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L’Institut Podiatrique du Québec Inc./
Atlantic Foot & Ankle Specialists, PC
6363, TransCanadienne, suite 102, St-Laurent, Québec, Canada, H4T 1Z6 tél: (514) 747- FOOT
11706 Mercy Blvd. Plaza A Bldg 8 Savannah, GA 31419 Tel: (912) 355-4557
300 New River Pkwy Suite 21 Hardeeville, SC 29927 Tel: (843) 208-3338
110 Hill Pond Lane Statesboro, GA 30458 Tel: (912) 489-3668
601 E General Stewart Way Hinesville, GA 31313 Tel: (912) 463-4517
Dr. Sarah Cantin-Langlois Dr. Melissa F Robitaille Dr. Todd C. Newsom
Dr. Christin Runkel Dr. Libby Putnam
Dr. Brian Fallon
Nom du Patient: _____________________________ Date Naissance: _____________________________
Adresse: ________________________________ Ville, Province, CP: _____________________________
Tél: Maison: (____) _____________________
Sexe:
M
F
Cell / Tél Bureau: (______) _____________________
Poids : _________ Grandeur : ______________________________
Adresse Courriel: _________________________________________________________________________
Contact Urgence:____________________________ Tél:: _______________ Lien: ____________________
Responsable si Mineur: _______________________________ Lien: ________________________
Tél: (
Qui pouvons-nous remercier pour votre référence? ________________
) _______________
Qui est votre Médecin Famille/Généraliste: ________________________ Tél ::____________________
Quel Problème vous amène pour une consultation chez le Podiatre ? ______________________________
Si Blessure: Relié au Travail:
___Oui ___Non
Qu’avez-vous fait pour votre problème aux pieds? _________________________________________
Portez -vous actuellement ou avez-vous déjà portez des orthèses (dans les chaussures ) ? ___Oui ___Non
Quel activite pratiquez-vous ? Quelle est la frequence ?
__________________________________________________________________________________________
À votre emploi êtes-vous: _____ assis ____ debout ____ debout et marcher
Allergie ou Probleme de Santé:
_________________________________________________
Décrire la liste des médicaments, Suppléments et Prescriptions que vous prenez:
_____________________________________________________________________________________
A Quelle Pharmacie Allez-vous?
Fumez-vous couramment?
Si oui, Combien de fois par jour?
Consommez-vous de l’Alcool?
Si Oui, Combien de fois par jour?
Tel /Fax:
Oui
- de 1 Paquet
Oui
-de 2 Consommations
Non
+ de 1 paquet
Non
Seulement à l’occasion
1
AUTORISATION DE TRAITEMENT
Je soussigné autorise l’Institut Podiatrique du Québec et tous ses médecins à procéder au traitement et /ou à la
thérapie sur moi-meme que l’on considère médicalement nécessaire afin de traiter la maladie et/ou les
conditions que je leur ai demandé.
POLITIQUE FINANCIÈRE DU PATIENT
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Les services de podiatrie ne sont pas couverts par la R.A.M.Q., ils peuvent etre rembourses par les
assurances privées. Vous devez en faire la vérification.
Les patients qui souscrivent à une assurance santé privée devront se rappeler que les services
professionnels sont rendus et facturés au patient et non à la compagnie d'assurance. Votre assurance est
un contrat personnel entre vous et votre compagnie d'assurance. Le paiement est dû dans son intégralité
sur la date de signification. Nous acceptons l'argent comptant, chèque, Visa, Master Card, American
Express, Diners Club et Discover.
Les comptes en souffrance sont soumis à des procedures de recouvrement. Tous les frais, y compris,
mais sans s'y limiter, frais de recouvrement, avocat et frais de justice deviennent votre responsabilité en
plus du solde dû de ce bureau.
Il y a des frais de service de 25,00 $ pour tous les chèques retournés.
Il y a des frais de service de 45,00 $ pour les rendez-vous manqués. Notification de 24 heures est
nécessaire pour les annulations.
Tout les procédures chirurgicales requiert un paiement au préalable. Le paiement sera dû a la date de
l’intervention.
Vous pouvez laisser des messages, discuter de mon traitement, nomination ou tout autre manière qui peut se
produire ou donner d'autres informations nécessaires avec la famille, les amis ou les représentants personnels
suivants. Je comprends que l’Institut Podiatrique Du Québec refusera de discuter de mes informations avec n’
importe qui ne figurant pas ci-dessous, sauf en cas d'urgence. Je comprends également que ce consentement
ne s’applique pas aux prestataires médicaux.
S.V.P. IMPRIMER
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Téléphone:______________________
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Signature du patient
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Date
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