Le laser en médecine et chirurgie buccales

I recherche _ laser en chirurgie buccale
Le laser en médecine et
chirurgie buccales
Partie II
Auteurs_Antonio Batista-Cruzado, Daniel Torres-Lagares, Blanca Moreno-Manteca, Gerd Volland,
Patricia Bargiela-Perez, Martin Jorgen & Jose-Luis Gutierrez-Perez, Espagne
[BACKGROUND: ©PERFECTIONIST]
_Le laser a été utilisé en chirurgie buccale pour
toute une série d’indications. Cet article se fixe sur ses
applications chirurgicales. La réussite du traitement
chirurgical de lésions siégeant dans la cavité orale, dépend grandement de la connaissance de l’étiologie et de
l’histologie de la lésion. Certaines pathologies peuvent
être traitées au laser, telles que des lésions cancéreuses
et l’hyperkératose. D’autres, comme la candidose, ne
peuvent pas l’être. Par ailleurs, le laser est rapidement
devenu une modalité de traitement prévisible et favorable du traitement de la leucoplasie, de l’hémangiome
et de l’épulis.
Dans la dernière édition de Laser, les auteurs donnaient un aperçu des études in vitroet des études in vivo
chez l’animal dans ce domaine. Ils présentaient ensuite
des exemples d’études in vivochez l’homme, évaluant la
cicatrisation des plaies et des os, dans le cadre d’un traitement laser. Finalement, dans la rubrique « Études
cliniques », les auteurs analysaient la chirurgie des tissus
mous et les traitements anticancéreux par le laser au
dioxyde de carbone (CO2), ainsi que la thérapie photodynamique. Ils complètent ce thème dans la présente
édition de Laser, en examinant entre autres choses, le
traitement de la leucoplasie et des affections bénignes
ainsi que la frénectomie. Pour conclure, ils récapitulent
les effets positifs du laser en chirurgie buccale.
Traitement de la leucoplasie
La leucoplasie est une lésion précancéreuse, associée
à un abus d’alcool et de tabac. Bien qu’il n’existe aucun
18 I laser
1_ 2013
traitement spécifique pour prévenir sa récidive, l’abandon de ces habitudes peut en réduire la probabilité, ainsi
que sa transformation en tumeur maligne. Vivek et al.24
ont traité 28 patients ayant reçu un diagnostic histologique de leucoplasie, afin d’étudier l’efficacité, la sécurité d’emploi et l’acceptabilité des lasers, particulièrement du laser Nd:YAG. Ils ont évalué les complications
postopératoires associées à l’ablation laser. Ils n’ont
noté qu’une douleur légère à modérée, accompagnée
d’un gonflement insignifiant jusqu’à 72 heures après le
traitement. Une étude de suivi a été réalisée trois ans
plus tard. Ils ont observé la guérison de près de 92 pour
cent des patients. C’est pourquoi les auteurs ont considéré le laser Nd:YAG comme un outil efficace pour le
traitement de cette pathologie.
Certaines études recommandent le laser au CO2 pour
l’ablation de la leucoplasie. Par exemple, Reddi et
Shafer25 ont conclu, au terme de leur étude, que le laser
au CO2 était extrêmement efficace pour ablater une leucoplasie. Ils ont également appliqué le laser au traitement de l’érythroplasie et du lichen plan.
Traitement du lichen plan
En raison de ses effets inflammatoires, le lichen plan
peut être une affection douloureuse, quelle que soit sa
forme, atrophique ou érosive. Le traitement traditionnel
fait donc appel à des corticostéroïdes topiques. Cafaro
et al.26 ont mené une étude de cohorte prospective sur
13 patients atteints de lichen plan, afin d’examiner l’efficacité de la thérapie laser basse puissance (LLLT). Les
recherche _ laser en chirurgie buccale
I
utilisé dans le cadre des différentes chirurgies buccales. En raison de la fréquence élevée du granulome
pyogène dans la cavité orale, surtout pendant la grossesse, Jafarzadeh et al.28 se sont penchés sur cette affection, ses traitements et de nouvelles approches. Les
possibilités de traitement sont entre autres, la résection au moyen d’un scalpel, la cryothérapie, l’utilisation de corticostéroïdes, ou le recours au laser Nd:YAG
ou au laser au CO2. Selon les auteurs, le traitement
laser peut contribuer au contrôle des saignements, il
ne provoque pas d’effets indésirables et il est donc
considéré comme une méthode de traitement parfaitement efficace avec des taux d’acceptation élevés de
la part des patients. La chéilite actinique est une autre
pathologie qui peut être traitée au laser, puisque les ré-
[PICTURE: ©CHRIS HARVEY]
patients ont fait l’objet d’une biostimulation par une
diode laser (904 nm, mode pulsé). Une réduction de la
taille des lésions et de la douleur, ainsi que des résultats
globaux stables, ont généralement été observés. Les auteurs ont donc préconisé la LLLT comme traitement
éventuel des patients atteints de lichen plan, mais ils ont
recommandé la réalisation d’études ultérieures avec des
groupes plus importants de patients, afin de corroborer
leurs résultats.
Stomatite aphteuse
La LLLT a également été utilisée pour le traitement de
la stomatite aphteuse récidivante. L’étude réalisée par
Souza et al.27 a eu recours à la LLLT, non pas en tant qu’inhibiteur du processus, mais pour ses effets curatifs et
modulateurs sur les tissus. Les auteurs ont évalué l’effet
de la LLLT sur la stomatite aphteuse chez 20 patients
répartis dans deux groupes. Ils ont traité le groupe I par
corticoïdes topiques (triamcinolone acétonide) et le
groupe II par une diode laser (670 nm, 50 mW). Les
patients ont signalé un apaisement immédiat de la douleur après le traitement laser. Quatre jours après le traitement, la lésion s’est estompée complètement dans le
groupe II, par comparaison avec une régression totale
sept jours après le traitement dans le groupe I.
Affections bénignes
Cette rubrique porte sur des pathologies diverses
traitées par laser au cours des dernières années. Une
attention particulière est accordée à la technique appliquée, ainsi qu’à la fréquence et à l’impact du laser
sultats démontrent une résolution clinique élevée et
de faibles taux de récidive. Son traitement parfaitement efficace repose sur l’ablation de l’épithélium,
tout en évitant la formation de tissu cicatriciel. De Godoy Peres et al.29 ont comparé deux groupes présentant une faible morbidité sur le plan clinico-histologique, dans lesquels le laser au CO2 a été utilisé selon
différents paramètres. Une biopsie a été réalisée avant
et après le traitement laser. Dans les deux groupes, une
réduction significative de la dysplasie épithéliale a été
observée, et par conséquent, les auteurs préconisent
l’utilisation de lasers dans des cas de dysplasie légère à
modérée. Les tumeurs adipeuses des tissus siègent fréquemment dans la région maxillo-faciale, par exemple
sur les lèvres et la muqueuse buccale. Bien que ces
tumeurs soient habituellement traitées par un scalpel,
le laser peut représenter une autre solution satisfaisante. Une suture n’est pas nécessaire et la formation
de tissu cicatriciel est minime. L’étude menée par
Capodiferro et al.30 est tout à fait pertinente à ce sujet.
Hyperkératose
L’hyperkératose est un épaississement anormal de
la couche cornée causé par une augmentation de la
kératine. L’évolution biologique de cette lésion est liée
à diverses modifications histopathologiques. Plusieurs solutions, telles que l’utilisation du scalpel,
l’électrocautérisation, la cryothérapie, la thérapie
photodynamique (PDT) et les médicaments topiques,
ont été proposées pour traiter cette affection. Grâce
aux progrès réalisés dans l’utilisation du laser au
niveau buccal, le traitement laser semble être une
méthode prometteuse pour la prise en charge de l’hyperkératose. Santos et al.31 ont cherché à vérifier les
avantages des lasers au CO2 (10.600 nm) et ont traité
les lésions en dirigeant le faisceau lumineux autour de
chacune d’elles. Le tissu ablaté a ensuite été envoyé au
laboratoire aux fins d’analyse histopathologique. Une
amélioration de l’hémostase a été obtenue en défocalisant le faisceau laser. Selon les auteurs, cette tech-
laser
1
_ 2013
I 19
I recherche _ laser en chirurgie buccale
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 1_Cas de vestibuloplastie
nécessitant une prise en charge de
longue durée. Situation le 15 juin
2003 : Aucune gencive n’est
attachée à l’avant de la mandibule.
Fig. 2_Cas de vestibuloplastie
nécessitant une prise en charge de
longue durée. Traitement par Er:YAG
(1.000 µs, 15 Hz, 400 mJ, ni eau ni
air). Très faible saignement, périoste
non endommagé. Gain de 10 mm.
Fig. 3_Cas de vestibuloplastie
nécessitant une prise en charge de
longue durée. Retrait du pansement
parodontal Peripac, trois jours après
la chirurgie.
nique est d’une application aisée et sans complications postopératoires.
Traitement de lésions vasculaires
Les lésions vasculaires importantes au niveau de la
région oro-faciale sont souvent très difficiles à éliminer.
Il a donc été suggéré que l’utilisation du laser était un
moyen efficace d’ablater de telles lésions par le biais de
la photocoagulation. Angiero et al.32 ont examiné
l’efficacité de la photocoagulation et traité 136 patients
par une diode laser. Plus de 98 % des cas ont présenté
une rémission complète. L’étude a par conséquent
démontré que le traitement par la diode laser peut prévenir la récidive et les complications, tout en raccourcissant le temps de cicatrisation.
Ostéotomie
Stübinger et al.33–36 se sont livrés à une étude approfondie de l’application du laser Er:YAG au tissu osseux et
de ses effets biologiques. Les utilisations portent sur des
types divers d’ostéotomie, allant des greffes prélevées
au niveau du tubercule et du menton, à l’extraction dentaire. Parmi les bénéfices du traitement par laser Er:YAG,
on peut citer la grande précision, l’absence de gaspillage
de matière osseuse et le faible risque de traumatisme des
tissus mous ou de calcination des tissus, ou de complications lors de la cicatrisation des plaies. Pour obtenir les
meilleurs résultats, Stübinger et al.33–36 préconisent l’utilisation d’un logiciel de planification. Le temps nécessaire pour réaliser la chirurgie et le manque de contrôle
de la profondeur sont cependant des inconvénients du
laser Er:YAG.
Troisième molaire
Une douleur postopératoire et un œdème sont fréquents après l’extraction chirurgicale de la troisième
molaire inférieure (la dent de sagesse). Ces symptômes
ont généralement été traités par des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des stéroïdes. Ce n’est que
récemment que la LLLT a été envisagée comme possible
agent analgésique pour contrôler la douleur postopératoire, le blocage de l’articulation ou l’inflammation.
Dans leur étude, Markovic et Todorovic37 ont comparé
les effets analgésiques de deux anesthésiques, l’utilisation de la LLLT et l’administration de diclofénac. Par rapport au groupe témoin, qui avait seulement reçu les
20 I laser
1_ 2013
Fig. 3
conseils postopératoires habituels, les participants traités au laser ont rapporté une douleur postopératoire
fortement atténuée.
Un an plus tard, Markovic et Todorovic38 ont étudié
l’efficacité de la dexaméthasone et l’utilisation de la LLLT
pour réduire le gonflement postopératoire. L’étude a été
menée sur 30 patients répartis dans quatre groupes. Le
groupe I a été irradié immédiatement après la chirurgie.
En plus du traitement laser, le groupe II a reçu 4 mg de
dexaméthasone, injectés en intramusculaire dans le
muscle ptérygoïdien interne. Le groupe III a reçu 4 mg de
dexaméthasone systémique (injection intramusculaire
dans la région du deltoïde) en plus de la LLLT, puis 4 mg
de dexaméthasone par voie intra-orale six heures après
la chirurgie. Le groupe IV a servi de groupe témoin et n’a
reçu que les conseils postopératoires habituels. Le
groupe II a présenté la plus faible incidence d’œdème.
Les auteurs on conclu que la LLLT pouvait être recommandée pour la réduction de l’inflammation et l’effet
peut être renforcé par l’administration de corticoïdes
topiques. Amarillas-Escobar et al.39 ont réalisé une étude
similaire sur l’extraction des dents de sagesse. Leur
étude incluait 15 patients qui ont été traités au moyen
d’une diode laser (810 nm, 100 mW) par voie intrabuccale et extrabuccale, et un groupe témoin de 15 patients
qui n’ont pas été irradiés. Le groupe expérimental n’a
présenté aucune différence statistique significative par
rapport au groupe témoin, bien qu’une réduction de la
douleur postopératoire, du gonflement et du blocage de
l’articulation ait été observée.
Frénectomie
Le terme « frénectomie » concerne l’ablation totale du
frein labial ou lingual. L’intervention peut être réalisée
par une chirurgie conventionnelle au scalpel ou par
laser. Récemment, on a commencé à examiner en détail
les désagréments postopératoires éventuels causés aux
patients. Dans leur étude, Haytac et Ozcelik40 ont sélectionné et randomisé 40 patients qui auraient dû initialement suivre une autre forme de traitement. Chaque
patient a été invité à décrire les complications fonctionnelles et la douleur sur une échelle allant de un à sept.
Tous les patients ont évalué positivement le traitement
au laser et éprouvé peu de désagrément avec le dispositif. Examinons, par exemple, un cas de vestibuloplastie
recherche _ laser en chirurgie buccale
nécessitant une prise en charge de longue durée et
remontant à 2003. Chez ce cas, traité par le Prof. Dr Gerd
Volland, aucune gencive n’était attachée à l’avant de
l’articulation inférieure (Fig. 1). Après le traitement au
laser Er:YAG (1.000 µs, 15 Hz, 400 mJ, sans eau, ni air),
seul un très faible saignement est survenu et on a noté
un gain de 10 mm (Fig. 2). Trois jours après la chirurgie,
le pansement parodontal a été enlevé (Fig. 3). Sept jours
après l’intervention, le patient ne ressentait plus aucune
douleur (Fig. 4). La cicatrisation a été totale six semaines
après la chirurgie et un gain de 7 mm a été observé
(Fig. 5). Trois ans plus tard, on a relevé un gain final de
5,5 mm et aucune formation de cicatrices (Fig. 6). Un
suivi en 2009 a indiqué des résultats stables sans aucune
récession (Fig. 7).
Pathologie des glandes salivaires
Les mucocèles, les ranules ou la sialolithe peuvent
donner lieu à des pathologies obstructives des glandes
salivaires. Les mucocèles proviennent d’une accumulation de mucine causée par la rupture d’un canal des
glandes salivaires, résultant généralement d’un traumatisme local. Ils sont caractérisés par un pourcentage
élevé de récidive. Deux approches d’élimination des
mucocèles ont été évoquées dans la littérature : une
résection au moyen d’un scalpel ou une ablation par un
laser au CO2. Dans leur étude, Yagüe-García et al.41 ont
comparé l’efficacité du scalpel avec celle du laser au CO2
pour ablater les mucocèles. Ils ont traité 38 patients par
scalpel et 30 patients par laser au CO2 (5–7 W). Les
résultats ont indiqué un taux de récurrence de 8,8 %
pour l’ablation conventionnelle par le scalpel. Dans
13,2% des cas, des complications, telles que des cicatrices fibreuses, sont survenues. Dans le groupe traité au
laser, une étude de suivi à 12 mois n’a indiqué aucune
complication ou récidive. Les auteurs préconisent donc
le traitement laser, vu que ses résultats sont plus prévisibles et les taux de récidive sont inférieurs à ceux du
traitement traditionnel. On observe en outre beaucoup
moins de complications. Huang et al.43 ont étayé ces
arguments dans un rapport sur la technique laservaporisation, dont ils recommandent l’utilisation surtout chez les enfants et les patients non coopératifs.
Les ranules (aussi appelées grenouillettes) sont dues
à une accumulation de mucine causée par l’obstruction
d’un canal des glandes salivaires (généralement les
glandes sublinguales et submandibulaires), laquelle est
généralement le résultat d’un traumatisme local antérieur. La marsupialisation, l’ablation de la ranule avec ou
sans la glande sublinguale, l’incision par laser, et la
vaporisation de la ranule ont été proposés comme traitements éventuels. Lai et Poon44 ont rapporté une série
de trois cas chez qui les ranules ont été ablatées et les
lésions vaporisées au moyen du laser au CO2. Selon les
auteurs, ce traitement peut être recommandé en raison
de la précision de l’ablation, du champ opératoire stérile
et propre et du faible risque de dommage au canal de
I
Wharton et aux nerfs cheminant dans la gencive. En
outre, le traitement par laser au CO2 n’entraîne que peu
ou pas de récidive. Zola et al.45 ont proposé une autre
méthode d’ablation des ranules. Ils ont utilisé un laser
Er,Cr:YSGG (1,5 W). Les auteurs ont observé que leur traitement offrait des avantages similaires à ceux du traitement proposé par Lai et Poon.44
La sialolithe est une obstruction mécanique des
glandes salivaires ou de leurs canaux excréteurs, en
raison de la formation de concrétions (calculs). Elle
explique 30 % des pathologies des glandes salivaires et
affecte principalement les glandes sous-maxillaires
(83–94 %), suivies par la glande parotide (4–10 %) et les
glandes sublinguales (1–7 %). Dans leur article, Yang et
Chen46 ont rapporté 19 cas cliniques nécessitant
l’extraction des calculs du canal de Wharton. Tous les
patients ont été traités par un laser au CO2 (4–6 W). Les
taux de réussite se sont élevés à 95 % avec très peu de
complications. C’est pourquoi, les auteurs considèrent
le traitement par laser au CO2, comme la technique à
utiliser prioritairement pour traiter cette pathologie.
Bisphosphonates
La portée clinique de la nécrose avasculaire causée
par les bisphosphonates, englobe la simple fistule jusqu’à des zones importantes de tissu osseux nécrosé. Les
symptômes sont une paresthésie, la présence de pus,
d’un gonflement, d’une douleur et même d’une fracture.
La prise en charge de la nécrose avasculaire causée par
les bisphosphonates, se révèle délicate car aucun traitement n’est efficace à long terme. Selon l’état de santé du
patient, les traitements possibles sont l’arrêt temporaire
ou permanent de la prise de bisphosphonates, l’utilisation d’antibiotiques systémiques ou locaux, ou d’oxygène hyperbare, et le débridement chirurgical des lésions. L’association de ces traitements peut produire des
résultats plus prévisibles. L’utilisation de la LLLT est de
plus en plus encouragée comme autre choix de traitement de ce type de pathologie. Dans leur étude (2010)
du traitement de la nécrose avasculaire par LLLT, Vescovi
et Nammour47 expliquent les effets du laser sur le processus de cicatrisation. La stimulation induite par le
laser augmente la matrice osseuse organique, la prolifération des ostéoblastes et le développement capillaire.
En raison de son affinité élevée pour l’eau et l’hydroxy-
Fig. 4_Cas de vestibuloplastie
nécessitant une prise en charge de
longue durée. Couche de fibrine sept
jours après la chirurgie. Le patient ne
ressent aucune douleur.
Fig. 5_Cas de vestibuloplastie
nécessitant une prise en charge de
longue durée. Situation le 28 juillet
2003 : Cicatrisation complète. Gain
de 7 mm.
Fig. 4
Fig. 5
laser
1
_ 2013
I 21
I recherche _ laser en chirurgie buccale
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 6_Cas de vestibuloplastie
nécessitant une prise en charge de
longue durée. Situation le 15 mai
2006 : Aucune cicatrice. Gain final de
5,5 mm.
Fig. 7_Cas de vestibuloplastie
nécessitant une prise en charge de
longue durée. Situation le
25 novembre 2009. Résultats
stables, aucune récession.
apatite, le laser Er:YAG peut être facilement appliqué aux
tissus mous et osseux. L’os nécrosé est vaporisé au cours
d’une chirurgie conservatrice, jusqu’à l’obtention d’un
os sain. Un autre avantage du traitement par laser
Er:YAG est son effet bactéricide, qui accélère la cicatrisation du tissu osseux. Le traitement par laser Er:YAG
semble donc être une technique prometteuse dans la
mesure où il est sans danger, bien toléré par les patients
et qu’il permet un traitement très peu invasif de la
maladie à des stades précoces. Dans une étude menée
en 2008, Vescovi et al.48 ont présenté leurs résultats
cliniques du traitement de 28 patients atteints d’ostéonécrose. Ils ont traité les quatre groupes de patients au
moyen d’un laser Nd:YAG associé à un traitement
médico-chirurgical. Le groupe I n’a reçu qu’un traitement médical, par exemple des antibiotiques et des
antiseptiques. Le groupe II a reçu un traitement médicochirurgical. Le groupe III a été traité par des médicaments et la LLLT. Enfin, le groupe IV a bénéficié d’un traitement médico-chirurgical et de la LLLT. Douze des 14
patients traités par LLLT ont présenté une amélioration
clinique et une réduction significative des symptômes,
neuf patients étaient une réussite clinique totale. Bien
que, selon les auteurs, l’issue de leur étude n’était pas
concluante, ils pensent que les résultats indiquent de
grandes possibilités d’utilisation du laser Nd:YAG pour
le traitement des lésions d’ostéonécrose liée à la prise de
bisphosphonates.
En 2010, Vescovi et al.49 ont publié les résultats d’une
étude similaire. Entre 2004 et 2008, 91 patients ont
passé un contrôle stomatologique et 55 sites atteints
d’ostéonécrose ont été examinés. Les patients étaient
répartis dans quatre groupes et différentes modalités
thérapeutiques ont été étudiées. Le groupe I comptait
13 lésions qui ont été traitées médicalement (1 g
d’amoxicilline trois fois par jour et 250 mg de métronidazole deux fois par jour, par voie orale) pendant un
minimum de deux semaines. Le groupe II comptait 17
lésions qui ont été traitées médicalement et par LLLT en
utilisant un laser Nd:YAG (1.064 nm) une fois par
semaine pendant deux mois. Le groupe III comptait 13
cas de nécrose avasculaire traités chirurgicalement par
excision de l’os nécrosé, débridement, extraction alvéolaire et corticotomie. Enfin, le groupe IV comptait 12
lésions qui ont été traitées par un laser Er:YAG
22 I laser
1_ 2013
(2.040nm) associé à une LLLT par laser Nd:YAG. Toutes
les lésions traitées par le laser Er:YAG ont présenté 100
% d’amélioration clinique et une cicatrisation complète
dans 87,5 % des cas. Les résultats du groupe IV différaient fortement de ceux des autres groupes. Selon les
auteurs, cette différence est due à la meilleure accessibilité au tissu mou et au tissu osseux qu’offre le laser
Er:YAG. Ils mettent ainsi en lumière le rôle du laser
Er:YAG dans le traitement de l’ostéonécrose et de la chirurgie conservatrice. Par conséquent, une approche chirurgicale associée à une LLLT peut être considérée
comme la méthode de traitement la plus efficace de l’ostéonécrose liée à la prise de bisphosphonates.
_Conclusion
Dans les 20 dernières années, les lasers sont devenus
un excellent outil pour la chirurgie buccale. En chirurgie
des tissus mous surtout, le laser permet au praticien
d’ablater différents types de tumeurs d’une manière
plus sûre et plus précise qu’avec les techniques conventionnelles faisant usage d’un scalpel ou d’un électrotome. L’application moderne du laser repose sur nos
connaissances de l’absorption et d’autres aspects de la
manipulation d’un faisceau laser. Les dix dernières
années ont tout particulièrement connu une évolution
des diodes lasers 980 nm et 810 nm. Elles sont relativement bon marché et offrent un bon compromis entre
l’absorption et la pénétration des longueurs d’onde
visibles dans les couches superficielles, au bénéfice
d’une coagulation optimale sans nécrose dans les profondeurs des tissus. Par conséquent, les fibromes, papillomes ou lipomes peuvent être ablatés, même de sites
tels que les lèvres et la joue, avec un champ opératoire
propre et des résultats prévisibles. De plus, les sutures et
la formation de cicatrices peuvent être réduites au
minimum. En ce qui concerne les tissus durs, les lasers
erbium semblent être le meilleur choix en raison de leur
capacité d’absorption élevée dans l’eau. Leur effet
repose sur les principes thermomécaniques, contrairement aux diodes lasers, qui interagissent thermiquement. C’est pourquoi une pulvérisation d’eau est indispensable. De cette manière, l’os peut être ablaté sans inhiber la cicatrisation en raison de la nécrose thermique.
Le laser appliqué dans ces conditions peut augmenter
les effets positifs de la chirurgie buccale, en garantissant
la fiabilité au chirurgien et le confort au patient._
_contact
Prof. Dr MSc mult Gerd Volland
Facultad de Odontología
Cirurgia bucal
Universidad de Sevilla
C/ Avicena s/n Sevilla, Espagne
[email protected]
laser