La grossesse - International Diabetes Federation

La grossesse
Le diabète augmente les risques lors d’une grossesse, tant pour
restent exposés à un risque beaucoup plus
la mère que pour l’enfant. Toutefois, des conseils prodigués
grossesse sans diabète. La fréquence des
élevé de complications par rapport à une
avant la grossesse (dans la mesure du possible), la détection
anomalies congénitales reste élevée parmi les
d’un diabète non diagnostiqué ou gestationnel pendant la
enfants nés de femmes atteintes de diabète.
grossesse et une gestion attentive du diabète tout au long de
Données scientifiques
la grossesse, par le biais d’une étroite coopération entre les
Les données scientifiques sur la gestion
professionnels de la santé impliqués dans les soins du diabète,
nombreuses et la plupart proviennent
du diabète pendant la grossesse sont peu
obstétriques et néonataux, peuvent contribuer à atteindre
d’études sur des femmes atteintes de
le résultat désiré : une mère et un bébé en pleine santé. La
qui aborde formellement la grossesse
diabète de type 1. La seule directive
Directive Globale aborde uniquement les domaines des soins
dans le cadre du diabète de type 2 est
pendant la grossesse habituellement affectés par la coexistence
la directive canadienne (dans laquelle la
du diabète et non les soins obstétriques standard comme
d’un consensus), bien que des directives
plupart des recommandations font l’objet
de consensus basées sur une revue non
l’échographie et la surveillance fœtale.
formelle de données scientifiques ont
>>
également été préparées par la FID Europe.
Raisonnement
diabète de type 2 et donc le risque accru de
La directive du réseau SIGN (Scottish
Face au nombre croissant de femmes
développement ultérieur de diabète chez les
Intercollegiate Guidelines Network) aborde la
développant le diabète de type 2 à l’échelle
femmes atteintes de diabète gestationnel n’est
grossesse, en se concentrant sur le diabète
mondiale, et ce de plus en plus jeunes, et
pas sa principale préoccupation. La Directive
de type 1, tandis que les normes de soins de
étant donné que, dans de nombreuses
Globale se concentre sur la prise en charge
l’Association américaine du diabète incluent
cultures, les femmes tendent à retarder le
des femmes qui développent un nouveau
les soins préalables à la conception et le
moment de fonder une famille, la question du
diabète pendant la grossesse ainsi que celles
dépistage du diabète pendant la grossesse.
diabète de type 2 compliquant la grossesse
déjà atteintes de diabète de type 2. Bien que
est devenue de plus en plus importante. La
la gestion du diabète pendant la grossesse
Le dépistage du diabète gestationnel (défini
Directive Globale n’aborde pas la prévention du
se soit améliorée, les femmes et leur bébé
comme une intolérance au glucose de
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Supplément
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La grossesse
gravité variable, dont le déclenchement ou la
La directive canadienne et la directive
Réflexion
constatation a lieu durant la grossesse –
de la FID Europe mettent en évidence
Malgré le peu de données scientifiques
ce qui inclut le diabète de type 2 non
l’importance du contrôle glycémique au
disponibles, il est clair que les conséquences
diagnostiqué) suscite la controverse. La
cours du premier trimestre afin d’éviter
d’une mauvaise gestion du diabète pendant
pertinence du dépistage, et le public cible,
toute malformation du fœtus et les
la grossesse (risque élevé de complications
dépend probablement de la prévalence du
effets néfastes de l’hyperglycémie tout
chez la mère et le nouveau né, décès
diabète de type 2 chez les femmes en âge
au long de la grossesse. L’insuline est
et malformations du bébé) sont telles
d’avoir des enfants parmi la population
considérée comme le moyen naturel
qu’il s’agit d’un domaine essentiel dans
concernée ; il est donc difficile de formuler
d’améliorer le contrôle glycémique
lequel l’investissement des ressources de
des recommandations universelles.
pendant la grossesse lorsque les mesures
santé se justifie. En outre, un important
visant à modifier le style de vie échouent
consensus existe sur la nécessité d’une
Le diabète gestationnel est généralement
– bien que la metformine soit de plus
surveillance continue des complications
une condition dépourvue de symptômes
en plus considérée comme étant sûre.
afin de détecter toute accélération
et l’efficacité de sa détection n’a pas été
Une auto-surveillance fréquente de
des dégâts associés au diabète et sur
suffisamment étudiée. Les niveaux de
la glycémie fait partie intégrante de
l’utilisation précoce de l’insulinothérapie
diagnostic et de gestion restent incertains.
l’insulinothérapie, en particulier lorsque
pour atteindre des valeurs cibles strictes,
Des études de cohorte ont montré un
les besoins en insuline varient, comme
accompagnée d’une auto-surveillance.
risque accru de problèmes de santé en
pendant la grossesse et lorsque des valeurs
fonction des taux de glycémie dans le sang,
cibles plus strictes peuvent augmenter
Alors que la question des méthodes et des
indépendamment de l’âge, de l’obésité
le risque d’hypoglycémie grave. Des
calendriers de dépistage du diabète pendant
et d’autres facteurs de risque. Des essais
recommandations spécifiques s’appliquent
la grossesse est complexe, la nécessité de
cliniques aléatoires ont montré que le
lors des contractions et de l’accouchement.
le détecter fait l’unanimité. De nouveau,
il existe un consensus clair sur le fait que
traitement de l’hyperglycémie pendant
la grossesse réduisait la macrosomie. La
Bien qu’aucun essai formel ne soit
l’OGTT, sous l’une ou l’autre forme, joue un
directive canadienne recommande le
disponible, l’expérience avec des
rôle important et sur le fait qu’une gestion
dépistage du diabète gestationnel chez
analogues de l’insuline à action rapide
stricte de la glycémie chez les femmes dont
toutes les femmes entre la 24ème et la
s’est avérée rassurante pour l’insuline
le résultat est positif est indiquée. D’autres
28
lispro. L’expérience avec des analogues
domaines des soins, comme le besoin de
stratégies différentes sont détaillées dans
de l’insuline à action prolongée reste très
suppléments d’acide folique et le risque
d’autres directives abordant cette condition.
limitée et, à moins qu’un autre avantage
élevé de diabète futur chez les femmes dont
clair n’apparaisse (une amélioration majeure
le diabète disparaît après l’accouchement,
Les directives ne fournissent pas
du contrôle glycémique par rapport à des
semblent également faire l’unanimité.
d’informations claires sur les tests de
traitements à base d’insuline isophane), elles
dépistage du diabète gestationnel. L’utilisation
ne sont généralement pas utilisées pendant
Une question particulièrement délicate
d’une valeur seuil de 4,7 mmol/l (85 mg/dl)
la grossesse. L’utilisation d’hypoglycémiants
concerne l’utilisation d’hypoglycémiants
pour la glycémie à jeun est suggérée
oraux continue de susciter la controverse
oraux pendant la grossesse là où
par deux analyses, mais d’autres études
et se base principalement sur l’expérience
l’approvisionnement en insuline est
ont suggéré des valeurs plus élevées.
de leur utilisation généralisée dans
précaire et le diabète de type 2 pendant
Cependant, la glycémie à jeun n’est peut-
certains pays en développement et chez
la grossesse courant. Toutefois, bien qu’il
être pas la mesure la plus appropriée et
des femmes atteintes du syndrome
soit pratiquement impossible d’exclure
le test de la tolérance au glucose suite à
des ovaires polykystiques. Cela
une faible incidence d’effets indésirables
une charge orale de 75 g (OGTT : valeurs
concerne principalement la glyburide
(<1 sur 100), le gain potentiel – si le
à jeun et après deux heures) prôné par
et la metformine. Les médicaments
traitement par glyburide/metformine est
l’Organisation Mondiale de la Santé est de
plus récents sont donc considérés
le seul moyen d’améliorer le contrôle
plus en plus utilisé à l’échelle internationale.
comme étant contre-indiqués.
glycémique – semble plus important.
ème
semaine de grossesse, tandis que des
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Supplément
La grossesse – résumé
des recommandations
Conseils avant la grossesse
La possibilité d’une grossesse doit être
identifiée chaque année par un interrogatoire
direct de toutes les femmes fertiles
atteintes de diabète en âge de procréer et
des conseils en termes de contraception
doivent être prodigués le cas échéant.
Des conseils pré-grossesse doivent être
offerts à toutes les femmes identifiées via
cet interrogatoire incluant, selon les cas :
une éducation à la gestion d’une grossesse
en présence de diabète ; l’optimisation du
contrôle glycémique (valeur cible avant la
conception d’HbA1c <6,1 %) ; l’interruption
des hypoglycémiants oraux (le maintien
de la metformine peut être indiqué) et le
démarrage d’une insulinothérapie le cas
échéant ; l’optimisation du contrôle de la
pression artérielle (à <130/80 mmHg) ;
l’arrêt des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine et des A2RB (à
remplacer par la méthyldopa, la nifédipine
MR, le labétalol), l’arrêt des statines et des
fibrates ; l’évaluation des dégâts aux yeux
et aux reins et la discussion et la gestion
des problèmes identifiés ; l’évaluation de
la fonction thyroïdienne ; des conseils sur
la consommation d’alcool et le tabagisme ;
un traitement à base d’acide folique.
Dépistage du diabète non diagnostiqué
ou gestationnel pendant la grossesse
Les femmes exposées à un haut risque de
développer un diabète (diabète gestationnel
précédent, population où la prévalence du
diabète est élevée, obésité – en particulier
obésité abdominale) doivent recevoir
des conseils favorisant un style de vie
sain (nutrition et activité physique) dès la
première visite prénatale et faire l’objet d’un
dépistage de l’hyperglycémie lors de cette
première visite, suivi le cas échéant d’un
OGTT suite à une charge orale de 75 g. Le
La grossesse
glucose plasmatique doit être mesuré chez
adaptation des doses, tout en sachant
et où les équipements sont disponibles.
toutes les femmes lors de la première visite
qu’une dose plus élevée sera nécessaire
Un examen ophtalmologique spécialisé,
suivant la 20
au fur et à mesure de l’avancement de la
ainsi qu’un soutien nutritionnel et des
chez les femmes à faible risque) et un OGTT
grossesse mais aussi en cas de vomissements
exercices physiques personnalisés
suite à une charge orale de 75 g réalisé
excessifs ou de traitement aux stéroïdes
peuvent être proposés tout au long de
en cas de niveau anormal. Si le glucose
et en tenant compte du fait qu’une
la grossesse. L’auto-surveillance de la
plasmatique à jeun est de ≥7,0 mmol/l
hospitalisation peut être nécessaire.
glycémie capillaire pendant la grossesse
ème
semaine (24-28 semaines
(>125 mg/dl) et/ou si le glucose
serait réalisée plus fréquemment, aux
plasmatique après 2 heures est de ≥7,8
Le gain de poids et la pression artérielle
périodes où les concentrations de glucose
mmol/l (≥140 mg/dl), la gestion doit
doivent être surveillés et des conseils et un
plasmique sont les plus élevées et les
être identique à celle du diabète.
traitement proposés en conséquence. La
plus basses. Une surveillance continue de
pression artérielle doit être <130/80 mmHg,
la glycémie serait une autre possibilité.
Gestion du diabète pendant la grossesse
en évitant l’utilisation de bloqueurs du
Une estimation de l’HbA1c sera réalisée
L’examen de la femme enceinte doit inclure
système rénine-angiotensine.
lors de chaque consultation clinique.
sa compréhension de la gestion du diabète
L’approvisionnement en insuline peut être
pendant la grossesse, la pharmacothérapie
Travail et accouchement
optimisé par l’utilisation d’une infusion
actuelle (voir les conseils pré-grossesse
De l’insuline doit être administrée par
continue d’insuline sous-cutanée.
ci-dessus), le contrôle glycémique, les
voie intraveineuse (si la femme est sous
complications du diabète et la présence
insulinothérapie ou en cas de besoin)
Lorsque les ressources sont limitées, la
d’autres conditions médicales, et différents
pendant le travail. Il faut prévoir une
plupart des procédures décrites pour les
conseils pertinents. Les yeux doivent
modification des besoins en insuline –
Soins standard peuvent être prises en charge
être examinés lors de la première visite
et donc la nécessité d’une surveillance
par du personnel médical spécialement
prénatale, puis chaque trimestre. Une
plus étroite de la glycémie – si la femme
formé. Si le test de la glycémie en laboratoire
thérapie nutritionnelle médicale et une
reste sous insuline après l’accouchement
n’est pas facilement disponible, la mesure
formation spécifique doivent être proposées.
et pendant l’allaitement. Des soins et
de la glycémie capillaire pour l’estimation
En cas de surpoids, une alimentation
des équipements appropriés doivent
par OGTT à jeun et après deux heures
adaptée à une personne affichant un
être prévus pour le nouveau-né.
peut être remplacée en ayant recours à
poids optimal doit être recommandée.
un opérateur formé et un système de
Une activité physique modérée, comme
Quarante-cinq à 60 jours après
mesure régulièrement validé. Lorsque les
la marche, doit être encouragée.
l’accouchement, les femmes qui ont
ressources ne permettent qu’un accès
développé un diabète pendant la grossesse
très limité à l’auto-surveillance de la
Les consultations doivent être fréquentes,
doivent se soumettre à un nouveau
glycémie, son utilisation chez les femmes
selon la réalisation des objectifs en termes
dépistage. Si, à ce moment-là, elles ne
enceintes doit être une priorité. Si la
de contrôle glycémique et la gestion des
sont plus atteintes de diabète, elles
disponibilité de l’insuline pose problème, les
autres problèmes associés au diabète et
doivent être informées de leur risque
hypoglycémiants oraux (sauf les agonistes
obstétriques. L’objectif doit être un HbA1c
élevé de développer un diabète dans le
PPAR-γ) doivent être envisagés, en gardant
<6,0 % – voire moins s’il peut être atteint
futur et encouragées à adopter un style
à l’esprit que leur sûreté chez les femmes
facilement – par le biais d’une auto-
de vie préventif et à se soumettre à un
enceintes n’est pas totalement établie.
surveillance de la glycémie à 3,3-6,7 mmol/l
dépistage du diabète chaque année.
(60-120 mg/dl), quatre fois par jour (avant
le petit déjeuner et 1 à 2 heures après
Lorsque les ressources le permettent, le
chaque repas) et une insulinothérapie le
dépistage d’un nouveau diabète après la
cas échéant. La gestion de l’insulinothérapie
20ème semaine pourrait s’accompagner
doit être réalisée par le biais d’une auto-
directement d’un OGTT dans les
surveillance attentive et intensive et une
situations où la prévalence est élevée
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