Interdire aux enfants et aux adolescents de moins de 18 ans l`accès

Document de principes
Interdire aux enfants et aux
adolescents de moins de 18 ans l’accès aux
établissements commerciaux de bronzage
D Taddeo, R Stanwick; Société canadienne de pédiatrie
Comité de la santé de l’adolescent
Version abrégée : Paediatr Child Health 2012:17(2):90
Affichage : le 1 février 2012 Reconduit : le 1 février 2016
Résumé
Le nombre de mélanomes cutanés malins a plus que triplé
depuis 35 ans. Puisque les dommages sont cumulatifs,
l’exposition aux rayonnements ultraviolets tôt dans la vie accroît le risque, qui augmente davantage avec l’utilisation de
sources artificielles de rayonnements ultraviolets. Il peut falloir des années pour évaluer les répercussions et l’étendue
complètes des dommages causés par le bronzage artificiel à
longueur d’année, compte tenu de la longue période de latence de la plupart des cancers de la peau. Les adolescents
fréquentent souvent les salons de bronzage, les filles s’y rendant davantage et de manière soutenue. L’industrie du bronzage conteste la classification de cancérigène physique de
groupe 1 qu’attribuent au bronzage artificiel l’Organisation
mondiale de la santé et le Centre international de recherche
sur le cancer. Les salons de bronzage cherchent à établir et à
maintenir une clientèle chez les adolescents. Par conséquent,
la Société canadienne de pédiatrie s’ajoute à d’autres organismes de santé réputés pour appuyer l’interdiction des établissements commerciaux de bronzage aux enfants et adolescents de moins de 18 ans.
Mots-clés : Artificial tanning; Children; Melanoma; Skin
cancer; Sun; Tanning industry; Teenagers; Ultraviolet radiation; Vitamin D
Les rayonnements ultraviolets
et le cancer
La longueur d’ondes des rayonnements ultraviolets (RUV),
plus longue que celle des rayons X mais plus courte que celle
de la lumière visible, constitue une forme invisible de radiation électromagnétique [1]. Les RUV se divisent en trois
catégories, aux plages de longueur d’ondes distinctes : les
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UVA (315 nm à 400 nm), les UVB (280 nm à 315 nm) et les
UVC (100 nm à 280 nm) [1]. Les UVA et les UVB contribuent tous deux à foncer la peau en stimulant la synthèse
des molécules de mélanine contenues dans la peau. Les UVA
sont responsables du brunissement immédiat des pigments à
l’exposition [1]. Les UVB sont responsables de la poursuite
du brunissement dans les jours suivant l’exposition, signalant l’activation des mélanocytes cutanés [1]. L’érythème et
les coups de soleil sont des réactions aiguës à une quantité
excessive de RUV [2]. Les UVA, comme les UVB, endommagent l’ADN et produisent des mutations discrètes. De
plus, les RUV peuvent être cancérigènes même s’ils ne
causent pas de coups de soleil [3]. On ne comprend pas encore
tout à fait le rôle précis des longueurs d’ondes UV dans la
production de la mélanine et la carcinogenèse, mais les dommages à l’ADN semblent être l’intermédiaire clé dans les
deux cas. Le bronzage induit par les RUV qui ne comporterait pas de risque cancérigène pourrait bien être scientifiquement impossible [4].
Les personnes à la peau claire, qui ont des taches de rousseur,
des môles cutanées ou une peau qui brûle facilement risquent
davantage de présenter des mélanomes malins cutanés
(MMC) que les personnes dépourvues de ces caractéristiques
[5][6]. Le risque de MMC est également plus élevé chez les
personnes dont un parent du premier degré a un MMC ou
qui ont des antécédents personnels de MMC, de même que
chez celles qui ont un grand nombre de môles classiques ou
atypiques (nombre élevé de nævi) [7]. Les cheveux roux ou
blonds pourraient s’associer davantage au risque de MMC
que le type de peau [8]. En outre, il est démontré que
l’exposition aux RUV contribue à l’immunosuppression, qui
est de plus en plus reconnue comme un facteur important
d’apparition du cancer de la peau [9][10].
Le MMC n’est pas le principal type de cancer de la peau,
mais il est responsable de la plupart des décès attribuables
au cancer de la peau au Canada (de l’ordre de 75 %) [11].
Même si on a réalisé des progrès considérables dans les thérapies du MMC, les maladies métastatiques s’associent à
moins d’options thérapeutiques positives [4][7]. Au Canada,
l’incidence estimative de MMC était de 15,2 cas sur 100
000 habitants en 2009 (11]. Le taux d’incidence canadien de
MMC a plus que triplé depuis 35 ans [11][12].
Cette augmentation pourrait être attribuable à un meilleur dépistage de la maladie et à une plus grande exposition au soleil sans protection convenable contre les RUV, à une diminution de la couche protectrice d’ozone de la Terre, aux profils évolutifs de la mode vestimentaire, qui favorisent une
plus grande exposition de la peau, et à la multiplication des
occasions d’activités de loisirs et de vacances dans des régions ensoleillées [7][11]. Cependant, la prolifération et la popularité accrues des lits de bronzage sont également citées
comme facteur de hausse de l’incidence de MMC et de la
mortalité qui s’y associe [4][13]. La possibilité que les modifications aux critères diagnostiques contribuent davantage à
l’augmentation de l’incidence que l’exposition aux RUV artificiels est atténuée par le fait que cette tendance est circonscrite au sexe et à une certaine fourchette d’âge [4].
L’utilisation du bronzage
artificiel et sa relation avec le
cancer
Dans des enquêtes nord-américaines, la prévalence
d’utilisation du bronzage artificiel est estimée se situer entre
4 % et 27 %, tandis que la prévalence de bronzage extérieur
oscille entre 4 % et 49 % [15][16]. Du million de personnes qui
fréquentent un salon de bronzage chaque jour aux États-Unis
[17], 70 % sont des femmes de 16 à 49 ans [18].
D’après des évaluations de population fondées sur des données d’enquête, jusqu’au quart des personnes de 13 à 19 ans
ont fréquenté un salon de bronzage [19][20], et dans certaines
études, selon l’âge et le sexe, la fréquentation au cours de
l’année précédente seulement a varié entre 8,6 % et 25,4 %
[21]-[23]. La fréquence des visites au cours d’une année donnée
peut varier entre une séance et plus de dix séances [20]. Les
filles sont jusqu’à sept fois plus susceptibles d’avoir utilisé
des cabines de bronzage artificiel que les garçons [15][23][24].
De plus, l’utilisation des lits de bronzage chez les jeunes
filles semble évoluer en fonction de l’âge, car elle fait plus
que doubler entre 14 et 15 ans (passant de 7 % à 15 %) et
double de nouveau à 17 ans (passant à 35 %) [24].
La fréquentation des établissements de bronzage n’est pas
toujours corrélée avec la connaissance des risques connexes.
Même un facteur de risque de cancer de la peau n’en réduit
pas uniformément l’usage [25]-[27]. Par ailleurs, le bronzage
artificiel n’est pas lié à la situation socioéconomique [26][28].
Cependant, une prise de risque plus « extrême » [19][20], une
moins bonne estime de soi [29] et des choix de vie malsains
[30]-[32] s’y associent. Chez les personnes physiquement actives, on constate une exposition aux RUV plus fréquente
dans le cadre d’activités de mise en forme solitaires (aérobie,
gymnastique, culturisme et conditionnement) que de sports
d’équipe ou de contact [26]. Enfin, l’utilisation du bronzage
artificiel par un adolescent est étroitement liée à son utilisation par un parent, ce qui se vérifie particulièrement chez les
mères et leurs filles [33].
Il existe un lien démontré entre la pratique du bronzage artificiel, même une seule fois, et l’augmentation du risque de
MMC [34]-[36]. D’après les résultats des études, le moment
de l’exposition revêtirait également une certaine importance.
L’exposition plus tôt dans la vie est liée à un risque plus élevé
de MMC [6][36][37], de même que le nombre d’années à s’être
fait bronzer et les heures consacrées aux séances de bronzage
[35][38]. Les personnes qui commencent à utiliser le bronzage
artificiel avant l’âge de 35 ans démontrent un risque de MMC
accru de 75 % [34]. Il peut falloir des années avant de saisir les
répercussions et l’étendue complètes des dommages causés
par les tendances de bronzage artificiel à longueur d’année
en raison de la longue période de latence de la plupart des
cancers de la peau. Une méta-analyse des données probantes
a incité l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à ajouter
les lits de bronzage à la liste des cancérigènes physiques de
groupe 1, au même titre que les « cancérigènes chimiques
» comme la cigarette et l’amiante [39], deux autres produits
qui peuvent s’associer à un long délai entre l’exposition et
l’apparition de la maladie.
Bien qu’il soit le plus meurtrier, le MMC n’est pas le seul
cancer de la peau à être lié à l’exposition aux RUV. Les carcinomes basocellulaires (CBC) et les carcinomes spinocellulaires (CSC), classés parmi les cancers cutanés non mélanocytaires (CCNM), sont responsables d’une incidence estimative canadienne de 227,6 cas de cancers cutanés sur 100 000
en 2009 [11]. Malgré leur incidence élevée, la plupart de ces
lésions se soignent sans problème à une phase précoce, mais
des métastases se forment continuellement dans une petite
minorité de lésions, auquel cas on peut rarement les guérir.
Même si le taux global de décès causés par le CSC est faible,
en raison de la forte incidence de cette forme de cancer, celleci représente jusqu’à 25 % des décès imputables à un cancer de la peau [11]. Le Centre international de recherche sur le
cancer (CIRC) révèle un risque 2,5 fois plus élevé de CSC et
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1,5 fois plus élevé de CBC découlant de l’utilisation des lits
de bronzage [38]. L’exposition aux RUV tôt dans la vie accroît le risque de CBC, tandis que l’exposition chronique ou
totale s’associe à une augmentation du risque de CSC [6][38].
D’autres effets systémiques et
comportementaux de
l’exposition aux RUV
Outre la perception d’une meilleure apparence [40], les personnes qui cherchent à bronzer déclarent que l’exposition
aux RUV les détend et leur procure un sentiment de bienêtre [26][41]. L’exposition répétée aux RUV et, notamment,
l’utilisation des lits de bronzage, pourrait avoir des conséquences systémiques et comportementales importantes, y
compris des changements d’humeur, des troubles compulsifs, de la douleur et une dépendance physique [26][42]. Les
personnes qui utilisent le bronzage artificiel affirment être
de meilleure humeur, plus détendues et mieux socialiser,
à l’instar des profils de renforcement observés en cas
d’accoutumance au tabagisme [42]. Les personnes qui se font
souvent bronzer semblent en mesure de distinguer les RUV
des faux rayons, et l’administration d’un inhibiteur des récepteurs des opioïdes induit des symptômes ressemblant à
ceux d’un sevrage, qui laisse supposer une accoutumance
opioïde [43]. Des études auprès de jeunes utilisateurs de lits
de bronzage démontrent également les caractéristiques
d’accoutumance au bronzage artificiel [44]. Selon une explication biologique, la production de mélanostimuline en réponse au bronzage par les RUV s’accompagne de la libération de bêta-endorphines, qui partagent le même peptide précurseur (propriomélanocortine) [45]. Même si elle ne fait pas
encore officiellement partie des troubles psychiatriques, la «
tanorexie », qui consiste à être obsédé par le bronzage ou
même à y être dépendant et à se trouver d’une pâleur peu esthétique malgré un bronzage important, est un terme qui figure dans le dictionnaire Oxford [46].
Jusqu’au quart des utilisateurs de lits de bronzage déclarent
au moins un effet indésirable à part le cancer de la peau.
L’érythème et les coups de soleil sont les principales complications de l’exposition aux RUV [14][47]. Des brûlures plus
graves et d’autres lésions, de même que diverses infections
potentielles, sont également signalées [48][49][50]. Parmi les
autres effets secondaires fréquents, soulignons la sécheresse
de la peau, le prurit, les nausées, les réactions photomédicamenteuses (y compris des médicaments populaires contre
l’acné utilisés par les adolescents), l’exacerbation des maladies et l’induction de maladies [7]. Les effets à long terme sur
la santé incluent le vieillissement de la peau et les effets sur
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les yeux similaires à ceux suscités par l’exposition aux RUV
naturels [7].
La vitamine D et le bronzage
artificiel
Le fait de se fier aux RUV comme source de vitamine D a
été remise en question en raison de l’important chevauchement des dommages à l’ADN causés par une telle exposition
et la production de vitamine D [51][52]. De plus, l’exposition
aux RUV est compliquée par la quantité de peau exposée,
le teint ou la pigmentation de la peau, les longueurs d’ondes
ou l’énergie de la source (qui varie selon le moment de
l’année et la latitude) et le degré de carence en vitamine D [4].
L’exposition aux RUV artificiels complique davantage les
choses en raison du mélange, de l’intensité et de la variabilité
des UVA et des UVB produits par les émetteurs des lits de
bronzage [53], qui ne constituent ni une source fiable ni une
source conseillée de vitamine D [54].
Les humains peuvent absorber de la vitamine D provenant de
sources alimentaires et de suppléments vitaminiques [8][55]. Il
peut être difficile de consommer assez de vitamine D dans
un régime nord-américain classique, mais les suppléments
par voie orale et la vérification intermittente des taux dans
le sang sont probablement plus efficaces que le bronzage,
et ils ne posent pas de risque cancérigène [5]. Étant donné
l’augmentation déclarée de la prévalence d’hypovitaminose
D [56] et les récents changements à la quantité recommandée
[57], on doit porter davantage attention à la pertinence de
consommer de la vitamine D et à favoriser les suppléments
alimentaires et diététiques [7].
Selon les lignes directrices canadiennes actuelles, il est recommandé de consommer davantage de vitamine D chaque
jour [58]. L’Institute of Medicine (IOM) a également procédé
à une analyse détaillée des bienfaits de la vitamine D et
des besoins en vitamine D [57]. Ainsi, l’IOM précise que les
données concluantes quant aux bienfaits de la vitamine D
touchent seulement la santé osseuse. De nombreux autres aspects de la santé pourraient en profiter, mais doivent d’abord
faire l’objet d’études plus approfondies [59]. Les domaines de
la recherche incluent le lien entre les concentrations de vitamine D et le risque de cancer, de maladie cardiaque, de sclérose en plaques et de dysrégulation du glucose [7], ainsi que
l’influence des concentrations de vitamine D pendant la période prénatale ou l’enfance sur le risque de diabète de type
1 [60][61].
L’industrie
L’industrie du bronzage présentait une croissance modeste
pendant les années 1960 [37][62]. Il a fallu attendre la fin
des années 1980 pour constater une rapide expansion du
nombre d’établissements, au point que dans certains quartiers
pauvres des États-Unis, on compte plus de salons de bronzage que de restaurants-minute [63]. Le public se fait surtout
bronzer dans des salons de bronzage (72,3 %), mais les studios de mise en forme (15 %), les centres de loisirs (15 %) et
les saunas ou les spas (7,7 %) sont également des sources de
RUV artificiels [64]. Moins de gens recourent aux lits de bronzage à domicile (2,4 %). Le quart des répondants à une étude
ont déclaré que l’expérience de bronzage artificiel se faisait
sans supervision [30]. On estime que l’industrie du bronzage
artificiel représente une entreprise de cinq milliards de dollars par année en Amérique du Nord [65] et emploie jusqu’à
160 000 personnes [66].
Lorsque les RUV artificiels sont devenus commerciaux, les
cabines de bronzage émettaient un ratio d’UVA et d’UVB
similaire à celui du soleil (jusqu’à 5 % d’UVB) [62]. Dans
les années 1980 et 1990, en raison de l’inquiétude croissante
quant au caractère cancérigène des UVB, des lampes de
RUV émettant surtout des UVA élevés ont été mises au point
et commercialisées comme moins dangereuses, même si elles
émettaient encore de petites quantités d’UVB [62][67]. Puisque
les UVB sont responsables des coups de soleil [1][5], la réduction de leur émission a permis aux utilisateurs de lits de bronzage de se faire bronzer beaucoup plus longtemps sans brûler, ce qui accroît le risque de recevoir de plus fortes doses
d’UVA par rapport au bronzage naturel [67]. À la fin des années 1990, la tendance est revenue à l’émission d’un spectre
plus « naturel » de RUV, accroissant de jusqu’à 4 % le
ratio d’émission d’UVB [62]. Récemment, en vue d’obtenir un
bronzage plus efficace dans le cadre de séances plus courtes,
on a lancé des lampes à émission d’UVA de plus forte intensité [62][67]. Ces lits de bronzage à forte intensité peuvent
émettre jusqu’à dix à 15 fois plus d’UVA que le soleil de midi [67].
Alors que les problèmes de santé entourant l’utilisation des
RUV artificiels augmente [4][7][13], la réaction et les comportements récents de l’industrie rappellent ceux de l’industrie
du tabac [68][69]. L’industrie du bronzage cherche à établir
et à maintenir une clientèle chez les adolescents. Les tactiques incluent la facilitation de l’accès des adolescents aux
salons de bronzage, la remise en question de l’autorité des
faiseurs d’opinions ou des décideurs à interdire aux parents
le « droit » d’autoriser les activités de bronzage à leur adolescent [70][71], les publicités dans les journaux des écoles se-
condaires, la distribution de bons de réduction et l’offre de
forfaits de bronzage illimité [72]-[74]. Les pratiques de commercialisation et de lobbying ont réussi à occulter ou même à
nier les dangers et le pouvoir cancérigène potentiel des lits de
bronzage. Cependant, les efforts de l’industrie à présenter les
RUV artificiels comme un produit lié à la santé et à la forme
physique [75]-[77] ne sont pas restés sans être contestés [78]. En
effet, au Canada en 2005, les déclarations de l’industrie ont
suscité une plainte de la Société canadienne du cancer au Bureau de la concurrence. L’accord consensuel qui s’en est suivi auprès de la plus grande chaîne de salons de bronzage au
pays stipulait que les salons devaient :
• « cesser de donner des indications qui établissent un lien
entre le bronzage intérieur et les bienfaits supposés de la
vitamine D »;
• préciser, dans toute promotion des RUV artificiels, que
: « Le bronzage n’est pas requis pour produire de la vitamine D. On peut maintenir un niveau adéquat de vitamine D dans le corps au moyen de compléments pris par
voie buccale, sans bronzage »;
• « acquitter une sanction administrative pécuniaire de 62
500 $ » [78].
Des recours juridiques, fondés sur les dommages pour la santé, en sont à l’étape embryonnaire aux États-Unis [79].
La réglementation
La réglementation technique entourant les cabines de bronzage artificiel est généralement circonscrite aux spécifications des cabines au point de vente et aux directives non
obligatoires sur leur fonctionnement par l’acheteur [80][81].
Il n’existe pas de limites applicables quant à la quantité
d’exposition aux RUV artificiels offerte à longueur d’année
au public par le bronzage artificiel [82], et les adeptes du bronzage artificiel peuvent même fréquenter plusieurs endroits au
cours d’une même journée [83].
La Commission internationale de protection contre les rayonnements non ionisants, les Centers for Disease Control, les
National Institutes of Health, la Federal Trade Commission
des États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) des
États-Unis et Santé Canada ont tous publié des avis de sécurité et de santé aux consommateurs. Le Center for Devices
and Radiological Health de la FDA est à établir des règlements plus rigoureux en matière de formation du personnel,
d’éducation et d’exploitation des cabines de bronzage, tandis
que Santé Canada est à revoir ses directives pour les exploitants afin de faire passer la restriction d’âge recommandée de
16 à 18 ans.
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La législation
Recommandations
L’OMS, le Centre international de recherche sur le cancer,
l’American Medical Association, l’American Academy of Pediatrics, l’Association médicale canadienne, l’American
Academy of Dermatology et l’Association canadienne de dermatologie préconisent tous une législation qui interdirait
l’utilisation des cabines de bronzage artificiel par les personnes de moins de 18 ans.
Pour protéger les enfants et les adolescents contre le cancer
de la peau et d’autres risques posés par le bronzage artificiel,
la Société canadienne de pédiatrie recommande ce qui suit :
Au Canada, seuls la Nouvelle-Écosse et le sud de l’île de
Vancouver interdisent aux enfants et aux adolescents de
moins de 18 ans de fréquenter des établissements de bronzage artificiel. Jusqu’à présent, aux États-Unis, Howard
County, au Maryland, est le seul à avoir légiféré une telle restriction. La plupart des États américains disposent de clauses
d’exemption de consentement parental moins rigoureuses,
qui sont loin de réussir à contrôler le bronzage des mineurs
[84] ou à abaisser les limites d’âge [85]. Sur la scène internationale, l’Angleterre, l’Écosse et le Pays de Galles, la Finlande, la France, l’Allemagne et des régions de l’Australie
ont adopté l’interdiction préconisée par l’OMS. Une mise en
vigueur efficace de la réglementation doit accompagner la législation, ou l’exposition des mineurs aux RUV artificiels se
poursuivra [86][87].
• Les gouvernements devraient proclamer une réglementation pour l’industrie du bronzage et s’assurer de sa mise
en vigueur. Les mesures de réglementation doivent être
précédées ou accompagnées de campagnes d’éducation
publique afin de sensibiliser la population aux dangers
de l’exposition aux sources de rayonnements ultraviolets
artificiels. Ces campagnes doivent inclure des messages
de groupes faisant autorité, tels que les professionnels de
la santé et les spécialistes, et viser les enfants, les adolescents et les parents. La participation de jeunes leaders
d’opinion, de célébrités et de personnalités sportives devrait propulser ces campagnes.
Une taxe de bronzage de 10 % s’applique aux établissements
des États-Unis. La taxation pourrait contribuer à réduire
l’incidence de cancer, les coûts de santé liés au cancer ainsi
que la souffrance, la morbidité et la mortalité liées au cancer
de la peau, de même qu’à lancer un avertissement aux
consommateurs qui adoptent des passe-temps dangereux susceptibles de créer une accoutumance [88][89].
La prévention du cancer de la peau est bel et bien un enjeu
pédiatrique. Une grande partie de l’exposition des jeunes aux
RUV au cours de leur vie se produit pendant l’enfance et
l’adolescence [90]. Il est d’autant plus essentiel d’éviter le
fardeau supplémentaire de l’exposition aux RUV artificiels.
Tant qu’il n’y aura pas de changement aux normes et pratiques sociales à l’égard de la beauté « idéale » et à ce qui
constitue une apparence saine, il faudra prendre des mesures pour protéger les enfants et les adolescents d’un cancérigène établi. La réglementation de l’industrie du bronzage
peut constituer l’une des possibilités de prévention les plus
profondes de notre époque [91].
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• La loi devrait interdire aux enfants et adolescents de
moins de 18 ans de fréquenter les établissements commerciaux de bronzage artificiel.
• L’industrie du bronzage devrait être tenue de préciser que
le produit est cancérigène et informer le public que le
bronzage artificiel n’apporte aucun bienfait pour la santé.
De plus, elle ne devrait pas être autorisée à promouvoir le
bronzage avant les vacances ou un événement (p. ex., le
bal des finissants).
• Il faudrait imposer une taxe à toutes les entreprises de lits
de bronzage et l’harmoniser avec celle liée au tabac.
• Il faudrait interdire l’exploitation non supervisée des lits
de bronzage commerciaux, y compris l’utilisation de cabines à perception automatique.
• Les pédiatres, les médecins de famille et les autres professionnels de la santé devraient s’informer des activités
de bronzage artificiel des enfants et des adolescents et
donner des conseils préventifs aux familles afin de les décourager de recourir à cette pratique. Les professionnels
de la santé devraient préconiser que les jeunes de moins
de 18 ans se voient interdire l’accès aux établissements
de bronzage commerciaux.
Remerciements
Le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie et la docteure Miriam Weinstein, membre
de la SCP experte en dermatologie pédiatrique, ont révisé le
présent document de principes.
Le Collège des médecins de famille soutient le présent document de principes.
15.
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COMITÉ DE LA SANTÉ DE
L’ADOLESCENT
Membres : Franziska Baltzer MD; April S Elliot, MD; Johanne Harvey MD; Margo A Lane MD; Stan Lipnowski MD
(représentant du conseil); Jorge L Pinzon MD (président)
Représentant : Mark Norris MD, section de la santé de
l’adolescent de la SCP
Auteurs principaux : Danielle Taddeo MD; Richard Stanwick MD
Aussi disponible à www.cps.ca/fr
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