Documents hospitalisation

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Docrmra Jean-Paul VIGROUX
Chirurgie des os et des articulations
Chirurgie de la Main
Ancien Interne des Hopitaux de PARIS
Ancien Chefde Clinique Orthopedique et Traumatologique
Ancien Chtrurgien Assistant des Hopitaux de PARIS
Membres des Societes FranqGises :
De Chirurgie Orthopedique et Traumatologique
D'Arthroscopte
de Chirurgie de fa Mom
Membre de 10 Societe Europeenne
En Association avec:
Docteur Xavier NORMAND
Docteur Dents BhAL
Docteur .Jean A VliDIKIAN
Docteur Bruno AUI-AUVRli
Docteur Philippe ALAUX
Tel: 04 73 9943 11
Fax: 04 73 99 44 06
E-mail: [email protected]
de Chirurgie du Coude et de l'Epaule
63 I 03437 8
RECAPITULATIF des DOCUMENTS necessaires
a votre HOSPITALISATION
1. Des que la date de votre intervention a ete thee, vous devez etre en possession des documents
suivants
un 1° groupe, pour bien PREPARER VOTRE INTERVENTION, comportant
des recommandations, conseils,
des ordonnances specifiques a votre intervention et necessaire pour bien preparer celle-ci
un 2° groupe, comportant les documents ADJVIINISTRATIFS
un documentjaune intitule : Que dois je faire ?
Consentement eclaire du patient
Autorisation d'operer pour les mineurs
Fiche de pre-admission
Information sur les honoraires du Dr Vigroux et sur le depassement specifique applique pour votre
intervention.
Une lettre destinee a votre medecin traitant ( en plus de celle qu' il recevra par courrier )
un 3° groupe comportant des INFORMATIONS MEDICALES sur votre pathologie, en outre
vous pourrez consulter sur internet Ie site specifique de votre chirurgien destine
a completer votre information:
http://orthodoc.aaos.org/drvigroux_
Les documents listes ci-dessus vous ont ete delivres:
soit directement par votre chirurgien ou sa secretaire, lors de la consultation pendant laquelle la date
dintervention a ete determinee
soit par courrier, si vous avez confirrne apres la consultation aupres de votre chirurgien, la date
d'intervention
2. Le jour de Ia conSUltation anesthesique pre-operatoire, Ie service des admissions de la c1inique vous
remettra:
-une fiche de conseils_( que dois je faire avant mon admission ?)
-un questionnaire « sterilisation et statut serologique «
-une fiche de designation de la personne de confiance
-Ie Iivret de la clinique .
3. Le jour de votre hospitalisation, iI est IMPERATIF
De remettre les derniers documents administratifs dfunent remplis et signes,
Date d'entree ala Clinique prevue Ie
Rendez-vous anesthesie
a prendre
.
Chirurgien: DOCTEUR VIGROUX
INFORMATIONS concernant Ie Rendez-vous avec l'anesthesiste :
o
Ce rendez-vous est rendu obligatoire par la Loi quelque soit le type d'intervention et
danesthesie et doit avoir lieu au plus tard 48 heures avant votre intervention
o
Si ce rendez-vous n'a pas ete donne en meme temps que la date d'intervention, vous
devez appeler le 04-73-99 43 22 pour l'obtenir le plus rapidement possible.
Groupe Orthopedique SAINT-AMABLE
Pole Sante Republique
Centre de Chirurgie Orthopedique et Traumatologique - Chirurgie osseuse et reparatrice
105 avenue de la Republique 63050 CLERMONT-FD cedex 2 - Tel. 04.73.99.43.11- Fax 04.73.99.44.06-Urgences 04.73.99.45.26
Docrsua Jean-Paul VIGROUX
Ancien interne des Hopitoux de PARIS
Ancien Chefde Clmique Orthopedique et Traumatologtque
Allcien Chirurgien Assistant des Hopitaux de PAWS
Membres des Soc;etes Frany'aises .
D'Arthroscopie
de Chirurgie de la Main
En ASSOClaliol1 avec:
Dacteur Denis BEAL
Docteur Jean A VEDIKIAN
Docteur Bruno AUFAUVRE
Membre de 10Societe Europeenne
Tel: 04 73 99 43 11
Fax: 04 73 99 44 06
E-mail jeanpaul .. [email protected]
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LETTRE D'INFORMATION remise au patient
Au-dela des cadres juridique, medico-legal, socio-economique, qui enserrent de plus en plus etroiternent la pratique
rnedicale et chirurgicale, je souhaite insister sur Ie contrat moral qui s'etablit entre nous, l'equipe soignante, la clinique, et votre
famille.
Je suis, en effet, tres attache au necessaire climat de confiance indispensable toute hospitalisation et 11 tout acte chirurgical
a
Dans cet esprit, je vous rappelle certains des points evoques au cours de notre entretien:
. l'anesthesle, qu'elle soit generale, peri-durale, loco-reqionale ou locale, comporte ses propres risques.
Les medecins anesthesistes vous donneront toutes les explications necessaires lors des consultations specifiques preoperatoires
auxquelles it est indispensable que vous vous rendiez, dans les plus brefs de/ais.
a
. La plupart des traitements medicaux, curatifs, ou meme preventifs (comme les anticoagulants destines
eviter la survenue des phlebites et des embolies pulmonaires, ou comme les antibiotiques destines
eviter la survenue d'une
infection), meme consideres usuellement comme banals ou anodins, comportent egalernent leurs propres risques de complications
(hernatomes, hemorragies, allergies, etc...) ou d'effets secondaires (digestifs, sanguins, dennatologiques, etc... ).
a
D'une maniere generale, I'acceptation d'une prise de risque de complication ou d'incident, meme exceptionnel,mais
eventuellernent grave, est la contrepartie inevitable de l'efficacite du traitement propose, quel qu'il soit.meme medical.
I'absence de traitement elle-rnerne n'est jamais denuee de risque.
"II est difficile de donner un pourcentage exact de complication, car Ie risque pris est essentiellement individuel, dependant plus
de chaque patient, de ses antecedents et de ses particularites, que de la statistique brute.
l'identique de la Nature ;
La chirurgie a ses limites, et ne permet jamais de refaire aucun organe, aucune articulation,
a
d'inevitables sequelles (ne serait-ce que cicatricielles), Ie plus sou vent mineures, doivent etre acceptees en contrepartie
du benefice obtenu; un resultat n'est jamais garanti d'avance, merne avec les techniques les plus eprouvees et lesplus fiables.
. Ces generalites rappelees.je prefere vous enurnerer une nouvelle fois les complications les plus frequentes et les plus graves pouvant
survenir au cours ou au decours de I'intervention chirurgicale envisaqee:
echec de l'intervention realisee, infection, hematome, desunion cicatricielle, retard ou trouble de cicatrisation, necrose cutanee, cicatrice
disgracieuse ou douloureuse, algoneurodystrophie, raideur articulaire. phlebite. embolie pulmonaire, compression vasculaire ou nerveuse ou
oculaire (n'entralnant que tres exceptionnellement une cecite), paralysie, rupture ou defaillance d'implant ou de materiel d'osteosynthese, retard
de consolidation, pseudarthrose, etc... La plupart de ces complications guerissent sans sequelle, d'autres necessitent un traitement
approprie, parfois merne une nouvelle intervention chirurgicale; certaines peuvent laisser persister des sequelles fonctionnelles
graves et definitlves.
Si vous n'acceptez pas les risques lies a l'intervention chirurgicale.si vous n'avez pas
confiance, ne vous faites pas operer. Lisez cette lettre, eventuellement en famille;
parlez-en a votre medecin traitant.
Merci de remettre amon secretariat ou a moi-meme, au plus tard Ie jour de votre hospitalisation, et quoi qu 'it en soit
imperativement avant la date de I'intervention, Ie document de Consentement Ecl aire ci-joint, signe et date de votre main. II
fera partie de votre dossier medical. 11 a pour but d'attester que vous avez bien recu une information aussi complete que vous
le souhaitiez, et que vous avez donne votre accord pour I'intervention.
La volonte de guerir, la motivation, la confiance reciproque, Ie respect des conseils prodiques et I'observance des traitements
prescrits, sont des facteurs importants pour une evolution favorable et un bon resultat final. Les bons resultats existent, ils sont tres
nombreux, merne si on en parle moins.
Je vous prie de croire, ,
a Clermont Ferrand
a I'assurance de
,Ie
mes sentiments devoues.
23/1112008
Docteur JP VIGROUX
105 avenue de la Republique 63050 CLERMONT-FD cedex 2 - Tel. 04.73.99.43. 11- Fax 04.73.99.44.06-Urgences 04.73.99.45.26
Docrsua Jean-Paul VIGROUX
Ancien Chefde Clinique Orthopedique et Trautnatologique
Ancien Chirurgien Assistant des Hopitaux de PAilfS'
A4clllbres des Socu}((!S Fram;aises
De Chtrurgie Orthopcdique et Traumatologtone
D'Arthroscopte
de Chirurgie de la Main
Membre de la Soc/etc Europeenne
Docteur Derus i!h'A t.
Doctcur Jean ;1 VlilJlKIAN
Docteur Bruno AUFAI II 'Rl:
Docteur Philippe ALA UX
Tel: 04 73 9943 I J
63 1 03437 8
En
Association avec:
Fax: 04 73 99 44 06
Information sur la prevention des infections et sur la preparation de la
peau avant I'intervention
Clermont Ferrand le 23/1112008
Nom du patient
Votre intervention prevue prochainement impose, comme pour toute intervention chirurgicale, des
precautions pour reduire Ie risque d'infection post-operatoire, helas jamais nul.
Dans ce but ,je vous demande de prendre les PRECAUTIONS suivantes :
• Faire realiser (si necessaire seulement, dans des cas particuliers et alors sur prescription speciftque) des
prelevernents (urines, fosses nasales, anus) a la recherche d'un portage de bacteries resistantes, ou d'un
foyer infectieux eventuel qui devra alors etre traite avant I'intervention; me faire adresser sans delai les
resultats de ces examens bacterloloqlques:
• consulter sans dela; votre dentiste afin de faire realiser un bilan dentaire complet a la recherche d'un foyer
infectieux eventuel qui devra alors etre traite avant I'intervention surtout pour une intervention prothetlque ;
• retirer avant I'hospitalisation tous vos bijoux (y compris et surtout piercing eventuels) et ne pas les remettre
jusqu'a votre intervention;
• retirer avant I'hospitalisation tous elements de maquillage (vernis a ongles, fards, etc...) et ne pas en remettre
jusqu'a votre intervention.
• La zone operatoire devra etre debarrassee des POlLS genants (depilation) et une TONTE rnecanique non
irritante sera effectuee a la clinique par un personnel specialise N' assurez surtout pas vous rnerne un
rasage irritant de la region operatolre .
• La veille ET Ie matin de votre hospitalisation:
• prendre une DOUCHE complete (y compris cheveux) au savon antiseptique Betadine scrub@,ou
autre si allergie certaine a I'iode (Hibiscrub@, qui pourra si necessaire etre prescrit par votre
rnedecin traitant), en vous lavant meticuleusement a deux reprises. de bas en haut la premiere fois,
de haut en bas la seconde fois, en insistant sur les aisselles, Ie nombril, la region uroqenitale et les
pieds; bien faire mousser; rincer.
• vous secher avec une serviette propre, "sortant de I'armoire'; jamais encore utilisee depuis son
lavage;
• vous habiller avec des veternents, tous (sous-veternents et chaussettes indus) parfaitement propres
,sortant de I'armoire ,jamais encore portes depuis leur lavage. Changer les draps de votre lit pour
des draps propres.
Je vous prie d'aqreer, , I'assurance de ma consideration devouee.
105 avenue de la Republique 63050 CLERMONT-FD cedex Z - Tel. 04.73.99.43.11- Fax 04.73.99.44.06-Urgences 04.73.99.45.26
Docrxua Jean-Paul VIGROUX
Ancien Chefde Clinique Orthopedique el Traumatologique
Ancien Chirurgien Assistant des Hopitaux de PARIS
Me-mares des Soc/(!{es Fram;aises .
De Chtrurgie Orthopedique et Traumotologtque
D'Arthroscopie
de Chirurgie de 10Main
Membre de fa Societe Europeenne
En Association avec .'
Docteur Denis BHAL
Docteur Jean A VliDIKIAN
DOCIe"r Bruno A UFAUVRF
Docteur l'htltppe AIAUX
Tel: 04 73 9943 11
63 1 03437 8
Fax: 04 73 99 44 06
E-mail: jeanpaul [email protected]
Consentement Eclaire
RECONNAISSANCE d'INFORMATION
VIGROUX .Jean Paul
Ie 23/11/2008
Com me Ie Docteur VIGROUX me I'a demands, et pour repondre aux obligations legales,
je soussiqne Nom du patient, ne Ie
.
confirme avoir ete lnforrne par lui, dans Ie detail, des risques graves, y compris vitaux, inherents it
particulier infectieux, et des risques graves, y compris vitaux,
dois subir.( type d' intervention programmee )
to ute intervention chirurgicale, et en
particuliers
a I'j ntervention que je
J'ai ete inforrne de I'existence d'un certain pourcentage de complications graves, de sequelles possibles et
de risques,
y compris
vitaux, tenant non seulement a I'affection dontje suis atteint et aux associations
morbi des dont je puis etre porteur, mais egalernent it des reactions individuelles irnprevisibles, et
a un
eventual alea therapeutique.
J'ai pu poser au Docteur VIGROUX toutes les questions concernant cette intervention etj'ai pris note, outre les
risques precedemment cites, qu'il existe une irnprevisibllite de duree, des aspects anatomiques locoregionaux
particuliers, des specificitcs de cicatrisation, ainsi que des risques exceptionnels, voire meme inconnus.
J'ai ete inforrne par Ie Docteur VIGROUXdes benefices attendus
de cette intervention, du risque d'echec ou de resultat decevant, des alternatives therapeutiques, ainsi que de
l'eventualite possible d'une reprise operatoire ulterieure.
Les
explications fournies I'ont ete en des tennes suffisamment
c1airs pour me permettre d'arreter
mon choix et demander au Docteur VIGROUX de pratiquer cette intervention chirurgicale. Un
document specifique ou general concernant I' intervention projettee ainsi que I' adresse du site
internet d' information du Dr Vigroux m' ont ete remis
J'ai eqalement ete prevenu qu'au cours de I'intervention, Ie chirurgien peut se trouver en face d'une decouverte ou
d'un evenernent imprevu imposant des actes complementalres ou differents de ceux prevus initialement, et
j'autorise d'ores et deja, dans ces conditions, leDocteur. VIGROUX a effectuer tout acte qu'il estimerait necessaire,
et a se faire eventuellernent assister pour cela par un autre praticien.
Je confirme que Ie detal prevu entre la consultation et la date deI'intervention me semble tout it fait suffisant, et que,
dans cet intervalle, le Docteur VIGROUX est it rna disposition pour repondre a toute interrogation de moi
meme ou de mon medecin traitant.
Je m'engage expressement
a me rendre aux consultations
prevues, et a me soumettre a tous les soins, toutes les
precautions et recommandations qui me seron! prescrits en pre et en post-operata ire.
J e fais confiance au Docteur VIGROUX pour utiliser tous les moyens it sa disposition pour approcher Ie resultat
espere,
Ce document ne constitue pas une decharge de responsabilite, mais une reconnaissance d'information.
Date:
Nom du patient..
signature
lOS avenue de la Republique 63050 CLERMONT-FD cedex 2 - Tel. 04.73.99.43.11- Fax 04.73.99.44.06-Urgences 04.7399.45.26
DOCTEUR Jean-Paul
VIGROUX
Ancien Interne des Hopitaux de PARiS
Ancien Chefde Clinique Orthopedique et Traumatologique
Ancien Chirurgien Assistant des H6pIlaZLt de PARiS
Membres des Socu?tes FranyGises :
D'Arthroscopie
de ChI/1Irgie de la Main
lvlemhre de 10 S'ocfc!le Europeenne
63 I 034378
Docteur Xavier NOliMAND
Docteur Denis BFAI,
Docteur .lean A VIiIJIKIAN
Docteur Bruno A UFAUV/lg'
Docteur Philippe ALA UX
Tel. 04 73 9943 11
Fax: 04 73 99 44 06
E-mail: jeanpaulvigrouxeawanadoo.Ir
Information sur les honoraires du Dr VIGROUX
Le Dr VIGROUX est conventionne par la Securite Sociale en secteur II, dit a honoraires libres. Ceci
signifie que les tarifs des caisses de Securite Sociale sont appliques et pris en charge pour le
remboursement securite sociale et mutuelle . Depuis la reforme de la SS de 2005 , un Euro est
sytematiquement it votre charge pour to ute consultation,' si vous etes dans Ie parcours de soins (
adresse par votre medecin ) , la SS vous remboursera 70 % du tar if conventionnel moins 1 €. Si vous
etes "hors parcours", c' est seulement 60% du tar ifconventionnel de la consultation qui seront
rembourses . En outre les medecins du secteur II ont la possibilite de fixer leurs honoraires librement,
d'un commun accord avec leurs patients a des tarifs superieurs aux tarifs fixes par la convention. De
nombreuses mutuelles prennent en charge ces depassements, en fonction de votre contrat .
TARIF DES CONSULTAnONS
§ C2 : patient adresse par un medecin avec lettre : 60 € Tarif conventionnel =44 €
§ CS : patient sans lettre de medecin : de 30 a 45 € Tarif conventionnel = 23 €
§ Les consultations en Accident du Travail et les patients beneficiant de la CMU sont tarifes en
secteur I.
* C2: 44 €
* CS: 23 €
De meme, les depassernents pour Nuit et Dimanche (N et D) sont factures en secteur I ;
Le tiers payant est possible sur presentation des formulaires, a jour mais n' est pas une obligation.
HONORAIRES DES INTERVENTIONS
Un supplement d'honoraires, mentionne sur la feuille de securite sociale sera dernande en cas d'intervention chirurgicale. Ces
supplements sont fonction de l'acte operatoire. Sur demande, un devis detaille pourra vous etre remis. Conforrnement it la convention,
aucun supplement ne sera dernande aux patients beneficiant de la CMU.
Actuellement ,du fait de la nouvelle tarification mise en place par la securite sociale, la prise en charge des depassements d' honoraires
par les mutuelles reste hypothetique, Si votre Mutuelle au Assureur prend en charge les complements chirurgicaux, ils pensent que la
chirurgie est pour vous aussi importante sinon plus que les lunettes au les dents, n'en changez pas.
S'ils refusent tout complement, iI faut en changer. S'i1s remboursent la chambre particuliere (en moyenne deux fois plus cher que les
honoraires}, sans payer la chirurgie son juste prix, c'est que votre sante n'est pour eux qu'un commerce. Une bonne cornplementaire,
doit d'abord payer des soins de qualite, l'h6tellerie vient apres, les deux c'est mieux.
Certaines Mutuelles viennent de decider de rernbourser Ie yaourt, parce que c'est bon pour votre sante. D'autres refusent pour des raisons
ideoloqiques de rembourser la chirurgie, com me si ce n'etait pas bon pour votre sante. l.'ideoloqie ne soigne pas, alors changez de Mutuelle.
Sachez qu'aucune Mutuelle employeur ou professionnelle n'est obligatoire.
a
type d' intervention programmee ; complement d' honoraires = montant du depassement
Pour les Mutuelles qui n'accordent pas de depassement en tiers payant, il vous sera presente une facture
ahonorer apres l'intervention. Certaines mutuelles accordent ensuite le remboursement, mais vous
aurez afaire l'avance de ces frais.
§ Droit des malades et qualite du systeme de Sante: Loi 2002 - 303
§ Loi informatique et Liberte : Loi 1978 - 34 et 40
Docrsux Jean-Paul VIGROUX
AnCien Interne des Hopitaux de PARIS
Ancien Chefde Clinioue Orthopedique et Traumatologique
Ancien Chirurgien Assistant des Hopitaux de PARiS
Membres des Sochites Franr.:aises :
IJe Chirurgie Orthopedique et Traumatologique
D'Arthroscopie
de Chirurgie de 10 Main
Membre de la SocrrJre 6'uropeel1l1e
Docteur Denis BEAL
Docteur Bruno AUFAUVRE
Tel 04
9943 II
de Ctnrurgre du Coude ef de l'Epoule
63 I 03437 8
Fax. 04 n 9944 06
E-mail jeanpaul [email protected]
n
Pour votre medecin traitant
Clermont Ferrand le, 23/11/2008
Mon cher confrere ,
Je viens d'examiner votre patient Nom du patient
Je lui ai propose une intervention chirurgicale:
Type de l' intervention avec une admission it la clinique le .
Je vous serais reconnaissant de bien vouloir m'informer d'une eventuelle contre-indication a cette
intervention ou de soins particuliers aobserver.
Bien entendu vous serez informe des suites operatoires.
Bien confratemellement.
Dr JP VIGROUX.
105 avenue de la Republique 63050 CLERMONT-FO cedex 2 - Tel. 04.73.99.43.11- Fax 04.73.99.44.06-Urgences 04.73.99.45.26
Docrrnn Jean-Paul VIGROUX
Ancien interne des H6pJlG1Lt de PARIS
Ancien Chef de Clintque Orihopedique et Traumatologrque
Ancien Chirurgien Assistant des HopJlG1Lt de PAIIIS
Mel11hres des Soc;eles Fram;GJses .
De Cinrurgie Orthopedtque et Traumatologique
D'Arthroscopie
de Chtrurgie de 10 Main
Membre de 10 Societe h;uropeenne
En Association avec
Docteur Xavier NORMANU
Docteur Derus RLAL
Docteur Bruno A UFA UVRE
Tel: 04 73 9943 11
Fax: 04 73 994406
E-mail: jeanpaul.vigrouxrgwanadoo.fr
de Chirurgie du Coude et de l'Epauie
63 1 034378
Pour votre dentiste :
Clermont [errand Ie 23/11/2008
Madame, monsieur, cher confrere,
Je prevois chez Nom du patient une intervention chirurgicale ( type de I' intervention
avec admission a la clinique Ie.) Afin de minimiser Ies risques d' infection et surtout en cas d'
intervention prothetique , un bilan de son etat dentaire me parait utile bien sur suivi du traitement
que vous estimeriez necessaire .
Si une prothese articulaire est mise en place, je me permet de rappeller que toute
intervention plus profonde que le collet dentaire necessitera ensuite une antibioprophylaxie de
type Clamoxyl ( 2g per os 1h avant) ou Clindarnycine ( 600 mg 1 h avant les soins ) en cas d'
allergie au groupe des penicillines .
Avec mes remerciements pour votre aide et vos conseils pour le traitement de
VIGROUX Jean Paul, je vous prie de croire it l' assurance de toute rna consideration.
Dr JP VIGROUX
Docrsun Jean-Paul VIGROUX
Ancien Chefde Cllntque Orthopedique el Traumatologtque
Ancien Chtrurgten Assistant des Hopitoux de PARIS
Membres des Soc/(}tes Franr;aises
De Chtrurgie Orthopedique et Traunuuotogique
D'Arthroscopte
de Chtrnrgtc de 10 Main
Memhre de 10 Societe Europeenne
En Associalion avec:
Docteur Denis Bb'AL
Docteur Jean A VED/K/AN
Docteur Bruno A U/;A UVI?I"'
Docteur Philippe A/AUX
Tel . 04739943 II
de Chirnrgie du Coude et de t'Epoute
63 1 034378
Fax . 04 73 994406
paur vatre Cardialague (si vaus etes suivi sur Ie plan cardiaque )
Clermont-Ferrand Ie, 23/11/2008
Mon cher confrere,
Je viens d'examiner votre patient Nom du patient.
Je lui ai propose une intervention chirurgicale:
Type d' intervention avec admission it la clinique Ie
Je vous serais reconnaissant de bien vouloir m'informer d'une eventuelle contre-indication acette
intervention ou de soins particuliers a observer.
Bien confratemellement.
Dr JP VIGROUX
] 05 avenue de la Republique 63050 CLERMONT-FD cedex 2 - Tel. 04.73.99.43.11- Fax 04.73. 99.44.06-Urgenccs 04.73.99.45.26
DOCTEUR Jean-Paul
VIGROUX
Ancien Chefde Clinique Or/hoped/que et Traumatologique
Ancien Chirurgien Ass/slant des Hopttoux de PARIS
A1embres des Societes FranyGlses
De Chirnrgie Onhopedioue et Traumototogique
D'Arthroscopie
de Chtrurgte de 10 Main
Membre de la Socu!te Ellropeenne
En Association avec.
Docteur Xavier NO/iMAND
Doctcur Dems !Jl,AL
Docteur Jean A VI"DIKIAN
Docteur Bruno A UFA UVRE
Tel • 04 73 9943 II
Fax: 04 73 99 44 06
E-mail: jcanpaul.ivigrouxenwanadoo.fr
63 1 034378
FICHE DE PRE-ADMISSION
Votre Medecin vient de vous remettre cette fiche de pre-admission. Merci de no us la remettre Ie jour de la
consultation pre-anesthesique, OU de nous la retourner 48 heures avant la date de votre hospitalisation si
aucune consultation n'est programmee,
Cette fiche doit etre dfiment completee et toujours accompagnee des documents demandes, ce qui vous
facilitera une hospitalisation rapide, sans problerne administratif,
Merci de votre comprehension
Prefixe (Mme. Mr, Enfant)
Nom Patronymique
Nom Marital (epouse)
Prenom
Date de Naissance
Adresse complete:
Rue
Ville
..
Telephone ........
..
Code Postal
.
Sexe
Fern.
Masc.
DATE D'ENTREE PREVUE
Deja hospitalise : OUI
Jour:
Mois:
U
Annee
Annee
NON
Heures:
Adresse de votre caisse de Securite Sociale
.
N° de Securite Sociale /- / /- / /- / /- / /- / /- / /- / /- / /- / /- / /- / / / / / / / / /
Nom Mutuelle
..
Adresse Mutuelle
.
DOCUMENTS A FOURNIR (lIs sont indispensables)
Carte Vitale + Attestation de securite sociaIe
Carte de Mutuelle it jour,
OU eventuellement une prise en charge de celle-ci, si vous n'avez pas de carte
OU une prise en charge de votre compagnie d'assurance
OU attestation de eM.U.
Chambre a 1 lit *
OUI
NON
Chambre a 2 lits OUI
NON
* avec supplement si votre mutuelle ou compagnie d'assurance ne couvre pas cette prestation.
* ATTENTION! Les chambres particulieres ne peuvent etre qu'un souhait et sont attribuees selon les disponibilites du jour.
Est-ce un accident du travail: OUI NON Date de l'accident : Jour: ...... Mois: ...... Annee :
.Pensionne de guerre ~ Article L 115 : OUI NON
(SI OUI, venir avec votre camet de soins).
Nom du medecin de la Clinique Docteur
Nom du medecin traitant Docteur
DATE PREVISI01\TNELLE D'INTERVENTION :
.
Conformement it la loi informatigue et libelie, tous les renseignements fournis seront utilises dans Ie
cadre de la Loi et pourront etre modifies it votre demande

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