La Cpam vous propose ce guide pour

La Cpam vous propose ce guide pour :
Décoder le langage utilisé par la Caisse Primaire
Clarifier votre rôle et celui de la CPAM dans le traitement des rejets
Vous expliquer les motifs de rejet de certaines feuilles de soins par le système informatique
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Sommaire
1 - LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS .......................................................................................................................................................................................... 3
2 - COMMENT VOUS INFORMER ? NOUS CONTACTER ?............................................................................................................................................................... 4
3 - CONSEILS PRATIQUES
- POUR PRÉSENTER VOS FACTURES ET VOS LOTS ............................................................................................................................................................ 5
- POUR GÉRER VOS LOTS ............................................................................................................................................................................................ 6
- POUR EFFECTUER VOS RÉCLAMATIONS ....................................................................................................................................................................... 6
4 - TRAITEMENT DES PRINCIPAUX REJETS
- MUTUELLE - ETM (EXONÉRATION DU TICKET MODÉRATEUR)......................................................................................................................................... 7
- A.T. (ACCIDENT DU TRAVAIL) ................................................................................................................................................................................... 7
- BDO (BASE DE DONNÉES DES ASSURÉS).................................................................................................................................................................... 8
- FACTURE DÉJÀ TRANSMISE ....................................................................................................................................................................................... 8
- TRANSPORT........................................................................................................................................................................................................... 9
5 - TRAITEMENT DU SIGNALEMENT : ABSENCE CONTRAT MUTUELLE ........................................................................................................................................... 11
6 - IMPRIMÉ POUR ADRESSER VOS RÉCLAMATIONS ........................................................................................................................................................ ANNEXE 1
Cpam de la Gironde • Novembre 2007
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ALD
AME
AMELI
AT
BDO
CRAM
CMU
DRG
ETM
FLUX
FSE
MT
MTM
NOÉMIE
RECYCLAGE
VSL
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Lexique des termes utilisés
Affection de Longue Durée
Aide Médicale Etat
Assurance Maladie En Ligne
Accident du Travail
Base de Données Opérantes
Cette base de données opérantes contient les fichiers permanents permettant le traitement de la saisie des factures.
Seules les informations concernant les assurés relevant du Régime Général y sont inscrites. Les données des sections locales mutualistes
en sont exclues.
Les données transmises par flux magnétiques doit être compatible avec les informations figurant dans la BDO sous peine de rejet de
facture.
La Caisse Régionale d’Assurance Maladie est chargée de la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles.
Le code CRAM est l’un des éléments composant le numéro attribué à chaque accident du travail.
Il est fonction de celui de la CRAM où l’employeur verse ses cotisations (ex : employeur de la Gironde : 33)
Couverture Maladie Universelle
Destinataire du Règlement
Exonération du Ticket Modérateur (affection de longue durée, pension militaire, maternité)
Ce terme désigne les fichiers magnétiques que vous télétransmettez à la CPAM avec votre Carte Professionnel de Santé (CPS).
Deux types de flux peuvent être distingués :
Le flux non sécurisé ou dégradé (aussi appelé B2) correspond aux facturations que vous effectuez sans utiliser la carte Vitale de
l’assuré. Dans ce cas, les prescriptions et les feuilles de soins doivent être transmises à la CPAM
Le flux «sécurisé » ou « Vitale » (FSE : Feuilles de Soins Electronique) correspond aux facturations que vous effectuez lorsque vous
utilisez la carte Vitale de l’assuré.
Ces factures électroniques font l’objet d’une garantie de paiement car les données envoyées à la CPAM sont certifiées «Sesam Vitale».
Feuille de Soins Electronique
Médecin Traitant
Modulation du Ticket Modérateur (titulaire du fonds national de solidarité, régime d’Alsace et Moselle)
Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs
Les bordereaux Noémie vous apportent le reflet des flux transmis et le résultat de leur envoi (paiement ou rejet)
Opération par laquelle la Cpam déclenche le paiement de la facture rejetée. Le motif du rejet est apparent sur le retour NOEMIE,
message « traitement caisse »
Véhicule Sanitaire Léger
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2
Vous informer ?
Nous contacter ?
Sur Internet :
www.ameli.fr (le site de l’Assurance maladie),
- pour des informations générales ou des informations spécifiques à votre profession,
- pour le suivi de vos remboursements.
Par courrier électronique :
[email protected] ou Fax : 05.57.80.15.79
- pour toutes demandes de renseignements ou réclamations à adresser à la Cpam de la Gironde.
Par téléphone
Deux numéros spécifiques :
- 05.56.11.63.18 : pour bénéficier d’un accompagnement personnalisé avec les Délégués de l’Assurance Maladie (DAM)
- 0.820.904.140* : pour contacter la CPAM ou faire le point sur les remboursements de prestations (* 0,12 euro/min)
En direct :
À l’Agence Haussman 6-8 rue Vital Mareille – BORDEAUX,
un accueil personnalisé pour vos démarches administratives vous est réservé du lundi au vendredi de 8h à 17h
Et pour mieux vous informer en continu :
Abonnez-vous à l’infos-lettre de la Cpam de la Gironde pour recevoir des informations réglementaires et pratiques sur
www.ameli.fr, espace « Professionnels de Santé », rubrique « Inscrivez-vous en ligne »
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Conseils pratiques
Comment présenter vos factures et vos lots :
Les justificatifs fournis, ordonnances ou entente préalable, doivent être des originaux sauf dans le cas de transports sur une période prédéterminée pour
lesquels l’original est joint à la première facture.
Chaque facture papier doit être dûment complétée et comporter la signature de la personne transportée, éventuellement du représentant légal, attestant la
réalité et les conditions de transport.
Si le bénéficiaire est dans l’incapacité de signer, la facture doit comporter la mention «incapable de signer» ou «IPS»
Vos factures :
Pour les ambulanciers
La facture originale (P3601b) doit être accompagnée :
- de la prescription médicale originale (S3138c) sauf en cas de transport suite appel centre 15 (annexe 1 clause locale)
- de l’accord de l’entente préalable si prévu à la réglementation (S3139b)
- de la signature de l’assuré ou mention « IPS»
Pour les taxis
La facture originale (P301) doit être accompagnée :
- de la prescription médicale originale (S3138c)
- de l’accord de l’entente préalable si prévu à la réglementation (S3139b) ou de l’accord délivré pour les séances en CMPP.
- de la signature de l’assuré ou mention « IPS»
Attention : il est indispensable que chaque transporteur applique sa propre tarification :
- un VSL facture les tarifs VSL et un Taxi facture les tarifs TAXI
Vos lots :
Pour les ambulanciers et les taxis
- Joindre obligatoirement le bordereau d’accompagnement du lot aux factures et prescriptions en le plaçant sur le paquet.
- Mettre ces documents sous enveloppe portant la mention ou l’étiquette « TELETRANSMISSIONS »*1
- N’insérer aucun autre support dans cette enveloppe (adresse : CPAM de la Gironde – Pôle Transporteurs - 33085 Bordeaux cedex)
*1P r é c i s i o n : Vous pouvez demander la fourniture des étiquettes « télétransmissions » à apposer sur les enveloppes,
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par mail sur [email protected] ou par fax : 05 57 80 15 79.
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Conseils pratiques
Comment gérer vos lots ?
Il est indispensable de retirer systématiquement vos retours Noémie.
En cas de rejet, ce guide, à partir de la page suivante, vous permettra de mieux comprendre le non paiement de votre facture.
Comment effectuer vos réclamations ?
Afin que vos réclamations soient traitées le plus rapidement possible,
> adressez vos réclamations dans un délai de 2 mois maximum
adresse : CPAM de la Gironde
Pôle Transporteurs
33085 Bordeaux cedex,
ou par mail ou par fax
> n’omettez pas d’indiquer :
- le numéro d’identification du transporteur
- le numéro d’immatriculation de l'assuré
- le bénéficiaire concerné
- la date des soins
- le numéro de la facture
- le numéro du lot
- le montant de la facture
Nous vous recommandons d’utiliser l’imprimé joint à la fin de ce livret pour nous adresser vos réclamations
(cet imprimé peut vous être adressé par mail si vous en faites la demande via : [email protected] )
ATTENTION : les duplicata (réédition de la feuille de soins) ne doivent être délivrés que dans des cas exceptionnels (perte de la feuille de soins,
absence de remboursement dans un délai supérieur à un mois). Dans tous les autres cas (paiement partiel ou incorrect), adressez une réclamation.
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N° Rejet
0480001
Format numéro organisme
non conforme
0450004
ETM non trouvée
au fichier assuré
4
Traitement des principaux rejets
Traitement des rejets
Mutuelle - ETM
Motif Rejet
Contrat mutuelle erroné
Contexte
Ce que fait la CPAM
Numéro de mutuelle absent ou
erroné
Exonération non trouvée au fichier Votre facture comporte une exonération du ticket modérateur,
mais pas d’exonération présente
sur le fichier assuré.
Retourne la facture
Pour les ambulances :
Retourne la facture
Ce que vous devez faire
Effectuer une nouvelle télétransmission après correction du format du
numéro mutuelle.
Pour les ambulances :
Effectuer une nouvelle télétransmission après correction de l’exonération du ticket modérateur
Pour les VSL et les Taxis :
Retourne la facture avec un refus
de paiement
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N° Rejet
0315062
AT inconnu à la BDO
250050
Assuré absent dans la
BDO
270051
Bénéficiaire absent
dans la BDO
180051
Facture en cours
de traitement IRIS
2900005
Facture déjà payée
4
Traitement des principaux rejets
Traitement des rejets
BDO / IRIS
Motif Rejet
Contexte
Ce que fait la CPAM
Date de saisie de l’AT erronée
N° AT erroné
AT non enregistré dans nos fichiers Recycle la facture
Matérialité AT non établie
Assuré absent dans la BDO
Bénéficiaire absent dans la BDO
Déjà en cours de traitement
Facture déjà payée
Retourne la facture
L'assuré n'est pas ressortissant de
notre organisme
- Date de naissance erronée
- Possède son propre numéro
- Ayant droit d’un autre assuré
Retourne la facture
Retourne la facture
Numéro de facture déjà présent
dans l’instancier IRIS
Retourne la facture
Numéro de facture déjà utilisé
Ce que vous devez faire
Vérifier la date exacte de l’AT sur la
feuille de soins du patient avant de la
re télétransmettre.
Vérifier et rectifier le numéro d’immatriculation ainsi que l’affiliation de
l’assuré et effectuer une nouvelle
télétransmission
Vérifier et corriger les informations
relatives au bénéficiaire et effectuer
une nouvelle télétransmission.
Vérifier le numéro de facture, et effectuer éventuellement une nouvelle
télétransmission en indiquant un
nouveau numéro de facture.
Retourne la facture avec la copie
du décompte de paiement
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N° Rejet
0640 005
0650 001
0680 050
0806 034
0806 035
0808 050
4
Contexte
La valeur du dénombrement est
supérieure au maximum autorisé
Valeur dénombrement
> maxi autorisé
Type de forfait incompatible
avec quantité forfait
Traitement des principaux rejets
Traitement des rejets
TRANSPORT
Motif Rejet
Le prix unitaire est obligatoire
Prix Unitaire Absent
Montant facture / info transport erroné Le montant total de la dépense est
différent du cumul des montants de
dépense de chaque transport
Ce que fait la CPAM
Retourne la facture
Retourne la facture
Retourne la facture
Retourne la facture
Prix unitaire du forfait transport erroné Le prix unitaire du forfait est erroné.
Retourne la facture
Le type de forfait transmis n’est pas
compatible avec le transport effectué
Type de forfait incompatible avec
prestations
Retourne la facture
Le type de forfait transmis
n’autorise pas la facturation des
kilomètres en sus du forfait.
Incompatibilité prix unitaire et
quantité kilomètres
0816 031
0818 030
La valeur du prix unitaire du kilomètre
doit être égale à zéro s’il n’y a pas de
kilomètres facturés.
Retourne la facture
Ce que vous devez faire
Revoir le dénombrement et
les montants indiqués sur la facture
Retransmettre la facture en inscrivant le
prix unitaire
Vérifier le montant de chaque transport
ainsi que le montant total
de la facture.
Retransmettre sans facturer de
kilomètres (la quantité « kilomètres »
transmise doit être égale à zéro).
Modifier le type de forfait et
retransmettre la facture.
Modifier le prix unitaire et
retransmettre la facture
Ne pas indiquer le prix unitaire du
kilomètre pour chaque trajet avant
de retransmettre.
Retourne la facture
Le nom ou le prénom
(3 premiers caractères du prénom) de
l’accompagnateur n’ont pas été transmis
Inscrire ou modifier le nom prénom du
conducteur et retransmettre la facture.
Retourne la facture
Le nom ou le prénom
(3 premiers caractères du prénom) du
conducteur n’ont pas été transmis
Vérifier et modifier les montants des
abattements de votre facture avant de
la retransmettre.
Le montant global des abattements doit Retourne la facture
être égal à la somme des montants des
abattements des enregistrements
0840 032Montant global des abattements erronés
Retourne la facture
La quantité de kilomètres transmise n’a
pas un format numérique (présence de
lettres ou de blanc)
Quantité kilomètres inférieure ou
égale à 150 sans majoration non
numérique
Retourne la facture
Le nombre de kilomètres facturable sur
chaque trajet n’a pas été saisi.
Nom, prénom accompagnateur diplômé absent
0862 030
Nom, Prénom du conducteur diplômé
du véhicule absent
0860 030
0840 032
Indiquer le nombre de kilomètres sur
chaque trajet avant de retransmettre
Vérifier et la quantité de kilomètres de
votre facture avant de la retransmettre.
Inscrire ou modifier le nom prénom de
l’accompagnateur et retransmettre la
facture.
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N° Signalement
0480055
Absence contrat
mutuelle
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Traitement d'un signalement
Traitement et signalements
ABSENCE CONTRAT MUTUELLE
Motif Signalement
Pas de mutuelle
pour ce bénéficiaire.
Contexte
Ce que fait la CPAM
Ce que vous devez faire
Un numéro de mutuelle CMU, AME, Envoie un courrier vous signaPASSEPORT SANTÉ a été renseigné lant la paiement de la part
par le professionnel de santé, mais obligatoire.
l’assuré ne bénéficie plus de cet
avantage à la date des soins.
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