Thèse présenté par le Docteur Catherine TROVERO

Pôle Santé et Biotechnologies
THESE PROFESSIONNELLE
PRESENTEE POUR OBTENIR LE GRADE DE
MASTERE SPECIALISE
DE
L'ECOLE CENTRALE DE PARIS
MS GRS "Gestion des Risques et de la sécurité des établissements et réseaux de santé"
(Mastère Spécialisé accrédité par la Conférence des Grandes Ecoles)
PAR : Madame le Docteur Catherine TROVERO
Promotion 2004 – 2006
Titre : Programmation opératoire. Analyse des risques dans un département de Chirurgie
Digestive et Uro-Viscérale.
______________
Soutenue le 31 Janvier 2006 devant le Jury d'examen :
Membres du Jury
Directeur : Monsieur Didier TABUTEAU
Rapporteurs : Monsieur Jean-Michel GUILLEMOT et Monsieur le Docteur Guy BAZIN
Membres : Madame le Docteur Françoise BERTHET ; Madame Corinne BIEDER ; Monsieur Alain
DESROCHES ; Monsieur Abderrahaman GUIGA ; Monsieur Patrick LACLEMENCE ; Monsieur le
Docteur Vincent LEROUX ; Monsieur Jacques MINVIELLE ; Monsieur Jean-Laurent SANTONI ;
Monsieur Gérald SCIEZ
Tuteur méthodologique : Monsieur Bruno DEBRAY
Directeur de stage : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
Ecole Centrale Paris – Grande Voie des Vignes – Bâtiment enseignement – 3ème étage Nord –Est
92295 – CHATENAY MALABRY Cedex
Tél. : 01 41 13 15 53 – Fax : 01 4 1 13 15 52
REMERCIEMENTS
_________
Ce travail est dédié à mes parents, à Valentina et Alessandro.
Je remercie :
Les équipes soignantes, mes collègues médecins anesthésistes et
chirurgiens du CHU de CAEN, les membres de la Direction, qui m'ont
accordé un peu de leur temps pour la réalisation de ce travail
Toute l'équipe du pôle santé de l'Ecole Centrale de PARIS
Hélène qui, par sa patience et sa disponibilité, a permis la mise en forme de
ce travail
Madame Marie-Claude TACCHI, cadre de santé IBODE , pour son
expérience de terrain et sa disponibilité
Monsieur le Professeur Benoît PLAUD pour l'intérêt tout particulier qu'il
porte à ce sujet
Monsieur Bruno DEBRAY pour ses précieux conseils
Monsieur Alain DESROCHES pour son enseignement et son soutien
attentif
SOMMAIRE
SYNTHESE ...........................................................................................................................................................1
GLOSSAIRE .........................................................................................................................................................5
RECAPITULATIF DES FIGURES, DES TABLEAUX ...................................................................................6
1.
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 7
1.1.
CONTEXTE ........................................................................................................................................................ 7
1.1.1.
Contexte économique, social et réglementaire...................................................................................................................... 7
1.1.2.
Contexte anesthésique français............................................................................................................................................. 9
1.1.3.
Contexte local..................................................................................................................................................................... 10
2.
OBJECTIFS DE LA THESE.....................................................................................................................12
3.
BILAN DE L'EXISTANT..........................................................................................................................12
3.1.
DONNEES BIBLIOGRAPHIQUES................................................................................................................ 12
3.2.
CARACTERISTIQUES DE LA PROGRAMMATION OPERATOIRE AU SEIN DU DEPARTEMENT
DE CHIRURGIE DIGESTIVE ET URO-VISCERALE ............................................................................................... 13
4.
METHODOLOGIE D'ANALYSE DES RISQUES.................................................................................18
4.1.
DEFINITIONS GENERALES......................................................................................................................... 18
4.2.
DEROULEMENT DES ETAPES DE LA DEMARCHE............................................................................... 18
4.3.
ANALYSE DES RISQUES............................................................................................................................... 19
4.3.1.
Périmètre de l'étude : le système "programmation opératoire" ........................................................................................... 19
4.3.1.1.
Les locaux .............................................................................................................................................................. 19
4.3.1.2.
les ressources matérielles........................................................................................................................................ 20
4.3.1.3.
Les ressources humaines......................................................................................................................................... 20
4.3.2.
Analyse fonctionnelle......................................................................................................................................................... 23
4.3.2.1.
Description de la méthode ...................................................................................................................................... 23
4.3.2.2.
Définition de la fonction principale , des performances et des contraintes.............................................................. 23
4.3.2.3.
Fonction principale ................................................................................................................................................. 24
4.3.2.4.
Fonctions secondaires............................................................................................................................................. 25
4.3.3.
Analyse préliminaire des risques (APR)............................................................................................................................. 26
4.3.3.1.
Définition des éléments d'évaluation et de décision................................................................................................ 26
4.3.3.2.
Définition de la liste des risques génériques et des facteurs de risque ou événement redoutés (tableau 11)............ 29
4.3.3.3.
Elaboration de la cartographie des situations à risque............................................................................................. 30
4.3.3.4.
Analyse des scénarios d'accidents associés à chaque situation à risque identifiée................................................... 32
4.3.4.
Valorisation des résultats.................................................................................................................................................... 35
4.3.5.
Recommandations et gestion du risque résiduel ................................................................................................................. 39
4.3.5.1.
Recommandations .................................................................................................................................................. 39
4.3.5.2.
Appréciation des barrières de sécurité .................................................................................................................... 40
4.3.5.3.
Gestion du risque résiduel....................................................................................................................................... 41
5.
DISCUSSION..............................................................................................................................................42
6.
CONCLUSION ...........................................................................................................................................45
7.
BIBLIOGRAPHIE .....................................................................................................................................46
PROGRAMMATION OPERATOIRE : ANALYSE DES RISQUES DANS
UN DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DIGESTIVE
ET URO-VISCERALE
_______________
SYNTHESE
La programmation opératoire, en chirurgie réglée, peut être identifiée comme le
dispositif central de l'organisation du bloc opératoire, outil collectif utilisé par les
professionnels des disciplines chirurgicales et médicales.
L'évolution du contexte économique et financier, de la réglementation, la demande
sociale forte en terme de sécurité et la raréfaction des ressources humaines, en particulier
médicales, incitent à une réorganisation de la prise en charge des patients.
La programmation opératoire, dont les impératifs sont définis par le décret du 5
décembre 1994 et les recommandations du conseil de l'ordre des médecins, entre dans ce
cadre. La mise en application au sens strict de ces recommandations comporte, dans la réalité,
de nombreuses difficultés :
Liées à l'augmentation des actes réalisés sous anesthésie générale, la
modification de la typologie des patients souvent plus âgés, aux morbidités
associées plus graves
Au nombre très important de salles d'opération
A une sous occupation de ces salles d'opération
A une insuffisance de salles de surveillance post-interventionnelles
Des conditions de travail médiocres ayant des conséquences néfastes sur la
sécurité des patients et la performance du bloc opératoire.
La complexité du bloc opératoire au CHU de CAEN reflète ces données générales.
Elle est marquée par :
L'hétérogénéité de son patrimoine et de son architecture
La dispersion et la multiplicité des secteurs opératoires (11 blocs séparés et
autonomes, 53 salles d'opération sur deux sites hospitaliers, 48 postes de
surveillance post-interventionnelle)
La multiplicité des intervenants, source de richesse en terme de connaissances
et de compétences, mais aussi, source de difficultés opérationnelles.
1
1 - OBJECTIFS DE LA THESE
L'objectif de ce travail, réalisé dans le département de chirurgie digestive et uroviscérale, est :
D'identifier l'existant en matière d'analyse et de traitement des risques de la
programmation opératoire
De proposer, à partir de méthodes issues de l'industrie, des actions permettant
d'améliorer et de sécuriser l'organisation de la prise en charge des patients, et
les conditions d'exercice des professionnels.
2 - BILAN DE L'EXISTANT EN MATIERE DE GESTION DES RISQUES
Les données disponibles proviennent du bilan d'activité du département d'anesthésie
réanimation, des données recueillies au bloc opératoire, dans les unités d'hospitalisation et les
consultations sous forme d'entretiens sur la programmation opératoire et les principales
fonctions participant à sa réalisation.
L’existant se caractérise par :
La complexité des trajectoires patients associant une grande variété de
diagnostics, de surveillances et de traitements, mobilisant de nombreux
acteurs essentiels au bon fonctionnement, mais aussi, sources d'évènements
inattendus
Une grande variabilité dans les processus de prise en charge dépendant des
caractéristiques des patients, mais aussi, des multiples modes d'organisation
La culture de l'oral avec défaut de formalisation des prises en charge, absence
de dossier commun aux différentes disciplines médicales
L'absence de suivi des barrières de sécurité mises en place (consultations,
réunion de concertation multidisciplinaire, visites préopératoires)
Un retour d'expérience non adapté à la programmation dans sa globalité,
consistant au recueil d'indicateurs dont l'exploitation n'est pas considérée
comme une priorité
L'absence de moyens spécifiques alloués à la sécurité non réglementée au
bloc opératoire
3 - ANALYSE DES RISQUES
La programmation opératoire est vue comme un système qui peut subir des
perturbations suite à un dysfonctionnement.
Le périmètre de l'analyse comporte en entrée : la pose de l'indication opératoire en
consultation de chirurgie, en sortie : la prise en charge du patient dans le service d'accueil
après l'acte chirurgical et toutes les étapes nécessaires à sa réalisation : consultation
d'anesthésie, hospitalisation préopératoire, réalisation de l'intervention au bloc opératoire,
séjour en surveillance post-interventionnelle. Il est caractérisé par l'ensemble des locaux, les
ressources matérielles et humaines nécessaires à la prise en charge d'un patient au bloc
opératoire.
2
L'analyse fonctionnelle réalisée, a permis de définir la fonction principale de la
programmation, d'obtenir des informations sur le système et de définir les trois phases de
l'analyse préliminaire des risques :
Réaliser l'évaluation préopératoire
Planifier les ressources
Réaliser l'intervention
L'analyse préliminaire des risques (APR), méthode d'identification et d'évaluation
des risques a été choisie en l'absence de données existantes de retour d'expérience. Sa mise en
œuvre repose sur :
La définition des éléments de décision centrés sur la problématique principale
"les perturbations de la programmation opératoire"
-
Définition de l'échelle de gravité : la gravité des conséquences d'un
événement a été définie selon une échelle de 5 niveaux prenant en
compte les dommages potentiels sur le patient et sur le fonctionnement
du bloc opératoire
- Définition de la vraisemblance : en l'absence de données chiffrées
concernant la programmation, la vraisemblance a été déterminée selon
une échelle qualitative à 5 niveaux en s'appuyant sur l'expérience et le
vécu des acteurs
- L'acceptabilité du risque est définie par la criticité : elle peut être
définie par le produit de la probabilité d'occurrence d'un dommage par
la gravité du dommage causé par un accident.
- Définition de l'échelle d'effort : elle est caractérisée par trois niveaux
d'importance croissante tenant compte des moyens humains et
financiers à mettre en place pour la réalisation des actions de maîtrise
L'identification des risques et évènements redoutés pour l'activité de
programmation relevant du risque médical, organisationnel et économique
L'identification des situations à risque des fonctions de chaque phase du
système étudié
L'analyse des scénarios d'accident associés à chaque situation à risque
L'APR a permis d'identifier 147 situations à risque et 195 scénarios dont 133
scénarios de criticité C2 et 58 de criticité C3. Ils devront faire l'objet d'action de maîtrise de
risque et de gestion du risque résiduel pour 48 d'entre eux . Les principales causes sont liées
au risque médical évitable (défaut d'identification du patient, erreur de côté) et au risque
organisationnel. Elles relèvent globalement des caractéristiques du patient, de l'incomplétude
du dossier médical, de l'absence de protocole ou de protocoles inadéquats, de la difficulté de
coordination aggravée par l'architecture des locaux et des bâtiments.
Les actions de maîtrise du risque proposées s'appuient sur la diminution de la
probabilité de survenue d'un événement (action de prévention), sur la diminution de la gravité
(action de protection) ou les deux à la fois. Un plan d'action comportant des mesures
générales et spécifiques a été défini de la façon suivante :
Regroupement des sites et des moyens
Réorganisation des secrétariats
Mise en conformité des locaux
Mise en application de la charte de bloc
Procédure de programmation opératoire
Procédure d'identification des patients
3
Procédure pour éviter les erreurs de côté
Check liste dossier complet
Fiche navette individuelle de programmation
Procédure acheminement du patient au bloc opératoire
Procédure de transport intra hospitalier
Formation continue lors de la mise en place d'un matériel nouveau et
formation des nouveaux arrivants
Le diagramme de FARMER caractérise la vulnérabilité du système étudié. Il permet de
visualiser pour les trois phases, les risques moyens par le couple "gravité-vraisemblance"
initial et résiduel dans les zones d'acceptabilité du risque.
CONCLUSION
L'utilisation d'outil de gestion de risque provenant du secteur industriel est-il
transposable pour une démarche d'amélioration de la sécurité de prise en charge d'un patient
au bloc opératoire ?
Les principales difficultés reposent sur :
L'absence d'indicateurs pertinents et fiables mesurés en routine
La notion d'acceptabilité du risque peu ou pas connue du monde médical
L'absence de notions élémentaires d'organisation et d'approche systémique
des professionnels médicaux du bloc opératoire
Le manque de disponibilité des acteurs pour le travail en groupe
Les poins forts reposent sur :
une vision globale du système visant à mieux comprendre sa complexité
une anticipation des problèmes de fiabilité et de sécurité de la prise en charge
La mise en place d'une telle démarche dépend d'une volonté politique forte des
instances décisionnelles en y intégrant les demandes des acteurs de première ligne.
Elle doit nécessairement être associée :
à la définition commune, l'appropriation des règles pour diriger l'action
collective
à la protection institutionnelle contre la sanction de l'erreur afin d'obtenir :
- des retours d'expérience fiables en terme de pertinence, d'exhaustivité,
de fiabilité des données
- la pérennité de la démarche
4
GLOSSAIRE
AG
Anesthésie générale
ALR
Anesthésie locorégionale
APR
Analyse préliminaire des risques
AS
Aide soignante
ASH
Agent des services hospitaliers
CCAM
Classification commune des actes médicaux
CHU
Centre hospitalier et universitaire
CLIN
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
DATU
Département d'accueil et de traitement des urgences
DHOS
Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins
DIM
Département d'information médicale
DREES
Direction de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques
DRH
Direction des ressources humaines
DS
Direction des soins infirmiers
DSI
Direction du système informatique
DURQ
Direction des usagers, des risques et de la qualité
EFS
Etablissement français du sang
EPP
Evaluation des pratiques professionnelles
FOSOP
Fiche d'ouverture de salle d'opération
HPDD
Hospitalisation programmée à durée déterminée
IADE
Infirmière aide anesthésiste diplômée d'état
IBODE
Infirmière de bloc opératoire diplômée d'état
IDE
Infirmière diplômée d'état
IPP
Identité permanente du patient
MEAH
Mission nationale d'expertise et d'audit hospitalier
MAR
Médecin anesthésiste réanimateur
PMSI
Programme de médicalisation du système d'information
RCP
Réunion de concertation pluridisciplinaire
SFAR
Société française d'anesthésie et de réanimation
SIH
Système d'information hospitalier
SOP
Salle d'opération
SSPI
Salle de surveillance post-interventionnelle
TAA
Tarification à l'activité
USIPO
Unité de soins intensifs post-opératoires
5
INDEX DES FIGURES ET DES TABLEAUX
Figure 1 : Schéma général de la programmation opératoire.................................................................................... 9
Figure 2 : Le CHU et le département de chirurgie digestive et uro-viscérale ...................................................... 10
Figure 3 : Architecture du bloc opératoire ........................................................................................................... 19
Figure 4 : Système programmation opératoire .......................................................................................................22
Figure 5 : Scénario d'accident ................................................................................................................................32
Figure 6 : Répartition des criticités initiales...........................................................................................................32
Figure 7 : Répartition des criticités résiduelles ......................................................................................................32
Figure 8 : Diagramme de Farmer initial ................................................................................................................37
Figure 9 : Diagramme de Farmer résiduel .............................................................................................................37
Figure 10 : Cartographie des risques initiaux moyens (Kiviat)..............................................................................38
Figure 11 : Cartographie des risques résiduels moyens (Kiviat)............................................................................38
Tableau 1 : Typologie des actes chirurgicaux – Année 2004.................................................................................11
Tableau 2 : Perturbations programmation 2004 .....................................................................................................15
Tableau 3 : Causes d'annulations ...........................................................................................................................16
Tableau 4 : Causes d'interventions rajoutées..........................................................................................................16
Tableau 5 : Altération de la fiabilité de la programmation ....................................................................................17
Tableau 6 : Echelle de gravité ................................................................................................................................27
Tableau 7 : Echelle de vraisemblance ....................................................................................................................27
Tableau 8 : Echelle de criticité...............................................................................................................................28
Tableau 9 : Référentiel d'acceptabilité du risque "programmation opératoire"......................................................28
Tableau 10 : Echelle d'effort ..................................................................................................................................29
Tableau 11 : Cartographie des situations à risque................................................................................................ 31
Tableau 12 : Format APR ......................................................................................................................................33
Tableau 13 : Exemple de scénarios – Phase A APR ..............................................................................................34
Tableau 14 : Nombre de scénarios .........................................................................................................................35
Tableau 15 : Répartition "gravité - vraisemblance" – Risques initiaux..................................................................36
Tableau 16 : Répartition "gravité - vraisemblance" – Risques résiduels................................................................36
6
PROGRAMMATION OPERATOIRE : ANALYSE DES
RISQUES DANS UN DEPARTEMENT DE CHIRURGIE
DIGESTIVE ET URO-VISCERALE
_______________
1. INTRODUCTION
La programmation opératoire, en chirurgie réglée, peut être identifiée comme le
dispositif central de l'organisation et du fonctionnement du bloc opératoire, élément essentiel
du plateau technique d'un hôpital en raison de sa haute technicité, de l'importance et de la
diversité des ressources humaines qu'il mobilise, des enjeux en terme de sécurité des patients
et d'attractivité des établissements.
1.1.
CONTEXTE
1.1.1.
Contexte économique, social et réglementaire
L'évolution du contexte économique et financier avec la mise en place de la
classification commune des actes médicaux (CCAM) et la tarification à l'activité (TAA) ; la
demande sociale forte en terme de transparence, de qualité et de sécurité de la prise en charge
(1), imposent de modifier le fonctionnement du bloc opératoire.
Le constat souligné par une enquête de la direction de la recherche, des études de
l'évaluation et des statistiques (DREES) en 2002 (10) a montré :
Une insuffisance dans la prise en charge des patients et donc de l'utilisation
des salles d'opération
Un excès de salles d'opération par rapport au nombre d'interventions
effectuées
Une insuffisance de poste de surveillance post-interventionnelle par rapport
au nombre de salles destinées à la prise en charge chirurgicale des patients
sous anesthésie.
7
Les professionnels, selon un rapport au ministère datant de 2004 (14) s'accordent
à dire qu'un taux compris entre 80 et 85 % des patients connus à J-8 est gage d'une
programmation efficace.
Les textes législatifs fixent les règles qui garantissent la sécurité et les conditions
de réalisation des actes pratiqués dans le secteur opératoire.
Les établissements de soins doivent offrir un environnement et une organisation
conformes à la sécurité sanitaire (9) avec les moyens techniques et humains nécessaires.
De l'élaboration de la programmation opératoire par les professionnels du bloc
opératoire dépend la sécurité du patient. Tout acte chirurgical, en lui-même, doit
s'effectuer dans le cadre d'une démarche qualité déterminée par le décret sur
l'évaluation des pratiques professionnelles (4).
Les conditions de fonctionnement sont dépendantes de la pratique de l'anesthésie,
définie par le décret du 5 décembre 1994 (3) et l'arrêté du 3 octobre 1995 (6) rendant
obligatoire la consultation d'anesthésie, la programmation opératoire et la visite
préopératoire médicochirurgicale. Ces conditions ont fait l'objet de recommandations
émises par le conseil national de l'ordre des médecins (21).
Le schéma général de la programmation opératoire (figure 1) est dépendant
de l'évaluation préopératoire des patients, constituée de trois phases essentielles avant la
prise en charge en salle d'opération :
Le diagnostic chirurgical sur lequel se pose l'indication opératoire
La consultation anesthésique : analyse médicale permettant une
anticipation des problèmes à l'aide de mesures préventives assurant une
sécurité anesthésique optimale et l'information du patient sur les
bénéfices et les risques de la procédure proposée
8
La préparation du patient à l'intervention dans le service d'hospitalisation
PROGRAMMATION
Bloc opératoire
Pré-opératoire
Post-opératoire
Entrée
Consultation chirurgicale
Intervention
Domicile
Consultation anesthésique
PATIENT
SSPI
Unité de soins
USIPO
Réunion de concertation
Pré-programme
Réanimation
Anesthésie
Visite préopératoire chirurgicale
Visite pré-opératoire anesthésique
Figure 1 : Schéma général de la programmation opératoire
1.1.2.
Contexte anesthésique français
La publication de l'enquête "3 jours d'anesthésie en France" en 1996 et les résultats de
l'enquête mortalité SFAR INSERM en 1999 (27-29-34) ont montré :
Une augmentation des actes réalisés sous anesthésie avec une modification de la
typologie des patients (plus âgés, plus de comorbidités associées)
Une programmation opératoire souvent approximative responsable :
De perturbations du fonctionnement du bloc opératoire (retard de prise
en
charge,
dépassements
d'horaires
non
justifiés,
annulations
d'interventions) aboutissant à des pertes de temps importantes, délétères
dans un contexte de diminution du nombre des soignants, des médecins
et de la mise en place de la loi sur la réduction et l'aménagement du
temps de travail.
De conditions de travail médiocres, ayant une influence négative sur la
sécurité des patients, des personnels et donc, sur la performance du bloc
opératoire.
Une insuffisance des consultations anesthésiques, barrière décisive pour
le déroulement du processus de programmation non pas par défaut de
9
consultation mais par défaut de stratégie de prise en charge : c'est à dire que
les conséquences des pathologies retrouvées n'ont pas été prises en compte,
notamment pour les pathologies cardiaques.
Par ailleurs, l'évolution de la démographie des médecins anesthésistes (30)
laisse entrevoir une forte diminution de leur nombre à partir de 2010 pour un
pic en 2020 du fait du vieillissement du corps professionnel des anesthésistesréanimateurs et des mesures ayant limité le nombre d'étudiants en médecine.
De plus, on constate l'apparition d'une "crise de vocation" influencée par la
pénibilité liée aux gardes et par les régions d'exercice.
1.1.3.
Contexte local
L'hôpital Côte de Nacre du CHU de CAEN est une tour monobloc de 23 étages
atteignant 100 mètres de hauteur (figure 2), comportant 1137 lits d'hospitalisation et
employant 4630 professionnels dont 630 médicaux et 2200 paramédicaux.
Il dispose d'un plateau technique lourd, caractérisé par sa complexité :
Contraintes propres aux immeubles de grande hauteur
Dispersion et multiplicité des secteurs opératoires répartis en 11 blocs séparés
et autonomes assurant l'activité de 53 sites opératoires pour 48 postes de
surveillance post-interventionnelle.
Multiplicité des intervenants, source de richesse en terme de connaissance et
de compétence mais aussi, source de difficultés opérationnelles
Le CHU et le département de chirurgie digestive et uro-viscérale
Réanimation médicale (24 lits)
Niveaux
Chirurgie urovicérale (75 lits)
Consultations Chirurgicales 2 et 3
16
Chirurgie digestive (50 lits)
Consultations chirurgicales 1
Réanimation chirurgicale (24 lits)
Consultations d'anesthésie
regroupées (5 secteurs
opératoires)
Bloc opératoire :
4 secteurs
14 sites opératoires
15 postes SSPI
Bloc des urgences
8
7
6
5
1
Figure 2 : le CHU et le département de chirurgie digestive et uro-viscérale
10
Le département de chirurgie digestive et uro-viscérale, choisi comme lieu de stage, est
en cours de restructuration afin de répondre aux objectifs de regroupement des activités par
pôle et d'amélioration de l'organisation des blocs opératoires. Il prend en charge des
pathologies digestives, générales, de l'appareil urinaire et les greffes d'organes (foie et rein)
dont la typologie est décrite dans le tableau 1.
TYPOLOGIE DES ACTES CHIRURGICAUX ANNEE 2004
Autres (laparotomie exploratrice,
estomac, œsophage, varices…)
Transplantation hépatique
167
T
Y
P
O
L
O
G
I
E
43
Chirurgie pancréatique
80
90
100
114
Chirurgie proctologique
Chirugie hépatique
278
280
280
Chirurgie endocrinienne
Chirurgie hernie
330
Chirurgie vésicule
530
Chirurgie vessie et du rein
0
100
200
300
400
500
600
Chirurgie prostate
NOM BRE
Chirurgie colon
Tableau 1 : Typologie des actes chirurgicaux – Année 2004
Il est composé de :
5 unités de 25 lits réparties de la façon suivante (figure 2) :
Une unité de chirurgie hépato-biliaire (Niveau 07)
Une unité de chirurgie colo-rectale (Niveau 07)
Une unité de chirurgie générale (chirurgie viscérale, gynécologique et
endocrinienne) (Niveau 08)
Une unité d'HPDD (hospitalisation programmée à durée déterminée)
(Niveau 08)
Une unité de chirurgie urologique (Niveau 08)
De 3 lieux distincts de consultations chirurgicales sur deux niveaux différents
D'une
consultation anesthésique
regroupée
avec
4
autres
secteurs
chirurgicaux (Niveau 06)
11
2.
OBJECTIFS DE LA THESE
L'objectif de l'étude est :
D'identifier et analyser l'existant en matière de traitement des risques de la
programmation opératoire
De proposer, à partir de méthodes issues du secteur industriel, des actions pour
améliorer et sécuriser l'organisation de la prise en charge des patients au bloc
opératoire et les conditions d'exercice des professionnels
3. BILAN DE L'EXISTANT
Ce bilan a consisté à recueillir les données de la littérature et à décrire les
caractéristiques de la programmation au sein du département de chirurgie digestive et uroviscérale.
3.1.
DONNEES BIBLIOGRAPHIQUES
Les premiers résultats de l'enquête nationale de la DREES, sur les évènements
indésirables graves liés aux soins dans les établissements de santé, publiés en mai 2005 (15)
montrent que le nombre d'évènements redoutés recensés en chirurgie s'élèvent de 5 à 8,6 pour
1000 actes. Les facteurs favorisants identifiés sont multiples :
Absence de protocole
Insuffisance d'échange d'information entre les professionnels et le patient
Importance de la charge de travail
Formation et entraînement insuffisants des professionnels
Fournitures ou équipements mal utilisés
Conflit ou mauvaise ambiance au sein de l'équipe
Inadaptation de la planification des tâches
Défaut de communication interne avec :
Manque d'accessibilité aux informations
Architecture des locaux mal adaptée
Soins ne relevant pas de l'expertise du service
Défaut de coordination entre service
Mauvaise définition des responsabilités et des tâches
12
Sécurité et gestion des risques non perçues comme des objectifs
importants
Ces évènements avaient un caractère de gravité dans le mesure où ils provoquaient un
prolongement d'hospitalisation , une incapacité à la sortie de l'unité ou un risque vital.
Plus précisément, un audit effectué dans un CHU de Suisse Romande (36) en 2001 a
mis en évidence une incidence d'annulation des interventions chirurgicales d'environ 15 % sur
l'ensemble d'une programmation opératoire d'environ 8000 interventions par année. Soixante
quinze pour cent de ces annulations auraient pu être évitées, soit 600 à 900 par année. La
plupart de ces annulations trouvaient leur origine en amont du bloc opératoire et les causes
étaient multiples:
Indication opératoire mal posée
Consultations spécialisées non ou mal faites
Retour des examens complémentaires non interprétés
Gestion des traitements préopératoires insuffisants
Dysfonctionnements de la prise en charge hospitalière
3.2.
CARACTERISTIQUES DE LA PROGRAMMATION OPERATOIRE AU SEIN
DU DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DIGESTIVE ET URO-VISCERALE
La programmation opératoire est réalisée conformément aux obligations du décret 1994
avec :
Une consultation chirurgicale
Une consultation d'anesthésie
Une réunion de concertation multidisciplinaire de programmation tous les
mercredis prévoyant le programmation opératoire de la semaine suivante
Une validation du programme à J-1
Une visite préopératoire
Les données recueillies proviennent du programme de médicalisation du système
d'information (PMSI), du bilan d'activité en anesthésie, du recueil d'information auprès des
professionnels des consultations, des unités d'hospitalisation et du bloc opératoire, sous forme
d'entretiens ouverts sur la programmation opératoire et sur la description des fonctions et des
dysfonctionnements participant à sa réalisation (annexe 2)
13
Le nombre d'interventions programmées représente 95 % de l'activité globale, soit
environ 2200 actes par an pour 6 salles d'opération. Les interventions urgentes, non connues
au moment de la constitution de la programmation, sont presque essentiellement représentées
par l'activité de greffe hépatique, par définition activité non programmable.
Le temps d'occupation des salles d'opération, comportant la mise à disposition par
l'établissement des ressources humaines nécessaires, est de 6h20 par jour et par salle
d'opération (temps budgété).
La plupart des actes sont réalisés dans 95 % des cas sous anesthésie générale.
Le suivi du circuit patient et des données recueillies au bloc sont les suivants :
Circuit patient
Les patients peuvent suivre quatre trajectoires différentes en fonction de leur état
général et de l'urgence liés à leur pathologie :
◘ Trajectoire 1
Le patient est adressé par le médecin traitant ou un établissement extérieur à la
consultation du chirurgien. Une fois, l'indication opératoire posée, il est adressé dans des
délais variables à la consultation anesthésique ( le délai séparant la décision d'intervention et
la réalisation de celle-ci est de l'ordre de un mois en moyenne).
Dysfonctionnements : absence de demande de consultation d'anesthésie dans des délais
permettant une évaluation complète, défaut de validation des examens complémentaires et de
gestion
des
traitements
médicamenteux
(médicaments
à
visée
cardio-vasculaire,
anticoagulants notamment).
◘ Trajectoire 2
Le circuit du patient est identique à celui de la trajectoire 1, seul le délai de
programmation est raccourci en raison de l'état clinique du patient. Les délais sont d'environ
une semaine.
Dysfonctionnements : absence de récupération des dossiers antérieurs s'ils existaient,
fiches de liaison incomplètes.
Trajectoire 3
◘
Le patient est hospitalisé dans une unité d'hospitalisation du département et ne suit pas
la trajectoire classique passant par les consultations de chirurgie et d'anesthésie.
Dysfonctionnements : récupération des dossiers antérieurs, oubli de consultations
spécialisées,
dossiers
incomplets
la
veille
de
l'intervention
(recueil
d'examens
complémentaires), défaut de transmission et de coordination, manque de définition des
responsabilités).
14
◘ Trajectoire 4
Le patient est hospitalisé dans une unité ne relevant pas de l'expertise du service
(manque de lit d'hospitalisation)
Dysfonctionnements : défaillance de diagnostic, non détection de complications, oubli
de patient, pas de consultation spécialisée, dossier incomplet, défaut de transmission et de
coordination, manque de définition des responsabilités.
Les barrières de sécurité existantes sont au nombre de trois :
-
Les consultations chirurgicale et anesthésique. Celles-ci ne font l'objet
d'aucun suivi en terme d'efficacité et de fiabilité (délais, validation des
examens, gestion des traitements médicamenteux)
-
Les visites préopératoires. Celles-ci ne sont pas effectuées dans 16 % des cas
-
La réunion de concertation multidisciplinaire du mercredi suivie de la
programmation définitive à J-1 prévoyant les besoins en matériel chirurgical
et la répartition des interventions par salle d'opération et par opérateur. Le
taux de conformité entre les actions planifiées à cette réunion et leur
réalisation effective n'est pas connu.
L'efficacité de la programmation a pu être analysée sur les données de perturbations de
la programmation sur l'année 2004 (tableau 2)
Perturbations de la programmation opératoire pour l'année 2004
NOMBRE D'INTERVENTIONS PROGRAMMEES
2310
POURCENTAGES
Nombre d'interventions annulées
173
7,5 %
Nombre d'interventions urgentes
43
1,85 %
Nombre d'interventions rajoutées
145
6,3 %
Tableau 2 : Perturbations programmation 2004
Un relevé des causes prouvées d'interventions annulées, d'interventions rajoutées à J0 et
d'altération de la fiabilité du programme prévisionnel a été pratiqué au bloc du 1/07/05 au
31/08/05 sur un total de 313 interventions dont 7 greffes hépatiques.
15
Les résultats figurent dans les tableaux 3, 4 et 5.
Annulations de l'intervention : 21
CAUSES
Patient non hospitalisé dans le service
FREQUENCE
Refus de se faire opérer
1
(0,3%)
Maladie intercurrente
1
(0,3%)
Erreur de convocation, erreur de jour
3
(0,3%)
1
(0,9%)
Examens biologiques non réalisés
1
(0,3%)
Résultats bactériologiques positifs
6
(1,9%)
5
(1,5%)
3
(0,9%)
Pas de résultat de la consultation
spécialisée
Evaluation préopératoire
Durée d'intervention sous-estimée
Dépassement d'horaires incompatible
avec la charte du bloc
Transplantation hépatique
Indisponibilité salle d'opération
0
Indisponibilité des acteurs
0
Indisponibilité du matériel
0
Indisponibilité de lit en SSPI, en
0
réanimation ou dans le service de soins
Tableau 3 : Causes d'annulations
Interventions rajoutées : 20
CARACTERISTIQUES
Prise en charge d'urgences initialement prévues au bloc DATU (bloc des urgences)
FREQUENCE
3
(0,9%)
4
(1,2%)
Oubli de programmation
6
(1,9%)
Intervention (urgence relative), dossier complet, non programmée
7
(2,2%)
Intervention non urgente, consultation anesthésique réalisée moins de 48h avant
l'intervention (conformité au décret 1994)
Tableau 4 : Causes d'interventions rajoutées
16
Altération de la fiabilité de la programmation
CAUSES
CONSEQUENCES
FREQUENCE
Interventions rajoutées
Dépassement d'horaire
60 heures en Août
Opérateur non disponible (chirurgiens)
Changement d'opérateur
1
Salle d'opération inoccupée
2 salles d'opération
fermées
1 jour en Juillet
Retard de l'intervention > 45
2
min
Indisponibilité du personnel paramédical
Sous effectifs
(arrêts maladie)
Dossier incomplet (résultat de la consultation
Retard d'intervention : 45 min
spécialisée égaré)
5 jours
1
Tableau 5 : Altération de la fiabilité de la programmation
L'ensemble de ces éléments permet d'identifier :
La diversité des trajectoires patient, chaque trajectoire dessinant un parcours
complexe en fonction des diagnostics posés, des surveillances et des
traitements
Les modes d'organisation différents en fonction de l'unité d'hospitalisation
La culture de l'oral avec absence de dossier médical commun
L'absence de suivi des barrières de sécurité en place
L'absence de données accessibles et fiables concernant le fonctionnement du
bloc en phase opérationnelle et ses implications sur la sécurité de prise en
charge des patients
L'absence de budget spécifique alloué à la sécurité non réglementée du bloc
opératoire
Au total, complexité, culture de l'oral, variabilité des pratiques à haute composante
humaine, absence de suivi fiable des barrières de sécurité et l'absence de retour d'expérience
organisé sont à l'origine de perturbations de la programmation, sources de danger pour la
sécurité des patients, des personnels et l'efficacité du bloc opératoire.
17
4. METHODOLOGIE D'ANALYSE DES RISQUES
4.1.
DEFINITIONS GENERALES
Danger : c'est une nuisance potentielle pouvant porter atteinte aux personnes, aux
biens et à l'environnement.
Dans le cas de la programmation opératoire, le danger est représenté par l'intervention
chirurgicale effectuée dans des conditions de nuisance potentielles (intervention erronée,
mauvaises conditions techniques).
Situation dangereuse : état d'un système en présence d'un danger.
Evènement redouté : incident ou accident pouvant contrarier les objectifs de réussite
d'une activité ou créer des nuisances ou des préjudices envers les patients, les
professionnels, les installations.
Risque : grandeur à deux dimensions caractérisant un événement redouté naissant
d'une situation dangereuses par :
Sa vraisemblance
La gravité de ses conséquences
4.2.
DEROULEMENT DES ETAPES DE LA DEMARCHE
Information sur les outils utilisés, présentée aux acteurs
Définition du périmètre de l'étude
Réalisation de l'analyse fonctionnelle
Définition des échelles de gravité, de vraisemblance et de la grille d'acceptabilité du
risque
Analyse préliminaire des risques
Hiérarchisation des risques
Cartographie des risques
Catalogue des actions proposées
18
4.3.
ANALYSE DES RISQUES
4.3.1.
Périmètre de l'étude : le système "programmation opératoire"
La programmation opératoire est vue comme un système (figure 4), ensemble des
locaux, des ressources humaines, matérielles et d'informations, organisés pour réaliser, chez
un patient, une intervention chirurgicale qui peut subir des perturbations suite à un
dysfonctionnement.
L'élément d'entrée dans le système est la décision d'intervention par le chirurgien lors
de la consultation de chirurgie. L'élément de sortie est l'arrivée du patient dans le service
d'accueil après l'acte chirurgical.
4.3.1.1. Les locaux
Les locaux de consultations chirurgicale et anesthésique (4 sites de consultation)
Les unités d'hospitalisation (5 unités de 25 lits)
Les unités de réanimation chirurgicale (3 unités de 8 lits) (figure 2)
Le bloc opératoire constitué de 4 salles d'opération contiguës, de 2 salles excentrées
et d'une SSPI unique de 6 postes.
Son architecture peut être représentée de la façon suivante (figure 3) :
Figure 3 : Architecture du bloc opératoire
19
4.3.1.2. les ressources matérielles
Sous-système logistique (air, eau, gaz médicaux, électrique, déchets,
linge, sécurité incendie, télécoms, ascenseurs, manutention)
Sous-système nettoyage des salles d 'opération
Sous-système pharmacie (médicaments, dispositifs médicaux stériles)
Sous-système service économique (dispositifs médicaux médicalement
propres)
Sous-système stérilisation
Sous-système matériel chirurgical lourd (colonne cœlioscopie,
ablatherm…)
Sous-système matériel anesthésique lourd (machine d'anesthésie, cell
saver…)
Sous-système service biomédical (maintenance curative et préventive
du matériel médico-chirurgical)
Sous-système firme biotechnique (maintenance de certains matériels :
ablatherm…)
Sous-système laboratoires (biochimie, explorations fonctionnelles,
bactériologie, hématologie, virologie, anatomo-pathologie)
Sous-système endoscopie
Sous-système radiologie
Sous-système Etablissement Français du Sang
Sous-système salle d'opération
Sous-système SSPI
Sous-système dossier patient
4.3.1.3. Les ressources humaines
Les professionnels du bloc opératoire, des unités de soins, de réanimation et de
consultation sont constitués :
De personnels médicaux de qualification et de statut différents :
Chirurgiens (senior titulaire, senior non titulaire, assistant, assistant
en formation, chef de clinique en chirurgie, internes en chirurgie,
externes en chirurgie)
Médecins anesthésistes (MAR) (senior titulaire, senior non titulaire,
chef de clinique en anesthésie, internes en anesthésie, externes en
anesthésie)
20
Intervenants médecins des services de radiologie, d'endoscopie, des
laboratoires, de l'établissement français du sang
De personnels non médicaux, de qualification différente :
-
Infirmière de bloc opératoire (IBODE)
-
Infirmière anesthésiste (IADE)
-
Infirmière (IDE)
-
Elève infirmière (IBODE, IADE, IDE)
-
Cadres de santé (IBODE et IADE)
-
Aide-Soignante (AS)
-
ASH (technicien(ne)s de surface, brancardier)
-
Secrétaire de bloc opératoire
-
Secrétaires et IDE de consultations
-
Cadre de santé, IDE, AS et ASH des services d'hospitalisation
et de réanimation
-
Intervenants paramédicaux des laboratoires, de rééducation
(kinésithérapeutes), de radiologie, des services d'endoscopie
L'équipe opérationnelle par salle d'opération est constituée d'un chirurgien senior, un(e)
aide (chirurgien en formation apportant sa collaboration), une instrumentiste (IBODE)
participant à l'acte chirurgical dans le périmètre stérile au contact de l'opéré ; elle prévoit et
gère l'instrumentation stérile en fonction des temps opératoires, une IBODE circulante
(IBODE dont l'action est d'anticiper, de servir de relais entre les zones dites stériles et non
stériles auprès de l'équipe chirurgicale ; elle prévoit, gère, utilise et contrôle tout le matériel
nécessaire à l'intervention ; elle assure la communication entre la salle d'intervention et les
partenaires extérieurs), une AS pour deux salles d'opération responsable de la remise en
condition entre deux patients, un brancardier pour quatre salles d'opération et la SSPI.
La composition de l'équipe d'anesthésiste associée est fonction de la complexité de
l'intervention, du degré de gravité de la pathologie et des antécédents du patient. Elle
comporte le plus souvent une IADE en charge de la surveillance per-opératoire et de la
gestion du matériel, un MAR responsable de une ou deux salles d'opération et de la SSPI.
21
S
Y
S
T
E
M
E
P
R
O
G
R
A
M
M
A
T
I
O
N
O
P
E
R
A
T
O
I
R
E
Chirurgien
Médecin
Anesthésiste
Cadre IDE
IDE – AS – ASH
Kinésithérapeute
Chirurgiens
Médecins
Anesthésiste
IBODE
IADE
IED
AS
ASH
Manipulateur radio
Chirurgien
Médecin
Anesthésiste
Cadre IDE
IDE – AS – ASH
Kinésithérapeute
Chirurgien
Médecin
Anesthésiste
Secrétaire
Infirmière
Médecin traitant
Autre établissement
RESSOURCES
HUMAINES
RCP à J-5
DE SOINS
DE SOINS
SORTIE
Validation programme
à J-1
Consultation
Anesthésique
SERVICE
SSPI
SALLE
D'OPERATION
SERVICE
ACCUEIL
ENTREE
BLOC OPERATOIRE
Consultation
Chirurgicale
P
A
T
I
E
N
T
Sous-système laboratoires
(biochimie, hématologie,
bactériologie, Virologie)
Sous-système Etablissement français
du sang
Sous-système radiologie (scanner,
IRM, échographie)
Sous-système matériel
Sous-système pharmacie
Sous-système logistique (air, eau, gaz
médicaux, électrique, déchet, linge,
sécurité incendie, télécoms, ascenseur)
Sous-système nettoyage des salles
d'opération
Sous-système pharmacie
Sous-système service biomédical
(maintenance matériel
médicochirurgical)
Sous-système service économique
Sous-système matériel de chirurgie
Sous-système matériel anesthésique
Sous-système stérilisation
Sous-système laboratoire
Sous-système anatomie pathologique
Sous-système radiologie
Sous-système Etablissement français du
sang
Sous-système salle d'opération
Sous-système SSPI (salle de
surveillance post-interventionnelle)
Sous-système laboratoires
(biochimie, hématologie,
bactériologie, Virologie)
Sous-système Etablissement français
du sang
Sous-système radiologie (scanner,
IRM, échographie)
Sous-système endoscopies
Sous-système laboratoires (biochimie,
hématologie, bactériologie, Virologie)
Sous-système Etablissement français du
sang
Sous-système radiologie(scanner, IRM,
échographie)
Sous-système endoscopies
Sous-système consultations spécialisées
Sous-système bureau des entrées (entrée
administrative)
SOUS-SYSTEMES
Figure 4 : Système programmation opératoire
22
4.3.2.
ANALYSE FONCTIONNELLE
4.3.2.1. Description de la méthode
La méthode utilisée est la méthode Reliasep (26). Elle consiste à représenter sous forme
graphique le besoin des différents intervenants ,en déclinant les fonctions et sous-fonctions. Elle
s'appuie sur les entrées, transformations et sorties de chaque fonction en prenant en compte les
critères de performances et de contraintes. Chaque fonction est décomposée en trois sousfonctions avec l'enchaînement suivant :
capter
transformer
transmettre
Chaque sous-fonction devient une fonction elle-même, décomposée en sous-fonctions.
4.3.2.2. Définition de la fonction principale , des performances et des
contraintes
La définition de la fonction principale prend en compte l'ensemble du système pour
répondre au cahier des charges défini par les acteurs.
Les performances répondent aux besoins des patients, des professionnels et de la structure
en terme d'efficacité, de fiabilité et de coût.
La performance globale peut être mesurée par le nombre d'interventions réalisées moins le
nombre de perturbations de la programmation (nombre d'interventions reportées ou annulées,
nombre d'interventions rajoutées, nombre d'interventions urgentes) sur le nombre d'interventions
programmées (16).
Les contraintes intègrent la réglementation en matière de santé publique et sécurité
sanitaire (19), la législation du travail, les recommandations des sociétés savantes et de l'ordre
national des médecins et l'architecture.
23
4.3.2.3. Fonction principale
PERFORMANCES
P1 : Evaluation préopératoire médicale et chirurgicale complète entre J-15 et J-2
P2 : Aucune modification de la programmation définitive établie à J-1
P3 : Pourcentage d'intervention annulée ou reportée inférieur à 5 %
P4 : Occupation des salles d'opération :6 H 10 par jour (temps de rotation entre deux
malades inclus)
P5 : Optimiser les coûts de fonctionnement (ratio coût – efficacité)
P6 : Pas de dépassement d'horaires
FONCTION PRINCIPALE : Programmer une intervention
Permettre la réalisation, en chirurgie réglée, d'actes opératoires médicochirurgicaux
de complexité variable, identifiés lors de l'évaluation préopératoire, en réunissant les
moyens humains, matériels et informationnels dans un endroit défini, à un moment
précis sans conséquence pour la sécurité du patient, du personnel et pour l'utilisation
des locaux
CONTRAINTES :
C1 : Réglementaires : www.legifrance.gouv.fr (textes généraux, formation, vigilances,
stérilisation, lutte contre les infections nosocomiales, sécurité anesthésique) (19)
C2 : Recommandations des sociétés savantes (chirurgie, anesthésie, hygiène, HAS,
AFNOR) et de l'ordre national des médecins
C3 : Législation du travail (durée de travail journalière et hebdomadaire, heures
supplémentaires, réglementation et indemnités pour les astreintes de transplantation,
repos compensateur des gardes médicales, RTT, congés annuels, formation continue,
planification des gardes et astreintes du personnel médical)
C4 : Architecturale (structure de l'établissement, site opératoire dispersé, équipement
fixe et spécifique d'une salle d'opération, superficie de la salle, nombre de poste de
réveil)
C5 : Heures d'ouverture et de fermeture du bloc et des consultations
C6 : Mise en place de la CCAM, de la TAA
24
4.3.2.4. Fonctions secondaires
P1.
Réaliser la consultation chirurgicale
C1. C2.
P1
P1
Réaliser l'évaluation
préopératoire
Réaliser la consultation anesthésique
C1. C2.
C1. C2.
P1
Définir un pré programme - RCP
C1. C2.
P1
Disposer d'un dossier complet
C1. C2.
Performances : P1. P2. P3. P4. P5. P6.
P6
P1. P2. P3. P4. P5. P6.
Programmer une intervention.
Planifier les ressources
nécessaires
Valider l'intervention à J+1
Contraintes : C1. C2. C3. C4. C5. C6.
C1. C2. C3. C4. C5. C6.
C1. C2. C3. C4. C5. C6.
P1
Elaborer un tableau opératoire
C1. C2. C3. C4. C5. C6.
P1. P2. P3.
Accueillir le patient
C1. C2. C3. C4. C5.
P1. P2. P3. P4. P5.
P1. P2. P3.
Réaliser l'intervention
Réaliser l'anesthésie
C1. C2. C3. C4. C5. C6.
C1. C2. C3. C4. C5. C6
P1. P2. P3.P4
Opérer le patient
C1. C2. C3. C4. C5. C6
25
L'analyse fonctionnelle a permis d'obtenir :
Une représentation formalisée du processus de programmation
D'identifier les trois phases principales nécessaires à l'étude de risque
D'apporter les différentes solutions aux fonctions décrites, complétées par les
actions de maîtrise identifiées dans l'analyse de risque
L'intégralité de l'analyse et les propositions de solutions complétées par l'analyse de risque
sont décrites en annexe (annexes 1 et 1Bis).
4.3.3.
Analyse préliminaire des risques (APR)
L'analyse préliminaire des risques (APR) est une méthode d'identification et d'évaluation
des risques dont le but est d'identifier, dans un ensemble fonctionnel, les scénarios conduisant à
un événement redouté en présence d'un danger ou d'une situation dangereuse afin d'en déduire
les moyens d'action pour les maîtriser.
4.3.3.1. Définition des éléments d'évaluation et de décision
Echelle de gravité
La gravité des conséquences d'un événement redouté est formulée, pour les perturbations
de la programmation ,selon une échelle générique de 5 niveaux (tableau 6).
Différents facteurs ont été pris en compte :
Les évènements redoutés ayant un impact sur la sécurité des patients en terme de
complications médicales
Les évènements ayant un impact sur le fonctionnement du bloc avec arrêt de
l'activité et répercussion en terme de perte financière
Les évènements entraînant une dégradation de la mission avec diminution de la
productivité
Les évènements ayant un retentissement sur la qualité de l'organisation du bloc
au quotidien
26
CLASSE DE
INTITULE DE
GRAVITE
LA CLASSE
G5
Catastrophique
G4
Critique
G3
Grave
G2
Significative
G1
Mineur
CONSEQUENCES
Complications médicales très graves avec invalidité
permanente, séquelles, décès du patient ou du personnel
Complications médicales graves. Invalidité temporaire du
patient ou du personnel
Arrêt de fonctionnement du bloc opératoire. Perte financière
importante pour l'institution
Préjudice pour le patient et le personnel
Dégradation de la mission : report d'intervention après J0
et/ou inoccupation d'une salle d'opération, indisponibilité
des opérateurs et du matériel pour une intervention.
Allongement de la durée prévue de l'intervention.
Diminution de la productivité.
Rupture de la continuité des soins
Reconfiguration du tableau opératoire à J0 : changement
d'opérateur, changement de salle ou de site, retard de
l'intervention > 30 min ; dépassement d'horaires, rajout
d'une intervention non prévue au programme
Diminution acceptable des performances sans impact sur la
mission . Retard de l'intervention = 30 min
Tableau 6 : Echelle de gravité
Echelle de vraisemblance
Les vraisemblances sont elles aussi définies préalablement selon une échelle générique à 5
niveaux (tableau 7).
En l'absence de données chiffrées suffisantes concernant le causes des perturbations de la
programmation dans la littérature et dans le bilan de l'existant, la vraisemblance a été déterminée
selon une échelle qualitative en s'appuyant sur l'expérience et le vécu des acteurs.
CLASSE DE VRAISEMBLANCE
INTITULE GENERIQUE
V1
Impossible à improbable
V2
Très peu probable
V3
Peu probable
V4
Probable
V5
Très probable à certain
Tableau 7 : Echelle de vraisemblance
27
Acceptabilité du risque
L'acceptabilité du risque est caractérisée par la criticité. Le degré de criticité a été défini
comme le produit entre la probabilité d'occurrence d'un dommage et sa gravité. L'échelle de
criticité générique est représentée dans le tableau 8 :
CLASSE DE CRICITE
NIVEAU DE RISQUES
C1
Accepté en l'état
C2
Tolérable sous contrôle
C3
Inacceptable
COMMENTAIRES
Aucune action
Suivi organisé en terme de risque
résiduel
Refuse la situation et mesures en
réduction de risque
Tableau 8 : Echelle de criticité
◘
La zone verte correspond à un risque acceptable sous réserve d'avoir déjà mis
en place les traitements nécessaires (barrières de sécurité)
◘
La zone jaune correspond à un risque tolérable pour lequel il sera nécessaire de
démontrer que les actions de maîtrise proposées sont effectivement mises en
place et bien appliquées et que le risque est ramené à un niveau acceptable en ce
qui concerne les conséquences pour le patient et l'occupation des salles
d'opération
◘
La zone rouge correspond à un risque inacceptable nécessitant une étude
détaillée des scénarios existants avec pour objectif de les rendre acceptables
Le référentiel de décision est construit à partir des échelles de gravité et de vraisemblance
(tableau 9).
VRAISEMBLANCE
GRAVITE DES CONSEQUENCES
1
2
3
4
5
Mineur
Significative
Grave
Critique
Catastrophique
V5
V4
V3
V2
V1
INTITULE DE
LA CLASSE
Tableau 9 : Référentiel d'acceptabilité du risque "programmation opératoire"
Cette grille permet de qualifier l'acceptabilité du risque et de visualiser les trois criticités
C1, C2, C3.
28
Echelle d'effort
L'effort associé aux actions de maîtrise des risques est défini suivant une échelle
qualitative représentée dans le tableau 10 :
CLASSE D'EFFORT
NIVEAU D'EFFORT
E0
Aucun
E1
Faible
E2
Moyen
E3
Fort
COMMENTAIRES
Aucune action entreprise
Effort très faible à faible - Surveillance Action ponctuelle au sein du bloc et des unités
de soins
Effort moyen – Surveillance, contrôle -Action
périodique au sein du bloc et des unités de
soins
Effort important à très important Surveillance, contrôle – Action continue
institutionnelle
Tableau 10 : Echelle d'effort
Cette échelle tient compte des actions qui peuvent être menées au sein du département ou
de l'institution, de l'investissement en moyen humain et financier et du retard pris par la structure
pour la mise en place d'action de maîtrise formalisée.
4.3.3.2. Définition de la liste des risques génériques et des facteurs de risque
ou événement redoutés (tableau 11)
Les risques génériques et les évènements redoutés ont été établis à partir du bilan de
l'existant réalisé auprès des différentes acteurs (annexe 2) en faisant abstraction des barrières déjà
en place et à l'analyse bibliographique (11-32).
Les risques génériques retenus sont dépendants :
De l'activité médicale présente tout au long du processus de programmation tant
au plan de la stratégie diagnostique que l'exécution de la prise en charge et
iatrogénie.
Des organisations. Les risques organisationnels sont divisés en risques liés au
management (communication, coordination entre services, protocoles), à la
structure et la répartition des professionnels
Du contexte économique lié au manque structurel de moyens
29
4.3.3.3. Elaboration de la cartographie des situations à risque
Les phases et sous-phases de la cartographie (tableau 11) reprennent les fonctions définies
grâce à l'analyse fonctionnelle ainsi que des interfaces essentielles telles que les laboratoires, la
pharmacie, la stérilisation, la radiologie.
Les situations à risque, conditions ou pratiques, qui comportent en elles-mêmes un
potentiel à causer des dommages au patient et au fonctionnement de la structure ont été
répertoriées pour chaque risque générique en fonction des données recueillies.
Les priorités de traitement ont été hiérarchisées de la façon suivante :
1 : plus prioritaire
2 : moins prioritaire
Cette hiérarchisation a été déterminée en tenant compte de leur sensibilité sur la prise en
charge des patients.
La cartographie a permis d'identifier 147 situations à risque.
30
CARTOGRAPHIE DES SITUATIONS A RISQUE
Défaut de surveillance
Iatrogène
Organisationnels Management
Structure
Economiques
Erreur identification
patient
Homonymie, erreur
d'orthographe, confusion
patient
Erreur de côté
Autre
Infection
Mauvaise définition
Pas de protocole ou
des responsabilités et protocoles inadaptés
des tâches
Procédures de
gestion des interfaces
inadaptées
Architecture des
locaux
Défaut de communication
et de coordination entre
service
Sites excentrés, ratio des
lits, superficie des salles
Soins ne relevant pas Manque de lits
de l'expertise du
service
Professionnels Répartition des
ressources humaines
inadéquates
Manque structurel de
moyens
NOMBRE TOTAL DE SITUATIONS A RISQUE : 147
Tableau 11 : Cartographie des situations à risque
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
SITUATIONS A RISQUE : 51
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
Acheminer le patient dans l'unité de
soins ou en réanimation
Accueillir le patient dans le service de
soins
2
Accueillir le patient en SSPI
2
Accueil patient au bloc
2
Disponibilité des ressources
humaines
Disponibilité des informations
Opérer le patient
2
Réaliser l'anesthésie
2
Disponibilité SSPI
2
Disponibilité salle d'opération
2
Interface pharmacie ,stérilisation,
1
Disponibilité matériel
1
Acheminer au bloc (logistique)
1
Accueil patient dans l'unité de soins
Préparation à l'intervention Visites
1
Phase C : REALISER
L'INTERVENTION
Interface laboratoires, radiologie
2
Réunion de concertation (staff)
1
Rendez-vous et Accueil en Cs MAR
Prise de RV - Accueil du patient
1
Laboratoire Cs spécialisées
Défaut de maîtrise
technique
Phase B : PLANIFIER LES
RESSOURCES
Consultation Anesthésie
Exécution de
l'acte
Clinique - Résultats
d'examens
Technique opératoire
matériel
Laboratoire Radiologie Endoscopies
Erreur de diagnostic
PRECISIONS
EVENEMENTS REDOUTES
LIES A LA
PROGRAMMATION
Diagnostic
Consultation chirurgicale
Médicaux
RISQUES SPECIFIQUES
RISQUES GENERIQUES
Phase A : EVALUATION
PREOPERATOIRE
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
SITUATIONS A RISQUE : 56
1
1
1
2
1
2
1
SITUATIONS A RISQUE : 40
Hiérarchisation des priorités
1 = plus prioritaire
2 = moins prioritaire
31
4.3.3.4. Analyse des scénarios d'accidents associés à chaque situation à
risque identifiée
Le scénario d'accident peut être représenté par le diagramme suivant :
1
3
5
Accident
Danger
Situation
dangereuse
et
et
Événement
Événement amorce
contact
Conséquences
4
2
6
Figure 5 : Scénario d'accident (26)
L'événement redouté final ou accident résulte de la conjonction de la situation
dangereuse et d'un événement amorce qui déclenche la dangerosité sur le ou les éléments
vulnérables du système.
Prenons comme exemple le côté à opérer pour rendre ce schéma plus concret :
Danger : une intervention chirurgicale sur un organe pair droit ou gauche (1)
Situation à risque : erreur de côté (3)
Facteur déclenchant (2) :
Dossier incomplet
Non participation du patient (handicap cérébral…)
Préparation cutanée incomplète
Non identification du côté à opérer
32
Elément amorce (4)
Changement d'attribution de salle d'opération
Changement d'opérateur
Absence de vérification au bloc opératoire
Accident : intervention erronée (exérèse d'un organe sain) (5)
Conséquences : séquelles graves (6)
Chaque situation à risque figurant dans la cartographie des risques a été étudiée afin
d'identifier ses causes et ses conséquences.
Ainsi pour une situation à risque donnée, il peut exister plusieurs scénarios de causes ou
de conséquences différentes. Les causes ont été identifiées en prenant en compte 4 critères : le
patient lui-même, les ressources humaines, matérielles et la défaillance des barrières
existantes.
Pour chaque phase, une analyse du ou des scénarios associés à chaque situation à risque
a été réalisée suivant le format ci-après (tableau 12) :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
12
13
1
N
Sous-
Situation
°
phase
à risque
ou sous-
Causes liées
à la
programmation
système
Traitements
déjà
Conséquences
G
i
V
i
C
i
Action de
maîtrise et
E
1
15
4
G
V
C
r
r
R
Gestion
du
existants
identification de
risque
dont les
l'autorité de
résiduel
moyens de
décision de leur
détection et
application
d'alerte
Tableau 12 : Format APR
33
Ce format comporte des informations :
Sur la traçabilité de l'analyse (colonne 1 et 2)
Sur le risque initial (colonne 1 à 9)
Sur les barrières existantes (colonne 5)
Sur le risque résiduel (colonne 10 à 15)
Les tableaux par phase (annexe 3) ont été alimentés par les données des entretiens.
Un exemple de trois scénarios identifiés lors de la prise de rendez-vous et accueil en
consultation chirurgicale est décrit dans la tableau 13 :
Tableau 13 : Exemple de scénarios – Phase A APR
Les criticités initiales Ci de chaque cause d'événement redouté sont définies à partir du
diagramme d'acceptabilité du risque.
Les criticités résiduelles Cr sont définies en fonction de l'estimation de l'efficacité des
mesures de réduction de risque.
34
Les actions de maîtrise de risque sont poursuivies jusqu'à ce que la criticité résiduelle
soit C1 ou C2. Les actions associées à la criticité C2 font l'objet d'une gestion du risque
résiduel.
Le niveau d'effort coté de 1 à 3 est estimé en fonction de la mobilisation des ressources
humaines, financières et institutionnelles nécessaires pour leur mise en œuvre.
4.3.4.
VALORISATION DES RESULTATS
L'analyse préliminaire des risques a permis d'identifier dans le système :
125 situations à risque de priorité 1 (A = 46, B = 45 et C = 34) et 22 de
priorité 2 (A = 5, B = 11 et C = 5) (tableau 11)
195 scénarios dont la répartition par phase est décrite dans le tableau suivant :
PHASE
NOMBRE
Evaluation préopératoire
A
60
Planification des ressources
B
69
Réalisation de l'intervention
C
66
TOTAL
195
Tableau 14 : Nombre de scénarios
Parmi ces 195 scénarios :
133 sont de criticité C2
58 sont de criticité C3
Ils devront faire l'objet d'actions de maîtrise de risque proposées dans le catalogue de
périmètre de sécurité (annexe 4).
Ces actions devraient permettre d'avoir un risque résiduel sur 48 scénarios (criticité
C2).
35
Pour l'ensemble des trois phases, la hiérarchisation des risques est représentée par la
répartition des criticités initiales et résiduelles décrite sur les figures 6 et 7.
Répartition des criticités initiales
C3
30%
C1
3%
Répartition des criticités résiduelles
C2
25%
C3
0%
C2
67%
Figure 6 : Répartition des criticités initiales
C1
75%
Figure 7: Répartition des criticités résiduelles
La répartition du nombre de scénarios par "gravité et vraisemblance" figure dans les tableaux
(14-15) ci-après :
Risques initiaux
Tableau 15 : Répartition "gravité - vraisemblance"
Risques initiaux
Risques résiduels
Tableau 16 : Répartition "gravité - vraisemblance"
Risques résiduels
Elle permet une visualisation globale du nombre de scénarios dans la grille
d'acceptabilité du risque.
36
Les résultats attendus sont constitué par la cartographie des risques, qui caractérise les
vulnérabilités du système. Elle est représentée sous forme de deux types de diagrammes (17) :
Le diagramme de FARMER (figures 8 et 9)
Il détermine l'acceptabilité du risque en trois zones (acceptabilité, tolérable sous
contrôle, inacceptable). Il permet de visualiser pour les trois phases décrites, le risque moyen
par le couple "Gravité-Vraisemblance" initial et résiduel.
Figure 8 : Diagramme de Farmer initial
Figure 9 : Diagramme de Farmer résiduel
A1-A2-A3 correspondent aux trois phases.(A1 : A ; A2 :B . A3 :C) .Les lignes verte et rouge
délimitent les zones d'acceptabilité.
Le diagramme de KIVIAT (figures 10 et 11)
Ce diagramme visualise la mesure de la criticité des trois phases à risque de l'activité. Sa
représentation permet de comparer sur chaque axe, les risques spécifiques de l'activité et
d'avoir une vision globale du risque.
37
Cartographie des risques initiaux
Erreur diagnostic
Manque structurel de moyens
25
Défaut de
maîtrise technique
20
15
Répartition des ressources
Défaut de surveillance
10
5
Soins ne relevant
pas de l'expertise du
service
Erreur identification
patient
0
Architecture des locaux
Erreur de côté
Procédures de gestion des
interfaces inadéquates
Infection
C1
C2
C3
Mauvaise définition des
responsabilités et des tâches
Figure 10 : Cartographie des risques initiaux
Cartographie des risques résiduels
Erreur diagnostic
Manque structurel de
moyens
Répartition des ressources
25
20
15
Défaut de maîtrise
technique
Défaut de surveillance
10
5
Soins ne relevant pas de
l'expertise du service
Erreur identification
patient
0
Architecture des locaux
Erreur de côté
Procédures de gestion des
Infection
interfaces inadéquates
Mauvaise définition des
responsabilités et des
tâches
C1
C2
C3
Figure 11 : Cartographie des risques résiduels
38
L'étude des trois catégories de risque identifiées (risque médical, organisationnel et le
manque structurel de moyens) montre que les risques suivants sont des priorité d’action :
Le risque iatrogène lié à un défaut d'identification du patient, aux erreurs
de côté
Le risque médical lié à un défaut de surveillance par défaut de ressources
humaines, défaillance de la visite préopératoire et incomplétude du dossier
patient
Le risque organisationnel lié à la non conformité des locaux, au défaut de
transmissions et de coordination avec incomplétude du dossier patient
Le risque lié au manque structurel de moyens
Le revue des scénarios de criticité initiale C3 a ainsi permis d'identifier les principales
causes responsables liées :
Au patient : homonymie, état clinique (confusion, handicap cérébral)
Au dossier : incomplet ( gestion des examens complémentaires et des
traitements )
A la non formalisation des besoins en ressources et au défaut de
transmissions
A la visite préopératoire non effectuée ou inadaptée
4.3.5.
Recommandations et gestion du risque résiduel
4.3.5.1. Recommandations
Les actions de maîtrise du risque s'appuient sur :
La diminution de la probabilité de survenue d'un événement indésirable.
Dans ce cas, on parle de barrière de prévention
La diminution de la gravité, les barrières proposées visent à diminuer les
conséquences de l'événement redouté
La diminution de la probabilité d'occurrence de survenue et de la gravité de
l'évènement redouté. Parmi celles-ci, nous pouvons citer les procédures
concernant la complétude du dossier patient (item concernant les
renseignements administratifs, les antécédents du patient, le statut
infectieux du patient) et la procédure pour éviter les erreurs de côté
39
L'ensemble de ces actions identifiées sont réunies dans le catalogue des paramètres de
sécurité (annexe 4). Elles prennent en compte la législation existante, les recommandations
des sociétés savantes, l'implication de la Direction Générale, de la Direction des usagers, des
risques et de la qualité, de la CME, du collège de chirurgie et du responsable du Département
d'anesthésie et de réanimation.
Un plan d'action comportant les mesures générales et spécifiques a été défini :
Les mesures générales :
Regroupement des sites et des moyens
Réorganisation des secrétariats
Mise en conformité des locaux du bloc opératoire (salle d'opération,
SSPI)
Mise en application de la charte de bloc opératoire
Procédure de programmation opératoire
Les mesures spécifiques
Procédure d'identification des patients
Procédure pour éviter les erreurs de côté
Check liste dossier complet
Fiche navette individuelle de programmation
Procédure acheminement du patient au bloc opératoire
Procédure accueil du patient au bloc opératoire
Procédure transport intra hospitalier
Formation continue lors de la mise en place d'un nouveau matériel et
formation des nouveaux arrivants
La mise en place de ces actions dépendra des moyens mis en œuvre ,de la constitution
de groupes de travail déterminés en fonction du domaine d'application et en interrelation avec
les impératifs d'installation du système d'information prévu en 2007.
4.3.5.2. Appréciation des barrières de sécurité
Le principal événement redouté lié à la programmation opératoire est double :
Ne pas pouvoir réaliser l'intervention dans les conditions de sécurité de
prise en charge pour le patient
40
La diminution ou la perte de productivité du bloc opératoire
Le plan d'action proposé nécessitera :
La détermination des critères d'appréciation des barrières existantes et des
barrières proposées en terme d'efficacité et de fiabilité, l'identification et le
recueil des facteurs susceptibles d'entraîner un fonctionnement en mode
dégradé
L'information de tous les acteurs sur le processus de programmation
opératoire
La détermination des actions de suivi avec identification des autorités
responsables
L'ensemble de ces actions repose sur la mise en application de la chartre de bloc qui
devra préciser :
Les outils de suivi des perturbations de la programmation, de la conformité
au décret 1994, la détermination et le suivi des incidents et des accidents
lors de la réalisation de l'intervention
Le rôle du conseil de bloc pour la gestion de ce suivi afin de bâtir un retour
d'expérience permettant d'identifier, de tracer les dysfonctionnements et les
solutions mises en œuvre. Chaque incident sera classé suivant l'échelle de
gravité établie avec la grille d'acceptabilité du risque.’
4.3.5.3. Gestion du risque résiduel
Le risque résiduel désigne le risque qui demeure après que l'on ait pris en considération
l'efficacité des mesures de réduction de risque.
L'analyse préliminaire des risques montre que pour 48 scénarios, il existe un risque
résiduel. La gestion de ce risque résiduel est en étroite relation avec :
La diffusion et la mise en place des procédures générales et spécifiques,
de leur suivi par les acteurs du bloc, les responsables de l'organisation et
les instances (CME, Direction Générale)
Les efforts développés en vue de favoriser une culture de sécurité sans
altérer la productivité et les coûts de fonctionnement
41
La maîtrise du risque résiduel repose sur :
L'audit :
Dossier patient
Du signalement du statut infectieux
De la procédure d'acheminement au bloc opératoire
Le rôle du conseil de bloc, véritable comité de pilotage de l'organisation
du bloc opératoire
5. DISCUSSION
Ce travail a pour thème l'analyse des risques d'un processus d'organisation de la prise en
charge d'un patient pour une intervention au bloc opératoire.
Il s'agit de mettre à l'épreuve les méthodes d'analyse de risques issues de l'industrie et
inconnues du monde médical.
L'avantage d'une analyse de risque est triple :
Satisfaire aux obligations légales de sécurité sanitaire
Contribuer à l'amélioration des conditions de travail des professionnels et
à la qualité de la prise en charge des patients
Dépenser de manière plus efficace les budgets alloués aux plateaux
techniques
L'adaptation de ces méthodes n'a pas été sans difficulté pour :
La mise en œuvre de la démarche basée sur le recueil d'informations. Elle
a consisté à identifier auprès des acteurs, toute catégorie professionnelle
confondue, les "problèmes, les dysfonctionnements, les points forts, les
points faibles, la perception des risques et les possibilités d'amélioration.
Le principal avantage était de limiter l'investissement en temps dans un
contexte opérationnel difficile.
Le problème essentiel réside dans :
l'absence
de
connaissance
notions
des
élémentaires
méthodes
d'organisation
d'analyse
de
et
de
processus
organisationnel et de risque du monde médical
l'absence de possibilité de réflexion globale au sein d'un groupe
multidisciplinaire
42
La prise en compte de la complexité venant du caractère incertain du
processus favorisé par la culture de l'oral, l'architecture de la structure et la
grande quantité d'informations à traiter par une multitude d'acteurs de statut
et de qualification différents.
L'estimation des éléments d'évaluation :
Pour le facteur de vraisemblance : l'absence de données chiffrées
dans la littérature concernant les risques liés à la programmation
opératoire et à l'absence de retour d'expérience nous a conduit à
utiliser une échelle qualitative.
Pour les conséquences les dommages patients et la productivité
du bloc opératoire ont été pris en compte La notion de coût et de
gestion des plaintes , faute de temps et de données, n'a pas été
traitée dans le mémoire.
L'analyse fonctionnelle utilisée a contribué à la clarification d'un système très
complexe, à répondre aux motivations des acteurs et aux possibilités d'amélioration
proposées. Elle a servi de socle à l'analyse préliminaire des risques.
L'analyse préliminaire des risques a été choisie en raison de l'absence de retour
d'expérience. C'est un outil permettant d'avoir :
Une vision globale de la programmation
Une hiérarchisation des risques en fonction de la criticité initiale
Une estimation de l'effort en terme de moyens humains et de financement à
mettre en œuvre par l'institution
De vérifier l'influence des actions de maîtrise de risque mises en place.
Ses principaux inconvénients sont le temps nécessaire pour son exploitation avant
d'obtenir des solutions , la difficulté pour avoir une exhaustivité importante en terme
d’identification des risques
43
Les résultats de l'analyse souligne le caractère inacceptable et prioritaire à traiter, du
risque iatrogène lié au défaut d'identification du patient et aux erreurs de côté à opérer
confirmant ainsi le constat fait par les assurances qui estiment nécessaire de prendre les
mesures afin que certains événement rares, mais parfois très graves, disparaissent.
Le risque organisationnel repose sur deux éléments prédominants : les procédures de
gestion des interfaces inadéquates et l'absence ou l'inadéquation des protocoles; En effet, le
processus de programmation opératoire est un processus transversal à plusieurs visions, de
plusieurs services avec des incohérences se manifestant aux interfaces car les réactions des
individus sont calquées sur une logique métier aboutissant à une perception du risque
déconnectée de la finalité
Les restructurations économiques du monde de la santé, les nouvelles technologies,
l'évaluation des pratiques professionnelles, la formation continue sont autant de facteurs qui
pourraient être déclencheurs du changement de l'hôpital.
D'un point de vue pratique, comment faire pour que la démarche initiée puisse vivre,
être partagée, être revisitée, approfondie, que les recommandations proposées, y compris les
changements nécessaires en matière d'infrastructure informatique, soient mises en place pour
partager l'information, analyser les erreurs ?
Même si tous les acteurs travaillent tous pour améliorer la sécurité et la qualité des
soins, les mesures individuelles ne suffisent pas. Pour atteindre le niveau voulu, il faut de la
coopération, de la collaboration, de la coordination et une volonté politique. En effet, les
acteurs de première ligne connaissent les processus de travail sous un angle complètement
différent de celui des responsables : ils produisent des services en effectuant un certain
nombre d'activités et ils disposent d'une connaissance spécifique d'une partie des processus
qui n'apparaît pas à l'aide d'observations, de mesures.
La maîtrise des risques, qui font partie de notre environnement de travail, qui émergent
toujours au mauvais moment, dépend de l'écrit pour prendre en compte l'expérience et
transmettre le savoir afin d'améliorer la qualité et l'efficacité des organisations, diminuer les
erreurs, reconduire les processus qui marchent, améliorer les méthodes de travail, diminuer le
risque d'écart aux objectifs de performance, de qualité.
44
Grâce au retour d'expérience, il est permis d'espérer :
Améliorer la sécurité en analysant les causes et les conséquences des
évènements lorsqu'ils se produisent
Vérifier la qualité de l'identification initiale des risques
Compléter la cartographie des risques.
Une réflexion globale au sein des blocs opératoires, des unités de soins et des instances
sur la construction, la mise en œuvre, l'exploitation d'un retour d'expérience est une
perspective à envisager.
6. CONCLUSION
L'utilisation des outils provenant du secteur industriel a permis :
L'identification des risques
L'analyse et la hiérarchisation permettant de décider des priorités
d'actions, l'élaboration de recommandations permettant la décision d'un
plan d'actions correctives et de suivi
Cette approche vise à anticiper les problèmes de fiabilité et de sécurité de la prise en
charge des patients répondant à l'objectif principal du travail. Cependant, la mise en œuvre
d'un telle démarche se heurte à de nombreuses difficultés d'ordre culturelles : crainte de la
sanction et de poursuites judiciaires, non compréhension de la finalité, expliquant la résistance
au changement des professionnels dans un contexte opérationnel difficile marqué par des
problèmes d'effectifs.
Elle dépend d'une volonté politique forte des instances décisionnelles, en y intégrant les
demandes des acteurs.
45
7. BIBLIOGRAPHIE
TEXTES
1. Loi n°2002-2003 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé
2. Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie
3. Décret n°94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions technique de
fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de
l'anesthésie
4. Décret n°2005- 346 du 14 avril 2005 relatif à l'évaluation des pratiques
professionnelles
5. Décret n°2005-6421 du 4 mai 2005 portant sur les diverses dispositions relatives au
fonctionnement des établissements publics de santé et modifiant le code de santé
publique
6. Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d'utilisation et de contrôle des matériels
et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes cités aux articles D.712-43 et
D.712-47 du code de santé publique
7. Circulaire DH-EO-AF2/DGS-SP1-SQ n°99-627 du 16 novembre 1998 relatif à la mise
en place des conseils de bloc dans les établissements de santé
8. Circulaire DH/FH n°2000-264 du 19 mai 2000 relative à la mise en place des conseils
de blocs opératoires dans les établissements de santé
46
MINISTERE DE LA SANTE
9. DHOS : Sécurité sanitaire dans les établissements de santé : réglementation applicable
– Août 2001, Edition n°2
10. DRESS : Les plateaux techniques liés aux interventions sous anesthésie entre 1992 et
2000. Une évolution contrastée, reflet de la spécialisation croissante des secteurs
public et privé ; n°189 – Septembre 2002
11. DHOS : Modèle de gestion de risques en établissement de santé, organisation,
méthode et outils - 2002
12. DRESS : L'estimation du risque iatrogène dans les établissements de santé en France.
Etudes et résultats, n°219 – Février 2003
13. DHOS : Synthèse des travaux sur l'implantation et l'organisation des plateaux
techniques – Mars 2003, Ministère de la santé
14. MEAH : Gestion et organisation des blocs opératoires dans les hôpitaux publics et
cliniques. Rapport de phase 1 – 2004
15. DRESS : Les évènements indésirables graves liés aux soins dans les établissements de
santé. Premiers résultats d'une enquête nationale, n°398 – Mai 2005
OUVRAGES
16. Le plateau technique médical à l'hôpital, Coordinateur : Broun G. ; Editions ESKA,
621 pages – 2002
17. La gestion des risques, principes et pratiques : Desroches A., Leroy A., Vallée F. –
Edition Lavoisier, 286 pages – 2003
18. Organisation , qualité, gestion en anesthésiologie réanimation : Marty J. – Paris,
Masson, 321 pages – 2003
19. Maîtriser
l'organisation
au
bloc
opératoire.
Un
défi
permanent.
Guide
d'autoévaluation, Editions ESKA, 99 pages – 2003
20. Production de soins et logistique hospitalière : Journal européen des systèmes
automatisés, Volume 38, n°6, Edition Lavoisier – 2004
47
RECOMMANDATIONS
21. Recommandations concernant les relations entre anesthésistes réanimateurs et
chirurgiens, autres spécialistes et professionnels de santé. Conseil de l'Ordre National
des Médecins – Décembre 2001
22. CONFERENCE DE CONSENSUS : Gestion préopératoire du risque infectieux –
Mars 2004, Société française d'hygiène hospitalière
23. HAS : Chemin clinique. Une méthode d'amélioration de la qualité – Juin 2004
24. REFERENTIEL D'AUTOEVALUATION EN ANESTHESIE : tenue du dossier en
anesthésie, ANES - Novembre 2004
25. HAS : L'évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l'accréditation des
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COURS
26. Cours du mastère spécialisé en GRS : gestion des risques et de la sécurité des
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cantonal CH 1700 Fribourg (Suisse) [email protected]
SITES INTERNET
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http://www.sfar.org/s:article.php3?id article=239
Réglementation
www.legifrance.gouv.fr
Universal protocol for preventing wrong site, wrong procedure and wrong person
surgery
http://www.jacho.org
49