L`INSOMNIE Comment mieux la prendre en charge avec votre patient

L’INSOMNIE
Comment mieux la prendre en charge
avec votre patient ?
Parce qu’il n’y a pas de jour
sans que l’on prescrive
un hypnotique…
Nous mettons à votre disposition un
ordonnancier qui comprend :
Parce que malgré ces traitements,
certains patients souffrent
toujours …
■ Des outils d’aide au diagnostic et des techniques comportementales simples à mettre en œuvre et dont le niveau d’efficacité est
prouvé. La classification des principales insomnies vous est également rappelée en préambule.
■ Des fiches d’informations et de conseils pour vos patients sur l’insomnie. Elles peuvent être personnalisées par vos soins.
■ Des agendas du sommeil à remettre lors de vos consultations.
Parce que la classification sur
les troubles du sommeil est
relativement mal connue…
Parce qu’il n’est pas satisfaisant
de renouveler de façon
systématique les prescriptions
d’hypnotiques…
Ce document
comporte donc trois
grandes parties :
1. Une présentation des différentes
insomnies que vous pouvez rencontrer
(voir tableau au verso de cette page).
2. Des outils d’aide au diagnostic dans
les cas un peu plus complexe (voir le
détail au dos de ce document).
3. Des méthodes pour mieux prendre
Ces outils ont pour but d’ouvrir le dialogue avec votre patient et d’envisa- en charge vos patients.
ger avec eux des alternatives à une prise en charge uniquement médicamenteuse.
Ce document a été réalisé avec le soutien du Fond d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV)
Aujourd’hui, un adulte sur cinq souffre
d’insomnies, dont la moitié sont sévères. 70% des patients en médecine générale expriment à un moment ou à un
autre une plainte sur la qualité de leur
sommeil. L’identification et la prise en
charge de ces problèmes occupent donc
une place importante dans l’activité des
généralistes.
Trois outils d’aide au diagnostic
Il n’y a pas une insomnie mais des insomnies.
Elles méritent chacune une prise en charge et un traitement adaptés.
1. ECHELLE D’EPWORTH
Les hypersomnies se caractérisent avant tout par
une somnolence diurne excessive, plus ou
moins importante en fonction des conditions
environnementales. Elles ont des conséquences
gênantes sur la vie du malade, parfois dangereuses avec un risque potentiel important d’assoupissement et/ou de troubles attentionnels au
volant. Elles perturbent sa vie familiale et sociale
et peuvent même empêcher toute activité professionnelle. Néanmoins, elles sont souvent mal
comprises et mal diagnostiquées car le patient et
son entourage ne leur attribuent pas de prime
abord une signification pathologique.
Cette hypersomnolence peut être appréciée subjectivement par le score à l'échelle d'Epworth :
À FAIRE AVEC VOTRE PATIENT
Afin d’évaluer chez vous une éventuelle somnolence dans la journée, voici quelques situations
usuelles où nous vous demandons d’évaluer le
risque de vous assoupir.
Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué,
dans les situations suivantes ?
Cette question s’adresse à votre vie dans les mois
derniers. Même si vous ne vous êtes pas trouvé
dans l’une des situations suivantes, essayer de
vous représenter comment elles auraient pu
vous affecter.
Choisissez dans l’échelle suivante le nombre
le plus approprié à chaque situation :
0
1
2
3
= jamais d’assoupissement
= peu de chance d’assoupissement
= bonne chance d’assoupissement
= très forte chance d’assoupissement
● Si le score total est < 10, il n’y a pas de
somnolence pathologique.
● Si le score total est > 10, il existe une
somnolence pathologique et des investigations complémentaires sont nécessaires
Il s’agit d’un test de dépistage de la somnolence
diurne excessive. Si le résultat n’est pas en accord
avec la plainte du patient, seul une investigation
en laboratoire par un Test Itératif de Latence
d’Endormissement permet d’écarter ou de prouver l’existence d’un trouble de la vigilance diurne.
2. ENREGISTREMENT
POLYSOMNOGRAPHIQUE
La polysomnographie consiste à enregistrer différentes variables physiologiques au cours du
sommeil. C'est un examen qui permet de détecter et de quantifier certaines anomalies respiratoires, neurologiques, comportementales survenant pendant le sommeil.
Quand demander un enregistrement polysomnographique devant une insomnie ?
■ Plainte subjective de somnolence diurne
excessive.
■ Soupçon d’une cause organique : syndrome
des mouvements périodiques au cours du sommeil, impatience des membres inférieurs, syndrome d’apnées du sommeil…
Insomnie sévère, sans cause évidente, et résistante aux traitements,
■ Insomnie chronique avec escalade thérapeutique.
3. AGENDA DU SOMMEIL
L’agenda du sommeil est un outil diagnostic
facile à utiliser et fiable. Il permet d’avoir une
vision globale de ce qui se passe, de l’importance des troubles, de la fréquence des éveils
nocturnes. Cet outil accompagne dans cet
ordonancier la fiche patient, utilisez-le !
1 assis en train de lire
2 en train de regarder la télévision
3 assis, inactif, dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunions…)
4 comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant plus d’une heure
5 allongé l’après-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent
6 assis en train de parler à quelqu’un
7 assis au calme après un repas sans alcool
8 dans une voiture immobilisée quelques minutes dans un encombrement
Total
Des méthodes pour mieux prendre en charge vos patients
Restaurer une bonne hygiène de vie est un préalable indispensable mais non suffisant pour mieux dormir.
DANS LES CAS SIMPLES,
quelques conseils comportementaux peuvent suffire à
rétablir un sommeil normal :
1. Dormir dans un cadre propice au
sommeil.
2. Éviter les stimulants pendant la soirée
3. Ne pas prendre de repas copieux avant
d’aller au lit.
4. Ne pas prendre d’alcool ou de drogues
pour essayer de trouver plus
facilement le sommeil.
5. Faire de l’exercice physique.
6. S’exposer à la lumière du jour.
7. Le matin, se lever toujours à la même
heure.
8. Éviter les siestes pendant la journée.
9. Déterminer le nombre optimal
d’heures de sommeil.
10. Réserver la chambre à coucher au
sommeil ou aux rapports sexuels.
11. Quitter le lit si le sommeil ne vient pas.
12. Pratiquer une technique de relaxation.
Ces conseils sont repris et développés dans la
fiche que vous pourrez remettre à vos patients.
D’AUTRES TECHNIQUES
PEUVENT Y ÊTRE ASSOCIÉES
1. TRAITEMENT COMPORTEMENTAL DE L’INSOMNIE :
CONSEILS AUX PATIENTS
1. Couchez vous avec l’intention de vous
endormir uniquement lorsque que vous
vous sentez somnolent.
2. N’utilisez pas votre lit ou votre chambre à
coucher pour autre chose que le sommeil.
Lorsque vous vous mettez au lit, éteignez et
essayez de vous endormir. Ne pas lire,
regarder la télévision, écouter la radio ou
vous faire du souci chaque fois que vous
êtes couché. La seule exception à cette règle
est constituée par l’activité sexuelle.
3. Si vous ne vous endormez pas rapidement
(10 minutes), levez-vous et allez dans une
autre pièce. Là, faites quelque chose de
relaxant et revenez au lit une fois que vous
vous sentez de nouveau somnolent.
4. Si vous n’arrivez toujours pas à dormir,
répétez le point 3. Dans le cas où vous vous
réveillez en pleine nuit et que vous n’arrivez
pas à vous rendormir, sortez du lit comme
au point 3 ( il est possible que vous ayez à
vous lever plusieurs fois la même nuit).
5. Réglez votre réveil sur la même heure cha
que matin et levez vous à ce moment, quel
que soit la quantité de sommeil dont vous
avez bénéficié. Ceci permettra à votre corps
d’acquérir un rythme de sommeil constant.
6. Ne faites pas de siestes pendant la journée,
même si ces sommes sont très petits.
Notamment ne vous assoupissez pas en
soirée.
2. TECHNIQUE DE “RESTRICTION DU TEMPS PASSE AU LIT”
Si ces différentes solutions ne fonctionnent pas,
la technique dite de "restriction du temps passé
au lit" peut être pratiquée sous surveillance
médicale. Elle consiste à réduire au minimum le
temps passé au lit afin d’améliorer l’efficacité du
sommeil.
Cette technique est applicable aux insomnies
chroniques primaires avec trouble de l’induction et/ou de la continuité du sommeil.
Pour ce faire, le patient doit tenir un agenda de
ses nuits (heure de coucher, temps mis pour
s'endormir, éveils dans la nuit, heure de
lever…). (voir dans cet ordonnancier
l’agenda du sommeil)
Postulat : L'insomniaque passe trop de temps
au lit et l'efficacité du sommeil s'en trouve diminuée : Temps passé au lit (TPL) >> Temps total
de sommeil (TTS).
Indication : Insomnie primaire avec trouble de
l’induction du sommeil et/ou fragmentation du
sommeil excédant plus d’une heure. Ne pas utiliser cette technique si le TTS moyen < 4.5 heures.
Méthode - Les calculs :
● Temps passé au lit :
Temps entre l’heure du coucher et l’heure
du lever (ex : entre 23h15 et 06h45, il y a
450 minutes).
● Temps total d’éveil :
Latence d’endormissement + Total du
temps d’éveil durant la nuit + Temps d’éveil
le matin (Ex. : 40 + 60 + 30 = 130 minutes).
● Temps total de sommeil =
Temps passé au lit – Temps total d’éveil
(Ex. : 450-130 = 320 minutes)
● Efficacité du Sommeil :
(Temps total de sommeil / Temps passé au
lit) x 100 (Ex. : 320/450 x 100 = 71.1%)
Choisir, avec le patient, une heure de coucher et
de lever équivalent à la durée totale de sommeil
calculée précédemment. Cette étape permet
d’établir une fenêtre de sommeil, c'est-à-dire
une période pendant laquelle le patient peut être
au lit pour dormir. Cette fenêtre doit être la
même tous les jours, week-ends et congés compris.
Le choix de l’heure de coucher et de lever se fait
en fonction de l’horaire de vie du patient ainsi
que de son type d’insomnie. Il est préférable de
fixer l’heure du lever à l’heure habituelle du
lever du patient et de différer l’heure du coucher.
Ne pas sélectionnez de fenêtre de sommeil inférieur à 5 heures, ni d’heure de coucher dépassant 2h et d’heure de lever précédent 5h30.
Expliquer au patient qu’il s’agit d’une période
pendant laquelle il a le droit de dormir et qu’elle
sera modifiée tous les 15 jours. Le patient ne
doit pas dormir en dehors de la fenêtre fixée,
pas de sieste, pas d’endormissement en début de
soirée.
A chaque séance, il est nécessaire de réajuster la
fenêtre de sommeil à l’aide du Temps total de
sommeil et de l’Efficacité du sommeil (ES) calculée à partir de l’agenda de sommeil. Le réajustement de la fenêtre de sommeil s’effectue de la
façon suivante :
● Si ES < 80% : diminuer le Temps passé
au lit de 15 à 30 minutes pour qu’il
corresponde au Temps total de sommeil
calculé),
● Si 80% < ES < 85% : ne pas changer le
Temps passé au lit,
● Si ES > 85 % : augmenter le Temps passé
au lit de 15 à 30 minutes.
Mises en garde : C’est une technique efficace,
mais difficile au début car il y a un certain
degré de privation de sommeil avec des conséquences sur la vigilance. Les effets positifs ne se
font sentir qu’après 15 jours à un mois d’efforts
réguliers.
Classification des Insomnies
(Classification internationale des troubles du sommeil – 2ème Edition)
Type d’insomnie
Duré
Caractéristiques de l’insomnie
■ Insomnie aigue et transitoire,
■ l’insomnie est associée à un facteur stressant psychologique, environnemental,
Insomnie
d’ajustement
< 3 mois
physique ou psychosocial,
■ l’insomnie doit cesser avec l’éviction du facteur causal ou si le patient s’adapte
au facteur stressant.
■ Présence d’un conditionnement avec identification d’un facteur s’opposant
Insomnie
psychophysiologique
à l’endormissement ou induisant un état d’hyperéveil :
■ angoisse de performance pour le sommeil,
■ incapacité à s’endormir à une heure planifiée mais sans aucune difficulté
au cours de situations monotones,
■ qualité du sommeil améliorée en dehors de la maison,
■ activité mentale exacerbée au lit,
■ tension somatique excessive.
> 1 mois
Traitements
●
●
●
●
Eviction du facteur responsable +++++ (si possible)
Renforcement de l'hygiène du sommeil +++
Traitement cognitif +++
Traitement pharmacologique +++ (Traitement hypnotique
discontinu pour une durée n'excédant pas 4 semaines)
● Traitement comportemental ++
●
●
●
●
Traitement cognitif +++++
Renforcement de l'hygiène du sommeil +++
Traitement comportemental +++
Traitement pharmacologique ++
● Traitement hypnotique discontinu, ou antidépresseur 1/4 dose,
ou phytothérapie
● Si vulnérabilité importante aux événements de la vie :
antidépresseur à dose efficace ± hypnotique en continu pour
un temps n'excédant pas 4 semaines.
● Abord corporel - relaxation +
■ Insomnie chronique avec quelques nuits normales,
■ l’agenda du sommeil met en évidence une insomnie très sévère avec des nuits sans
Insomnie
paradoxale
sommeil et paradoxalement une absence de siestes,
> 1 mois
■ le patient rapporte un éveil le plus fréquemment induit par des stimuli
environnementaux, des pensées intrusives…
● Traitement cognitif +++++
● Renforcement de l'hygiène du sommeil +++
● Traitement comportemental +++
■ dysfonctionnement diurne plus modéré que ne le voudrait l’importance de la
privation de sommeil.
Insomnie
idiopathique
Depuis
l’enfance
■ Début de l’insomnie dans l’enfance,
■ absence de facteur causal identifié,
■ absence de période de rémission.
Insomnie
secondaire à une
maladie mentale
> 1 mois
■ Pathologie mentale diagnostiquée,
■ l’insomnie peut éventuellement précéder de quelques jours ou semaines
l’émergence de la pathologie mentale.
● Pharmacothérapie spécifique +++++
● Renforcement de l'hygiène du sommeil ++
●
●
●
●
Traitement adapté de la maladie mentale +++++
Renforcement de l'hygiène du sommeil ++
Traitement cognitif ++
Traitement comportemental ++
■ Mauvais planning de sommeil : heures de coucher et lever variables, temps passé au
Insomnie par
mauvaise hygiène
du sommeil
> 1 mois
■
■
■
■
lit excessif, siestes…
abus d’alcool, nicotine, caféine, théine…
activités mentales, physiques, ou émotionnelles trop proche de l’heure du coucher,
utilisation du lit à d’autres fins que le sommeil : télévision, lecture, repas…
environnement de chambre à coucher peu propice au sommeil.
● Renforcement de l'hygiène du sommeil +++++
● Traitement cognitif +++
● Traitement comportemental ++++
■ Abus ou dépendance à une drogue ou une substance de nature à favoriser la
Insomnie
secondaire à
une drogue ou
une substance
> 1 mois
Insomnie
secondaire à une
affection médicale
> 1 mois
fragmentation du sommeil au cours de la période d’intoxication ou de sevrage,
■ utilisation d’un médicament ou consommation d’aliments pouvant induire une
fragmentation du sommeil chez des individus susceptibles,
■ l’insomnie est associée à la période d’utilisation, d’intoxication ou de sevrage.
■ Une pathologie médicale associée est responsable de la fragmentation du sommeil,
■ la pathologie médicale est directement responsable de l’insomnie. Elle a débutée
conjointement à la maladie et fluctue avec celle-ci.
● Sevrage progressif, éviction si possible
de la substance en cause +++++
● Renforcement de l'hygiène du sommeil ++
● Traitement optimal de l'affection médicale en cause +++++
● Renforcement de l'hygiène du sommeil +
● Pharmacothérapie spécifique à adapter en fonction de l'affection
médicale en cause ++