Fiche d`inscription été 2015

Fiche d'inscription
été 2015
Choix du séjour:...................................
COLLER ICI
mais ne pas agrafer
une photo
récente de
l'enfant
(obligatoire)
Du…...../....... au ......../.......
Thèmes (Oloron uniquement- entourez le thème choisi)
Poneys /Théâtre-Vidéo /Percussions-Danse Africaine /Modern Jazz /Eaux Vives
Nom de l’enfant :..............................................Prénom .....................................................
Né (e) le : ....................... Ecole : ............................................................ Classe :..............
Nom et adresse des parents : ………………………………………………………………………………………………………………
Tél domicile : ……………………… Tél travail :…………………… Tel portable :…………...................
Adresse mail :……………………………@....................................
Profession du père : ……………………………… Profession de la mère ……………………
Bénéficiaire VACAF
❑ OUI
❑ NON
Allocataire CAF n° :.......................
(10 % de remise sur les prix de séjours si bénéficiaire d'aides CAF)
VOYAGE + 70€ ❑ OUI ❑ NON accompagné par CVA au départ de BORDEAUX ❑ ou LANGON ❑
❑ OUI
ASSURANCE ANNULATION (3 % du prix global) : option facultative
❑ NON
ADHESION : Valide du 01.01.2015 au 31.12.2015 : 25 € : Elle est versée une seule fois pour
l’année lors de l’inscription : elle couvre l'assurance RC + frais d'accident et rapatriement éventuel .
L'acompte séjour : 200 € + l'adhésion annuelle : 25 € = 225 € A verser par chèque au
moment de l’inscription à l'ordre de CROQ'VACANCES AQUITAINE.
Ce premier versement reste acquis en totalité à l'Association en cas de désistement moins d'un mois
avant le départ (voir conditions générales). Tout séjour qui n'aura pas été entièrement réglé au moment
du départ (sauf arrangement préalable) ne pourra être effectué. Facilités de paiement accordées sur
demande préalable : règlements échelonnés. Aides CAF, Chèques vacances ANCV acceptés.
Je soussigné (e), père, mère, responsable légal (e) de l'enfant, autorise en cas d'extrême urgence, le
responsable du séjour à prendre toute mesure rendue nécessaire par l'état de santé de l'enfant
(traitements médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale....) et j'autorise CVA à utiliser dans le
cadre de sa promotion, l'image de mon enfant.
Fait à ........................................................................................................... le .................................2015
Le signataire écrira de sa main « lu et approuvé
»
Tampon Croq'Vacances Aquitaine
Signature
A retourner dès réception au Secrétariat de CROQ'VACANCES AQUITAINE
50 RUE DU TAUZIN – 33000 BORDEAUX — Tél : 07.82.43.31.06
pour plusieurs enfants, photocopies de cette fiche autorisées