Exonération du ticket modérateur

Etablissements
Exonération du ticket modérateur
Je vous informe de l'application d'une nouvelle réglementation en matière
er
d'exonération du ticket modérateur à compter du 1 janvier 2004.
Le décret n°1207 du 18 décembre 2003 et l'arrêté ministériel du 18 décembre
publiés au Journal Officiel du 19/12/03 modifient les dispositions de l'article
R322-8 du code de la sécurité sociale relatif à la participation de l'assuré social
aux frais de soins.
L'exonération du ticket modérateur concernera comme antérieurement les actes de
la nomenclature générale des actes professionnels thérapeutiques ou diagnostiques
(cotés en KC, KE, KCC, D DC, Z, ZN) qui sont affectés d'un coefficient supérieur
ou égal à 50.
M ais le champ de cette exonération sera limité en plus de ces actes :
-
aux frais afférents à une hospitalisation au cours de laquelle sera pratiqué un
acte thérapeutique ou sous certaines conditions, diagnostiques, coté 50 ou
plus, y compris les frais de transports d'urgence effectué pour cette
hospitalisation,
-
aux frais afférents à une hospitalisation consécutive et en lien direct avec une
hospitalisation elle-même exonérée, y compris sous certaines conditions, les
frais de transports entre les deux établissements ou entre l'établissement et le
domicile en cas d'hospitalisation à domicile.
er
A compter donc du 1 janvier 2004, les frais de soins dispensés au patient qui se
rattachent directement à l'acte exonéré, qu'ils interviennent avant cet acte ou
postérieurement comme conséquence de celui-ci, ne donnent plus lieu à
l'exonération du ticket modérateur.
Ces nouvelles dispositions ne concernent pas les assurés sociaux bénéficiaires
d'une exonération à titre personnel (ALD par exemple).
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Sur les frais d'hospitalisation, ceux-ci sont exonérés dans 2 cas seulement :
ƒ
lorsqu'au cours d'une hospitalisation, est effectué un acte thérapeutique dont le
coefficient est supérieur ou égal à 50 ;
ƒ
lorsque l’hospitalisation est nécessaire à la sécurité des soins pour la réalisation d'un
acte diagnostique dont le coefficient est supérieur ou égal à 50 . Il s’agit d’actes dont
la réalisation nécessite un environnement de sécurité hospitalier (par exemple lorsque
l’investigation suppose l’administration d’une substance potentiellement dangereuse
pour le patient).
Une anesthésie générale ou loco régionale nécessitant un environnement de sécurité
ou tout acte diagnostique effectué sous anesthésie, dès lors que la somme des
coefficients de l’acte et de l’anesthésie atteints ou dépasse 50, entraîne l’exonération
du séjour hospitalier.
Par ailleurs, les frais relatifs à une hospitalisation, postérieure à une hospitalisation
exonérée, sont exonérés lorsque la seconde hospitalisation remplit cumulativement
les deux critères suivants :
-
critère de temps : la seconde hospitalisation suit immédiatement la première, sans
autre période d'hospitalisation dans l'intervalle.
-
critère médical : la seconde hospitalisation résulte directement de la première
Je vous invite à communiquer ces informations à l'ensemble des praticiens et
professionnels qui exercent dans votre établissement.
Références :
Contacts :
Décret du 18 décembre (jo du 19 12 03 )
V Gossieaux 03 80 59 36 56
[email protected]
Chambre particulière pour motif médical
L'accord préalable du Service Médical n'est plus requis si le placement en chambre
particulière est prescrit par un médecin pour raison médicale.
Dans ce cas, l'établissement facture le supplément chambre particulière dénommé SHO
sur sa facture 615 au tarif négocié avec l'ARH.
Il informe parallèlement l'assuré que ce supplément n'est plus à sa charge.
Références :
Contacts :
Circulaire CNAM du 21 11 2003
V. Gossieaux 03 80 59 36 56
[email protected]
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Forfait Journalier (Précisions)
Le forfait journalier a été porté à 13 euros pour les séjours à compter du 1er janvier
2004. En ce qui concerne les séjours en psychiatrie, son montant est porté à 9
euros.
Sont considérés comme séjours en psychiatrie, les hospitalisations dans les
disciplines médico tarifaires suivantes à l'exclusion de toute autre :
LIBELLE DMT
Psychiatrie adulte
CODE DMT
230
Psychiatrie enfant
236
Psychiatrie sortie d'essai
313
Arriérés profonds
803
Sectorisation psychiatrie en milieu pénitenciaire
808
Références :
Contacts :
Décret du 18 décembre (jo du 19 12 03 )
V Gossieaux 03 80 59 36 56
[email protected]
Codage de la LPP–
Un arrêté du 26 juin 2003 paru au Journal Officiel du 6 septembre 2003 rend obligatoire
le codage des prestations LPP facturés par les établissements privés.
Ce codage sera les prestations délivrées à compter du 8 mars 2004 mais il peut d'ores et
déjà être utilisé.
CHAMP DU CODAGE
Il couvre les prestations visées au :
T itre I-Dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie, aliments
diététiques et articles pour pansements
T itre II- Orthèses et prothèses externes
T itre III- Dispositifs médicaux implantables
T itre IV- Véhicules pour handicapés physiques
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Ne sont pas codés pour l'instant les prestations visées au T itre II chapitres 1 à 7 et le titre
1 chapitre 1 .
CODAGE
Le code numérique utilisé est le code affiné (7 caractères) :
1 er caractère : titre de la LPP
2 ème caractère : chapitre de la LPP
3 ème , 4 ème, 5 ème, 6 ème caractères : 4 caractères aléatoires
7 ème caractère : clé.
Transm ission des données
En flux B2 :
Le codage étant véhiculé dans la norme, la transmission des étiquettes papier n'est pas
requise ( joindre une feuille de soins "pharmacien fournisseur" sur lequel est édité le code
à barres.
Les normes concernées sont les types 3Fet 4F du cahier des charges Normes B2 version
avril 2000-b ou version Février 2003.
En flux papier :
Le codage est inscrit sur la facture 615 a
La transmission de l'étiquette est obligatoire .
Documentation
Vous pouvez téléchargez la LPP à partir du site Ameli .fr
Références :
Contacts :
Arrêté du 26 juin paru au JO du 6 septembre
2003
[email protected]
V Gossieaux 03 80 59 36 56
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