DOSSIER DE NOMINATION STAGIAIRE

SERVICE « GESTION DES CARRIERES »
 : Bernadette HALLER : 05-55-30-08-45
@ : [email protected]
 : Magalie LARDY : 05-55-30-08-55
@ : [email protected]
DOSSIER DE NOMINATION STAGIAIRE
IDENTITE DE :
 LA COLLECTIVITE :……………………………………………………………………………………………………..
ou
 L’ETABLISSEMENT :…………………………………………………………………………………………………..
 L’AGENT :
 M.
 NOM
Mme

Mlle
:…………………………………………………………….
 PRENOM
 né(e)

: ……………………………………………………….
le ………………………………………………. à ……………………………………………………
 N°
sécurité sociale : …………………………………………..
 N°
CNRACL : ……………………………………………..
maj 05/2011
55, rue de l’ancienne école normale d’instituteurs - BP : 339 - 87009 LIMOGES Cedex - Tél. : 05/55/30/08/40 - Fax. : 05/55/30/08/59 - @ : www.cdg87.fr mail : [email protected]
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INSTRUCTION GENERALE
Niveau d’études : ……………………..……….
Enseignement universitaire :……………………….
(scolarité jusqu’au baccalauréat)
(titre du diplôme)
Diplômes :  oui
 non
Enseignement technologique :……………………..
(niveau)
SITUATION DE FAMILLE
 Célibataire
 Marié(e)
 Veuf(ve)
 Séparé(e)
 Divorcé(e)
 Concubinage
RECRUTEMENT
Grade : ………………………………………..
Accès direct :  oui
 non
Accès par concours :
- titres :  oui  non
- épreuves :  oui
si oui :
 non
- date du concours : ………………….. – date d’effet de la liste d’aptitude : ……………………
- nom de l’organisme organisateur : ……………………………………..
DUREE HEBDOMADAIRE DE SERVICE
Temps complet :  oui
 non
Temps partiel :  oui ……… %
 non
Temps non complet : …..
SITUATION MILITAIRE
 Appelé
 Engagé
 Appel devancé
Service du ………………….. au ……………………
 Exempté
 Réformé
 JAD
Durée Totale : … an(s) .. mois .. jour(s)
Ces services doivent obligatoirement être pris en compte à la nomination
(catégories A, B et C)
CONDITIONS GENERALES DE RECRUTEMENT
Outre les informations demandées, ce dossier doit comporter, conformément aux dispositions de l’article 5 de la loi n° 83634 du 13/07/1983 modifiée, portant droits et obligations des fonctionnaires :
 la copie de la carte d’identité ou du livret de famille
 l’extrait du casier judiciaire (bulletin n°2)
 le certificat médical établi par un médecin agréé attestant l’aptitude physique de l’agent à détenir la qualité de
fonctionnaire territorial
 l’avis d’aptitude délivré par le médecin du service Médecine Professionnelle et Préventive lors de la visite d’embauche
et attestant les capacités physiques de l’agent à occuper le poste de travail auquel il a été affecté.
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PRISE EN COMPTE DES SERVICES ANTERIEURS A LA NOMINATION
La situation des agents tient compte désormais au moment de la nomination d’une reprise d’ancienneté :
ceux qui étaient précédemment agents non titulaires de droit public bénéficient :
 d’une reprise d’ancienneté égale aux trois quarts de la durée de leurs services civils (catégorie C), d’une reprise
d’ancienneté égale aux trois quarts de la durée de leurs services civils pour la catégorie B pour les services accomplis
dans un emploi de niveau au moins équivalent, et à raison de la moitié de leur durée pour ceux accomplis dans un emploi
de niveau inférieur, d’une reprise d’ancienneté égale à la moitié de la durée des services civils pour la catégorie A et
pour les douze premières années et des trois quarts au-delà de douze ans pour les services accomplis dans des
fonctions de niveau de catégorie A ; des 6/16èmes pour la fraction comprise entre sept ans et seize ans de fonctions du
niveau de la catégorie B et 9/16èmes pour l’ancienneté excédent 16 ans ; des 6/16èmes des services excédant 10 ans pour
les services accomplis au niveau de la catégorie C ;
ceux qui étaient précédemment agents de droit privé (d’une personne publique ou issus du secteur privé)
en qualité de salarié bénéficient :
 d’une reprise d’ancienneté égale à la moitié de la durée du travail (catégorie C), d’une reprise d’ancienneté égale à la
moitié de la durée du travail pour les agents de catégorie B pour les services accomplis dans des fonctions d’un niveau
au moins équivalent et pour une durée maximum de sept ans, d’une reprise d’ancienneté égale à la moitié de la durée
du travail pour les agents de catégorie A pour les services accomplis dans des fonctions d’un niveau au moins équivalent
et pour une durée maximum de sept ans,
les lauréats des 3èmes concours qui ne peuvent prétendre à l’application des dispositions précitées bénéficient
dès leur nomination d’une bonification d’ancienneté :
 de 2 ans lorsque les intéressés justifient d’une durée d’activités inférieure à 9 ans,
 de 3 ans lorsque la durée est égale ou supérieure à 9 ans.
Pour la catégorie C (uniquement ) : La reprise des services s’effectue pour leur durée effective. Il convient le
cas échéant d’effectuer une conversion en temps plein.
Pour accéder au service de demande de bulletin n° 2 du casier judiciaire
Par internet à l’adresse suivante : https://www.cjnb2.justice.gouv.fr
Pour faire une demande d'habilitation, écrivez en précisant obligatoirement :




l'intitulé précis de l'administration ou de l'organisme
l'adresse postale exacte de votre service
la liste complète des motifs pour lesquels des bulletins n°2 sont demandés
l'autorité signataire autorisée à engager la responsabilité du service
et adressez votre demande,
par courrier postal, au
Casier judiciaire national
Internet B2
44317 NANTES CEDEX 3
Vous pouvez obtenir des informations complémentaires en appelant le 02 51 89 89 68
Fait à………………………………………. le………………
Le Maire ou le Président
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ANNEXE
PRISE EN COMPTE DES SERVICES ANTERIEURS
EXEMPLE DE CALCUL ET DE FORMULAIRE A ETABLIR
catégorie C
COLLECTIVITE : ……………………………………………………………...........................................................
NOM PRENOM DE L'AGENT : ………………………........................................................................................
GRADE :…………………………………………………N° de sécurité sociale……………………………………
le fonctionnaire doit opter lors de sa nomination, ou au plus tard dans un délai de 2 ans suivant celle-ci, pour l'application du dispositif
qui lui est le plus favorable
services accomplis en tant que :
- salarié privé
- salarié associatif
- agent de droit privé d’une administration
services accomplis en tant que :
- agent public
Entreprise X :
du 01/07/1995 au 31/08/1995 à 20/39ème
soit 2 mois x20/39 = 1 mois (ETP)
Commune de Y
du 01/01/2002 au 31/12/2004 à 17/35
soit 3 ans X 17/35 = 1 an 5 mois 14 jours (ETP)
Entreprise Z
du 01/01/1999 au 31/12/2001 à TC
soit 3 ans
Commune de Y
du 01/01/2005 au 30/06/2005 à TC
soit 6 mois
TOTAL (en ETP) :
TOTAL (en ETP) :
3 AN(s) 1MOIS
1 AN(s) 11 MOIS 14JOUR(s)
X 1/2
X 3/4
= 1 AN(s) 6 MOIS 15 JOUR(s)
= 1 AN(s) 5 MOIS 18 JOUR(s)
Au vu des documents fournis par M. ………………….. au moment de sa nomination en qualité
….……………… …………. stagiaire, il convient donc de prendre en compte une ancienneté de …… an(s)
….mois ….. jour(s) .
soit une durée calculée de 1 an 6 mois 15 jours
Fait à …………………………. le ………………………
L’agent ,
Le Maire ou le Président,
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ANNEXE
PRISE EN COMPTE DES SERVICES ANTERIEURS
FORMULAIRE A ETABLIR
catégorie B
COLLECTIVITE : ……………………………………………………………...........................................................
NOM PRENOM DE L'AGENT : ………………………........................................................................................
GRADE :…………………………………………………………………………………………………………………...
le fonctionnaire doit opter au plus tard dans un délai de 6 mois suivant sa nomination pour l'application du dispositif qui lui est le plus
favorable
SERVICES DE DROIT PUBLIC (article 3 – tous les services de droit public, y compris ceux accomplis dans une autre
collectivité ou une autre administration, fonction publique de l'Etat, fonction publique Hospitalière)
N
i
v
e
a
u
EMPLOYEUR
Périodes de travail
proratisation
Niveau A et B : reprise à raison des
¾
Niveau C : reprise à hauteur de ½
Durée
an(s)
mois
jour(s)
an(s)
mois
jour(s)
A
B
C
TOTAL :
SERVICE DE DROIT PRIVE (article 4)
EMPLOYEUR
N
i
v
e
a
u
Profession : liste
fixée par arrêté
ministériel du
10/04/2007
Période de travail
proratisation
Niveau A et B : reprise à
raison de ½ dans la limite
de 7 ans
Durée
an(s)
mois
jour(s)
an(s)
mois
A
B
TOTAL :
BONIFICATION : lauréats du 3ème concours (article 5) …. ans
Au vu des documents fournis par M. ………………….. au moment de sa nomination en qualité
….……………… …………. stagiaire, il convient donc de prendre en compte une ancienneté de …… an(s)
….mois ….. jour(s) .
Fait à …………………………. le ………………………
L’agent ,
Le Maire ou le Président,
5/7
jour(s)
ANNEXE
PRISE EN COMPTE DES SERVICES ANTERIEURS
FORMULAIRE A ETABLIR
Catégorie B - NES
COLLECTIVITE : ……………………………………………………………........................................................................................................
NOM PRENOM DE L'AGENT : ……………………….............................................. Date de naissance :.......................................................
GRADE :……………………………………………………………………………..…… N° sécurité sociale :………………….……………………
le fonctionnaire doit opter au plus tard dans un délai de 6 mois suivant sa nomination pour l'application du dispositif qui lui est le plus
favorable
SERVICES D'AGENT PUBLIC (article 14 – Décret 2010-329 du 22/03/2010) – tous les services de droit public, en tant que non
titulaire, ancien fonctionnaire civil, y compris ceux accomplis dans une collectivité ou une administration, fonction publique de l'Etat,
fonction publique Hospitalière, organisation intergouvernementale
EMPLOYEUR
GRADE
NIVEAU
PERIODES
de TRAVAIL
DUREE
Niveau A et B : reprise aux ¾
Niveau C: reprise pour 1/2
A
B
C
TOTAL :
SERVICES DE SALARIE DE DROIT PRIVE (article 15 – Décret 2010-329 du 22/03/2010 – secteur privé ou associatif, dans une
administration (CES/CEC/CAE/Contrat d'apprentissage/Contrat d'avenir…)
EMPLOYEUR
PROFESSION (*)
PERIODES
de TRAVAIL
DUREE
Niveau A ou B : reprise pour ½
(dans la limite de 8 ans)
(*) liste des professions à prendre en compte : arrêté ministériel du 10/04/07
TOTAL :
CARRIERE EN QUALITE DE MILITAIRE (article 17 – Décret 2010-329 du 22/03/2010)
EMPLOYEUR
GRADE
PERIODES
d'ENGAGEMENT
DUREE
Officier / Sous-Officier : reprise aux ¾
Homme du rang : reprise pour 1/2
TOTAL :
BONIFICATION LAUREAT DU 3ème CONCOURS (article 16 – Décret 2010-329 du 22/03/2010)
 2ans  3 ans
CHOIX DU DISPOSITIF LE PLUS FAVORABLE (article 18 – Décret 2010-329 du 22/03/2010)
 reprise des services d'agent public
 reprise de la carrière en qualité de militaire
 reprise des services de droit privé
 bonification lauréat du 3ème concours
le maintien à titre personnel d'une rémunération antérieure n'est possible
qu'en cas d'option pour la reprise des services d'agent public (article 23-II)
Au vu des documents fournis par M. ………………….. au moment de sa nomination en qualité de ….…………………………. stagiaire, il
convient de prendre en compte une ancienneté de :
….. ANS …. MOIS ….. JOURS
Fait à ……………………………….……. le ………………………
L’agent ,
Le Maire ou le Président,
ANNEXE
PRISE EN COMPTE DES SERVICES ANTERIEURS
FORMULAIRE A ETABLIR
catégorie A
COLLECTIVITE : ……………………………………………………………...........................................................
NOM PRENOM DE L'AGENT : ………………………........................................................................................
GRADE :…………………………………………………………N° de sécurité sociale …………….………………
le fonctionnaire doit opter au plus tard dans un délai de 6 mois suivant sa nomination pour l'application du dispositif qui lui est le plus
favorable
SERVICES DE DROIT PUBLIC (article 7 – tous les services de droit public, y compris ceux accomplis dans une autre
collectivité ou une autre administration, fonction publique de l'Etat, fonction publique Hospitalière)
EMPLOYEUR
N
i
v
e
a
u
Périodes de travail
Durée
an(s)
mois
jour(s)
proratisation
Niveau A : reprise à ½ jusqu'à 12 ans
puis ¾
Niveau B : 6/16° entre 7 et 16 ans
puis 9/16°
Niveau C : 6/16° au-delà de 10 ans
an(s)
mois
jour(s)
A
B
C
TOTAL :
SERVICE DE DROIT PRIVE (article 9)
EMPLOYEUR
Profession : liste
fixée par arrêté
ministériel du
10/08/2007 *
Période de travail
proratisation
reprise à raison de ½ dans
la limite de 7 ans
Durée
an(s)
mois
jour(s)
an(s)
mois
TOTAL :
*ne concerne que les attachés (pour le moment)
BONIFICATION : lauréats du 3ème concours (article 10) …. ans
Au vu des documents fournis par M. ………………….. au moment de sa nomination en qualité
….……………… …………. stagiaire, il convient donc de prendre en compte une ancienneté de :
…… an(s) ….mois ….. jour(s) .
Fait à …………………………. le ………………………
L’agent ,
Le Maire ou le Président,
7/7
jour(s)