item 300 – constipation chez l`adulte

ITEM 300 : CONSTIPATION CHEZ L’ADULTE
ETIOLOGIES
Fonctionnel
(TFI)
- Abs d’étio inflammatoire,
anatomique, néoplasique ou
métabolique
- Symptômes > 6 mois –
Présence continue > 3 mois
Constipation terminale
Constipation réactionnelle
Obstacle
Constipation neurologique
Iatrogène
Métabolique
Chez l’enfant
Constipation fonctionnelle : La + fréquente
≥ 2 parmi :
- Effort de poussée pour > 25% des exonérations
- Selles dures pour > 25% des exonérations
- Sensation de blocage pour > 25% des exonérations
- Sensation d’évacuation incomplète pour > 25% des exonérations
- < 3 selles/semaine
Anisme = Dyssynergie périnéale – Tb fonctionnels de la défécation
/!\ Peut révéler un abus sexuel
Si constipation fonctionnel + ≥ 2 parmi :
- Défaut d’évacuation objectivé par imagerie ou épreuve d’expulsion au ballon
- Contraction inadaptée des muscles pelviens objectivée par manométrie anorectale, imagerie ou EMG
- Effort de poussée insuffisant objectivé par manométrie ou imagerie
Mégarectum : Diamètre rectal > 6,5 cm – Fécalome ++
Tb de la sensibilité réactale : Augmentation du seuil de perception rectale +/encoprésie +/- fécalome
Tb de la statique pelvienne :
- Rectocèle : descente de la paroi rectale ant contre la paroi vaginale post
Maladie de Hirschprung
Défécation douloureuse : Fissure/abcès anal – Hémorroïdes
Tumoral :
CCR/ K anal (Alternance diarrhée/constipation ++) – Polype
Compression extrinsèque : Tumeur ovaire – utérus – péritoine
Non tumoral : Sigmoïdite – Sténos ischémique/inflammatoire/radique
Centrale : Maladie de Parkinson – SEP
Périphérique : Diabète – Amylose
Maladie de Hirschprung
Morphine ++ - Ralentisseurs de transit – NRL – AD – Anti-parkinsonien Calcium
Hypothyroïdie – HypoMg – HypoK – Hypercalcémie
Porphyrie – Acromégalie - Phéochromocytome
- Maladie de Hirschprung
Organique
- Hypothyroïdie
A tjs éliminer
- Mucoviscidose
- Neurologique
- Iatrogène
- Allergie : APLV- Maladie coeliaque
- Maltraitance
Psychologique
- Apprentissage de la propreté
- Au lait de mère
Fonctionnelle
Le plus fréquent - Changement d’allaitement
- Erreurs diététiques
- Signes en faveur
Existence de facteurs favorisant
Pas de signes évocateurs d’une cause organique
Bonne réponse à un TTT symptomatique bien mené
Pas d’examens complémentaires
CLINIQUE
Constipation
- Date/mode d’apparition – Evolution
Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
Terrain
Retentissement
Signes G
Inspection
TR
Signes d’alarme
(Adulte : CCR ?)
Signes d’organicité
(Enfant)
C° (efforts de
poussées répétées)
- Chez l’enfant : Début néonatal ? Retard à l’émission du 1er méconium ?
- Aspect et nbre des selles
- Signes associés : Manœuvres digitales – Incontinence – Diarrhée – Sd rectal - Douleur
- ATCD : obstétricaux – K – Chir – Médicaux
- TTT en cours : Morphiniques – Anticholinergiques
- Hygiène de vie : Alimentation – Hydratation – Activité physique
- Chez l’enfant : Age de la diversifiation
Retentissement psycho-social
- Palpation abdominal + Orifices herniaires
- Palpation des aires GG
- Signes d’hypothyroïdie + Palpation thyroïdienne
- AEG – Courbe de croissance SP chez l’enfant
- Examen de la marge anale : Fissure – Abcès – Hémorroïdes extériorisées
- Tb de la statique pelvienne
- Mvmts du périnée lors d’un effort de poussée
- Masse
- Sang sur le doigtier
- Tonicité du sphincter anal au repos et lors de la poussée
- Tb de la statique pelvienne +/- réductible
- Anémie – Rectorragies – Méléna
- Apparition/modification récente des symptômes
- Vomissements chroniques
- AEG
- ATCD personnel/familial de polype ou CCR
- Retard à l’émission du méconium
- Début néonatal
- Débâcle de selle après le TR
- Stagnation de la courbe SP
- Episodes sub-occlusifs avec vomissements bilieux
- Ballonements abdominaux- Constipation résistante au ttt bien conduit
- Fissure anale – Hémorroïde – Rectorragie – Prolapsus rectal
- Fécalome
- Diverticule sigmoïdien – Hernie inguinale directe
- RGO
- Incontinence fécale – Fausse diarrhée du constipé
Constipation
Fréquence des selles
Besoin
Manœuvre digitale
Tb urinaire
TTC
MAR/IRM dynamique
De progression
Diminuée
Non ressenti
Non
Non
Stagnation colon D/transverse
Inutile
Terminale
N
Ressenti
Oui
Oui
Stagnation recto-sigmoïdienne
Utile
PARACLINIQUE
Biologie
Coloscopie totale
Explorations fonctionnelles
si échec du TTT méd
NFS CRP – Iono créat – Calcémie – TSH
- Age > 45 ans
- Signes d’alarme :
Anémie – Rectorragies – Méléna
Apparition/modification récente des symptômes
Vomissements chroniques
AEG
ATCD personnel/familial de polype ou CCR
Temps de transit colique (TTC) + test d’expulsion au ballon
- N : Constipation fonctionnelle
- Temps de transit allongé + expulsion normale : Inertie colique
- Stase colique gauche + expulsion anormale : dyschésie
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Chez l’enfant
Si orientation vers une cause
organique
Manométrie ano-rectale (MAR)
- Indication : Echec du TTT initial bien conduit
- Contraction paradoxale du sphincter strié pdt la poussée : Anisme
- ↑ volume maximal rectal + hyposensibilité : Mégarectum
- Hirschprung : Absence de réflexe recto-anal inhibiteur
IRM statique et dynamique rectale (remplace la défécographie)
Indications : Signes clinique de tb de la statique pelvienne – Avant chir
pelvienne – Si TTC et MAR non concluants
- Hypothyroïdie : TSH – T4
- Mucoviscidose : Test à la sueur
- Maladie coeliaque : Ac anti endomysium – antiTG
- Bilan métabolique : Iono – Créat – Urée – Calcémie
- Hirschprung : MAR + Biopsies étagées
PRISE EN CHARGE
1ère intention : RHD
2ème intention :
Laxatifs si échec RHD
Rééducation anorectale
TTT étiologique
Prévention (enfant)
- Bonne hydratation
- Régime riche en fibres
- Activité physique régulière
- Arrêt des traitements favorisants
- Aller aux toilettes régulièrement – A heures fixes – Y rester un temps suffisant
- Chez le nourrisson : S’assurer de la bonne reconstitution des biberons
- 1ère intention : Laxatifs de lest ou osmotique
- 2ème intention (courte durée – si échec des autres TTT) : Emollients - Stimulants
C° des stimulants : Maladie des laxatifs (Maladie ψ – Risque : HypoK –
Déshydratat°) – Mélanose colique (aspect peau e panthère de la muqueuse colique)
- Si constipation terminale : Suppositoire/microlavements
- Constipation par opioïdes : Si R au TTT classique :
Bithérapie laxative ou 1 laxatif + bromure de méthylnatrexone
Biofeedback si anisme
- Tb de la statique pelvienne/Hirschprung : TTT chir
- Substitution d’une hypothyroïdie
- Eviction d’un allergène
- Soutien psychologique
- Ne pas débuter trop tôt l’apprentissage de la propreté
- Respecter les rythmes scolaires
MALADIE DE HIRSCHPRUNG
Anamnèse
Clinique
ASP
Lavement opaque
MAR
Biopsie rectale étagée
Iléus méconial – Retard à l’émission du 1er méconium
TR :
- Ampoule rectale vide
- Débâcle de selles et gaz après
Distension colique – Pas d’aération dans le rectum
- Disparité de calibre
- Stagnation du produit de contraste en zone sus-jacente dilatée
Absence du réflexe ano-rectale inhibiteur
- ACE + sur biopsie superficielle
- Certitude dg : Agénésie ganglionnaire et hyperplasie sur la biopsie profonde
Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/