Réadaptation cardiaque des patients porteurs d`assistance mono

Réadaptation cardiaque des patients porteurs d’assistance
mono-ventriculaire gauche
journal.sfctcv.org/2016/06/readaptation-cardiaque-des-patients-porteurs-dassistance-mono-ventriculaire-gauche/
J. Desgue, L. Chaufourier, A. Belin, V. Saplacan, C. Ivascau, S. Caprio, D. Buklas, G. Babatasi
CHU de CAEN, Service de chirurgie cardiaque.
Pré-publication : le 5 juin 2016
Résumé
IO
N
Introduction : L’insuffisance cardiaque est un problème majeur de santé publique. La pénurie de greffon
cardiaque et l’amélioration des dispositifs d’assistance circulatoire mécanique (DACM) nous permettent de le
proposer à un public de plus en plus en large. La réadaptation cardiaque est sûre mais permet-elle d’améliorer la
tolérance à l’effort?
BL
IC
AT
Méthodes : 22 patients porteurs d’assistance mono-ventriculaire gauche (12 Jarvik, 7 Heart-Ware, 3 Heart-Mate
II) ont participé au programme de réadaptation cardiaque de janvier 2005 à avril 2015, 14 en pont à la
transplantation et 8 en thérapie finale. Une épreuve d’effort en fin de réadaptation avec mesure de la V02 max a
été réalisée en fin de réadaptation et à distance.
PU
Résultats : La VO2max au cours de la réadaptation en interne s’est améliorée de manière significative, 17
mL/Kg/min +/- 4 vs 14.9 mL/Kg/min +/- 4 (p=0.05). Au cours de la réadaptation en externe, délai médian de 9
mois, la VO2max a encore progressé de 7 % pour atteindre 18.2 mL/Kg/min +/- 3 soit 64 % de la valeur
théorique.
INTRODUCTION
PR
E-
Conclusion : La réadaptation cardiaque en centre spécialisée des patients porteurs d’assistance monoventriculaire gauche permet d’améliorer la tolérance physique à l’effort. Cette réadaptation poursuivie en externe
améliore encore la qualité de vie. Elle doit organisée et proposée à tous les porteurs de DACM.
L’insuffisance cardiaque est un problème de santé publique avec un impact médico-économique majeur et un
pronostic médiocre. Le traitement de l’insuffisance cardiaque avancée est la greffe cardiaque pour les patients
éligibles. Du fait de la pénurie d’organe actuelle et depuis l’inscription en 2010 des dispositifs d’assistance
circulatoire mécanique à flux continu (DACM) sur la liste des produits et prestations pris en charge par
l’assurance maladie (LPP), les implantations se sont multipliées. L’avancée technologique de ces machines
permet une implantation avec un risque opératoire maitrisé et un retour au domicile. L’amélioration des capacités
fonctionnelles et de la qualité de vie prend une place de plus en plus importante pour ces patients porteurs de
DACM et plus particulièrement pour ceux implantés en thérapie définitive. L’impact de la réadaptation cardiaque
sur les capacités fonctionnelles de ces patients reste à apprécier.
Bien que la sécurité de la réadaptation des patients implantés d’un DACM ait déjà été démontrée(1), il n’existe
aujourd’hui aucune recommandation claire quant au protocole de réadaptation à mettre en œuvre.
L’objectif de cet article est de relater l’expérience caennaise dans la réadaptation des patients implantés de
DCAM, et d’évaluer la capacité physique de ces patients après un programme de réadaptation cardiaque et lors
du suivi. Pour ce faire, nous avons utilisé la mesure de la VO2max, validée comme marqueur pronostic dans
1/17
l’insuffisance cardiaque, et corrélée à la tolérance à l’effort(2,3).
MATERIELS ET METHODES
Population
Nous avons étudié de façon rétrospective la cohorte des patients porteurs de DCAM ayant participé au
programme de réadaptation cardiaque du centre spécialisé de la Côte Fleurie à Cricqueboeuf de janvier 2005 à
avril 2015. Nous avons inclus de manière consécutive tous les patients porteurs de machines en pont à la
transplantation ou en thérapie définitive et nous les avons suivis jusqu’au 31 juillet 2015. Parmi ces 22 sujets, 20
ont été implantés dans le service de chirurgie cardiaque du CHU de CAEN.
Machines utilisées
IO
N
Les trois dispositifs d’assistance circulatoire mécanique à flux continu électrique intracorporel mono ventriculaire
gauche disponibles actuellement ont été utilisés.
E-
PU
BL
IC
AT
Le premier dispositif historiquement utilisé à Caen, le JARVIK 2000 est une pompe électrique rotative à débit
axial implantée en position intra-ventriculaire gauche et raccordée en parallèle à la circulation native. A l’intérieur,
un rotor à aimant dans un conduit en titane est actionné par force électromagnétique. Son fonctionnement en
mode intermittent avec réduction cyclique permet une mise en charge du ventricule gauche et une éjection
régulière par la valve aortique native. La pompe est raccordée aux composants externes du système par un
câble percutané avec une sortie abdominale ou rétro-auriculaire. Pour ce dernier, une platine fixée dans l’os du
crâne permet la connexion entre la composante interne et la composante externe de la ligne percutanée. Les
douches et baignades sont facilement possibles sous réserve des précautions de mise à l’abri de l’eau des
batteries et du contrôleur. Le contrôleur est porté à la ceinture et permet de modifier directement la vitesse de
rotation en 5 positions de 8000 à 12 000 tpm. La pompe axiale peut atteindre un débit maximal de 6,5 L/min.
Son implantation en France est autorisée chez les patients de moins de 70 ans(4)(Photo 1).
PR
Photo 1 : Pompe intra-ventriculaire du Jarvik 2000
Le deuxième est le Heart Mate II. Il s’agit d’une pompe
électrique rotative à débit axial raccordée en parallèle à la
circulation native. La pompe est raccordée au système
d’alimentation par un câble percutané abdominal. La vitesse
de rotation varie de 8 000 à 10 000 tpm, permettant un débit
maximal de 10 L/min. Il pèse 400g pour un volume de 124
mL, fait 70 mm de long et 35 mm de diamètre. Comme pour
le premier système, il est implantable chez les patients de
surface supérieure à 1,2 m2. Il nécessite cependant la
création d’une poche dans l’angle pleuro-diaphragmatique.
Son implantation est autorisée chez les patients de plus de
70 ans(4)(Photo 2).
2/17
Photo 2 : Heart-Ware
Le troisième dispositif implanté est le HeartWare. Il s’agit
d’une pompe rotative centrifuge implantée dans la cavité
péricardique avec canulation de l’apex du ventricule gauche
vers l’aorte ascendante. Son volume est de 50 mL pour un
poids de 160g. Le rotor est ici suspendu par lévitation
hydrodynamique passive sans frottement. La vitesse de
rotation est moindre autour de 2500 tpm permettant un débit
maximal identique au système précédent de 10 L/min. Ce
dernier n’a, à l’heure actuelle, pas l’autorisation
d’implantation chez les patients de plus de 70 ans(4)(Photo
3, Tableau I).
Tableau 1: Indications d’implantation des assistances monoventriculaire gauche
Vitesse
de
rotation
Débit
maximal
fourni
Indication
Jarvik 2000
8000 à
12 000
Tpm
6,5L/min
Bridge to transplant
HeartMate II
8000 à
10000
tpm
10L/min
Bridge to transplant,
Destination therapy
chez les patients ages
de plus de 70 ans
HeartWare
2500
tpm
10L/min
Bridge to transplant
AT
BL
IC
PU
E-
PR
Données recueillies
IO
Type
d’assistance
N
Photo 3 : Heart-Mate II
Le critère principal de jugement est la comparaison du pic de VO2 en mL/Kg/min, mesuré en début de
réadaptation, lorsqu’une épreuve d’effort cardio-respiratoire a pu être réalisée, au pic de VO2 en fin de
réadaptation, ainsi qu’au meilleur pic de VO2 atteint par le patient.
Les critères secondaires sont le pourcentage de VO2max théorique, la pente VE/VCO2, la durée de l’effort, la
puissance atteinte, ainsi que le pouls d’oxygène (VO2/FC).
En préimplantatoire, nous avons relevé les données démographiques du patient, le type de cardiopathie, le type
de machine, le taux de créatinine et de BNP, les données de l’électrocardiogramme, la classe NYHA et le stade
INTERMACS. Nous avons relevé les données du post opératoire immédiat, telles que la durée de ventilation et
du support en amines, les complications, la durée de séjour en réanimation et la nécessité d’une reprise
chirurgicale.
Nous avons relevé lors du suivi le nombre de transplantations, le taux de décès ainsi que leur cause et le
nombre de patients toujours assistés.
3/17
Description du séjour en réadaptation
Le centre de Réadaptation cardiaque de la Côte Fleurie expérimenté dans la réadaptation de l’insuffisant
cardiaque a participé à de nombreuses études multicentriques dont HF-ACTION(5). Le programme de
réadaptation des patients porteurs de DACM est dérivé du programme appliqué aux insuffisants cardiaques. Il
comprend l’entrainement à l’effort, l’éducation thérapeutique et l’optimisation du traitement médical. Le
programme de réadaptation est supervisé par un cardiologue, les séances d’entrainement sont encadrées par
un kinésithérapeute, et l’éducation thérapeutique est effectuée par une infirmière spécialisée. Les patients sont
suivis en consultation de DACM au CHU.
L’entrainement à l’effort est classiquement divisé en deux phases :
– La première à la sortie de l’hospitalisation en chirurgie cardiaque a pour but l’autonomisation du patient pour
les gestes de la vie courante, verticalisation, marche, kinésithérapie motrice et respiratoire ainsi qu’un
programme d’éducation thérapeutique.
AT
IO
N
– La seconde phase commence habituellement par une épreuve d’effort cardio-respiratoire afin de préciser les
seuils de travail individuels. Le protocole d’épreuve d’effort sur cyclo-ergomètre utilisé comporte des paliers
d’intensité croissante de 10W/min, et une analyse des échanges gazeux cycle par cycle à l’aide du logiciel
Metasys Brainware. L’épreuve d’effort est maximale (QR >1,10) ou stoppée selon les critères d’arrêt classiques.
L’intensité du travail est prescrite en endurance active dans la zone de fréquence cardiaque comprise entre le
premier (SV1) et le second seuil ventilatoire (SV2), de durée croissante jusqu’à 45 min. En l’absence de cette
épreuve d’effort initiale, le seuil retenu est le seuil de dyspnée qui correspond en général à SV1.
A l’exercice d’endurance on adjoint:
BL
IC
Une rééducation respiratoire pour lutter contre l’hyperventilation à l’effort.
Des séances de cycloergomètre à bras pour augmenter la capacité physique au niveau de la ceinture
scapulaire et des muscles inspirateurs accessoires
PU
Des séances de musculation analytique sur banc de Koch pour lutter contre le déconditionnement
périphérique. Nous avons évité tout travail abdominal afin de limiter la mobilisation du câble abdominal.
E-
De la musculation passive par électrostimulation chez les patients non porteurs de défibrillateurs.
PR
Des séances de relaxation.
A l’issue du programme de réadaptation en interne, nous proposons des séances de réadaptation en externe à
raison de deux à trois séances par semaine.
La durée habituelle de réadaptation en hospitalisation complète est de 4 à 6 semaines.
Le programme éducatif est centré sur deux éléments :
– L’acquisition par le patient et son entourage du fonctionnement et de la gestion de la machine : gestion des
batteries, mode d’alimentation, conduite à tenir vis à vis des alarmes, gestion des pansements, rigueur à
adopter vis à vis des pansements.
– L’éducation thérapeutique : gestion des facteurs de risques cardio-vasculaires, règles hygiéno-diététiques,
gestion du traitement par AVK ainsi que des éléments clés du réentrainement à l’effort.
L’optimisation du traitement médical suivra les guidelines de l’insuffisance cardiaque chronique.
4/17
Analyse statistique
Les stastitiques ont été réalisés à l’aide du logiciel spécifique SPSS. Les valeurs quantitatives sont exprimées en
termes de moyenne et d’écart type et les valeurs qualitatives en termes de fréquence. Lorsque toutes les
données n’étaient pas disponibles pour analyse, le nombre de données manquantes est précisé. L’homogénéité
des variances des différentes variables a été étudiée par le test de Lavente. La comparaison des variables
quantitatives telles que les VO2 max, la clairance de la créatinine ou le BNP dans deux groupes appariés a été
réalisé par le test t de Student. Le degré de signification p était fixé à 0,05.
RESULTATS
N
Caractéristiques de la population en pré-implantation (Tableau II)
PU
BL
IC
AT
IO
Notre cohorte (figure A) est de 22 patients (19 hommes, 3 femmes), d’âge moyen 57 ans (+ /- 13 ans) et d’IMC
moyen de 25 (+/- 4,4). 12 patients (54 %) sont atteints d’une cardiopathie ischémique, 9 patients (41 %) de
cardiomyopathie dilatée (CMD) et un cas d’intoxication aux bétabloquants. L’implantation s’est déroulée sous
Extra-Corporeal Life Support ECLS pour 3 patients (Intermacs 1). 8 patients soit 36% ont été implantés avec un
Intermacs de [1-2], 14 patients avec un Intermacs [3-4]. La grande majorité d’entre eux (83%, n=19) sont
porteurs d’un défibrillateur dont 11 triples chambres. Tous les patients sont en stade III ou IV de la NYHA. La
fonction rénale est modérément altérée chez 47 % des patients avec un MDRD < 60 mL/min. Le BNP moyen est
à 1150 (+ /- 787). La FEVG est comprise entre 10 et 35%. Lorsque le diamètre télé diastolique est connu (n=15),
le VG était toujours dilaté (DTD> 60mm). Trois patients ont une défaillance ventriculaire droit modéré.
E-
Figure A : Flow chart
Générale
PR
Tableau 2: Statut pré-implantation
Ratio H/F
10/1
Age (années)
56,5 (+/- 12,4) [23-74]
IMC
25 (+/-4,2)
[19-34]
Surface (m2)
1,9 (+/-0,2)
[1,5-2,4]
9
40%
CMI
12
55%
TOXIQUE
1
5%
Cohorte
Intervalle
Comorbidités
Cardiopathie
CMD
5/17
DAI
18
82%
Classe III
6
27%
Classe IV
16
73%
[1-2]
3–5
36%
[3-4]
8–6
64%
FEVG (%)
24 (+/-7)
[10-33]
DTDVG (mm)
71 (+/-7,5)
[40-80]
PAPS
53 (+/-14)
[25-80]
Dysfonction VD
3
Symptômes
NYHA
INTERMACS
70 (+/-43)
[26-96]
Heart Ware
PR
Machine
7
32%
Heart Mate II
3
13%
Jarvik 2000
IO
PU
MDRD
[170-2940]
E-
1150 (+/-787)
AT
BL
IC
Biologie
BNP
N
Echocardiographie
12
55%
Implantation, mortalité, morbidité
Sur les 22 patients, 12 ont été implantés d’un Jarvik (55%), 7 Heart Ware (31%), et 3 Heart Mate II (13%), le
suivi moyen était de 705 jours, soit 44 patients-années.
L’implantation de DCAM s’est nettement accélérée depuis 2014, on note en moyenne 2 implantations par an de
2005 à 2013, puis 5 en 2014 et 3 sur les trois premiers mois de 2015. L’implantation s’est effectuée dans 6 cas
en thérapie finale parmi lesquels 2 avaient moins de 65 ans. Les 16 autres patients ont été implantés en pont à
la transplantation. Pour deux patients, une assistance circulatoire droite post opératoire par ECLS a été mise en
place. La première pour une durée de 24h, la seconde pour une durée de 9 jours. La durée médiane de support
en amines est de 6 jours (0-75 jours), celle de ventilation de 3 jours (1-49). La durée médiane d’hospitalisation
est de 21 jours.
6/17
Complications post-opératoires immédiates (Tableau III)
On recense 61 évènements, soit 2,8 évènements/patient, dont 46 durant la période post-opératoire initiale.
Aucune défaillance de machine n’a été constatée dans la période initiale. 5 patients ont été repris au bloc
opératoire, on relève une thrombose du culot aortique à l’origine d’un IDM, 7 patients ont développé une
insuffisance cardiaque droite et 8 une défaillance hémodynamique nécessitant une élévation du support
aminergique. On dénombre 7 pneumopathies. Un patient a présenté des troubles du rythme de type TV, un
patient a présenté une insuffisance rénale ayant nécessité un recours prolongé à la dialyse, un patient a
présenté un syndrome infectieux complexe.
Tableau 3: Données de réanimation
Médiane
Durée Amines (jour)
6
[0-75]
Durée Ventilation (jour)
3
[0-49]
Durée Unité de soins intensifs (jour)
21
[6-145]
Durée d’hospitalisation (jour)
25,5
[6-145]
Complications
Initiales
DTS
3
Cardiaque
7
PR
E-
Dysfonction VD
IDM
BL
IC
1
PU
AVC
N
Réanimation
Neurologique
Intervalle
IO
Cohorte (n=22)
AT
Générale
Trouble du rythme (TV)
1
1
Pulmonaire
Pneumopathie
7
Pleurésie, Pneumothorax
1
Insuffisance Rénale
5
Machine
Dysfonction
0
Infection cable
0
Infection du site opératoire
1
7/17
Reprise chirurgicale
5
Saignement
3
Décaillotage
2
Thrombose du culot aortique
1
Durant la réadaptation
IO
N
Les résultats portent sur 22 malades, la médiane d’admission en réadaptation était le 22éme jour postopératoire (11-144) et la durée moyenne de réadaptation égale à 65 jours (0-134). 20 patients ont terminé le
programme de réadaptation, 2 sont décédés précocement (un arrêt de machine, câble débranché sur probable
suicide, un AVC ischémique).
AT
Complications (Tableau IV)
BL
IC
Durant la réadaptation en interne: 3 AVC ischémiques (un porteur de Jarvik, deux porteurs de heartware)
dont un décès, 3 épisodes hémorragiques mineurs, une infection documentée du câble du heartware.
Durant la réadaptation en externe : 2 AVC hémorragiques, un AVC ischémique, une infection documentée
du cable du Heartware, deux infections du piedestal du Jarvik et un épisode septicémique.
PU
Parmi les patients en bridge à la transplantation (n=14), 8 ont été greffés dans un délai moyen de 18 mois, 4
sont décédés avant la transplantation, 2 sont en attente de greffe.
PR
E-
Parmi les 8 patients en destination thérapie, 5 sont décédés avec une survie moyenne de 33 mois, 2 patients
sont toujours assistés avec un suivi de 1108 jours pour l’un et 134 pour l’autre, un patient a été greffé en
urgence pour complication de l’assistance. Ce dernier a été assisté pendant plus de 9 ans, ayant refusé
l’inscription sur liste de greffe.
Tableau 4: Données de réadaptation
Séjour en Réadaptation
Début (n=19) Fin (n=18)
p
Cliniques
IMC
24,3 (+/-3,7)
NYHA
0,8
Classe I
53%
67%
Classe II
47%
33%
Signes congestifs
26%
5,50%
17 / (3)
16 / (1)
0,34
ECG
Sinusal / ( Dont Sinusal électro-entrainé)
8/17
FA
3
2
543 (+/-446)
435 (+/-330)
0,83
91 (+/-33)
94 (+/-42)
0,85
VO2 max (mL/Kg/min)
14,9 (+/-4)
17 (+/-3)
0,04
VO2 max / Valeur théorique
49%
59% (+/- 16)
Pente VE/VCO2
45
41,2 (+/-11)
Pouls d’oxygène VO2/FC
NC
11,7 (+/-5)
Durée d’effort (Min)
NC
8 (+/-2)
Puissance maximale (Watts)
NC
75 (+/-24)
Biologie
BNP
MDRD (mL/min)
AT
IO
N
Réadaptation interne
BL
IC
Réadaptation en externe
VO2 max (mL/Kg/min)
18,2 (+/- 4)
VO2 max / Valeur théorique
64%
9
E-
PU
Délai de mesure (mois)
Complications au cours du suivi
Infection de
cable
AVC
ischémique
AVC
hémorragique
Infection du
piedestal
Thrombose de
pompe
Pendant la réadaptation
en interne
1
3
0
0
1
Pendant la réadaptation
1
1
2
2
0
PR
Complications
en externe
Résultats des épreuves d’effort cardiorespiratoires (tableau VI)
Réalisable chez 9 patients en début de réadaptation VO2max =14,9 mL/min + /- 4, soit 49 % de la
théorique, pente VE/VCO2 moyenne = 45.
En fin de réadaptation en interne pour 17 patients (2 greffes en urgence avant la fin de la réadaptation, 2
décès précoces) ; durée moyenne d’effort de 8 min +/-2 pour 75 watts +/- 24 ; VO2max =17,01mL/Kg/min
(+/-4) soit 59 % de la valeur théorique ; pente VE/VCO2 est de 41 (+/-11) ; rapport VO2/Fc est égale à
11,7 (+/-5).
Au cours du suivi : meilleure VO2max 18,4 mL/min/Kg +/- 4, délai médian de 5 mois, moyen de 9 mois.
9/17
Tableau 6: Déterminants de la VO2 max
Les principaux déterminants de la VO2 max :
Le débit cardique
La différence artério-veineuse en O2
Le déconditionnement périphérique
La réponse vasculaire périphérique
La ventilation
La VO2max a significativement augmenté au cours de la réadaptation, p<0,05.
IO
N
En début de réadaptation, tous les patients sont en classe II et III de la NYHA. Le rythme est sinusal pour 19
patients, dont 3 électro-entrainés, et en fibrillation auriculaire pour 3 autres patients.
BL
IC
AT
En fin de réadaptation, 4 patients était toujours en stade II de la NYHA, un patient présentait des signes
d’insuffisance cardiaque, les autres patients étaient asymptomatiques. La fonction rénale et le taux de BNP ne
se sont pas améliorés significativement au cours du séjour.
DISCUSSION
PR
E-
PU
L’insuffisance cardiaque terminale touche entre 2 et 3% de la population européenne. On dénombre près de 15
millions de patients insuffisants cardiaque symptomatique en Europe et près d’un million en France(6–8). 20 000
sont en classes III et IV de la NYHA et 5000 sont potentiellement éligibles à l’une des trois thérapeutiques
suivantes : La greffe cardiaque, le cœur artificiel total et l’assistance mono-ventriculaire gauche. Le nombre de
greffe cardiaque plafonne autour de 400 implantations par an(9). Ce mismatch conduit à l’augmentation du
nombre de greffe réalisée en super-urgence à plus de 50%. La mortalité post-opératoire s’est ainsi récemment
altérée(10).
Parallèlement à cette pénurie de greffon, d’autres solutions thérapeutiques se sont développées, il s’agit des
DACM. Nous disposons à ce jour chez l’adulte d’un cœur artificiel total implantable et de trois assistances monoventriculaire gauche. Les progrès récents de ces assistances en terme de diminution de la mortalité
opératoire(11), d’amélioration de la survie et de la qualité de vie(12) en font une alternative sérieuse à la greffe
cardiaque, soit de manière définitive, soit temporaire afin d’amener le patient à la greffe dans de meilleures
conditions.
Le nombre d’implantations de DACM en France est d’environ 160 en 2014 selon les données constructeurs. Un
récent rapport de l’HAS prévoit une augmentation progressive du nombre d’implantations entre 1000 et 2000
annuelles(13). Pour assurer la survie, la tolérance à l’effort et la qualité de vie de ces patients qui seront assistés
plus longtemps tant chez les patients en pont à la transplantation que chez les patients en thérapie définitive,
une prise en charge en réadaptation cardiaque nous paraît nécessaire.
L’implantation d’un DACM permet d’améliorer l’insuffisance cardiaque avec, dès le post opératoire immédiat, une
amélioration du BNP (diminution d’un facteur 2 dans notre cohorte, 543 vs 1100, p<0,02), de la fonction rénale
(amélioration du MDRD de 91 mL/min à 71 mL/min, p<0,002), et de la classe NHYA. Après implantation du
DACM les complications restent fréquentes, et dans notre cohorte nous avons relevé 3 épisodes d’AVC
ischémique soit 7 pour 100 patients années. Les données de sécurité de la HAS issues du LPP(4) rapportent
chez les patients porteurs de Heartware un taux d’AVC ischémique de 11 pour 100 patients-année (PA) dans
10/17
l’étude ADVANCE, et 9 PA dans l’étude ADVANCE CAP. Le taux d’AVC hémorragique était de 9 PA dans les
études ADVANCE et ADVANCE CAP. Chez les patients porteurs de Jarvik, les données issues du LPP
rapportent 6 AVC emboliques et 9 hémorragiques soit 25%. Les constructeurs des machines recommandent
l’association d’une thérapie anticoagulante et d’une thérapie anti-agrégante. Le constructeur du Heartware
recommande l’association d’un AVK avec un INR cible entre 2 et 3, et d’un antiagrégant plaquettaire type
aspirine à la dose de 325mg par jour(14). Cette association pose le problème du risque hémorragique. Le flux
continu expose au risque de saignement avec apparition d’un Willebrand acquis qui touche environ 40% des
patients porteurs de DACM(15). Les saignements sont essentiellement digestifs et cérébraux. Les experts
recommandent actuellement la prescription d’un AVK avec un INR cible entre 2 et 2,5 associé à une mono anti
agrégation plaquettaire par aspirine à la dose de 75 à 100mg. Ceci permettrait de limiter les risques
hémorragiques, tout en protégeant les patients du risque de thrombose.
N
Nous avons noté dans notre cohorte deux infections documentées du piedestal du Jarvik, et deux infections
documentées du cable du HeartWare, soit un taux de 18% soit 11 infections pour 100 PA dans notre cohorte. Les
données rapportées par l’HAS concernant les complications infectieuses sont pour le Heartware de 29 PA pour
les infections liées au dispositif dans l’étude ADVANCE, 25 PA dans l’étude ADVANCE CAP, et de 39% pour le
Jarvik avec câble abdominal.
BL
IC
AT
IO
L’évaluation de la tolérance à l’effort se fait par la détermination de la consommation maximale en oxygène
(VO2max)(16). Elle est déterminée par le produit du débit cardiaque par la différence artério-veineuse en
oxygène. La VO2max est le gold standard pour l’évaluation des capacités fonctionnelles après réadaptation de
l’insuffisant cardiaque(17). Sa valeur varie selon l’âge, le sexe et le type d’exercice effectué. La VO2max
théorique d’un patient est déterminée par des formules telles que celles de Wasserman.
Les principaux déterminants de la VO2max sont:
le débit cardiaque.
PU
la différence artério-veineuse en O2, diminuée par l’anémie et une faible masse musculaire.
le déconditionnement périphérique.
PR
la ventilation.
E-
la réponse vasculaire périphérique.
Dans une population normale il existe à l’effort une augmentation de débit cardiaque, une vasodilatation et une
redistribution du débit sanguin favorisant l’apport d’oxygène aux muscles actifs(16). Chez un sujet normal le
débit cardiaque au repos de 5L/min est multiplié par 4 à 5 à l’effort pour atteindre 20 à 25 L/min. Au début de
l’exercice la levée du frein vagal et l’augmentation du retour veineux vont permettre l’accélération de la
fréquence cardiaque. Puis, sous l’effet combiné des systèmes sympathiques et cathécolaminergiques, la
fréquence cardiaque et la PA augmentent de manière linéaire. Il existe parallèlement une vasodilatation au
niveau des organes actifs et une vasoconstriction au niveau des organes inactifs. Si l’exercice se prolonge, une
vasodilatation cutanée apparaît pour la thermorégulation. Au niveau pulmonaire, l’ouverture de vaisseaux
inutilisés au repos homogénéise les rapports ventilation / perfusion. L’augmentation du débit d’un facteur 4 à 5
va contribuer à doubler la tension artérielle.
Globalement il est difficile chez l’insuffisant cardiaque et le porteur de DACM d’évaluer le débit cardiaque à
l’effort. Les porteurs de DACM sont très peu accessibles à l’échographie d’effort, et les méthodes d’évaluation
lors du test d’effort (rebreathing CO2 ou d’acéthylène) sont très difficiles à mettre en œuvre chez le sujet
pathologique car elles nécessitent un état stable et donc des paliers prolongés. De plus, les techniques basées
sur l’utilisation de gaz inerte ou du CO2 éliminé peuvent être prises en défaut chez les patients pulmonaires ou
cardiaques.
11/17
La tolérance à l’effort des patients porteurs de LVAD reste imparfaite, malgré l’amélioration de l’insuffisance
cardiaque. Dans notre cohorte la VO2max a augmentée significativement de 14 % en fin de réadaptation
(p<0,05) pour atteindre 17,01 mL/kg/min, soit 59 % de la valeur théorique. En comparant à la littérature, cette
limitation a été observée par tous, (référence article) et les chiffres de VO2 max mesurées dans notre population
après réadaptation sont relativement satisfaisants(18–20). Nous n’obtenons cependant pas de normalisation ou
du moins d’amélioration au-dessus de 75% de la valeur théorique.
Les facteurs pouvant limités la normalisation de la VO2max et donc la tolérance à l’effort sont les suivants.
-L’augmentation du débit cardiaque obtenue par le DACM reste bien inférieure à l’augmentation physiologique
du débit cardiaque, 10 L/min versus 20 à 25 L/min physiologiquement.
IO
N
– La vitesse de rotation et la décharge ventriculaire gauche : La vitesse de rotation doit être optimisée afin
d’obtenir la meilleur décharge ventriculaire et assurer un débit cardiaque élevé(21,22). L’adaptation de la vitesse
de rotation à l’intensité de l’exercice pourrait améliorer la VO2max(23). Le Jarvik, dont le patient peut lui même
adapter la vitesse de rotation par une simple molette à 5 niveaux, pourrait offrir un avantage à l’effort mais il n’y
a pas de données disponibles dans la littérature pour le démontrer et notre effectif réduit ne permet pas d’étudier
ce paramètre.
BL
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– la contribution de la contractilité native. Après la pose d’un DCAM, Il se produit un remodelage du VG et une
amélioration de la fraction d’éjection(24), ceci contribue à augmenter la fonction d’élimination du CO et le pic de
Vo2. Les patients qui conservent une contractilité résiduelle ont de meilleures capacités à l’effort. Ce débit
supplémentaire s’additionne à celui fourni par la machine afin d’améliorer la perfusion périphérique.
PU
– L’incompétence chronotrope. Ces patients béta bloqué ont habituellement une limitation d’augmentation de
leur fréquence cardiaque à l’effort. Ce paramètre n’a pas un rôle clairement péjoratif dans la tolérance à l’effort
même si une augmentation de la FC devrait permettre une amélioration du débit(25).
E-
– La dysfonction droite: L’évaluation de la fonction est particulièrement délicate sous DCAM. L’ajout d’une
assistance ventriculaire déplaçant le septum complique d’autant plus l’interprétation des paramètres
d’évaluation de la fonction droite comme le TAPSE ou l’onde S (26).
PR
– La fonction pulmonaire : La mise en place d’un DCAM permet par la décharge ventriculaire une diminution de
la congestion pulmonaire(20). Le VEMS, la capacité vitale ainsi que les pressions inspiratoires maximum sont
augmentés. On note une diminution de la PAPD et des résistances. Ceci améliore la tolérance à l’effort.
– Les facteurs périphériques sont corrigés par la réadaptation, via la correction du déconditionnement(20).
L’activité physique va améliorer la vasodilatation endothélo-dépendante (augmentation de la production de NO
qui va diminuer les résistances vasculaires périphériques et améliorer la fonction ventriculaire gauche),
normaliser le baroréflexe, améliorer l’adaptation ventilatoire (correction de la dyspnée), corriger les anomalies du
muscle squelettique (réactivation mitochondriale, augmentation de l’activité oxydative enzymatique,
augmentation de la masse musculaire au profit de fibres musculaires type 1) et augmenter la réserve
chronotrope.
Notre valeur de VO2max en début de réadaptation est, comparéaux autres cohortes de la littérature plus
élevée : pic moyen de VO2 à 14,9 mL/kg/min. Une des explications est qu’elle a été mesurée après une période
de musculation segmentaire. La pente VE/VCO2, témoin de l’efficience respiratoire(27), reste en moyenne
élevée (41 +/- 11). Elle correspond à la quantité de litres d’air que le patient doit ventiler pour rejeter 1L de CO2
amené par la circulation. L’augmentation de la pente VE/VCO2 chez l’insuffisant cardiaque résulte de
phénomènes multiples et complexes comme l’hyperventilation à l’effort compensatrice d’une hypoxie ou
l’augmentation de l’espace mort ventilatoire. Il s’agit d’un marqueur pronostic puissant dans l’insuffisance
12/17
cardiaque. Son absence de normalisation chez les patients porteurs de DACM est assez peu documentée, et
non encore étudiée. Dans notre étude nous avons noté une tendance à la diminution de la pente VE/VCO2 sous
l’effet de la réadaptation, mais le faible effectif n’a pas permis d’étudier précisément cette donnée. La persistance
d’une hyperventilation d’origine centrale en rapport avec une anomalie des chémorécépteurs aortiques et
carotidiens chez les patients insuffisants cardiaques peut en partie expliquer cette absence de normalisation.
Une autre explication à la baisse de la PaCO2 induisant une augmentation de la pente VE/VCO2 est le
métaboréflexe de l’insuffisant cardiaque. Il existe un ergoréflexe musculaire c’est à dire une augmentation de la
ventilation par un mécanisme nerveux central, indépendant des modifications en 02 et CO2 sanguins. Lors de
l’exercice des récepteurs musculaires périphériques sensibles à des médiateurs chimiques stimulent la
ventilation pas des fibres nerveuses reliées au système nerveux central.
Comparaison avec une population d’insuffisants cardiaques et de transplantés cardiaques
BL
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N
La réadaptation cardiaque avait déjà prouvé son efficacité dans deux autres catégories de patients les
insuffisants cardiaques (28) et les transplantés cardiaques (29–31). D’après la méta-analyse de Vromen, le gain
en termes de VO2 max obtenu après réadaptation cardiaque est de l’ordre de 2,1 mL/Kg/min chez les
insuffisants cardiaques chroniques. Le gain pour la population de transplantés cardiaques est du même ordre
2,34 mL/Kg/min sur une méta analyse de 117 patients réadaptés(29). Avec un gain de 2,1 mL/Kg/min dans notre
population, nous obtenons le même avantage. Lorsque l’on s’intéresse au pic de VO2 atteint, que ce soit dans
notre cohorte de patients assistés ou dans une population d’insuffisants cardiaques chroniques, les valeurs sont
très proches 64 % vs 65 % del avaleur théorique dans la littérature (28). Seuls les patients transplantés peuvent
obtenir des chiffres plus élevés. C’est le cas dans la série de 24 transplantés réadaptés de Nytroen d’Oslo(30)
qui obtenait 89 % du pic de V02 théorique.
Traitement médicamenteux
PU
A la fin du séjour en réadaptation, 12 patients bénéficiaient d’un traitement par IEC (63%), 14 d’un traitement par
bêtabloquants (73%), 4 d’un traitement par procoralan (21%).
PR
E-
Aucune recommandation claire n’existe quant au traitement médical de l’insuffisance cardiaque à poursuivre
après l’implantation d’un DACM. Mais il a déjà été démontré que les patients implantés d’un DACM conservant
une contractilité myocardique native ont une meilleure tolérance à l’effort. L’optimisation du traitement médical
adapté à l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée va donc permettre de préserver voire même
d’améliorer cette contractilité myocardique intrinsèque et par la même améliorer la tolérance des patients à
l’effort (25).
L’optimisation du traitement médicamenteux sera guidée par la clinique, l’échocardiographie et le taux de BNP.
L’objectif du traitement médical sera d’améliorer la pré-charge et de diminuer la post-charge du ventricule
gauche. L’échographie permet ainsi une évaluation plus fiable de la volémie chez ces patients que l’examen
clinique seul.
Maintien des performances à distance
L’amélioration du pic de V02 est manifeste et systématique au cours des 3 premiers mois quel que soit le
programme de réadaptation choisi(25). Plusieurs équipes, notamment Jakovlejic ou Liebner et col (32–34) ont
observé que l’amélioration des capacités à l’effort stagnait ensuite entre 6 et 12 mois. Il est ainsi très intéressant
d’observer dans notre cohorte une amélioration significative du pic de V02 max sous l’effet de la poursuite de
l’entrainement. En effet à une médiane de 7 mois, la Vo2 max a augmenté de 8 %. La poursuite du programme
de réadaptation en externe va permettre de pérenniser les progrès accomplis lors du séjour en réadaptation, et
maintenir chez ces patients une bonne endurance et un bon niveau d’entrainement.
13/17
Limites de l’étude
Les limites de l’étude sont le caractère monocentrique et rétrospectif. Le faible nombre de patients ne permet pas
de déterminer les facteurs pronostics de l’amélioration fonctionnelle des patients, ni de comparer deux groupes
afin de déterminer le programme de réadaptation optimal. Il s’agissait cependant de relater une expérience dans
un domaine encore méconnu de la réadaptation cardiaque des patients assistés par DACM, qui va se
développer de manière importante dans la décennie à venir, avec potentiellement une multiplication par 10 de la
population(13). La caractéristique de la prise en charge proposée en Basse-Normandie permet une poursuite de
l’entrainement au long cours indispensable au maintien d’une bonne VO2max. La compliance à l’exercice de
ces patients reste en effet médiocre comme cela a été démontré(5). L’absence d’adhésion à un programme
d’entrainement prolongé a par exemple été à l’origine des résultats modestes du protocole HF-ACTION. Pour
l’instant les patients porteurs de DACM ne représentent que peu de patients, et ils ont encore du mal à intégrer
les clubs cœur et santé, les salles de sports, mais dans l’avenir leur nombre devrait se multiplier.
N
CONCLUSION
PR
RÉFÉRENCES
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PU
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La mise en place d’un DACM dans l’insuffisance cardiaque avancée permet une amélioration des paramètres
cliniques et biologiques de l’insuffisance cardiaque, la prise en charge en réadaptation est possible et bénéfique
sur le pic de VO2, la pente VE/VCO2, la durée de l’effort. La poursuite de l’entrainement à long terme permet de
pérenniser les résultats obtenus. La réadaptation cardiaque des patients assistés par DACM permet d’obtenir un
niveau de tolérance à l’effort acceptable. Le nombre de patients porteurs de DACM devrait augmenter
exponentiellement et la durée de l’assistance va également s’allonger, d’une part par le développement des
indications en thérapie finale et d’autre part par la pénurie de greffon cardiaque. La qualité de vie de ces patients
devient une question essentielle. L’amélioration de la tolérance fonctionnelle passera par une évolution
technique des supports d’assistances avec notamment une auto-adaptation du débit de pompe à l’effort et par
une amélioration de la fonction chronotrope pour améliorer le débit intrinsèque à l’effort en complément du débit
de pompe.
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DCAM
ECLS
FEVG
CMD
Dispositif d’Assistance Circulatoire Mécanique
Extra-Corporeal Life Support
Fraction d’éjection du Ventricule Gauche
Cardiomoypathie Dilatée
DTD
Diamètre Télé-Diastolique
AVC
Accident Vasculaire Cérébral
HAS
Haute Autorité de Santé
PA
Patient-Année
AVK
IEC
Anti-Vitamine K
Inhibiteur de l’enzyme de conversion
16/17
17/17
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