formulaire d`inscription

UMSPC.Basket
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
SAISON 2016/2017
INSCRIPTION LE SAMEDI 10 SEPTEMBRE 2016 DE 15H A 18H AU GYMNASE CONDORCET
NOM : ……………………………………….
PRENOM :…………………………………….……….. N° LICENCE :…………………………..
ADRESSE :………………………………………………………………………….……………………… ASSURANCE FFBB :……………………….….
CODE POSTAL :…………………………. VILLE :……………….……………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE :………………………………………………. TAILLE VETEMENT :…………………..ANS / …………………….…….
N° TELEPHONE 1 :………………………………………..…………….N° TELEPHONE 2 :……………………….…………………………………….
E-MAIL 1 :…………………………………………………………………E-MAIL 2 :…………………………………………….…………….………………
PAIEMENT :……………………. €
CHEQUE N°……………………………
ESPECES (reçu)
AUTRE :……………………
Partie à remplir pour les mineurs :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) M., Mme : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Autorise mon enfant ……………..…………………………………à prendre place dans les véhicules, des accompagnateurs ou
entraîneurs, lors des déplacements nécessaires au championnat.
(Attention, si vous ne remplissez pas cette partie, votre enfant ne pourra participer aux compétitions extérieures)
*Possibilité d’accompagner les enfants :
OUI
NON
*J’autorise le club à exposer le visage de mon enfant sur son site internet :
OUI
NON
Je m’engage à respecter la Charte du Basketteur affichée dans le gymnase Condorcet et à participer à
l’encadrement des matchs au moins 1 fois dans la saison.
FAIT A :………………………………………………….
COTISATIONS :
ANCIENS
SENIORS / JUNIORS
CADETS(TTES)
MINIMES
BEJAMINS(ES)
POUSSINS(ES)
MINI-POUSSINS(ES)
BABY 2006/2011
(1981 et avant) :
(1999 à 1980) :
(2000 & 2001) :
(2002 & 2003) :
(2004 & 2005) :
(2006 & 2007) :
(2008 & 2009) :
(2010 & 2011) :
LE : ……………………………………………
155 €
155 €
145 €
145 €
135 €
125 €
125 €
125 €
Assurances FFBB Option A incluse dans le tarif.
Tenue entrainement réversible SPALDING + surmaillot Club = 40€
ème
Une réduction de 15€ pour le 2 licencié de la même famille.
CETTE FICHE EST A REMETTRE LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE ACCOMPAGNEE
DE LA DEMANDE DE LICENCE FFBB, CERTIFICAT MEDICAL AVEC AUTORISATION
DE SURCLASSEMENT, 1 ENVELOPPE TIMBREES A VOTRE ADRESSE, 2 PHOTOS
(2cmx2cm), PHOTOCOPIE DE LA CARTE D’IDENTITE OU DU LIVRET DE FAMILLE
ET DU REGLEMENT.
SIGNATURE :
(Pour les mineurs signature des parents)
Partie réservée au Bureau :
CATEGORIE :………………………………..
EQUIPE :……………………………………..
CERTIFICAT MEDICAL :…………………
DATE :………………………………………….
SURCLASSEMENT :………………………
DATE :………………………………………….
(Chèque(s) à libeller à l’ordre de : UMSPC BASKET)
A remettre à l’entraineur, ou à déposer au gymnase Condorcet dans la boite à lettres Basket.
www.basketpontault.fr