DOSSIER INSCRIPTION 2016 2017 compét

Dossier d’inscription
NOM :
Prénom :
Date de Naissance :
.
Les pièces à fournir :
Fiche nominative avec photographie
Autorisation d’hospitalisation,
Autorisation de sortie
Droit à l’image
Feuille de location de matériel
Attestation pour l’emploi des armes.
Certificat médical en deux exemplaires
précisant l’aptitude à la pratique de l’escrime et l’accord de
surclassement pour les compétiteurs
Règlement intérieur signé
IMPORTANT : Aucune fiche d'inscription ne pourra être prise
en compte sans certificat médical.
Chèque de caution de 100 euros en cas de location de matériel
Date dépôt de dossier :
Validation club :
Validation FFE :
FICHE D’INSCRIPTION 2016- 2017
NOM : ..............................................................
PRENOM : ...........................................................................
DATE DE NAISSANCE : .........................................
ADRESSE :
.........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
ADRESSE
ELECTRONIQUE :………………………………………………………………………………….
N° DE TELEPHONE :
- FIXE :
-
PORTABLE :
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE :
NOM : ..............................................................
PRENOM : ...........................................................................
ADRESSE :
.........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
N° DE TELEPHONE : .....................................................
PARENTE : ....................................................................
En cas d’accident, votre enfant sera conduit au C.H.D., sauf avis contraire des parents ou responsables.
Je soussigné, M .....................................................................................................................................
•
•
•
•
Déclare avoir pris connaissance des conditions d’assurances souscrites, option 1, dans le cadre de
ma licence.
Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de la salle d’armes Jean Bart.
Déclare avoir pris connaissance de la chartre du club
Autorise mon fils/ma fille .............................................................................................................. à
pratiquer l’escrime pour la saison sportive 2016/2017, à la salle d’armes Jean Bart - Dunkerque Association agrée N° 5844 EN.
Date
Signature (des parents pour les enfants mineurs)
Lu et approuvé
AUTORISATION pour quitter seul(e) les entrainements 2016- 2017
A l’issue des séances d’escrime, les enfants doivent impérativement attendre les parents dans la salle
d’armes, sauf autorisation écrite
Je soussigné ……………………………………. autorise mon fils/ma fille à quitter seul(e) la salle d’armes
Jean Bart à l’issue des cours
Je soussigné ……………………………………. autorise mon fils/ma fille à quitter la salle d’armes Jean
Bart accompagné de …………………………………………………………
Fait à Dunkerque le ………………………………………
Signature des parents ou représentants légaux
Droit à l’image
Je soussigné …………………………………………………………autorise les membres de la salle
d’armes Jean Bart à photographier mon fils/ma fille……………………….…ou à me photographier
pendant les heures d’entrainements et à faire usage de ses photos sur le site du club ou sur le panneau
d’affichage de la salle de sport
Fait à Dunkerque le……………………………………..
Signature des parents ou représentants légaux
______________________________________________________________________________________
Règlement intérieur et chartre
Je soussigné ……………………………………certifie avoir pris connaissance du
règlement intérieur et de la chartre de la salle d’Armes Jean Bart.
A dunkerque le ……………………………
Le tireur
Le représentant légal (pour enfants mineurs)
______________________________________________________________________________________
PRET DES ARMES DU CLUB
Je soussigné ……………………………………certifie avoir pris connaissance du
règlement intérieur de la salle d’Armes Jean Bart concernant le prêt d’armes du club.
Par conséquent, je m’engage à respecter les conditions de prise en charge des frais liés à l’entretien, la
réparation et le remplacement du matériel qui m’est prêté.
A dunkerque le……………………………
Le tireur
Le représentant légal (pour enfants mineurs)
TARIF Saison 2016/2017 :
Baby
Année naissance
Eveil
2013-2012
Catégorie FFE
Débutant GR 1
2011-2010
2009-2008
M5
M7
M9
Licence
38,50 €
38,50 €
50,50 €
Séances
80,00 €
80,00 €
Débutant GR 2
2007
2006
M11
M11
56,50 €
Perfectionnement
2005-2004-2003
M14
56,50 €
120,00 €
56,50 €
2009-2008
2007-2006
2005-2004-2003
M9
M11
M14
50,50 €
56,50 €
56,50 €
120,00 €
120,00 €
Equipement
ordinaire
1er année
Masque
X
X
Pantalon
X
X
Veste
X
X
Location*
2,50 €
X
X
Location*
2,50 €
2ème année et +
voir les condition avec
Location
5,00 €
Location
5,00 €
Location
10,00 €
Achat
Location
5,00 €
Location
5,00 €
Location
10,00 €
Location
10,00 €
Location
5,00 €
Location
5,00 €
Location
10,00 €
Location
10,00 €
notre partenaire Escrime
voir les
Sous-Cuirasse
X
X
X
X
Location
5,00 €
Location
5,00 €
Achat
condition
avec notre
X
X
X
X
partenaire
voir les
Gant
X
X
X
X
voir les
condition
Achat
Achat
avec notre
partenaire
Arme
Location*
2,50 €
Location*
2,50 €
Location*
condition
avec notre
X
X
partenaire
5,00 €
Location*
5,00 €
Location*
5,00 €
Location*
5,00 €
Equipement
électrique
Arme
X
X
X
X
X
X
X
X
Offert *
X
Achat
voir les condition avec
notre partenaire Escrime
voir les
Fils de corps
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
TOTAL
Réductions
Seconde
inscription dans
la même
famille
Demandeur
d’emploi jeunes
travailleurs
TOTAL
Ados, adultes débutants
Fleuret/Epée
A paritr de 2002
Compétiteurs
Ados, adultes confirmés Epée /Sabre
Année naissance
A paritr de 2005
Catégorie FFE
M14 et +
M17 et +
Licence
56,50 €
56,50 €
56,50 €
Séances
120,00 €
120,00 €
120,00 €
Equipement ordinaire
1er année
A paritr de 2002
M17 et +
2ème année
2ème année
3ème année
4ème année
voir les condition
X
X
X
Location
10,00 €
Location
10,00 €
avec notre
partenaire
X
Escrime Diffusion
voir les condition
Pantalon
Achat
avec notre
partenaire
voir les condition
X
Location
10,00 €
Achat
Escrime Diffusion
avec notre
partenaire
X
Achat
10,00 €
X
Escrime Diffusion
voir les condition
Veste
avec notre
partenaire
voir les condition
Location
10,00 €
Achat
10,00 €
10,00 €
Escrime Diffusion
avec notre
partenaire
Escrime Diffusion
voir les condition
Sous-Cuirasse
X
X
X
Achat
avec notre
partenaire
X
X
X
X
Escrime Diffusion
voir les condition
Gant
X
X
X
Achat
avec notre
X
X
X
X
X
X
X
Location*
5,00 €
X
X
X
X
X
X
X
Location*
10,00 €
Achat
X
X
X
X
X
X
partenaire
Escrime Diffusion
Arme
Equipement
électrique
voir les condition
Arme
avec notre
partenaire
Escrime Diffusion
voir les condition
Fils de corps
X
X
X
Location*
5,00 €
Achat
avec notre
partenaire
Escrime Diffusion
voir les condition
Cuirasse électrique
Achat
avec notre
partenaire
Escrime Diffusion
TOTAL
Réductions
Seconde inscription
dans la même famille
Demandeur d’emploi
jeunes travailleurs
TOTAL
condition
avec notre
X
X
partenaire
Cuirasse
électrique
Masque
Achat
X
X
X
X
X
Location *
10,00 €
Location *
10,00 €