Nodules du nouveau-né

La peau du nouveau-né
Mise au point thématique
Ann Dermatol Venereol
1999;126:965–74
Nodules du nouveau-né
Ch. BODEMER (1), S. FRAITAG (2)
L
es nodules sont des élevures rondes saillantes, fermes
à la palpation, dont la taille est supérieure à 1 cm. Ils
peuvent faire nettement saillie sur la peau ou être plus
profonds. Les nodules hypodermiques sont plus palpables
que visibles.
A la naissance, et en période néonatale immédiate (âge < 1
mois), les lésions nodulaires correspondent le plus souvent à
des hamartomes (angiomes et nævus), des dysplasies circonscrites d’origine embryonnaire, des tumeurs malignes. Les
moins exceptionnelles sont représentées par les localisations
cutanées des neuroblastomes et par les histiocytoses langerhansiennes ; suivent les tumeurs mésenchymateuses (rhabdomyosarcomes, fibrosarcomes) et les localisations cutanées
des leucémies aiguës. La plupart de ces tumeurs peuvent se
révéler ou apparaître un peu plus tardivement chez le
nourrisson.
En période néonatale, les nodules infectieux sont beaucoup
moins fréquents, mais peuvent correspondre à une entité
bien particulière : le TORCH syndrome. C’est également sur
ce terrain que l’on pourra observer des entités particulières
comme l’adiponécrose.
Nous n’aborderons pas le problème des maladies infiltratives du tissu sous-cutané (mucopolysaccharidoses, amyloses, mucinoses ...), ni celui des grandes dysembryoplasies
complexes (syndrome de Protée...) où l’atteinte diffuse ne
correspond plus au cadre des lésions nodulaires.
Diagnostic des lésions nodulaires du nouveau-né
L’examen clinique et une analyse sémiologique fine orientent
généralement le diagnostic. Mais aucun élément clinique
n’est formel et, au moindre doute, une biopsie est nécessaire.
Il est important de souligner que l’expérience de l’anatomopathologiste dans le diagnostic des tumeurs néonatales est
essentielle, et que la taille du fragment cutané prélevé peut
être très limitative dans l’interprétation histologique, d’où
l’importance, fréquemment, d’une biopsie chirurgicale profonde, voire d’une biopsie exérèse.
Les notions suivantes sont fondamentales à la démarche
diagnostique ; elles donnent des orientations étiologiques
très précises :
(1) Service de Dermatologie, (2) Service d’Anatomie Pathologique, Hopital NeckerEnfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris.
Tirés à part : Ch. BODEMER, à l’adresse ci-dessus.
E-mail : [email protected]
− la topographie de la ou des lésion(s) ; les dysembryoplasies sont de topographie très systématisée (médiane, latérale,
symétrique),
− le caractère évolutif (caractère souvent explosif d’une
éruption nodulaire métastatique néonatale),
− l’état général de l’enfant (adénopathies, hépatosplénomégalie).
Quoique moins spécifiques, d’autres notions sont à prendre en compte :
− la couleur : rouge (inflammatoire, vasculaire ?), bleue
(vasculaire avec veines de drainage ?), bleue et de consistance
dure (pilomatricome ?...), violacée (tumeur maligne ?), aubergine à presque noire (tumeur vasculaire du syndrome de
Kasabach-Merritt ?), orangée (xanthogranulome ?), avec signe de Darier (mastocytome ?...), noire (mélanome ?...),
− la palpation : dépressible (angiome veineux ?), dure,
mamelonnée peu mobile (tumeur maligne ?), dure et mobile
(pilomatricome), ...
− l’auscultation (souffle des lésions vasculaires ?...).
Cette analyse, et en particulier la palpation, se fera toujours
prudemment, en restant attentif aux différentes manifestations cliniques éventuellement déclenchées par cet examen
clinique : en particulier, la décharge en catécholamines d’un
neuroblastome.
Faute d’éléments sémiologiques formellement discriminatifs, la classification des nodules cutanés a été classiquement histologique, distinguant schématiquement : les nodules tumoraux et hamartomateux, et les nodules
inflammatoires. Cette classification ne saurait être sousestimée, étant donné l’importance très fréquente de l’analyse
histologique au diagnostic. Cependant, dans le souci d’une
réflexion clinique, nous avons souhaité que le regroupement
étiologique repose sur la démarche diagnostique clinique et
sur le pronostic. Ainsi, chez le nouveau-né, une lésion de
topographie médiane ou systématisée est d’emblée hautement évocatrice d’un dysraphisme. Par ailleurs, si le souci
constant est de ne pas passer à côté d’une tumeur maligne,
beaucoup moins exceptionnelle que chez le nourrisson,
certaines lésions correspondant histologiquement à une
tumeur « bénigne » peuvent mettre en jeu le pronostic vital
par la possibilité d’une atteinte multiviscérale (ex : myofibromatoses infantiles). Volontairement, nous avons donc regroupé les nodules tumoraux en fonction de leur pronostic
clinique, en introduisant la notion de tumeurs à pronostic
variable, notion qui reflète les problèmes de prise en charge
de certaines de ces affections.
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Ch. BODEMER, S. FRAITAG
Fig. 1. Kyste dermoïde de la queue du sourcil.
Malformations nodulaires dysraphiques
TOPOGRAPHIE MÉDIANE, OU SYSTÉMATISÉE SUR LES LIGNES DE FUSION
EMBRYONNAIRE
Cette topographie évoque très particulièrement sur ce terrain
la possibilité d’un dysraphisme, et l’important sera de ne pas
passer à côté d’une urgence neurochirurgicale. Toute lésion
nodulaire de la ligne médiane doit ainsi conduire à une
exploration radiologique : échographie, scanner ou IRM.
L’examen neurologique complet est nécessaire. Les différentes lésions sont, en fait, plus fréquemment extériorisées après
la naissance et, en particulier, chez le nourrisson. Cependant,
elles peuvent s’observer dès la période néonatale. En fonction
de la topographie, on évoquera plus particulièrement au
niveau de la tête : les kystes dysraphiques (kystes dermoïdes),
les méningo- et encéphalocèles, le tissu cérébral hétérotopique, le gliome nasal ; au niveau du cou : les kystes bronchogénique et thyréoglosse ; au niveau du tronc : la dysraphie
omphalomésentérique, le spinalipome.
AU NIVEAU DE LA TÊTE
Fig. 2. Méningocèle occipital.
environ de 1/4 000 naissances. Les méningocèles sont plus
fréquents. Il faut particulièrement y penser, dans cette
topographie, devant une petite tuméfaction en dôme, souvent
à tégument glabre anormal, translucide et atrophique, volontiers entourée par une touffe de cheveux différents du reste de
la chevelure (plus longs, plus drus et foncés). L’anomalie est
parfois inaperçue dans les premières semaines de vie, et
s’extériorise progressivement, en particulier lors des cris et de
la toux. Les antécédents familiaux sont importants, les lésions
survenant plus fréquemment dans les familles avec antécédents de malformation du système nerveux central, de spina
bifida,... Une notion de méningite à répétitions doit faire
rechercher ce type de dysraphie. La localisation préférentielle,
mais non exclusive, des encéphalocèles et méningocèles est
médiane et postérieure (fig. 2). Médiane et antérieure, en
particulier proche de la racine du nez, ils posent le problème
du diagnostic différentiel avec un gliome nasal.
Les kystes dysraphiques : kystes dermoïdes
Le tissu cérébral hétérotopique
Ce sont les nodules du crâne les plus fréquents de l’enfant,
parfois présents dès la naissance. Ces kystes sont situés en
regard des lignes de fusion embryonnaire, et donc non
seulement au niveau de la ligne médiane, mais également au
niveau de la queue du sourcil et en regard des sutures de la
calotte crânienne (fig. 1). La localisation médiane préférentielle, mais non exclusive, des kystes dermoïdes est en regard
de la fontanelle antérieure. Cependant, on peut également les
observer, chez le nouveau-né, dans d’autres topographies :
queue du sourcil, zone péri-orbitaire, cou, sternum, sacrum,
raphé périnéal, région génitale.
Il correspond à du tissu cérébral extra-crânien, qui a perdu ses
connexions avec le cerveau. Il se présente comme une lésion
arrondie alopécique, assez proche sémiologiquement des
lésions précédentes, parfois franchement nodulaire, sensible
au toucher, de couleur de peau normale, ou rosée ou bleutée,
et de siège pariétal ou occipital. L’IRM s’assure de l’absence
de connection et l’exérèse neurochirurgicale est simple.
Les méningocèles et encéphalocèles
Ces lésions sont dues à un défaut de la fermeture encéphalique du tube neural. La fréquence des encéphalocèles serait
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Le gliome nasal
Il apparaît sous la forme d’un nodule congénital paramédian
dans l’angle naso-orbitaire, pouvant refouler l’orbite en
dehors par compression, ce qui est un bon argument diagnostique. Il peut révéler un encéphalocèle du neuropore antérieur.
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Nodules du nouveau-né
Fig. 3. Angiolipome.
Fig. 4. Spina lipome intramedullaire (IRM).
AU NIVEAU DU COU
Nodules tumoraux à pronostic bénin
Le kyste bronchogénique
Il siège le plus souvent au niveau de la fourchette sternale ou
du manubrium ; plus exceptionnellement, il peut être acromial ou scapulaire. Il apparaît sous la forme d’un nodule
congénital asymptomatique qui peut fistuliser à la peau.
Le kyste thyréoglosse
Il est localisé sur la ligne médiane entre le menton et le
sternum, solidaire de l’os hyoïde ; il se déplace lors de la
déglutition.
AU NIVEAU DU TRONC
La dysraphie omphalomésentérique
Défaut de fermeture du canal omphalomésentérique qui relie
le sac vitellin au tractus digestif, elle peut se traduire par un
nodule rouge, une fistule ou un polype ombilical hémorragique suintant ou sécrétant un matériel muqueux. Histologiquement, il y a une intrication de structures épidermiques et
intestinales mucipares. Il faut donc se méfier d’un aspect
inhabituel de « botriomycome » ombilical chez un
nouveau-né et dans les premières semaines de vie à la chute
du cordon. Le moindre doute impose une exérèse chirurgicale, sachant la possibilité d’une lésion complexe dysembryoplasique.
Le spinalipome
Il apparaît comme une tuméfaction sous-cutanée, discrète ou
volumineuse, associée ou non à un angiome plan, congénitale, qui doit conduire à réaliser une IRM qui permettra de
conforter la suspicion diagnostique et orienter l’enfant en
neurochirurgie (fig. 3, 4).
Telles sont les principales dysraphies, caractérisées, quand
elles se révèlent par un nodule néonatal, par une lésion
unique et médiane ou systématisée. Ces caractéristiques ne
sont cependant pas univoques : un angiome, un xanthogranulome, etc. peuvent également siéger en regard d’une
fontanelle. L’important est d’avoir une attitude très systématique d’explorations radiologiques et d’approche pluridisciplinaire en fonction du diagnostic suspecté.
HAMARTOMES
Leur diagnostic est habituellement clinique, chez un
nouveau-né en bon état général, sans adénopathies sans
hépatosplénomégalie, et devant des caractéristiques sémiologiques très évocatrices. En dehors d’une topographie entraînant une gêne fonctionnelle ou d’une évolutivité particulière,
une surveillance seule est nécessaire dans les premières
années de vie.
Nodule angiomateux
Il est en effet exceptionnel qu’un nodule angiomateux paraisse
suffisamment atypique au clinicien pour qu’une biopsie
s’impose. L’angiome est de consistance parfois ferme mais
jamais dure, complètement dépressible au palper profond ou
en position de « vidange », en cas d’angiome veineux ; de
couleur de peau normale, rose-rouge, ou bleuté avec des
veines de drainage bien visibles, parfois entouré d’un halo
blanchâtre, ou recouvert de télangiectasies ; de volume variable. L’échographie Doppler permet généralement de confirmer le diagnostic. Lorsque un doute diagnostique persiste, la
question qui se pose est souvent celle d’un éventuel angiosarcome, rarissime, ou d’un rhabdomyosarcome, moins exceptionnel. La biopsie est indispensable. Il faut être prudent lors
de ce geste biopsique en raison du risque réel d’une poussée
évolutive de l’angiome, en particulier lorsqu’il s’agit d’un
hémangiome. Au plan histologique, un angiome observé en
période néonatale peut être extrêmement cellulaire, pouvant
prendre des aspects d’hémangioendothéliome, avec des cavités vasculaires mal visibles, parfois virtuelles et des cellules
intercavitaires pouvant présenter des noyaux volumineux et
même quelques figures de mitoses. Le diagnostic différentiel
peut parfois se poser avec le très rare hémangiopéricytome
congénital, dont le pronostic chez le nouveau-né semble
généralement bon [1]. De nombreuses tumeurs vasculaires
sont d’individualisation récente. On peut probablement entrer dans ce cadre des lésions souvent nodulaires, à début
néonatal, que l’on considérait il y a quelques années comme
des hémangiomes, mais qui correspondent probablement
davantage à des tumeurs vasculaires, dont les frontières
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Fig. 5. Nævus congénital géant avec de multiples nodules hamartomateux, noirs
et fermes, inquiétants cliniquement.
nosologiques seront à mieux définir dans l’avenir : hémangioendothéliomes kaposiformes, angiomes en touffes... Ces
tumeurs vasculaires pourraient se classer également dans les
tumeurs à pronostic variable, sachant la gravité potentielle de
certains syndromes de Kasabach-Merritt, dans le cadre duquel elles peuvent s’observer. Soulignons que les biopsies
réalisées sur ces lésions « angiomateuses » néonatales doivent être réalisées après une numération de plaquettes devant
le moindre doute diagnostique de syndrome de KasabachMeritt, c’est-à-dire devant une lésion présentant une augmentation rapide de volume, une coloration bleu-violacé, une
induration chaude.
Nævus congénitaux
La situation est assez semblable pour les nævus congénitaux
dont la biopsie n’a souvent que peu d’intérêt, la transformation maligne étant exceptionnelle dans cette tranche d’âge. Il
est vrai que certains nævus géants peuvent comporter de
volumineux nodules cliniquement inquiétants (fig. 5), dont
la traduction histologique peut également inquiéter un pathologiste non averti [2]. On peut, en effet, observer des foyers de
cellules næviques atypiques, de grande taille, pourvues d’un
noyau volumineux et d’un nucléole proéminent. Les mitoses
ne sont pas rares (Ac Mi B1+). Les foyers de nodules atypiques
sont très difficiles à différencier d’une transformation maligne. Quoi qu’il en soit, la nécessité d’une exérèse systématique et précoce des nævus congénitaux géants est admise,
chaque fois qu’elle est possible, en raison du risque possible
de transformation maligne secondaire (10 p. 100).
On peut en rapprocher la tumeur neuro-ectodermique
pigmentée (ancien progonome mélanotique), tumeur congénitale de bon pronostic, intéressant rarement le revêtement
cutané, et caractérisée par une double population cellulaire
ayant pour particularité d’exprimer conjointement la cytokératine et l’HMB45 [3].
Hamartomes conjonctifs
Les hamartomes conjonctifs sont des malformations comportant une trop grande quantité de collagène (collagénomes), de fibres élastiques (élastomes) ou de tissu adipeux, de
tissu musculaire lisse [4]. Cliniquement, ils peuvent être
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congénitaux, solitaires ou multiples. Ils sont asymptomatiques, jaunâtres ou couleur « peau normale », formant des
nodules et également des plaques et des papules de taille et de
forme variables. Leur surface est parfois mamelonnée. Ils se
situent souvent sur le tronc et les extrémités. L’examen
histologique met en évidence une altération qualitative et
quantitative du tissu collagène ou élastique en l’absence de
tout processus inflammatoire ou néoplasique. Les hamartomes fibreux correspondent cliniquement à des plaques
fermes et non inflammatoires, parfois rétractées et mamelonnées au palper. Les hamartomes élastiques apparaissent
comme une plaque allongée, un peu jaunâtre, avec souvent
un renforcement papuleux péripilaire. Les régions les plus
fréquentes sont pectorales ou dorsales. Les anomalies histologiques sont observées, au mieux, après coloration des fibres
élastiques (Orcéine), coloration qu’il faut penser à faire
systématiquement devant une biopsie paraissant « normale » à l’HES.
KYSTES ÉPIDERMIQUES ET KYSTES DERMOÏDES
Ces lésions ont été abordées dans le cadre des kystes
dysraphiques. Ce paragraphe est là pour rappeler que leur
topographie n’est pas toujours médiane et pour évoquer leurs
caractéristiques histologiques qui permettent de les classer
au plan anatomopathologique dans le cadre des tumeurs
bénignes.
Les kystes épidermiques peuvent être présents à la naissance ou apparaître durant l’enfance. Ils sont particulièrement nombreux et d’apparition précoce au cours du syndrome de Gardner. Leur localisation la plus fréquente est la
région périorbitaire, en particulier le bord libre de la paupière. Histologiquement, ils ne sont pas différents des kystes
épidermiques de l’adulte.
Les kystes dermoïdes se différencient histologiquement
des kystes épidermiques par la présence de débris de tiges
pilaires et de matériel sébacé au sein de la cavité kystique, et
par une bordure épithéliale à laquelle s’annexent des glandes
sébacées atrophiques, des structures folliculaires et parfois
des glandes apocrines.
MASTOCYTOSES
Fréquentes chez l’enfant, elles peuvent prendre, en particulier chez le nouveau-né, une forme nodulaire ou tumorale
(mastocytome) (fig. 6), sous forme d’un ou plusieurs éléments jaune chamois, fermes à la palpation [5]. La lésion est
généralement unique chez le nouveau-né et multiple chez le
nourrisson. Des poussées bulleuses sont fréquentes en
regard du ou des élément(s). Le diagnostic est généralement
clinique, mais le signe de Darier, élément sémiologique clé
de cette pathologie (urticaire apparaissant au frottement de la
lésion), peut manquer dans cette forme. Lorsque l’examen
histologique est réalisé, le diagnostic est facile. On observe
une infiltration cellulaire dense et monomorphe occupant le
derme mais respectant le derme papillaire et pouvant s’étendre à l’hypoderme. L’infiltrat prédomine aux zones périsudorales et péripilaires. Les cellules sont volumineuses, ovalaires
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Fig. 7. Xanthogranulome juvénile, nodulaire, congénital.
Fig. 6. Mastocytome congénital.
ou cubiques par tassement les unes contre les autres, à noyau
arrondi et au cytoplasme éosinophile. Il s’y associe volontiers
quelques polynucléaires éosinophiles. La coloration par le
bleu de toluidine met en évidence les granulations intracytoplasmiques et est indispensable au diagnostic de certitude.
TUMEURS NERVEUSES
Elles sont essentiellement représentées chez le très jeune
enfant par les neurofibromes qui peuvent même s’observer
exceptionnellement dès la naissance au cours des neurofibromatoses. Ils forment des nodules mous, compressibles,
recouverts d’une peau normale. Histologiquement, l’image
est la même, quel que soit l’âge : infiltrat monomorphe
d’éléments de petite taille, au cytoplasme mal visible et au
noyau allongé, accompagné d’un feutrage assez lâche de
fines fibrilles pâles, ondulées, parallèles ou enchevêtrées, et
d’assez nombreux mastocytes.
Nodules tumoraux à pronostic variable
SYNDROMES HISTIOCYTAIRES
Histiocytoses non langerhansiennes
Chez le nouveau-né, elles sont essentiellement représentées
par les xanthogranulomes, juvéniles (XGJ). Les xanthomes
sont moins fréquents et ne sont pas différents histologiquement de ceux de l’adulte. Exceptionnellement, on peut
rencontrer une histiocytose bénigne céphalique [6].
Les xanthogranulomes juvéniles sont des tumeurs bénignes relativement fréquentes chez le petit enfant, présentes à
la naissance dans 20 p. 100 des cas, caractérisées par une
accumulation intra-dermique de macrophages xanthomisés.
Cliniquement, on distingue 2 formes : la forme à petits
nodules comprend de très nombreux éléments de 2 à 5 mm
de diamètre, hémisphériques, dont la couleur va du brun au
jaune. La muqueuse oculaire est parfois atteinte et doit donc
être recherchée (le diagnostic de lésions iriennes nécessite un
examen au biomicroscope). L’association à une maladie de
Recklinghausen doit être connue, car dans ces formes peut
apparaître une leucémie myélomonocytaire aiguë ou monocytaire chronique (généralement entre 3 mois et 2 ans),
surtout dans les formes familiales de neurofibromatose. En
période néonatale, les signes cliniques sont souvent limités à
quelques taches café-au-lait ; il faut donc examiner les parents. La forme à gros nodules est caractérisée par une ou
quelques lésions nodulaires de 10 à 20 mm de diamètre, de
couleur rouge, recouvertes de télangiectasies (fig. 7). Les
muqueuses peuvent être atteintes et, dans certains cas, il
existe une dissémination systémique. L’évolution se fait vers
la régression spontanée et lente après 12 mois. Cliniquement,
on peut hésiter avec un xanthome, un mastocytome, un
nævus de Spitz. L’histologie permet de trancher. Au début, on
note dans le derme, un infiltrat histiocytaire monomorphe
dont les cellules ne contiennent pas de lipides. A la phase
d’état, l’infiltrat est plus polymorphe, comportant des cellules
xanthomisées, des éléments multinucléés, des cellules de
Touton mêlées à des éosinophiles, des plasmocytes, des
neutrophiles. Les histiocytes sont protéine S100-, CD1-. Ils
sont marqués par les anti-CD 68 (KP1, KiM7). Le diagnostic
peut être difficile sur une lésion ancienne où l’infiltrat est
progressivement remplacé par de la fibrose et une prolifération fibroblastique [7].
Sur une lésion récente, le diagnostic peut se poser avec un
xanthome, toutefois moins riche en cellules inflammatoires
et en cellules géantes, et surtout avec une histiocytose
langerhansienne. Dans le cas du XGJ, l’atteinte épidermique
est exceptionnelle, l’infiltrat est beaucoup plus riche en
éosinophiles et en cellules géantes. Si le doute persiste,
l’immunomarquage permet de trancher relativement aisément.
L’histiocytose céphalique bénigne, maladie exceptionnelle,
se rencontre chez le jeune enfant et se traduit par des lésions
plus papuleuses que nodulaires sur l’extrémité céphalique, le
cou et les épaules, qui disparaissent spontanément en quelques années [8]. Histologiquement, on observe une infiltration dermique collée à l’épiderme qui est aminci. Les cellules
sont des histiocytes pléomorphes, quelques cellules géantes
et quelques lymphocytes. L’anti-CD1 est négatif. Dans les
lésions anciennes, sont notées quelques cellules géantes sans
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lipides et des lymphocytes en nombre plus élevé. En ultrastructure, on décrit des corps en virgule ou hélicoïdaux
intracytoplasmiques dans 20 p. 100 des cellules.
Histiocytoses langerhansiennes
L’histiocytose congénitale de Hashimoto-Pritzker apparaît à
la naissance ou dans les premiers jours de vie, sous forme de
multiples papulo-nodules de couleur rouge sombre, épars sur
le corps mais prédominant sur le visage et sur le cuir chevelu.
Les lésions augmentent en nombre et en volume pendant les
premières semaines chez un enfant en parfait état général.
L’évolution se fait vers l’ulcération et la disparition spontanée
et totale des lésions en 2 à 3 mois. Histologiquement, on
observe un infiltrat de cellules de grande taille, au cytoplasme
abondant éosinophile, tantôt multinucléées, mais plus souvent centrées par un noyau unique volontiers réniforme. Ces
cellules infiltrent le derme papillaire et peuvent également
infiltrer le derme réticulaire et même le tissu graisseux
sous-cutané. Elles se disposent volontiers autour des annexes
sans les détruire. L’épidermotropisme est inconstant mais
peut s’observer de façon intense pouvant aboutir à une
ulcération de l’épiderme. Il s’y associe fréquemment un
infiltrat inflammatoire polymorphe comportant des lymphocytes, des éosinophiles et, rarement, des polynucléaires
neutrophiles. La plupart de ces cellules expriment les marqueurs des cellules langerhansiennes (PS100, anti-CD1) et
renferment des granules de Birbeck en ultrastructure. Certaines cellules contiennent, en outre, des corps denses laminés
(corps en virgule) mais qui n’ont aucune spécificité. Par
conséquent, un tel aspect histologique peut être indiscernable d’une prolifération langerhansienne maligne telle qu’une
maladie de Letterer-Siwe. C’est pourquoi il est particulièrement important dans cette pathologie d’avoir le maximum de
renseignements cliniques afin de ne pas entraîner le clinicien
dans un bilan inutile, voire une thérapeutique agressive. Le
diagnostic de certitude ne pourra cependant être porté
qu’après la complète régression des lésions [9, 10].
L’histiocytose disséminée (maladie de Letterer-Siwe) n’est
pas rare chez le nourrisson, débutant dans les premiers mois
de vie, mais beaucoup plus exceptionnelle chez le nouveau-né
et le tableau clinique est souvent atypique. Il peut s’agir de
lésions nodulaires, vésiculo-pustuleuses. Si l’image histologique est en général caractéristique, le diagnostic peut être
délicat sur une biopsie de très petite taille ne rapportant que
peu de matériel tumoral [11, 12]. C’est pourquoi il est
indispensable, à l’heure actuelle, de confirmer le diagnostic
avec les techniques d’immunomarquage par l’anticorps antiCD1 donnant avec une très grande fiabilité un diagnostic de
certitude. Récemment, est apparu sur le marché un anticorps
anti-CD1 utilisable sur coupe fixée (anticorps O10). La recherche de granules de Birbeck dans les cellules, par microscopie
électronique, a actuellement perdu son intérêt pour le diagnostic.
FIBROMATOSES
Au sein du vaste chapitre des fibromatoses, de classification
mal aisée, on distingue un groupe appelé « fibromatoses
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juvéniles », particulier par la survenue très précoce des
lésions. Ces proliférations fibroblastiques ou myofibroblastiques sont très rares et posent régulièrement des problèmes
d’interprétation. Certaines intéressent particulièrement le
tissu cutané et peuvent être congénitales ou survenir au cours
des 2 premières années de vie. Les caractères communs à ces
fibromatoses sont leur siège (tissu sous-cutané, plans aponévrotiques et musculaires, fascias) et leur caractère mal limité,
infiltrant mais peu destructeur.
Myofibromatoses infantiles
Encore appelées fibromatoses congénitales, elles apparaissent souvent dès la naissance mais également au cours des
premières années de vie [13]. Il existe des formes familiales
par transmission autosomique récessive. Les lésions peuvent
être solitaires ou multiples. Lorsqu’elles sont multiples, on en
distingue schématiquement 2 formes d’évolution différente
suivant la topographie des lésions : la forme multiple avec
atteinte sous-cutanée et osseuse, et la forme généralisée avec
localisations sous-cutanées, osseuses et viscérales, en particulier pulmonaires. En effet, dans la forme solitaire ou
multiple, on observe une régression spontanée des lésions,
alors que dans les atteintes généralisées multiviscérales le
pronostic peut être extrêmement réservé, en particulier si
l’atteinte est pulmonaire. Les nodules siègent électivement
sur le tronc, le cuir chevelu et la partie proximale des
membres. Ils sont recouverts d’une peau normale ou parcouru de fines télangiectasies pouvant évoquer un diagnostic
clinique d’angiome, mais la fermeté à la palpation inquiète et
incite à la biopsie d’autant plus que les lésions volumineuses
peuvent s’ulcérer (fig. 8). Histologiquement, on distingue 2
zones. A la périphérie, on observe une prolifération de
cellules fusiformes se disposant en faisceaux et comportant
fréquemment un cytoplasme fortement éosinophile suggérant une différenciation myofibroblastique. La zone centrale
est très différente, montrant des cellules moins bien différenciées, disposées en nappe ou s’associant à une prolifération
vasculaire donnant un aspect d’hémangiopéricytome [13]. Ces
zones peu différenciées doivent être connues car elles entraînent fréquemment des erreurs de diagnostic, en particulier
avec des fibrosarcomes, la présence fréquente de zones
nécrotico-hémorragiques et calcifiées venant également appuyer ce diagnostic. En outre, dans 1/5 des cas, on peut
observer une extension intra-vasculaire n’ayant aucune valeur péjorative.
Hamartome fibreux du nourrisson
Initialement classée dans les fibromatoses, cette tumeur s’en
démarque par son évolution toujours bénigne sans récidive
après exérèse totale. Survenant avant l’âge de 2 ans, elle est
très rare, en général unique, et se situe avec prédilection au
creux axillaire, au membre supérieur, au cou ou sur le tronc,
sans jamais atteindre les doigts et les orteils. Histologiquement, la lésion est composée d’un mélange équilibré de 3
types tissulaires infiltrant le derme profond ou le tissu
sous-cutané : tissu adipeux mature étroitement mêlé à
d’épais tractus fibreux contenant des cellules fusiformes, et
coexistant avec des plages cellulaires « mésenchymateuses »
Nodules du nouveau-né
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avoisinants. Ces formes peuvent être difficiles à distinguer
d’un fibrosarcome. Cependant, dans le cas des fibromatoses
desmoïdes, la proportion en collagène est bien supérieure et,
au sein de la prolifération, s’observent des îlots adipocytaires
résiduels. Bien que la tumeur ne métastasie pas, sa capacité à
infiltrer progressivement les tissus profonds doit inciter à
une complète et large excision chaque fois que cela est
possible.
Nodules tumoraux à pronostic malin
Fig. 8. Myofibromatose infantile : lésion nécrosée.
comprenant des cellules ovalaires ou étoilées plongeant dans
un stroma myxoïde.
Fibromatose infantile digitale
Elle survient dans 1/3 des cas dès la naissance. C’est une des
plus fréquentes fibromatoses juvéniles. Les lésions n’apparaissent que sur les doigts ou les orteils. Les nodules sont
petits et indolores et se disposent volontiers au niveau des
articulations distales et moyennes des 3e, 4e et 5e doigts.
Histologiquement, le diagnostic est aisé. On observe une
prolifération dermique et sous-cutanée uniforme entourant
les annexes cutanées, comportant des fibroblastes normaux
dans un stroma fibreux dense. La clé du diagnostic est la
présence d’une inclusion intracytoplasmique périnucléaire,
petite, arrondie, colorée en rouge vif, dans certains fibroblastes. Cette inclusion présente un aspect proche de celui d’une
hématie mais avec une plus grande variabilité dans la taille (3
à 15 µm et une absence de biréfringence. Cette formation est
fibrillaire et correspond à des filaments d’actine. Le pronostic
est excellent, malgré un taux de récidive de près de 60 p. 100
après exérèse. Certaines lésions régressant spontanément ;
une simple surveillance peut être proposée.
Fibromatose infantile desmoïde
Rare, elle se voit chez le petit enfant, de la naissance à 5 ans
[14]. Si initialement la lésion se localise au muscle squelettique, lors de son évolution elle peut intéresser le fascia,
l’aponévrose, et le tissu sous-cutané et, dès lors, se présenter
sous la forme d’une masse sous-cutanée unique, mal limitée,
d’évolution rapide. Cette lésion progresse souvent rapidement, pouvant induire une gène locale ou même une douleur
liée à l’infiltration des structures nerveuses. Les zones
d’élection sont la tête, le cou, les épaules, les cuisses.
Histologiquement, deux aspects peuvent s’observer : une
forme « immature », contenant des cellules d’allure mésenchymateuse dans un stroma myxoïde, et une forme plus
« mature » où coexistent de façon variable des faisceaux de
cellules fusiformes et des trousseaux de collagène. Dans les 2
types, il existe une infiltration dense et diffuse des tissus
Les nodules sous-cutanés en rapport avec des localisations
cutanées de processus tumoraux malins sont, dans la grande
majorité des cas, présents à la naissance.
Ils représentent, bien entendu, un souci constant. D’une
manière schématique, on peut retenir certains arguments
cliniques en faveur de la malignité : le caractère « explosif »
de l’éruption nodulaire, avec multiplication rapide du nombre d’éléments ; l’altération rapide de l’état général de l’enfant avec une absence de prise de poids, des adénopathies,
une hépatosplénomégalie ; la couleur bleutée, violacée ; la
consistance dure, mamelonnée des lésions... Lorsqu’on suspecte à l’examen clinique une tumeur maligne, il est important de prévoir systématiquement, en supplément de la
biopsie fixée, un prélèvement frais pour une étude immunohistochimique sur coupe congelée. Il peut être prudent de
prévoir aussi un petit fragment pour l’étude ultrastructurale,
bien qu’actuellement cette technique ait perdu de son intérêt
dans la majorité des cas. En pathologie néonatale tumorale, il
convient également de prévoir une étude cytogénétique de la
tumeur et du tissu normal à partir de tissu frais [6].
NEUROBLASTOME MÉTASTATIQUE
En période néo-natale, le neuroblastome est révélé par des
métastases sous-cutanées dans environ 32 p. 100 des cas. Le
neuroblastome est la tumeur la plus fréquente chez l’enfant.
Il s’agit d’une tumeur embryonnaire, d’où le développement
de métastases placentaires. Les lésions sont des nodules
fermes et indolores, souvent mamelonnés, en général mobiles sur les plans profonds, et particulier par leur aspect
volontiers violacé, entourés d’un halo de vasoconstriction,
angiomateux (fig. 9). Leur palpation entraîne la libération
parfois massive de catécholamines avec blanchiment de la
lésion et risque de poussée hypertensive. Le caractère « malin » est suspecté devant l’apparition rapide et multifocale de
nouvelles lésions chez des enfants dont l’état général peut
être conservé. La biopsie s’impose impérativement [6]. L’examen histologique permet de faire le diagnostic [15]. Les
diagnostics différentiels principaux sont essentiellement la
localisation cutanée d’un rhabdomyosarcome embryonnaire
ou d’une leucémie. Les marqueurs cellulaires prennent là
toute leur importance, montrant la négativité des marqueurs
mésenchymateux (vimentine), musculaires (desmine, myoglobine) et leucocytaires (antigène commun leucocytaire) et
la positivité très fréquente et marquée des cellules pour la
neuron specific enolase, ainsi que pour les neurofilaments.
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Fig. 9. Métastase cutanée de neuroblastome.
Fig. 10. Leucémie congénitale (LAM5) révélée par des localisations cutanées.
Celle-ci peut cependant rester négative lorsque on est en
présence d’une tumeur très indifférenciée [16]. Cette tumeur
dérive de la crête neurale, et la localisation primitive peut
s’observer sur tout le trajet du système nerveux sympathique
(en rétropéritonéal dans 60 p. 100 des cas). Le pronostic
dépend de l’âge de survenue du neuroblastome et des
localisations secondaires. Il y aurait même, avant l’âge de 3
mois, des cas de rémission spontanée liée à l’acquisition par
ce nouveau-né de ses propres défenses immunitaires.
Les maladies de Kaposi sont exceptionnelles chez le petit
enfant [19].
RHABDOMYOSARCOMES
Le rhabdomyosarcome est le sarcome le plus fréquent de
l’enfant. Les cas congénitaux sont très rares (2 à 3 p. 100). Les
localisations les plus fréquentes sont les extrémités et l’orbite,
des localisations cutanées survenant dans 5 à 12 p. 100 des
cas. Cliniquement, elles n’ont rien de spécifique, se présentant comme des nodules sous-cutanés de croissance rapide
[17]. Histologiquement, le type embryonnaire prédomine
nettement (70-80 p. 100). Lorsque la lésion est bien différenciée, le diagnostic est aisé. Le problème diagnostique peut se
poser devant une tumeur indifférenciée. Les tumeurs présentant une ébauche de différenciation myogène peuvent être
marquées par l’anti-desmine, l’anti-myoglobine, l’antimyosine. Néanmoins, les tumeurs indifférenciées peuvent
être négatives avec ces anticorps. Moyennant un traitement
lourd associant excision large, polychimiothérapie et, éventuellement, radiothérapie, le pronostic est assez favorable
avec environ 70 p. 100 de rémission à 2 ans [17].
AUTRES SARCOMES
Les autres sarcomes sont très rares chez le jeune enfant. Le
dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand est très rare chez le
jeune enfant et est exceptionnellement congénital. Il ne se
différencie guère, au plan clinique et histologique, de celui de
l’adulte, si ce n’est que le diagnostic histologique initial est
souvent erroné, donnant lieu à des diagnostics de fibromatoses ou de neurofibromes. C’est pourquoi, malgré sa rareté, il
convient de connaître son existence possible chez le nourrisson [18].
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LEUCÉMIES
Les leucémies sont rares chez le nouveau-né. Dans cette
tranche d’âge, elles sont représentées, dans 50 p. 100 des cas,
par des leucémies à composante monocytaire (LAM4 et
LAM5), caractérisées par une fréquence élevée des localisations extramédullaires, en particulier cutanées [20]. Ces
lésions spécifiques peuvent être la première manifestation de
la leucémie à un stade où la NFS est encore normale, et la
biopsie peut permettre d’en faire le diagnostic précoce. Il
s’agit de nodules souvent bleutés et de plaques (fig. 10),
d’apparition rapide et se multipliant rapidement, vite accompagnés par des signes généraux. L’examen histologique
montre un infiltrat cellulaire dermo-hypodermique, respectant généralement le derme papillaire et s’infiltrant en
coulées péri-annexielles et péri-vasculaires. L’aspect des cellules varie selon le type de la leucémie. Elles présentent un
noyau hyperchromatique posant le problème du diagnostic
des tumeurs à cellules rondes de l’enfant (neuroblastome,
rhabdomyosarcome embryonnaire). L’antigène leucocytaire
commun est inconstamment positif sur ces cellules peu
différenciées. L’examen histologique permet essentiellement
d’orienter le diagnostic qui est réellement confirmé par le
myélogramme.
Nodules inflammatoires
Chez le nouveau-né ces lésions sont liées à une infection
congénitale materno-fœtale dont la présentation clinique est
souvent stéréotypée quel qu’en soit l’agent responsable. Cette
entité, bien définie cliniquement et associant une fœtopathie
à l’éruption cutanée, est actuellement dénommée : TORCHsyndrome (toxoplasmose, other, rubéole, cytomégalovirus,
herpès). L’éruption de type « blueberry muffin syndrome »
correspond à des papulo-nodules disséminés, présents à la
naissance et caractérisés par des éléments allant du rouge vif
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Nodules du nouveau-né
Tableau I. − Diagnostic étiologique du « blueberry muffin
baby ».
ERYTHROPOIÈSE INTRA-DERMIQUE
• Infections congénitales
– Toxoplasmose
– Rubéole
– Cytomégalovirus
• Maladies hémolytiques du nouveau-né
– Incompatibilité Rh
– Incompatibilité ABO
• Sphérocytose héréditaire
• Syndrome de transfusion de jumeau à jumeau
MALADIES TUMORALES
• Neuroblastomes
• Leucémies
• Syndromes histiocytaires
– Maladie de Letterer-Siwe
– Histiocytose spontanément régressive d’Hashimoto-Pritzker
au bleu-gris. Initialement, le « blueberry muffin syndrome »
avait été décrit chez des enfants atteints de purpura thrombopénique associé à une rubéole congénitale. En fait, cette
appellation s’est actuellement étendue à toutes les éruptions
nodulaires congénitales dont les éléments prennent cette
teinte caractéristique, incluant les atteintes tumorales, représentées essentiellement par les localisations cutanées des
leucémies (fig. 10) et des neuroblastomes (tableau I). Dans la
majorité des cas, cependant, l’atteinte est liée à un syndrome
TORCH ou à une dyscrasie hématologique congénitale, et les
lésions correspondent alors à des foyers d’hématopoïèse
intra-dermique [21]. L’examen histologique découvre des îlots
d’érythroblastes dans le derme profond et l’hypoderme,
parfois associés à des précurseurs de la lignée myéloïde.
Autres nodules
NODULES SOUS-CUTANÉS LIÉS À UNE HYPODERMITE
Chez le nouveau-né, ce paragraphe se résume à l’adiponécrose sous-cutanée. Cette panniculite survient dans les premiers jours ou les premières semaines de vie, sous forme de
nodules rouges violacés pouvant confluer en placards sur le
dos, la racine des membres ou les joues [22] (fig. 11). Ces
lésions sont de taille variable parfois très impressionnante.
Elles sont favorisées par les traumatismes obstétricaux (forceps), l’hypoxie et le refroidissement cutané chez des
nouveau-nés, bien souvent en bon état général. L’explication
serait liée à la teneur riche en acides gras saturés du tissu
graisseux du nouveau-né, dont la température de solidification (de cristallisation) est plus élevée que celle des graisses de
stockage de l’adulte. Ces lésions régressent spontanément en
quelques mois ; elles peuvent cependant se fistuliser, et
laisser des cicatrices, voire être à l’origine d’une hypercalcémie à rechercher si l’atteinte est étendue. L’examen histologique n’est en général pas indispensable au diagnostic.
Fig. 11. Adiponécrose sous-cutanée : plaque dorsale érythémateuse, dure à la
palpation.
L’image en est cependant caractéristique : hypodermite nodulaire avec images de nécrose et de cristallisation des
adipocytes. Leur cytoplasme est occupé par des cristaux
faiblement éosinophiles correspondant à une dissolution des
lipides. Il s’y associe une intense réaction inflammatoire
polymorphe, riche en cellules géantes lipophagiques. L’échographie peut aider au diagnostic clinique.
CÉPHALHÉMATOMES DÉFORMANTS
Ils correspondent à des hématomes liés aux manœuvres
d’accouchement, et posent, en fait, peu de problèmes de
diagnostic clinique. Leur localisation est fréquemment pariétale, ne se superposant pas aux lignes des sutures. Ils peuvent
se calcifier dans l’évolution.
NODULES CALCIFIÉS
Les calcifications tissulaires sous-cutanées et/ou intradermiques ne sont pas rares chez l’enfant. Elles résultent de
mécanismes multiples. Les calcifications localisées sont les
plus fréquentes : tantôt elles correspondent à un phénomène
de calcification d’une tumeur sous-jacente (pilomatricome,
kyste sébacé, hématome), tantôt elles succèdent à des injections de solutions de chlorure ou de gluconate de calcium, en
particulier chez le nouveau-né. Elles peuvent être idiopathiques. Histologiquement, les dépôts de calcium se reconnaissent facilement au sein du derme ou de l’hypoderme, soit à
l’hématéine-éosine, soit après coloration de Von Kossa. Ils
peuvent induire une réaction macrophagique à cellules
géantes.
L’osteoma cutis est très rare. Il peut être unique ou
multiple, parfois associé au syndrome d’Albright. L’image
histologique est celle d’une vaste plage intra-dermique d’ossification.
Références
1. Hayes MMM, Dietrich BE, Uys CJ : Congenital hemangiopericytomas of
the skin. Am J Dermatopathol 1986;8:148-53.
973
Ann Dermatol Venereol
1999;126:965–74
Ch. BODEMER, S. FRAITAG
2. Caputo R, Ackerman AB, Sison-Torre EQ. Congenital melanocytic nevi.
In : Caputo R, Ackerman AB, Sison-Torre EQ, eds. Pediatric dermatology
and dermatopathology. : Lea et Febiger 1990;329-55.
3. Argenyi ZB, Schelper RL, Balogh K. Pigmented neuroectodermal tumor
of infancy. A light microscopic and immunohistochemical study. J
Cutaneous Pathol 1991;18:40-5.
4. Piérard GE, Lapière CM. Nevi of connective tissue. A reappraisal of their
classification. Am J Dermatopathol 1985;7:325-33.
5. Cambazard F, Souteyrand P, Pierini AM. Les mastocytoses de l’enfant.
Ann Pediatr 1982;29:17-25.
6. Edward L, Goldberg GN, Bangert JL. Benign neoplasms, premalignant
conditions, and malignancy. In : Schachner LA, Hansen RC, eds. Pediatric
Dermatology vol. 2. : Chuchill Livingstone, 1988:1055-117.
7. Marrogi AJ, Dehner LP, Coffin CM, Wick MR. Benign cutaneous
histiocytic tumors in childhood and adolescence, excluding Langerhans’cell proliferations. Am J Dermatopathol 1992;14:8-18.
8. Gianotti F, Caputo R. Histiocytic syndromes : a review. J Am Acad
Dermatol, 1985;13:383-404.
9. Alexis JB, Poppiti RJ, Turbat-Herrera E, Smith MD. Congenital selfhealing reticulohistiocytosis. Report of a case with 7-year follow-up and
review of the literature. Am J Dermatopathol 1991;13:187-94.
10. Divaris DXG, Ling FCK, Prentice RSA. Congenital self-healing histiocytosis. Report of 2 cases with histochemical and ultrastructural studies. Am
J Dermatopathol 1991;13:481-7.
11. Bökkerink JPM, de Vaan GA. Histiocytose X. Eur J Pediatr 1980;135:12946.
12. Nezelof C, Barbey S. Histiocytosis : nosology and pathobiology.
Pediatr Pathol 1985;3:1-41.
13. Chung EB, Enzinger FM. Infantile myofibromatosis. Cancer 1981;48:
1807-08.
14. Enzinger FM, Weiss SW. Soft tissues tumors. 2nd ed. St Louis : CV
Mosby, 1988:164-200.
15. Enzinger FM, Weiss SW. Soft tissues tumors. 2nd ed. St Louis : CV
Mosby, 1988:817-35.
16. Triche TJ, Askin FB. Neuroblastoma and the differential diagnosis of
small-, round-, blue-cell tumors. Hum Pathol 1983;14:569-95.
17. Enzinger FM, Weiss SW. Soft tissues tumors. 2nd ed. St Louis : CV
Mosby, 1988:448-88.
18. McKee PH, Fletcher CDM. Dermatofibrosarcome protuberans presenting in infancy and childhood. J Cutan Pathol 1991;18:241-6.
19. Fournet JC, Peuchmaur M, Eckart P, Gagnadoux MF, Stephan JL,
Hubert P, et al. Multicentric Kaposi’s sarcoma in a five-year-old human
immunodeficiency virus-negative renal allograft recipient. Hum Pathol
1992;23:956-60.
20. Pui CH, Kalwinsky DK, Schell MJ, Mason CA, Mirro J Jr, Dahl GV. Acute
nonlymphoblastic leukemia in infants. Clinical presentation and outcome.
J Clin Oncol 1988;6:1008-12.
21. Bowden JB, Hebert AA, Rapini RP. Dermal hematopoiesis in neonates :
report of 5 cases. J Am Acad Dermatol 1989;20:1104-10.
22. Fretzin DF, Arias AM. Sclerema neonatorum and subcutaneous fat
necrosis of the newborn. Pediatr Dermatol 1987;4:112-22.
Internet
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