Le risque de transmission infectieuse au cabinet dentaire

Le risque de transmission
infectieuse au cabinet dentaire
Carlos Madrid
Service de Stomatologie et de Médecine Dentaire
Policlinique Médicale Universitaire Lausanne
Risque de contamination
• Nombreux et Variables:
• Diversité des agents infectieux
Diversité des agents infectieux
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cytomegalovirus
HBV
HCV
HSV 1 et 2
HIV
Mycobacterium tuberculosis
Staphylocoques
Streptocoques
…
Risque de contamination
• Nombreux et Variables:
• Diversité des patients:
– Porteurs asymptomatiques
– Malades à pathologie non identifiée
Risque de contamination
• Nombreux et Variables:
• Diversité de l’instrumentation
Risque de contamination
• Nombreux et Variables:
• Diversité des surfaces
Les voies de l’infection
• L’infection peut être transmise au cabinet
dentaire par
– Contact direct avec
• du sang,
• la salive ou le fluide créviculaire
• Des matériaux dentaires contaminés
Les voies de l’infection
• L’infection peut être transmise au cabinet
dentaire par
– Contact indirect avec des objets contaminés
• Instruments,
• Surfaces de l’équipement
• Surfaces environnantes
Les voies de l’infection
• L’infection peut être transmise au cabinet
dentaire par
– Contact avec du tissu
• conjonctival,
• Nasal
• Muqueux buccal
– Avec des gouttelettes contenant des microorganismes issus d’une personne infectée et
projetés à courte distance
Les voies de l’infection
• L’infection peut être transmise au cabinet
dentaire par
– Inhalation de micro-organismes aéroportés qui
peuvent rester en suspension dans l’air
longtemps
Boylard,Infect Control, 1998
Les conditions de l’infection
• Un organisme pathogène de virulence et en
nombre suffisants pour causer la maladie
• Un réservoir ou une source qui permet au
pathogène de survivre et se multiplier (sang,
salive)
• Un mode de transmission de la source à l’hôte
• Une porte d’entrée
• Un hôte sensible
Greene, Hospitals, 1969
La chaîne de l’infection
La transmission des pathogènes
hémato ou sialoportés
• Sévère ( HBV,HCV,HIV)
• Rare
– Du patient au personnel
– Du personnel au patient
– De patient à patient
• C’est la transmission patient-personnel qui
est la plus fréquente
patient
famille
médecin -dentiste
assistante
hygiéniste
laboratoire
La transmission des pathogènes
hémato ou sialoportés
• Du personnel vers le patient:
– Pas de transmission du HIV documentée depuis
1992
– Dernier case report concernant une
transmission du HBV du personnel au patient
en 1987
– Pas de case report pour HCV
La transmission des pathogènes
hémato ou sialoportés
• Du personnel vers le patient:
– Le personnel doit avoir une virémie élevée
– Être blessé ou présenter une affection qui
permet une exposition au sang ou autres
liquides biologiques
– Permettre au sang/liquide biologique
d’atteindre une plaie du patient, des tissus
traumatisés, une muqueuse…
– Toutes les conditions sont nécessaires
La transmission des pathogènes
hémato ou sialoportés
• Du patient vers le personnel:
– Variable selon la prévalence dans la population
– Variable selon la nature et la fréquence des
contacts avec du sang/liquide biologiques du
patient à travers des portes d’entrées
percutanées ou transmuqueuses du personnel
Garner, Infect Control Hosp Epidemiol,1996
La transmission des pathogènes
hémato ou sialoportés
• Le risque d’infection après exposition à un
virus hémato ou sialoporté est influencé par
– La taille de l’inoculum
– La voie d’exposition
– La sensibilité du personnel hôte exposé
Chiarello, Seminars in Infect Control, 2001
La transmission des pathogènes
hémato ou sialoportés
• HBV
HDV
• HCV
• HIV
La transmission des pathogènes
hémato ou sialoportés
• HBV
HDV
• HCV
• HIV
Virus de l’hépatite B
• C’est un risque professionnel reconnu
• Exposition percutanée ou transmuqueuse
• Sang/liquide biol d’une personne avec
hépatite chronique ou aigue à HBV
• Les personnes sont contaminantes tant que
leur antigénémie est positive
Beltrami, Clin Microbiol Rev, 2000
Virus de l’hépatite B
• Le risque de transmission est lié au status
HBeAg du patient source:
• Pour des personnels exposés à des piqûres
d’aiguilles souillées avec du sang HBV
positif pour HBsAg et HBeAg, le risque:
– D’hépatite clinique: 22 à 31 %
– De séroconversion: 37 à 62%
CDC, Updated recommendation, 2001
Virus de l’hépatite B
• Le risque de transmission est lié au status
HBeAg du patient source:
• Pour des personnels exposés à des piqûres
d’aiguilles souillées avec du sang HBV
positif pour HBsAg et négatif pour HBeAg,
le risque:
– D’hépatite clinique: 1 à 6 %
– De séroconversion: 23 à 37%
Werner, Ann Int Med ,1982
Virus de l’hépatite B
• Les blessures percutanées sont la voie de
contamination la plus efficace
• les personnels contaminés sont le plus
souvent incapables de se rappeler une
blessure potentiellement contaminante
Garibaldi, JAMA, 1972
Rosenberg, Surgery, 1973
Virus de l’hépatite B
• Dans un tiers des cas de contamination
professionnelle reconnue le personnel
contaminé par aiguille souillée se rappelait
avoir traité un patient à antigénémie
positive
Callender, Am M J 1982
Chaudhuri,Am M J 1982
Virus de l’hépatite B
• Le virus survit environ une semaine dans du
sang séché à température ambiante
• La contamination peut donc survenir par
contact avec du sang séché sur de simples
abrasions cutanées
• La capacité de contamination
environnementale a été démontrée sur des
patients en hémodialyse
Bond, Lancet, 1981
Lauer, J Infect Dis, 1979
Virus de l’hépatite B
• Depuis le début des années 1980, la
vaccination a fait s’effondrer la prévalence
de la sérologie positive chez les dentistes de
• 14% en 1972
• 9% en 2003
• Les taux devraient encore s’améliorer avec
le départ en retraite des « vieux »
séropositifs avant vaccination.
Cleveland, JADA,1996
CDC, Updated recommendations, 2003
La transmission des pathogènes
hémato ou sialoportés
•
•
•
•
•
•
HBV
HDV
HCV
HIV
Agents non conventionnels
Mycobactérium tuberculosis
Virus de l’hépatite D
• 4% des patients présentant une infection
aigue par HBV ont une co-infection par
HDV
• virus hématoporté défectif requiert la
présence d’HBV pour se répliquer
• Les sujets co-infectés ont un pronostic plus
sombre
• La vaccination contre HBV protège
Polish Clin Microbiol Rev 1993
La transmission des pathogènes
hémato ou sialoportés
•
•
•
•
HBV
HDV
HCV
HIV
Virus de l’hépatite C
• Ne paraît pas efficacement transmissible par
des expositions professionnelles au sang
• Le taux de séroconversion des personnels
exposés accidentellement par voie
percurtanée ou autre est faible:
– Moyenne: 1.8% (0<x<7%)
Alter Clin Liver Dis 1997
Virus de l’hépatite C
• Pas d’études concernant le passage
transmuqueux
• Mais, 2 cas de transmission publiés après
éclaboussure de la conjonctive
• 1 cas de double transmission HIV-HCV
après exposition de peau lésée
Sartori, Scand J Infect Dis,1993
Ippolito Infect Int Med 1993
Beltrami Am J Infect Control 2003
Virus de l’hépatite C
• Données insuffisantes à ce jour pour évaluer le
risque professionnel au cabinet dentaire
• La prévalence de l’infection à HCV dans la
profession est sensiblement comparable à celle de
la population générale ( 1 à 2%)
• 1 étude visant à déterminer les facteurs de risque a
montré que les piqures accidentelles étaient le seul
facteur professionnel identifiable.
Cooper Infect Control Hosp Epidemiol 1992
Polish Am J Infect Control 1993
Virus de l’hépatite C
• Aucune étude sur la transmission personnel
dentaire-patient
• De multiples case reports rapportent la
transmission par des chirurgiens lors de
procédures invasives
• Le risque de transmission dans ces
conditions serait de 0.17%
Duckworth, Commun Dis Public Health,1999
Cody Arch Int Med 2002
La transmission des pathogènes
hémato ou sialoportés
•
•
•
•
HBV
HDV
HCV
HIV
VIH
• 57 cas de transmission du VIH à des personnels de
soins
• Aucun à des personnels médico-dentaires
• 6 cas de transmission du VIH d’un médecin
dentiste atteint du SIDA aux patients
• Le CDC a surveillé plus de 22000 patients traités
par 63 médecins-dentistes ou étudiants en
médecine dentaire VIH positifs sans identifier de
nouveau cas de transmission.
Robert Ann Int Med 1995
CDC, MMWR, 1993
VIH
• le risque de séroconversion après piqûre
accidentelle par aiguille souillée avec du
sang VIH + se situe autour de 0.3%
(0.2<x<0.5%)
• Après exposition d’une muqueuse ( nez,
bouche) le risque est de 0.1%
• Le risque par exposition cutanée serait
inférieur.
Bell Am J Med 1997
Ippolito Infect Int Med 1993
VIH
• Expérimentalement:
– Une aiguille pleine ou de faible diamètre (
aiguilles dentaires) transfère moins de sang
• Un lien a été établi avec la quantité de sang
transférée
• Un lien a été établi avec la sévérité du SIDA
chez le patient source
Cardo, New England J Med 1997
Autres Agents Pathogènes
• Agents non conventionnels : prions
• Mycobactérium tuberculosis
Agents non conventionnels
• Le prion dans les tissus buccaux:
• Le prion voyagerait du cerveau à la bouche par
dégénérescence neuronale le long de l’axe
trigéminal.
• On pense à une probable accumulation de la
proteine dans le ganglion trigéminal
• Expériementalement, on a mis en évidence une
infection rétrograde par le prion à partir d’une
inoculation de la pulpe de hamster
Guirroy Ann Neurol 1989
Wells Vet Rec 1998
Ingrosso J Gen Virol 1999
Agents non conventionnels
• Le prion dans les tissus buccaux:
• L’étude de Head en 2003 n’a pas permis de
retrouver le prion dans la pulpe dentaire de
5 sujets autopsiés après décès par MCJ
• Le prion était pourtant présent dans les
amygdales
Head Brit Dent J 2003
Agents non conventionnels
• Transmission au cabinet dentaire:
– transmission de la Maladie de CJ à la suite de
traitements dentaire proposée il y a 20 ans
– Les études cas/contrôles n’ont pas démontré
d’association entre les soins dentaires et le
développement de la maladie
– Aucune donnée ne conforte la transmission de
la maladie au cabinet dentaire
Will et Mattews J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982
Arakawa Acta Neurol Scand 1991
Porter JADA 2001
Agents non conventionnels
• Transmission au cabinet dentaire:
– Le département UK de la santé publique a
soulevé l’hypothèse d’un risque potentiel de
réemploi des instruments dentaires
– Par abrasion des amygdales !
– Le risque serait estimé à 10 X moins que la
tonsillectomie
– risque lui-même inférieur à celui de la chirurgie
cérébro-méningée
UK department of Health 2003
Agents non conventionnels
• Transmission au cabinet dentaire:
– Une étude a été conduite pour déterminer la
transmissibilité du prion à partir d’os bovin
déspécifié utilisé en banque d’os.
– L’étude conclut à un risque insignifiant
Sogal and Tofe J Periodontology 1999
Agents non conventionnels
• Transmission au cabinet dentaire:
– Une étude de la transmissibilité de la
tremblante du mouton par des fraises dentaires
– Les fraises sont contaminées auprès des tissus
gingivaux de souris infectées
– Les souris saines sont sacrifiées 15 mois après
contamination
– Pas de signes clinique ou histologique de la
tremblante
Adams et Edgar Br Med J 1978
Agents non conventionnels
• Transmission au cabinet dentaire:
– Injection intraperitoneale de l’agent de la
tremblante à des hamsters
– Infection significative du système trigéminal de
la pulpe et de la gencive des animaux
– Injection directe dans la pulpe: tous les
animaux test développent la tremblante
Ingrosso J Gen Virol 1999
Agents non conventionnels
• Transmission au cabinet dentaire:
– Une étude sur l’élimination de la masse
protéique au cours des procédures de routine de
nettoyage des instruments endodontiques
– Méthode la plus employée: nettoyage manuel
– Stérilisation: autoclave
Ingrosso J Gen Virol 1999
Agents non conventionnels
• Transmission au cabinet dentaire:
– 98% des instruments testés présentaient une
contamination visuelle
– 100% présentaient une contamination protéique
résiduelle en moyenne
– 5.4 microgr ( 0.5<x<63!)
– Pour mémoire des résidus protéiques de 50 microgr ont
été retrouvés sur des instruments chirurgicaux
« stériles »
– Les auteurs recommandent l’usage unique des
instruments endodontiques
Smith J Hosp Infect 2005
Agents non conventionnels
• Transmission au cabinet dentaire:
– L’OMS n’a pas pu se mettre d’accord sur une
recommandation claire concernant les risques
de transmission iatrogène au cours de
traitements dentaires importants
– La destruction du matériel utilisé par
incinération est recommandée en cas de contact
avec la pulpe chez les sujets à risque
Azarpazooh et Leake 2006
Autres Agents Pathogènes
• Agents non conventionnels : prions
• Mycobactérium tuberculosis
Tuberculose: infection
aéroportée
• Danger des sprays ou aérosols des turbines
et des détartreurs US
• 15 des 55 passagers d’un avion de ligne ont
été contaminés par l’air conditionné de
l’avion lui-même contaminé par la toux
d’un patient tuberculeux
Kenyon New England J Med 1996
Tuberculose: infection
aéroportée
• Plusieurs études ont évalué le contenu
microbiologique des projections de ces
aérosols
• On ne retrouve pas MT
• En revanche staphylococcus et
streptococcus sont les deux espèces les plus
fréquentes
Prospero Infect Control Hosp Epidemiol 2003
Maglouth Quint Int 2007
Tuberculose: infection
aéroportée
• L’air des compresseurs dentaires a été testé en
même temps que l’eau des mêmes unités dentaires
• On retrouve une contamination bactérienne dans
23 des 99 prélèvement d’air comprimé
• 100% des unités dentaires avaient une eau
contaminée
• Les auteurs estiment que leurs résultats
soutiennent la possibilité d’infections
opportunistes iatrogènes chez des sujets immunodéprimés.
Hubar Jada 2002
Conclusions
• La transmission des infections au cabinet
dentaire a considérablement reculé avec
l’apparition du SIDA dans les années 80 et
la prise de conscience qui a suivi
• Il reste quelques postes « à risques »
• Des normes adaptées au risque potentiel
mais aussi aux moyens des « petites
structures »
Merci de votre attention