Nom : ......................................................... Prénom : ..

Nom : ......................................................... Taille : ……………………………………..............
Prénom : ................................................... Poids : ........................................................
Sexe : ......................................................... Taille équipement (1) :
 8 - 10 ans
Date de Naissance : .................................
 10 - 12 ans
Licencié en club :  Oui  Non
 12 - 14 ans
Si oui, poste occupé : .............................
S
Club actuel : .............................................
M
(1) Attention les échanges ne pourront se faire que dans la mesure du possible
L’adulte responsable :
Père
Mère
Tuteur
Nom et Prénom : .....................................................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................
Code Postal : ……………………….……………. Ville : ..................................... Pays : ................................................
Tél. Fixe : ........................................................ Portable : ....................................................................................
Email (obligatoire) : .................................................................................................................................................
L’adulte responsable est-il la personne à contacter en cas d’urgence ?
 Oui
 Non
Si non, indiquer ses coordonnées :
Nom et Prénom : .............................................................................. Tél : ..........................................................
Vaccinations : le stagiaire est-il à jour dans ses vaccinations ?
 Oui (Joindre copie du carnet de vaccinations à jour)
 Non (Joindre un certificat médical de contre-indication)
Maladies : Le stagiaire a-t-il eu les maladies suivantes ?
 Varicelle
 Coqueluche
 Oreillons
 Rubéole
 Asthme
 Scarlatine
 Rougeole
 Angine
 Otite
Autres problèmes ou difficultés de santé en indiquant les dates (maladies, accidents, hospitalisations,
allergies, crises…) : ...........................................................................................................................................................
Recommandations : le stagiaire suit-il un traitement médical ?
 Oui. Si oui, lequel ? ....................................................................................................................................................
 Non
Si le Stagiaire doit suivre un traitement médical pendant le stage, n’oubliez pas de joindre
l’ordonnance et les médicaments
Restrictions alimentaires :
 Aucune  Végétarien  Sans porc  Sans sucre  Sans sel  Autres : …………………….……
Du Lundi au vendredi
pour les enfants âgés de 4 à 13 ans
9h-10h : Accueil des enfants
10h-12h : Ateliers techniques et tests
12h-13h : Pause-déjeuner
13h-14h : Temps calme
14h-16h : Perfectionnement tactique et matches
16h-16h45 : Goûter et retour au calme
16h45-17h30 : Départ des enfants
La PSG Urban Academy c’est aussi :
- Une tenue Nike PSG Urban Academy
1 maillot, 1 short, 1 paire de chaussettes
- La cérémonie de clôture le vendredi après-midi
au Parc des Princes (selon les disponibilités)
avec remise des récompenses et passage à la
boutique PSG (20% de remise)
Du Lundi au vendredi (5 jours / 4 nuits)
pour les jeunes âgés entre 8 à 16 ans
8h-9h : Réveil musculaire pour les 13/16 ans
9h-10h : Petit déjeuner
10h-12h : Ateliers techniques et tests
12h-13h : Pause-déjeuner
14h-17h : Séances tactiques et tournois
17h-18h : Temps libre
19h-21h : Dîner et animations
21h-22h : Coucher
La PSG Urban Academy c’est aussi :
- Une tenue Nike PSG Urban Academy
2 maillots, 2 shorts, 2 paires de chaussettes,
1 survêtement et 1 sac
- Une visite du Camp des Loges, du Parc des Princes
(selon les disponibilités) et passage à la boutique
PSG (20% de remise)
- Cérémonie de clôture et remise des récompenses
URBAN FOOTBALL PUTEAUX
 Du 29 Avril au 3 Mai
 Du 6 au 10 Mai
URBAN FOOTBALL AUBERVILLIERS
 Du 29 Avril au 3 Mai
URBAN FOOTBALL ASNIERES
 Du 29 Avril au 3 Mai
URBAN FOOTBALL EVRY
 Du 6 au 10 Mai
CENTRE NATIONAL DE MARCOUSSIS
 Du 29 Avril au 3 Mai
 Option Arrivée Dimanche entre 14h et 18h : 60€
BASE DE LOISIRS DE VENEUIL SUR SEINE
 Du 6 au 10 Mai
 Option Arrivée Dimanche entre 14h et 18h : 60€
URBAN FOOTBALL PUTEAUX
 Du 8 au 12 Juillet
 Du 15 au 19 Juillet
 Du 26 au 30 Août
 Option Navette matin et soir
Porte Maillot – Puteaux : 120€
URBAN FOOTBALL MEUDON
 Du 8 au 12 Juillet
 Du 15 au 19 Juillet
 Du 26 au 30 Août
 Option Navette matin et soir
Parc des Princes – Meudon : 120€
CENTRE NATIONAL DE MARCOUSSIS
 Du 8 au 12 Juillet
 Du 15 au 19 Juillet
 Du 22 au 26 Juillet
 Du 29 Juillet au 2 Août
 Du 5 Août au 9 Août
 Option Arrivée Dimanche entre 14h et 18h : 60€
Vous bénéficiez d’une remise de 30 €* si vous êtes :




Ancien stagiaire --- Période de stage ...................................................
Parrain --- Nom du filleul : .....................................................................
Anniversaires ou Ecole de football chez UrbanFootball
Frères et/ou sœurs
* Les différentes remises accordées ne sont pas cumulables entre elles
Règlement joint : ................................Arrhes ou .........................................Total du versement
ATTENTION : Le solde doit être adressé par chèque au plus tard 15 jours avant le début du stage
et libellé à l’ordre de : «
»
 Dossier d’inscription complet
 Photocopie des vaccinations à jour
 Photocopie pièce d’identité
 1 photo à coller
Comment avez-vous eu connaissance de PSG Urban Academy ?
 Brochure
 Site PSG.FR
 Boutiques PSG
 Par des amis / Famille
 Presse
 Par la publicité
 Ancien stagiaire  Par UrbanFootball
 Autre: ………………………………………………..……
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame ...............................................................……………………………..
 Autorise mon enfant à participer au(x) stage(s) choisi(s) dont les dates sont précisées ci-dessus
 Autorise l’organisateur à utiliser des images photos et vidéos de mon enfant à des fins
pédagogiques, publicitaires ou informatives susceptibles d’être utilisées dans des brochures
ultérieures ou sur les sites Internet de la PSG Urban Academy, sans compensation, sans qu’une telle
utilisation puisse excéder 2 ans.
 M’engage à fournir un certificat médical d’aptitudes et de non contagion à l’arrivée au centre et
daté de moins de 15 jours.
 Autorise l’organisateur à conduire mon enfant dans un véhicule personnel en cas de besoin
médical et dégage l’organisateur de toute responsabilité.
 Autorise l’organisateur à donner en mon lieu et ma place, toute autorisation nécessaire pour
tout acte opératoire ou d’anesthésie qui serait décidé par le corps médical dans le cas où mon enfant
serait victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide.
 Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du stage (annulation, interruption,
sortie, assurance…)
 Déclare avoir pris connaissance du prix du stage et m’engage à verser la somme convenue.
 A la fin de la journée de stage, à défaut de venir personnellement chercher mon enfant j’autorise :
 Monsieur ou Madame ................................................................à venir chercher mon enfant à la
fin du stage
 Mon enfant mineur à rentrer chez lui par ses propres moyens
Fait à : …………………………… Le : ………………………. Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :
Tout dossier d’inscription doit être adressé au plus tard 15 jours avant le début du stage choisi.
Tout stage réservé doit être réglé dans sa totalité au plus tard 15 jours avant le début du stage.
A défaut, le stage sera considéré comme annulé du fait du stagiaire et le montant des arrhes ne
sera pas restitué.
Le prix du stage comprend les activités sportives, le matériel sportif, l'encadrement, la restauration
ainsi que l’équipement officiel PSG Urban Academy – Nike.
1) Remplir soigneusement la fiche d’inscription
2) Joindre les pièces suivantes :
 La photocopie recto verso de la pièce d’identité du stagiaire
 Une photo d’identité récente du stagiaire à coller
 La photocopie des vaccinations à jour sur le carnet de santé
 Le règlement du prix du stage, lequel pouvant être effectué comme suit :
 soit un premier versement par chèque à titre d’arrhes (1), le solde devant être
adressé au plus tard 15 jours avant la date du stage.
 soit le versement de la totalité (2) du prix du stage.
3) Apporter le premier jour du stage un certificat médical d’aptitude du stagiaire à pratiquer le
football et de non contagion de moins de 15 jours.
(1) 250€ pour les stages en pension complète / 120€ pour les stages en demi-pension
(2) 690€ pour les stages en pension complète / 320€ pour les stages en demi-pension
- Toute annulation doit se faire par lettre recommandée.
- De l’inscription à un mois du stage : retenue des arrhes versés et remboursement du solde du prix
total éventuellement versé.
- De un mois à 15 jours du stage: retenue de 75 % du prix total.
- Moins de 15 jours du stage: retenue de 100 % du prix total.
- En cas d’annulation pour raison médicale (dûment justifiée par la production d’un certificat
médical), le stagiaire sera intégralement remboursé des sommes déjà versées et ce quelle que soit la
date de l’annulation, à l’exception de la retenue d’une somme de 65 € pour frais de dossier.
- L’organisateur peut être exceptionnellement contraint d’annuler un stage si le nombre minimum
de stagiaire (20 en pension complète et 12 en demi-pension) n’est pas atteint.
Dans ce cas, l’organisateur vous en informera par écrit au plus tard un mois avant le début du
stage pour les stages en été et 15 jours avant le début du stage pour les stages de Noël, d’Hiver, de
Printemps ou de la Toussaint.
- L’organisateur proposera au stagiaire, dans la mesure du possible, un autre stage organisé au
cours de l’année 2013, que le stagiaire sera libre d’accepter. En cas de refus, l’organisateur
remboursera les sommes déjà versées.
 1 paire de crampons moulés ou stabilisés  1 paire de protège tibias
 1 sweat ou 1 veste  1 pantalon de survêtement
 1 sac
 1 paire de crampons moulés (pas de crampons alu)  1 paire de protège tibias
 1 paire de chaussures running ou training
 1 paire de tongs  1 pull
 Le nécessaire de toilette  2 serviettes de toilette  1 vêtement de pluie
- Il est indispensable de participer au stage dans un esprit ludique et de convivialité et ainsi
respecter les valeurs de respect et de convivialité véhiculées par la PSG Urban Academy.
- La participation du stagiaire aux activités sportives a un caractère obligatoire. Pour pratiquer du
sport, il convient de respecter quelques règles d’hygiène et de vie simples : alimentation adaptée,
temps de sommeil suffisant et interdiction de fumer.
- De plus, l’organisateur, en application des dispositions réglementaires relatives à l’accueil
d’enfants mineurs dans ses centres, rappelle que la consommation d’alcool y est interdite et
souligne également l’interdiction de fumer dans les lieux publics et sur les lieux du stage. Plus
généralement, l’organisateur veille à interdire la vente et la consommation de substances ou
plantes vénéneuses classées comme stupéfiants durant le stage. De même, le régime des sorties est
contrôlé et les enfants mineurs s’engagent à respecter les horaires et les règles de vie du centre.
- Le non-respect du règlement intérieur pourra entraîner une mise au point avec les parents ou les
tuteurs, et selon le degré de gravité, en cas de faute justifiant un départ immédiat, le stagiaire
pourra être renvoyé chez lui par l’organisateur. Les frais éventuels engendrés par ce renvoi seront
à la charge des parents ou du responsable légal du stagiaire et aucun remboursement ou avoir ne
sera accordé.
- En inscrivant un enfant mineur à la PSG Urban Academy, les parents, tuteurs ou représentants
légaux ou responsables acceptent la mise en œuvre éventuelle de leur responsabilité civile et
s’engagent à en informer l’intéressé. L’organisateur décline toute responsabilité liée aux actes de
vandalisme, destruction volontaire ou vol commis par un stagiaire pendant la durée de son stage.
L’organisateur se dégage de toute responsabilité en cas de vol ou de dommage d’objets qui ne lui
auraient pas été confiés.
- Pendant toute la durée du stage, le stagiaire est sous la surveillance permanente de l’organisateur.
- La prise en charge des stagiaires par l’organisateur débute à l’arrivée le matin au lieu du
rassemblement et cesse en fin de journée au même endroit (sauf départ prématuré).
- Toutes blessures ou maladies constatées par le médecin de l’organisateur et nécessitant le
départ du stagiaire du centre, donnera lieu à un remboursement calculé au prorata du nombre
de jours restant à courir jusqu’à la fin du stage.
- Tout départ volontaire du stagiaire du centre non justifié par des raisons médicales ne donnera
lieu à aucun remboursement. L’organisateur se réserve le droit de ne laisser partir le stagiaire
qu’à condition que soit respectée la décision de l’adulte responsable prise concernant son
départ en fin de stage.
- La “prise en charge par un tiers” n’est valable que pour la fin de journée de stage.
- Ce n’est qu’à l’issue de la journée effectuée que le stagiaire sera autorisé à sortir du centre ou à
quitter le lieu de rassemblement, à condition que soit respectée la décision de l’adulte
responsable prise concernant le départ du stagiaire en fin de journée.
Dans le cas de négligence ou d'une faute de la part de la PSG Urban Academy du fait de
l'organisation de l'évènement, ce dernier est couvert par le biais d'une assurance "Responsabilité
Civile". Tout autre accident et/ou incident doit être couvert par l'assurance personnelle du
participant. Nous vous encourageons à vérifier que votre enfant est assuré de manière satisfaisante.