Bulletin inscription CHAT

Classes Horaires Aménagés Théâtre
Collège Le Semnoz
Bulletin à retourner au conservatoire impérativement avant le 26 juin
Le suivi de la classe CHAT, organisée en partenariat avec le Collège du Semnoz
nécessite l’inscription au Conservatoire de Seynod
et le règlement des droits de scolarité correspondants.
Elève
Nom et prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date de naissance : ......................................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................
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Code postal : ...................................
Commune : .....................................................................................
Tél : .........................................................................
Portable SMS : .....................................................
(pour être prévenu en cas d’urgence)
Adresse courriel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Coordonnées du ou des responsables
Nom et prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse si différente de l’élève : ...................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Code postal : ...................................
Commune : .....................................................................................
Tél : .........................................................................
Portable SMS : .....................................................
(pour être prévenu en cas d’urgence)
Adresse courriel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Une adresse mail valide est nécessaire en vue d’une dématérialisation des envois courrier.
Autre adresse éventuelle du conjoint (ayant également l'autorité parentale) :
Nom et prénom : ..........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Téléphone ........................................................... Mobile SMS...................................................................................
E-mail ...........................................................................................................................................................................
Une adresse mail valide est nécessaire en vue d’une dématérialisation des envois courrier.
demande l’inscription de mon enfant en Classe à Horaires Aménagés Théâtre (sous réserve d’admission
validée par le Collège le Semnoz).
ème
ème
ème
ème
6
5
4
3
Conservatoire à Rayonnement Communal - Musique & Théâtre
84 avenue des Neigeos – 74600 SEYNOD
Contact : 04 50 63 44 52 – [email protected]
Classes Horaires Aménagés Théâtre
Collège Le Semnoz
Responsabilité – Droit à l’image et enregistrement
Dans le cadre des activités de ces classes, des photographies ou enregistrements pourront être réalisés.
J’accepte que mon enfant soit éventuellement photographié et enregistré lors de prestations publiques en vue
d’éventuelles publications ou diffusions non commerciales.
Tarification 2015-2016
Classes Horaires Aménagés Théâtre : Elèves Seynodiens
Elèves C2A hors Seynod
Elèves hors C2A
Le quotient communal ne s'applique qu'aux élèves Seynodiens
Frais de dossier pour
Tranche 1
Tranche 2
Tranche 3
inscription et réinscription,
Tranche 4 A
>àH
EFGH
BCD
par élève
89 €
81 €
72 €
63 €
10 €
111 €
132 €
Assurance
J’atteste que l’élève dont je demande l’inscription est couvert par une assurance extrascolaire responsabilité
civile et dommages corporels, contre les risques subis et causés.
Carte soleil (pour les Seynodiens)
Je suis titulaire d’une carte Pass Soleil. Tranche : ….. (copie à joindre au dossier)
Je ne bénéficie pas de la carte Pass Soleil
Je soussigné(e) ................................................................................... atteste l'exactitude des renseignements
portés sur ce dossier, déclare avoir pris connaissance des tarifs, des modalités d’inscription et de scolarité au
Conservatoire à Rayonnement Communal de Seynod, et m’engage à en respecter toutes les dispositions. J’ai
bien noté que les frais de dossier sont liés à la demande d’inscription, et ne sont pas remboursables même en
cas d’annulation d’inscription ou de démission.
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
Tout dossier incomplet sera renvoyé, sans prise en compte de l’inscription.
Justificatif de domicile / taxe professionnelle / taxe foncière pour bénéficier du tarif Seynodien
Copie de la carte Pass Soleil, si vous remplissez les conditions pour obtenir un tarif réduit
Les règlements seront à effectuer avant le 30 novembre sur appel de la Régie Unique de la Ville de Seynod.
Aucun règlement ne doit être joint à ce bulletin.
Fait à.............................................................. , le..............................................
Signature du représentant légal
Précédée de la mention « lu et approuvé »
Conservatoire à Rayonnement Communal - Musique & Théâtre
84 avenue des Neigeos – 74600 SEYNOD
Contact : 04 50 63 44 52 – [email protected]