Dossier de pré-inscription Doctorat Sciences de Gestion en

Dossier de pré-inscription
Doctorat Sciences de Gestion en VAE
Remplissez la fiche d’inscription en MAJUSCULES
Cochez les cases correspondant à votre situation
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SA PHOTO
Etat civil
Nom de naissance ......................................
Nom d’usage ................................................
Prénom ..........................................................
2e Prénom .....................................................
N° national d’étudiant (INE ou BEA)
Ville de naissance .......................................
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Date de naissance ........../........../...............
Département / Pays de naissance .........
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Sexe
Féminin
Masculin
Nationalité ...................................................
Situation familiale
1 - Seul(e) sans enfant
3 - Seul(e) avec enfant(s)
2 - En couple sans enfant
4 - En couple avec enfant(s)
Situation militaire
Exempté
Recensé (moins de 18 ans) en règle
Service accompli
APD (plus de 18 ans) en règle
En attente = non en règle
Sans objet
Dossier de pré-inscription
Doctorat Sciences de Gestion en VAE
Adresse personnelle
Adresse ..........................................................
Code postal ...................................................
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Ville .................................................................
Tél ....................................................................
E-mail ..............................@...........................
Adresse professionnelle
Organisme .....................................................
Laboratoire / Département / Service
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Adresse ..........................................................
Code postal ...................................................
............................................................................
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Ville .................................................................
Tél ....................................................................
E-mail ..............................@...........................
1ère inscription
Dans l’enseignement supérieur (tout établissement post-bac en France)
Année ............................./..............................
En Université Française
Année ............................./..............................
Etablissement ..............................................
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Département ................................................
Dans l’établissement :.........................................................................
Année ............................./..............................
Dossier de pré-inscription
Doctorat Sciences de Gestion en VAE
Baccalauréat ou titre d’accès
(voir notice instructions)
Année d’obtention .....................................
Série ................................................................
Mention .........................................................
Etablissement de préparation du diplôme
LY - Lycée
00 - Université
Autre
Nom de l’établissement de préparation
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Master ou titre d’accès
Année d’obtention .....................................
Discipline .......................................................
Mention .........................................................
Nom de l’établissement ...........................
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Dernier établissement fréquenté
En tant qu’étudiant
02 - CPGE
03 - Ecole de Commerce
04 - Ecole d’ingénieur
05 - Privé supérieur
06 - Sup. Artistique/Culturel
09 - Carrières Admin /Juridiques
10 - Etranger
13
14
15
16
17
18
-
Ecole d’Archit
IUFM
Autres
Université
CNED
Paramédicale, sociale
Etablissement ..............................................
Département ................................................
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Année ............................../.............................
Dossier de pré-inscription
Doctorat Sciences de Gestion en VAE
Situation année précédente
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Si vous étiez inscrit dans une université, veuillez préciser laquelle
(il s’agit de l’Université Juridique, et non des antennes
ou composantes délocalisées de ces établissements)
Etablissement ..............................................
Département ................................................
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Immatriculation à la sécurité sociale
Indiquez votre numéro d’immatriculation sociale (y compris la clé)
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Exp. professionnelle et extra-professionnelle
Nature, durée, niveau de responsabilité
Présentation synthétique – Dernier poste de travail occupé
Expérience en Sciences de Gestion – Publications éventuelles
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Dossier de pré-inscription
Doctorat Sciences de Gestion en VAE
Exp. professionnelle et extra-professionnelle
Nature, durée, niveau de responsabilité
Présentation synthétique – Dernier poste de travail occupé
Expérience en Sciences de Gestion – Publications éventuelles
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Motivations
Pour suivre le programme
de Doctorat en Sciences de Gestion en VAE
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Dossier de pré-inscription
Doctorat Sciences de Gestion en VAE
Prise en charge de l’inscription
Au Doctorat par la VAE
Individuelle
OPACIF (préciser le secteur d’activité)
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Organisme employeur (préciser le
responsable institutionnel) ...............................
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Titre provisoire du mémoire
Pour l’obtention du Doctorat Sciences de Gestion par la VAE
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Merci de joindre au dossier :
Un CV,
Une liste de publications (le cas échéant),
Le référentiel de compétences dûment complété.
Je soussigné(e) ......................................................................., certifie sur l’honneur
l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus.
A............................................., le ....../....../...........
SIGNATURE