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UNIVERSITE DE LA MEDITERRANEE (AIX-MARSEILLE II)
FACULTE DE MEDECINE
MEMOIRE POUR LE DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE SEXOLOGIE
ANNEE 2009
SYNDROME METABOLIQUE
ET DYSFONCTIONS SEXUELLES FEMININES
ETUDE PRELIMINAIRE
CHARLES VANGEENDERHUYSEN
DR MARIE-HELENE COLSON, DIRECTRICE DE MEMOIRE
Merci à Marie-Hélène COLSON. Son enseignement a été remarquable. Ses publications,
marquées d'un grand humanisme, constituent une source de réflexion et d'amélioration de
notre pratique. Ses conseils éclairés et judicieux ont été précieux pour la rédaction de ce
memoire.
Merci à Mireille BONIERBALE et Robert PORTO. Leurs vastes connaissances, leur grande
expérience et leurs cours passionnants en font les piliers de notre formation. Leur point de
vue a orienté la méthodologie.
Merci à Isabelle GODIN et aux épidémiologistes de l'Ecole de santé publique de l'Université
de Bruxelles dont la compétence a été mise à profit dans l'analyse des données.
Merci à Annie TROSLER-VERGNET qui a recueilli une part importante des données exploitées
dans ce travail. Au delà de notre collaboration technique, une amitié a émergé au cours de
ces années.
Et bien sûr, merci à Claire (ILY). Et merci à Marie et Alice.
RESUME
Objectif : 1. Connaître les relations entre syndrome métabolique (SM) et dysfonctions sexuelles
féminines. La défintion du syndrome métabolique est celle de l'International Diabetes Federation qui
associe un tour de taille ≥ 80 cm et deux des critères suivants : hypertension artérielle,
hypertriglycéridémie, hypocholestérolémie HDL et hyperglycémie à jeun. 2. S'il existe un lien entre SM
et dysfonctions sexuelles, savoir si ce lien est dû à l'obésité ou s'il est spécifiquement lié au SM.
Matériel et méthodes : Etude cas-témoins avec comparaison de 3 groupes : syndrome métabolique,
obésité sans SM et témoins. Le questionnaire FSFI a été proposé à 152 patientes répondant aux
critères d'inclusion au cours de consultations de gynécologie entre le 1er septembre 2007 et le 31
janvier 2008. L'analyse inclut une comparaison qualitative (valeur-seuil à 23 au questionnaire FSFI),
une comparaison des moyennes et une analyse après appariement sur l'âge.
Résultats : 126 patientes ont été incluses : 15 dans le groupe SM, 34 dans le groupe Obèses et 77
témoins. Dans les différentes comparaisons entre le groupe SM et les autres groupes, aucune
différence significative n'est mise en évidence. Il existe une différence entre les groupes avant et
après la ménopause (p=0,007), tout spécialement chez les obèses sans SM, en ce qui concerne le
désir, l'excitation, la lubrification et la satisfaction sexuelle.
Discussion : Une "auto-critique" de la méthodologie est exposée pour mettre en évidence tous les
biais possibles de cette étude et proposer des recommandations pour une étude future plus vaste. Les
relations entre ménopause et dysfonctions sexuelles sont étudiées à la lumière de la littérature.
Conclusion : Une enquête plus large devrait être proposée pour éclaircir les relations entre SM, obésité
et dysfonctions sexuelles. En attendant, on peut recommander de rechercher un SM devant une
dysfonction sexuelle chez une femme obèse et, inversement, d'interroger les femmes porteuses de SM
sur la qualité de leur vie sexuelle.
TABLE DES MATIERES
Etat de la question ………………………………………………………………………………………………..
1
Le syndrome métabolique …………………………………………………………………………………
1
Syndrome métabolique et dysfonctions sexuelles ………………………………………………..
6
Obésité et sexualité ………………………………………………………………………………………….
8
Objectif de l'étude …………………………………………………………………………………………………
10
Matériel et méthodes …………………………………………………………………………………………....
11
Type d'étude ……………………………………………………………………………………………………
11
Recueil des données …………………………………………………………………………………………
11
Critères d'inclusion et d'exclusion ………………………………………………………………………. 12
Analyse ……………………………………………………………………………………………………………
13
Recherche bibliographique ………………………………………………………………………………..
13
Résultats ………………………………………………………………………………………………………………
15
Description de l'échantillon ………………………………………………………………………………..
15
Etude analytique ………………………………………………………………………………………………
16
Discussion …………………………………………………………………………………………………………….
23
Auto-critique de la méthodologie ……………………………………………………………………….
23
Eléments statistiquement significatifs …………………………………………………………………
27
Conclusion ……………………………………………………………………………………………………………
30
Bibliographie …………………………………………………………………………………………………………
31
Annexe : questionnaire ……….…………………………………………………………………………………
39
ETAT DE LA QUESTION
Le syndrome métabolique
Définition
Le syndrome métabolique correspond à une obésité dite "centrale", "viscérale" ou
"tronculaire" à laquelle s'associent des perturbations lipidiques, des anomalies glucidiques et
une hypertension artérielle1. Les perturbations métaboliques correspondent à une élévation
des triglycérides, une diminution du HDL-cholestérol et une élévation de la glycémie2.
Le concept de syndrome métabolique a évolué au cours des années, tant dans sa
dénomination que dans sa définition3. Il a été qualifié de "syndrome plurimétabolique",
"syndrome dysmétabolique", "quatuor mortel", "syndrome de l'insulinorésistance", "prédiabète", "obésité androïde" ou encore "syndrome X"4.
Il y a 250 ans, Morgagni identifia l'association entre obésité viscérale, hypertension artérielle,
athérosclérose, hyperuricémie et troubles de la respiration au cours du sommeil. Vague,
médecin français, fut le premier à identifier l'obésité androïde comme étant la condition la
plus souvent associée au diabète et aux maladies cardiovasculaires.
Depuis 1967, année où on a pour la première fois parlé du "syndrome plurimétabolique"5, la
définition même du syndrome métabolique a évolué avec le temps et avec les régions. Parmi
les définitions les plus utilisées, on trouve celle de l'ATP III6 (United States Adult Treatment
Panel III of the National Cholesterol Program) et celle de l'IDF7 (International Diabetes
Federation). La principale différence entre ces deux définitions est l'importance attribuée au
tour de taille. Il s'agit d'un critère obligatoire pour l'IDF (≥ 94 cm chez l'homme et ≥ 80 cm
chez la femme) associé à deux autres critères, alors qu'il est seulement optionnel dans l'ATP
III (≥ 102 cm chez l'homme et ≥ 88 cm chez la femme) qui n'exige que la présence de trois
des cinq critères habituels (tour de taille ou indice de masse corporelle, hypertension
artérielle, HDL-cholestérol bas, triglycéridémie et glycémie élevées).
Une récente étude8 a conclu que dans une population allemande, l'incidence des accidents
coronariens à 10 ans était deux fois plus élevée chez les patients ayant un syndrome
métabolique selon la définition de l'ATP III que chez ceux sélectionnés selon la définition de
l'IDF (10,7 % vs 5,5 % respectivement). Les auteurs concluaient qu'il était préférable
1
Syndrome métabolique et dysfonctions sexuelles féminines
d'utiliser la définition de l'ATP III pour les populations européennes. Les Canadiens9
retiennent deux paramètres simples à mesurer, le tour de taille supérieur à 90 cm (chez les
hommes) et le taux de triglycérides supérieur à 180 mg/dl. Chez 80 % des hommes
"hypertriglycéridémie-taille" positifs, un hyperinsulinisme était présent, ce qui n'était le cas
que dans 10 % des cas où le dépistage était négatif. Il faut donc évaluer les techniques de
dépistage en tenant compte non seulement de leur simplicité, mais aussi de leur sensibilité
et de leur spécificité.
D'autres éléments ont été également proposés pour identifier le syndrome : CRP10,
fibrinogène et gamma-GT11 par exemple.
Tableau 1. Syndrome métabolique : définitions12
OMS13
Critère 7
obligatoire + 2
autres critères
1
AHA/NHLBI14
3 critères présents
3 critères présents
Hommes : ≥ 102 cm
Femmes : ≥ 88 cm
Hommes : ≥ 102 cm
Femmes : ≥ 88 cm
IDF
Critère 1
obligatoire + 2
autres critères
Dépend de l'ethnie
(voir tableau 2)
Hommes : > 0,90
Femmes : > 0,85
IMC > 30 kg/m2
≥ 1,50 g/l
Hommes : < 0,35 g/l
Femmes : < 0,39 g/l
≥ 1,50 g/l
Hommes : < 0,40 g/l
Femmes : < 0,50 g/l
≥ 1,50 g/l
Hommes : < 0,40 g/l
Femmes : < 0,50 g/l
≥ 1,50 g/l
Hommes : < 0,40 g/l
Femmes : < 0,50 g/l
≥ 140/90 mm Hg
≥ 130/85 mm Hg
≥ 130/85 mm Hg
≥ 130/85 mm Hg
> 1,10 g/l
> 1,00 g/l
> 1,00 g/l
NON
NON
NON
Tour de taille
3
4
Rapport
taille/hanches
IMC
Triglycérides
5
HDL-Cholesterol
6
Pression
artérielle
2
ATP III
7
Glycémie à jeun
8
Microalbuminurie
* Diabète type 2
* ou Intolérance au
glucose
* ou
Insulinorésistance
OUI
Les critères biologiques de dyslipidémie ne sont pas à prendre en compte si le patient reçoit
un traitement spécifique dans cette intention. Il en va de même pour la pression artérielle en
cas de prise d'antihypertenseur et pour la glycémie en cas diabète de type 2 diagnostiqué.
La définition de l'IDF qui exige une augmentation du tour de taille précise que cette
augmentation est variable selon les régions (Tableau 2).
2
Tableau 2. Tour de taille en cas de syndrome métabolique selon les ethnies (IDF, 2005)
Europe
Etats-Unis (valeurs IDF)
Asie du Sud
Chine
Japon
Amérique Centrale et
Amérique du Sud
Afrique sub-Saharienne
Moyen Orient
Hommes
94 cm
94 cm
90 cm
90 cm
85 cm
Femmes
80 cm
80 cm
80 cm
80 cm
90 cm
90 cm
80 cm
94 cm
94 cm
80 cm
80 cm
Physiopathologie
Le syndrome métabolique rassemble plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires connus
tels que l'hypertension artérielle, le diabète et la dyslipidémie.
Pour
certains
auteurs,
il
constitue
une
entité
spécifique
en
relation
avec
une
insulinorésistance. Pour d'autres, il ne s'agit que de l'association de plusieurs facteurs de
risque. Une chose est certaine : le syndrome métabolique entraîne une dysfonction
endothéliale et est prédictif de complications cardiovasculaires15.
Bien que l'hérédité soit une des causes de ce syndrome, la grande majorité des cas sont
plutôt liés à un style de vie sédentaire et à une mauvaise alimentation.
Un excès de graisses et de sucres rapides dans le régime alimentaire peut entraîner une
adiposité sous-cutanée ou viscérale. Cette graisse périviscérale n'est pas seulement un
endroit de stockage, mais joue véritablement un rôle de "glande endocrine" par la
production, entre autres, d'adipocytokines. On observe une surcharge lipidique musculaire,
épicardique et hépatique16, qui entraîne une production de VLDL petites et denses et une
oxydation du LDL. Il peut exister une hypertension artérielle du fait de l'augmentation de
l'angiotensinogène et de l'angiotensine II. L'adiposité viscérale active la voie de
l'inflammation dont les cytokines sont les médiateurs17. Par l'intermédiaire de multiples
médiateurs, la graisse périviscérale crée une insulino-résistance, aggravée encore par les
adipocytes hypertrophiés. On observe enfin une atteinte endothéliale qui aboutit à une
diminution de production de monoxyde d'azote.
3
Figure 1. Physiopathologie du syndrome métabolique (d'après Charbonnel18)
Facteurs génétiques
Facteurs
environnementaux
Excès de lipides et
sucres alimentaires
OBESITE
VISCERALE
Acides Gras Libres 
Tumor Necrosis Factor  
Adiponectine 
Interleukine 6 
Résistine
Défaut de captation du
glucose dans les tissus
périphérique
INSULINORESISTANCE
Dyslipidémie (VLDL et Triglycérides  ; HDL )
Anomalie de la tolérance glucidique (hyperinsulinisme)
Hypertension artérielle (angiotensinogène et angiotensione II )
Etat prothrombotique (inhibition de l'activateur du plasminogène)
Etat pro-inflammatoire (cytokines, CRP)
Microalbuminurie
Dysfonction endothéliale (stress oxydatif et production de NO )
DIABETE
ATHEROSCLEROSE
4
Prévalence
Le syndrome métabolique est surtout présent chez les adultes, mais en Occident, on
l'observe de plus en plus chez les jeunes adultes, et même chez les enfants19.
Selon Hu et al.20, la prévalence globale en Europe serait de 15,7 % pour les hommes et de
14,2 % pour les femmes.
Aux Etats-Unis, elle serait de 24,0 % pour les hommes et de 23,4 % pour les femmes21.
Lorsqu'on observe l'augmentation dramatique de la prévalence des problèmes de surpoids et
d'obésité chez l'enfant22, il y a fort à parier que le syndrome métabolique deviendra une
question essentielle de santé publique dans les années à venir.
Symptomatologie associée
Le syndrome métabolique, s'il n'est pas traité, peut conduire, outre aux maladies
cardiovasculaires et à la survenue d'un diabète de type 2, à tout un éventail de syndromes et
de symptômes23 : hypertension artérielle, dystrophie ovarienne (syndrome polykystique
ovarien), stéatose hépatique, syndrome d'apnées du sommeil, essoufflement, lithiase et
dysfonctions sexuelles.
Le patient présentant un syndrome métabolique souffre non seulement de son obésité, avec
la modification de l'image corporelle qu'elle induit, mais également du regard différent de
son entourage et de la crainte permanente d'un accident cardiovasculaire brutal 24.
Récemment, on a démontré que la dépression était une comorbidité du syndrome
métabolique25.
Prise en charge
La découverte d'un syndrome métabolique a un intérêt pratique immédiat pour le praticien.
En effet, l'association de facteurs de risque peu intenses pris individuellement devient
significative lorsqu'ils sont présents ensemble et représente une étape intermédiaire dans
l'apparition d'un diabète de type 2, dont le risque est multiplié par 9, et/ou de pathologies
cardiovasculaires graves, dont la mortalité est multipliée par 2. Avec un recul de 10 ans,
l'incidence annuelle d'événements cardiovasculaires est chez les hommes de 3,0 % en
l'absence de syndrome métabolique et de 15,9 % en sa présence26. Or, à un stade précoce,
de simples mesures hygiéno-diététiques permettent de modifier le tableau et le pronostic.
5
Les études épidémiologiques par suivi de cohorte27 aussi bien que celles évaluant la
dilatation endothélium-dépendante28 ont montré l'efficacité de ces mesures simples. Un
traitement médicamenteux par Metformine peut également être associé29, en association
éventuelle avec les antihypertenseurs et les hypolipémiants.
La prévention de l'obésité exige un régime bien codifié et une réduction de l'apport
calorique. Il inclut les fruits, les légumes, les poissons et les viandes blanches et rejette
évidemment les fritures, les graisses et le sel. L'objectif est une perte de poids de 5 à 10 %.
Parallèlement à ce régime, on conseille une activité physique minimale. Le travail musculaire
impose une absorption du glucose par les cellules musculaires, réduisant ainsi la glycémie et
l'insulinémie. Un minimum de 30 minutes de marche quotidienne est à même d'améliorer la
situation. Buvat30 rappelle d'ailleurs qu'un minimum de 2 heures d'activité physique par
semaine diminue le risque de maladie vasculaire et de dysfonction érectile.
Certains auteurs31 proposent d'y associer une thérapie comportementale.
Syndrome métabolique et dysfonctions sexuelles
Chez l'homme
La plupart des études consacrées à cette association a porté sur les patients masculins.
Corona et al.32 ont étudié 236 patients atteints de syndrome métabolique en les comparant à
567 patients sains : 96 % avaient une dysfonction érectile, 40 % une diminution du désir
sexuel, 23 % une éjaculation retardée et l'hypogonadisme était plus fréquent par rapport
aux témoins.
Le degré de sévérité de dysfonction érectile semble être en relation directe avec la présence
d'un syndrome métabolique33 et le taux de patients présentant un score entre 5 et 16 au
questionnaire IIEF (International Index of Erectile Function) est significativement plus élevé
en cas de syndrome métabolique34. Plus intéressant encore sur le plan pratique : la
dysfonction érectile serait un critère prédictif de syndrome métabolique chez les patients
âgés de poids normal, imposant alors des explorations biologiques à la recherche de ce
syndrome35. MONTORSI et al.36 ont d'ailleurs montré que la dysfonction érectile apparaissait
6
plusieurs années avant la coronaropathie cliniquement évidente, confirmant ainsi les études
précédentes qui avaient identifié les troubles de l'érection comme signe possible d'une
cardiopathie silencieuse37.
Parmi 154 patients consultant pour dysfonction érectile, Bansal et al.38 trouvent trois des
critères du syndrome métabolique chez 43 %, alors qu'ils ne sont présents que dans 24 %
d'une population comparable sans syndrome métabolique. A l'inverse, Esposito et al. 39
trouvent 27 % de dysfonction érectile dans un échantillon de 100 patients atteints de
syndrome métabolique, alors qu'elle n'est présente que dans 13 % du groupe contrôle,
apparié sur l'âge et sur l'indice de masse corporelle. De plus, il existe un effet "dosedépendant" puisque plus les critères du syndrome métabolique sont présents, plus la
dysfonction érectile est sévère. L'ensemble des études importantes sur le sujet a été compilé
dans l'ouvrage récent de l'International Society for Sexual Medicine40. On en vient donc à
recommander systématiquement un test d'ischémie en cas de dysfonction érectile41.
L'hypogonadisme est en effet un marqueur précoce des troubles du métabolisme de
l'insuline et du glucose42 et une insulinémie élevée diminue la production de SHBG, ce qui
aboutit à une diminution du taux de testostérone43.
Chez la femme
La littérature est infiniment plus pauvre concernant les relations entre syndrome métabolique
et dysfonctions sexuelles féminines.
En 2005, Esposito et al.44,45,46 ont étudié les dysfonctions sexuelles chez 120 femmes
présentant un syndrome métabolique avant la ménopause en comparant celles-ci à 80
témoins. Un score FSFI (Female Sexual Function Index) a été calculé pour chacune. Il était
en moyenne de 23,2 ± 5,4 chez les femmes souffrant de syndrome métabolique et de 30,1
± 4,7 chez les témoins. La différence était significative avec p < 0,001. En particulier, le taux
de satisfaction sexuelle était diminué chez les premières (3,5 ± 1,1) par rapport aux
secondes (4,7 ± 1,2) avec une signification statistique p < 0,01.
Dans une étude viennoise47, 538 femmes ont été incluses et interrogées sur leur fonction
sexuelle. Le syndrome métabolique était présent dans 17,6 % des cas, 8,5 % en
préménopause et 32,6 % en post-ménopause. Avant la ménopause, le syndrome
métabolique constituait un facteur de dysfonction sexuelle, essentiellement au niveau du
désir (OR=3,3 [IC95 : 1,5-7,3]).
7
Pour Bhasin et al.48, aucune explication physiopathologique n'est actuellement satisfaisante.
Ces auteurs relèvent cependant l'existence d'une hyperandrogénie, pouvant s'exprimer
cliniquement par un syndrome de dystrophie ovarienne, et constituant un facteur de risque
de syndrome métabolique. Ils proposent d'interroger les patientes porteuses d'un syndrome
métabolique sur leurs éventuelles dysfonctions sexuelles, mais non de mener les
investigations cliniques et biologiques à la recherche du syndrome métabolique chez les
femmes présentant une dysfonction sexuelle. Par ailleurs, Bhasin note la corrélation très
nette entre dysfonction sexuelle et dépression chez les femmes diabétiques.
Un changement des habitudes de vie, centré sur l'activité physique régulière et un régime
alimentaire adapté – de type méditerranéen49 -, peut prévenir et traiter les dysfonctions
sexuelles dans les deux sexes50.
Chez l'homme, un traitement médicamenteux peut également être prescrit : testostérone en
cas d'hypogonadisme et inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 dans la dysfonction
érectile21.
Obésité et sexualité
L'obésité chez l'adulte est définie par un IMC (rapport poids en kilos sur le carré de la taille
en mètre) supérieur ou égal à 30 alors que l'excès pondéral correspond à un IMC compris
entre 25 et 29,9.
L'obésité n'est pas toujours tronculaire, et ne s'accompagne pas nécessairement de
perturbations métaboliques biologiquement décelables (profil lipidique pathologique ou
hyperglycémie à jeun) ou de signes cliniques pathologiques (hypertension artérielle). Elle ne
correspond donc pas toujours à un syndrome métabolique.
Il n'empêche qu'au moment où se développe le culte du corps et le soin de son image,
l'obésité peut constituer un obstacle à une sexualité épanouie51. Bien entendu, l'obésité
morbide empêche les relations sexuelles devenues impossibles pour des raisons mécaniques.
Mais pour les femmes (et les hommes) présentant un simple excès de poids ou une obésité
modérée, l'image du corps, c'est-à-dire la façon dont il nous apparaît à nous-mêmes, peut
être très perturbante. De plus, il existe un stéréotype social de la beauté qui est de plus en
plus prégnant, avec des canons esthétiques véhiculés par la presse, la télévision, le cinéma
8
et l'ensemble des médias au premier rang desquels on trouve la publicité. Des normes se
sont subreptiscement imposées; elles ont été étudiées et publiées dans certaines revues
médicales prestigieuses52.
Lorsqu'on est perçu comme "beau", l'estime de soi est meilleure et la vie sexuelle est de
meilleure qualité : la capacité de séduction est grande, les rapports sexuels sont plus
fréquents et les pratiques sexuelles plus diversifiées53. Lorsqu'on interroge des jeunes
adultes masculins sur le choix d'une partenaire entre une personne en bonne santé, une
personne porteuse de handicap et une obèse, l'éventuelle partenaire obèse arrive en dernier
choix54…
L'obésité est source de rejet social, parfois même de discriminations, y compris de la part du
corps médical. Cette stigmatisation aggrave et entretient le surpoids dans un véritable cercle
vicieux43, l'oralité devenant la seule source de plaisir. En plus de la dévalorisation, l'obèse
doit donc faire face à la culpabilisation.
Esposito55 a étudié les relations entre poids corporel et fonction sexuelle chez les femmes. 52
femmes présentant un score égal ou inférieur à 23 au questionnaire FSFI ont été comparées
à 66 témoins appariés sur l'âge et sur le statut par rapport à la ménopause. Il existe une
corrélation significative entre IMC et score FSFI. Des six paramètres étudiés dans le
questionnaire, le désir et la douleur ne sont pas correlés à l'IMC. Par contre, l'excitation, la
lubrification, l'orgasme et la satisfaction le sont. L'analyse multivariée identifie deux critères
significatifs influant sur le score FSFI : l'âge et l'IMC, ce dernier ayant un poids statistique
quatre fois plus grand que le premier.
Kolotkin56 confirme l'association entre obésité et absence de plaisir sexuel, absence de désir,
manque de performances sexuelles et difficultés de rencontres sexuelles. Alors que la
minceur est associée à de meilleurs scores FSFI et à une diminution de fréquence de la
masturbation57.
Parmi les femmes ménopausées, l'obésité ne semble pas affecter la qualité de la vie, sauf
dans les domaines psychique et sexuel58.
Chez les femmes obèses, une chute de poids modérée de 13 % améliore la vie sexuelle dans
de nombreux aspects59, de même que l'image corporelle60. Le degré d'amélioration de la
fonction sexuelle est proportionnellement correlé à la perte de poids61.
9
OBJECTIF DE L'ETUDE
L'hypothèse de travail est que le syndrome métabolique, par une altération endothéliale,
puisse entraîner une dysfonction sexuelle chez la femme. Au moment du choix du sujet
d'étude, seule la publication d'ESPOSITO42 était disponible sur ce sujet.
Il est cependant nécessaire de préciser l'étiologie du trouble sexuel : est-il dû à l'obésité ou
au syndrome métabolique ?
L'objectif du travail est double :
1. Savoir si les femmes souffrant de syndrome métabolique présentent des dysfonctions
sexuelles
2. Savoir si cette relation est due simplement à l'obésité ou est spécifiquement liée à la
présence du syndrome métabolique.
Au cas où une corrélation était mise en évidence entre syndrome métabolique et dysfonction
sexuelle féminine, la conséquence pratique serait une double recommandation :
- rechercher systématiquement le syndrome métabolique en cas de dysfonction sexuelle
féminine par la mesure du tour de taille et, si celui-ci est élevé, la prise de pression artérielle
et la prescription d'un bilan lipidique et d'une glycémie à jeun,
- interroger systématiquement les femmes porteuses de syndrome métabolique sur leur
sexualité pour leur proposer éventuellement une prise en charge.
Les implications pratiques sont donc évidentes.
10
MATERIEL ET METHODES
Type d'étude
Il s'agit d'une étude cas-témoin avec comparaison de trois groupes de patientes :
- le groupe "Syndrome métabolique" regroupant les patientes présentant les critères de
l'IDF,
- le groupe "Obèses" réunissant les femmes dont le tour de taille est égal ou supérieur à 80
cm mais sans perturbation métabolique,
- le groupe "Témoins" formé des patientes dont le tour de taille est inférieur à 80 cm.
La méthodologie avait été discutée avant le début de l'enquête avec les enseignants du DIU
de sexologie de Marseille – Montpellier – Nîmes.
Recueil des données
L'étude a été menée entre le 1er septembre 2007 et le 31 janvier 2008. Elle a eu lieu dans
deux cabinets de gynécologie, le premier tout au long du processus, le second dans les
quatre derniers mois. L'enquête aurait dû se poursuivre une année supplémentaire. Cela n'a
pas été possible du fait de l'affectation de l'auteur comme praticien hospitalier dans un
établissement des Caraïbes. Le recrutement très différent des patientes, la modification
nécessaire des critères d'inclusion et surtout l'impossibilité de disposer des éléments
biologiques chez des patientes dont près de 40 % n'ont pas de couverture sociale – il s'agit
en effet d'immigrées clandestines en provenance surtout de Haïti, de la Jamaïque et de l'île
de Saint-Domingue - ont empêché la poursuite du recueil des données.
Le recrutement des patientes s'est déroulé au cours des consultations de gynécologie un ou
deux après-midis par semaine, au cours duquel la durée moyenne de consultation avait été
spécialement allongée pour organiser le recueil des données.
La définition retenue du syndrome métabolique était celle de l'IDF décrite plus haut :
- Critère obligatoire : tour de taille ≥ 80 cm
- 2 des critères suivants :

pression artérielle systolique ≥ 130 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 85
mm Hg
11

triglycéridémie ≥ 1,5 g/l

HDL-cholestérol ≤ 0,5 g/l

glycémie à jeun ≥ 1,0 g/l
Au terme de la consultation gynécologique, la présentation de l'étude était faite en
expliquant ses objectifs et ses retombées pratiques en termes d'amélioration de la santé.
Si la patiente marquait son accord pour participer à l'étude, on lui mesurait le tour de taille.
Chaque fois que le tour de taille était égal ou supérieur à 80 cm, la mesure de la pression
artérielle était effectuée et une prescription d'examens de laboratoire incluant un profil
lipidique et une glycémie à jeun était remise à la patiente. A la réception du résultat, la
patiente était classée ultérieurement soit dans le groupe "Obèses" soit dans le groupe
"Syndrome métabolique".
Les deux patientes suivantes ayant un tour de taille inférieur à 80 cm étaient incluses dans le
groupe "Témoins". Aucune prescription d'examens biologiques ne leur était donnée.
Le questionnaire FSFI était remis à chaque patiente qui était invitée à le remplir sur le champ
dans une pièce annexe. Elle devait se trouver seule pour le remplir, en particulier sans son
partenaire. Le questionnaire était alors codifié pour permettre une correspondance à la
réception des résultats de laboratoire.
Chacun des groupes a été d'emblée subdivisé en deux sous-groupes : avant et après la
ménopause.
Le questionnaire FSFI62,63 a été utilisé, une traduction assez approximative en français ayant
été corrigée. Le formulaire donné aux patientes est reproduit en annexe.
Lorsqu'un syndrome métabolique était découvert, la patiente était reconvoquée pour
recevoir les conseils d'usage concernant son régime alimentaire et son activité physique. Elle
était invitée à consulter son médecin traitant pour le suivi de cette pathologie.
Critères d'inclusion et d'exclusion
Ont été incluses toutes les patientes présentant un syndrome métabolique avéré selon les
critères cliniques et biologiques.
12
Ont été exclues :
- les patientes n'ayant aucune activité sexuelle depuis plus de 6 mois,
- les patientes en cours de grossesse ou dans les 8 semaines post-partum,
- les patientes hétéro- ou homosexuelles dont les pratiques sexuelles n'incluaient pas la
pénétration
- les patientes refusant de participer à l'enquête après avoir été informées
- les patientes obèses n'ayant pas fait réaliser les examens de laboratoire.
Le nombre minimal de patientes était fixé à 30 dans le groupe "Syndrome métabolique" pour
tenter d'obtenir une signification statistique.
Analyse
L'analyse des données comporte :
- une analyse descriptive de l'échantillon,
- trois tests analytiques :

calcul de l'Odds Ratio sur les données qualitatives en prenant comme seuil de
dysfonction sexuelle un score FSFI ≤ 23,

comparaison des moyennes avec intervalles de confiance à 95 %

test de Wilcoxon après appariement sur l'âge.
Les tests statistiques ont été choisis sur le conseil de collègues épidémiologistes de l'Ecole de
santé publique de l'Université libre de Bruxelles.
Les données ont été colligées dans des tableaux Excel. Les calculs statistiques ont été
effectués soit avec le logiciel EpiInfo version 664, soit sur le site de l'INSERM, unité 70765.
Recherche bibliographique
La recherche bibliographique a inclus :

les bases de données médicales Medline et Science Direct en utilisant les mots-clé
suivants "metabolic syndrome", "sexuality", "female sexual dysfunction", "syndrome
X", "obesity",

les références bibliographiques des articles sélectionnés,

les comptes rendus de congrès et de réunions de sociétés savantes,

les chapitres correspondants dans divers manuels et traités de sexologie,
13

les articles en rapport avec le sujet découverts grâce aux moteurs de recherche
classiques (Google et Yahoo),

les sites de sexologie : AIHUS, SFMS

les commentaires et échanges avec les enseignants du DIU de sexologie de MarseilleMontpellier-Nîmes.
14
RESULTATS
Description de l'échantillon
Le questionnaire a été proposé à 152 patientes qui répondaient aux critères d'inclusion.
Parmi elles, 17 ont refusé de participer, soit 11,2 %. Un total de 135 patientes ont donc été
initialement incluses.
Parmi ces 135 patientes, 9 présentaient un tour de taille égal ou supérieur à 80 cm et
devaient donc être incluses soit dans le groupe "Syndrome métabolique", soit dans le groupe
"Obèses" selon les résultats des examens biologiques. Malheureusement, ces patientes n'ont
jamais été au laboratoire, malgré deux relances téléphoniques systématiques. Elles ont donc
été considérées comme perdues de vue et ont été exclues de l'analyse. Celle-ci portera donc
sur un total de 126 patientes.
Le nombre de patientes incluses se répartit de la façon suivante (Tableau 3).
Tableau 3. Nombre de patientes incluses
Syndrome métabolique
Obésité tronculaire
Témoins
Total
Avant la ménopause
8
22
66
96
Après la ménopause
7
12
11
30
Il serait incorrect de calculer le pourcentage de patientes présentant un syndrome
métabolique dans cet échantillon, la méthodologie de l'enquête n'incluant pas cette donnée.
On remarque que le nombre de témoins dans la période post-ménopausique est trop faible.
Le recrutement n'a pas permis de recueillir suffisamment de données dans ce groupe.
La moyenne d'âge était la suivante selon les groupes (Tableau 4).
Tableau 4. Age moyen dans les différents groupes d'étude
Témoins
Avant la ménopause
40
35
32
54
60
57
15
La pyramide des âges est illustrée dans la figure 2.
Figure 2. Répartition par tranches d'âge
14
12
N patientes
10
8
TEMOINS
OBESES
SYNDR METAB
6
4
2
0
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
Tranches d'âge
On voit que la pyramide des âges se déplace clairement vers la droite pour les patientes
souffrant de syndrome métabolique.
Etude analytique
Comparaison qualitative avec calcul des OR
On peut comparer les échantillons selon un critère qualitatif en définissant la dysfonction
sexuelle comme un score FSFI global égal ou inférieur à 23.
Le tableau de contingence 2 x 2 permet le calcul du Chi-deux. En cas de nombre de cas
inférieur à 5, la correction de Yates est appliquée.
Une première comparaison intéresse d'une part les témoins, et d'autre part les personnes
ayant un tour de taille égal ou supérieur à 80 cm, avec ou sans syndrome métabolique
(Tableau 5).
Le résultat n'est pas significatif avec p = 0,718.
On peut effectuer le même type de calcul statistique selon des sous-groupes :

Témoins et Obèses vs Syndrome métabolique : p = 0,917

Témoins vs Obésité tronculaire avant la ménopause : p = 0,652
16

Témoins vs Obésité tronculaire après la ménopause : p = 0,834
Aucune de ces comparaisons ne donne de signification statistique.
Tableau 5. Comparaison Témoins/Obèses tronculaires (tableau 2 x 2)
FSFI ≤ 23
FSFI > 23
Total
9
40
49
Témoins
11
66
77
Total
20
116
126
En revanche, la comparaison entre patientes avant et après la ménopause est significative (p
= 0,007). Le tableau 6 donne la contingence permettant le calcul du Chi-deux. Avant la
ménopause, 10,4 % des femmes présentent une dysfonction sexuelle, alors qu'après la
ménopause, elles seraient 33,3 %.
Tableau 6. Comparaison avant et après la ménopause, toutes patientes confondues
(tableau 2 x 2)
FSFI ≤ 23
FSFI > 23
Total
Avant la ménopause
10
86
96
10
20
30
Total
20
106
126
Comparaison des moyennes
On peut affiner la comparaison entre les groupes par une étude sur les variables continues
de chacun des domaines explorés dans le questionnaire FSFI.
Le tableau 7 résume toutes les données. A partir du moment où les intervalles de confiance
à 95 % ont des valeurs se chevauchant, on peut conclure à l'absence de signification
statistique.
17
Tableau 7. Comparaison des moyennes avec intervalles de confiance à 95 % pour l'ensemble
des domaines étudiés dans le FSFI (en gras : différences statistiquement significatives)
- Désir
Obésité
Témoins
Avant la ménopause
4,05 (3,43-4,67)
4,47 (4,19-4,76)
4,05 (3,86-4,23)
3,43 (2,78-4,08)
2,90 (2,32-3,48)
3,76 (3,32-4,21)
Avant la ménopause
4,46 (3,91-5,01)
4,99 (4,75-5,23)
4,71 (4,55-4,88)
3,86 (2,81-4,90)
3,50 (2,79-4,21)
4,23 (3,60-4,85)
Avant la ménopause
5,29 (4,93-5,64)
5,45 (5,22-5,69)
5,22 (5,02-5,42)
4,59 (3,83-5,34)
4,30 (3,72-4,88)
5,21 (4,71-5,71)
Avant la ménopause
4,40 (3,78-5,02)
4,96 (4,62-5,31)
4,69 (4,44-4,94)
4,63 (3,93-5,33)
3,93 (3,05-4,82)
4,44 (3,90-4,98)
Avant la ménopause
4,65 (4,01-5,29)
5,38 (5,10-5,66)
5,25 (5,09-5,41)
4,80 (4,21-5,39)
4,03 (3,26-4,81)
4,62 (3,79-5,44)
Avant la ménopause
5,15 (4,55-5,75)
5,05 (4,68-5,43)
4,90 (4,64-5,15)
5,09 (4,48-5,69)
4,77 (3,91-5,62)
5,05 (4,56-5,55)
Avant
28,00
30,32
28,82
26,39 (22,48-30,29)
23,43 (19,99-30,29)
27,31 (24,51-30,11)
- Excitation
Obésité
Témoins
- Lubrification
Obésité
Témoins
- Orgasme
Obésité
Témoins
- Satisfaction
Obésité
Témoins
- Douleur
Obésité
Témoins
- Score global
Obésité
Témoins
la ménopause
(25,09-30,91)
(29,05-31,59)
(27,97-29,67)
18
Aucune différence significative n'existe entre les groupes (Syndrome métabolique vs Obèses
sans syndrome métabolique vs Témoins) que ce soit avant ou après la ménopause.
Les seules différences significatives concernent la comparaison des groupes d'obèses avant
et après la ménopause : ceci vaut pour le désir, l'excitation, la lubrification et la satisfaction.
En ce qui concerne le désir, il y a une signification limite pour les patientes atteintes de
syndrome métabolique. On peut représenter graphiquement l'évolution des différents
paramètres avant et après la ménopause. Un graphique en radar donne une vision assez
claire et démonstrative de cette évolution.
19
Figure 3. Evolution des différents critères du FSFI avant et après la ménopause
(SM : syndrome métabolique, OT : obésité tronculaire sans syndrome métabolique)
AVANT LA MENOPAUSE
Désir
5,5
5
4,5
Douleur
4
Excitation
3,5
3
SM
OT
Témoins
2,5
Satisfaction
Lubrification
Orgasme
APRES LA MENOPAUSE
Désir
5,5
5
4,5
Douleur
4
Excitation
3,5
3
SM
OT
Témoins
2,5
Satisfaction
Lubrification
Orgasme
20
Dans la mesure où seule la comparaison chez les obèses sans syndrome métabolique a
montré une différence avant et après la ménopause, nous avons construit le même type de
graphique (Figure 4).
Figure 4. Evolution des critères du FSFI avant et après la ménopause chez les patientes
présentant une obésité tronculaire sans syndrome métabolique
Désir
5,5
5
4,5
Douleur
4
Excitation
3,5
3
Avant
Après
2,5
Satisfaction
Lubrification
Orgasme
21
Comparaison avec appariement sur l'âge
Enfin, l'analyse peut encore être approfondie par un test de Wilcoxon sur des séries
appariées.
En appariant sur l'âge, on peut éliminer au maximum ce facteur de confusion. On a donc
envisagé les patientes par paires en créant des binomes d'âges si possible identiques ou les
plus proches possible.
Les calculs ont été réalisés sur les groupes Témoins et Syndrome métabolique en séparant
les populations entre pré- et post-ménopause. Aucune des comparaisons n'est significative.
Tableau 8. Comparaison par paires appariées sur l'âge (test de Wilcoxon)
(T : témoins, SM : syndrome métabolique) – Valeur de p
T vs SM (Préménopause)
T vs SM (Post-ménopause)
Désir
0,99
0,55
Excitation
0,57
0,62
Lubrification
0,83
0,33
Orgasme
0,54
0,28
Satisfaction
0,23
0,77
Douleur
0,54
0,95
Global
0,72
0,76
22
DISCUSSION
L'étude ne trouve aucune différence significative entre les différents groupes, contrairement
à la littérature référencée plus haut. En revanche, elle montre l'apparition de dysfonctions
sexuelles chez les femmes obèses sans syndrome métabolique à partir de la ménopause.
Plusieurs questions se posent donc…
Auto-critique de la méthodologie
Le recrutement des patientes est-il correct ?
Il est probable qu'existe un biais de recrutement. Les patientes se présentant à la
consultation de gynécologie ne représentent pas forcément la population générale.
Comment imaginer alors une étude en population ? A partir du moment où des examens
biologiques invasifs sont nécessaires à l'étude, il paraît difficile d'organiser une enquête en
population à moins qu'à grand renfort d'information on fasse comprendre aux personnes
l'intérêt d'un dépistage du syndrome métabolique. Mais l'impact de cette pathologie n'est pas
aussi évident que celui du cancer par exemple pour lequel, malgré les campagnes
d'information, une trop faible proportion de patients se présentent au dépistage : 40 % de
participation pour le dépistage du cancer du sein en 1999 sur 28 départements66.
Il faut donc se rabattre vers une consultation médicale qui souffrira toujours d'un biais de
recrutement qu'il faudra minimiser en organisant par exemple la recherche dans des cabinets
de médecine générale où les malades ne présentent pas forcément des pathologies lourdes.
Il est cependant nécessaire de tenir compte du profil pathologique des patients : on sait que
le syndrome dépressif, si fréquent en médecine générale, est une source de dysfonction
sexuelle.
L'échantillon étudié dans cette enquête est-il représentatif de la population ?
On voit que la pyramide des âges, si elle est superposable à celle des témoins pour les
personnes obèses sans syndrome métabolique, se déplace vers la droite pour les patientes
présentant ce syndrome.
Il est bien établi que le syndrome métabolique apparaît plutôt chez les personnes au-delà de
la cinquantaine. En Norvège, la prévalence du syndrome métabolique selon la définition de
l'IDF passe chez les femmes de 9,2 % entre 20 et 29 ans à 64,4 % dans la tranche d'âge de
80 à 89 ans. Parmi les femmes de 60 ans et plus, 75 % ont une obésité centrale 67. Aux
Etats-Unis68, la prévalence du syndrome métabolique selon les critères de l'ATP III passe de
23
6,7 % entre 20 et 29 ans à 43,5 % entre 60 et 69 ans, tous sexes confondus, avec une
prédominance chez les femmes afro-américaines et d'origine mexicaine. Cette progression
avec l'âge n'est pas l'apanage des pays développés : il en est de même en Iran 69 ou en
Inde70, par exemple. En ce sens, notre échantillon est correct dans sa partie descriptive. Par
contre, quand on établit des comparaisons globales, cette différence dans la pyramide des
âges peut être source de biais. C'est pour cette raison que des sous-groupes ont été formés
et qu'une comparaison avec des techniques d'appariement a été utilisée.
La constitution de trois groupes d'étude est-elle pertinente et correcte ?
Si la question initiale "Les dysfonctions sexuelles sont-elles dues à l'obésité ou sont-elles une
complication spécifique du syndrome métabolique ?" paraît à la fois pertinente et originale, la
constitution du groupe "Obèses sans syndrome métabolique" obéit à des critères discutables.
En effet, nous considérons le tour de taille égal ou supérieur à 80 cm comme critère
d'obésité alors qu'il eût été plus pertinent de se baser non pas sur le tour de taille, signe
d'une obésité tronculaire ou androïde, mais sur le calcul de l'IMC pour englober également
les obésités gynoïdes ou mixtes. Il est donc probable que certaines obèses ont été incluses
dans le groupe "Témoins".
Par ailleurs, nous avons vu que le groupe des témoins est trop faible, en particulier après la
ménopause. Cet élément peut avoir faussé également les résultats.
Peut-il exister un biais d'information ?
Il en existe probablement.
Les patientes savaient que les données allaient être recueillies par leur gynécologue. Pour de
multiples raisons, et même si elles savaient que les informations ne seraient pas divulguées,
il est possible qu'elles aient rempli le questionnaire en manquant quelque peu d'objectivité. Il
s'agit là d'un biais lié à l'enquêteur.
L'utilisation même du questionnaire FSFI peut être discutée. Même si ce questionnaire a été
validé et utilisé dans de nombreux travaux, certaines questions doivent être posées. Par
exemple, les patientes ont-elles toutes parfaitement compris ? Les questions étant parfois
très proches les unes des autres, n'y a-t-il pas eu confusion ? Lors de l'étape de recueil de
données, certaines réponses ont pu paraître surprenantes et incohérentes entre elles.
Par ailleurs, dans la mesure où le questionnaire était rempli immédiatement après la
consultation, on a pu observer une discordance complète entre ce qui avait été dit lors de la
consultation et les réponses au questionnaire…
24
Un autre questionnaire aurait également pu être utilisé, comme par exemple le Brief Index of
Sexual Functioning for Women dans sa traduction française71, qui permet de mettre en
corrélation santé générale et santé sexuelle.
Il peut enfin exister un biais de prévarication72 que l'on rencontre dans les études concernant
la vie intime des individus.
Le nombre de sujets est-il suffisant ?
Aucune des analyses de notre étude n'a montré la moindre signification statistique entre le
groupe de syndrome métabolique et les autres groupes.
Le nombre trop faible de patientes incluses est évident. Si on prend comme hypothèse que
les dysfonctions sexuelles existent dans 20 % de la population témoin et dans 40 % de la
population affectée de syndrome métabolique, et que la prévalence du syndrome
métabolique est de 15 % dans la population générale, il serait nécessaire pour réaliser une
étude exposés-non exposés sans appariement de disposer d'un échantillon d'au moins 66
malades avec deux témoins par malade (calcul effectué avec EpiInfo 6).
Avec notre petit échantillon, il était donc impossible d'espérer une signification. Les raisons
ayant entraîné l'arrêt prématuré de l'étude ont été exposées plus haut.
Les critères d'inclusion et d'exclusion sont-ils corrects ?
Dans la méthodologie que nous avons mise en œuvre, la réponse au questionnaire FSFI
exigeait une activité sexuelle avec pénétration au cours des six derniers mois. Ce choix est
discutable. En effet, parmi les personnes ayant déjà eu des rapports sexuels, 10,8 % des
femmes rapportent n'en avoir eu aucun depuis au moins douze mois67. Est-ce par choix ou
par impossibilité ? Il est clair que cette population devrait être investiguée et peut-être
incluse dans ce type d'étude.
Par ailleurs, il existe une sexualité "non pénétrative" soit par défaut, soit par choix 67. Parmi
les femmes, 30,4 % déclarent avoir souvent ou parfois des rapports sexuels sans pénétration
avec leur partenaire. Reste à savoir la proportion de couples ayant exclusivement ce type de
rapports.
Quel est le poids des non-réponses et des perdues de vue ?
Nous avons parlé plus haut des non-réponses et des perdues de vue. Là encore, il s'agit d'un
biais possible qui concerne en tout 26 patientes (17 ont refusé de répondre et 9 n'ont pas
réalisé les examens de laboratoire) sur 152 auxquelles il avait été proposé d'être intégrées,
soit 17,1 %. Parmi les femmes n'ayant pas réalisé leurs examens de laboratoire, certaines
25
devaient être intégrées au groupe Syndrome métabolique, d'autres au groupe Obèses. Au vu
du faible nombre d'observations dans ces deux groupes, ces exclusions sont importantes.
Certains facteurs de confusion devaient-ils être pris en compte ?
Les variables pouvant être des facteurs de confusion sont par exemple le statut matrimonial,
le niveau d'éducation et le niveau socio-économique, la durée de relation avec le partenaire,
l'âge et les difficultés sexuelles de celui-ci, les conduites addictives, l'utilisation de la
contraception, la parité, les diverses thérapeutiques telles que le traitement hormonal
substitutif de la ménopause, les patchs de testostérone, les traitements locaux comme les
crèmes vaginales ou ovules, la pathologie associée, etc. L'âge était une variable importante,
mais son poids a été considérablement réduit grâce à l'appariement. Par contre, on n'a pas
tenu compte des autres biais possibles. L'appariement sur tous ces facteurs est évidemment
impossible. Pour réduire leur importance, une analyse multivariée devrait être envisagée.
Le seuil de 23 au FSFI est-il correct ?
Le choix du seuil de 23 a été dicté par la publication d'Esposito qui utilise cette valeur.
D'autres auteurs ont utilisé un seuil de 2673 ou 26,5574, comme si le seuil était fixé de telle
manière que les statistiques deviennent significatives... Si on observe dans l'ensemble de
notre échantillon un taux de dysfonctions sexuelles de 15,9 % avec une seuil à 23, il tombe
à 12,7 % avec un seuil à 22, et s'élève à 19,8 % avec un seuil à 24. Ces différences sont
considérables et mettent en lumière l'importance de la valeur-seuil fixée au départ. Il est
possible qu'en utilisant un seuil légèrement différent, les résultats eussent été tout autres.
Cela souligne également la nécessité d'utiliser les valeurs continues dans les tests
statistiques lorsque cela est possible, ce qui a été fait dans ce travail.
Moyenne ou médiane ?
Si, dans l’analyse des données, on peut utiliser la moyenne lorsque le nombre de cas est
important et la distribution des valeurs classique (en suivant une courbe de Gauss), il eût
probablement été préférable de choisir la médiane dans cette étude où le nombre de cas est
faible. Cela aurait sans doute pu éliminer d’éventuelles significations statistiques dues au
poids trop important que certains résultats ont pu revêtir en raison de valeurs très faibles ou
très élevées.
26
Eléments statistiquement significatifs
Dans notre échantillon considéré dans son ensemble, si on définit la dysfonction sexuelle
comme un score FSFI égal ou inférieur à 23, nous trouvons 20 patientes dysfonctionnelles
sur 126, soit 15,9 %, tous âges confondus.
Dans la récente "Enquête sur la sexualité en France"75, 6,8 % des femmes avouent avoir eu
des problèmes de désir sexuel au cours des 12 derniers mois, 2,0 % des rapports
douloureux et 7,3 % des difficultés à atteindre l'orgasme. Tous problèmes confondus, 11,7
% des femmes déclarent être "souvent" confrontées à une difficulté, en particulier après 60
ans (19,6 %).
Si 10 % des patientes de notre échantillon ont des troubles sexuels avant la ménopause, 33
% d'entre elles en ont après. Par ailleurs, l'enquête met en évidence l'apparition de troubles
du désir, de l'excitation, de la lubrification et de la satisfaction sexuelle chez les femmes
obèses ménopausées.
Que la ménopause soit une traversée délicate pour une femme est un lieu commun. A la
cinquantaine, la femme fait face non seulement à la survenue de la ménopause
physiologique avec son cortège de manifestations fonctionnelles telles que bouffées de
chaleur, sécheresse vaginale ou vieillissement de la peau et au véritable travail de deuil de
fécondité qui l'accompagne, mais aussi au départ des enfants, au vieillissement et à la
maladie des parents, et fréquemment à une période de trurbulences conjugales.
Lopes et Lachowsky76 rappellent les effets organiques de la ménopause sur la sexualité :
allongement du temps de stimulation, diminution de la lubrification vaginale, douleurs sur les
parois vaginales, diminution d'intensité orgasmique, détumescence plus rapide.
Pour Basson77, 32 % des femmes entre 18 et 59 ans présentent un trouble du désir. En
Europe78, le pourcentage de femmes éprouvant un désir sexuel hypoactif est de 16 % entre
20 et 49 ans et de 42 % après la ménopause physiologique. Pour Leiblum79, la prévalence du
désir sexuel hypoactif est de 9 % parmi les femmes ménopausées de façon naturelle ou
chirurgicale. Pour de nombreuses femmes, cette diminution du désir va de pair avec des
difficultés émotionnelles ou psychologiques, et parfois des comorbidités. Dans une étude
australienne80, on note que 72,3 % des femmes âgées de 70 à 79 ans avaient un désintérêt
27
pour la sexualité. Dans une étude en Turquie73, on observe un taux de dysfonction sexuelle
de 71 % entre 50 et 59 ans, 83 % entre 60 et 64 ans et 88 % au delà.
Entre 13 et 24 % des femmes présentent des difficultés d'excitation et de lubrification81, la
prévalence de cette pathologie augmentant avec l'âge, en particulier après la ménopause 82.
57 % des femmes présentent une atrophie vaginale après la ménopause83 et ont 3,8 fois
plus de dysfonctions sexuelles que celles qui n'en souffrent pas.
Quant à l'anorgasmie, elle affecterait de 24 à 37 % des femmes84. Une méta-analyse chiffre
la prévalence de troubles de l'orgasme entre 20 et 50 %85.
Enfin, les douleurs au cours de l'acte sexuel seraient présentes chez 12 à 15 % des patientes
sexuellement actives, et leur prévalence est particulièrement importante après la
ménopause86.
Notons cependant que , quel que soit l'âge des femmes, les éléments relationnels semblent
les plus importants en ce qui concerne le désir, alors que ce sont les facteurs physiologiques
et psychologiques qui jouent le plus grand rôle dans l'excitation et l'orgasme87.
La ménopause s'accompagnant d'hypoestrogénie, il est essentiel de proposer des
thérapeutiques locales ou générales88,89 pour lutter contre la dyspareunie.
Après que la pharmacopée se soit dirigée pendant de nombreuses années en direction des
hommes, les chercheurs pensent enfin aux femmes… L'arrivée sur le marché de timbres à la
testostérone est sans doute une étape intermédiaire dans le traitement médicamenteux du
désir sexuel hypoactif. Actuellement réservé aux femmes ménopausées chirurgicalement, ce
traitement est appelé à se généraliser pour les femmes ménopausées naturellement, et
probablement pour les femmes ayant des difficultés de désir avant la ménopause. Les
données récentes sont en faveur de l'hypothèse selon laquelle les androgènes pourraient
être actifs avant la ménopause chez les femmes ayant un désir hypoactif couplé à des taux
circulants de testostérone trop bas. Santoro90 a mis en évidence une corrélation inverse
entre le taux de SHBG et le syndrome métabolique. Le taux de testostérone et des autres
androgènes ne semble cependant pas être un marqueur biologique fiable. La relation entre
ces hormones et les symptômes tels que désir sexuel, excitation et bien-être est assez faible.
Par ailleurs, les effets secondaires comme l'hyperpilosité et l'acné obligent à rester prudent91.
28
Les effets à long terme sont incertains, en particulier sur le sein92 et le système
cardiovasculaire93.
On doit tirer les enseignements, en particulier méthodologiques, de cette courte étude pour
proposer une recherche plus vaste, qui respecterait les lignes directrices suivantes :
- tenir compte de l'évolution dans le concept même du syndrome métabolique et de sa
définition,
- réunir le nombre nécessaire de sujets pour espérer une signification statistique,
- conserver la distinction en trois groupes, en définissant l'obésité selon des critères d'IMC et
non de tour de taille,
- mener l'étude dans un échantillon le plus représentatif de la population générale,
- éliminer autant que faire se peut les non-inclusions et les pertes de vue,
- appliquer une méthode en aveugle pour la collecte de données,
- prévoir le recueil de davantage de données pouvant être des facteurs de confusion,
- proposer un questionnaire adapté,
- appliquer une analyse multivariée.
29
CONCLUSION
Cette étude portait sur une comparaison entre les patientes porteuses de syndrome
métabolique et des témoins, obèses ou non. La seule signification statistique porte sur
l'augmentation de fréquence de dysfonctions sexuelles à la ménopause, en particulier chez
les obèses. Une réflexion en profondeur sur la méthodologie nous a amenés à une autocritique d'où émergent des recommandations pour une future étude plus vaste.
En attendant que de nouvelles données soient disponibles, il nous semble pertinent de
recommander la prescription d'un bilan incluant un profil lipidique et une glycémie à jeun
ainsi que la mesure de la pression artérielle à toute patiente dont le tour de taille est égal ou
supérieur à 80 cm et qui se plaint de dysfonction sexuelle. Parallèlement, en cas de
découverte de syndrome métabolique, il est judicieux d'interroger la patiente sur ses
éventuelles difficultés sexuelles pour lui proposer une prise en charge.
30
BIBLIOGRAPHIE
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2007;16:S1-S5.
2
MILLER EL, MITCHELL A. Metabolic syndrome: screening, diagnosis, and management. J
Midwifery Womens Health 2006;51:141-151.
3
LIESE AD, MAYER-DAVIS EJ, HAFFNER SM. Development of the multiple metabolic
syndrome: an epidemiologic perspective. Epidemiol Rev 1998;20:157-172.
4
CREPALDI G, MAGGI S. Contexte historique du syndrome métabolique. Diabetes Voice
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ANNEXE – Questionnaire FSFI utilisé dans l'étude (traduction revue)
Madame, Mademoiselle,
Dans le cadre du diplôme de sexologie organisé par l'Association inter-hospitalo universitaire de
sexologie (AIHUS), je mène actuellement une étude sur l'influence du syndrome métabolique (maladie
38
associant un tour de taille supérieur à 80 cm et certaines anomalies de pression artérielle ou de profil
lipidique) sur les fonctions sexuelles.
Je vous serais reconnaissant de bien vouloir remplir le questionnaire ci-dessous.
Vos réponses resteront strictement confidentielles : dès que vous m'aurez remis ce questionnaire, il
sera codé et il n'y aura plus aucune possibilité d'associer votre identité à vos réponses. Je garantis
personnellement la confidentialité absolue.
Je vous remercie de bien vouloir participer à cette étude.
Dr
____________________________________________________________________________
Patiente N° ……….
GROUPE ……….
TT = ……….
AGE : ……….
QUESTIONNAIRE SUR L'ACTIVITÉ SEXUELLE CHEZ LA FEMME
(French version of the FSFI©)
INSTRUCTIONS: Les questions suivantes portent sur vos sentiments et vos réactions sur le plan
sexuel au cours des 4 dernières semaines. Veuillez répondre à ces questions aussi sincèrement et
clairement que possible. Vos réponses resteront strictement confidentielles. Lorsque vous répondrez
aux questions, tenez compte des définitions suivantes :
L'activité sexuelle peut comprendre les caresses, les préliminaires, la masturbation et la pénétration
vaginale.
Le rapport sexuel se définit comme la pénétration (l'introduction) du pénis.
La stimulation sexuelle comprend, par exemple, les préliminaires avec un partenaire, la masturbation
et les fantasmes sexuels.
NE COCHEZ QU'UNE SEULE RÉPONSE PAR QUESTION.
Le désir sexuel est un sentiment qui comprend le désir d'avoir une activité sexuelle, le fait d'être
réceptive aux avances sexuelles d'un partenaire et d'avoir des pensées ou des fantasmes à propos de
l'acte sexuel.
1. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous ressenti un désir sexuel ?
Presque toujours ou toujours ...................................................................................................................
5
La plupart du temps (plus de la moitié du temps) ...................................................................................
4.
Parfois (environ la moitié du temps) .........................................................................................................
3
Rarement (moins de la moitié du temps) .................................................................................................
2
Presque jamais ou jamais ........................................................................................................................
1
2. Au cours des 4 dernières semaines, quel a été votre niveau (degré) de désir sexuel ?
Très élevé .................................................................................................................................................5
Élevé .........................................................................................................................................................4
Moyen .......................................................................................................................................................3
Faible .........................................................................................................................................................2
Très faible ou inexistant ............................................................................................................................1
L'excitation sexuelle est une sensation qui comprend à la fois des aspects physiques et
psychologiques. Elle peut comprendre des sensations de chaleur ou de picotement au niveau des
organes génitaux, la lubrification (humidité) du vagin ou des contractions musculaires.
3. Au cours des 4 dernières semaines, vous êtes-vous sentie excitée sexuellement pendant une
39
activité sexuelle ou un rapport sexuel ?
Aucune activité sexuelle ...........................................................................................................................
0
5
La plupart du temps (plus de la moitié du temps) ...................................................................................
4.
Parfois (environ la moitié du temps) .........................................................................................................
3
Rarement (moins de la moitié du temps) .................................................................................................
2
1
4. Au cours des 4 dernières semaines, quel a été votre niveau (degré) d'excitation sexuelle pendant
une activité sexuelle ou un rapport sexuel ?
Aucune activité sexuelle ...........................................................................................................................0
Très élevé .................................................................................................................................................5
Élevé .........................................................................................................................................................4
Moyen .......................................................................................................................................................3
Faible .........................................................................................................................................................2
5. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point vous êtes-vous sentie sûre de votre capacité à
être sexuellement excitée pendant une activité sexuelle ou un rapport sexuel ?
0
Extrêmement sûre ....................................................................................................................................
5
Très sûre ...................................................................................................................................................
4
Moyennement sûre ...................................................................................................................................
3
Peu sûre ...................................................................................................................................................
2
Très peu sûre ou pas sûre du tout ...........................................................................................................
1
6. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous été satisfaite de votre degré d'excitation pendant
une activité sexuelle ou un rapport sexuel ?
0
5
La plupart du temps (plus d'une fois sur deux) .......................................................................................
4.
Parfois (environ une fois sur deux) ...........................................................................................................
3
Rarement (moins d'une fois sur deux) ......................................................................................................
2
1
7. Au cours des 4 dernières semaines, votre vagin était-il lubrifié (humide) pendant une activité
sexuelle ou un rapport sexuel ?
0
5
4.
3
2
1
8. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point vous a-t-il été difficile d'avoir le vagin lubrifié
(humide) pendant une activité sexuelle ou un rapport sexuel ?
40
Extrêmement difficile ou impossible .........................................................................................................1
Très difficile ..............................................................................................................................................2.
Difficile ......................................................................................................................................................3
Légèrement difficile ..................................................................................................................................4
Pas difficile ................................................................................................................................................5
9. Au cours des 4 dernières semaines, la lubrification (humidité) de votre vagin a-t-elle duré jusqu'à la
fin d'une activité sexuelle ou d'un rapport sexuel ?
0
5
4.
3
2
1
10. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point vous a-t-il été difficile de conserver la
lubrification (humidité) de votre vagin jusqu'à la fin d'une activité sexuelle ou d'un rapport sexuel ?
Très difficile ..............................................................................................................................................2.
Difficile ......................................................................................................................................................3
Pas difficile ................................................................................................................................................5
11. Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez été stimulée sexuellement ou que vous
avez eu un rapport sexuel, avez-vous atteint l'orgasme ?
0
5
4.
3
2
1
12. Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez été stimulée sexuellement ou que vous
avez eu un rapport sexuel, à quel point vous a-t-il été difficile d'atteindre l'orgasme ?
Très difficile ..............................................................................................................................................2.
Difficile ......................................................................................................................................................3
Pas difficile ................................................................................................................................................5
13. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point avez-vous été satisfaite de votre capacité à
atteindre l'orgasme pendant une activité sexuelle ou un rapport sexuel ?
0
Très satisfaite ...........................................................................................................................................
5
41
Moyennement satisfaite ...........................................................................................................................4 .
Ni satisfaite, ni insatisfaite ........................................................................................................................
3
Moyennement insatisfaite .........................................................................................................................
2
Très insatisfaite ........................................................................................................................................
1
14. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point avez-vous été satisfaite de votre relation affective
avec votre partenaire pendant une activité sexuelle ?
0
Très satisfaite ...........................................................................................................................................
5
3
2
1
15. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point avez-vous été satisfaite de votre relation avec
votre partenaire du point de vue sexuel ?
Très satisfaite ...........................................................................................................................................
5
3
2
1
16. Au cours des 4 dernières semaines, à quel point avez-vous été satisfaite de votre vie sexuelle en
général ?
Très satisfaite ...........................................................................................................................................
5
3
2
1
17. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous ressenti une gêne ou de la douleur pendant la
pénétration vaginale ?
Je n'ai pas eu de rapport sexuel ...............................................................................................................
0
1
2.
3
4
5
18. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous ressenti une gêne ou de la douleur après la
pénétration vaginale ?
Je n'ai pas eu de rapport sexuel ...............................................................................................................
0
1
2.
42
3
4
5
19. Au cours des 4 dernières semaines, quel a été votre niveau (degré) de gêne ou de douleur
pendant ou après la pénétration vaginale?
Je n'ai pas eu de rapport sexuel ...............................................................................................................0
Très élevé .................................................................................................................................................1
Elevé ........................................................................................................................................................2.
Moyen .......................................................................................................................................................3
Faible ........................................................................................................................................................4
Merci d'avoir répondu à ce questionnaire.
43

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