CAISSE NATIONALE MUTUALISTE PREVOYANCE SANTE CNM

CAISSE NATIONALE MUTUALISTE PREVOYANCE SANTE
CNM PREVOYANCE SANTE
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité
Inscrite au Registre national des mutuelles sous le n° 784 492 100
93 A, rue Oberkampf - 75553 PARIS CEDEX 11
REGLEMENT MUTUALISTE
Relatif aux garanties ACTILEA, SILVEA, GARANTIES INDIVIDUELLES ARTICLE L115
ARTICLE 1 – OBJET
Le présent règlement est régi par le Code de la mutualité. Il définit le contenu des engagements
relatifs aux garanties intitulées ACTILEA, SILVEA, GARANTIES INDIVIDUELLES ARTICLE L115
existant entre chaque adhérent au présent règlement et la mutuelle CAISSE NATIONALE MUTUALISTE
PREVOYANCE SANTE (ci-après dénommée « CNM Prévoyance Santé ») en ce qui concerne les
prestations et les cotisations. Il a été établi par le Conseil d’administration et approuvé par
l’Assemblée générale.
ARTICLE 2 – NATURE DES GARANTIES
Les garanties soumises au présent règlement respectent, dans la limite des prestations proposées,
les dispositions relatives aux « contrats responsables » visées par les articles 995 du code général
des impôts et L 871-1 du code de la sécurité sociale.
ARTICLE 3 – CONDITIONS D’ADHESION
Peuvent adhérer :
-
les personnes physiques et leurs ayants droit,
les groupes d’entreprises, collectivités et associations diverses
qui remplissent les conditions visées à l’article 7 des statuts.
Les adhérents peuvent être des membres participants. Dans ce cas ils versent des cotisations et
bénéficient des prestations de CNM.
Les adhérents peuvent être également des membres honoraires tels qu’ils sont définis à l’article 7
des statuts. Ces membres honoraires ne bénéficient pas des prestations de CNM Prévoyance Santé.
L’adhésion est soit individuelle, soit familiale, au choix du candidat à l’adhésion. Ce choix est
effectué en complétant sur le bulletin d’adhésion les rubriques correspondantes.
ARTICLE 4 – MODALITES D’ADHESION
L’adhésion au présent règlement résulte de la signature du bulletin d’adhésion.
Lors de l’adhésion il devra être fourni les pièces justificatives suivantes :
-
Une photocopie de l’attestation jointe à la carte vitale
Un relevé d’identité bancaire ou postal du compte sur lequel le candidat à l’adhésion
souhaite le virement des remboursements
Un relevé d’identité bancaire ou postal du compte sur lequel le candidat à l’adhésion
souhaite le prélèvement automatique de ses cotisations
Le formulaire de prélèvement et d’autorisation du prélèvement automatique dûment
complété.
Et le cas échéant :
- Un justificatif d’inscription auprès de Pôle emploi pour les enfants de plus de 18 ans et de
moins de 25 ans en recherche d’emploi
Un certificat de scolarité ou d’apprentissage pour les enfants :
o de plus de 18 ans et de moins de 25 ans poursuivant des études pour les garanties
Actiléa,
o de plus de 18 ans et de moins de 28 ans poursuivant des études pour les garanties
Silvéa,
- Un certificat de radiation de moins de trois mois de l’ancienne mutuelle.
- Une attestation de fin de droit CMU datant de moins de 2 mois
Aucune demande d’adhésion ne pourra être prise en compte à défaut de la présentation des
documents ci-dessus visés.
-
Si, après réception du bulletin d’adhésion et après avoir recueilli, s'il y a lieu, toutes les
informations complémentaires qu'elle juge nécessaires, CNM Prévoyance Santé souhaite donner une
suite favorable à la demande du candidat à l’adhésion, CNM Prévoyance Santé en informe le
candidat par un courrier qui comprend notamment l’appel de cotisation.
A défaut, CNM Prévoyance Santé informe par écrit de son refus le candidat à l’adhésion.
Le bulletin d’adhésion définit les éventuelles conditions particulières applicables aux engagements
souscrits.
ARTICLE 5 - DELAI DE RETRACTATION
Les adhérents peuvent renoncer à leur adhésion dans les 14 jours suivant leur adhésion.
Pour exercer ce droit, ils doivent adresser leur lettre de renonciation au siège de la CNM. La
rétractation n’entraine le paiement d’aucune cotisation. Les éventuelles prestations versées par la
Mutuelle avant enregistrement de la rétractation doivent être remboursées immédiatement à la
mutuelle.
ARTICLE 6 - DUREE DE L’ADHESION
L’adhésion prend effet, sous réserve de son acceptation par CNM Prévoyance Santé, du règlement
du droit d’adhésion et de la part de cotisation à verser, à compter :
- du premier jour du mois en cours si l’adhésion est reçue par CNM Prévoyance Santé jusqu’au
quinzième jour inclus du mois
- à compter du premier jour du mois suivant si l’adhésion est reçu par CNM Prévoyance Santé après
le quinzième jour du mois.
Elle peut également prendre effet rétroactivement de la date de radiation de son ancienne
mutuelle si l’adhérent bénéficiait d’une précédente mutuelle régie par le Code de la mutualité ou
le Code des assurances et justifie de cette radiation dans un délai de trois mois de la prise d’effet
de celle-ci.
L’adhésion, quelle que soit la date à laquelle elle a été souscrite, prend fin le 31 décembre de la
même année et se renouvelle, sous réserve des dispositions de l’article L 221-10 du Code de la
mutualité, automatiquement par tacite reconduction pour des périodes d’un an du 1er janvier au 31
décembre de chaque année, sauf résiliation, par l’une ou l’autre des parties, par lettre
recommandée avec demande d’avis de réception, au moins deux mois avant le 31 décembre de
chaque année, le cachet de la Poste faisant foi du point de départ du délai.
ARTICLE 7 – EFFETS DE L’ADHESION
L’adhésion régulièrement effectuée permet de bénéficier, dans les conditions du présent
règlement, de la garantie à laquelle il a été souscrit.
L’adhérent devient membre participant de la mutuelle et à ce titre il est soumis à toutes les
dispositions du présent règlement et à celles des statuts de la mutuelle.
ARTICLE 8 - FIN DE L’ADHESION
La cessation de l’adhésion du membre participant emporte cessation de la garantie et de
l’ensemble des services apportés par CNM.
2 L’adhésion prend fin dans le cas de résiliation soit par l’adhérent, soit par CNM Prévoyance Santé.
8.1 Résiliation par l’adhérent
L’adhérent peut démissionner :
- conformément aux dispositions de l’article 5 du présent règlement dans le cas où il ne
souhaite pas voir se renouveler l’adhésion.
- pour toute autre cause prévue par les lois et règlements en vigueur.
8.2 Résiliation par CNM Prévoyance Santé
CNM Prévoyance Santé peut résilier :
- dans le cas où l’adhérent ne bénéficie plus d’un régime obligatoire d’assurance maladie, les
prestations ne pouvant plus être servies par la mutuelle à compter de la date d’expiration
de la couverture par le régime obligatoire
- à défaut de paiement par l’adhérent de sa cotisation dans les dix jours de son échéance et
conformément aux dispositions de l’article L 221-7 du code de la mutualité
- dans le cas où l’adhérent ne remplit plus les conditions auxquelles les statuts de CNM
Prévoyance Santé soumettent l’admission
- dans le cas de fraude de la part de l’adhérent, pour bénéficier des prestations de la
mutuelle, qui constituerait un crime ou un délit
- pour toute autre cause prévue par les lois et règlements en vigueur.
Le Conseil d’administration de CNM Prévoyance Santé peut toutefois surseoir à une décision de
radiation pour les membres participants qui prouvent que des circonstances indépendantes de leur
volonté les ont empêchés de payer la cotisation.
Dans le cas de proposition d’exclusion d’un membre qui aurait causé volontairement aux intérêts de
la mutuelle un préjudice dûment constaté, celui-ci est convoqué devant le Conseil d’administration
pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S’il ne se présente pas le jour indiqué, une
nouvelle convocation lui sera adressée, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.
S’il s’abstient encore d’y déférer, son exclusion peut être prononcée par le Conseil
d’administration.
8.3 Prise d’effet de la résiliation
8.3.1 Résiliation du fait du membre participant
La cessation de l’adhésion prend effet au 31 décembre de l’année en cours, si elle est le fait de
l’adhérent et si celui-ci a respecté le délai de préavis de deux mois. A défaut de respect du préavis
la cessation prendra effet le 31 décembre de l’année suivante.
La garantie cesse au profit des ayants droit à compter du 31 décembre de l’année en cours où ceuxci ne remplissent plus les conditions énoncées à l'article 10 des Statuts et, en tout état de cause, à
la date de cessation de la garantie au profit du membre participant.
8.3.2 Résiliation par CNM Prévoyance Santé
La délai de résiliation prend effet à compter de la date de première présentation par les services de
la Poste de la lettre de résiliation.
La démission, la radiation et l’exclusion ne donnent pas droit au remboursement des cotisations
versées, sous réserve des dispositions de l’article L 221-17 du Code de la mutualité.
Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la démission, ni après la décision de
radiation, ou d’exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture du droit étaient
antérieurement réunies.
ARTICLE 9 – DROIT D’ADHESION
3 Les adhérents doivent payer un droit d’adhésion fixé par l’assemblée générale.
Ce droit d’adhésion est dédié au fonds d’établissement.
Il est réglé avec la première cotisation annuelle ou avec la première fraction de cotisation. Le droit
d’adhésion n’est payable qu’une seule fois par les adhérents.
ARTICLE 10 – COTISATIONS
Le montant des cotisations est fonction de la garantie choisie.
La cotisation est fonction de l’âge de l’adhérent et évolue chaque année. L’âge pris en
considération pour déterminer le montant de la cotisation sera celui atteint par l’adhérent au 1er
janvier de chaque année pour l’année en cours.
La cotisation est annuelle et peut être versée mensuellement par douzième, semestriellement par
moitié ou trimestriellement par quart.
La cotisation doit être réglée par prélèvement. La part de cotisation mensuelle, semestrielle ou
trimestrielle est payable d’avance par douzième, par moitié ou par quart au début de chaque mois,
semestre ou trimestre et pour la première fois lors de l’adhésion.
La mutuelle peut, à tout moment, réévaluer le montant des cotisations en fonction des résultats
techniques du régime, de l’évaluation prévisionnelle des dépenses de santé, de la modification des
niveaux de remboursement du régime obligatoire d’assurance maladie.
ARTICLE 11– PRESTATIONS
Le détail des prestations accordées par CNM Prévoyance Santé est indiqué par formule de
couverture et figure en annexe du présent règlement.
11.1 Bénéficiaire
Le bénéficiaire du droit aux prestations est le membre participant à jour de ses cotisations.
Est exclu du droit aux prestations l’adhérent qui met en jeu la garantie lorsque cette mise en jeu
est la conséquence directe ou indirecte d’un fait intentionnel de l’adhérent ou de sa tentative de
suicide.
11.2 Délai d’attente
Le droit aux prestations commence à courir à compter de la date de prise d’effet de l’adhésion.
Dans le cas de changement de garantie pour une autre des garanties soumises au présent règlement
ou pour un autre niveau de garantie, un délai d’attente, comme énoncé aux articles 10.2.1 – 10.2.2
et 10.2.3, sera appliqué à la nouvelle garantie souscrite. Pendant ce délai d’attente l’adhérent
bénéficiera du montant des prestations prévues dans le cadre de la garantie précédente.
Les délais d’attente applicables pour tout changement de garanties sont les suivants :
11.2.1 ACTILEA
3 mois : honoraires médicaux, pharmacie, analyses, actes d’imagerie, actes d’écho doppler,
actes techniques médicaux, actes de chirurgie (hors hospitalisation), auxiliaires médicaux,
soins dentaires, forfait optique, transport en ambulance, appareillage, orthopédie et forfait
appareillage,
forfait prévention, ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acuponcture,
diététique.
6 mois : hospitalisation médicale et chirurgicale, chambre particulière, forfait hospitalier,
prothèses dentaires acceptées et forfait prothèses Hors nomenclature, prothèses auditives,
forfait cures thermales, prime mariage, allocation décès.
4 10 mois : prime naissance
11.2.2 ARTICLE L 115
3 mois : honoraires médicaux, analyses, actes d’imagerie, actes d’écho doppler, actes
techniques médicaux, actes de chirurgie (hors hospitalisation), auxiliaires médicaux, soins
dentaires, forfait optique, transport en ambulance, appareillage, orthopédie et forfait
appareillage,
forfait prévention, ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acuponcture,
diététique.
6 mois : chambre particulière, forfait hospitalier, prothèses dentaires acceptées et forfait
prothèses Hors nomenclature, prothèses auditives, forfait cures thermales, prime mariage.
11.2.3 SILVEA
3 mois, Honoraires et frais médicaux médecine de ville et médecine hospitalière,
pharmacie, analyses, actes d’imagerie, actes d’écho doppler, actes techniques médicaux,
actes de chirurgie (hors hospitalisation), auxiliaires médicaux, soins dentaires, forfait
optique, transport en ambulance, appareillage et prothèses hors acoustique, acuponcture,
diététique.
6 mois : forfait annuel dépassement d’honoraires médecine de ville et médecine
hospitalière, hospitalisation médicale et chirurgicale, chambre particulière, forfait
hospitalier, prothèses dentaires, forfait annuel dentaire incluant
parodontologie et
stomatologie, forfait prothèses auditives, bilan et ateliers, honoraires cures thermales et
transport, toutes les prestations des modules.
11.3 Base de remboursement
Les prestations ne sont servies que dans le cas où les remboursements demandés portent sur des
honoraires figurant dans la nomenclature des actes médicaux pour lesquels la sécurité sociale assure
le remboursement ou sur des produits et appareillages figurant sur la liste des produits et
prestations remboursables par l’assurance maladie. Par exception, certains honoraires ou produits
hors nomenclature peuvent faire l’objet de remboursement selon la formule de garantie choisie ;
dans un tel cas les tableaux des prestations figurant en annexe précisent la nature de ces honoraires
ou produits.
Les prestations concernant les dépassements d’honoraires ne sont servies que si l’intervention des
praticiens est effectuée dans le cadre d’une maladie ou suite à un accident. Ces prestations sont
soumises au respect des dispositions relatives aux « contrats responsables, dans le cadre de la
garantie souscrite.
Les prestations assurées par la mutuelle correspondent, dans le cadre et les limites de la garantie
souscrite, au montant de la somme restant à charge de l’adhérent après remboursement par le
régime de base de l’assurance maladie et éventuellement d’un organisme complémentaire. Dans le
cas où le forfait de remboursement prévu est inférieur à la somme restant à la charge de l’adhérent
le remboursement sera limité au montant du forfait.
Le forfait de remboursement est soit annuel, soit sur 24 mois. L’année s’entend de la période
écoulée entre la date de prise d’effet de la garantie ou de son renouvellement et la fin de l’année
civile ; la période de vingt-quatre mois s’entend de la période écoulée entre la date de prise d’effet
de la garantie ou de son renouvellement et le 31 décembre de l’année suivante. Dans le cas où une
demande de remboursement serait inférieure au montant du forfait, le solde non utilisé pourra,
dans le cas d’une nouvelle mise en jeu de la garantie, être utilisé pour un nouveau remboursement
effectué au cours de la même année. Si le forfait n’a pas été utilisé en tout ou en partie au cours
de la même année, il ne sera pas reporté sur l’année suivante en cas de renouvellement.
Les prestations visent le remboursement :
-
dans le cadre du forfait optique dentaire : des lunettes (monture et verres), des lentilles de
correction acceptées ou refusées, des prothèses dentaires fixées ou mobiles (couronne,
5 inlay-core, inlay-core à clavette, appareil dentaire, bridge… inscrits dans la classification
commune des actes médicaux - CCAM)
-
dans le cadre du forfait audition et petit appareillage : des prothèses auditives
(analogiques, numériques, lunettes et boîtiers y compris les piles ; podo orthèses,
orthoprothèses, prothèses internes et implants ; bas de contention, cannes anglaises,
semelles orthopédiques, appareil de mesure du diabète, fauteuil roulant.)
11.4 Justificatifs
La télétransmission n’est accessible qu’aux adhérents bénéficiant d’un contrat santé. Par
exception, ne bénéficie pas de la télétransmission les adhérents ayant souscrit une garantie
relevant de l’article L 115 du Code des pensions civiles et militaires, les adhérents de la formule A
d’Actilea ainsi que les adhérents relevant des régimes spéciaux (RATP …..)
Lorsque le versement des prestations n’intervient pas dans le cadre d’échanges de données
informatisées, pour bénéficier des prestations l’adhérent devra fournir les justificatifs suivants :
-
les originaux des bordereaux de remboursement du régime obligatoire
les originaux des factures.
11.5 Délai de demande de paiement des prestations
Les demandes de paiement de prestations, accompagnées des pièces justificatives, doivent, sous
peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de deux ans à compter de l’acte.
ARTICLE 12 - PRESTATIONS ACCESSOIRES RESERVÉES AUX MEMBRES PARTICIPANTS AYANT
SOUSCRIT UNE GARANTIE SANTÉ
12.1 Assistance vie quotidienne ;
En application de l’article L 221-3 du code de la mutualité CNM a souscrit un contrat collectif
assistance vie quotidienne auprès de FILASSISTANCE INTERNATIONAL pour l’ensemble de ses
adhérents ayant souscrit un contrat santé. La décision prise par l’assemblée générale du 7 juin 2002
modifiée par l’assemblée générale extraordinaire du 18 octobre 2002, rend obligatoire l’adhésion à
ce contrat de l’ensemble des membres participants ayant souscrit un contrat santé ainsi qu’aux
membres participants bénéficiant des prestations dans le cadre d’un contrat collectif santé.
12.2 Fonds de secours :
Des secours exceptionnels prélevés à raison de 0.50 % des cotisations santé, que détermine
annuellement l’assemblée générale, peuvent être accordés par le conseil d’administration aux
membres participants bénéficiant d’un contrat santé ainsi qu’aux membres participants bénéficiant
des prestations dans le cadre d’un contrat collectif santé et à leurs familles pour des besoins
urgents notamment en cas de maladie, accident. Ces secours exceptionnels ne seront accordés
qu’aux membres participants qui pourront justifier de difficultés financières ; les critères
d’attribution sont fixés par le conseil d’administration.
12.3 Capital mariage, naissance, décès :
Le versement d’un capital en cas de mariage ou de naissance, une assurance décès bénéficient aux
membres participants relevant des garanties visées dans l’article 1 du présent règlement ainsi
qu’aux membres participants bénéficiant des prestations dans le cadre d’un contrat collectif santé.
Dans le cas d’une naissance le capital est versé par foyer et non par membre participant.
ARTICLE 13 - NON CUMUL DE GARANTIES
6 L’adhérent ne pourra pas souscrire concomitamment à plusieurs garanties soumises au présent
règlement.
ARTICLE 14 – REMBOURSEMENT - SUBROGATION
L’adhérent qui a bénéficié des prestations de la mutuelle en complément du régime obligatoire,
s’engage, dans le cas de régularisation ultérieure de son régime obligatoire, à transmettre à CNM
Prévoyance Santé le décompte rectificatif qu’il a reçu afin de permettre la correction du
remboursement de CNM Prévoyance Santé.
L’adhérent s’oblige à rembourser spontanément à CNM Prévoyance Santé les prestations versées à
tort pour quelque raison que ce soit. Le cas échéant une retenue peut être opérée à due
concurrence sur les prestations ultérieures versées par CNM Prévoyance Santé.
La mutuelle est subrogée dans les droits de l’adhérent, victime d’un accident provoqué par un tiers,
pour l’exercice de toute action à l’encontre du tiers responsable. Cette subrogation s’exerce dans
les limites des dépenses que la mutuelle a exposées et ne peut s’appliquer que sur la part
d’indemnité destinée à réparer l’atteinte à l’intégrité physique de l’adhérent. L’adhérent a
l’obligation d’informer CNM du fait que l’accident a été provoqué par un tiers.
ARTICLE 15 – CHANGEMENT DE GARANTIE
Le changement de gamme de garantie est possible à chaque date de renouvellement du contrat( 1er
Janvier). L’adhérent qui souhaite changer de gamme de garantie devra en informer CNM Prévoyance
Santé avec un préavis de 2 mois soit avant le 31 Octobre de chaque année. Il ne peut demander une
nouvelle mutation dans une option ou un groupe de prestations supérieures ou inférieures qu’après
une période de 24 mois de date à date de la prise d’effet de la mutation précédente.
-
Un contrat d’assurance vie dénommé « CNM Obsèques Assurance », contrat individuel, qui
garantit au décès de l’assuré (ci-après « le Souscripteur »), le versement du capital
revalorisé à un bénéficiaire (ci-après « le Bénéficiaire ») à charge pour ce dernier de faire
réaliser les obsèques du Souscripteur conformément au contrat de prestations funéraires
souscrit auprès d’OGF et à hauteur de la facture d’OGF et ce, dès qu’un contrat CNM
Obsèques prestations a été souscrit.
OGF peut être substitué aux droits du Bénéficiaire par le biais d’un accord de délégation de
créance. En contrepartie de cette délégation de créance, OGF exécute les prestations dans
les conditions prévues au contrat CNM Obsèques Prestations.
Dans le cadre du contrat « CNM Obsèques Assurance » est incluse une garantie d’assistance
ayant pour objet de prendre en charge le rapatriement du défunt lorsqu’il décède en dehors
de son domicile ainsi que des services d’assistance aux personnes en difficultés à l’occasion
du décès.
-
Un contrat de prestations funéraires dénommé « CNM Prestations » conclu entre OGF et le
Souscripteur, aux termes duquel OGF, via le réseau OGF, s’engage à organiser, réaliser ou
faire réaliser les obsèques du Souscripteur conformément à l’une des trois formules
détaillées qui aura été choisie par le Souscripteur. Chacune de ces formules comprend un
descriptif prévisionnel des prestations obsèques prédéfinies par OGF.
Le contrat « CNM Obsèques Assurances » pourra être souscrit seul sans le volet « CNM Obsèques
Prestations ».
-
Un contrat d’assurance dénommé « Garantie Capital Décès (GCD) », contrat individuel
d’assurance vie entière, qui garantit au décès du souscripteur, un capital, éventuellement
revalorisé de la participation aux bénéfices, versé aux bénéficiaires désignés.
7 ARTICLE 17 – MODIFICATION DU REGLEMENT
Le présent règlement ne pourra être modifié que par décision de l’assemblée générale de la
mutuelle.
ARTICLE 18 – DISPOSITIONS DIVERSES
18.1 Réclamation
Une Cellule Qualité de Service est en charge au sein de la mutuelle du traitement des réclamations.
Les adhérents souhaitant formuler une réclamation disposent de 3 possibilités :
- Adresser un courrier à CNM Prévoyance Santé – Service Réclamation - 93A rue Oberkampf - 75553
PARIS - Cedex 11
- Adresser un mail à [email protected]
- Téléphoner à la Cellule Qualité de Service au 01 53 36 92 43
Pour pouvoir être prise en compte, la réclamation doit préciser le motif de votre réclamation et
intégrer si nécessaire tout document permettant de mieux comprendre le motif de votre
réclamation.
18.2 Médiation
En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation du présent règlement mutualiste,
l’adhérent peut avoir recours au service du médiateur désigné par le Conseil d’administration.
Le dossier constitué des éléments indispensables à l’examen de la prétention est à adresser au siège
de CNM Prévoyance Santé.
18.3 Adhésion à la Fédération Nationale de la Mutualité Française
CNM Prévoyance Santé adhère à la Fédération Nationale de la Mutualité Française (F.N.M.F).
18.4 Autorité de Contrôle Prudentiel
CNM Prévoyance Santé en sa qualité d’assureur de personnes relève pour son contrôle de l’Autorité
de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09
ARTICLE 19- Montant des cotisations et des prestations
Le montant du droit d’admission est de 1 euro par chef de famille
Le montant de la cotisation des membres honoraires est de 15 euros.
Les cotisations et prestations des membres participants sont annexées au présent règlement.
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