1 2 0 1 2 / 0 7 / 0 2 Do / to / à WOJEWODA MAZOWIECKI

...........WARSZAWA........................................
2 0 1 2 / 0 7 / 0 2
.....................................................................
(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /
(stamp of the authority accepting the application) / (cachet de
l’organe qui reçoit la demande)
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
day /jour
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)
Fotografia
Photo / Photo
(35 x 45 mm)
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 11
Prior to completing the application please familiarise yourself with the notes on page 11
Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 11
Wniosek wypełnia się w języku polskim
The application should be completed in Polish language
La demande doit être remplie en langue polonaise
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA ZAMIESZKANIE NA CZAS OZNACZONY
APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR A DEFINED PERIOD OF TIME
DEMANDE D’AUTORISATION DE RÉSIDENCE POUR UNE PÉRIODE DÉTERMINÉE
Do / to / à
Komentarz [r3]: La demande doit
comporter 4 photos d'identité, en bon état,
en couleurs, de dimensions 35 x 45 mm,
prises il n'y a pas plus de 6 mois, sur un
fond uni et de couleur claire, nettes et
montrant de façon visible les yeux et le
visage du sommet du crâne à la partie
supérieure des épaules, de manière à ce que
le visage occupe 70 à 80% de la photo; la
personne sur la photo ne doit pas porter de
couvre-chef, les verres de lunettes teintés
sont interdits, le regard doit être fixé droit
devant et les yeux ouverts et dégagés,
l'expression du visage doit être naturelle et
la bouche fermée.
Komentarz [r2]: Le formulaire doit être
rempli en polonais, en lettres capitales et
vous devez remplir toutes les sections.
Si une section ne s'applique pas à vous,
écrivez: NIE DOTYCZY.
WOJEWODA MAZOWIECKI
Komentarz [r4]: La demande est à
déposer à l'Office de la Voïvodie (Urząd
Wojewódzki) de la Voïvodie que vous
habitez.
Vous trouverez les adresses des offices sur
le site www.abolicja.gov.pl
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)
A.
Komentarz [r1]: Si vous voulez profiter
de l'amnistie, remplissez le formulaire de
demande de séjour limité dans le temps.
Vous devez remettre votre formulaire
personnellement ou l'envoyer par la poste,
au plus tard le 2 juillet 2012.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES
DE L’ÉTRANGER
wypełnia wnioskodawca / completed by the applicant / à remplir par le demandeur
1. Nazwisko / Surname / Nom:
K O W A L C Z U K
2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /
B R A K
Noms précédents:
3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de
N I
E
D O T Y C Z Y
famille:
4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom
O L E G
(prénoms):
5. Imię ojca / Father’s name/ Prénom du père:
O L E G
6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la
M A R I
A
mère:
7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden
F I
O D O R O W
name / Nom de famille de la mère:
8. Data urodzenia / Date of birth / Date de
naissance:
1 9 7 1
rok / year / année
/
0 1
/
miesiąc / month / mois
1
0 1
dzień / day /
jour
9. Płeć / Sex / Sexe:
M
Komentarz [r5]: Écrivez M, si vous êtes
un homme et K, si vous êtes une femme.
10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de
M O S K W A
Komentarz [r6]: Inscrivez votre
occupation actuelle, même s'il s'agit d'un
travail illégal. Cela ne pourra avoir aucune
incidence négative sur le résultat de votre
demande.
Si vous ne travaillez pas en ce moment,
écrivez NIE PRACUJĘ.
naissance:
11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country
R O S J A
of birth (name of the country) / Pays de
naissance (appellation du pays):
12. Narodowość / Nationality / Origine:
R O S Y J S K A
13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:
R O S Y J S K I
14. Stan cywilny / Marital status / État civil:
Ż O N A T Y
15. Wykształcenie / Education / Niveau d’études:
Ś R E D N I
16. Zawód wykonywany / Practised
T Ł U M A C Z
Komentarz [r7]: Dans cette section,
inscrivez les noms des personnes qui
figurent dans votre passeport et qui ont
également déposé une demande d'amnistie.
Si elles ne l'ont pas fait - ne les inscrivez
pas.
Si votre demande concerne aussi d'autres
personnes que vous-même (par exemple
vos enfants) remplissez également les
sections A et D de formulaires séparés. Les
enfants ayant plus de 13 ans, doivent
remplir la section H (spécimen de
signature).
Si d'autres personnes ne figurent pas dans
votre passeport, écrivez NIE DOTYCZY.
E
E
profession / Profession exercée:
17. Rysopis / Description / Signalement:
Wzrost / Height / Taille:
1 8 0
Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:
cm
N I
Znaki szczególne / Special marks / Signes
B R A K
E B I
E S K I
E
Komentarz [r8]: Le nombre de
personnes couvertes par la demande = le
nombre de personnes mentionnées dans la
section B + vous-même.
particuliers:
18. Numer telefonu do kontaktu (nie
wymagane) / Contact phone Number (not
required) / Numéro de téléphone pour le contact
(facultatif)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY
CUDZOZIEMCA / CHILDREN AND OTHER INDIVIDUALS ENTERED INTO THE
FOREIGNER’S TRAVEL DOCUMENT / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES ENGLOBÉES PAR
LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE DE L’ÉTRANGER
B.
Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and surname / Prénom (prénoms) et nom
1. ANNA
KOWALCZUK
Płeć / Sex /
Sexe
Rok urodzenia / Year of
birth/ Année de
naissance
K
1995.01.01
Stopień pokrewieństwa / Degree of
kin / Degré de parenté
CÓRKA
2.
3.
4.
5.
Liczba osób objętych wnioskiem /
2
Number of people covered under the application /
Nombre de personnes englobées par la demande:
C.
DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE
VOYAGE BRAK WAŻNEGO PASZPORTU, AMBASADA MOJEGO KRAJU NIE
CHCIAŁA PRZYJĄĆ ODE MNIE WNIOSKU PASZPORTOWEGO
Seria /
Numer / Number /
Series / Série:
Numéro:
Data wydania / Date
of issue / Délivré le:
/
rok / year / année
Data upływu
/
miesiąc / month / mois
dzień / day
/ jour
ważności / Expiry
date/ Expire le:
Organ wydający / Issuing authority /
/
rok / year/ année
/
miesiąc / month / mois
dzień / day
/ jour
Komentarz [r9]: Dans cette section,
inscrivez les données de votre passeport
(valable).
Dans des cas exceptionnels (si l'obtention
d'un nouveau passeport est impossible),
vous pouvez joindre à la demande un autre
document d'identité (obligatoirement avec
une photo), par exemple un ancien
passeport, une ancienne carte de séjour
polonaise, une attestation temporaire
d'identité pour les étrangers (Tymczasowe
Zaświadczenie Tożsamości Cudzoziemca
ou TZTC) ancienne ou actuelle, un permis
de conduire polonais (ancien ou actuel), une
carte d'élève ou d'étudiant (ancienne ou
actuelle), etc. Un tel document devra être
joint au formulaire en trois exemplaires.
Si vous n'êtes pas en possession d'un
passeport valide et vous n'avez pas la
possibilité d'en obtenir un, inscrivez cette
information ici, en motivant pourquoi vous
n'êtes pas en mesure d'obtenir un tel
document, par exemple parce que
l'ambassade de votre pays n'a pas voulu
recevoir votre demande de passeport. Si
vous possédez un quelconque document
attestant de l'impossibilité d'obtenir un
nouveau passeport (par exemple un refus de
la part de l'ambassade), joignez-le au
présent formulaire.
Si votre passeport se trouve au dépôt de
l'Office pour les Affaires des Étrangers
(Urząd do Spraw Cudzoziemców, UdSC)
parce qu'une procédure d'octroi de statut de
réfugié est en cours, écrivez cette
information ici. Joignez une attestation de
déposition de votre passeport à l'UdSC au
formulaire. IMPORTANT: une plainte
contre la décision de l'UdSC ou celle du
Conseil pour les Affaires des Étrangers
(Rada ds. Uchodźców) déposée à la Cour
administrative suprême (Naczelny Sąd
Administracyjny) n'est pas équivalente à la
continuation de la procédure de réfugié.
Komentarz [r10]: Le nombre de
personnes signifie le nombre de personnes
supplémentaires figurant dans votre
passeport (s'il ne figure aucune autre
personne dans votre passeport entrez 0 dans
cette section).
Délivré par:
Liczba wpisanych osób / Number of
2
D.
MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SÉJOUR
I. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay in the Republic of Poland
/ Lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne
1. Województwo / Voivodship / Voïvodie:
M A Z O W I
2. Gmina / Municipality / Commune:
W A R S Z A W A
3. Miejscowość / City / Localité:
W A R S Z A W A
4. Ulica / Street / Rue:
W I
5. Numer domu / House Number / Numéro
5
E C K I
E
Komentarz [r11]: Sous le point I,
entrez l'adresse à laquelle vous envisagez
de séjourner après l'obtention d'une carte de
séjour.
L C Z A
6. Numer mieszkania /
du bâtiment:
6
Apartment Number / Numéro
d’appartement
7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
0 0
– 4 1 0
8. Nazwa miejsca zamieszkania / Name of
M I
E S Z K A N I
E
W Y N A J Ę T E
the place of residence / Type d’habitation:
(np. mieszkanie prywatne, spółdzielcze, hotel, dom studencki) / (such as private, co-operative flat, hotel, student’s hostel) / (ex. appartement privé, appartement de coopérative, hôtel, maison d’étudiants)
II. Miejsce aktualnego pobytu / Place of the current residence / Domicile actuel:
1. Miejscowość / Town / Localité:
W A R S Z A W A
2. Ulica / Street / Rue:
W I
3. Numer domu / House Number / Numéro
5
L C Z A
4. Numer mieszkania /
du bâtiment:
6
Komentarz [r12]: Sous le point II
écrivez l'adresse à laquelle vous êtes
domicilié / vous séjournez. C'est à cette
adresse que l'Office de la Voïvodie vous
enverra toute correspondance.
Si, durant la procédure d'amnistie, vous
changez d'adresse, il est impératif que vous
en informiez l'Office de la Voïvodie.
Apartment Number / Numéro
d’appartement:
– 4 1 0
5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
0 0
6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name
P O L S K A
of the country) / Pays (appellation du pays):
E.
UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION/
JUSTIFICATION DE LA DEMANDE
I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande:
Komentarz [r13]: À cette endroit, il
suffit d'inscrire le mot ABOLICJA.
Si vous essayez d'obtenir l'amnistie parce
qu'à la date du 1er janvier 2010 une
nouvelle procédure était en cours pour vous
octroyer le statut de réfugié, inscrivez cette
information ici. Le personnel de l'Office
saura qu'il ne devra pas vous demander de
documents prouvant votre séjour
ininterrompu en Pologne.
Si, par le passé, vous avez utilisé d'autres
données personnelles, indiquez cette
information ici.
ABOLICJA
3
II. Dane dotyczące małżonka / Data of the spouse / Données du conjoint:
1. Nazwisko / Surname / Nom:
K O W A L C Z U K
2. Imię (imiona) / Name(s) / Prénom (prénoms):
W I
3. Data urodzenia / Date of birth/ Date de
1 9 7
K T O R I
2
/
rok / year/ année
naissance:
0
1
Komentarz [r15]: Ici, inscrivez les
données de votre conjoint.
Si vous n'avez pas de conjoint, écrivez NIE
DOTYCZY.
A
/
0
miesiąc / month / mois
1
4. Płeć / Sex / Sexe:
K
dzień / day / jour
5. Miejsce zamieszkania / Place of residence /
Domicile:
Miejscowość / Town / Localité:
W A R S Z A W A
Ulica / Street / Rue:
W I
Numer domu / House Number / Numéro
5
L C Z A
Numer mieszkania /
du bâtiment:
6
Apartment Number / Numéro
d’appartement:
– 4
Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
0
Kraj (nazwa państwa) / Country (name of
P O L S K A
0
1
0
the country) / Pays (appellation du pays):
6. Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony? / Is she or he applying for a residence permit for a defined period of
time? / Est-ce qu’il (elle) demande une autorisation de résidence pour une période déterminée?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X “dans la case adéquate)
X
Tak / Yes / Oui
Nie / No / Non
III. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of the foreigner’s family living
in the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de
Pologne:
Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom
1.
3.PAWEŁ
Data urodzenia / Date of
birth / Date de naissance
Stopień pokrewieństwa
/
Degree of kin / Degré
de parenté
Obywatelstwo /
Citizenship /
Nationalité
Miejsce zamieszkania /
Place of residence /
Domicile
K
1995.01.01
CÓRKA
ROSYJSKIE WARSZAWA
KOWALCZUK K
1972.01.01
ŻONA
ROSYJSKIE WARSZAWA
1974.01.01
BRAT
ROSYJSKIE WARSZAWA
ANNA KOWALCZUK
2.WIKTORIA
Płeć / Sex
/
Sexe
KOWALCZUK
M
4.
5
IV. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay in the territory of the Republic of Poland / Séjour sur le territoire de la
République de Pologne:
a)
poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours précédents
sur le territoire de la République de Pologne:
(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (périodes et base de séjour)
20 MARCA 2005 – 10 KWIETNIA 2005 – WIZA
OD 15 LIPCA 2006 – WIZA
4
Komentarz [r14]: Si votre femme ou
votre mari ont également fait des démarches
pour obtenir l'amnistie ou un permis de
séjour limité à d'autres conditions, cochez la
case "Tak" avec un X. Si ce n'est pas le cas,
cochez la case "Nie".
Komentarz [r16]: Ici, inscrivez les
données des membres de votre famille qui
habitent en Pologne.
Si dans les sections précédentes vous avez
indiqué les données de votre conjoint ou de
vos enfants, recopiez-les ici.
Indiquez également les données des autres
membres de votre famille qui habitent en
Pologne: votre mère, votre père, vos frères
et sœurs.
Si aucun membre de votre famille n'habite
en Pologne, écrivez NIE DOTYCZY.
Komentarz [r17]: À cet endroit, listez
tous vos précédents séjours en Pologne leur durée et la base (par exemple une visa,
une procédure d'octroi du statut de réfugié,
séjour toléré, séjour pour un temps limité,
etc.).
Si vous ne vous souvenez plus exactement
de tous vos séjours en Pologne, par exemple
parce qu'ils étaient notés dans votre ancien
passeport que vous n'avez plus, écrivez ce
dont vous vous souvenez, par exemple:
plusieurs séjours de quelques jours au cours
des années 2003-2004 avec différents visas.
À côté du dernier séjour (donc du séjour
actuel) en Pologne, il suffit d'écrire la date
et la base de l'entrée sur le territoire comme dans l'exemple: OD 15 LIPCA
2006 – WIZA.
aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in to the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de
la République de Pologne:
b)
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
Tak / Yes / Oui
1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the
territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le territoire de la République de
Pologne ?
X
2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu / What is the date of your last entry into the
territory of the Republic of Poland? / Indiquez-vous la daté du dernier entrée sur le
territoire de la République de Pologne?
2 0 0 6
3. W jakim celu? / What is the purpose
rok / year/ année
/
/
0 7
miesiąc / month / mois
Nie / No / Non
Komentarz [r18]: Mettez un X dans la
case correspondant à "Tak".
1 5
Komentarz [r19]: Indiquez la date de
votre dernière arrivée en Pologne.
dzień / day / jour
Komentarz [r20]: Indiquez la raison de
votre séjour actuel, par exemple PRACA
ou STUDIA. Attention: il ne s'agit pas de la
raison d'octroi du dernier visa.
P R A C A
of your stay? / Dans quel but ?
4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base?
Komentarz [r21]: Vous ne remplissez
pas cette section - elle concerne seulement
les personnes qui sont en séjour légal en
Pologne. Les personnes qui demandent
l'amnistie ne peuvent être que celles qui
font l'objet d'une nouvelle procédure
d'octroi du statut de réfugié et qui sont en
possession d'une attestation TZTC valable.
Ces personnes remplissent les points 3 et 4
selon les instructions données à la page
suivante.
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa
wizy /visa /visa
Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa:
Seria / Series/
Numer / Number / Numéro:
Série:
Data wydania / Date of
issue / Délivré le :
/
rok / year / année
Data upływu
/
miesiąc / month / mois
Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour
dzień /
day / jour
ważności / Exipry
date/ Expire le:
/
rok / year / année
/
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour
dni / days / jours
Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:
zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony / residence permit for the defined period of time / autorisation de résidence pour une
période déterminée
dokument uprawniający do wjazdu i pobytu wydany przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by
other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée ou le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen
Wydanego przez / Issued by / Délivrée par:
(nazwa organu) / (name of the authority) / (organe)
Data wydania / Date of
issue / Délivré le:
/
rok / year/ année
/
miesiąc / month/ mois
dzień / day / jour
Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de séjour ou document
authorisant l`entrée ou le séjour:
Seria / Series/
Numer / Number /
Série:
Numéro:
Data wydania / Date of
issue / Délivré le:
/
rok / year / année
Data upływu
/
miesiąc / month / mois
ważności / Exipry
date / Expire le:
dzień / day
/ jour
Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:
5
/
rok / year / année
miesiąc / month / mois
/
dzień / day
/ jour
3. W jakim celu? / What is the purpose
U D Z I
E L E N I
E
O C H R O N Y
of your stay? / Dans quel but ?
4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa
X
wizy /visa /visa
Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa:
T Z T C
Seria / Series/
1 1
TZ
Numer / Number /
Numéro:
1
1
2
/
1
Série:
Data wydania / Date of
issue / Délivré le :
2
0
1
1
rok / year / année
Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour
Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:
/
1
miesiąc / month / mois
6
0
S Z E F
2
Data upływu
8
ważności / Exipry
dzień /
day / jour
date/ Expire le:
2
0
1
rok / year / année
2
/
0
2
/
miesiąc / month / mois
2
5
dzień /
day / jour
dni / days / jours
U D S C
V. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and stays during the last 5 years (country,
period of stay) / Voyages et séjours à l’étranger durant les 5 dernières années (pays, période de séjour):
NIE PODRÓŻOWAŁEM.
Komentarz [r22]: À cet endroit, listez
tous vos séjours en dehors des frontières
polonaises au cours des 5 dernières années
(y compris les visites dans votre pays
d'origine).
Si, pendant ce temps, vous n'avez pas quitté
la Pologne, écrivez NIE
PODRÓŻOWAŁEM.
Si vous ne vous souvenez plus des dates
exactes de vos séjours à l'étranger, il suffit
d'écrire, par exemple: W OKRESIE
POSIADANIA KARTY POBYTU nr
XXX WYJECHAŁEM NA TYDZIEŃ
DO AUSTRII. DOKŁADNEJ DATY
PODRÓŻY NIE PAMIĘTAM.
6
VI. Środki zapewniające utrzymanie (w tym informacja o ubezpieczeniu zdrowotnym) / Funds for living (including the information on
medical insurance) / Moyens de subsistance (y compris l’information sur une assurance-maladie):
ŚRODKI WŁASNE
BRAK UBEZPIECZENIA
Komentarz [r23]: Ici, il suffit d'écrire:
ŚRODKI WŁASNE, BRAK
UBEZPIECZENIA.
Si à la date du 1er janvier 2010, vous faisiez
l'objet d'une nouvelle procédure d'octroi du
statut de réfugié et actuellement vous faites
les démarches pour l'obtenir, écrivez:
ŚRODKI I UBEZPIECZENIE W
RAMACH PRIOCEDURY
UCHODŹCZEJ.
7
VII. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Have you been punished by the
courts in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la
République de Pologne ou à l’étranger?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
X
Tak / Yes / Oui
Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand ? Pour quel
acte ? Quel était le jugement ? A-t-il été exécuté?
W 2008 ROKU BYŁEM ZATRZYMANY PRZEZ STRAŻ GRANICZNĄ I OSADZONY NA TYDZIEŃ W
ARESZCIE. PODEJRZEWANO, ŻE MAM PODROBIONY PASZPORT. ZOSTAŁEM
WYPUSZCZONY, KIEDY STWIERDZONO, ŻE PASZPORT JEST AUTENTYCZNY. NIE MAM
ŻADNYCH DOKUMENTÓW W TEJ SPRAWIE I NIE WIEM, CZY MIAŁA ONA KONTYNUACJĘ W
SĄDZIE.
Nie / No / Non
VIII. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium
Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the
territory of the Republic of Poland or abroad? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour
un délit, sur le territoire de la République de Pologne ou à l’étranger ?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
X
Tak / Yes / Oui
Jakie? / What? / Lesquelles?
SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ
KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE.
Nie / No / Non
IX. Czy ciążą na Pani (Panu) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym, np.
zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Do you have any liabilities resulting from court
verdicts, administrative decisions and verdicts, such as alimonies in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Y a-t-il des
obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtés des tribunaux, des dispositions et des decisions administratives, comme
pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne ou à l’étranger?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
X
Tak / Yes / Oui
Jakie? / What? / Lesquelles?
SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ
KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE.
Nie / No / Non
8
Komentarz [r24]: Ici, écrivez si vous
avez déjà fait l'objet de poursuites judiciaire
que ce soit en Pologne ou à l'étranger. Si
oui, écrivez pour quel acte, quel a été le
verdict et si la peine a été appliquée.
Si vous n'êtes pas sûr d'avoir été condamné,
cochez la case "Tak" avec un X et décrivez
votre situation. Quelques exemples:
- Vous n'êtes pas sûr(e) si votre activité en
tant qu'opposant dans votre pays d'origine
n'a pas fait l'objet d'une condamnation et
vous n'avez pas la possibilité de le vérifier.
- Au cours de votre séjour en Pologne, vous
avez été arrêté(e) par la Police ou la Police
de Douanes (Straż Graniczna) et placé(e) en
garde à vue, mais vous ne vous souvenez
plus des circonstances exactes de cet
incident et vous n'avez aucun document lié
à cette affaire.
- Vous avez été en contact avec la Police,
une juridiction ou la Police des Douanes,
mais vous ne compreniez pas de quoi il
s'agissait, parce que vous ne parliez pas
polonais.
- Autres situations.
Si, au cours de la période où vous faisiez les
démarches pour obtenir le statut de réfugié,
vous avez été enfermé(e) dans un centre
pour étrangers ou vous avez été arrêté(e) en
vue d'être expulsé(e), cochez la case "Nie"
et décrivez votre situation dans cette
section. Les documents attestant votre
séjour au centre fermé ou à la maison
d'arrêt doivent être joints à la demande.
Komentarz [r25]: Ici, indiquez si vous
faites l'objet de poursuites judiciaires
pénales ou pour une contravention, en
Pologne ou dans un autre pays. Si oui,
indiquez lesquelles.
Si vous n'êtes pas sûr(e), cochez la case
"Tak" avec un X et décrivez votre situation,
en vous rapportant aux informations que
vous avez indiquées dans le point précédent
(E VII), par exemple.: SYTUACJA
OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII
WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ
KONTYNUACJĘ, NIE
OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH
INFORMACJI W TEJ SPRAWIE.
Komentarz [r26]: Ici, indiquez si vous
avez des obligations découlant de verdicts
judiciaires ou décisions administratives - en
Pologne ou dans un autre pays.
Quelques exemples de situations:
- Vous payez des aliments;
- Vous avez des amendes impayées;
- Vous avez des coûts de procès impayés;
- Vous faites l'objet d'une procédure de saisi
par huissier;
- Vous avez des coûts d'expulsion
prononcés à votre encontre impayés, dans le
cas où la décision d'expulsion a été
appliquée.
Si vous n'êtes pas sûr(e), cochez la case
"Tak" avec un X et décrivez votre situation,
en vous rapportant aux informations que
vous avez indiquées dans le point précédent
(E VII), par exemple.: SYTUACJA
OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII
WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ
KONTYNUACJĘ, NIE
OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH
INFORMACJI W TEJ SPRAWIE.
Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)
1. 3
KOPIE PASZPORTU
ZDJĘCIA
3.OPŁATA SKARBOWA
4.WSZELKIE DOKUMENTY, KTÓRE MOGĄ POTWIERDZIĆ INFORMACJE PODANE WE
2.4
WNIOSKU
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub
fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony
nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego
dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.
I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information
as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using
such document as an authentic one in the proceedings for granting the residence permit shall result in the refusal or cancellation of
the permit.
Je déclare être conscient que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations
fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance de l’autorisation de résidence pour une durée
déterminée, la dissimulation des faits, falsification ou rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique
ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation.
Data i podpis (imię i nazwisko) wnioskodawcy / Date and signature (name and surname) of the applicant / Date
et signature (prénom et nom) du demandeur:
2 0 1 2
rok / year / année
/
0 7
/
miesiąc / month / mois
0 2
dzień / day
/ jour
OLEG KOWALCZUK
(podpis - imię i nazwisko) / (signature - name and
surname) / (signature - prénom et nom)
Les sections F et G du formulaire sont remplies par l'office.
Komentarz [r27]:
Ici, listez tous les documents que vous allez
joindre à votre demande.
Les pièces à joindre obligatoirement:
1. Un passeport valable ou dans des cas
exceptionnels un autre document d'identité en 3 exemplaires;
2. 4 photos d'identité, en bon état, en
couleurs, de dimensions 35 x 45 mm, prises
il n'y a pas plus de 6 mois, sur un fond uni
et de couleur claire, nettes et montrant de
façon visible les yeux et le visage du
sommet du crâne à la partie supérieure des
épaules, de manière à ce que le visage
occupe 70-80% de la photo; la personne sur
la photo ne doit pas porter de couvre-chef,
les verres de lunettes teintés sont interdits,
le regard doit être fixé droit devant et les
yeux ouverts et dégagés, l'expression du
visage doit être naturelle et la bouche
fermée;
3. Frais fiscaux - 340 zlotys, à verser sur le
compte:
Urząd Dzielnicy Śródmieście
Miasta Stołecznego Warszawy
ul. Nowogrodzka 43, 00-691 Warszawa
Bank Handlowy w Warszawie S. A.
60-1030-1508-0000-0005-5001-0038
communication: „wydanie zezwolenia na
zamieszkanie”
Il est également utile de joindre tout
document qui peut attester des informations
indiquées dans le formulaire - cela va
accélérer la décision relative à votre
demande.
Il est surtout utile de joindre les documents
qui peuvent prouver votre séjour
ininterrompu en Pologne pendant la période
en question, par exemple:
- anciens: attestation TZZC, carte de séjour,
passeport,
- une preuve de domiciliation en Pologne,
- des attestations médicales,
- des attestations délivrées par une école ou
une université,
- des attestations de travail avec les
documents prouvant le paiement des
cotisations sociales ZUS,
- des contrats de travail avec la déclaration
PIT et la preuve d'envoi à l'US,
- des actes notariés,
- des actes d'état civil polonais (par exemple
un acte de naissance ou de mariage),
- des documents judiciaires ou policiers,
- des déclaration de témoins,
- autres.
Faites une copie de tous les documents que
vous allez joindre au formulaire. N'oubliez
pas que vous devez être en mesure de
présenter les originaux au moment de la
déposition de la demande.
Komentarz [r28]: Signez le formulaire
avec votre prénom et votre nom de famille,
en lettres capitales, en utilisant l'alphabet
latin.
9
H. WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE
APPOSEZ VOTRE SIGNATURE ICI
ATTENTION!
LA SIGNATURE NE PEUT PAS DÉPASSER
LE CADRE!
(podpis wnioskodawcy)
(signature of the applicant) / (signature du demandeur)
Faites 3 copies du formulaire.
Le dossier complet doit être apporté ou envoyé par la poste à l'Office de la Voïvodie propre à la
Voïvodie où vous habitez.
10
POUCZENIE / NOTES / INSTRUCTION
1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być
pozostawiony bez rozpatrzenia.
All required fields should be completed. In the case of a lack of necessary data the application might not be reviewed.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d’absence des données nécessaires, la demande pourrait ne pas être
instruite.
2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.
The application should be completed eligibly, in printed letters entered into the appropriate boxes.
Le formulaire doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.
3) Części A, B, C, D, E i H wypełnia wnioskodawca.
Parts A, B, C, D, E and H should be completed by the applicant.
Les parties A, B, C, D, E et H sont à remplir par le demandeur.
4) Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek, jeżeli wniosek został złożony u konsula. Część G wypełnia
organ rozpatrujący sprawę.
Part F shall be completed by the authority accepting the application, if the application was filed with the consul. Part
G should be completed by the authority reviewing the case.
La partie F est à remplir par l’organe qui reçoit la demande, si la demande est déposée auprès du consul. La partie G
est à remplir par l’organe qui instruit le dossier.
5) W części A, w rubryce „płeć” wpisać M – dla mężczyzny, K – dla kobiety; w rubryce: „stan cywilny” należy
użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
In Part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the
following terms should be used: unmaried, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire: „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „état civil”, utilisez
une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.
6) W części H podpis nie może wychodzić poza ramki.
In Part H the signature should be within the box.
Dans la partie H, la signature ne doit pas dépasser l’encadrement.
7) W przypadku gdy wniosek ma obejmować dzieci i inne osoby wpisane do dokumentu podróży
wnioskodawcy należy dodatkowo wypełnić części A i D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień
pokrewieństwa, a objęte wnioskiem osoby potrafiące pisać wypełniają także dodatkowo część H.
In the case of when the application is supposed to also include children and other individuals entered into the
applicant’s travel document, in addition parts A and D should be completed for each of these individuals, stating the
degree of kin and the individuals covered under the application, those that can write should also complete part H.
Si l’invitation doit englober les enfants et autres personnes inscrites au document de voyage du demandeur, les parties
A et D doivent être remplies séparément pour chacune de ces personnes, avec l’indication du degré de parenté ; les
personnes englobées par la demande qui savent écrire remplissent aussi la partie H.
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