structure de gestion.
L’extension de cette expérimentation, basée sur le modèle de ce
qui est déjà fait pour la vaccination anti-grippale des plus de 65
ans, faciliterait probablement le travail des médecins pour
sensibiliser les femmes, mais les négociations engagées en ce sens
en Ile-de-France avec l’Assurance maladie n’ont pas encore
abouti.
Enjeu : l’efficacité du dépistage organisé
L’analyse de la littérature montre que les médecins libéraux,
constituent des relais d’information et d’incitation de proximité
incontournables pour l’ensemble des femmes de par :
> leur « rôle majeur dans l’augmentation de la pratique des
dépistages des cancers et également dans l’amélioration des
connaissances des patientes »[24] ;
> « quel que soit le dispositif mis en place, le rôle clef est détenu
par le médecin, notamment le médecin généraliste très écouté des
populations, y compris précaires »[39] ;
> la « place valorisée des médecins traitants »[56] ;
> « le plus important est la mention de la mammographie par le
médecin »[40].
Par ailleurs, un rapport parlementaire de 2004 souligne toute
l’importance des médecins libéraux pour améliorer l’efficacité du
dépistage organisé, encore faiblement utilisé en Ile-de-France
(Fig.6,7,8) : « une substitution effective et suffisante du dépistage
individuel par le dépistage organisé repose essentiellement sur les
médecins »[12]. Ce constat semble d’autant plus important que le
contexte d’évolution de la démographie médicale prévoit une
réduction des effectifs des gynécologues : « il est d’autant plus
important de sensibiliser dès maintenant les médecins généralistes
au programme de dépistage du cancer du sein afin qu’ils suppléent,
dans les années à venir, le déficit potentiel de gynécologues pour
diriger les femmes vers le dépistage. »[12]
Pourtant, sur 100 femmes âgées de 50 à 74 ans, près de 30 d’entre
elles ne bénéficient pas d’une mammographie de dépistage ; 31
en bénéficient sans les avantages d’une double lecture et de
rappels réguliers ; 40 en bénéficient dans le cadre du dépistage
organisé mais toutes ne recommencent pas deux ans plus tard.
Ces faits reflètent la coexistence de deux modalités de dépistage
en France ainsi que le mode de gestion du dépistage organisé,
indépendant de la médecine libérale. Ils participent probablement
à l’adhésion insuffisante de plusieurs médecins libéraux au
dépistage organisé[41,43], qui se traduit parfois au niveau de leur
discours - négatif - sur le dépistage organisé[12,40,57]. Le
manque d’incitation des médecins envers leurs patientes serait
notamment lié aux lourdeurs administratives du dépistage
organisé, à un sentiment d’exclusion[57] et à une implication dans
le dispositif de dépistage organisé décrite comme insuffisante[43],
ou encore au fait que certains médecins ne soient pas persuadés
de l’efficacité du dépistage organisé pour diminuer la mortalité
par cancer du sein[43]. Par ailleurs, « la relation du médecin
généraliste à la prévention semble souvent directement en
cause. »[41]
Des interventions segmentées[43,48,57,58] (Tab.7)
Pour les généralistes, leurs besoins d’information portent
principalement sur la plus-value représentée par le dépistage
organisé par rapport au dépistage individuel[48,58], sur
l’organisation du dépistage et les leviers qui sont à leur disposition
comme le site d’éligibilité (www.neonetidf.org, cf. page 5)[58].
Ces résultats rejoignent ceux d’une enquête francilienne
récente[43] qui révèlent un besoin de formation au dépistage
organisé et à l’organisation du dispositif.
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Annexe : tableaux présentant les types d’action de terrain publiés
Concernant les médecins libéraux, généralistes ou gynécologues,
les actions de terrain décrites dans la littérature relatent toutes
des interventions de type « rencontres des médecins » (Tab.7).
Peu d’actions bénéficient d’éléments d’évaluation.
Pour tous ces publics, les caractéristiques principales des actions
sont présentées au regard des freins existants dans les tableaux
suivants ainsi que les orientations qui peuvent être proposées pour
mener ces types d’actions. Les propositions d’orientations
s’appuient également sur les résultats d’enquêtes visant à
améliorer la compréhension des freins à l’égard du dépistage
organisé ainsi que sur les échanges d’expériences.
Les actions, dont les résultats ont été publiés, ciblent
essentiellement les femmes à l’écart du dépistage du cancer du
sein ou les médecins généralistes et gynécologues libéraux.
Concernant les femmes à l’écart du dépistage, les actions visent
l’appropriation du dépistage organisé par ces femmes afin de
favoriser leur implication. Elles peuvent être regroupées en cinq
types : élaboration de nouveaux outils (Tab.2), communication
de proximité par les pairs (Tab.3), communication de proximité
par les relais locaux (Tab.4), communication de proximité par
l’utilisation des média locaux (Tab.5), accessibilité de l’offre de
soins (Tab.6). Ces types d’actions peuvent se cumuler.
Tab. 2 : Action de type « élaboration de nouveaux outils »
Pour quels freins ?
Description des outils
- la compréhension des
messages
- les facteurs
psychologiques et
culturels
Des brochures, affiches ou vidéo, qui peuvent être en langue étrangère[57]
Exemple d’une méthodologie d’action[39]
- conception de l’outil : nécessite deux compétences : experts de la communication et professionnels ayant une bonne connaissance
des publics cibles
- validation auprès de femmes représentatives du public ciblé
- test sur le terrain
- diffusion « accompagnée » : les partenaires conviennent de ne pas inonder le public avec ces outils, mais de procéder à une
diffusion ciblée et, dans la mesure du possible, accompagnée (structures destinataires : acteurs du Praps, CHRS, Pass, centres
sociaux ; mailing aux mairies et CCAS, aux pharmacies de la région, aux partenaires institutionnels : Cpam, mutuelles…) ;
si l’action est couplée à une action « pairs » ou « relais » (cf. Tab.3,4), la mise à disposition de l’outil sur les lieux de vie et de
passage des femmes ciblées doit être envisagée en plus d’être confiée aux relais pour une « diffusion accompagnée »
- évaluation sur trois axes, via une enquête téléphonique par questionnaire auprès d’un échantillon des destinataires des outils :
intérêt, qualité, utilisation (réception, exposition et mise à disposition, échanges avec le public cible, adaptation, compréhension,
stigmatisation, utilité)
Propositions d’orientations pour réaliser ce type d’outils
SUR LE FOND
Délivrance d’une information complète et de qualité sur le processus de dépistage organisé notamment en termes d’intérêt, d’avantages et de
limites[12,51]
Expliciter le terme « dépistage » peu ou mal compris par rapport à « radio des seins » ou « mammographie » plus explicite[48,50]
Communiquer sur les notions d’absence de signes et d’insuffisance de la palpation[51,58] contrebalancées par le bénéfice possible du dépistage « ce n’est
pas parce que vous ne sentez rien que vous n’avez rien », « aidez-nous à vous protéger »
Le dépistage : de meilleures chances de guérison et de traitements moins mutilants[51]
La mammographie est normale dans la majorité des cas[51]
L’assurance de qualité du dépistage organisé : intérêt de la deuxième lecture, double incidence[12,50]
Présenter les limites du dépistage : faux positifs, faux négatifs[48,51], coexistence de deux systèmes : dépistage organisé et individuel[48,50], délai important
d’attente des résultats définitifs (de deux à trois semaines[48]), mammographie prise en charge à 100% par l’Assurance maladie mais échographie payante[48,50],
pas de prise en charge de la mammographie de dépistage pour les bénéficiaires de l’AME[48]
Insister sur l’importance de la pratique régulière du dépistage[58]
Au niveau de la lettre d’invitation
Le fait de recevoir un courrier personnalisé serait un élément favorisant la participation[58]
Aux Etats-Unis (où le dépistage individuel est pratiqué en exclusivité), les femmes se souviennent plus souvent d’une lettre personnalisée par le médecin
de famille[43]
En Ecosse, une offre de rendez-vous incluse dans chaque lettre d’invitation (initiale ou rappel) favorise la participation[40]
De façon plus générale
Présenter le sein comme un symbole de féminité et non un organe[51]
Travailler autour des représentations liées au cancer du sein[48]
Utiliser le terme « cancer » en l’associant à un message d’espoir[58]
Eviter l’interpellation des femmes par classes d’âges, privilégier l’interpellation selon un continuum de prise en charge de la santé des femmes[51]
Eviter les statistiques[24,58], les détails techniques relatifs à la mammographie et aux éventuels examens complémentaires (échographies…)
Il est impossible de dissocier prévention et soin : « un travail sur la prévention faisant automatiquement écho à l’après dépistage, au soin, à la maladie et
à la mort »[48]
Participation des médecins à l’amélioration de la qualité de cette information[12]
SUR LA FORME
Eviter « la solitude dans l’image », privilégier un visuel de femme anonyme (plutôt que célèbre) d’environ 50 ans évoluant dans son environnement affectif
et quotidien[51,58]
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Tab. 3 : Action de type « communication de proximité par les pairs »
Pour quels freins ?
Description de l’action et de ses modalités
messages
- les facteurs
psychologiques et
culturels
Il s’agit de sensibiliser les pairs, c’est-à-dire l’entourage communautaire[33,48,50], voire familial (y compris les filles des femmes
ciblées) ou amical[40,41,58] afin qu’il puisse devenir vecteur de communication « humaine » et conseiller, orienter et rassurer
les femmes dans leur démarche (supériorité des relations interpersonnelles entre les femmes, les médecins et les acteurs associatifs
et institutionnels sur les médias)[58].
En effet, « le recours à des conseillers non professionnels en matière de santé pourrait se révéler un moyen efficace de promouvoir
le dépistage du cancer du sein dans les populations difficiles à atteindre. »[40]
Exemple d’une méthodologie d’action[33]
- Sélection des pairs
- Définition des priorités/messages de communication avec les pairs
> construits autour d’une santé « positive », davantage centrés sur la promotion du suivi gynécologique que sur le dépistage
« une consultation gynécologique annuelle : toutes les femmes sont concernées »
> valoriser le rôle de proximité du médecin, plutôt que les dispositifs de dépistage plus institutionnels
> cette étape peut nécessiter la révision des supports de communication existants (cf. Tab.2 : action de type « élaboration
de nouveaux outils »)
- Construction de l’action collective de communication avec les pairs, y compris son animation
> nécessite des compétences en animation de groupe, éducation pour la santé
> nécessite des connaissances sur la thématique même (appui sur la structure de gestion)
> animation : présence des pairs et de médecins (libéraux et issus de la structure de gestion) pour renforcer l’animation
> forme : par exemple, une plate-forme de ressources et d’échanges sur la santé au féminin autour de panneaux d’exposition,
une exposition-débat…
- Organiser le suivi dans le temps des pairs[33,48]
- Construction du protocole d’évaluation de l’action : deux cibles[33]
> développement des compétences psychosociales des pairs
> changement de comportement des femmes cibles (passation d’un questionnaire d’évaluation lors de la manifestation) :
3 indicateurs
- indicateur prédictif de changement de comportement : « l’intention de s’assurer un suivi gynécologique après l’action »
à travers la proportion de personnes qui ont l’intention de prendre rendez-vous avec leur médecin généraliste pour
aborder la question du dépistage et du suivi gynécologique après l’exposition
- indicateur d’amorce du changement : « la prise de conscience de l’intérêt du suivi pour celles qui ne se sentent pas
concernées », par exemple parmi les personnes ne se sentant pas concernées, proportion de celles qui ont changé d’avis
- indicateur de passage à l’acte : « la prise de rendez-vous avec les médecins présents lors de l’action » via la proportion
de personnes ayant pris rendez-vous auprès d’un des médecins co-animateurs de l’action
Propositions d’orientations pour mener ce type d’action
Ce type d’action semble particulièrement adapté pour les femmes habitant en zone rurale, isolées et/ou en situation de vulnérabilité sociale[58].
Il ressort des actions décrites, la nécessité :
- d’une communication de proximité de thématique élargie, ciblée sur la santé des femmes (à travers le suivi gynécologique par exemple), et non seulement
sur le dépistage, en préservant une démarche de santé communautaire[12,50] ; à cet égard, communiquer en même temps sur les trois dépistages (sein,
col utérin, côlon-rectum) est considéré comme un point fort[56], notamment le dépistage du cancer du sein et du col de l’utérus « puisqu’ils ont un rôle
favorisant l’un sur l’autre »[24] ;
- de prévoir un suivi et un accompagnement dans le temps des pairs[48] ;
- de connaître le contexte organisationnel de l’offre de soins[33] afin d’éviter que l’action ne génère des besoins non satisfaits par l’existant.
Néanmoins, l’insuffisante efficience (coût/efficacité) des résultats observés dans une action[33] auprès des femmes cibles encourage à ne pas mener ce
type d’action de façon isolée et à la coupler avec une action de communication de proximité par les relais locaux[48] (cf. Tab.4, second exemple)
ou bien à s’appuyer - dès le départ - sur un réseau de « médiateurs pairs, pour la santé »[33]. Le réseau rassemble des adultes « pairs »[33], c’està-dire des personnes reconnues comme impliquées dans la communauté, afin de les outiller méthodologiquement. Il s’agit de développer des savoirs chez
ces personnes, en amont des programmes de communication et de promotion de la santé, en veillant à ce que les thématiques sur lesquelles ce réseau
communiquera ne génèrent pas de besoins non satisfaits par l’offre de soins ou de services de santé[33]. La logique de ce réseau s’appuie sur celle de la
médiation en santé publique, démarche initiée depuis 2000 par l’Institut de médecine et d’épidémiologie appliquée, en partenariat avec la Direction générale
de la santé et la Délégation interministérielle de la ville, pour permettre aux personnes vulnérables d’accéder plus vite et de façon durable à la prévention
et aux soins. Ce programme a développé des interventions de médiateurs de santé en interface avec les publics et les professionnels sanitaires et sociaux
en prenant en compte les divers déterminants de la vulnérabilité.[60]
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no 17
Tab. 4 : Action de type « communication de proximité par les relais locaux »
Pour quels freins ?
messages
- les facteurs
psychologiques et
culturels
L’action s’appuie sur des personnes relais en charge d’apporter conseil, soutien et accompagnement[41,48,58].
Les « relais »[39] sont des personnes qui, dans le cadre d’un exercice professionnel ou dans celui d’une activité bénévole
(personnels des mairies, des CCAS, associations, aides à domicile, travailleurs sociaux, réseaux mutualistes, clubs du 3ème âge,
responsables d’ateliers de cuisine, de couture, d’alphabétisation, centres sociaux…) sont en contact avec des personnes touchées
par la précarité ou l’isolement. Ils peuvent inclure les médecins généralistes (pour ce public, cf. Tab.7 : action de type « rencontres
des médecins »).
En effet, « l’éloignement physique et culturel des publics précaires justifie pleinement l’intervention de relais dont beaucoup se
sentent investis de cette mission et s’y impliquent très naturellement. »[39]
Méthodologie d’action : exemple 1
- Sélection des relais
Les personnes relais sont sélectionnées en fonction de leur proximité avec la population cible, définie selon deux approches[33] :
> un contact récurrent avec un public en précarité par l’exercice professionnel ou bénévole
> ou la proximité géographique, voire sociale (notamment lorsque les groupes mobilisés habitent un quartier reconnu comme
défavorisé socialement).
Il peut être opportun d’inviter les élus locaux[39] afin de renforcer l’implication communale (via par exemple la diffusion
d’informations dans le bulletin institutionnel ou l’organisation du transport vers les cabinets de radiologie dans les régions isolées,
cf. Tab.5,6).
- Formation des relais[39]
> nécessite des compétences en formation : appui par exemple sur le comité départemental ou régional d’éducation pour
la santé
> animation par le formateur et le médecin coordinateur de la structure de gestion
- Organisation du suivi dans le temps des relais[33,39]
- Evaluation de l’action : deux cibles[39]
> au niveau des personnes relais, en deux temps :
- à l’issue de la formation : qualité des interventions et des intervenants, volonté de devenir relais
- deux mois après la formation : mise en œuvre du rôle de relais et capacité à l’être
> au niveau des acteurs du recrutement des relais (comme le comité départemental d’éducation pour la santé par
exemple) : quelles « structures » intéressées par ce type d’action (nombre de demandes) ?
Méthodologie d’action, exemple 2 : d’une logique de communication de proximité à un projet d’éducation pour la santé dont
l’objectif est d’obtenir l’adhésion dans la durée des femmes au dépistage organisé[33]
- Mise en oeuvre d’une démarche auprès des habitantes (« pairs »)
> Sélection des habitantes
> Réalisation d’un diagnostic (freins, facteurs facilitant la démarche de dépistage)
> Révision des supports de communication existants et éventuellement création d’un nouveau support
> Regroupement des habitantes au sein d’une nouvelle entité (nom et logo spécifiques) : légitimité pour intervenir
- Mise en oeuvre d’une démarche auprès des relais, associant les habitantes
> Analyse des besoins des professionnels, bénévoles et habitantes pour devenir relais sur le dépistage organisé du cancer
du sein
> Formation/action incluant les habitantes
- Suivi et accompagnement dans le temps des habitantes : disponibilité de relais de confiance et de proximité, diffusion du n° vert,
possibilité de rencontre individuelle
- Suivi des actions initiées sur le thème du cancer du sein
- Evaluation à prévoir
Ce type d’action nécessite[33] :
- de prévoir un suivi dans le temps des relais (et des habitantes, cf. exemple 2 ci-dessus) ;
- des compétences en termes d’animation de groupe, de communication et d’écoute, et des connaissances sur le cancer du sein et le dépistage ;
- la disponibilité - dès le départ - des moyens logistiques (transport domicile/lieu de rencontre aussi, accueil des enfants en bas âge lors des réunions :
pose la question de l’assurance), financiers (Municipalité, politique de la ville, ASV, Conseil général, Conseil régional, structure de gestion, Ligue contre
le cancer, Agence régionale de santé...) et humains permettant de concrétiser les étapes prévues ;
- la prise de conscience que le projet nécessite un investissement lourd en termes de temps, à concilier avec les échéances pré-établies ;
- le portage du projet par la structure de gestion constitue un avantage (expertise, enrichissement de la réflexion, faire le lien avec d’autres groupes
de travail, les institutionnels et les médecins libéraux, et plus largement avec les autres expérimentations se déroulant sur l’ensemble du territoire national) ;
- l’accompagnement par un prestataire extérieur, familier des démarches communautaires (mission de promotion des pratiques communautaires
en matière de santé) ;
- des partenariats forts avec l’ensemble des acteurs locaux potentiellement concernés ;
- d’identifier le niveau territorial pertinent permettant la mutualisation des moyens mis en œuvre pour la sensibilisation des acteurs associatifs et institutionnels
amenés à rencontrer dans le cadre de leurs activités des femmes cibles - l’objectif étant de former les acteurs pour être des diffuseurs d’information ou
des promoteurs d’actions auprès des femmes, en particulier celles habitant en zone rurale, isolées et/ou en situation de vulnérabilité sociale[58].
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CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
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Tab. 5 : Action de type « communication de proximité par l’utilisation des média locaux »
Pour quels freins ?
messages
- les facteurs
psychologiques et
culturels
Une communication de proximité par l’utilisation des média locaux[12,39,40] : presse, radios
Il s’agit des radios de proximité, radios associatives communautaires, culturelles, radios sensibilisées à la lutte contre l’exclusion, radios commerciales aussi.[39]
Il semblerait que l’impact soit plus élevé[39] en s’appuyant sur la presse gratuite (diffusée par exemple dans les gares, les métros) et les revues institutionnelles
(Conseils général, Municipalité) que sur la presse écrite locale.
L’implication des élus (via la formation des relais par exemple, cf. Tab.4) pourrait faciliter la diffusion des informations dans le bulletin de l’institution qu’ils
représentent[39].
Ce type d’action nécessite d’identifier le niveau territorial pertinent permettant la mutualisation des moyens mis en œuvre pour le pilotage d’actions de
communication de ce type[58].
Tab. 6 : Action de type « accessibilité de l’offre de soins »
Pour quel frein ?
l’accessibilité de l’offre de Deux modalités d’action :
soins (transport), en
- L’organisation du transport vers les centres de radiologie[39,52,53]
particulier pour les
- Des mammographes mobiles « mammobiles » pour atteindre efficacement des populations isolées ou pour lesquelles un
femmes à faibles revenus déplacement est un obstacle majeur[12]
et celles vivant en zone
rurale[12,39,52,53]
Favoriser l’implication des élus (via la formation des relais par exemple, cf. Tab.4) peut permettre d’organiser dans les régions isolées le transport vers
les cabinets de radiologie[39].
Plus généralement, la question du remboursement du transport doit être examinée[12,52]. Il semblerait que le transport individuel gratuit (par exemple
sous forme d’un « pass » valable une journée ) réponde davantage aux attentes des femmes que le transport collectif[52].
Néanmoins, le motif de difficutés de transport constitue pour certaines femmes davantage un prétexte à ne pas réaliser de mammographie de dépistage
organisé, masquant des freins psychologiques.[53]
Tab. 7 : Action de type « rencontres des médecins »
Pour quel frein ?
le manque d’incitation de la part de certains
médecins
La littérature fait principalement état de rencontres individuelles et systématiques des médecins par le
médecin coordinateur ou d’autres personnels (comme les visiteurs de santé publique) de la structure
départementale de gestion du dépistage organisé[48,58], pour leur présenter le dépistage organisé.
« Pour jouer son rôle de médiateur privilégié de l’information délivrée aux femmes, il est nécessaire, dans
un premier temps, que le médecin traitant ait acquis les principes et modalités du dépistage organisé et
qu’il se soit approprié la démarche. »[58]
Quels médecins[43,48,58] ?
- les généralistes exerçant en libéral,
- les gynécologues exerçant en libéral,
- les radiologues exerçant en libéral,
- mais aussi ceux exerçant en centre municipal de santé[48], ce qui suppose la connaissance préalable
de l’offre de soins sur le territoire visé par le projet.
Des interventions segmentées[43,48,57,58]
- envers les généralistes : leurs besoins d’information portent principalement sur la plus-value représentée par le dépistage organisé par rapport au dépistage
individuel[48,58], sur l’organisation du dépistage et les leviers qui sont à leur disposition comme le site d’éligibilité[58] ;
- envers les gynécologues : « le message central doit être basé sur la valeur ajoutée de qualité qu’apporte l’organisation du dépistage, sans pour cela perturber
leurs rapports avec les patientes »[57] ; la preuve que le dépistage organisé diminue la mortalité par cancer du sein est également un élément à mettre
en avant[43] ;
- envers les cabinets de radiologie : le besoin de formation[43] aux caractéristiques du dépistage organisé concerne davantage le personnel d’accueil/secrétariat
que les radiologues ou les manipulateurs dont la formation est obligatoire.
Recourir à d’autres acteurs pour impliquer les médecins comme les réseaux médicaux locaux : associations de médecins, Conseil de l’Ordre, syndicats
de médecins, réseaux de santé (oncologie et autres comme personnes âgées…), ateliers-santé-ville…[48]
Quid des actions collectives ?
Certaines semblent peu efficaces : « De manière générale, les médecins rencontrés n’ont pas été sensibles à l’information envoyée par la structure de gestion
départementale »[58].
Par ailleurs, la question de la rémunération/indemnisation des médecins pour leur temps de présence à des rencontres se pose[48].
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no 17
Les auteurs remercient vivement tous les partenaires pour leur aide précieuse.
R éf é re n c e s
[1] Source : http://globocan.iarc.fr/. Consulté le 1er février 2011.
[2] Selon la littérature[61,62], « un ralentissement de la croissance de l’incidence » des cancers du sein en France devrait caractériser les années 2005-2010, potentiellement
en lien avec une diminution de la prescription des Traitements hormonaux substitutifs (THS) de la ménopause. Cette tendance n’a pour l’instant pu être mise en
évidence en raison de l’indisponibilité des données d’incidence observées issues des registres correspondants pour les années 2005-2010.
[3] TRETARRE B. Sein : tendances chronologiques. In REMONTET L., BUEMI A., VELTEN M. et al. Evolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en
France de 1978 à 2000, Francim, Hôpitaux de Lyon, Inserm, InVS, 2003, p.99.
[4] BRANGER B., GOUPIL M., MAUDUIT N. et al. Périnatalité dans les pays de la Loire. Tableau de bord d’indicateur. ORS Pays de la Loire, « Réseau Sécurité
Naissance - Naître ensemble » des Pays de la Loire, 2006, 68p.
[5] Source : Insee.
[6] La situation du cancer en France en 2009. Collection Rapports et synthèses, ouvrage collectif édité par l’Inca, Boulogne-Billancourt, 2009, 206p.
[7] Cancer et environnement. Expertise collective, Inserm, Afsset, 2008, 889p.
[8] CHINAUD F., SLOTA L., SOUQUES M. et al. Survie à cinq ans des patients ayant eu un diagnostic de cancer en 1994 en Ile-de-France. In Revue d’épidémiologie
et de santé publique, 2005, pp.477-490.
[9] COLEMAN M.P., GATTA G., VERDECCHIA A. et al. Eurocare-3 summary : cancer survival in Europe at the end of the 20th century. In Annals of Oncology,
2003, vol.14 (supplement 5), pp.v128-v149.
[10] SANTA M., ALLEMANIA C., SANTAQUILANI M. et al. Eurocare-4. Survival of cancer patients diagnosed in 1995-1999. Results and commentary. In European
Journal of Cancer, 2009, vol.45, n°6, pp.931-991.
[11] LEBRUN L., BLUM-BOISGARD C. Evaluation du programme national de dépistage systématique du cancer du sein. Anaes, 1997, 76p.
[12] BERNIER M. Rapport sur les résultats du dépistage du cancer du sein. Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé, 2004, n°1678 (Assemblée nationale),
n°362 (Sénat), 83p.
[13] BOYLE P., LEVIN B. World cancer report 2008. International Agency for Research on Cancer, WHO, 2008.
[14] PERRY N., BROEDERS M., WOLF C. (de) et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition-summary
document. In Annals of Oncology, 2008, vol.19, n°4, pp.614-622.
[15] LEFORT F., DOSQUET P., MAISONNNEUVE H. Le dépistage du cancer du sein par mammographie dans la population générale. Etude d'évaluation technologique.
Anaes, 1999, 34p.
[16] Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.
[17] Objectif 50. In Indicateurs de suivi de l’atteinte des 100 objectifs du rapport annexé à la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Ministère
de l’Emploi, de la cohésion sociale et du logement, ministère de la Santé et des solidarités, 2005, pp.263-268.
[18] Plan régional Santé publique Ile-de-France 2006-2010. Ministère des Solidarités, de la santé et de la famille, Préfecture de la région d’Ile-de-France, 2006, 166p.
[19] SOLER-MICHEL P., COURTIAL I., BREMOND A. Participation secondaire des femmes au dépistage organisé du cancer du sein. Revue de la littérature. In
Revue d’épidémiologie et de santé publique, 2005, vol.53, pp.549-567.
[20] Programmes de dépistage des cancers. Annexes à l’arrêté du 29 septembre 2006 (Annexe au n°295, JO du 21 décembre 2006). Ministère de la Santé et des solidarités.
[21] Rapport d'activité 2006. Association pour le dépistage des cancers à Paris, 2007.
[22] GORZA M., SALINES E., DANZON A. et al. Programme de dépistage du cancer du sein en France : résultats 2006. Institut de veille sanitaire, 2009, 8p.
[23] L’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé (Opeps) a été créé par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2003, avec pour mission « d'informer
le Parlement des conséquences des choix de santé publique afin de contribuer au suivi des lois de financement de la Sécurité sociale ». Supprimé en 2009, ses
missions sont désormais exercées directement par les commissions des affaires sociales de l’Assemblée nationale et du Sénat.
[24] DUPORT N., SERRA D., GOULARD H., BLOCH J. Quels facteurs influencent la pratique du dépistage des cancers féminins en France ? In Revue d’épidémiologie
et de santé publique, 2008, vol.56, pp.303-313.
[25] Le taux de participation rend compte de la proportion de femmes de 50-74 ans ayant effectivement bénéficié d’une mammographie de dépistage organisé parmi
celles invitées à en bénéficier, sur une période donnée.
[26] Plan cancer 2009-2013. Ministère de l’Enseignement supérieur et de la recherche, ministère de la Santé et des sports, 2009, 138p.
[27] SANNINO N. Tableau de bord du dépistage organisé du cancer du sein en Ile-de-France 2010 - Exploitation 2008. Drassif, Efect, 2010.
[28] Evaluation du programme de dépistage du cancer du sein. Indicateurs par département sur la période 2004-2006. Institut de veille sanitaire.
[http://www.invs.sante.fr/surveillance/index.htm. Consulté le 4 mai 2011]
[29] Taux de participation au programme de dépistage organisé du cancer du sein 2008-2009. In Evaluation des programmes de dépistage des cancers, Evaluation
du programme de dépistage du cancer du sein, InVS, mis à jour 22 juin 2010. [http://www.invs.sante.fr/surveillance/index.htm. Consulté le 10 janvier 2011]
[30] Les images mammographiques sont classées en six catégories « ACR », en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique (de l’ACR0 à l’ACR5,
cf. la classification des anomalies mammographiques du Breast imaging reporting and data system - BI-RADS - de l’American college of radiology - ACR).
[31] Source : Inpes, Baromètre santé 2005, exploitation ORS île-de-France 2007.
[32] Baromètre santé 2005. Baromètres santé, Inpes, 2007, 593p.
[33] CAMBON L., BARTHELEMY L., MANGIN G. Expérimentation d’une démarche participative sur le dépistage des cancers auprès de femmes en situation de
précarité. In Santé publique, 2007, vol.19, n°6, pp.513-523.
[34] BOUCHET C., ZINCK MC. PAJON P. Le dépistage organisé du cancer du sein. Formes, acteurs et sens de la communication. Craes-Crips Rhône-Alpes, Drass
Rhône-Alpes, 2001, 84p.
[35] Source : http://www.ireps-iledefrance.org/. Consulté le 4 mai 2011.
[36] Le comportement des femmes vis-à-vis du dépistage organisé du cancer du sein à Paris (COFADO). Atelier parisien de santé publique, 2007.
[37] FLAMANT C., GAUTHIER E., CLAVEL-CHAPELON F. Profil des femmes ne respectant pas les recommandations sur le dépistage du cancer du sein par
mammographie. Résultats de la cohorte E3N. In Revue médicale de l’assurance maladie, 2005, vol.36, n°1, pp.15-22.
[38] DUPORT N., ANCELLE-PARK R., BOUSSAC-ZAREBSKA M. et al. Facteurs d’adhésion au dépistage organisé du cancer du sein : étude FADO-sein. InVS,
2007.
[39] MANSOUR Z., FLEUR L., SAUGERON A.M. et al. Dépistage organisé du cancer du sein en région Provence-Alpes-Côte d’Azur : communication auprès des
femmes de statut précaire et/ou isolées. In Santé publique, 2005, vol.17, n°4, pp.539-549.
[40] MAJOR D., ROCHETTE L. Déterminants de la qualité des programmes organisés de dépistage du cancer du sein. Institut national de santé publique du Québec,
Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein, 2003, 104p.
[41] BERTOLOTTO F., JOUBERT M., LEROUX M. et al. Facteurs sociaux de l’absence de participation aux campagnes de dépistage organisé du cancer du sein.
In Bulletin épidémiologique hebdomadaire, InVS, 2003, n°4, pp.24-25.
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CANCER DU SEIN
BULLETIN DE SANTE
BULLETIN DE SANTE
MAI 2 0 11
no 17
BLUM-BOISGARD C., DEMEULEMEESTER R., JOURDAIN A. et al. Quelles sont les conditions de réussite des interventions en santé publique ? In Santé publique,
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Identification des freins et des leviers au dépistage organisé des cancers auprès des populations en situation de précarité en région Centre. Fédération régionale des
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PEPIN P., BROUSTAL O., GREMY I. Epidémiologie des cancers en Ile-de-France. Observatoire régional de santé d’île-de-France, 2011, 8p.
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housing. In Preventive medicine, 1998, vol.27, pp.862-870.
Ce Bulletin a été réalisé par Florence de Maria*, Marie-France d’Acremont**, Philippe Pépin*, Cécile Sommen*,
Françoise Marchand-Buttin***, Emilie Bissette*** et Isabelle Grémy*.
*ORS île-de-France
**ARS Île-de-France
***Association pour le dépistage des cancers à Paris (Adéca 75)
L’ O R S î l e - d e - F r a n c e , d é p a r t e m e n t a u t o n o m e d e l ’ I A U î l e - d e - F r a n c e ,
est un observatoire scientifique indépendant financé par
l’Agence régionale de santé d’Île-de-France et le Conseil régional d’île-de-France
20
ISSN 1299-8125
A u t re s re p è res bib liograph iq u es
Observatoire Régional de Santé d’île-de-France
43 rue Beaubourg, 75003 Paris
Tél : 01 77 49 78 60
Fax : 01 77 49 78 61
e-mail : [email protected]
Internet : www.ors-idf.org
sous-titre
Le sous-titre peut avoir la couleur de la bordure
[42] « L’expression Colloque singulier désigne en médecine la principale modalité de la relation médecin-patient, qui sous-tend une large part de la pratique médicale
et protège en particulier le secret médical. Le colloque singulier est, dans son acception première, la relation bilatérale et protégée, en confiance, du médecin et
de son patient. Selon une expression fréquemment prêtée à Hippocrate, c’est « la rencontre d’une confiance et d’une conscience ». Cette notion est essentielle
dans la pratique hippocratique qui voit le médecin et le patient comme des alliés dans l’observation, le pronostic et éventuellement le traitement de la maladie
perçue comme une crise dans la vie du patient. » [Source : http://fr.wikipedia.org/wiki/Colloque_singulier. Consulté le 19 avril 2011]
[43] MOURIES R., GENTY G., SILBERMAN B., PRUDHOMME F. Cancer du sein, cancer colorectal : les médecins libéraux et les campagnes de dépistages de
masse organisés. Union régionale des médecins libéraux, 22 juin 2010, 29 diapositives.[http://www.urml-idf.org/Public/. Consulté le 19 avril 2011]
[44] VERRY C. Enquête auprès des Parisiennes sur le dépistage du cancer du sein. TNS-Sofres, 2004, 43p.
[45] GUEGUEN J., CADOT E., SPIRA A. Pratiques du dépistage du cancer du sein à Paris : résultats de l'enquête Osapiens 2006. In Bulletin épidémiologique
hebdomadaire, InVS, 2008, n°37, pp.332-335.
[46] Démographie des professions de santé libérales. Système national inter-régimes. 2007.
[47] Sources : Inserm CépiDC, Insee, exploitation ORS île-de-France 2011.
[48] Concilier santé publique et citoyenneté. Soleil Santé. Une expérience participative sur le dépistage du cancer du sein. Association de dépistage des pathologies
du sein en Seine-Saint-Denis, 2006, 94p.
[49] TAUSAN S. Dépistage du cancer du sein et du cancer du col de l’utérus - quelle accessibilité pour les femmes avec un handicap moteur ? A partir de l’exemple
de la région Ile-de-France. Mémoire de l’Ecole des hautes études en santé publique, 2008, 55p.
[50] Promotion du dépistage organisé du cancer du sein auprès des femmes en situation de précarité en Ile-de-France. Bilan mars 2008. Paris - Seine-et-Marne Yvelines. Comité régional d’éducation pour la santé d’Ile-de-France, 2008, 40p.
[51] SANCHO-GARNIER H., MAIGNIEN M., MERGIER A. et al. La communication pour le dépistage organisé du cancer du sein : avis de femmes. In Bulletin
épidémiologique hebdomadaire, InVS, 2003, n°4, pp.27-28.
[52] Isère - ODLC - Mettre en place un système de transport. In Partage d’expériences - Inciter les populations en situation de vulnérabilité à participer au dépistage
organisé du cancer du sein, Inca, 2009, p.19.
[53] FERRAND O. Bilan d’une aide au transport des femmes isolées dans le Cher et recensement des actions similaires en France. In Un cancer du sein : aujourd’hui
et demain, 2009, pp.19-20.
[54] « La politique de la ville a pour objectif de prendre en compte, par une intervention publique adaptée, des territoires urbains en difficulté. Les zones urbaines
sensibles créées en 1995 correspondaient à la totalité de la géographie d’application de la Politique de la ville. Par la suite, d’autres catégories de quartiers prioritaires
ont vu le jour. » [Source : http://www.ville.gouv.fr/?Geographie-prioritaire. Consulté le 30 mars 2011]
[55] « Depuis les années 2000, le mois d’octobre est devenu à travers le monde le rendez-vous d’une vaste campagne de mobilisation pour la lutte contre le cancer
du sein. Un des éléments forts de cette campagne est l’illumination en rose d’un monument, signe de sensibilisation en faveur de la lutte contre le cancer du sein.
Cette action s’est étendue au niveau national et international. De Tokyo à New York, d’Auckland à Macao, en passant par Paris ou Cannes. »
[Source : http://www.cancerdusein.org/cds/index.php?option=com_content&task=view&id=44&Itemid=199. Consulté le 30 mars 2011]
[56] ANCELLE-PARK R., NICOLAU J., PATY A.C. et al. Evaluation du programme de dépistage organisé du cancer du sein dans le département de l’Isère. In Bulletin
épidémiologique hebdomadaire, InVS, 2003, n°4, pp.17-19.
[57] SANCHO-GARNIER H., GALLOPEL K. et al. Connaissances, opinions et comportements des médecins généralistes et des gynécologues vis-à-vis du dépistage
organisé : analyse d’une enquête par sondage. In Bulletin épidémiologique hebdomadaire, InVS, 2003, n°4, pp.26-27.
[58] DUJONCQUOY S., MIGEOT V., GOHIN-PERIO B. Information sur le dépistage organisé du cancer du sein : étude qualitative auprès des femmes et des médecins
en Poitou-Charentes. In Santé publique, 2006, vol.18, n°4, pp.533-547.
[59] Vendée - Audace. In Partage d’expériences - Inciter les populations en situation de vulnérabilité à participer au dépistage organisé du cancer du sein, Inca,
2009, p.45.
[60] Source : http://www.imea.fr/imea-mediation/CollMSP051003Som.php. Consulté le 20 avril 2011.
[61] ALLEMAND H., SERADOUR B., WEILL A. et al. Baisse de l’incidence des cancers du sein en 2005 et 2006 en France : un phénomène paradoxal. In Bull Cancer,
2008, vol.95, n°1, pp.11-15.
[62] Projections de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2010 - Sein. Francim, Inserm-CépiDC, Hôpitaux de Lyon, Inca, InVS, 2011, 2p.
[http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2010/Default.htm. Consulté le 3 mars 2011]

Cancer du sein en Ile-de-France - Observatoire régional de santé Île

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