Modulo Iscrizione TC2013 3

rif: n. gara: DOMANDA DI ISCRIZIONE 2013 Application Form / Dossier d’inscription (rev 3) Foto del veicolo La foto non sarà restituita e potrà essere utilizzata dall’organizzatore. E’ anche possibile inviare la foto via mail a [email protected] Photo of the car Photos will not be returned and may be used by the Orgnisation. You can also send the photo via email to [email protected] Photo du vehicule La photo ne seront pas retournés et peut être utilisé par l'organisateur. Vous pouvez également envoyer la photo par e-­‐mail à [email protected] Desidero iscrivermi alla Gara di Regolarità Classica Internazionale Terre di Canossa International Classic Cars Challenge I wish to enter the rally Terre di Canossa International Classic Cars Challenge Je désire m’inscrire au rallye Terre di Canossa International Classic Cars Challenge Termine delle iscrizioni 28 Febbraio 2013 Applications deadline February 28th, 2013 Dossier à adresser avant le 28 Février 2013 “Early Booking” 28/12/2012 Inviare l’iscrizione a: / Send entry form to: / Envoyer le dossier d’inscription à: Scuderia Tricolore Asd Viale Magenta 1/c – 42123 Reggio Emilia – Italy Phone: +39-­‐0522-­‐441632 – Fax +39-­‐0522-­‐441633 email [email protected] – www.gpcanossa.it rif: n. gara: AUTOVETTURA Vehicle -­‐ Véhicule Marca Make -­‐ Marque Modello Type -­‐ Modèle Anno Year -­‐ Année Cilindrata Capacity -­‐ Cilindrée Numero di telaio Chassis number -­‐ Numero de chassis Targa Registration number -­‐ Numero d’immatriculation DOCUMENTI Papers -­‐ Papiers HTP FIA FIA Historic Technical Passport Passaporto FIVA FIVA Id Card Fiche CSAI CSAI Fiche Omologazione ASI ASI approval Certificato AAVS AAVS Certificate Almeno uno dei documenti sopra elencati è obbligatorio per i concorrenti Italiani. Solo per concorrenti stranieri senza nessuno dei documenti sopra elencati: Only for foreign crews without any of the above mentioned papers: Seulement pour les concurrents étrangers sans aucun des documents énumérés ci-­‐dessus : Dichiaro che la vettura è conforme ai requisiti della N.S. 23 del Regolamento Nazionale Sportivo. I declare that this car complies with the requirements of the Italian sport regulations as per N.S. 23. Je déclare que le véhicule est conforme aux exigences de N.S. 23 du Code Sportif National. Signature: _____________________________________ You can find the N.S. 23 text on the website of the Italian Motorsport Authority (CSAI): www.csai.aci.it ASSICURAZIONE Insurance Polizza RC n. Insurance no. -­‐ numéro d'assurance Compagnia Insurance Company -­‐ Compagnie d'assurance Scadenza Expiration -­‐ Expiration rif: n. gara: DRIVER Cognome Surname – Prénom Nome First Name – Nom Luogo di nascita Place of birth -­‐ Lieu de naissance Data di nascita Date of birth -­‐ Date de naissance Indirizzo Address – Adresse Località City -­‐ Localité Cap Zip – Code Postal Provincia State -­‐ Province Nazione Country -­‐ Pays Telefono Phone -­‐ Telephone Fax Fax -­‐ Telecopie Cellulare Mobile Phone E-­‐Mail Passaporto o Carta di Identità -­‐ numero Passport or ID -­‐ number Passeport ou carte d'identité -­‐ numéro Pass. – data e luogo di emissione, scadenza Pass. -­‐ date and place of issue, expiration Pass. -­‐ date et lieu de délivrance, expiration Patente numero e scadenza Driving license no. and expiration date Numéro de licence et date d'expiration Sesso Sex – Sexe Scuderia Club -­‐ Écurie Taglia Size -­‐ Taille de vêtement  M  F  S  M  L  XL  XXL Licenza Sportiva Sport License Solo per residenti in Italia -­‐ Only for residents in Italy -­‐ Uniquement pour les résidents en Italie Licenza CSAI – Numero e Scadenza Tessera ACI – Numero e Scadenza  Ho bisogno della licenza CSAI o della tessera ACI la Segreteria ti richiamerà per assisterti nella procedura di emissione da parte dell’Automobile Club di Reggio Emilia Solo per NON residenti in Italia -­‐ Only for NON residents in Italy -­‐ Uniquement pour les non-­‐résidents en Italie FIA Int.l License No. and expiration date Numéro licence int.l FIA et date d’expiration  I do not have an international FIA sport license -­‐ Je n'ai pas une licence international de la FIA You will be issued a CSAI temporary sport license by the Automobile Club of Reggio Emilia Vous recevrez une licence sportive temporaire CSAI de l'Automobile Club de Reggio Emilia rif: n. gara: CO-­‐DRIVER Cognome Surname – Prénom Nome First Name – Nom Luogo di nascita Place of birth -­‐ Lieu de naissance Data di nascita Date of birth -­‐ Date de naissance Indirizzo Address – Adresse Località City -­‐ Localité Cap Zip – Code Postal Provincia State -­‐ Province Nazione Country -­‐ Pays Telefono Phone -­‐ Telephone Fax Fax -­‐ Telecopie Cellulare Mobile Phone E-­‐Mail Passaporto o Carta di Identità -­‐ numero Passport or ID -­‐ number Passeport ou carte d'identité -­‐ numéro Pass. – data e luogo di emissione, scadenza Pass. -­‐ date and place of issue, expiration Pass. -­‐ date et lieu de délivrance, expiration Patente numero e scadenza Driving license no. and expiration date Numéro de licence et date d'expiration Sesso Sex – Sexe Taglia Size -­‐ Taille de vêtement  M  F  S  M  L  XL  XXL Licenza Sportiva Sport License Solo per residenti in Italia -­‐ Only for residents in Italy -­‐ Uniquement pour les résidents en Italie Licenza CSAI – Numero e Scadenza Tessera ACI – Numero e Scadenza  Ho bisogno della licenza CSAI o della tessera ACI la Segreteria ti richiamerà per assisterti nella procedura di emissione da parte dell’Automobile Club di Reggio Emilia Solo per NON residenti in Italia -­‐ Only for NON residents in Italy -­‐ Uniquement pour les non-­‐résidents en Italie FIA Int.l License No. and expiration date Numéro licence int.l FIA et date d’expiration  I do not have an international FIA sport license -­‐ Je n'ai pas une licence international de la FIA You will be issued a CSAI temporary sport license by the Automobile Club of Reggio Emilia Vous recevrez une licence sportive temporaire CSAI de l'Automobile Club de Reggio Emilia rif: n. gara: QUOTA DI ISCRIZIONE Entry Fee -­‐ Frais d’inscription 






Tassa di iscrizione Entry Fee -­‐ Frais d’inscription Camera Room -­‐ Chambre Pagamento Payment -­‐ Paiement € 2.750,00 fino al -­‐ until -­‐ jusqu'au 28/12/2012 € 2.900,00 dopo -­‐ after -­‐ après 28/12/2012 Matrimoniale -­‐ double bed -­‐ 1 grand lit Doppia -­‐ 2 single beds -­‐ 2 lits Assegno -­‐ Cheque Carta di credito -­‐ Credit card -­‐ carte de crédit Bonifico -­‐ Bank transfer -­‐ Virement bancaire Supplementi Extras -­‐ Supplements Due camere doppie uso singola Two double rooms for single use -­‐ Deux chambres Suite Suite Due Suites Two Suites – Deux Suites  € 600,00  € 600,00  € 1.200,00 Ospitalità per il giorno successivo – 21/04/2013 Accomodation for the day after the rally -­‐ Accueil pour le jour suivant Include la cena, il pernottamento e la prima colazione -­‐ Includes dinner, bed and breakfast -­‐ Comprend le dîner, lit et petit déjeuner Camera classica Classic room -­‐ Chambre classique Due camere doppie uso singola Two double rooms for single use -­‐ Deux chambres Suite Suite Due Suites Two Suites – Deux Suites  € 450,00  € 650,00  € 650,00  € 900,00 Assistenza o Ospiti al seguito Assistance ou invités qui suivront la course -­‐ Assistance or following guests Assistenza (include kit e ospitalità completa in hotel 3*) Support car (includes kit and full hospitality in 3* hotel) Vehicule d’assistance (comprend le kit e l’accueil en hôtel 3*) Auto al seguito (include la stessa ospitalità dei partecipanti) Following car (includes same hospitality as crews) Vehicule suivant (avec la même hospitalité des participants) Kit bolli e roadbook vehicle stickers and roadbook -­‐ autocollants et roadbook Targa auto assistenza Car registration number -­‐ Numero d’immatriculation  € 450,00 una persona -­‐ one person -­‐ une personne  € 800,00 2 persone -­‐ 2 persons -­‐ 2 personnes  € 1.750,00 una persona -­‐ one person -­‐ une personne  € 2.500,00 2 persone -­‐ 2 persons -­‐ 2 personnes  € 150,00 Totale Total € rif: n. gara: La presente domanda di iscrizione è soggetta all’accettazione da parte dell’organizzatore a suo insindacabile giudizio. I moduli incompleti o non accompagnati dalla prova del pagamento della quota di iscrizione non saranno ritenuti validi. L'iscrizione comprende la tassa sportive, l'ospitalità in hotel in camera doppia per le notti del 18/19/20 Aprile 2013, le colazioni, i pranzi e le cene, dall'inizio alla fine della manifestazione, e tutti i supplementi richiesti. La quota di iscrizione sarà interamente rimborsata entro il 31/03/2013 in caso di mancata accettazione della domanda. In caso di rinuncia del concorrente entro il 31/03/2013 verrà restituito il 60% della quota di iscrizione. In caso di rinuncia del concorrente dopo il 31/03/2013 verrà trattenuta l'intera cifra. La vettura dovrà essere in regola con il Codice della Strada Italiano. L'organizzazione si riserva il diritto di escludere dalla corsa tutte le autovetture che verranno trovate differenti da quanto qui dichiarato. In questo caso l'organizzatore tratterà l'intera somma versata per l'iscrizione. Qualsiasi cambio di vettura dovrà essere preventivamente approvato dall’Organizzatore. La presente domanda d'iscrizione, per essere accettata, dovrà essere accompagnata dal pagamento a mezzo assegno bancario intestato alla Scuderia Tricolore Asd. Il pagamento può essere effettuato anche a mezzo bonifico bancario (*) o tramite carta di credito (v. sotto). Dichiaro di avere letto, compreso e quindi accettato le condizioni dell'iscrizione (copia del regolamento completo sarà pubblicata sul sito internet). This application is subject to approval by the Organisation. Files not completed or not accompanied by proof of payment will not be accepted. The entry fee includes accommodation in a double room far the nights of the April 18/19/20, breakfast, lunch and dinner, from the beginning to the end of the event, and all requested extras. The entry fee will be refunded entirely before March 31, 2013 if the entry will not be accepted. In case of cancellation by the competitor before March 31 2013 60% of the entry fee will be returned. In case of drop out after March 31 2013 the whole entry fee will be kept by the Organization. The car must absolutely comply to Italian rules on road traffic. The organization reserves the right to rule out any car found different from what mentioned on this entry form. In this case the entry fee will not be returned. Any change of car, whatever the reason is, must be previously accepted by the Organisation. To be accepted, the present application form must be accompanied by the payment, by means of a bank check payable to Scuderia Tricolore Asd. The payment can be issued also by bank transfer (*) or by credit card (see below). I declare that I have red the entry conditions and accepted them (complete regulations will be published on the website). Ce dossier constitue simplement une demande d'inscription du concurrent, mais il laisse par contre l'organisateur libre de ne pas l'accepter. Les dossiers incomplets ne seront pas retenus. La demande d'inscription présente, pour être acceptée, devra être accompagnée du paiement. L'inscription comprend l'hébergement dans un hôtel en chambre double pour les nuits du 18/19/20 Avril, les petits déjeuners, les déjeuners et les diners, du départ jusqu'à l'arrivée de la manifestation, et tout supplément applicable. Les inscriptions qui ne seront pas acceptées par l'organisation, seront remboursées le 30 Mars au plus tard. En cas de renonciation du participant avant le 31 Mars 2013 sera remboursé 60% des frais d'inscription. En cas de renonciation après le 31 Mars 2013 la somme totale d'engagement restera à l'Organisation. Le véhicule doit répondre aux exigences du Code de la Route en vigueur en Italie. L'organisation se réserve le droit de mettre hors course toute voiture ne pas ayant les caractéristiques mentionnées sur le dossier d'engagement: en ce cas, l'intégralité des droits d'engagement restera acquis à l'organisation. Tout changement de véhicule, pour n'importe quelle raison, devra être préalablement accepté de l’Organisation. La demande d'inscription présente, pour être acceptée, devra être accompagnée du paiement à l'ordre de Scuderia Tricolore Asd. Le paiement peut être effectué aussi par virement bancaire (*) ou par carte de crédit (voir ci-­‐dessous). Je déclare d’avoir pris connaissance des conditions d’inscription et d'en accepter les termes (le règlement complet sera publiée sur le site). Data Date -­‐ Date Firma Driver Signature -­‐ Signature (*) Firma Co-­‐Driver Signature -­‐ Signature Banca – Bank -­‐ Banque: Conto – Account no. -­‐ Compte n.: IBAN: BIC/SWIFT: Intestatario – Holder -­‐ Titulaire: Unicredit Banca, Agenzia 01667 Reggio Emilia Gandhi 101001450 IT 12 L 02008 12813 000101001450 UNCRITMM Scuderia Tricolore ASD per pagare con carta di credito -­‐ to pay with credit card -­‐ pour payér avec carte de crédit  VISA  Mastercard Credit Card No.: _____________________________ Name: _________________________ Exp.: _____/________ cvv2 code: __________ Autorizzo l’addebito sulla mia carta di credito I authorize to charge my credit card J'autorise à débiter ma carte de crédit Signature _________________________________