Nous sommes ravis que vous souhaitiez nous rejoindre.

Transcription

FORMULAIRE D’ADHÉSION CIGNA GLOBAL
RELATIF AUX OPTIONS DE SANTÉ
BONJOUR
Nous sommes ravis que vous souhaitiez
nous rejoindre.
1
Veuillez remplir ce formulaire d’adhésion et nous le renvoyer par courrier électronique, fax ou courrier postal. Utilisez
nos coordonnées qui figurent à la fin de ce formulaire. Veuillez remplir ce formulaire en LETTRES MAJUSCULES.
SECTION A
INFORMATIONS SUR LE DEMANDEUR
Veuillez remplir cette section pour toutes les personnes qui seront couvertes par la police d’assurance, y compris le principal assuré et
tout bénéficiaire.
VOTRE RÉGIME
À quel régime souhaitez-vous souscrire ?
Silver
Gold
Platinum
ASSURÉ
En cas de changement de coordonnées, vous êtes tenu de nous en informer pour que nous puissions assurer le suivi de votre
correspondance.
Civilité
Prénom
Sexe (cochez)
Autres initiales
Homme
Femme
Nom de famille
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
Profession
Adresse de correspondance
Numéro de téléphone (en journée) (Code pays - Numéro)
Numéro de téléphone portable (Code pays - Numéro)
Fax (Code pays - Numéro)
Adresse électronique
Nationalité (Quelle est la nationalité de votre passeport principal ?)
Lieu (Pays dans lequel vous vivez/vivrez la plupart du temps pendant la période de garantie)
Taille : Centimètres
Poids : Kilogrammes
Avez-vous fumé, ou utilisé des produits de substitution nicotinique ou au tabac au cours des
12 derniers mois ?
Si Oui, combien par jour ?
Moins de 20 par jour
Oui
Non
20 ou plus par jour
BÉNÉFICIAIRE 1
Civilité
Prénom
Autres initiales
Lien de parenté avec l’assuré
Sexe (cochez)
Profession
Nom de famille
Homme
Femme
Poids : Kilogrammes
12 derniers mois ?
Oui
Non
20 ou plus par jour
BÉNÉFICIAIRE 2
Civilité
Prénom
Autres initiales
Sexe (cochez)
Profession
Nom de famille
Homme
Femme
Poids : Kilogrammes
12 derniers mois ?
2
Oui
20 ou plus par jour
Non
BÉNÉFICIAIRE 3
Civilité
Prénom
Autres initiales
Nom de famille
Sexe (cochez)
Profession
Hombre
Mujer
Poids : Kilogrammes
12 derniers mois ?
Oui
Non
20 ou plus par jour
BÉNÉFICIAIRE 4
Civilité
Prénom
Autres initiales
Nom de famille
Sexe (cochez)
Profession
Hombre
Mujer
Poids : Kilogrammes
12 derniers mois ?
Oui
Non
20 ou plus par jour
SECTION B
INFORMATIONS SUR LE DEMANDEUR
Couverture géographique de votre assurance
Monde
Monde hors États-Unis
Quand souhaitez-vous que votre assurance débute ? (JJ/MM/AAAA)
RÉGIME PRINCIPAL D’ASSURANCE MÉDICALE INTERNATIONALE
Choisissez votre franchise
$0
$375
$750
$1,500
$3,000
$7,500
$10,000
€0
€275
€550
€1,100
€2,200
€5,500
€7,400
£0
£250
£500
£1,000
£2,000
£5,000
£6,650
Pas de participation
aux frais
10%
20%
30%
$2,000
$5,000
€1,480
€3,700
£1,330
£3,325
Sélectionnez ensuite votre pourcentage de participation
aux frais
Choisissez votre contribution maximale
(Montant maximal de participation aux frais dans le cadre de l’assurance médicale internationale que vous devez payer
dans le cas d’une ou de plusieurs demandes d’indemnisation par période de garantie)
PRESTATIONS OPTIONNELLES
Souhaitez-vous ajouter les options suivantes à votre régime
Soins Ambulatoires International
Oui
Non
Franchise
$0
$150
$500
$1,000
$1,500
€0
€110
€370
€700
€1,100
£0
£100
£375
£600
£1,000
Participation aux frais après franchise (une contribution maximale d’une
valeur de 3 000 $ / 2 200 € / 2 000 £ s’applique à la participation aux frais
sur la couverture Soins Ambulatoires International)
Pas de participation
aux frais
Évacuation Médicale International
Oui
Non
Santé et Bien-être International
Oui
Non
Assurance Optique et Dentaire International
Oui
Non
10%
20%
30%
Veuillez noter que les régimes Soins Ambulatoires International, Évacuation Médicale International, Santé et Bien-être International et Assurance Optique et
Dentaire International ne peuvent être souscrits qu’en association avec le contrat d’Assurance Médicale Internationale.
Veuillez noter que chaque assurance choisie s’appliquera à l’ensemble des bénéficiaires.
La sélection de votre régime ne peut être modifiée qu’au moment du renouvellement de votre contrat. Si vous souhaitez augmenter le niveau de votre couverture
à la date de renouvellement, une souscription médicale complète et des délais d’attente peuvent s’appliquer et un supplément de prime devra être versé.
3
SECTION C
MODALITÉS DE PAIEMENT
Devise des paiements
Dollars US
Euro
Livres Sterling
Mensuel
Trimestriel
Annuel
Périodicité des paiements
Mode de paiement
Carte de crédit/
débit
Virement bancaire (paiement annuel uniquement)
(Nous vous appellerons dès réception de votre demande pour vous fournir les
informations nécessaires)
Numéro de la carte de crédit/débit
Type de carte
MasterCard
Visa
American
Express
Solo
Visa
Electron
Visa Debit
Maestro (UK
Domestic)
Delta
Maestro
(International)
Nom tel qu’il figure sur la carte
Date de début de la carte (mm/aa)
Date d’expiration de la carte (mm/aa)
Cryptogramme visuel (Il s’agit des 3 chiffres figurant au dos de la plupart des cartes. Pour les cartes American Express, reportez-vous aux 4
chiffres à droite au recto de la carte)
L’adresse de facturation est-elle la même que celle que vous avez fournie pour votre police d’assurance ?
Oui
Non
Dans la négative, veuillez indiquer l’adresse de facturation
complète
Autorisation en matière de carte de crédit : J’autorise Cigna à prélever sur ma carte de crédit/débit la prime correspondant à ma
couverture santé (dont je serai notifié dès acceptation du contrat/renouvellement). Cette autorisation restera valide jusqu’à l’annulation de
l’ordre de paiement, et je fournirai une notification écrite à Cigna conformément aux documents relatifs aux Dispositions du contrat.
Signature du titulaire de la carte
Date (JJ/MM/AAAA)
SECTION D
QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL DE SANTÉ
Vous devez maintenant nous fournir des informations concernant vos antécédents médicaux, ainsi que ceux de toutes les personnes
mentionnées à la section A. Si vous cochez « Oui » à l’une des questions, veuillez nous fournir des détails complets à la section E.
Une fois que vous aurez terminé, nous pourrons finaliser votre demande. Nous vous conseillons d’avoir à portée de main tout document
médical qui vous aidera à remplir ce questionnaire. En fonction de vos antécédents médicaux, nous pourrions avoir besoin d’informations
supplémentaires pour pouvoir finaliser votre assurance.
Veuillez lire très attentivement les questions suivantes. Veillez à répondre à toutes les questions de façon honnête et complète. Toute fausse
déclaration commise par manque de diligence pourrait entraîner une réduction proportionnelle du montant versé par Cigna dans le cadre
d’une demande d’indemnisation ; tandis que toute fausse déclaration délibérée ou négligente pourrait inciter Cigna à rejeter des demandes
d’indemnisation et/ou à annuler le contrat. Si vous avez besoin d’aide pour remplir votre formulaire, n’hésitez pas à nous contacter.
Si vous avez des doutes au sujet d’une réponse, vous devriez effectuer les recherches nécessaires pour être en mesure de fournir une
réponse précise.
3
Cancers, tumeurs ou masses. Ex : polypes, kystes ou grosseurs aux seins.
4
Problèmes musculaires ou osseux. Ex : douleurs au dos, coup du lapin, arthrite, problèmes ou
douleurs articulaires, goutte, fractures, problèmes de cartilage, de tendon ou de ligament.
5
Asthme, allergies, troubles respiratoires. Ex : infections pulmonaires, pneumonie, bronchite,
essoufflement, rhinite, tuberculose, emphysème ou broncho-pneumopathie chronique
obstructive.
6
Problèmes de vésicule biliaire, du tube digestif, intestinaux, gastriques ou hépatiques.
Ex : côlon irritable, colite, maladie de Crohn, ulcères gastriques ou gastroduodénaux, reflux,
indigestion, brûlures d’estomac, calculs biliaires, hernie, hémorroïdes ou hépatite.
BÉNÉFICIAIRE 4
Affections cardiaques ou troubles vasculaires. Ex : douleur thoracique, crise cardiaque,
hypertension, maladie vasculaire, maladie coronarienne, angine de poitrine, troubles du
rythme cardiaque, anévrisme ou souffle au cœur.
BÉNÉFICIAIRE 3
2
BÉNÉFICIAIRE 2
Diabète et autres dysfonctionnements endocriniens (glandulaires). Ex : trouble thyroïdien,
problèmes de poids, goutte, problèmes hypophysaires ou de glandes surrénales.
BÉNÉFICIAIRE 1
4
1
ASSURÉ
Est-ce que vous, ou une personne mentionnée à la section A, avez/a été traité(e) pour : (Dans
l’affirmative, veuillez cocher la case)
7
Troubles cérébraux ou neurologiques. Ex : sclérose en plaques, épilepsie ou crises, accident
vasculaire cérébral, migraines, maux de tête récurrents ou sévères, méningite, zona ou douleur
névralgique.
8
Problèmes de peau. Ex : eczéma, acné, grains de beauté, éruptions cutanées, réactions
allergiques, kystes, dermatite ou psoriasis.
9
Troubles sanguins, infectieux ou immunitaires. Ex : hypercholestérolémie, anémie, paludisme,
VIH ou lupus érythémateux aigu disséminé.
Troubles urinaires ou de la reproduction. Ex : infections des voies urinaires, problèmes rénaux,
10 fibromes, règles douloureuses, irrégulières ou abondantes, problèmes de fertilité, syndrome des
ovaires polykystiques, endométriose, problèmes testiculaires ou de prostate.
11
Anxiété, dépression, problèmes d’ordre psychiatrique ou mental. Ex : troubles de
l’alimentation, syndrome de stress post-traumatique, problèmes d’alcoolémie ou de
toxicomanie.
12
Problèmes oto-rhino-laryngologiques, oculaires ou dentaires. Ex : infections de l’oreille,
problèmes de sinus, amygdales et végétations, cataractes, glaucome, problèmes liés aux dents
de sagesse.
Veuillez également répondre aux questions suivantes :
13
L’une des personnes est-elle atteinte d’une maladie, d’une affection ou d’un symptôme qui n’a
pas déjà été mentionné ? Veuillez indiquer les informations concernant tout problème connu
ou présumé, qu’un avis médical ait été donné ou pas ou qu’un diagnostic ait été posé ou pas.
14
L’une des personnes prend-elle des médicaments, reçoit-elle un traitement de quelque
type que ce soit ou doit-elle se soumettre à une analyse ou à un suivi en ce qui concerne un
problème médical actuel ou passé qui n’a pas déjà été mentionné ?
SECTION E
INFORMATIONS MÉDICALES SUPPLÉMENTAIRES
Si vous avez répondu « Oui » à l’une des questions de la section D, veuillez nous fournir des informations complémentaires. Si vous êtes
incertain quant à la pertinence des informations, indiquez-les quand même. Si vous avez besoin de plus d’espace, veuillez utiliser une feuille à
part.
BÉNÉFICIAIRE 4
BÉNÉFICIAIRE 3
BÉNÉFICIAIRE 2
BÉNÉFICIAIRE 1
ASSURÉ
Section D
Question
numéro
5
Nom de la maladie ou du
problème médical. Le cas
échéant, indiquez la zone
du corps concernée (ex :
bras gauche, pied droit).
Quand les symptômes se
sont-ils manifestés et quand
les avez-vous eus pour la
dernière fois ?
Quel traitement avez-vous
suivi ? (Donnez des
informations sur les
médicaments et les dates
de début et de fin du
traitement.)
Quel est l’état actuel de la
maladie ou du problème
médical ? (ex : en cours,
terminé, guéri, récurrent ou
susceptible de le devenir.)
SECTION F
DÉCLARATION CONCERNANT TOUS LES ASSURÉS
Par la présente, je déclare avoir veillé à répondre à toutes les questions de façon exacte, honnête et complète. Je reconnais que si je ne
réponds pas à toutes les questions de façon exacte et complète, suite à mon manque de diligence, Cigna pourrait réduire le montant
de toute demande d’indemnisation de façon proportionnelle. Je reconnais également que si je fournis des informations inexactes ou
incomplètes de façon délibérée ou négligente en réponse aux questions, Cigna pourrait rejeter mes demandes d’indemnisation et/ou
annuler mon contrat.
L’obligation de répondre à nos questions de façon exacte, honnête et complète s’applique à toutes les personnes couvertes par la présente
police d’assurance. Bien que le non-respect de cette obligation de la part d’une personne assurée puisse affecter la couverture ou le
paiement de ses demandes d’indemnisation, il n’affectera pas la couverture ou le paiement des demandes d’indemnisation de toute autre
personne assurée, à moins que cette personne n’ait également fait de fausses déclarations de façon négligente, délibérée ou imprudente
en répondant à nos questions. Je garantis et déclare avoir l’autorisation de chaque personne assurée me permettant de vous divulguer les
informations personnelles, y compris les informations personnelles confidentielles (ex : informations médicales) énoncées dans ce formulaire.
Je confirme que chaque personne assurée est consciente de son obligation de faire montre de diligence raisonnable afin de répondre à vos
questions de façon exacte, honnête et complète et au mieux de ses connaissances.
(Veuillez noter que si vous établissez la déclaration ci-dessus au nom d’une autre personne, vous êtes tenu de conserver les preuves du
consentement que vous fournissez aux présentes en ce qui concerne les déclarations et consentements réels des membres de votre famille
assurés.)
Par la présente, je propose à Cigna que la date de prise d’effet de l’assurance corresponde à la date du contrat ou à toute autre date
convenue. Si l’on découvre que j’ai, ou que toute autre personne assurée a, fourni des informations fausses ou inexactes de façon délibérée
ou imprudente, Cigna pourra annuler le contrat d’assurance me concernant ou concernant la personne assurée et refuser toute demande
d’indemnisation sans avoir à rembourser les primes déjà versées, sauf dans le cas où il serait injuste de conserver ces primes. J’ai lu
attentivement, compris et accepté les Dispositions du Contrat et le Guide de l’Assuré qui font partie de mon contrat d’assurance.
Signature
Date
Si vous signez au nom de l’assuré principal ou pour son compte, veuillez signer ci-dessous pour garantir et déclarer que vous avez lu la
déclaration ci-dessus et avez toute autorité pour déposer cette demande :
Signature
Date
Sélectionnez le lien avec l’assuré
principal
Courtier
Agent
Autre (veuillez réciser)
DÉCLARATION SUPPLÉMENTAIRE APPLICABLE AUX RESSORTISSANTS DE HONG KONG ET DE SINGAPOUR VIVANT
DANS LEUR PAYS D’ORIGINE
Si vous êtes un assuré ayant la nationalité de Hong Kong ou de Singapour et que vous résidez et vivez à Hong Kong ou à Singapour dans le
cadre de cette police d’assurance, selon la loi et les réglementations locales de votre pays, il se pourrait que vous soyez en droit de réaliser
une Analyse des Besoins pour déterminer vos besoins particuliers en matière d’assurance et/ou de remplir un formulaire de Protection du
Consommateur. J’accepte de souscrire à cette assurance sans une Analyse des Besoins ou un formulaire de Protection du Consommateur.
Je confirme et accepte la déclaration ci-dessus
Les polices d’assurance de la succursale de Singapour de Cigna Europe Insurance Company S.A-N.V sont couvertes par la loi de 2011 sur les
Régimes de protection des titulaires de contrats d’assurance (Policy Owners’ Protection Schemes), la loi n°15 de 2011 de Singapour (la « Loi ») dans
les limites prévues par la Loi.
Signature de l’assuré principal
Date
Si vous signez au nom de l’assuré principal ou pour son compte, veuillez signer ci-dessous pour garantir et déclarer que vous avez lu la
déclaration ci-dessus et avez toute autorité pour déposer cette demande
Signature
Date
Sélectionnez le lien avec l’assuré
principal
Courtier
Agent
Autre (veuillez réciser)
AVIS SUR LA FRAUDE
Toute personne qui dépose (1) de manière malhonnête une demande de souscription à une assurance ou une demande de remboursement
au titre d’une police en fournissant des informations qu’il sait être fausses ou erronées ; ou qui (2) en déposant une demande de
souscription à une assurance ou de remboursement au titre d’une police omet intentionnellement de divulguer des informations qui lui
ont été demandées, peut commettre une fraude. Nous mènerons une enquête sur toute demande de remboursement ou demande de
souscription pour laquelle nous avons des raisons de croire qu’elle peut être frauduleuse. Le fait de commettre une fraude peut entraîner
la résiliation de votre police et toute demande de remboursement faite au titre de cette police peut ne pas être satisfaite, et nous pouvons
aux fins de détection et de prévention des fraudes, partager des informations relatives à la fraude suspectée avec d’autres compagnies
d’assurances et/ou les autorités judiciaires.
6
TRAITEMENT DE VOS INFORMATIONS
Nous recueillerons, utiliserons, stockerons et divulguerons vos informations personnelles, y compris les informations confidentielles
(notamment, les données concernant vos antécédents médicaux et tout traitement médical que vous suivez ou avez autrefois suivi),
conformément à la législation applicable en matière de protection des données. Nous recueillerons et utiliserons vos informations
personnelles, y compris les informations confidentielles, dans le but de nous acquitter de nos obligations dans le cadre du présent contrat.
Il se peut que nous partagions vos informations, y compris les informations confidentielles, avec d’autres compagnies Cigna et d’autres
professionnels de la santé agréés, lorsque cela sera nécessaire à l’exécution de nos obligations dans le cadre du présent contrat. Cette
déclaration s’applique également aux informations personnelles de tout bénéficiaire mentionné sur le présent formulaire d’adhésion.
Vous avez le droit de demander une copie de vos informations personnelles que nous conservons, et les bénéficiaires de votre police
d’assurance ont le droit de demander une copie de leurs informations personnelles que nous conservons. Il se peut que nous facturions des
frais afin de fournir ces informations.
Je consens à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de mes informations personnelles et médicales de la part de Cigna
aux fins requises par le contrat d’assurance auquel j’ai souscrit.
OFFRES, PROMOTIONS, PRODUITS ET SERVICES SPÉCIAUX
Nous souhaiterions rester en contact avec vous afin de vous tenir au courant de nos offres, promotions, produits et services spéciaux
susceptibles de vous intéresser. Vos informations ne seront communiquées à aucune tierce partie.
Si vous souhaitez recevoir ces informations, veuillez cocher
cette case
Si vous acceptez, de quelle façon souhaitez-vous que nous vous
contactions ?
7
E-mail
Téléphone
PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES
Je reconnais et confirme avoir lu la Politique de protection des données personnelles (Annexe
I, ci-après dénommée « Politique des données »), y compris la manière dont mes données
personnelles* peuvent être recueillies, utilisées et divulguées par Cigna. Je comprends
sa signification et conviens que la divulgation d’informations en rapport avec la police
d’assurance est soumise à la Politique des données.
Je consens à ce que Cigna recueille, utilise et divulgue mes données personnelles en
conformité avec la Politique des données.
Signature
Date
*Y compris les données qui identifient et concernent mes personnes à charge.
RÉCAPITULATIF DU PRODUIT
Je confirme que les documents suivants m’ont été fournis et que le contenu m’a été
expliqué de façon satisfaisante
(a) votre guide assurance santé et ;
(b) le récapitulatif du produit
Signature du client
Signature de l’intermédiaire
Date
8
INFORMATIONS SUR LE PRODUIT
ASSURANCE SANTÉ INTERNATIONALE
Nos formules proposent 3 niveaux de couverture différents : Argent, Or et Platine.
Choisissez votre niveau de couverture dans le tableau ci-dessous. Tous les montants s’appliquent
par assuré et par période de contrat (sauf mention contraire).
L’assurance santé internationale est votre couverture de base pour les frais d’hospitalisation, les
séjours en hôpital de jour et les frais d’hébergement, ainsi que les soins relatifs au cancer, à la
santé mentale et bien plus encore. Nos formules Or et Platine couvrent également les soins de
maternité (hospitalisations ou soins dispensés en hôpital de jour).
VOTRE LIMITE GLOBALE
Prestation annuelle - maximum par
assuré et par période de contrat.
Inclut les remboursements effectués dans
toutes les sections de notre assurance santé
internationale.
Argent
Or
Platine
1 000 000 $
800 000 €
650 000 £
2 000 000 $
1 600 000 €
1 300 000 £
ILLIMITÉ
VOS PRESTATIONS MÉDICALES STANDARD
Frais hospitaliers pour :
Les soins infirmiers et les séjours en cas
d’hospitalisation, les soins dispensés en hôpital
de jour et la salle de réveil
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
pour une chambre
semi-privée
Intégralement
pris en charge
pour une chambre
privée
Intégralement
pris en charge
pour une chambre
privée
›› Nous prendrons en charge les soins infirmiers
et les frais d’hébergement si un assuré est
hospitalisé ou reçoit des soins en hôpital de
jour ; ou pour le coût de la salle de soins, si elle
nécessaire, en cas de chirurgie ambulatoire.
›› Nous ne paierons ces frais que si :
• il est nécessaire sur le plan médical que
•
•
•
•
8
l’assuré soit hospitalisé pour traitement ou
reçoive des soins en hôpital de jour ;
l’assuré séjourne à l’hôpital pour une durée
médicalement appropriée ;
le traitement reçu est administré ou géré par
un spécialiste ; et
l’assuré occupe une chambre individuelle
standard avec salle de bains privée
ou équivalent (formules Or et Platine
uniquement).
l’assuré occupe une chambre semi-privée
avec salles de bain commune (plan Argent
uniquement).
›› Si les frais d’un hôpital varient selon le type
de chambre qu’occupe l’assuré, le montant
maximum que nous prendrons en charge est
le montant qui aurait été facturé si l’assuré
avait séjourné dans une chambre individuelle
standard avec salle de bains privée ou équivalent
(formules Or et Platine uniquement), ou dans
une chambre semi-privée avec salle de bains
commune ou équivalent (formule Argent
uniquement).
›› Si le médecin traitant décide qu’il est nécessaire
pour l’assuré de rester à l’hôpital pour une
durée plus longue que celle que nous avions
approuvée au préalable, ou décide que l’assuré
a besoin d’un traitement différent de celui que
nous avions approuvé au préalable, ce médecin
doit nous faire parvenir un rapport expliquant :
pour combien de temps l’assuré devra rester
à l’hôpital, le diagnostic (s’il a changé), et le
traitement que l’assuré a reçu et a besoin de
recevoir.
Frais hospitaliers pour :
› la salle d’opération.
› les médicaments et pansement
prescrits en cas d’hospitalisation ou de
soins dispensés en hôpital de jour.
› les frais de salles de soins pour la
chirurgie ambulatoire.
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Frais de la salle d’opération
Médicaments et pansements
›› Nous prendrons en charge les frais relatifs à
›› Nous prendrons en charge les médicaments et les
l’utilisation d’une salle d’opération, si le traitement
administré est couvert par cette police.
pansements prescrits pour l’assuré pendant son
hospitalisation ou en cas de soins dispensés en
hôpital de jour.
›› Nous ne prendrons en charge les médicaments et
pansements prescrits pour utilisation à domicile
que si la couverture de l’assuré comprend l’option
Soins ambulatoires internationaux (sauf s’ils sont
prescrits dans le cadre d’un traitement contre le
cancer).
Soins intensifs :
› Traitement intensif.
› Soins coronariens.
› Unité de soins pour malades
hautement dépendants.
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Nous paierons pour qu’un assuré soit traité dans une unité de soins intensifs, une unité de soins pour
malades hautement dépendants, ou pour qu’un assuré reçoive un traitement intensif ou des soins
coronariens si :
• cette infrastructure médicale est l’endroit le plus approprié pour le traitement de l’assuré ;
• les soins dispensés par cette infrastructure constituent une partie essentielle du traitement ; et
• les soins dispensés par cette infrastructure sont couramment requis par les patients souffrant du
même type de maladie ou de blessure, ou qui reçoivent le même type de traitement.
Frais de chirurgie et d’anesthésie
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge dans le cadre d’une hospitalisation, de soins dispensés en hôpital de jour ou de
soins ambulatoires :
• les frais de chirurgie et d’anesthésie ; et
• les frais de chirurgie et d’anesthésie relatifs à tout traitement nécessaire immédiatement avant ou après
l’opération (c’est-à-dire le même jour que l’opération).
›› Nous ne prendrons en charge les frais de soins ambulatoires reçus avant ou après l’opération que si la
couverture de l’assuré comprend l’option Soins ambulatoires internationaux (sauf si le traitement est
administré dans le cadre d’un traitement contre le cancer).
Frais de consultation d’un spécialiste
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les visites régulières d’un spécialiste pendant une hospitalisation, y compris les
soins intensifs par un spécialiste, aussi longtemps que l’exige la condition médicale.
›› Nous prendrons en charge les consultations avec un spécialiste pendant les séjours à l’hôpital, si l’assuré :
• est hospitalisé ou reçoit des soins en hôpital de jour ;
• subit une opération ; ou
• si la consultation constitue une nécessité médicale.
9
Hébergement à l’hôpital d’un parent
ou tuteur
À hauteur du montant maximum indiqué par
période de contrat.
Argent
Or
Platine
1 000 $
740 €
665 £
1 000 $
740 €
665 £
Intégralement
pris en charge
›› Si un assuré âgé de moins de 18 ans doit être hospitalisé ou doit passer la nuit à l’hôpital, nous prendrons
également en charge l’hébergement à l’hôpital d’un parent ou tuteur légal, si :
• l’hébergement est disponible dans le même hôpital ; et
• le coût est raisonnable.
›› Nous ne prendrons en charge les frais d’hébergement à l’hôpital d’un parent ou tuteur légal que si le
traitement que l’assuré reçoit pendant son séjour à l’hôpital est couvert par cette police.
Greffes d’organe, de moelle osseuse
et de cellules souches
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge le traitement directement associé à une greffe d’organe pour l’assuré si :
• la greffe constitue une nécessité médicale et si l’organe transplanté a été donné par un membre de la
famille de l’assuré ou provient d’une source légitime et vérifiée.
›› Nous prendrons en charge les médicaments anti-rejet suite à une greffe, s’ils sont administrés dans le
cadre d’une hospitalisation.
›› Nous prendrons en charge le traitement directement associé à une greffe de moelle osseuse ou de cellules
souches périphériques si :
• la greffe constitue une nécessité médicale ; et
• la moelle osseuse ou les cellules souches transplantées sont celles de l’assuré, ou si la moelle osseuse
provient d’une source légitime et vérifiée.
›› Nous ne prendrons pas en charge les greffes de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques
sous cette section de la police si les greffes ont lieu dans le cadre d’un traitement contre le cancer. La
couverture que nous fournissons pour le traitement du cancer est expliquée dans d’autres sections de
cette police.
›› Si une personne fait don de moelle osseuse ou d’un organe à un assuré, nous prendrons en charge :
• le prélèvement de l’organe ou de la moelle osseuse ;
• tout test ou procédure de compatibilité des tissus médicalement nécessaire ;
• les frais d’hôpital du donneur ;
• tous les coûts entraînés par d’éventuelles complications affectant le donneur, pendant une période de
30 jours après la procédure ;
que le donneur soit ou non couvert par cette police
›› Le montant que nous paierons pour couvrir les frais médicaux du donneur sera réduit par le montant qui
lui sera versé par toute autre police d’assurance ou toute autre source.
›› Nous ne prendrons pas en charge les soins ambulatoires de l’assuré ou du donneur, sauf si la couverture
de l’assuré comprend l’option Soins ambulatoires internationaux pour les soins ambulatoires spécifiques
requis.
›› Si un assuré fait don d’un organe pour une greffe médicalement nécessaire, nous couvrirons les frais
médicaux encourus par l’assuré en rapport au don, dans les limites de la police. Cependant, nous ne
prendrons en charge le prélèvement de l’organe donné que si son destinataire prévu est aussi assuré par
cette police.
›› Nous prendrons en considération toutes les greffes médicalement nécessaires. Les autres greffes (comme
les greffes qui sont considérées comme des procédures expérimentales) ne sont pas couvertes pas cette
police, en raison de conditions ou limitations de la couverture expliquées ailleurs dans cette police.
Remarque importante
›› Un assuré doit nous contacter et obtenir notre approbation préalable avant d’encourir des coûts relatifs au
don ou à la greffe d’organe, de moelle osseuse ou de cellules souches.
10
Dialyse rénale
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Le traitement de dialyse rénale sera couvert si le traitement est disponible dans le pays de résidence de
l’assuré. Nous prendrons en charge les frais de dialyse rénale dans le cadre d’une hospitalisation, de soins
dispensés en hôpital de jour ou de soins ambulatoires.
›› Nous prendrons en charge les frais de dialyse rénale hors du pays de résidence habituelle de l’assuré si
le pays où le traitement est administré est compris dans la zone de couverture sélectionnée de l’assuré.
Dans ce cas, nous prendrons en charge les soins dispensés en hôpital de jour. Les frais de déplacement et
d’hébergement relatifs à un tel traitement ne seront pas couverts.
Pathologie, radiologie et examens
diagnostiques (sauf l’imagerie
médicale avancée)
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Lorsque les examens ont lieu dans le cadre d’une hospitalisation ou de soins dispensés en hôpital de jour.
›› Nous prendrons en charge :
• les analyses de sang et d’urine ;
• les radiographies ;
• les échographies ;
• les électrocardiogrammes (ECG) ; et
• les autres examens diagnostiques (sauf l’imagerie médicale avancée) ;
lorsqu’ils sont médicalement nécessaires et recommandés par un spécialiste dans le cadre d’une
hospitalisation de l’assuré, ou de soins dispensés en hôpital de jour.
Imagerie médicale avancée
(IRM, TDM et TEP)
Argent
Or
Platine
5 000 $
3 700 €
3 325 £
10 000 $
7 400 €
6 650 £
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les procédures d’imagerie médicale suivantes si elles sont recommandées par
un spécialiste au sein d’un traitement reçu par l’assuré lors d’une hospitalisation, de soins dispensés en
hôpital de jour ou de soins ambulatoires :
• imagerie par résonance magnétique (IRM) ;
• tomodensitométrie (TDM) ; et/ou
• tomoscintigraphie par émission de positons (TEP) ;
›› Nous pourrons exiger un rapport médical avant une IRM (imagerie par résonance magnétique).
Physiothérapie et thérapies
complémentaires
Argent
Or
Platine
2 500 $
1 850 €
1 650 £
5 000 $
3 700 €
3 325 £
Intégralement
pris en charge
›› Lorsque le traitement est administré dans le cadre d’une hospitalisation ou de soins dispensés en hôpital
de jour.
›› Nous prendrons en charge le traitement fourni par un physiothérapeute et par les thérapeutes de
médecine alternative (acupuncteurs, homéopathes et praticiens de la médecine chinoise) si ces thérapies
sont recommandées par un spécialiste dans le cadre de l’hospitalisation de l’assuré, ou si celui-ci reçoit
des soins en hôpital de jour.
11
Soins à domicile
Jusqu’à 30 jours et à hauteur du montant
maximum indiqué par période de contrat.
Argent
Or
Platine
2 500 $
1 850 €
1 650 £
5 000 $
3 700 €
3 325 £
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les soins à domicile d’un assuré pour une durée maximale de 30 jours par
période de contrat si : • ces soins sont recommandés par un spécialiste suite à un traitement couvert par
cette police et reçu dans le cadre d’une hospitalisation ou de soins dispensés en hôpital de jour ;
• les soins commencent immédiatement après la sortie de l’hôpital de l’assuré ; et
• ces soins réduisent la durée du séjour à l’hôpital de l’assuré.
Remarque importante
›› Nous ne prendrons en charge les soins à domicile que si ceux-ci sont dispensés au domicile de l’assuré par
un infirmier qualifié et si ces soins sont médicalement nécessaires et sont normalement dispensés en hôpital.
Nous ne prendrons pas en charge les soins à domicile s’ils ne sont pas de nature médicale ou s’ils relèvent de
l’aide à la personne.
Rééducation
Jusqu’à 30 jours et à hauteur du montant
maximum indiqué par période de contrat.
Argent
Or
Platine
2 500 $
1 850 €
1 650 £
5 000 $
3 700 €
3 325 £
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les traitements de rééducation (physique, professionnelle, orthophonie) qui
sont recommandés par un spécialiste et constituent une nécessité médicale suite à un traumatisme, tel
qu’un accident vasculaire cérébral ou une blessure médullaire.
›› Si la rééducation doit avoir lieu dans un centre de rééducation résidentiel, nous prendrons en charge
l’hébergement et la pension jusqu’à 30 jours pour chaque condition individuelle nécessitant un traitement
de rééducation.
Pour déterminer quand la limite de 30 jours est atteinte :
• nous comptons chaque nuitée pendant laquelle un assuré reçoit un traitement dans le cadre d’une
hospitalisation comme un jour
• nous comptons chaque jour pendant lequel un assuré reçoit un traitement dans le cadre d’une
hospitalisation ou de soins dispensés en hôpital de jour comme un jour
›› À condition d’avoir obtenu notre approbation avant le début de tout traitement, nous prendrons en charge
un traitement de rééducation de plus de 30 jours si un traitement prolongé est médicalement nécessaire et
est recommandé par le spécialiste traitant.
Remarque importante
›› Nous ne prendrons en charge la rééducation que si elle est nécessaire après, ou résulte d’un traitement
couvert par cette police et si elle commence dans les 30 jours suivant la fin du traitement initial.
›› Nous devons approuver au préalable tous les traitements de rééducation. Nous n’approuverons les
traitements de rééducation que si le spécialiste traitant nous fait parvenir un rapport expliquant :
i) pour combien de temps l’assuré devra rester à l’hôpital ;
ii) le diagnostic ; et
iii) le traitement que l’assuré a reçu, ou a besoin de recevoir.
Hospice et soins palliatifs
À hauteur du montant maximum indiqué sur
toute la durée de vie.
Argent
Or
Platine
2 500 $
1 850 €
1 650 £
5 000 $
3 700 €
3 325 £
Intégralement
pris en charge
›› Si un assuré reçoit un diagnostic terminal et qu’aucun traitement capable de contribuer à la guérison
n’est disponible, nous prendrons en charge les soins et l’hébergement à l’hôpital ou à l’hospice, les soins
infirmiers, les médicaments prescrits et les soins physiques et physiologiques.
12
Prothèses / dispositifs chirurgicaux
et médicaux internes
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les implants, appareils ou dispositifs prothétiques internes installés au cours
d’une opération dans le cadre du traitement d’un assuré.
›› Un dispositif chirurgical ou un dispositif médical peut faire référence à :
• un membre artificiel, une prothèse ou un dispositif requis à des fins chirurgicales ou en rapport à une
opération ;
ou
• un dispositif artificiel ou une prothèse constituant une partie nécessaire du traitement à la suite
immédiate d’une opération, pour aussi longtemps que l’exige la nécessité médicale ; ou
• une prothèse ou un dispositif médicalement nécessaire dans le cadre du processus de guérison à court
terme.
Prothèses / dispositifs chirurgicaux et
médicaux externes
Argent
Or
Platine
Pour chaque
dispositif
prothétique
Pour chaque
dispositif
prothétique
Pour chaque
dispositif
prothétique
3 100 $
2 400 €
2 000 £
3 100 $
2 400 €
2 000 £
3 100 $
2 400 €
2 000 £
›› Nous prendrons en charge les prothèses, appareils ou dispositifs externes qui sont nécessaires dans le
cadre du traitement d’un assuré (soumis aux limitations expliquées plus bas).
• un dispositif ou appareil prothétique constituant une partie nécessaire du traitement à la suite
immédiate d’une opération, pour aussi longtemps que l’exige la nécessité médicale ; ou
• un dispositif ou appareil prothétique médicalement nécessaire dans le cadre du processus de guérison à
court terme.
›› Nous prendrons en charge un dispositif prothétique externe initial pour les assurés âgés de 18 ans ou plus
par période de contrat. Nous ne prendrons pas en charge les dispositifs prothétiques de remplacement
pour les assurés âgés de 18 ans ou plus.
›› Nous prendrons en charge un dispositif prothétique externe initial et jusqu’à deux remplacements pour les
assurés âgés de 17 ans ou moins par période de contrat.
›› Par « dispositif prothétique » externe, nous faisons référence à une partie du corps artificielle externe, telle
qu’un membre prothétique ou une main prothétique, qui constitue une nécessité médicale dans le cadre
d’un traitement suivant immédiatement une opération chirurgicale subie par l’assuré, ou dans le cadre du
processus de guérison à court terme.
13
Services locaux d’ambulance et
d’ambulance aérienne
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Lorsqu’il s’agit d’une nécessité médicale, nous prendrons en charge le transport de l’assuré par ambulance
locale :
• depuis la scène d’un accident ou d’une blessure jusqu’à l’hôpital ;
• d’un hôpital à un autre ; ou
• de son domicile jusqu’à l’hôpital.
›› Nous ne paierons pour une ambulance routière locale que si son utilisation est associée à un traitement
que l’assuré a besoin de recevoir à l’hôpital. Lorsqu’il s’agit d’une nécessité médicale, nous paierons pour
qu’une ambulance aérienne transporte l’assuré de la scène d’un accident ou d’une blessure jusqu’à l’hôpital,
ou d’un hôpital à un autre.
Remarques importantes
›› La couverture des services d’ambulance aérienne est soumise aux conditions et limitations suivantes :
• Dans certaines situations, il sera impossible, peu commode ou trop dangereux de faire appel à une
ambulance aérienne. Dans de telles situations, nous n’organiserons pas et ne paierons pas le transport
par ambulance aérienne. Cette police ne garantit pas qu’une ambulance aérienne sera toujours
disponible sur demande, même dans des situations médicalement appropriées.
• Nous ne prendrons en charge le transport d’un assuré par ambulance aérienne locale, telle qu’un
hélicoptère, que si la distance parcourue n’excède pas 160 kilomètres (100 miles) et nous ne paierons
pour une ambulance aérienne que si son utilisation est associée à un traitement que l’assuré a besoin de
recevoir à l’hôpital.
›› Cette police ne couvre pas les services de secours en montagne.
›› La couverture pour l’évacuation médicale ou le rapatriement médical n’est disponible que si vous avez
ajouté l’option Évacuation médicale internationale à votre police. Veuillez consulter la section pertinente de
ce guide clients pour plus de détails sur cette option.
Prestations en espèces pour
hospitalisation
Par nuit jusqu’à 30 nuits par période de contrat.
Argent
Or
Platine
100 $
75 €
65 £
100 $
75 €
65 £
200 $
150 €
130 £
›› Nous effectuerons un règlement en espèces directement auprès de d’assuré lorsque celui-ci :
• reçoit un traitement couvert par cette police à l’hôpital ;
• passe la nuit à l’hôpital ; et
• n’a pas été facturé pour sa chambre, ses repas et son traitement.
Soins dentaires d’urgence en cas
d’hospitalisation
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Nous couvrirons les frais des soins dentaires dispensés à l’hôpital après un grave accident. La couverture
est soumise aux conditions expliquées ci-dessous.
›› Nous prendrons en charge les soins dentaires d’urgence requis par un assuré dans le cadre d’une
hospitalisation, si ces soins dentaires d’urgence sont recommandés par le médecin traitant en raison d’une
urgence dentaire (mais ne constituent pas le traitement principal pour lequel l’assuré est hospitalisé).
›› Cette prestation est payée à la place de toute autre prestation dentaire à laquelle peut avoir droit l’assuré
dans de telles circonstances.
14
Traitement des maladies mentales,
troubles de la santé mentale et
traitement de l’addiction
Argent
Or
Platine
5 000 $
3 700 €
3 325 £
10 000 $
7 400 €
6 650 £
Intégralement
pris en charge
›› Dans les limites expliquées ci-dessous, nous prendrons en charge :
• le traitement des maladies mentales et des troubles de la santé mentale ; et
• le diagnostic des addictions (alcoolisme inclus) ;
Traitement de l’addiction
›› Nous paierons pour un cycle ou programme de traitement de l’addiction dans un centre spécialisé si
celui-ci dispense un traitement à l’efficacité prouvée, et si le traitement est une nécessité médicale et est
recommandé par un médecin.
›› Nous financerons jusqu’à trois tentatives de désintoxication, suite à quoi nous ne paierons pour de
nouvelles cures de désintoxication que si l’assuré suit jusqu’à son terme un programme ambulatoire de
traitement de l’addiction.
›› Nous ne prendrons pas en charge tout autre traitement relatif à l’alcoolisme ou à l’addiction, ou traitement
de conditions associées (telles que la dépression, la démence ou l’insuffisance hépatique), lorsque nous
avons des motifs raisonnables de croire que la condition qui nécessite un traitement est le résultat direct
de l’alcoolisme ou de l’addiction.
›› Pour le traitement des maladies mentales et des troubles de la santé mentale ainsi que pour le traitement
de l’addiction, nous ne prendrons en charge que des traitements à l’efficacité prouvée, jugés médicalement
nécessaires et recommandés par un médecin.
›› Nous prendrons en charge un total maximum combiné de 90 jours de traitement pour les maladies
mentales, les troubles de la santé mentale et le traitement de l’addiction par période de contrat, y compris
jusqu’à 30 jours d’hospitalisation.
›› Nous prendrons en charge un total maximum combiné de 180 jours de traitement pour les maladies
mentales, les troubles de la santé mentale et le traitement de l’addiction par période de cinq ans.
Par exemple, si un assuré utilise 90 jours de traitement pour des troubles de la santé mentale ou des
problèmes d’addiction pendant une période de contrat, et utilise 90 jours de traitement pour des troubles
de la santé mentale ou des problèmes d’addiction pendant la période de contrat suivante, nous ne
financerons pas de traitement supplémentaire pour des troubles de la santé mentale ou des problèmes
d’addiction pendant les trois années de couverture suivantes.
›› Pour déterminer quand la limite de 30, 90 ou 180 jours est atteinte :
• nous comptons chaque nuitée pendant laquelle un assuré reçoit un traitement dans le cadre d’une
hospitalisation comme un jour ; et
• nous comptons chaque jour pendant lequel un assuré reçoit un traitement dans le cadre d’une
hospitalisation ou de soins de jour comme un jour
›› Nous ne prendrons pas en charge les médicaments prescrits dans le cadre d’un traitement ambulatoire
pour ces conditions, sauf si vous avez acheté l’option Soins ambulatoires internationaux.
›› Si une approbation est préalablement obtenue et à condition que le médecin se trouve dans votre zone de
couverture sélectionnée, nous paierons éventuellement les frais des consultations qui se font par téléphone
ou voie électronique.
Traitement du cancer
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Suite à un diagnostic de cancer, nous prendrons en charge les frais de traitement du cancer si nous
considérons qu’il s’agit d’un traitement actif à l’efficacité prouvée, y compris : la chimiothérapie,
radiothérapie, l’oncologie, les tests diagnostiques et les médicaments, que l’assuré séjourne à l’hôpital plus
d’une journée, ou qu’il reçoive des soins dispensés en hôpital de jour ou des soins ambulatoires.
›› Nous ne prenons pas en charge les frais de dépistage génétique du cancer.
15
MATERNITÉ
Soins de maternité de routine
(Formules Or et Platine uniquement)
période de contrat. Disponible une fois que la
mère a été couverte par la police pour douze
(12) mois ou plus.
Argent
Or
Platine
Non couvert
7 000 $
5 500 €
4 500 £
14 000 $
11 000 €
9 000 £
›› Nous prendrons en charge les soins et traitement liés à la maternité (parents et bébé) dans le cadre d’une
hospitalisation ou de soins dispensés en hôpital de jour, si la mère détient le statut d’assurée sous cette
police depuis une période continue d’au moins douze (12) mois ou plus :
• frais d’hôpital, d’obstétricien et de sage-femme pour l’accouchement de routine ; et
• tous frais liés aux soins postnatals requis par la mère immédiatement après un accouchement de
routine.
›› Nous ne prendrons pas en charge la maternité de substitution ou autre traitement associé. Nous ne
prendrons pas en charge les soins ou traitement de maternité pour un assuré agissant comme mère
porteuse ou toute personne agissant comme mère porteuse pour un assuré.
Complications issues de la maternité
(12) mois ou plus.
Argent
Or
Platine
Non couvert
14 000 $
11 000 €
9 000 £
28 000 $
22 000 €
18 000 £
›› Nous prendrons en charge les soins et traitement des complications liées à la grossesse ou à l’accouchement
dans le cadre d’une hospitalisation ou de soins dispensés en hôpital de jour, si la mère détient le statut
d’assurée sous cette police depuis une période continue d’au moins douze (12) mois ou plus. Cette
couverture est limitée aux conditions qui ne peuvent survenir qu’en conséquence directe de la grossesse ou
de l’accouchement, y compris les fausses couches ou les grossesses extra-utérines.
›› Cette section de la police ne couvre pas les accouchements à domicile.
›› Nous ne prendrons en charge les frais de césarienne que si celle-ci constitue une nécessité médicale. S’il nous
est impossible de confirmer que la césarienne constituait une nécessité médicale, nous ne paierons que le
montant maximum de la couverture des soins de maternité de routine de la mère.
›› Nous ne prendrons pas en charge la maternité de substitution ou autre traitement associé. Nous ne
prendrons pas en charge les soins ou traitement de maternité pour un assuré agissant comme mère porteuse
ou toute personne agissant comme mère porteuse pour un assuré.
Accouchements à domicile
(12) mois ou plus.
Argent
Or
Platine
Non couvert
500 $
370 €
335 £
1 100 $
850 €
700 £
›› Nous prendrons en charge les frais de sage-femme et de spécialiste relatifs à l’accouchement à domicile de
routine si la mère détient le statut d’assurée sous cette police depuis une période continue d’au moins douze
(12) mois ou plus.
›› Veuillez noter que la couverture des complications issues de la maternité expliquée ci-dessus ne couvre pas
les accouchements à domicile. Cela signifie que tous frais entraînés par des complications survenant lors d’un
accouchement à domicile ne seront remboursés que dans les limites de la couverture pour les accouchements
à domicile, comme expliqué dans la liste des prestations.
16
Soins aux nouveaux-nés
À hauteur du montant maximum indiqué pour le
traitement durant les 90 premiers jours suivant
la naissance. Disponible une fois qu’au moins un
parent a été couvert par la police pour 12 mois
ou plus.
Argent
Or
Platine
25 000 $
18 500 €
16 500 £
75 000 $
55 500 €
48 000 £
156 000 $
122 000 €
100 000 £
›› À condition que le nouveau-né soit ajouté à la police, nous prendrons en charge :
• jusqu’à 10 jours de soins de routine pour le bébé après la naissance ; et
• tout traitement requis pour le bébé pendant les premiers 90 jours suivant la naissance, au lieu de toute
autre prestation ; si au moins l’un des deux parents a été couvert par la police pour une période continue
de 12 mois ou plus avant la naissance du nouveau-né.
Nous n’exigerons pas d’informations concernant la santé du nouveau-né ou d’examen médical si nous
recevons une demande d’ajout du nouveau-né à la police dans les 30 jours suivant la date de sa naissance.
Si la demande est reçue plus de 30 jours après la date de naissance du nouveau-né, le bébé devra subir
une procédure d’évaluation des risques médicaux et nous vous demanderons de remplir un questionnaire
médical que nous pourrons utiliser pour appliquer des restrictions ou exclusions spéciales.
• jusqu’à 10 jours de soins de routine pour le bébé après la naissance ; et
• tout traitement requis pour le bébé pendant les premiers 90 jours suivant la naissance, au lieu de toute
autre garantie ; si aucun des deux parents n’a été couvert par la police pour une période continue de 12
mois ou plus avant la naissance du bébé et si nous recevons une demande d’ajout du nouveau-né à la
police en tant qu’assuré. Le nouveau-né devra subir une procédure d’évaluation des risques médicaux
et nous exigerons qu’un questionnaire médical soit rempli. La couverture du nouveau-né sera soumise
à une procédure d’évaluation des risques médicaux que nous pourrons utiliser pour appliquer des
restrictions ou exclusions spéciales.
›› Les prestations relatives aux soins des nouveaux-nés détaillées ci-dessus ne sont pas disponibles pour les
enfants nés suite à un traitement de fertilité (comme la FIV), mis au monde par une mère porteuse, ou adoptés.
Dans de telles circonstances, les enfants ne pourront être couverts par la police que lorsqu’ils auront 90 jours.
La couverture du bébé dépendra de la soumission d’un questionnaire médical que nous pourrons utiliser pour
appliquer des restrictions ou exclusions spéciales.
Maladies congénitales
Argent
Or
Platine
5 000 $
3 700 €
3 325 £
20 000 $
14 800 €
13 300 £
39 000 $
30 500 €
25 000 £
›› Nous prendrons en charge le traitement des maladies congénitales dans le cadre d’une hospitalisation ou de
soins dispensés en hôpital de jour, si la maladie se manifeste avant le 18ème anniversaire de l’assuré et si :
• au moins l’un des deux parents a été couvert par la police pour une période continue de 12 mois ou plus
avant la naissance du bébé et si le nouveau-né est ajouté à la police dans les 30 jours suivant sa naissance.
• la maladie n’était pas décelée lorsque la police a pris effet.
VOTRE FRANCHISE ET VOS OPTIONS DE PARTICIPATION AUX FRAIS
Franchise (divers)
La franchise est le montant que vous devez payer
avant tout remboursement dans le cadre de votre
assurance.
Participation aux frais après franchise et
contribution maximale
La participation aux frais représente le
pourcentage de chaque demande de
remboursement non pris en charge par votre
assurance.
La contribution maximale est le montant
maximum de participation aux frais que vous
devrez régler par période de contrat.
Le montant de la participation aux frais est
calculé après déduction de la franchise. Seuls
les montants relatifs à la participation aux frais
que vous paierez contribuent à la contribution
maximale.
0 $ / 375 $ / 750 $ / 1 500 $ / 3 000 $ / 7 500 $ / 10 000 $
0 € / 275 € / 550 € / 1 100 € / 2 200 € / 5 500 € / 7 400 €
0 £ / 250 £ / 500 £ / 1 000 £ / 2 000 £ / 5 000 £ / 6 650 £
Pour commencer, choisissez votre pourcentage de
participation aux frais :
0 % / 10 % / 20 % / 30 %
Ensuite, choisissez votre contribution maximale :
2 000 $ ou 5 000 $
1 480 € ou 3 700 €
1 330 £ ou 3 325 £
17
LES PAGES SUIVANTES DÉTAILLENT LES
PRESTATIONS OPTIONNELLES DISPONIBLES
POUR AJOUT À VOTRE COUVERTURE DE
BASE, L’ASSURANCE SANTÉ INTERNATIONALE.
VOUS POUVEZ AJOUTER AUTANT DE
PRESTATIONS OPTIONNELLES QUE VOUS
LE SOUHAITEZ POUR OBTENIR UNE POLICE
D’ASSURANCE ADAPTÉE À VOS BESOINS.
18
www.cignaglobal.com | 18
SOINS AMULATOIRES INTERNATIONAUX
Les soins ambulatoires internationaux vous fournissent une couverture plus complète pour
les soins ambulatoires et les urgences médicales lorsque l’hospitalisation ou l’admission en
hôpital de jour ne sont pas nécessaires. Sont aussi couverts : les consultations avec des
spécialistes et des médecins, les médicaments et pansements prescrits dans le cadre de
soins ambulatoires, les soins ambulatoires prénatals et postnatals, la physiothérapie,
l’ostéopathie, la chiropractie et bien plus encore.
Prestation annuelle - maximum par assuré
et par période de contrat
Inclut les remboursements effectués dans toutes
les sections des soins ambulatoires internationaux.
Argent
Or
Platine
10 000 $
7 400 €
6 650 £
25 000 $
18 500 €
16 625 £
ILLIMITÉ
Consultation avec des médecins et des
spécialistes
Argent
Or
Platine
Limite de 125 $/90
€/80 £ par visite.
Jusqu’à 15 visites
par an.
Limite de 250 $/185
€/165 £ par visite.
Jusqu’à 30 visites
par an.
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les consultations ou rencontres avec un médecin nécessaires pour
diagnostiquer une maladie, ou pour organiser ou recevoir un traitement, jusqu’au nombre maximum de
visites indiqué dans le tableau des prestations.
›› Nous prendrons en charge les traitements ambulatoires non chirurgicaux jugés médicalement nécessaires
et recommandés par un spécialiste.
›› Si une approbation est préalablement obtenue et à condition que le médecin se trouve dans votre zone de
couverture sélectionnée, nous paierons éventuellement les frais des consultations qui se font par téléphone
ou voie électronique.
Soins prénatals et postnatals
mère a été couverte sous cette option pour
douze (12) mois ou plus.
Argent
Or
Platine
Non couvert
3 500 $
2 750 €
2 250 £
7 000 $
5 500 €
4 500 £
›› Nous prendrons en charge les soins ambulatoires prénatals et postnatals médicalement nécessaires, si
la mère détient le statut d’assurée sous l’option Soins ambulatoires internationaux depuis une période
continue d’au moins 12 mois ou plus.
Les exemples de traitements et examens incluent :
• Frais de routine d’obstétricien et de sage-femme ;
• Tous les examens et échographies prévus ;
• Médicaments et pansements prescrits ;
• Analyses sanguines prénatales de routine, si nécessaires ;
• Amniocentèse (analyse du liquide amniotique) ou choriocentèse (aussi connue sous sous le nom de
biopsie du trophoblaste) ;
• Examens prénatals non invasifs pour les individus à haut risque ; et
• Tous frais liés aux soins postnatals requis par la mère immédiatement après un accouchement
de routine.
19
Pathologie, radiologie et examens
diagnostiques (sauf l’imagerie médicale
avancée)
période de contrat
Argent
Or
Platine
2 500 $
1 850 €
1 650 £
5 000 $
3 700 €
3 325 £
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les tests et examens suivants s’ils constituent une nécessité médicale et sont
recommandés par un spécialiste au sein du traitement ambulatoire d’un assuré :
• les analyses de sang et d’urine ;
• les radiographies :
• les échographies
• les électrocardiogrammes (ECG) ; et
• les autres examens diagnostiques (sauf l’imagerie médicale avancée).
Physiothérapie
Argent
Or
Platine
2 500 $
1 850 €
1 650 £
5 000 $
3 700 €
3 325 £
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge la physiothérapie dans le cadre d’un traitement ambulatoire si elle constitue une
nécessité médicale et dispense des soins réparateurs pour vous aider à effectuer les activités normales de la
vie quotidienne. Le traitement doit être dispensé par un thérapeute qualifié et titulaire de la licence appropriée
pour pratiquer dans le pays dans lequel le traitement est reçu. Les traitements de médecine du sport sont
exclus.
›› Nous exigerons un rapport médical et les détails d’un programme de traitement avant de donner notre
approbation.
Ostéopathie et chiropractie
période de contrat
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
jusqu’à 15 visites
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge un total maximum combiné de visites par période de contrat pour les
traitements ostéopathiques et chiropratiques à condition que leur efficacité soit prouvée, qu’ils constituent
une nécessité médicale et soient recommandés par un spécialiste traitant, si un médecin recommande
le traitement et adresse l’assuré à un thérapeute. Le traitement doit être dispensé par un thérapeute
qualifié et titulaire de la licence appropriée pour pratiquer dans le pays dans lequel le traitement est reçu.
Nous exigerons un rapport médical et les détails d’un programme de traitement avant de donner notre
approbation. Les traitements de médecine du sport sont exclus
Acupuncture, homéopathie et
médecine chinoise
Jusqu’à un maximum combiné de 15 visites par
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge un total maximum combiné de 15 consultations chez un acupuncteur, un
homéopathe ou un spécialiste de la médecine chinoise, pour chaque assuré et par période de contrat, si
ces traitements sont recommandés par un médecin. Le traitement doit être dispensé par un thérapeute
qualifié et titulaire de la licence appropriée pour pratiquer dans le pays dans lequel le traitement est reçu.
20
Rééducation orthophonique
Argent
Or
Platine
2 500 $
1 850 €
1 650 £
5 000 $
3 700 €
3 325 £
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les frais de rééducation orthophonique si :
• elle est requise à la suite immédiate d’un traitement couvert par cette police (par exemple, au sein du
•
traitement consécutif à un accident vasculaire cérébral de l’assuré) ;
si un spécialiste confirme qu’il s’agit d’une nécessité médicale à court terme.
›› Nous ne prendrons en charge les frais de rééducation orthophonique que si l’objectif de cette thérapie est
de restaurer les facultés de parole amoindries.
›› Nous ne prendrons pas en charge les frais de thérapie orthophonique qui :
• a pour but d’améliorer les facultés de communication qui ne sont pas entièrement développées ;
• est de nature éducationnelle ;
• a pour but de maintenir la communication verbale ;
• a pour but de traiter les troubles de la parole ou du langage (comme le bégaiement) ; ou
• résulte de difficultés d’apprentissage, de problèmes de développement (comme la dyslexie), les troubles
d’hyperactivité avec déficit de l’attention ou l’autisme.
Médicaments et pansements prescrits
Argent
Or
Platine
500 $
370 €
330 £
2 000 $
1 480 €
1 330 £
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les médicaments et pansements prescrits par un médecin dans le cadre de
soins ambulatoires
Location d’équipement médical durable
Jusqu’à un maximum de 45 jours par période de
contrat.
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les frais de location d’équipement médical durable jusqu’à 45 jours par période
de contrat, si l’utilisation de cet équipement est recommandé par un spécialiste afin de contribuer au
traitement de l’assuré.
›› Nous ne prendrons en charge que les frais de location d’équipement médical durable qui :
• n’est pas jetable et peut être utilisé plus d’une fois ;
• a un but médical ;
• convient à l’utilisation domestique ; et
• est un type d’équipement qui n’est habituellement utilisé que par une personne souffrant des effets
d’une maladie ou d’une blessure.
Vaccination des adultes
Argent
Or
Platine
250 $
185 €
165 £
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
› Nous prendrons en charge certaines vaccinations et immunisations cliniquement appropriées, à savoir :
•
•
•
•
•
•
la grippe ;
le tétanos (une fois tous les 10 ans) ;
l’hépatite A ;
l’hépatite B ;
la méningite ;
la rage ;
•
•
•
•
•
•
le choléra ;
la fièvre jaune ;
l’encéphalite japonaise ;
rappel de vaccin contre la poliomyélite ;
la fièvre typhoïde ; et
la malaria (sous forme de cachet quotidien ou
hebdomadaire).
21
Accidents dentaires
Argent
Or
Platine
1 000 $
740 €
665 £
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Si un assuré a besoin d’un traitement dentaire suite à des blessures entraînées par un accident, nous
prendrons en charge le traitement dentaire ambulatoire pour toute(s) dent(s) naturelle(s) saine(s)
endommagée(e) ou affectée(s) par l’accident, à condition que le traitement débute immédiatement après
l’accident et qu’il soit complété dans les 30 jours suivant la date de l’accident.
›› Pour approuver ce traitement, nous exigerons que le dentiste traitant de l’assuré confirme :
• la date de l’accident ;
• le fait que la ou les dent(s) concernée(s) par le traitement proposé est(sont) une ou des dent(s)
naturelle(s) saine(s).
›› Nous prendrons en charge ce traitement au lieu de tout autre traitement dentaire auquel l’assuré peut avoir
droit en vertu de cette police, lorsque le traitement constitue une nécessité suite à un dommage accidentel
à une ou plusieurs dents.
›› Nous ne prendrons pas en charge la réparation ou provision d’implants dentaires, de couronnes ou de
dentiers sous cette section de la police.
Suivi de l’enfant
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Pris en charge pour les enfants aux intervalles d’âge appropriés jusqu’à l’âge de 6 ans.
›› Nous prendrons en charge les examens de routine du suivi de l’enfant aux âges appropriés (naissance,
2 mois, 4 mois, 6 mois, 9 mois, 12 mois, 15 mois, 18 mois, 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans et 6 ans) et les soins
préventifs suivants, s’ils sont dispensés par un médecin :
• évaluation des antécédents médicaux ;
• examens physiques ;
• évaluation du développement ;
• guidance anticipatoire ; et
• vaccinations et tests en laboratoire appropriés ; pour les enfants âgés de 6 ans ou moins
Nous prendrons en charge une visite médicale à chacun des âges appropriés (jusqu’à un total de 13 visites
pour chaque enfant) pour que l’enfant reçoive les soins préventifs.
›› Nous prendrons aussi en charge :
• un bilan de santé lors de la scolarisation pour évaluer la croissance, l’ouïe et la vue, pour chaque enfant âgé
de 6 ans ou moins.
• dépistage de la rétinopathie diabétique pour les enfants âgés de plus de 12 ans souffrant de diabète.
Vaccination des enfants
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
› Nous prendrons en charge les vaccinations suivantes pour les enfants âgés de 17 ans ou moins :
•
•
•
•
22
DTP (diphtérie, tétanos et poliomyélite) ;
ROR (rougeole, oreillons, rubéole) ;
ACT-HIB (haemophilus influenzae type b) ;
Coqueluche ;
•
•
•
•
Grippe ;
Hépatite B ;
Méningite ; et Papillomavirus humain(HPV).
Examens annuels de routine
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les examens suivants pour les enfants âgés de 15 ans ou moins :
• un test de la vue ; et
• un test de l’ouïe.
VOTRE FRANCHISE ET VOS OPTIONS DE PARTICIPATION AUX FRAIS
Franchise (divers)
La franchise est le montant que vous devez
payer avant tout remboursement dans le cadre
de votre assurance.
0 $/ 150 $ / 500 $ / 1 000 $ / 1 500 $
0 €/ 110 € / 370 € / 700 € / 1 100 €
0 £/ 100 £ / 335 £ / 600 £ / 1 000 £
Participation aux frais après franchise et
contribution maximale
La participation aux frais représente le
pourcentage de chaque demande de
remboursement non pris en charge par votre
assurance.
La contribution maximale est le montant
maximum de participation aux frais que vous
devrez régler par période de contrat.
Le montant de la participation aux frais est
calculé après déduction de la franchise. Seuls
les montants relatifs à la participation aux frais
que vous paierez contribuent à la contribution
maximale.
Pour commencer, choisissez votre pourcentage de
participation aux frais :
0 % / 10 % / 20 % / 30 %
Votre contribution maximale est :
3 000 $
2 200 €
2 000 £
23
ÉVACUATION MÉDICALE INTERNATIONALE
L’évacuation médicale internationale couvre les frais de transport raisonnables vers le centre
d’excellence médicale le plus proche si le traitement n’est pas localement disponible en cas
d’urgence. Cette option couvre aussi les frais de rapatriement, permettant à l’assuré de rentrer
dans son pays de résidence habituelle ou dans son pays d’origine pour se faire soigner dans
un environnement familier. Sont également inclus les frais de visites compassionnelles pour un
parent, conjoint, partenaire, frère ou sœur ou enfant qui souhaite rendre visite à un assuré suite
à un accident ou maladie soudaine, si l’assuré n’a pas été évacué ou rapatrié.
assuré et par période de contrat
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Évacuation médicale
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Transfert vers le centre d’excellence médicale le plus proche si le traitement dont l’assuré a besoin n’est pas
disponible sur place lors d’une urgence.
›› Si l’assuré a besoin d’un traitement d’urgence, nous prendrons en charge les frais d’évacuation médicale :
• pour que l’assuré soit transporté à l’hôpital le plus proche où le traitement nécessaire est disponible
(même si celui-ci se trouve dans une autre région du pays, ou dans un autre pays) ; et
• pour que l’assuré retourne au lieu dont il a été évacué, à condition que le voyage de retour ait lieu dans
les 14 jours après la fin du traitement.
›› Concernant le voyage de retour, nous prendrons en charge :
• le prix d’un billet d’avion en classe économique ; ou
• le coût raisonnable du voyage par voie terrestre ou maritime (le moins cher des deux).
›› Nous ne prendrons en charge les frais de taxi que si :
• il est médicalement préférable que l’assuré se rende à l’aéroport en taxi plutôt qu’en ambulance ; et
• si un approbation préalable est obtenue auprès du service d’assistance médicale.
›› Nous prendrons en charge l’évacuation (mais pas le rapatriement) si l’assuré a besoin de faire des tests
diagnostiques ou de recevoir un traitement contre le cancer (comme la chimiothérapie) et si, à l’opinion
de notre service d’assistance médicale, l’évacuation est appropriée et médicalement nécessaire dans ces
circonstances.
›› Nous ne prendrons pas en charge les autres frais relatifs à l’évacuation (tels que les frais d’hébergement).
Remarque importante
›› Si vous avez besoin de retourner à l’hôpital où vous avez été évacué pour un traitement complémentaire,
nous ne prendrons pas en charge les frais de déplacement ou les frais de subsistance.
24
Rapatriement médical
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Si un assuré a besoin d’un rapatriement médical, nous prendrons en charge :
• le rapatriement dans son pays de résidence habituelle ou pays d’origine ; et
• le voyage de retour vers le lieu d’où l’assuré a été rapatrié, à condition que le voyage de retour ait lieu
dans les 14 jours après la fin du traitement.
›› Le voyage décrit ci-dessus doit être préalablement approuvé par notre service d’assistance médicale, et
pour éviter les doutes, tous les frais de transport doivent être raisonnables et coutumiers.
›› Concernant le voyage de retour, nous prendrons en charge :
›› Nous ne prendrons en charge les frais de taxi que si :
• il est médicalement préférable que l’assuré se rende à l’aéroport en taxi plutôt qu’en ambulance ;
et
• si un approbation préalable est obtenue auprès du service d’assistance médicale.
›› Nous ne prendrons pas en charge les autres frais relatifs au rapatriement (tels que les frais
d’hébergement).
›› Si vous avez besoin de retourner à l’hôpital où vous avez été rapatrié pour un traitement complémentaire,
nous ne prendrons pas en charge les frais de déplacement ou les frais de subsistance.
›› Si un assuré contacte le service d’assistance médicale pour faire approuver une demande de rapatriement,
mais que le service d’assistance médicale ne considère pas que le rapatriement est approprié sur le plan
médical, nous pouvons organiser, à la place, l’évacuation de l’assuré vers l’hôpital le plus proche où le
traitement nécessaire est disponible. Nous rapatrierons ensuite l’assuré dans son pays d’origine ou pays de
résidence habituelle lorsque sa condition se sera stabilisée et qu’il sera médicalement approprié de le faire.
Rapatriement de la dépouille mortelle
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Si un assuré meurt hors de son pays de résidence habituelle pendant la période de contrat, le service
d’assistance médicale organisera le rapatriement de la dépouille mortelle dans le pays de résidence
habituelle ou pays d’origine dès qu’il conviendra raisonnablement de le faire, selon les exigences et
restrictions imposées par les compagnies aériennes.
›› Nous ne prendrons pas en charge les coûts associés à l’enterrement ou à la crémation, ou les frais de
déplacement encourus par toute personne souhaitant collecter ou accompagner la dépouille mortelle
de l’assuré.
25
Frais de déplacement d’un
accompagnateur
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Si un assuré a besoin qu’un parent, un frère ou une sœur, un conjoint ou un partenaire l’accompagne lors
du voyage d’évacuation ou de rapatriement médical, parce que l’assuré :
• a besoin d’aide pour monter ou descendre de l’avion, ou d’un autre véhicule ;
• voyage à plus de 1 600 km (1 000 miles) ;
• est victime de grave anxiété et n’est pas accompagné par un infirmier, un auxiliaire médical ou autre
forme d’escorte médicale ; et/ou
• est très gravement malade ou blessé ;
nous prendrons en charge les frais de de déplacement du partenaire ou parent accompagnant l’assuré.
Les voyages (qui, pour lever tout doute, seront limités à un voyage aller et un voyage retour) devront être
préalablement approuvés par le service d’assistance médicale, et le voyage de retour ne devra pas avoir
lieu plus de 14 jours après la fin du traitement.
Si c’est approprié, en fonction des exigences médicales de l’assuré, le parent ou partenaire
accompagnateur pourra voyager dans une autre classe.
Si l’évacuation ou le rapatriement de l’assuré constitue une nécessité médicale, et si l’assuré est
accompagné par son conjoint ou partenaire, nous prendrons aussi en charge les frais raisonnables de
déplacement de tout enfant âgé de 17 ans ou moins, dans le cas où ces enfants se retrouveraient sans
parent ou tuteur pendant le voyage.
›› Nous ne paierons pas pour qu’un tiers accompagne l’assuré si l’évacuation a pour but initial de permettre à
l’assuré de recevoir des soins ambulatoires.
›› Nous ne prendrons pas en charge les autres coûts relatifs aux frais de déplacement d’un tiers, comme les
frais d’hébergement et de transport local.
Si vous avez acheté cette option, la provision relative aux visites compassionnelles des
membres de votre famille immédiate sera aussi disponible.
Visites compassionnelles - frais de
déplacement
Jusqu’à un maximum de 5 voyages par durée de
vie. À hauteur du montant maximum indiqué par
Visites compassionnelles - frais de
subsistance
À hauteur du montant maximum indiqué par jour
pour chaque visite avec un maximum de 10 jours
par visite.
Argent
Or
Platine
1 200 $
1 000 €
800 £
1 200 $
1 000 €
800 £
1 200 $
1 000 €
800 £
155 $
125 €
100 £
155 $
125 €
100 £
155 $
125 €
100 £
›› Nous prendrons en charge un maximum de 5 visites compassionnelles pour chaque assuré pendant la
durée de vie de la couverture. Les visites compassionnelles doivent être préalablement approuvées par
notre service d’assistance médicale.
›› Nous prendrons en charge le coût d’un voyage aller-retour en classe économique pour qu’un parent,
conjoint, partenaire, frère ou sœur, ou enfant rende visite à l’assuré après un accident ou une maladie
soudaine, si l’assuré se trouve dans un pays différent et s’il est prévu que son hospitalisation dure cinq jours
ou plus, ou s’il a reçu un pronostic terminal à court terme.
›› Nous prendrons aussi en charge les frais de subsistance encourus par un membre de la famille pendant
une visite compassionnelle, jusqu’à 10 jours par visite passés loin de son pays de résidence habituelle
jusque dans les limites indiquées dans la liste des prestations. (Nous exigerons que des reçus nous soient
présentés pour prouver le montant des frais encourus).
Remarque importante
›› Nous ne prendrons pas en charge les frais de visite compassionnelle lorsque l’assuré a été évacué ou rapatrié.
Si une évacuation ou un rapatriement a lieu pendant une visite compassionnelle, nous ne prendrons pas en
charge les frais de déplacement supplémentaires du tiers.
26
SANTÉ ET BIEN-ÊTRE INTERNATIONAUX
L’option Santé et bien-être internationaux couvre l’assuré pour les dépistages, les tests,
les examens, les services de conseil pour différentes situations de crise. Grâce à cette
option, l’assuré peut aussi recevoir un soutien personnalisé via nos plateformes en ligne de
ressources éducatives sur la santé et d’évaluation des risques médicaux, lui permettant de
contrôler et gérer sa santé comme il l’entend.
Nous prendrons en charge les tests suivants, s’ils sont effectués par un médecin, pour chaque
Examens physiques de routine pour les
adultes
Argent
Or
Platine
225 $
165 €
150 £
450 $
330 €
300 £
600 $
440 €
400 £
› Nous prendrons en charge les examens physiques de routine pour les adultes (y compris, mais sans s’y
limiter : la taille, le poids, les analyses de sang et d’urine, la tension artérielle, la fonction pulmonaire, etc.),
pour les personnes âgées de 18 ans et plus.
Frottis cervico-utérin
Argent
Or
Platine
225 $
165 €
150 £
450 $
330 €
300 £
Intégralement
pris en charge
› Nous prendrons en charge les frais d’un frottis cervico-utérin pour les femmes couvertes par la police.
Dépistage du cancer de la prostate
Argent
Or
Platine
225 $
165 €
150 £
450 $
330 €
300 £
Intégralement
pris en charge
› Nous prendrons en charge un examen de la prostate (test des antigènes spécifiques de la prostate (PSA))
pour les hommes âgés de 50 ans ou plus couverts par cette police.
Mammographie pour le dépistage du
cancer du sein
Argent
Or
Platine
225 $
165 €
150 £
450 $
330 €
300 £
Intégralement
pris en charge
› Nous prendrons en charge :
• Femmes âgées de 35 à 39 ans : une mammographie de référence pour les femmes asymptomatiques
• Femmes âgées de 40 à 49 ans : une mammographie pour les femmes asymptomatiques tous les deux ans.
• Femmes âgées de 50 ans ou plus : une mammographie par an.
27
Dépistage du cancer du côlon
Argent
Or
Platine
225 $
165 €
150 £
450 $
330 €
300 £
Intégralement
pris en charge
› Nous prendrons en charge les frais d’un dépistage du cancer du côlon pour les assurés âgés de 55 ans ou plus.
Ostéodensitométrie
Argent
Or
Platine
225 $
165 €
150 £
450 $
330 €
300 £
Intégralement
pris en charge
› Nous prendrons en charge un examen permettant de déterminer la densité des os de l’assuré.
Consultations diététiques
Argent
Or
Platine
Non couvert
Non couvert
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge jusqu’à 4 consultations avec un diététicien par période de contrat, si l’assuré
a besoin de recevoir des conseils nutritionnels en rapport à une maladie diagnostiquée comme le diabète
(formule Platine uniquement).
Programme d’assistance de gestion de vie
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Notre service gestion de vie est disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, 365 jours par an. Des
professionnels sont à votre disposition pour vous aider, quel que soit le problème qui vous préoccupe.
›› Nous prendrons en charge jusqu’à 5 sessions de soutien psychologique par période de contrat. Les
entretiens pourront se faire par téléphone ou en face à face.
›› Soutien téléphonique illimité pour une assistance en direct.
›› Mise à disposition d’informations, de ressources et de conseils pour tous les problèmes professionnels,
personnels, familiaux qui vous préoccupent.
›› Soutien via les services d’informations, y compris assistance pour les exigences du quotidien ou l’appui
logistique en cas de déménagement. Nos spécialistes peuvent vous assister par téléphone, effectuer des
recherches et vous diriger vers des ressources locales.
Veuillez nous contacter pour approbation. Ce service est fourni par le prestataire de notre choix.
Ressources éducatives sur la santé,
évaluations de santé en ligne et
programmes de coaching sur Internet
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
› Vous pouvez accéder en ligne à notre rubrique santé et bien-être via votre espace client sécurisé en ligne.
28
SOINS OPHTALMOLOGIQUES ET DENTAIRES
INTERNATIONAUX
L’option Soins ophtalmologiques et dentaires internationaux prend en charge l’examen
ophtalmologique de routine de l’assuré ainsi que les frais de lunettes et de lentilles. Elle
couvre également un large éventails de soins dentaires préventifs, majeurs et de routine.
SOINS OPHTALMOLOGIQUES
Examen de l’œil
Maximum par assuré par période de contrat
Argent
Or
Platine
100 $
75 €
65 £
200 $
150 €
130 £
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge un examen de l’œil de routine par période de contrat. Il devra être effectué par
un ophtalmologue ou un optométriste.
›› Nous ne prendrons pas en charge plus d’un examen de l’œil par période de contrat.
Dépenses pour les :
› verres de lunettes ;
› lentilles de contact ;
› montures de lunettes ;
› lunettes de soleil sur ordonnance ;
lorsqu’ils sont prescrits par un optométriste ou
un ophtalmologue.
Argent
Or
Platine
155 $
125 €
100 £
155 $
125 €
100 £
310 $
245 €
200 £
›› Nous prendrons pas en charge :
• les lunettes de soleils, sauf si elles sont médicalement prescrites par un ophtalmologue ou un
optométriste ;
• les lunettes ou les lentilles qui ne constituent pas une nécessité médicale ou ne sont pas prescrites par
un ophtalmologue ou un optométriste ; ou
• les traitements ou la chirurgie, y compris les traitements ou chirurgies visant à corriger la vue, tels que la
chirurgie au laser, la kératotomie radiale (RK) ou la kératectomie photo réfractive (PRK).
›› L’assuré devra nous fournir une copie de l’ordonnance ou de la facture pour les verres correcteurs associés
en cas de demande de remboursement de montures.
TRAITEMENT DENTAIRE
assuré et par période de contrat
Argent
Or
Platine
1 250 $
930 €
830 £
2 500 $
1 850 €
1 650 £
5 500 $
4 300 €
3 500 £
29
Traitement dentaire préventif
Après couverture de l’assuré sous cette option
pour 3 mois.
Argent
Or
Platine
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les traitements dentaires préventifs suivants s’ils sont recommandés par un
dentiste après couverture de l’assuré sous l’option Soins ophtalmologiques et dentaires internationaux
pendant au moins 3 mois :
• deux contrôles dentaires par période de contrat ;
• radiographies, y compris radiographies interproximales, vue simple et orthopantomographie ;
• détartrage et polissage, y compris l’application topique de fluorure si nécessaire (deux par période de
contrat) ;
• un protège-dents par période de contrat ;
• un protège-dents nocturne par période de contrat ; et
• scellement des sillons.
Traitement dentaire de routine
pour 3 mois.
Argent
Or
Platine
Remboursement
à hauteur de 80 %
par période de
contrat
Remboursement
à hauteur de 90 %
par période de
contrat
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les frais des traitements dentaires de routine suivants après couverture de
l’assuré sous l’option Soins ophtalmologiques et dentaires internationaux pour au moins 3 mois (si le
traitement est nécessaire pour maintenir la santé bucco-dentaire et est recommandé par un dentiste) :
• traitement du canal radiculaire ;
• extraction dentaire ;
• procédures chirurgicales ;
• traitement occasionnel ;
• anesthésie ; et
• traitement parodontal.
Soins dentaires de restauration majeurs
pour 12 mois.
Argent
Or
Platine
Remboursement
à hauteur de 70 %
par période de
contrat
Remboursement
à hauteur de 80 %
par période de
contrat
Intégralement
pris en charge
›› Nous prendrons en charge les frais des soins dentaires de restauration majeurs suivants après couverture
de l’assuré sous l’option Soins ophtalmologiques et dentaires internationaux pendant au moins 12 mois :
• dentier (acrylique/synthétique, métal et métal/acrylique) ;
• couronnes ;
• obturations dentaires ; et
• pose d’implants dentaires
›› Si un assuré a besoin de soins dentaires de restauration majeurs avant d’avoir été couvert sous l’option
Soins ophtalmologiques et dentaires internationaux pour 12 mois, nous prendrons en charge 50 % des frais
de traitement.
Soins orthodontiques
pour 2 années consécutives.
Argent
Or
Platine
Remboursement à
hauteur de 40% par
période de contrat
Remboursement à
hauteur de 40% par
période de contrat
Remboursement à
hauteur de 50% par
période de contrat
›› Nous prendrons en charge les frais de traitement orthodontique pour les assurés âgés de 18 ans ou moins,
s’ils sont couverts par l’option Soins ophtalmologiques et dentaires internationaux depuis au moins 24
mois.
›› Nous ne prendrons en charge les frais de traitement orthodontique que si :
• le dentiste ou orthodontiste qui dispensera les soins nous fournit, au préalable, une description détaillée
du traitement proposé (radiographies et modèles inclus) et une estimation du coût du traitement ; et
• nous avons préalablement approuvé le traitement
30
DISPOSITIONS ESSENTIELLES DU PRODUIT
Vous trouverez ci-dessous les dispositions essentielles du produit, énoncées dans nos contrats de
police. Il ne s’agit que d’un bref résumé, fourni à titre indicatif uniquement. Nous vous conseillons
également de consulter le Règlement de la police, qui l’emportera en cas de conflit entre les deux
documents et qui contient les conditions générales, les définitions et les exclusions générales. Le
Guide clients comprend aussi les limites qui s’appliquent aux prestations. Veuillez consulter votre
conseiller en assurances ou Cigna si vous avez besoin d’explications supplémentaires.
1. CLAUSE D’ANNULATION - Sauf en cas d’exigence légale ou réglementaire contradictoire,
nous pouvons mettre fin à cette police si :
1.1 Toute prime ou autres frais facturés (y compris toute taxe applicable) ne sont pas intégralement
payés dans les trente (30) jours suivant la date de règlement prévue. Nous vous ferons parvenir
un préavis écrit si nous avons l’intention de résilier la police pour cette raison ; ou
1.2Il devient illégal que nous fournissions toute section de la couverture disponible dans le cadre de
la présente police ; ou
1.3Un assuré est identifié comme figurant sur une liste imposant des sanctions financières ciblées
aux individus ou entités, maintenue par le Conseil de sécurité des Nations unies, l’Union européenne, le Bureau du contrôle des avoirs étrangers du Trésor américain ou toute autre juridiction
compétente ; ou
1.4Nous déterminons que vous avez, délibérément ou par négligence, fourni des informations que
vous savez ou croyez être fausses ou inexactes, ou que vous n’avez pas fourni des informations
que nous avons demandées, ce qui pourrait affecter les remboursements demandés dans le
cadre de votre police et peut nous conduire à mettre fin à votre couverture ; ou
1.5Nous ne sommes plus présents sur le marché pour vendre la police ou une alternative appropriée dans votre région géographique.
Si cette police prend fin avant la date de fin de contrat prévue, toute prime réglée en paiement de
la période suivant la fin de la couverture sera remboursée au prorata, tant qu’aucune demande de
remboursement n’a été effectuée et qu’aucune garantie de paiement ou approbations préalables
n’ont été mises en place pendant la période de couverture. Cependant, si votre police prend fin en
conformité avec la clause 14.1.4 du Règlement de la police, les primes que vous avez payées pourront ne pas être remboursées et les demandes de remboursement que vous avez soumises dans le
cadre de la police pourront ne pas être honorées.
Si la police prend fin avant la date de fin de contrat prévue et si vous avez soumis des demandes
de remboursement dans le cadre de cette police, vous serez tenu de payer le reste des primes
impayées de la police.
Si un traitement a été autorisé, Cigna ne pourra pas être tenu responsable des frais de traitement si
la police prend fin ou si un assuré quitte la police avant que le traitement ait lieu.
Dans la mesure du possible, nous vous ferons parvenir un préavis écrit au moins un mois avant la
date de fin, vous informant que la police ne sera pas renouvelée à compter de la date de fin.
2. CONDITIONS DE RENOUVELLEMENT - Cette police est un contrat annuel. Cela signifie
que la police prendra fin un an après la date d’entrée en vigueur, sauf si elle est résiliée plus tôt ou si
elle renouvelée.
Nous vous écrirons au moins un mois civil avant la date de fin pour vous demander si vous souhaitez renouveler la couverture dont vous disposez actuellement. Nous vous informerons également
31
de toutes les modifications éventuelles relatives aux primes, définitions, garanties et conditions
générales, qui s’appliqueront lors du renouvellement. En cas de telles modifications, nous vous
ferons parvenir un préavis d’au moins un (1) mois civil.
Si vous choisissez de renouveler, vous n’avez rien à faire : votre couverture sera automatiquement
renouvelée pour douze (12) mois. Le renouvellement est soumis aux définitions, garanties et conditions générales du Règlement de la police en vigueur au moment du renouvellement. Si vous ne
souhaitez pas renouveler votre couverture, vous devez nous en informer au moins sept (7) jours
avant la date de fin de contrat de votre police.
Si vous ne renouvelez pas votre couverture, les assurés qui étaient couverts dans le cadre de cette
police peuvent soumettre leur propre demande de couverture. Nous examinerons leur demande
sur une base individuelle, et les informerons si nous acceptons, et à quelles conditions nous acceptons de leur fournir une telle couverture.
3. PRIMES NON GARANTIES - Nous vous écrirons au moins un mois civil avant la date de fin
pour vous demander si vous souhaitez renouveler la couverture dont vous disposez actuellement.
Les primes peuvent changer si vous souhaitez modifier vos options de couverture à la date annuelle de renouvellement. Nous vous informerons de toute modification relative aux primes ou aux
conditions générales qui s’appliquerait lors du renouvellement. Les primes et/ou autres frais facturés peuvent changer d’une année à l’autre.
4. EXCLUSIONS STANDARD - Il existe certaines conditions sous lesquelles aucune prestation
ne sera payée. Nous vous conseillons de consulter le Règlement de la police pour la liste complète
des exclusions. Vous trouverez ci-dessous certaines exclusions importantes.
> Traitement d’une condition préexistante ou de toutes conditions ou symptômes conséquents
ou relatifs à une condition préexistante. Nous ne prendrons pas en charge les frais de traitement d’une condition préexistante dont le souscripteur avait connaissance (ou devrait avoir eu
connaissance) à la date d’entrée en vigueur de la couverture, et pour laquelle nous n’avons pas
explicitement convenu de fournir une couverture.
> Maladies ou anomalies congénitales, sauf pour les nouveaux-nés qui peuvent être ajoutés à la
police sans procédure d’évaluation des risques médicaux, qui souffrent de ces conditions, si elles
se manifestent avant le 18e anniversaire de l’assuré, ou si elles n’étaient pas décelées lorsque la
police a pris effet.
> Les soins de maternité et d’accouchement de routine, les complications issues de la maternité et
les accouchements à domicile ne sont pas couvertes par notre formule Argent. Ces prestations
sont incluses dans les formules Or et Platine.
5. PÉRIODE D’ATTENTE - La couverture prendra effet à la date d’entrée en vigueur stipulée sur
le premier certificat d’assurance que nous vous enverrons. Si vous choisissez d’acheter une couverture pour des bénéficiaires supplémentaires, leur couverture prendra effet à la date d’entrée en
vigueur stipulée sur le premier certificat d’assurance sur lequel apparaîtra leur nom.
Les prestations suivantes s’accompagnent d’une période d’attente :
> Couverture pour les soins de maternité et d’accouchement de routine dans le cadre d’une
hospitalisation ou de soins dispensés en hôpital de jour (prestations uniquement disponibles
avec les formules Or et Platine). Une période d’attente de douze (12 mois) s’applique aux soins
de maternité.
• La mère a été couverte par la police pour une période continue d’au moins douze (12) mois
ou plus.
32
> Soins prénatals et postnatals (prestation uniquement disponible avec les formules Or et Platine)
dans le cadre de soins ambulatoires si la mère a été couverte sous l’option Soins ambulatoires
internationaux pour une période continue d’au moins douze (12) mois.
> Complications issues de la maternité (prestation uniquement disponible avec les formules Or et
Platine)
• Une période d’attente de douze (12) mois s’applique aux complications résultant de la grossesse ou de l’accouchement
• La mère a été couverte par la police pour une période continue d’au moins douze (12) mois
ou plus.
> Accouchements à domicile (prestation uniquement disponible avec les formules Or et Platine)
• Une période d’attente de douze (12) mois s’applique aux accouchements à domicile.
• Disponible une fois que la mère a été couverte par la police pour une période continue de
douze (12) mois ou plus.
> Soins aux nouveaux-nés
• Une période d’attente de douze (12) mois s’applique.
• Au moins l’un (1) des deux parents a été couvert par la police pour une période continue de
douze (12) mois ou plus avant la naissance du bébé.
Module optionnel Soins ophtalmologiques et dentaires internationaux
Traitement dentaire :
> Traitement préventif et de routine
• Couverture sous l’option Soins ophtalmologiques et dentaires internationaux pour au moins
trois (3) mois
> Traitement de restauration majeur
douze (12) mois. › Si un assuré a besoin de soins dentaires de restauration majeurs avant
d’avoir été couvert sous l’option Soins ophtalmologiques et dentaires internationaux pour
douze (12) mois, nous prendrons en charge 50 % des frais de traitement.
> Soins orthodontiques
vingt-quatre (24) mois.
6. FRAIS RAISONNABLES ET COUTUMIERS - Nous prendrons en charge les frais raisonnables et coutumiers pour les traitements et les services relatifs aux traitements qui sont compris
dans la liste des prestations. Nous prendrons en charge de tels frais de traitement s’ils correspondent aux frais appropriés dans la zone géographique où le traitement a lieu et selon la pratique
médicale et clinique établie.
7. ZONE DE COUVERTURE - Vous pouvez choisir entre deux (2) options qui détermineront
où dans le monde les assurés seront couverts. Ces options sont : Monde entier États-Unis inclus et
Monde entier États-Unis exclus.
33
8. PÉRIODE D’ESSAI - Si la police ne répond pas à vos besoins, ou n’a pas été délivrée conformément à vos attentes, vous pouvez nous en demander l’annulation dans les quatorze (14) jours
suivant la date de réception de la police. Si vous n’avez soumis aucune demande de remboursement, et si aucune garantie de paiement ou approbations préalables n’ont été mises en place, nous
rembourserons toute cotisation payée.
9. CHANGEMENT DE PROFESSION - Il ne vous est pas nécessaire de nous informer d’un
changement de profession.
10. PÉRIODE DE DIFFÉRÉ - Ne s’applique pas à nos produits.
11. PÉRIODE DE SURVIE - Pas de prestation payable
12. COÛTS DE DISTRIBUTION – Les détails des coûts, frais et dépenses de distribution seront
mis à votre disposition sur demande.
34
ANNEXE I
POLITIQUE DE PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES
DE CIGNA EUROPE INSURANCE COMPANY S.A.-N.V. –
BRANCHE DE SINGAPOUR
La protection des données personnelles à Singapour est réglementée par la loi de 2012 sur la
protection des données personnelles (Personal Data Protection Act 2012 ou « PDPA »), en vigueur
depuis le 2 juillet 2014. Les obligations relatives au registre des numéros de téléphone sur liste rouge
sont entrées en vigueur le 2 janvier 2014.
Cette politique résume nos pratiques par rapport aux données personnelles traitées par les systèmes
Cigna et les applications mobiles que nous utilisons pour communiquer avec vous. Veuillez la lire
attentivement.
Notre engagement pour la protection des données personnelles
Cigna Europe Insurance Company S.A.-N.V. – Branche de Singapour (« Cigna ») s’engage en faveur
de la gestion, de l’utilisation et de la protection responsables des données personnelles de ses clients
et des utilisateurs de ses systèmes. Toutes les données personnelles traitées dans nos systèmes sont
soumises aux exigences de la loi PDPA.
Cette politique est conçue pour vous aider à mieux comprendre comment Cigna recueille, utilise,
divulgue et/ou traite les données personnelles que vous avez confiées à Cigna, et pour vous aider à
prendre une décision informée avant de fournir des données personnelles à Cigna.
Traitement des données personnelles
« Données personnelles » est défini par la loi PDPA comme toute donnée, qu’elle soit vraie ou fausse,
concernant un individu qui peut être identifié grâce à cette donnée, ou grâce à cette donnée et
d’autres informations auxquelles une organisation peut avoir ou a accès.
> Les données personnelles traitées par Cigna incluent :
> Le nom, l’adresse, l’adresse email et la date de naissance que vous nous fournissez, ou que votre
courtier nous fournit en votre nom ;
> Informations financières et médicales ;
> ID Cigna ;
> Mot de passe et code PIN ;
> Statut et informations relatives à vos demandes de remboursement ;
> Informations relatives à la police d’assurance, y compris les prestations et la couverture ;
> Informations relatives à l’éligibilité ; et
> Autres données personnelles fournies par nos clients et utilisateurs.
Collection des données personnelles
Cigna recueillera vos données personnelles en conformité avec la loi PDPA. Cigna vous informera
des fins auxquelles vos données personnelles peuvent être recueillies, utilisées, divulguées et/ou
traitées, et vous demandera votre consentement pour la collection, l’utilisation, la divulgation et/ou
le traitement de vos données personnelles aux fins prévues, sauf si une exception prévue par la loi
permet à Cigna de recueillir et de traiter vos données personnelles sans votre consentement.
35
Utilisation des données personnelles
Nous recueillons, utilisons et/ou divulguons vos données personnelles à des fins variées, en fonction
des différentes circonstances pour lesquelles il nous faut traiter vos données personnelles, y compris :
> Transactions et gestion de la relation que vous entretenez avec nous. Nous utilisons vos
données personnelles pour traiter et compléter des transactions, répondre à vos demandes et
pour administrer/gérer la relation que vous entretenez avec nous, par exemple pour traiter vos
demandes de remboursement et les paiements, vous fournir des informations sur votre police
d’assurance, administrer votre police, rechercher des fournisseurs de soins de santé, assurer
l’obtention des services et traitements dont vous pouvez avoir besoin, ou pour vous permettre de
consulter et d’imprimer les informations relatives à votre police. L’examen de votre demande de
souscription à la police d’assurance proposée par Cigna est aussi inclus dans cette catégorie.
> Communications. Nous utilisons vos données personnelles pour vous envoyer des
informations administratives pour administrer et/ou gérer la relation que vous entretenez
avec nous, votre compte et/ou police, ou pour répondre à vos demandes ou instructions,
par exemple pour fournir des informations relatives à des modifications apportées à nos
conditions générales et politiques, ou pour fournir un devis pour le ou les produit(s) ou
service(s) au(x)quel(s) vous souhaitez souscrire. Sauf dans les limites autorisées par la loi
ou avec votre consentement, nous n’utiliserons pas vos données personnelles à des fins
marketing.
> Service clients. Nous utilisons vos données personnelles pour fournir et améliorer le service
clients, y compris au moyen d’un chat ou autre fonctionnalité mise à votre disposition via nos
services, pour maintenir et/ou gérer la relation que vous entretenez avec nous, votre compte et/ou
police, ou pour répondre à vos demandes.
> Authentification. Nous utilisons vos données personnelles pour vous authentifier ou confirmer
votre identité lorsque vous accédez à votre espace client sur notre site.
> Exercer nos activités. Avec votre consentement, nous utilisons les données personnelles à
des fins d’analyses, qui constituent un partie intégrante de nos activités ou sont nécessaires
à l’exercice de celles-ci, pour améliorer les services que nous vous proposons, pour vous faire
profiter d’avantages, pour développer de nouveaux produits, pour améliorer ou modifier nos
services, pour identifier les tendances d’utilisation, pour déterminer l’efficacité de nos campagnes
promotionnelles et pour exercer et développer nos activités professionnelles.
> Recherche. Nous pouvons utiliser vos données personnelles à des fins de recherche, mais
seulement en conformité avec la loi et dans les limites autorisées par la loi.
> Respect de la loi et des processus juridiques. Nous pouvons recueillir, utiliser et divulguer
vos données personnelles pour effectuer une diligence raisonnable ou autres activités de
sélection (y compris le contrôle des antécédents) en conformité avec les exigences légales ou
réglementaires ou les procédures de gestion des risques qui peuvent être requises par la loi ou
que Cigna a pu mettre en place ; pour enquêter sur d’éventuelles fraudes, fautes, toute action
illégale ou omission, que celles-ci concernent votre demande de souscription, vos demandes de
remboursement ou toute autre question relative à votre police ou polices, que cette police soit
fournie par Cigna ou un autre assureur, et que les fraudes, fautes, actions illégales ou omissions
susmentionnées soient suspectées ou non (« Assureur » signifie tout assureur ou société
fournissant des produits d’assurance à Singapour) ; et pour nous conformer à la loi en vigueur lors
de l’administration et de la gestion de la relation que vous entretenez avec Cigna ;
> Stockage des données. Nous pouvons aussi stocker, héberger, sauvegarder (pour récupération
en cas de catastrophe ou autre) vos données personnelles sur des serveurs situés à Singapour, ou
ailleurs.
> Autre. Nous utilisons vos données personnelles à d’autres fins qui vous seront expliquées lorsque
nous vous demanderons votre consentement.
36
(collectivement, les « Fins »)
Comme les fins pour lesquelles nous pouvons recueillir, utiliser, divulguer ou traiter vos données
personnelles dépendent des circonstances, il est possible que cette fin spécifique ne soit pas
mentionnée ci-dessus. Cependant, nous vous expliquerons à quelle autre fin nous recueillons, utilisons,
divulguons ou traitons vos données personnelles lorsque nous vous demanderons votre consentement,
sauf si le PDPA ou la loi nous permet de traiter vos données personnelles sans votre consentement.
Communication des données personnelles
Nous pouvons divulguer vos données personnelles à des tiers, qu’ils soient situés à Singapour ou
ailleurs, à l’une ou plusieurs des fins susmentionnées, ainsi qu’aux fins suivantes :
> Paiement. Nous pouvons partager des données personnelles avec votre courtier (si vous en avez
un), votre administrateur, vos fournisseurs de services de santé ou services financiers pour obtenir
des paiements, y compris le paiement des primes pour votre couverture, ou pour déterminer
votre couverture, et pour coordonner les prestations avec toute autre couverture dont vous
pouvez disposer, ainsi que pour déterminer et assumer la responsabilité qui nous incombe de
vous fournir des prestations en matière de santé, par exemple pour administrer les demandes de
remboursement.
> Activités liées aux soins de santé. Nous partageons des données personnelles pour fournir le
service à la clientèle, pour appuyer et/ou améliorer les programmes ou services que vous nous
offrons, pour vous aider à gérer votre santé , ou pour apporter notre soutien à un autre assureur ou
professionnel de santé qui entretient une relation avec vous dans le cadre d’activités telles que la
gestion de dossier, la coordination des soins et l’amélioration de la qualité.
> Communication des données personnelles à d’autres assureurs. Nous pouvons divulguer des
données personnelles à d’autres assureurs à l’une ou plusieurs des fins susmentionnées.
Nous pouvons aussi divulguer vos données personnelles à des tiers, sans obtenir votre consentement
préalable, si la loi le permet ou l’exige, dans des cas qui peuvent inclure, sans s’y limiter, les cas suivants :
> cas où la divulgation est requise ou autorisée par les lois et/ou réglementations en vigueur ;
> cas où l’objectif d’une telle divulgation sert clairement vos intérêts, et si votre consentement ne
peut pas être obtenu dans des délais raisonnables ;
> cas où la divulgation est nécessaire pour répondre à une urgence qui menace votre vie, votre santé
ou votre sécurité, ou celles d’un autre individu ;
> cas où la divulgation est nécessaire dans le cadre d’une enquête ou de procédures ;
> cas où les données personnelles sont divulguées au représentant d’un organisme chargé de
l’application de la loi, sur production d’une autorisation signée par le responsable ou directeur de
cet organisme ou une personne de grade similaire, certifiant que les données personnelles sont
nécessaires à l’exercice des fonctions ou devoirs du représentant ;
> cas où les données personnelles sont divulguées à une autorité publique et où la divulgation est
nécessaire pour servir l’intérêt public ; et/ou
> cas où la divulgation sans votre consentement est permise par le PDPA ou la loi.
Les exemples répertoriés ci-dessus ne sont pas exhaustifs. Pour plus d’informations sur les exceptions,
nous vous encourageons à consulter les second, troisième et quatrième annexes du PDPA, qui sont mis
à la disposition du public sur le site http://statutes.agc.gov.sg.
Pour faciliter l’exercice de nos activités, nous pouvons aussi divulguer les données personnelles que
vous nous avez fournies à des fournisseurs de services ou agents de tierce partie et/ou nos affiliés
ou sociétés apparentées, et/ou d’autres tierces parties, qu’ils soient situés à Singapour ou ailleurs, à
37
l’une ou plusieurs des fins susmentionnées. De tels fournisseurs de services ou agents de tierce
partie, et/ou affiliés ou sociétés apparentées et/au autres tierces parties traiteront vos données
personnelles en notre nom ou autrement, à l’une ou plusieurs des fins susmentionnées.
Partage avec des affiliés. De plus, Cigna Europe Insurance Company S.A.-N.V. branche de
Singapour, pourra partager des données personnelles avec Cigna Corporation et d’autres affiliés,
à l’une ou plusieurs des fins susmentionnées, pour assurer que nous satisfaisons aux obligations
contractuelles qui nous contraignent à fournir nos services 24h/24 7/jours sur 7 et pour soutenir
l’exercice de nos activités. Veuillez trouver ci-dessous la liste des affiliés qui peuvent recevoir vos
données personnelles, ou y avoir accès :
Cigna Global Insurance Company Ltd.
Cigna Health and Life Insurance Company
Cigna Life Insurance Company of Canada
Cigna Life Insurance Company of Europe S.A.- N.V.
Cigna Worldwide Life Insurance Company Limited (Hong Kong)
Life Insurance Company of North America
Cigna Corporate Services LLC
Connecticut General Life Insurance Company
Veuillez noter que vos données personnelles peuvent être partagées avec des destinataires situés
dans des pays qui fournissent un cadre légal différent pour la protection des données personnelles.
Sauf aux fins décrites dans cette politique ou dans les limites autorisées par la loi en vigueur, nous
obtiendrons votre autorisation écrite avant d’utiliser ou de divulguer vos données personnelles.
Administration et gestion de vos données personnelles
Nous mettrons en œuvre tous les efforts raisonnables pour assurer que vos données personnelles
sont exactes et complètes, si vos données personnelles sont utilisées pour nous permettre de
prendre une décision qui vous affectera, ou si elles sont divulguées à une autre organisation.
Cependant, il vous incombe aussi de nous informer de tout changement relatif aux données
personnelles que vous nous avez initialement fournies. Si vous ne nous informez pas de tout
changement relatif aux données personnelles que vous nous avez initialement fournies, nous
ne pourrons pas être tenus responsables de l’utilisation de données personnelles inexactes ou
incomplètes.
Nous considérons la protection de vos données personnelles comme une priorité. L’accès à vos
données personnelles est limité au personnel autorisé qui a besoin de ces informations à des
fins légitimes telles que (mais sans s’y limiter) votre traitement, des fins de paiement et/ou des
activités relatives aux soins de santé. Nous avons mis en place des mesures de sécurité techniques,
physiques et administratives pour assurer la confidentialité de vos données personnelles.
Pour protéger la confidentialité des informations vous concernant, seuls des membres du
personnel autorisés et dûment formés ont accès à nos dossiers électroniques ou papier et aux
zones non publiques où ces informations sont conservées. Les membres du personnel reçoivent
une formation sur des sujets tels que :
> Les politiques et procédures de confidentialité et de protection des données, y compris la
manière dont les dossiers électroniques ou papier sont étiquetés, stockés, classés, et sur l’accès
à ces dossiers.
> Les mesures de sécurité techniques, physiques et administratives mises en place pour assurer la
confidentialité et la sécurité de vos données personnelles.
38
Le département chargé de la confidentialité de notre entreprise supervise l’application de ces
politiques et procédures, et éduque notre organisation sur ce sujet important.
Nous mettons également en place des mesures qui assurent que les données personnelles en notre
possession ou sous notre contrôle sont détruites et/ou rendues anonymes dès qu’il est raisonnable
de croire que (i) la fin à laquelle ces données personnelles ont été recueillies ne nécessite plus la
rétention de ces données personnelles ; et (ii) la rétention n’est plus nécessaire à toute autre fin
légale ou commerciale.
Nous nous conformerons aux exigences du PDPA dans le cas où vos données personnelles
devraient être transférées hors de Singapour. Ces exigences incluent l’obtention de votre
consentement, sauf exception prévue par le PDPA ou par la loi. Nous devrons également prendre
des mesures appropriées pour nous assurer que l’organisation étrangère qui recevra les données
personnelles est soumise à des obligations légales de fournir aux données personnelles transférées
un niveau de protection au moins équivalent à la protection assurée par le PDPA. Nous pouvons,
à cet effet, entrer en contrat approprié avec l’organisation étrangère qui recevra les données
personnelles transférées, ou autoriser le transfert des données personnelles sans l’existence d’un tel
contrat si le PDPA ou la loi nous le permet.
Vos droits individuels
Demande d’accès et/ou de correction de vos données personnelles
Vous pouvez demander d’accéder et/ou de corriger les données personnelles en notre possession
ou sous notre contrôle actuel en nous soumettant une demande. Afin de traiter votre demande,
nous aurons besoin que vous nous fournissiez suffisamment d’informations pour nous permettre
de confirmer votre identité ainsi que la nature de votre demande. Pour ce faire, veuillez nous
soumettre votre demande à l’aide des méthodes de communication habituelles, c’est-à-dire par
téléphone et/ou par email.
En cas de demande d’accès à vos données personnelles, nous nous efforcerons de vous fournir les
données personnelles pertinentes dans les 30 jours suivant la date à laquelle nous obtiendrons les
informations suffisantes pour répondre à votre demande. S’il nous est impossible de vous répondre
dans ledit délai de 30 jours, nous vous informerons du délai dans lequel nous pourrons au plus tôt
vous fournir les informations demandées. Veuillez noter qu’en conformité avec le PDPA, l’accès à
certains types de données personnelles ne peut faire l’objet d’une demande.
Nous pourrons aussi vous facturer des frais raisonnables pour le traitement de vos demandes
d’accès à vos données personnelles. Si nous facturons des frais, nous vous en informerons au
moment où vous nous contactez, et répondrons à votre demande une fois le paiement reçu.
En cas de demande de correction de vos données personnelles, une fois suffisamment
d’informations reçues pour nous permettre de répondre à la demande, nous :
(a)corrigerons vos données personnelles dans les 30 jours. S’il nous est impossible d’effectuer
la correction dans ledit délai de 30 jours, nous vous informerons du délai dans lequel nous
pourrons au plus tôt corriger vos données personnelles. Veuillez noter qu’en conformité avec
le PDPA, la correction de certains types de données personnelles ne peut faire l’objet d’une
demande. Le PDPA décrit aussi la ou les situation(s) dans lesquelles nous pouvons ne pas
effectuer la correction, en dépit de votre demande ; et
(b)sous réserve du paragraphe suivant immédiatement celui-ci, nous enverrons les données
personnelles corrigées à toutes les organisations auxquelles les données personnelles avaient
été communiquées dans l’année précédant la date de correction, sauf si ces organisations n’ont
pas besoin des données personnelles corrigées à toute fin légale ou commerciale.
39
Nonobstant le paragraphe précédent, nous pouvons, si vous y consentez, n’envoyer les données
personnelles corrigées qu’aux organisations spécifiques auxquelles les données personnelles
avaient été communiquées dans l’année précédant la date de correction.
Demande de retrait de consentement en rapport à vos données personnelles
Vous pouvez retirer votre consentement pour la collection, l’utilisation et/ou la communication
des données personnelles vous concernant en notre possession ou sous notre contrôle en nous
soumettant une demande (veuillez vous référer à nos coordonnées ci-dessous).
Nous traiterons votre demande dans un délai raisonnable après qu’une telle demande de retrait
de consentement nous parvienne, après quoi nous ne recueillerons pas, n’utiliserons pas et/ou ne
divulguerons pas vos données personnelles, en conformité avec les critères de votre demande.
Cependant, le retrait de consentement peut entraîner certaines conséquences légales. Selon la
portée de votre demande de retrait du consentement relatif à vos données personnelles et à
la manière dont nous les traitons, il nous sera peut-être impossible de donner suite à la relation
existante que vous entretenez avec nous/le contrat qui nous unit devra être résilié.
Cookies
Nous devons vous informer que nous utilisons des cookies. Les cookies dont des petits fichiers
de code informatique situés sur les pages web pour vous aider à parcourir nos sites web. Si
vous choisissez de désactiver les cookies, certaines sections de nos sites cesseront peut-être de
fonctionner. Consultez la page www.CignaGlobal.com/Cookie-Policy pour en savoir plus sur les
cookies.
Nous contacter et processus de réclamation
Si vous avez, à tout moment, des questions concernant cette politique ou des questions
concernant la gestion, la protection et/ou le traitement de vos données personnelles par Cigna,
n’hésitez pas à contacter notre responsable de la protection des données.
Si vous souhaitez faire une réclamation ou déposer une plainte concernant la manière dont nous
traitons vos données personnelles ou dont nous nous conformons au PDPA, nous vous invitons
également à contacter notre responsable de la protection des données.
Veuillez contacter notre responsable de la protection des données via l’une des méthodes
suivantes :
Email : [email protected]
(veuillez inclure le mot « PDPA » dans le sujet du message)
Adresse :
Cigna Europe Insurance Company S.A.-N.V. – Branche de Singapour
À l’attention de : Responsable de la protection des données
152 Beach Road
#26-05 The Gateway East
Singapour 189721
Fax : +65 6391 9530
40
Disponibilité et durée de la politique
Disponibilité de la politique. Une copie de cette politique est disponible pour consultation,
impression et/ou téléchargement sur www.Cigna.com.sg et cliquez sur Politique de protection des
données personnelles.
Droit de modification des conditions de cette police. Nous pouvons modifier les conditions de cette
police à tout moment, et nous pouvons, à notre seule discrétion, appliquer les nouvelles conditions
à l’ensemble des données personnelles vous concernant en notre possession, y compris toutes
données personnelles que nous avons créées ou reçues avant publication de la nouvelle politique.
Si nous modifions cette police, nous mettrons à jour la police sur notre site web, et si vous êtes
inscrit à une formule professionnelle Cigna Global Healthcare à ce moment-là, nous vous enverrons
la nouvelle police, si nécessaire. De plus, vous pouvez obtenir une copie de la nouvelle police sur
demande en appelant le Centre de service international ou depuis notre site web.
Nous vous encourageons à consulter le site web ci-dessus de temps à autre pour vous assurer de
disposer de toutes les informations relatives à nos politiques les plus récentes sur la protection des
données personnelles.
Date effective. La présente politique prend effet à compter de juillet 2014.
Liens utiles
Commission de protection des données personnelles de Singapour :
www.pdpc.gov.sg
Registre des numéros de téléphone sur liste rouge :
www.dnc.gov.sg
41
42
Veuillez renvoyer votre formulaire entièrement rempli par courrier
électronique ou postal à :
Cigna Global Health Options
The Grosvenor Building
72 Gordon Street
Glasgow
G1 3RS
Royaume-Uni
[email protected]
« Cigna » et le logo « Arbre de vie » sont des marques de service déposées de Cigna Intellectual Property, Inc., pouvant être utilisées sous licence par Cigna Corporation
et ses filiales d’exploitation. Tous les produits et services sont fournis par ces filiales d’exploitation ou par leur intermédiaire, et non pas par Cigna Corporation. Ces filiales
d’exploitation incluent Cigna Global Insurance Company Limited, Cigna Life Insurance Company of Europe S.A.–N.V, Cigna Europe Insurance Company S.A.-N.V. et Cigna
Worldwide Life Insurance Company Limited. © 2016 Cigna.

Nous sommes ravis que vous souhaitiez nous rejoindre.

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