Questionnaire Usage de tabac

Avenant d’assurance
Questionnaire
Usage de tabac
Nom :
Dossier no:
DDN :
ADHÉRENT (E)
□
□
PERSONNE À CHARGE
□
□
•
PRÉSENTEMENT FAITES-VOUS USAGE DE TABAC
Oui
Non
(sous toute forme : cigarettes, cigares, pipe, cigarette électronique, tabac à mâcher ou drogues)
•
Si oui, précisez: _______________________________________________________________________
•
AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT USAGE DE TABAC (sous toute forme : précisez)
SOUS QUELLE FORME
QUANTITÉ PAR JOUR
□Oui □Non
PENDANT COMBIEN DE TEMPS
(date/ nombre d’années)
(cigarettes, cigares, pipe, cigarette électronique,
tabac à mâcher ou drogues : précisez)
•
SI VOUS NE FAITES PLUS USAGE DE TABAC
•
Date à laquelle vous avez arrêté :
•
Avez-vous refait usage de tabac à l’occasion, depuis la date à laquelle vous avez arrêté?
•
•
SI ARRÊTÉ L’USAGE
DE TABAC.
(Dates de l’usage)
De :
À:
□ Oui □ Non
Si oui, détaillez :_______________________________________________________________________
Avez-vous arrêté sur recommandation du médecin :
□Oui □ Non (Si oui, complétez le tableau ci-dessous)
L’arrêt de l’usage de tabac est-il relié à une maladie :
Troubles respiratoires?
(asthme, bronchite chronique, emphysème, crachements de sang ou autres troubles respiratoires)
□Oui □Non
(Si oui, svp complétez questionnaire « Troubles pulmonaires »)
Troubles cardio-vasculaires? (Douleurs dans la poitrine, palpitations, souffle au cœur, crise cardiaque ou
□
□
autre trouble du cœur ou des vaisseaux sanguins)
Oui
Non
(Si oui, svp complétez questionnaire « Troubles cardiovasculaires »)
Autres raisons :
Nom et adresse du médecin :
Téléphone :
•
Votre occupation : _______________________________________________________________________
Les présentes déclarations font partie intégrante de la police.
______________________________________________________________
_______________________________
Signature de l’adhérent(e)
Date
5055, boul. Métropolitain est
Montréal (Québec) H1R 1Z7
Pour toute information sur votre dossier, vous pouvez communiquer avec notre
centre d’appels au (514) 327-0020 pour la région de Montréal ou sans frais au
1 800 465-5818 à l’extérieur de Montréal