OFFICE NATIONAL DES ANCIENS COMBATTANTS ET VICTIMES

OFFICE NATIONAL DES ANCIENS COMBATTANTS ET VICTIMES DE GUERRE
ETABLISSEMENT DE……………..
DEMANDE DE SEJOUR
M., Mme, Melle : …………………………………. ………..
Prénoms : …………………………
Nom de jeune fille : …………………………………………
Né(e) le ………………………………………………………
à : …………………………………
Demande à être accueilli(e) à la maison de retraite
séjour définitif à compter du ………………………………………………………………..
séjour temporaire du ………………….. …………
au …………………………………
Situation de famille
célibataire
marié(e)
veuf (ve)
divorcé(e)
séparé(e)
Nombre d’enfants vivants : ……….
Profession antérieure : …………………………………………………………………………………
Domicile actuel : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :
Personne à prévenir en cas de nécessité :
Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :
Tutelle ou curatelle :
Nom du tuteur ou curateur : ………………………………………………………………………….
adresse : ………………………………………………………………………………………………
téléphone :
Aide sociale départementale demandée :
Oui
Non
le ……………………………………
à ………………………………
Ressortissant de l’O.N.A.C.
Carte n° ………………………….. délivrée le ………………… à ……………………………….
Titre de pension militaire d’invalidité n° …………………………………………………………….
Fait à ……………………le……………………
Signature du demandeur ou de son représentant légal
PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION
Date d’arrivée du dossier :
Dossier complet :
Demande de séjour accepté pour un hébergement
en groupe iso ressources (G.I.R.) 1 et 2
en groupe iso ressources (G.I.R.) 3 et 4
en groupe iso ressources (G.I.R.) 5 et 6
Demande de séjour refusée
motif :
Demande de séjour en instance
motif :
autre établissement proposé
Demande de séjour irrecevable
Fait à
le
Le(a) directeur(rice) de l’établissement
Recours hiérachique
Décision rapportée
Décision maintenue
Motif ……………………………………………………………………..
Fait à Paris, le
Le directeur général de l’Office national
L’ADMISSION
Votre demande est déposée auprès de la maison de retraite que vous avez choisie.
Vous acquittez le tarif hébergement : en cas d’insuffisance de moyens propres, le
complément est recherché auprès des membres de votre famille tenus à l’obligation
alimentaire et auprès des organismes sociaux (allocation logement, aide sociale
départementale).
Un dossier aide personnalisée à l’autonomie (A.P.A.) peut être retiré auprès des services
compétents (conseils généraux, mairies ou centre communal d’action sociale) ou remis par
le directeur de la structure d’accueil.
Le médecin coordonnateur de l’établissement effectuera l’évaluation de votre degré
d’autonomie – Groupe Iso Ressources – en fonction des pièces médicales du dossier et à
l’issue d’une visite médicale de préadmission.
Cette évaluation fera l’objet d’une révision annuelle.
L’admission est prononcée par le directeur de l’établissement.
Le contrat de séjour de l’établissement vous sera proposé pour signature et un exemplaire
de règlement de fonctionnement vous sera remis, au plus tard lors de votre entrée
effective.
Si la présente demande n’a pu être satisfaite, vous pouvez demander un nouvel examen de
votre dossier auprès du (de la) directeur(rice) de la maison de retraite choisie ou l’adresser
directement dans un délai de 2 mois à : Monsieur le directeur général de l’Office national
des anciens combattants et victimes de guerre – Direction des missions – département des
EHPAD – Hôtel National des Invalides – 75700 PARIS
LISTE DE PIECES
CONSTITUANT LE DOSSIER D’ADMISSION
Demande de séjour
Questionnaire médical et grille d’autonomie remplis par le médecin traitant (annexe 1 et 2)
Etat des ressources du candidat (annexe 3)
En cas de nécessité, engagements des débiteurs d’aliments (annexe 4)
Copie de la pièce faisant état de la qualité des ressortissant de l’O.N.A.C.
Copie de la carte nationale d’identité ;
ou du titre de séjour sur le territoire français ;
ou du titre délivré par l’Office français de protection des réfugiés et apatrides
Copie du livret de famille
Copie de la dernière déclaration de revenus
Pour les personnes de moins de 65 ans, copie de la décision confirmant la qualité d’inapte
au travail
Copie du jugement ou du document portant tutelle ou curatelle
Copie de l’attestation de la carte vitale
Copie de la carte de mutuelle
Copie de la demande d’aide sociale
Annexe 1 et 2
DOSSIER MEDICAL D’ADMISSION
I - DONNEES GENERALES
Nom : ..........................................................................................................................................
Nom de jeune fille : .....................................................................................................................
Prénom : ......................................................................................................................................
Né(e) le:.......................................... à ........................................................................................
Nombre d’enfants :...................
Profession antérieure : .................................................................................................................
Ville de résidence habituelle : .....................................................................................................
Lieu où se trouve la personne à accueillir :
Domicile
Moyen séjour
Foyer logement
Long séjour
Autre, préciser
Hôpital : service aigu (*)
(*)
Depuis quelle date ?: .....................................
(*)
Motif : ......................................................................................................................................
Motif de la demande d’admission :
1
L’intéressé(e) est il (elle) bien au clair sur la demande d’admission ?
Oui
Non
Commentaires s’il y a lieu :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
II -
DONNEES SUR L’ETAT GENERAL
Motif, lieu et date des dernières hospitalisations :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2
Autres antécédents notables n’ayant pas donné lieu à une hospitalisation :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Dernier poids connu ........................ kg
Tabagisme actuel :
Non
Oui (*)
(*)
Nombre de cigarettes par jour ............................................................................................
Alcoolisme actuel :
Non
Oui (*)
(*)
Nombre de verres par jour..................................................................................................
Pace Maker :
Non
Oui (*)
(*)
Date et lieu de pose ..................................................................................................................
Vaccination(s)
Non
Oui (*)
(*)La (les) quelle(s) .....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3
Traitement en cours :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Prise en charge sécurité sociale à 100 % :
Non
(*)
Oui (*)
Motif........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
SOINS PARAMEDICAUX
1) Soins infirmiers :
Oui
Constants nécessaires :
Episodiques :
Nature : Administration médicament per os :
Médicaments injectables :
Pansements :
Type de pansements :
Dextro :
4
Non
Autres soins infirmiers : ...............................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Présence d’escarres :
Non
(*)
Oui (*)
Localisation :...................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
(*)
Etendue :..........................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
(*)
Phase évolutive : .............................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
(*)
Observations éventuelles:................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5
............................................................................................................................................
Soins de rééducation :
Non
(*)
Oui (*)
Nature:.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
III - AUTONOMIE / DEPENDANCE
1) Fonctions supérieures et capacités à se comporter de façon sensée
Bon
Moyen
Nul
Oui
Non
Orientation dans l’espace :
Orientation dans le temps :
Mémoire des faits récents :
Jugement, raisonnement :
Mémoire des faits anciens :
Délire
Agressivité
Agitation
Fugues
Cris
Troubles du langage
Signe de dépression
6
Troubles du sommeil
2) Toilette
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Autonome : peut tout faire sauf se laver le dos et les dents
Aide partielle
Aide totale
3) Habillage
Autonome
Aide partielle (à partir d’aide au boutonnage)
Aide totale
4) Alimentation
Autonome
Aide partielle (à partir de couper la viande, se servir à
boire, ouvrir un pot de yaourt, peler un fruit)
Aide totale
5) Continence
Patient totalement contient
Gère seul ses problèmes d’incontinence
Porteur d’une sonde à demeure
Porteur d’une stomie
Continent si mené régulièrement aux toilettes
Incontinence uniquement nocturne
Incontinence diurne +nocturne
7
6) Mobilité
Oui
Non
Oui
Non
Important
Total
Oui
Non
Marche sans aide (ou avec une canne)
Marche avec un déambulateur (ou 2 cannes)
Marche uniquement avec aide humaine
Se déplace seul en fauteuil roulant
Ne se déplace (ou ne marche) que dans sa chambre
Ne se déplace pas
7) Transfert
Se lève seul
Se couche seul
S’assoit seul
IV - DIVERS
1) Handicap sensoriel
Nul
Léger
Visuel :
Auditif :
Porte des lunettes
Porte une prothèse(s) auditive(s)
Porte une prothèse(s) dentaire(s)
8
Occupations, loisirs:
Oui (*)
Non
(*)
le(s)quels :.......................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Fait à ................................................................ le ......................................................................
Nom et prénom du médecin ........................................................................................................
Adresse permanente ....................................................................................................................
....................................................................................................................
.......................
......................................................................................
Bureau
Téléphone permanent
Portable
Cachet et signature du médecin
9
Annexe 3
OFFICE NATIONAL DES ANCIENS COMBATTANTS ET VICTIMES DE GUERRE
ETAT DES RESSOURCES DU CANDIDAT
LE CANDIDAT
LE CONJOINT
NOM
NEE
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
LIEU
NATIONALITE
SITUATION FAMILIALE
PROFESSION ANTERIEURE
CAISSE DE S.SOCIALE
ADRESSE
CAISSES COMPLEMENTAIRES
1
ADRESSE
2
ADRESSE
3
ADRESSE
RESSOURCES
NATURE DES RESSOURCES
MONTANT MENSUEL
MONTANT MENSUEL
RETRAITE(S) PROFESSIONNELLE(S)
CNAVTS
Artisanale
Commerciale
Libérale
Militaire
Fonction Publique
MSA
CAISSE(S) COMPLEMENTAIRE(S)
PENSION MILITAIRE
Pension de Veuve de Guerre
Pension Militaire d'invalidité
REVENUS MOBILIERS
REVENUS IMMOBILIERS
DIVERS
Pension alimentaire
Rente accident du Travail
Assurance Vie
SOUS-TOTAL
CHARGES
Obligations alimentaires
TOTAL
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de tous les renseignement figurant sur la présente annexe et m'engage à fournir toutes
les pièces justificatives qui me seraient demandées.
Signature
CAUTION PERSONNELLE ET SOLIDAIRE
Annexe 4
Je soussigné(e),
Nom : .................................................................................................................................................
Prénom : .............................................................................................................................................
Né (e) le : ............................................................................................................................................
Demeurant à : .....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
déclare me porter caution personnelle et solidaire, avec renonciation au bénéfice de division
et de discussion, en garantie des sommes dues à l’Office National des Anciens Combattants
et Victimes de Guerre au titre des frais de séjour de M. (ou Mme) ...................................................
............................................................................................................................................................
(préciser, le cas échéant, le lien de parenté : mon père, ma mère, etc) ............................................
hébergé (e) à la Maison de Retraite, .................................................................................................
............................................................................................................................................................
à compter du (date d’entrée) .............................................................................................................
Le présent engagement est souscrit pour une durée indéterminée à compter de ce jour.
Il est expressément convenu que la résiliation du contrat de séjour de M. (ou Mme) .......................
................................................................................................. , quelle qu’en soit la cause,
n’entraînera pas la résiliation du présent engagement qui continuera à produire son effet
jusqu’à l’extinction de la dette née dudit contrat de séjour.
A titre d’information, la part due par M. (ou Mme) ..............................................................................
au titre des frais de séjour s’établit, à la date de rédaction du présent engagement, à
(sommes en lettres)............................................................................................................................
............................................................................................................................................................
par jour déduction faite, le cas échéant, des diverses aides dont est susceptible de
bénéficier l’hébergé(e) (APA, aide sociale, etc).
Les paragraphes suivants doivent être entièrement retranscrits par la caution :
<<Bon pour caution personnelle et solidaire, sans bénéfice de discussion, ni de division,
pour le paiement des frais de séjour de M. (ou Mme) X.
J’ai parfaitement connaissance de la nature et de l’étendue de l’obligation contractée. Je
reconnais avoir reçu un exemplaire du contrat de séjour pour lequel je me porte caution.>>
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Fait à .......................................................................................
Le ............................................................................................
(Signature, précédée de la mention <<lu et approuvé>>)
Merci de joindre impérativement au présent engagement une photocopie de la carte d’identité de la caution ainsi
qu’un justificatif de ressources (bulletin de salaire, relevé de pension, avis d’imposition, etc.)