Dossier unique d`inscription

DOSSIER UNIQUE
ENFANCE / JEUNESSE
Valable pour l’année scolaire 20___/20___
Cadre réservé à l’administration :
Date du dépôt du dossier : ________________
Mode de règlement :
Accueils Périscolaires : ________________
Restauration scolaire : _________________
Date de l’inscription aux activités : _________________
Centre de Loisirs Associé à l’Ecole (CLAE) : _________________
Ecole Municipale des Sports (EMS) : __________________
ACTIVITES CONCERNEES PAR L’INSCRIPTION
Toutes les activités seront validées lors du règlement.
 Accueils Périscolaires
 Restauration Scolaire
 Centre de Loisirs Associé à l’Ecole (CLAE)
 Ecole Municipale des Sports (EMS)
Père ou tuteur légal
Nom d’usage :
Prénom :
Nom de naissance :
Qualité (autre que père) :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone Fixe
Téléphone Portable :
Téléphone Professionnel :
Courriel / E-mail :
Mère ou tuteur légal
Nom d’usage :
Prénom :
Nom de naissance :
Qualité (autre que mère) :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone Fixe
Téléphone Portable :
Téléphone Professionnel :
Courriel / E-mail :
Régime Allocataire
 Allocataire CAF
 Régime Spécial (MSA ou autre)
 Sans Régime
Nom et Prénom de l’allocataire :
N° allocataire :
Nombre d’enfants à charge :
QF :
Situation familiale :  Marié(e)  Couple  Célibataire  Veuf (ve)  Divorcé(e)  Pacsé(e)
FICHE D’INSCRIPTION (à renseigner selon les activités choisies)
Toutes inscriptions aux différentes activités génèrent une facturation.
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Nom :
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Prénom :
Date de naissance :
Date de naissance :
F
Sexe :
Ecole :
M
F
Sexe :
Classe :
Date de naissance :
M
Ecole :
Sexe :
Classe :
F
M
Ecole :
Classe :
Inscription à la restauration scolaire (11h30 – 13h30) - Certificat d’Activité obligatoire
Lundi



Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Mardi



Jeudi



Vendredi




En cas de Régime Alimentaire, merci de préciser :
 Sans Porc
 PAI
 Autre
 Sans Porc
 PAI
 Autre
 Sans Porc
 PAI
 Autre
En cas de PAI, merci de le joindre au dossier 
Inscription périscolaire
Accueil du matin (7h30 – 8h30)
Accueil du midi (11h30 – 12h15)
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi















Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi















Accueil du soir (15h45 – 18h15) – Sortie Libre uniquement pour les enfants des écoles maternelles
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi
 16h15
 17h30
 18h15
 Libre
 16h15
 17h30
 18h15
 Libre
 16h15
 17h30
 18h15
 Libre
 16h15
 17h30
 18h15
 Libre
Enfant 2
 16h15
 17h30
 18h15
 Libre
 16h15
 17h30
 18h15
 Libre
 16h15
 17h30
 18h15
 Libre
 16h15
 17h30
 18h15
 Libre
Enfant 3
 16h15
 17h30
 18h15
 Libre
 16h15
 17h30
 18h15
 Libre
 16h15
 17h30
 18h15
 Libre
 16h15
 17h30
 18h15
 Libre
Enfant 1
0 – 18h15)
Inscription au Centre de Loisirs Associé à l’Ecole (CLAE) – (Facturation selon QF)
Pièces obligatoires :
 Attestation QF
 Attestation d’assurance
 Aide aux Temps Libres (si bénéficiaire)
Mercredis Après Midi
En cas de Régime Alimentaire, merci de préciser :
Avec repas
Sans repas
En casSidePAI,
PAI,merci
mercidedelelejoindre
joindreauaudossier
dossier 


Enfant 1
 Sans Porc
 PAI
 Autre


Enfant 2
 Sans Porc
 PAI
 Autre


Enfant 3
 Sans Porc
 PAI
 Autre
Vacances Scolaires
Automne
Noël
Hiver
Printemps
Eté
Inscriptions suivant le calendrier des réservations
Attestation d’Aide aux Temps Libres

20 ___

20 ___
____€/jour
____€/jour
Ecole Municipale des Sports (EMS) – (Certificat Médical Obligatoire)
Automne
Hiver
Printemps
Eté
 Certificat Médical de moins de 1 an
Inscriptions suivant le calendrier des réservations
Personnes autorisées à prendre en charge l’enfant
4 personnes maximum. Il est recommandé de présenter les personnes au préalable auprès du personnel municipal.
L’enfant ne sera remis à la personne désignée que sur présentation obligatoire d’une pièce d’identité. Tout
changement doit être signalé en mairie.
Pour le Claé et l’école maternelle Simone Veil, seules les personnes majeures (y compris les frères et
sœurs) peuvent venir récupérer l’enfant.
Nom :
Prénom :
Téléphone fixe :
Portable :
Personne 1
Lien avec l’enfant (frère/sœur, oncle/tante, ami…) :
Nom :
Prénom :
Téléphone fixe :
Portable :
Personne 2
Lien avec l’enfant (frère/sœur, oncle/tante, ami…) :
Nom :
Prénom :
Téléphone fixe :
Portable :
Personne 3
Lien avec l’enfant (frère/sœur, oncle/tante, ami…) :
Nom :
Prénom :
Téléphone fixe :
Portable :
Personne 4
Lien avec l’enfant (frère/sœur, oncle/tante, ami…) :
Autorisation de sortie pour les accueils périscolaires (uniquement les élémentaires)
J’autorise mon (mes) enfant(s) :
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Nom :
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Prénom :
A quitter seul(e) :
 l’accueil du midi à 12h15
 l’accueil du soir (à l’heure cochée)
A quitter seul(e) :
 l’accueil du midi à 12h15
 l’accueil du soir (à l’heure cochée)
A quitter seul(e) :
 l’accueil du midi à 12h15
 l’accueil du soir (à l’heure cochée)
Je, soussigné(e) __________________________________________________ assume la pleine et entière
responsabilité de cette demande et décharge la Mairie de toute responsabilité en cas de problème survenant après
la sortie de l’enfant.
Autorisation de la publication de l’image de mon enfant
Je, soussigné(e) __________________________________________________ autorise la Mairie à publier et utiliser
les photographies sur lesquelles figurent mon (mes) enfant(s) fréquentant le service de restauration scolaire et les
accueils périscolaires et extrascolaires qui seraient prises dans le cadre des activités. Celles-ci pourront être
reproduites par la Mairie ou la presse en partie ou en totalité sur tout support (Internet, supports municipaux ou
tout autre support de presse) sans que cela n’occasionne une demande ultérieure de rémunération de ma part.
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Nom :
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Prénom :
FICHE SANITAIRE DE LIAISON (à remplir obligatoirement)
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Nom :
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Prénom
:
Renseignements Médicaux
L’enfant suit il un traitement
particulier ?
 Oui  Non - Si oui, lequel ?
L’enfant suit il un traitement
particulier ?
 Oui  Non - Si oui, lequel ?
L’enfant suit il un traitement
particulier ?
 Oui  Non - Si oui, lequel ?
Allergies ou problèmes médicaux ?
 Oui  Non - Si oui, le(s)quel(s)?
Allergies ou problèmes médicaux ?
 Oui  Non - Si oui, le(s)quel(s) ?
Allergies ou problèmes médicaux ?
 Oui  Non - Si oui, le(s)quel(s) ?
 Photocopie du carnet de
vaccination obligatoire (sauf
pour la restauration scolaire)
 Photocopie du carnet de
vaccination obligatoire (sauf
pour la restauration scolaire)
 Photocopie du carnet de
vaccination obligatoire (sauf
pour la restauration scolaire)
Recommandations utiles des parents
Votre enfant porte-t-il des lunettes,
des prothèses auditives, etc… ?
 Oui  Non - Si oui, précisez :
Votre enfant porte-t-il des lunettes,
des prothèses auditives, etc… ?
 Oui  Non - Si oui, précisez :
Votre enfant porte-t-il des lunettes,
des prothèses auditives, etc… ?
 Oui  Non - Si oui, précisez :
Attestation sur l’honneur
Je, soussigné(e) __________________________________________________ représentant légal de(s) enfant(s) :
 Atteste sur l’honneur, l’exactitude des renseignements fournis et m’engage à prévenir la mairie de tout changement
éventuel (adresse, problème de santé, situation familiale…).
 Reconnais également avoir pris connaissance du Règlement Intérieur et déclare approuver son contenu et m’engage
à m’y conformer.
 Autorise les responsables de la Mairie à prendre en cas d’urgence les dispositions jugées indispensables pour la
santé de mon (mes) enfant (s), y compris le(s) faire transporter à l’hôpital le plus proche.
 Nous avons connaissance que les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la
gestion administrative et pédagogique des enfants. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier
1978 modifiée en 2004, nous bénéficions d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui nous concernent,
que nous pouvons exercer en nous adressant à la mairie.
Fait à :
Le :
Signature :
Mairie d’Oyonnax, Service Education, 126 rue Anatole France, B.P. 817, 01108 OYONNAX CEDEX
Tél. : 04 74 77 00 06 – http://www.oyonnax.fr – Mail : [email protected]
Accueil sans cartable
(uniquement pour les élémentaires)
1 soir par semaine, de 15h45 à 17h30, chaque enfant pourra participer à des activités plus riches pour
mieux s’ouvrir au monde.
Le planning est défini pour l’année scolaire en fonction du lieu de scolarisation de l’enfant :
Lundi
Louis Armand
Pasteur Nord
Mardi
Eglisette
Pasteur Sud
Jeudi
Jean Moulin La Victoire
Geilles
Vendredi
Veyziat
La Forge
Inscription pour la période du 1er septembre au 19 octobre 2016
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Nom :
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Prénom :
Date de naissance :
F
Sexe :
Ecole :
Date de naissance :
M
Classe :
F
Sexe :
Date de naissance :
M
Ecole :
Classe :
F
Sexe :
Ecole :
M
Classe :
La présence de l’enfant est obligatoire sur toute la période.
Sur une échelle allant de 1 à 5 (le chiffre 1 correspond à « parcours favori » et le chiffre 5 à « parcours non
souhaité », merci de vous positionner sur chacune des propositions suivantes :
Enfant 1
__ Parcours sportif
__ Parcours culturel
__ Parcours créatif
__ Parcours citoyen
__ Parcours de découverte
Enfant 2
__ Parcours sportif
__ Parcours culturel
__ Parcours créatif
__ Parcours citoyen
__ Parcours de découverte
Enfant 3
__ Parcours sportif
__ Parcours culturel
__ Parcours créatif
__ Parcours citoyen
__ Parcours de découverte
Observation(s)
Mairie d’Oyonnax, Service Education, 126 rue Anatole France, B.P. 817, 01108 OYONNAX CEDEX
Tél. : 04 74 77 00 06 – http://www.oyonnax.fr – Mail : [email protected]