Expectoration provoquée en vue d`un diagnostic microbiologique de

INT J TUBERC LUNG DIS 15(9):1185–1190
© 2011 The Union
Expectoration provoquée en vue d’un diagnostic
microbiologique de la tuberculose pulmonaire infantile
dans un contexte de collectivité
H. A. Moore,*† P. Apolles,‡ P. J. T. de Villiers,† H. J. Zar‡
* Kuyasa Clinic, Khayelitsha, Cape Town, † Division of Family Medicine and Primary Care, Stellenbosch University,
Cape Town, ‡ Department of Paediatrics and Child Health, Red Cross War Memorial Children’s Hospital, University of
Cape Town, Cape Town, Afrique du Sud
RÉSUMÉ
L’expectoration provoquée a permis de plus en plus de confirmations microbiologiques de la tuberculose
pulmonaire (TBP) chez les enfants hospitalisés, mais n’a pas fait l’objet d’une évaluation dans le contexte d’une
collectivité.
O B J E C T I F : Investiguer le rendement, la faisabilité et la sécurité de l’expectoration provoquée pour le diagnostic de la
TB pédiatrique dans un service de soins de santé primaires.
S C H É M A : On a mené une enquête prospective dans un dispensaire de soins de santé primaires en Afrique du Sud entre
avril 2007 et juin 2009. On a enrôlé les enfants consécutifs avec suspicion de TBP ou avec contact avec un sujet
adulte atteint de TBP dans le ménage ou encore infectés par le virus de l’immunodéficience humaine et présentant des
symptômes respiratoires. L’anamnèse et l’examen clinique, les tests cutanés tuberculiniques et les clichés thoraciques
ont été enregistrés. On a obtenu deux échantillons séquentiels d’expectoration provoquée en vue d’un frottis et d’une
culture.
R É S U LTAT S : On a enrôlé 270 enfants (âge médian 38 mois) ; l’expectoration provoquée a été couronnée de succès
chez 269 d’entre eux (99%). Le diagnostic a été porté sur le plan clinique chez 65 enfants (24%), parmi lesquels 11
(16,9%) ont été confirmés par l’examen microbiologique. Chez 18 enfants de plus sans diagnostic clinique, la confirmation microbiologique de la TBP a été obtenue et le traitement TB a été mis en route ultérieurement, ce qui a augmenté le rendement diagnostique de 21,6%, en passant de 65 à 83 cas. Les techniques d’expectoration provoquée ont
été bien tolérées. On n’a observé aucun effet indésirable majeur.
C O N C L U S I O N : L’expectoration provoquée est réalisable et sans risque dans un contexte de collectivité. L’expectoration provoquée a montré son utilité pour un diagnostic microbiologique en augmentant le nombre d’enfants chez
qui la TBP a été diagnostiquée et traitée.
M O T S - C L É S : tuberculose ; enfants ; expectoration provoquée ; VIH ; soins de santé primaires
CONTEXTE :
LE FARDEAU de la tuberculose pulmonaire (TBP)
infantile a été sous-estimé en partie en raison des difficultés d’obtention d’une confirmation microbiologique de la maladie. Néanmoins, les estimations actuelles considèrent que la tuberculose (TB) infantile
représente une large proportion de l’ensemble des cas
de TB, particulièrement dans les zones à fardeau élevé
où l’on estime que les enfants représentent jusqu’à 15
à 20% des cas.1–4
En 2005, c’est dans la province du Western Cape
d’Afrique du Sud que se situe au niveau mondial un
des taux d’incidence de la TB les plus élevés, soit 1.037
pour 100.000 habitants.5 Dans cette région, l’estimation de l’incidence de la TB chez les enfants est de
441/100.000 par an, représentant près de la moitié
de l’ensemble des cas.6
L’incidence de la TB a augmenté de manière exponentielle avec l’épidémie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).7,8 Les enfants infectés par le
VIH sont plus susceptibles de développer une TB en
raison de l’immunosuppression, d’une exposition plus
importante à la maladie due à Mycobacterium tuberculosis chez les membres de leur famille et en raison de
la coexistence de la pauvreté et de la malnutrition.9,10
Le diagnostic de la TB pédiatrique dans le contexte
du VIH peut constituer un défi particulier.11 Les signes
cliniques et les observations radiologiques sont fréquemment non spécifiques12,13 et l’anergie au test
cutané tuberculinique (TCT) est courante.10 Toutefois, un diagnostic précoce et précis est essentiel en
raison du fait que les enfants infectés par le VIH encourent le risque d’une maladie plus grave disséminée,
Auteur pour correspondance : H A Moore, Kuyasa Clinic, Khayelitsha, 12 Park Road, Rondebosch 7700, Afrique du Sud.
Tel/Fax : (+27) 21 686 8962. e-mail : [email protected]
[Traduction de l’article : « Sputum induction for microbiological diagnosis of childhood pulmonary tuberculosis in a community setting » Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15: 1185–1190. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.10.0681]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
d’une morbidité et d’une mortalité plus importantes.9
En outre, la TB entraîne une réplication accrue du
virus VIH et une progression plus rapide de l’infection VIH.9
La conformation d’un diagnostic par l’examen microbiologique a pris une importance croissante dans
le contexte de l’émergence de la TB à germes multirésistants (MDR) et la TB à germes ultrarésistants
(XDR).14 Le but de la présente étude est d’investiguer
le rendement, la sécurité et la faisabilité de l’expectoration provoquée pour le diagnostic microbiologique
de la TBP chez les enfants dans un service de soins de
santé primaires.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
On a mené une étude prospective à la Clinique Kuyasa, une policlinique de soins de santé primaires, tenue par des infirmières à Khayelitsha, Cape Town,
Afrique du Sud, entre mars 2007 et juin 2009, inclus.
Khayelitsha est une zone endémique de TB. La policlinique a un important service de pédiatrie et 21%
de l’ensemble des enfants vus à Khayelitsha (22.006/
102.796) y sont vus en consultation. Les services TB
pédiatrique et VIH sont intégrés. Ont été considérés
comme éligibles pour l’enrôlement de manière consécutive les enfants âgés de 1 mois à 13 ans, suspects de
TB, ayant un sujet-contact adulte atteint de TB dans
le ménage ou récemment diagnostiqués comme infec-
tés par le VIH avec symptômes respiratoires. Les critères d’inclusion ont comporté les symptômes suggestifs de TBP (toux pendant plus de 14 jours et un des
symptômes suivants : perte de poids, retard de développement, TCT positif ou absence de réponse à un
traitement antibiotique standard), ainsi que l’existence dans le ménage d’un adulte-contact TB positif
ou encore les enfants où la séropositivité pour le VIH
a été constatée récemment et souffrant de symptômes
respiratoires. Les critères d’exclusion ont été les suivants : un âge <1 mois, un asthme grave ou mal
contrôlé, les sujets exigeant un transfert à l’hôpital ou
l’incapacité d’obtention d’un consentement éclairé.
L’étude a été approuvée par les Comités de Recherche et d’Ethique de la Faculté des Sciences de
santé à l’Université Stellenbosch et à l’Université de
Cape Town. Un consentement éclairé écrit (en anglais
ou en Xhosa) a été obtenu de la part d’un parent ou
d’un gardien légal. Les enfants âgés de plus de 7 ans
ont également donné un consentement écrit.
L’anamnèse et les examens cliniques ont été réalisés
et on a donné un score à chaque enfant en fonction
du système de scores d’Afrique du Sud pour le diagnostic de la TB chez les enfants (Figure).15 Un test
cutané tuberculinique (2 unités de tuberculine [TU]
sous forme de purified protein derivative RT/23, (Statens Serum Institut, Denmark ; Biovac SA, Pinelands,
South Africa) a été réalisé à l’avant-bras gauche et lu
après 48 heures en mesurant le diamètre transversal
Figure Système de score Sud-Africain pour la TB chez les enfants. Un score ⩾7 indique une importante probabilité de TB. TB = tuberculose ; SNC = système nerveux central ; LCR = liquide
céphalo-rachidien.
Expectoration provoquée et soins de santé primaires
de l’induration. Des réactions ⩾10 mm (ou ⩾5 mm
chez les enfants infectés par le VIH) ont été considérées comme positives. Un cliché thoracique (CXR) de
face et de profil a été réalisé lorsqu’il était indiqué
sur le plan clinique et il a été revu à l’insu par un
médecin expérimenté qui a classé les observations
comme TB probable, TB possible ou pas de TB. Les
clichés thoraciques douteux ont été réévalués par un
radiologue spécialisé en pédiatrie. Un diagnostic clinique de TB probable, possible ou inexistante a été
porté par le clinicien sur la base de la combinaison
de ces observations, y compris l’anamnèse, les symptômes cliniques, les résultats du test cutané tuberculinique et le cliché thoracique.
On a offert à l’ensemble des pourvoyeurs de soins
de pratiquer un test VIH (Rapid test First Response
HIV Card Test 1.2.0, PMC Medical, Mumbai, Inde ;
Sensa® HIV 1/2/0 Tri-Line, Seyama Solutions, Durban, South Africa) ou une réaction de polymérase en
chaîne chez les enfants âgés de <18 mois complétés
par un accompagnement pré- et post-test lorsque le
statut VIH était inconnu.
Expectoration provoquée
L’expectoration provoquée a été menée par une infirmière, un médecin ou un physiothérapeute entraînés
selon un protocole standard16 dans une chambre
bien ventilée. Les enfants n’avaient ni bu, ni mangé
pendant 2 à 3 heures avant le processus. On a suivi
l’oxymétrie de pouls avant, pendant et après le processus. Pour minimiser le risque de bronchospasme,
on a administré aux enfants à l’avance 200 μg de salbutamol via un aérosoliseur à dose fixe relié à un espaceur (Aerochamber, Trudell Medical, London, ON,
Canada). On a nébulisé 5 ml de solution saline hypertonique à 5% (Infant Nebuliser Mask, type 3306105,
Nantong Jiexi Electric, Nantong, China) relié à une
source d’oxygène au débit de 4 à 8 l/min pendant
10 à 15 minutes. On a encouragé les enfants âgés de
4 ans ou davantage à tousser et à expectorer dans un
récipient pour crachats. Chez les enfants plus jeunes,
on a obtenu un échantillon de crachats en aspirant le
naso-pharynx au moyen d’un cathéter de taille 7 ou
8 relié à un collecteur de mucus (Mucus Extractor
FG5, Roynhardt, Johannesburg, Afrique du Sud).
On a prélevé deux échantillons de crachats, de
préférence sur deux jours consécutifs. Lorsque l’enfant ne pouvait pas revenir le deuxième jour, deux
échantillons ont été prélevés le même jour, à un intervalle d’au moins 4 heures. Après le processus, on a
maintenu l’enfant en observation à la policlinique pendant 30 minutes. La personne exécutant le processus
a donné un score sur la facilité du processus de provocation des crachats sur une échelle de 1 à 5 selon
Likert (1 étant le plus facile).17
Diagnostic microbiologique
Les échantillons de crachats ont été transportés au
Service National de Laboratoire de Santé (NHLS) à
3
Cape Town le même jour ou conservés pendant une
nuit au réfrigérateur et transportés le lendemain pour
examen microscopique du frottis, culture et tests de
sensibilité. Pour la préparation des échantillons directs, on a utilisé une méthode de concentration à
l’hypochlorite de soude. Les frottis ont été colorés ensuite à l’auramine-O.18 Les frottis ont été lus au microscope à fluorescence. La culture a été réalisée au
moyen du système de culture Mycobacteria Growth
Indicator Tube (MGIT) et les tests de sensibilité ont
été réalisés en fonction des protocoles standard du
laboratoire de Western Cape (milieux avec pentes
de 7H11 de Middlebrook, méthode indirecte des
proportions).18 On a considéré comme confirmation
microbiologique un frottis positif pour les bacilles
acido-résistants ou la présence de M. tuberculosis à
la culture.
Suivi et traitement
On a réalisé le suivi des résultats du TCT, du CXR et
des crachats après 48 et 72 heures et à intervalles durant les 6 semaines suivantes pour suivre les résultats
des cultures. Après un diagnostic de TB, les patients
ont été traités et suivis selon les directives standards
nationales.
Taille de l’échantillon
L’échantillon de l’étude était un échantillon de commodité basé sur le nombre d’enfants vus à la clinique
et sur les ressources disponibles. En se fondant sur les
études antérieures, nous avons prévu un rendement de
confirmation microbiologique de 10 à 20%.19 Nous
visions donc à une taille d’échantillon de 250 enfants
qui se traduirait par environ 25 à 50 enfants atteints
de TB avec confirmation microbiologique.
Analyse statistique
On a utilisé pour l’analyse statistique le logiciel d’analyses de données STATISTICA, version 9.0 (StatSoft,
2009 ; http://www.statsoft.com). Nous avons inclus
les moyennes et les déviations standards pour les
données à distribution normale, les médianes et les
extrêmes interquartiles (IQR) pour les données sans
distribution normale et les tables de fréquence dans
un objectif descriptif. Pour la comparaison des mesures continues à distribution normale entre différents
groupes, on a pratiqué une analyse de variance à critère unique et pour la comparaison des variables catégorielles entre groupes, une tabulation croisée avec
le test χ2.
RÉSULTATS
On a réussi à provoquer l’expectoration chez 268 des
270 enfants enrôlés (99% ; Tableau 1). L’âge médian
des enfants a été de 38 mois (IQR 19–61) ; 45%
étaient de sexe masculin (Tableau 1). L’âge de l’enfant le plus jeune chez qui l’expectoration provoquée
a été couronnée de succès a été de 3 mois et celui du
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 1 Description des patients et des processus
Patient et description de l’échantillon
Total des enfants évalués, n
Total des enfants enrôlés
Enfants avec test d’expectoration
provoquée réussi
Total des tests d’expectoration provoquée
pratiqués et réussis
Premier test
Deuxième test
Cultures positives pour M. tuberculosis
Enfants avec cultures positives
Echantillons avec frottis positifs
Enfants avec échantillons à frottis positifs
Démographie
Groupe d’âge, années
<1
1–4
5–9
10–13
Sexe masculin
Statut VIH
VIH séropositif
VIH séronégatif
Non testé
n (%)
298
270 (91)
269 (99)
490
268 (99)
222 (82)
15 (3,3)
12 (4,5)
17 (3,5)
17 (6,3)
Tous les
enfants
n (%)
Enfants avec
crachats
positifs
pour TB
n (%)
49 (18)
153 (57)
62 (23)
6 (2)
122 (45)
7 (24)
13 (45)
6 (21)
3 (10)
12 (41)
48 (18)
129 (48)
93 (34)
7 (24)
15 (52)
7 (24)
TB = tuberculose ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine.
plus âgé de 13 ans. Sur les 184 enfants (68%) ayant
eu un contact avec un adulte TB, 81 (44%) de ces
adultes étaient connus comme ayant un examen microscopique des crachats positif. Dix-huit pour cent
des enfants étaient infectés par le VIH et parmi ceuxci, 26/48 (55%) étaient en cours de traitement antirétroviral et 41/48 (85,4%) étaient sous prophylaxie au
cotrimoxazole (Tableau 1). La toux et la perte de
poids ont été les plaintes les plus courantes justifiant
la consultation ; (Tableau 2). La sous-nutrition, mesurée par le poids et la taille pour l’âge, a été fréquente (Tableau 2).
Expectoration provoquée
Sur les 496 tests d’expectoration provoquée réalisés
chez 270 enfants, 266 échantillons (60%) ont été
obtenus par la toux dans un flacon et 200 (40%) obtenus par succion à la suite d’une nébulisation. On a
obtenu des résultats dans 269 cas, les échantillons
d’un cas ayant été perdus lors du transport.
L’ensemble des effets collatéraux ont été bénins
(Tableau 3). L’aspiration a entraîné un saignement
bénin du nez dans 15% des cas. Un sifflement léger
est apparu chez trois enfants (0,6%) et a disparu sans
bronchodilatateur. La saturation moyenne en oxygène
avant, pendant et après le processus a dépassé 95%
dans tous les cas sauf dans six cas chez lesquels on a
noté une désaturation transitoire à moins de 85%
avec un retour rapide à la normale. Au moyen d’une
échelle de Likert, la plupart des procédures (413/452,
Tableau 2 Signes et symptômes présents chez les enfants
dans l’étude
n (%)
Signes et symptômes
Toux
Perte de poids
Fatigue
Fièvre
Sueurs nocturnes
Poids pour l’âge z-score [IQR]
Taille pour l’âge z-score [IQR]
Tests
Mantoux
⩾10 mm, VIH-négatif
⩾5 mm, VIH-positif
CXR
TB probable
TB possible
Pas de TB
Système de score clinique ⩾7
Saturation de base en oxygène [QR]
215 (80)
143 (53)
84 (31)
108 (40)
141 (52)
−0,92 [−1,73– −0,09]
−0,82 [−1,87– −0,21]
50/102 (49)
12/32 (38)
37/169 (22)
57/169 (34)
75/169 (44)
55/256
98 [96–100]
IQR = limites interquartiles ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine ;
CXR = cliché thoracique.
91%) ont été classées comme très faciles ou faciles à
exécuter par la personne ayant réalisé le test.
Diagnostic de TB
Un diagnostic de TB probable reposant sur les observations cliniques et radiologiques a été porté chez 65
des 270 enfants (24%) et celui de TB possible chez
13 des 270 enfants (5%). Au moyen d’un système de
score clinique,5 le score de 55/256 enfants (21%) a
été ⩾7, suggestif de TB.
Diagnostic microbiologique
Sur les 270 enfants ayant subi une expectoration provoquée, l’examen microbiologique a été positif chez
29 (10,7% ; 12 cultures positives et 7 frottis positifs ;
Tableau 4). Sur les 65 enfants dont le diagnostic clinique était celui de TB probable, 11 (16,9%) ont été
confirmés par l’examen microbiologique. En outre,
le diagnostic a été porté chez 18 enfants de plus au
moyen de l’expectoration provoquée et non par l’examen clinique ; ce qui représente un rendement diagnostique supplémentaire de 21,6%. Tous les isolats de
M. tuberculosis étaient sensibles aux médicaments.
Sept des 29 enfants à crachats positifs (24%)
étaient infectés par le VIH, 14 (48%) non-infectés et
Tableau 3 Effets collatéraux de l’expectoration provoquée
Effets collatéraux
Saignement du nez
Vomissements
Augmentation de la toux
Sifflements
Première
Deuxième
expectoration expectoration
provoquée
provoquée
Total
(n = 270)
(n = 270) (n = 270)
n (%)
n (%)
n (%)
37 (14)
6 (2)
16 (6)
0
38 (17)
5 (2)
14 (6)
3 (1)
75 (15)
11 (2)
30 (6)
3 (0,6)
Expectoration provoquée et soins de santé primaires
Tableau 4 Résultats microbiologiques positifs chez
270 enfants ayant subi l’expectoration provoquée*
Patients
(n = 270)
Premier échantillon
Deuxième échantillon
Rendement cumulatif
(n = 268)
(n = 258)
(n = 222)
(n = 198)
Frottis
positif
n (%)
Culture
positif
Total
n (%) positif
10 (4)
19
9 (3)
7 (3)
17
13
6 (3)
12†
* Total des tests = 496 ; total des tests positifs = 32/496 (6,5%) ; total des
patients positifs = 29/268 (10,8%).
† La culture a été positive à deux reprises chez 3 patients.
chez huit, le statut du VIH était inconnu. Des sept
enfants infectés par le VIH, cinq ont été positifs à la
culture (deux ont été mis sous traitement en se basant
sur le diagnostic clinique et les trois autres après les
résultats de la culture) ; le frottis a été positif chez
deux enfants (un a commencé le traitement après le
diagnostic clinique, mais le deuxième n’a commencé
le traitement qu’après le diagnostic microbiologique).
Des 17 résultats à frottis positif, deux cultures
n’ont pas été demandées et un échantillon a été contaminé en sorte que la culture n’a pas été exécutée. Pour
l’ensemble des 14 résultats restants à l’exception
d’un, il y a eu un long délai entre le moment du recueil de l’échantillon et sa réception au laboratoire
(en moyenne 42 heures), ce qui peut expliquer la négativité des cultures chez des enfants à frottis positif.
Le frottis n’a été positif chez aucun des enfants à
culture positive.
Un deuxième test d’expectoration provoquée a augmenté de 10 cas le rendement du diagnostic de 10 cas,
c’est-à-dire une augmentation supplémentaire de
rendement de 34%, passant de 19 à 29 cas. Cette
augmentation a été plus marquée chez les enfants infectés par le VIH, chez qui un deuxième échantillon a
augmenté le rendement de 57%, en passant de trois à
sept cas.
DISCUSSION
Cette étude est la première ayant démontré qu’une
confirmation microbiologique de la TB au moyen
d’une expectoration provoquée est réalisable, sûre et
effective chez les enfants dans un contexte de soins
primaires. La confirmation microbiologique a permis
le traitement de presque un quart d’enfants de plus
par rapport à ce qui se serait produit sur la base des
seuls examens cliniques. De plus, la confirmation
microbiologique a montré la présence de M. tuberculosis sensible aux médicaments dans tous les cas, ce
qui a permis d’administrer un traitement approprié.
L’expectoration provoquée a été bien tolérée, sûre et
de pratique aisée. Il y a lieu de recommander de prélever deux échantillons, puisque le rendement d’un
deuxième échantillon a augmenté de près d’un tiers le
nombre des cas confirmés.
5
Le diagnostic de la TB peut être difficile chez les
enfants, particulièrement chez les très jeunes enfants,
en cas de malnutrition et en cas de dépression immunitaire en raison des signes cliniques ou radiologiques
non spécifiques.10 Le diagnostic clinique repose habituellement sur une combinaison des symptômes cliniques, du test cutané tuberculinique, du cliché thoracique et des antécédents de contact avec un cas-index
adulte. Les modifications radiologiques peuvent ne
pas être fiables car on a observé de larges variations
inter- et intra-observateurs dans les interprétations
des clichés thoraciques.20,21 Bien que le test cutané tuberculinique puisse être utile, il signe une infection
tuberculeuse et non la maladie. En outre, les résultats
faussement négatifs peuvent survenir à la suite d’une
anergie chez des enfants en état d’immunodépression
ou de malnutrition.10 En dépit de l’utilisation couronnée de succès de l’expectoration provoquée pour
le diagnostic de TBP chez les enfants hospitalisés,19
on n’ a pas noté dans les études la valeur et la faisabilité de l’exécution d’une expectoration provoquée dans
un contexte de soins de santé primaires où se situent
la plupart des enfants atteints de TB.
La région où la présente étude a été menée connait
une des charges de cas de TB les plus élevées au niveau mondial. Toutefois, avant l’étude, le diagnostic
microbiologique chez les enfants n’y était pas possible. Cette région connait aussi un taux élevé de prévalence du VIH, ce qui rend encore plus difficile le
diagnostic de TB chez les enfants infectés par le VIH.
En outre, l’incidence croissante des TB à germes résistants aux médicaments fait de la confirmation microbiologique une priorité d’importance croissante chez
les enfants. On a obtenu des crachats chez presque
tous les enfants, y compris les enfants en bas âge. Finalement, en cohérence avec les études antérieures, on
n’a observé aucun effet indésirable sérieux au cours
de près de 500 procédures.
Les problèmes opérationnels et logistiques peuvent
freiner la mise en œuvre de l’expectoration provoquée
dans les services de soins primaires pour enfants. Les
obstacles principaux sont les contraintes de temps
d’un personnel très occupé, le manque d’aptitude
technique pour cette procédure, les contraintes de
lieux et les soucis concernant la transmission nosocomiale. Toutefois, cette procédure a été classée comme
facile ou très facile à exécuter dans plus de 90% des
cas après une courte période de formation. Le risque
de transmission nosocomiale est relativement faible
chez les enfants, mais il y a lieu de prendre des précautions pour prévenir la dispersion nosocomiale,
notamment l’exécution de la procédure dans une
chambre bien ventilée ou à l’extérieur et l’utilisation
d’un masque protecteur. Le transfert des échantillons
en temps utile vers un laboratoire ou leur traitement
sur site sont indispensables. Le délai du transfert des
échantillons vers le laboratoire ou la conservation pendant une nuit sont probablement responsables des
échantillons à frottis positifs mais à cultures négatives,
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
puisque les bacilles peuvent n’être pas restés viables
pour la culture. Le développement futur de tests moléculaires rapides pouvant être pratiqués sur site est
prometteur et peut renforcer les possibilités de diagnostic de la TB chez les enfants dans des contextes
de soins primaires.
La valeur de cette étude est limitée par la petite
taille des sous-groupes de l’échantillon. Il n’a donc pas
été possible de comparer le rendement chez les enfants infectés par le VIH avec celui des non-infectés,
ni d’étudier ce rendement en fonction des antécédents
de contacts TB, ou en fonction de l’étendue de la maladie en matière clinique et radiologique. Des études
plus importantes pourraient aider à délimiter un
groupe de patients chez lesquels l’expectoration provoquée pourrait être d’un intérêt particulier. De plus,
en raison des contraintes de ressources, seules les méthodes microbiologiques standard ont été utilisées.
Des études ultérieures devraient s’intéresser au rendement provenant de tests complémentaires comme les
techniques moléculaires ou les méthodes améliorées
de culture.
Le diagnostic microbiologique recourant aux crachats a été le standard de soins pour les adultes suspects de TB dans le contexte des soins primaires et a
obtenu des rendements allant de 10% à 19%. Cette
étude a montré que le rendement de l’expectoration
provoquée est similaire à celui signalé chez les adultes,
qu’il améliore le rendement diagnostique et a son impact sur le traitement. Un élargissement de la mise en
œuvre de l’expectoration provoquée pour le diagnostic de la TBP chez les enfants devrait être réalisé dans
des contextes de soins primaires.
Remerciements
Les auteurs remercient les autorités de santé de la ville de Cape
Town qui leur ont fourni l’équipement de base, les consommables
et pris en charge les coûts du laboratoire au sein de leur programme
de TB. Le financement a été assuré par la Harry Crossley Foundation et par la Division of Family Medicine, Stellenbosch University.
Les financeurs de l’étude n’ont eu aucun rôle dans le schéma de
l’étude, le recueil des données, l’analyse des données ou la rédaction de l’article.
Références
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