Inscription Adultes 2016-2017

MAMBOCHA
971 Route des 4 Saisons
Galerie Marchande de Fontvieille
13190 ALLAUCH
www.mambocha.com
[email protected]
07 71 28 08 48
Fiche d’inscription aux cours adultes – Saison 2016/2017
Informations concernant l’élève :
Nom : …………………………………………...……… Prénom : ……………………………………… Homme / Femme
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………….
Ville : …………………………………………… Date de naissance : ……/……/…………
Mobile : ...............................................................Téléphone fixe : ……………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………….. Profession : ……………………………..
Comment avez-vous connu nos cours (pour les nouveaux adhérents) ?
□ Internet
□ Prospectus sur voiture
□ Prospectus dans boîte à lettre
□ Prospectus chez commerçant
□ Amis / Famille
□ Autre (préciser) :.....................................................
Certificat médical de non contre-indication à la pratique de la danse, du chant et du théâtre – Saison 2016/2017
A faire remplir par votre médecin
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………… Docteur en Médecine,
Après avoir examiné le (date) …………………………………………………………………………………………………
M/Mme……………………………………………………………………………………………, né le ……/……/…………
Certifie que son état ne présente pas de contre-indication à la pratique des activités pratiquées au sein de l’association Mambocha,
mentionnées ci-dessous, hormis celles rayées : Danse (Salsa, Bachata, Kizomba, Rock, Tango argentin, Danses de salon, WCS,
Classique, Jazz, Contemporain, Hip hop, Orientale, Flamenco, Lady styling, Cuban Styling) – Théâtre - Chant
Signature et cachet :
RECAPITULATIF
Danses en couple
Danses en solo
Chant
Théâtre
Total d’heures par semaine :
Total d’heures par semaine :
Total d’heures par semaine :
Total d’heures par semaine :
Tarif annuel :
Tarif annuel :
Tarif annuel :
Tarif annuel :
TOTAL de l’abonnement :
€ réglé par □ espèces ou □ chèque ou □ ANCV ou □ Coupon sport
Adhésion 20 € réglée par □ espèces ou □ chèque ou □ ANCV ou □ Coupon sport
ou □ Offerte (Ré-adhésion avant le 3/09/16)
Pour le tarif famille, préciser le nom des autres membres ……………………………………………………………………..
Pour le tarif réduit, préciser □ étudiant, □ chômeur, ou couple □ nom et prénom du partenaire ………………………………
Je certifie avoir lu et approuvé les fiches « Règlement intérieur et Infos Cours » et « Tarifs »
Je reconnais avoir été informé qu’un certificat médical est demandé pour pratiquer la Danse. En cas de non fourniture du certificat
médical ce document constitue une décharge de responsabilité envers l’association Mambocha et ses professeurs et je renonce donc à
faire valoir toute revendication, de quelque nature qu'elle soit, auprès de l'association et de ses membres. Ceci concerne en particulier
les cas d'accident, blessure, se produisant lors de ma participation aux activités de l’association.
Date d’inscription : ____/____/______
Signature obligatoire :
Planning
2016/2017 pour les adultes
Cours sur Allauch
Jour
Studio
09:00
09:15
09:30
09:45
10:00
10:15
10:30
10:45
11:00
11:15
11:30
11:45
12:00
12:15
12:30
12:45
13:00
13:15
13:30
13:45
14:00
14:15
14:30
14:45
15:00
15:15
15:30
15:45
16:00
16:15
16:30
16:45
17:00
17:15
17:30
17:45
18:00
18:15
18:30
18:45
19:00
19:15
19:30
19:45
20:00
20:15
20:30
20:45
21:00
21:15
21:30
21:45
22:00
22:15
22:30
Studio A
Lundi
Studio B
Mardi
Studio C
Studio A
Studio B
Mercredi
Studio C
Carré de Soi
Studio A
Studio B
Jeudi
Studio C
Carré de Soi
Studio A
Vendredi
Studio B
Studio C
Carré de Soi
Studio B
Studio C
Tango
Argentin
Avancé
10:30-12:00
Cours Femme
enceinte /
Séniors
11:00-12:00
Classique
Adulte
Débutant
12:30-13:30
Renforcement
musculaire
15:45-16:30
Rock
Débutant
19:00-20:00
Kizomba
Débutant
19:00-20:00
Rock
Inter
20:00-21:00
Kizomba
Inter
20:00-21:00
Rock
Avancé
21:00-22:00
Kizomba
Avancé
21:00-22:00
Salsa
Cubaine
Débutant
19:00-20:00
Salsa
Cubaine
Inter
20:00-21:00
Salsa
Cubaine
Avancé
21:00-22:00
Chant
Adulte
18:15-19:15
Chorale
19:15-20:15
Cuban Styling
20:15-21:15
Reggaeton &
Afro-latino
21:15-22:15
Bachata
Sensuelle
19:15-20:15
Salsa
Cubaine
Débutant
20:15-21:15
Salsa
Cubaine
Inter
21:15-22:15
Jazz
Adulte
Confirmé
19:00-20:15
Danses de salon
Débutant
19:15-20:15
Danses de salon
Inter
20:15-21:15
Danses de salon
Inter+
21:15-22:15
Tango
Argentin
Débutant
20:15-21:15
Tango
Argentin
Inter
21:15-22:15
Jazz
Adulte
Débutant
20:15-21:30
Kizomba
Débutant
19:00-20:00
Bachata
Débutant
19:00-20:00
Bachata Inter
20:05-21:05
Salsa
Porto
Inter
20:05-21:05
Salsa
Porto
Inter+
21:10-22:10
Bachata
Avancé
21:10-22:10
Flamenco
Adulte
Débutant
19:00 - 20:00
Classique
Adulte
Confirmé
20:00-21:15
Théâtre
Adulte
20:00-22:00
Salsa
Porto
Inter
20:15-21:15
Salsa
Porto
Avancé
21:15-22:15
Bachata
Débutant
Accéléré
2 rentrées
19:00-20:30
Salsa
Porto Débutant
Accéléré
2 rentrées
20:30-22:30
Merci d'entourer les cours choisis.
Cours sur Aubagne :
Jeudi 19h30-20h30 Salsa débutant
20h30-21h30 Bachata débutant
Samedi
Studio B
Lady Styling
Tous Niveaux
19:15-20:15
West Coast
Swing
Débutant 20:15 21:15
Orientale
Adulte
19:15-20:15
Contemporain
Adulte
Débutant
19:45-21:00