Le dépistage précoce des cancers pour l`American Cancer Society

Le dépistage précoce des cancers pour l’American
Cancer Society en 2004
L’American Cancer Society (ACS) publie chaque année la mise à jour des
consignes de détection précoce du cancer dans « CA - Cancer, a Journal for
Clinicians » sous la direction de Robert A Smith, Directeur du Screening à l’ACS.
Le journal est ouvert sur le site http://caonline.amcancersoc.org/ . Le numéro
de Janvier 2004 récapitule les recommandations pour le dépistage de masse des
tumeurs du sein, du col utérin et du colon et rappelle les examens proposés
pour le cancer de la prostate et du poumon ainsi que la liste des organes à
vérifier dans les « check-up cancer » . Pour les USA, il faut distinguer les
recommandations érigées en consignes et les commentaires sur l’efficacité
d’ autres tests de diagnostic. Le Médicare reconnaît la valeur des consignes et en
tient compte pour les propositions de remboursement dans le cadre des HMO.
La détection précoce d’un cancer chez un individu asymptomatique peut
apporter un bénéfice de survie, évalué en années de vie sauvées ou en
augmentation de l’espérance de vie . Les éléments négatifs sont liés aux excès
d’examens et de traitements
inutiles. Lorsqu’il
s’agit d’une intervention
« de masse » l’évaluation du bénéfice et des inconvénients est impérative.
L’efficacité du dépistage est mesurée par trois paramètres:
1 -L’ efficacité théorique (efficacy) analyse l’effet optimal du test de
dépistage, en termes de sensibilité et de spécificité. Les critères de sélection des
personnes invitées au test sont alors très stricts (essai contrôlé). En fait
l’efficacité théorique n’est pas nécessairement confirmée par l’efficacité pratique.
2 - L’efficacité pratique (effectiveness) mesure le bénéfice apporté par le
suivi prolongé des personnes invitées au test dans des études cohorte.
3- Le rendement des ressources affectées au dépistage par rapport au
nombre de personnes examinées (efficiency) est le troisième paramètre; il n’est
pas directement lié à l’efficacité pratique.
Dans les pays Européens le dépistage de masse est pris en charge par l’ autorité
publique sanitaire qui sélectionne des programmes et agit de façon directive sur
les personnes répondant aux critères choisis, qui sont directement contactées
avec une offre gratuite du test de dépistage. Aux USA cette attitude est contraire
au concept de liberté
individuelle. Dans ce pays l’intervention n’est pas
commandée par l’autorité publique: les individus demandent à être dépistés. Le
test, après validation au FDA n’est pas gratuit; il peut être ou non remboursé selon
le type d’ assurance, ou s’il a été reconnu par le Medicare. En revanche les
individus reçoivent une abondante information en partie publicitaire de la part
de firmes pharmaceutiques et de groupes médicaux souvent radiologiques. Dans
ces conditions les Sociétés de spécialistes ont un devoir d’information et l’ACS
diffuse des recommandations objectives sur l’utilité du dépistage. Les consignes
doivent être réévaluées au moins tous les 5 ans. Celles qui concernent les
personnes exposées à un risque standard sont rappelées ci-dessous.
ACS et cancer du col utérin (révision 2002) : le test cytologique standard
(Pap) annuel (ou le test avec lavage tous les 2 ans) est recommandé 3 ans
après le 1er acte sexuel (ou après 21 ans). Après 30 ans il est répété tous les 2 à
3 ans pour les femmes qui ont eu 3 test négatifs consécutifs. Après 70 ans les
femmes testées “négatif “ peuvent choisir d’abandonner le screening.
Recommandation non érigée en consigne: Le test ADN de l’HPV qui vient d’être
1
approuvé par le FDA peut permettre de distinguer les femmes exposées à un
risque plus élevé et peut être pratiqué à partir de 30 ans tous les 3 ans.
ACS et cancer du sein (révision 2003) : l’ autopalpation mensuelle à partir
de 20 ans peut être utile si les femmes sont informées de la technique, du
bénéfice , mais surtout des limites (sur-diagnostic) ; en fait la taille moyenne des
tumeurs détectées par l’auto-palpation ne cesse de diminuer -l’examen clinique du
sein peut être inclus dans un examen de santé global tous les 3 ans entre 20 et
40 ans. Le dépistage repose surtout sur la mammographie annuelle à partir 40
ans. Le taux de mortalité du cancer du sein a commencé à diminuer aux USA en
1996; une métanalyse de 8 essais randomisés Européens sur le dépistage fait
apparaître une réduction de 24% de¨la mortalité par cancer pour les personnes
invitées au dépistage dans la tranche d’âge 40-59 ans. En 2001 une revue
Cochrane a nié cette réduction de la mortalité , mais sa méthodologie a été ensuite
très critiquée .
ACS et cancer du colon (révision 2001 et acceptation du FOBT
immunologique en 2002) : Les pratiques reconnues et considérées comme
équivalentes à partir de 50 ans sont: - le FOBT (fecal occult blood test)annuel - la
fibrosigmoidoscopie ( FS) tous les 5 ans - le FOBT annuel + la FS tous les 5 ans la colonoscopie tous les 10 ans. La valeur prédictive positive du FOBT ( 3 tests
consécutifs) varie selon le nombre de positifs: 0/3 = 8,8%, 1/3 =22,7%, 2/3
=33,3%, 3/3 =52,7%.La colonoscopie virtuelle
est aussi efficace que la
colonoscopie pour les polypes mesurant au moins 8 mm. La notion de néoplasie
plane n’est pas encore intégrée. Des consignes semblables ont été données par
l’USPSTF (US preventive services task force) en 2002 et par le consortium des
Sociétés de Gastroentérologie en 2003
Aux USA
le BRFSS (behavioral risk factor surveillance system) publie
annuellement le pourcentage des personnes qui ont bénéficier d’ un examen de
dépistage. En 2002, 86% des femmes agées de 18 ans au moins ont eu un test
Pap dans les 3 ans, 61.5% des femmes âgées de 40 ans au moins ont eu une
mammographie dans l’année, 40.4 % des personnes âgées de 50 ans au moins
ont eu une FS dans les 5 ans et 21.8 % ont eu un FOBT dans l’année. Enfin
53.7 % des hommes âgés de plus de 50 ans ont eu un test PSA dans l’année
précédente.
References
American Cancer Society Guidelines for the early detection of cancer – 2004. , CA
Cancer J Clin, 2004,54, 41-52
American Cancer Society Guidelines for breast cancer screening – update 2003 ,
CA Cancer J Clin, 2003,53, 141-169
Henschke CI et al. CT screening for lung cancer, Semin Ultrasound CT MR, 2003,
24 , 23-32
Winawer S et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines
and rationale – update based on new evidence. Gastroenterology 2003 , 124,
544-560
René Lambert
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