PDF de la présentation - Département d`anesthésiologie de l

Effets Cardio-vasculaires
GAZ ANESTHÉ
ANESTHÉSIQUE
EFFET CARDIAQUE
Généralité
ralité
Physiologie
Christian Ayoub
Résident IV
Département d’
d’anesthé
anesthésiologie
Généralités
Suite …
AAI = agents anesthé
anesthésiques inhalé
inhalés = gaz
AAI produisent de faç
façon « dose dé
dépendante » et
spé
spécifique des effets cardiocardio-vasculaires
Halothane synthé
synthétisé
tisé en 1951 et commercialisé
commercialisé en 1956
Dérivé
rivé Alkane : Ç effet dysrythmogé
dysrythmogénique à l’épiné
pinéphrine
Recherche de dé
dérivé
rivé de la classe des éthers
– Enflurane
– Isoflurane
TAM
Fré
Fréquence cardiaque
Débit Cardiaque et Volume d’é
jection
d’éjection
Pression Oreillette Droite
Résistance vasculaire pé
périphé
riphérique
Arythmie cardiaque et sensibilité
sensibilité à l’épiné
pinéphrine
Flot sanguin coronarien
CardioCardio-protection
Mercredi 3 novembre 2004
Institut de cardiologie de Montré
Montréal
– Méthoxyflurane
–
–
–
–
–
–
–
(haute solubilité
solubilité dans sang et lipide prolonge
induction et ré
réveil et haute [ FF- ] plasmatique ie
néphrotoxique ) lors du mé
métabolisme
Stimulation CNS/ [ FF- ]
isomè
isomère de l’l’enflurane/
enflurane/ Ω au mé
métabolisme
– EXCLUSION de tous les halogé
halogénés sauf fluorure
Liquide ininflammable
Pauvre solubilité
solubilité lipidique
Ω au mé
métabolisme
Desflurane
Sevoflurane
Suite
Effets circulatoires des AAI sont modulé
modulés par :
V contrôlé
contrôlée vs spontané
spontanée
Maladie cardiaque pré
pré-existante
Rx qui jouent directement ou indirectement sur le ♥
Effets circulatoires des AAI via :
Modification de la contractilité
contractilité myocardique
Tonus musculaire lisse pé
périphé
riphérique
Activité
Activité du systè
système nerveux autonomique
Bloc ganglion autonomique pé
périphé
riphérique
Activité
Activité È réflexe sinus carotidien
È formation AMPc
È relargage de cathé
cathécolamine
È influx de Ca++
Ca++ via canaux lents
On retrouve les caracté
caractéristiques des vieux AAI
a/n des effets circulatoire pour le Des et Sevo
DES
SEVO
=
=
ISO
ISO et HALO
– Effets circulatoires se manifestent par une variation
–
–
–
–
–
–
–
TA
Fré
Fréquence cardiaque
Débit cardiaque
Volume d’é
jection
d’éjection
Pression de l’l’oreillette droite
Résistance vasculaire systé
systémique
Perfusion coronarienne
1- TA moyenne
Contractilié myocardique
D.C. Halothane
Isoflurane
Desflurane
ÈΩ Vasculaire
périphérique
Sevoflurane
Ø dosedose-dépendante et de faç
façon
similaire la TAM
(Volontaire sain)
Degré
Degré de Ø > celle occasionné
occasionnée par stimulation
chx
Chez pt avec TA + Ç (appré
(appréhension/stress)
magnifie l’l’effet ré
réel pharmacologique de l’l’AAI
** ie (ÈTA)
TA)
1
TAM suite …
N2O a un effet sur TA ⇔ ou ×
Substitution de l’l’O2 pour N2O È chute de la
TA pour un MAC identique
Suite…
2. Fré
Fréquence Cardiaque
Isoflurane
Desflurane
Sevoflurane
Halothane
×ν♥
Øν♥
Sevo :
Iso et Des :
× ♥ > 1.5 MAC
MAC bcp plus bas
FACTEURS CONFONDANTS en SOP
Dose d’
d’opioï
opioïde annule l’l’effet tachy♥
tachy♥ de l’l’iso
Ç activité
activité SN Σ (appré
(appréhension/stress) fausse la tachy♥
tachy♥ causé
causée
par AAI
Activité
Activité excessive du SN p Σ durant l’l’anesthé
anesthésie peut entraî
entraîner
une × non pré
prévue ν ♥
Suite …
Halothane : È TA avec Ø
ou ⇔ ν ♥
– Résultat d’
d’une dé
dépression du reflè
reflèxe
médié
dié par les barobaro-recepteurs a/n sinus
carotidien
– È du taux de dé
dépolarisation du Nœ
Nœud Sinusal
(supression du Nœ
Nœud AV)
–
È de la υ de conduction des impulsions ♥ à
travers le nœ
nœud AV et les fibres de Purkinje
2
Suite …
3- Débit cardiaque et Volume d’é
jection
d’éjection
0,5 MAC de Des entraî
entraîne une È TAM idem à
l’Iso sans entraî
entraîner une tachy♥
tachy♥.
Par contre,
contre, à des niveau plus profond de MAC
le Des entraî
entraîne une tachy♥
tachy♥.
Tachy ♥ à l’iso secondaire à :
action a/n des barobaro-récepteurs
dépression du vague et de l’l’activité
activité pré
préganglionnaire Σ
– Réponse absente chez les vieux
– Accentuer chez les jeunes par la pré
présence d’
d’autre Rx
– Atropine
– Pancuronium
Effet Vagolytique
N2O dé
déprime aussi les sinus carotidiens
Isoflurane
Desflurane
Sevoflurane
Halothane
Enflurane
⇔
D♥
ØD♥
Sevo entraî
entraîne une È DC mais ré
récupè
cupère à 2,0 MAC
Sevo cause moins de Ø D ♥ que Halo chez les enfants
Ø D ♥ de 15 à 30 % pour tous les AAI
Tachy ♥ peut compenser pour la Ø D ♥
N2O × D ♥ modestement par son effet Σmimé
mimétique
Suite …
Isoflurane
– en plus d’
d’avoir un meilleur maintient de la ν ♥
– possè
possède un effet dé
dépresseur minimal sur le DC par
activation de mé
mécanisme homé
homéostatique (inhibition de
l’effet dé
dépresseur de ce gaz)
Effet vasodilatateur … joue sur la pré
pré-charge
EN GROS
Halothane = enflurane > Isoflurane = Des = Sevo
Mécanisme : implique une alté
altération de
l’homé
homéostasie du Ca++
Ca++ intracellulaire sur plusieurs
cibles soussous-celullaires dans la cellule musculaire
cardiaque
4- Pression Oreillette Droite
Isoflurane
Desflurane
Halothane
N2 O
Sevoflurane
×∆P dans l’l’OD (TVC)
dépression myocardique mais
compensé
compensée par vasodilatation
périphé
riphérique
N2O effet Σmimé
mimétique
5- Résistance vasculaire systé
systémique
Isoflurane
Desflurane
Sevoflurane
Ø Ω vasc sys.
sys.
Halothane
N2 O
NON (È TA par dé
dépression Myo♥
Myo♥)
NON
Vasoconstriction cutanée
(iso … petit effet β agoniste
agoniste )
Effet global car
vasodilatation
cutanée et
cérébrale
3
6- Arythmie Cardiaque
Sensibilité
Sensibilité à l’épinephrine
Suite…
Tous les AAI sensibilisent le myocarde à l’épiné
pinéphrine
Halothane > Enflurane > Iso > Des
Enfants moins pré
prédisposé
disposés que les adultes
Rx qui bloquent le reuptake de la NE Ç l’arythmogé
arythmogénicité
nicité
des AAI
Ç flot sanguin dans les muscles squelettiques
(4X)
Ç flot sanguin a/n cutané
cutané
Kétamine
Cocaï
Cocaïne
Perfusion excessive p/r au besoin en O2
Perte de chaleur
Ç délivrance de mé
médication (ex: BNM) à la jct
neuromusculaire
Alkane > Ether…
MECANISME :
Halo et Iso ralentissent le
taux de dé
décharge du Nœ
Nœud
sinosino-auriculaire et prolonge
les temps de conduction ce
qui entraî
entraînerait des arythmies
secondaire à un mé
mécanisme de réentré
entré
inexistant
Dose dépendant entre 0.5 et 2 MAC
7- Flot sanguin coronarien
AAI entraî
entraîne une vasodilatation des vaisseaux entre 20
et 200 µm
Adé
Adénosine agit sur les petites arté
artérioles pré
précapillaires
Iso dilate les petites artè
artères coronaires … bcp + que les
vaisseaux de plus gros calibre
– Adé
Adénosine >>>> Iso > Halo > Enflu
Ø Des et Sevo
Responsable de la mauvaise distribution du flot sanguin
des ré
régions isché
ischémiques vers les ré
régions non
isché
ischémiques
STEAL CORONARIEN
Études ont dé
démontré
montrée que non pour Iso et Halo p/r à
adé
adénosine et qu’
qu’ils ne changent pas le flot sanguin dans
les zones myocardiques isché
ischémiques ou collaté
collatéraleraledépendant lorsque les TAdiast sont maintenues.
Tableau résumé
Gaz
Isoflurane
Desflurane
Sevoflurane Halothane
TA
↓↓
↓↓
↓
↓
FC
↑
↑
N/C
N/C à ↓
RVS
↓↓
↓↓
↓
N/C à ↓
CO*
N/C
N/C/↓
↓
↓
*ventilation contrôlée (acidose respiratoire/Ç retour veineux)
4
CARDIO-PROTECTION
Définition
– Isché
Ischémie de reperfusion
dommage cellulaire causé
causé par une reperfusion
d’un tissu pré
préalablement hypoxique ou anoxique.
Ce type de dommage peut en soi excé
excéder le
dommage causé
causé par l’l’anoxie ou l’l’isché
ischémie.
– Pré
Préconditionnement isché
ischémique
Une ou plusieurs courtes épisodes isché
ischémiques
pré
précédents une pé
période d’
d’isché
ischémie prolongé
prolongée afin
de proté
protéger le tissu d’
d’une dysfonction et/ou
nécrose.
Isché
Ischémie de reperfusion et problè
problèmes
cardiaques
Mécanisme contribuant à la protection contre les
lésions dues à l’isché
ischémie et à la reperfusion
– Arythmies
Augmente la tolé
tolérance cellulaire à l’égard
’égard des
stress
– Dysfonction de contractilité
contractilité
– Oedè
Oedème microvasculaire
Réponse endogè
endogène adaptative à de brefs
épisodes d’
d’isché
ischémie non mortels conduisant à
une protection contre une isché
ischémie ulté
ultérieure
– Ç grosseur de l’l’infarctus
Phase
pré
précoce
Diminution de la
surcharge en calcium
Meilleure pré
préservation
des ré
nergie
réserves d’é
d’énergie
Pré
Prévention de l’l’activation
des voies né
nécrotiques ou
apoptotiques
Influence sur le degré
degré de
stress oxydatif
Préconditionnement ischémique
Phase
tardive
Mémoire cellulaire lié
liée à
la synthè
synthèse ou à
l’activation de proté
protéines
ayant un effet
cytoprotecteur
Proté
Protéines: enzymes
antioxydantes ou
synthè
synthèse de proté
protéines de
choc thermique
stabilisant le
cytosquelette
Pré
Préconditionnment des agents volatils
Effet cardioprotecteur nonnon-relié
relié à l’apport O2
Plusieurs voies en commun avec le
pré
préconditionnement isché
ischémique
⇑ ERO (espè
(espèces ré
réactives de l’l’oxygè
oxygène) ⇒ libé
libération de
radicaux libres
Cible finale:
finale: ouverture des canaux KK-ATP
mitochondriaux amenant une amé
amélioration de la
biobio-énergé
nergétique mitochondriale
5
Autres effets …
Capacité
Capacité de gé
générer de l’l’oxyde nitrique et de
moduler la vasodilatation sur le systè
système
vasculaire coronarien
Assurer une protection contre les lé
lésions
associé
associées à la reperfusion,
reperfusion, seulement si
administré
administrés en dé
début de pé
période de reperfusion
Explication: pré
prévention de la contraction
cellulaire consé
consécutive à la réoxygé
oxygénation vs une
action au niveau des leucocytes et des ERO
Étude récente
Plus faible incidence de sé
séjours prolongé
prolongés aux
soins intensifs dans le groupe sous agents
volatils vs TIVA pour des PAC
Variables individuelles responsables d’
d’un sé
séjour
prolongé
prolongé: FA, Tropo I élevé
levés à plus de 4ng/ml et
inotrope plus de 12 heures
– De Hert SG et al.
al. Choice of primary anesthetic regiment can influence
intensive care unit length of stay after coronary surgery with
cardioplumonary bypass.
bypass. Anesthesiology.
Anesthesiology. 2004;101:sous presse
Implications cliniques
Plusieurs études sur les effets cardioprotecteurs;
cardioprotecteurs;
plusieurs ré
résultats difficiles à interpré
interpréter
Effets sembles plus importants si l’l’agent volatil
était administré
administré pendant toute la pé
période
opé
opératoire
QQ Études pour les inté
intéressé
ressés :
–
–
–
–
Belhomme et al , circulation 1999
De Hert et al,
al, Anesthesiology 2002
Julier et al , Anesthesiology 2003
Conzen et al , Anesthesiology 2003
Questions à répondre ???
1- Quelle quantité
quantité de gaz et duré
durée de l’l’exposition pour
maximiser la cardioprotection?
cardioprotection?
2- L’effet cardioprotecteur des diffé
différents gaz estest-il
comparable?
6
MERCI
7