Fiche-Inscription-PT - Lycée Benjamin Franklin

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Fiche d’inscription 2016-2017
CPGE-PT
IDENTITE de l'ETUDIANT(E)
NOM : …………………………………………. Prénom : ………………………………
M /__/
F /__/
Mail : ……………………………………………………………………
N° de Portable : ...............................................................................................................................
à : …………………………………………………………….
Né (e) le : /__/__/ /__/__/ /__/__/
DEPARTEMENT : ……………………… ou PAYS : .........................................................................
NATIONALITE :
EXTERNE
/__/ Française
/__/
ou ..........................................................................................
DEMI-PENSIONNAIRE
/__/
INTERNE
N° B.E.A. (Voir votre relevé de notes du Bac) : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
/__/
/__/ (Lettre)
ADRESSE de l'ETUDIANT(E) si DIFFERENTE de CELLE DU PARENT LEGAL 1 :
N°…………………. Rue : ……………………………………………………………………………
COMMUNE ……………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL : /__/__/__/__/__/
ETABLISSEMENT dans lequel vous étiez scolarisé(e) l’année dernière (en 2015-2016) :
Classe : ………………………………………………………………………………………………………..
Adresse …………………………………………………………………………………………………
VILLE et département : …………………………………………………………………………...........
Classe suivie en terminale (Préciser la série) …………………………………………………………
ou Première année de
ou
/__/ C.P.G.E.
/__/ FACULTE
/__/ IUT
/__/ Autre : …………………………………………………………………………………………
LANGUES :
BOURSIERS :
LV1 :
LV2 :
OUI
/__/
NON
/__/
…/…
Lycée Benjamin Franklin, secrétariat-post-bac-PT, 21 bis rue Eugène Vignat 45000 ORLEANS 02.38.79.10.14
[email protected]
RESPONSABLE LEGAL 1 – Correspondant et Financier
reçoit tous documents concernant l’étudiant
NOM : ……………………………. Prénom : ………………………….. Profession : …………………………………..
Qualité :
PERE /__/
MERE /__/
Nombre d’enfant(s) à charge : /__/
Autres (à préciser) /__/
…………………………………..
Dont /__/ en lycée ou en collège public
Mail : …………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………..………………………………………………………………………………….
COMMUNE : …………………………………………………….. Code Postal …………………………….
TELEPHONE DOMICILE :…………………………………….. TRAVAIL :……………………………………………
PORTABLE :…………………………………….
RESPONSABLE LEGAL 2 – Correspondant
reçoit tous documents concernant l’étudiant
si l’adresse est différente du légal 1
NOM ……………………….…… Prénom : …………………………….. Profession ……………………………….
Qualité :
PERE /__/
MERE /__/
Autres (à préciser) /__/ ………………………………….
Mail :………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :………………. ………………………………………………………………………………………………..
COMMUNE :…………………………………………………………. Code Postal : …………………………………….
TELEPHONE DOMICILE :……………………………………..TRAVAIL :……………………………………………
PORTABLE :…………………………………….
AUTRE CORRESPONDANT ou PERSONNE A CONTACTER
NOM : ………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………..
QUALITE : ..........................................................................................................................
TELEPHONE DOMICILE :……………………………………..TRAVAIL :……………………………………………
PORTABLE :…………………………………….
RAPPEL TRES IMPORTANT
1-BOURSES - Les étudiants boursiers doivent obligatoirement apporter le plus tôt possible, au secrétariat
Postbac
du lycée la notification d’attribution de bourses du CROUS.
Le paiement de la bourse ne se fera qu’après remise de ce document au secrétariat du lycée.
2 – SECURITE SOCIALE (à renouveler tous les ans) - Inscription obligatoire. Tout candidat non inscrit ne
pourra pas être accepté en classe
Lycée Benjamin Franklin, secrétariat-post-bac-PT, 21 bis rue Eugène Vignat 45000 ORLEANS 02.38.79.10.14
[email protected]