Formulaire de départ - Personnes salariées ou sans activité

Formulaire de départ
République et
Canton de Genève
Personnes salariées ou sans activité
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Département des finances
Administration fiscale cantonale
Veuillez vous présenter 15 jours avant le départ aux guichets de l’administration fiscale
Les contribuables qui quittent le canton de Genève pour un canton suisse ne complètent que les points 1 - 2 - 3 - 5 - 6 - 7
En effet, le canton de domicile au 31 décembre sera compétent pour la taxation
de l’impôt cantonal, communal et fédéral de toute l’année fiscale.
N° de contribuable
1. Données personnelles
Monsieur
Madame
Nom
Prénom
Etat civil
Nationalité
Profession
Permis
N° tél privé
N° tél prof.
N° tél mobile
Date du départ
2. Adresses
Monsieur
Madame
Départ pour l’étranger
Départ pour l’étranger
Départ pour la France voisine
Départ pour la France voisine
Adresse avant le départ
Adresse après le départ
3. Votre départ
Motif du départ (séparation, divorce, raisons
prof, études, voyages, etc)
Votre absence est-elle définitive
OUI
NON
OUI
NON
Etes-vous (ou serez-vous) au bénéfice d’une autorisation d’absence ?
OUI
NON
OUI
NON
Votre conjoint(e) reste-t-il (elle) dans
notre canton ?
OUI
NON
OUI
NON
Votre/vos enfant(s) mineur(s) reste
(nt)-il(s) dans notre canton ?
OUI
NON
OUI
NON
Si NON, quelle en sera sa durée ?
Form 935B
© AFC Dir PP / CMa - 2004
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4. Activité dépendante
Monsieur
Si vous exercez une activité lucrative
salariée dans le canton, la poursuivrez-vous après votre départ ?
OUI
NON
Madame
NON
OUI
Si OUI, nom et adresse de votre
employeur
Avez-vous perçu ou allez-vous perçevoir, dans le cadre de vos rapports
de service, des éléments de salaire
non périodiques (prime, bonus, 13ème
salaire, etc.)
Ce montant est-il compris dans le salaire brut figurant sur le certificat de
salaire joint à la déclaration ?
Montant perçu
Montant perçu
OUI
NON
OUI
NON
Etes-vous propriétaire d’un bien immobilier dans notre canton ?
OUI
NON
OUI
NON
Serez-vous toujours propriétaire
après la date de votre départ ?
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
5. Bien(s) immobilier
Si NON, date de la vente
Avez-vous confié la gérance de votre immeuble à une tierce personne
(mandataire, régie, etc.) ?
Si OUI, quelle est son adresse ?
Cette adresse est-elle aussi valable pour l’envoi de la déclaration
fiscale concernant votre/vos bien(s)
immobilier(s)
6. Options de collaborateurs
Participez-vous à un plan d’options
de collaborateur imposables à l’exercice ?
Si OUI, nom du plan ?
date de l’octroi ?
nombre d’options octroyées ?
Les options sont-elles libres ?
Si OUI, nombre d’options libres non
encore exercées au jour du départ
(détail pour chaque plan) ?
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Monsieur
Les options sont-elles bloquées ?
Madame
OUI
NON
OUI
NON
Avez-vous reçu ou devez-vous revevoir une prestation en capital provenant de la prévoyance professionnelle (2ème pilier) ou de la prévoyance
individuelle liée (3ème pilier A) ?
OUI
NON
OUI
NON
Cette prestation a-t-elle été soumise
à l’impôt ?
OUI
NON
OUI
NON
Avez-vous perçu ou devez-vous percevoir une indemnité en capital à la
fin des rapports de service ? (joindre
le bulletin de paie concerné)
OUI
NON
OUI
NON
Recevrez-vous une rente de la prévoyance professionnelle (2ème pilier)
pour un emploi antérieur régi par le
droit public ?
OUI
NON
OUI
NON
et/ou une prestation étatique sous
forme de Plend ?
OUI
NON
OUI
NON
Avez-vous perçu ou devez-vous percevoir d’ici à la date du votre départ,
un revenu à caractère non périodique ? (gain de loterie, tantièmes,
autres prestations en capital, etc.)
OUI
NON
OUI
NON
Cette prestation a-t-elle été soumise
à l’impôt ?
OUI
NON
OUI
NON
Si OUI, nombre d’options bloquées
au jour du départ (détail pour chaque
plan) ?
7. Prévoyance professionnelle
8. Indemnités et rentes
9. Autres revenus
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ATTENTION !
Pièces et justificatifs à fournir obligatoirement pour les contribuables qui quittent la Suisse
h Tous les certificats de revenus (salaires, rentes, etc.) pour la période comprise entre le 01.01.2004 et la date
de votre départ
h Bilan et comptes d’exploitation bouclés à la date de la fin d’activité indépendante
h Tous les relevés bancaires mentionnant :
- la fortune au jour du départ
- les revenus de la fortune mobilière échus entre le 01.01.2004 et le jour de votre départ
h Tous les justificatifs pour les déductions que vous souhaitez faire valoir
h Votre déclaration 2004 dûment remplie, datée et signée (disponible à la réception de l'Hôtel des Finances)
Monsieur
Madame
Date :
Signature :
A COMPLETER PAR L’ADMINISTRATION FISCALE
DATE DE CHANGEMENT DE ROLE
COPIE DE CE FORMULAIRE TRANSMISE AU SERVICE DES ROLES LE
Contribuable
A SORTIR du rôle IBO
A mettre au rôle ISE
A mettre au rôle PPHC Propriétaire
A mettre au rôle PPHC Indépendant
Date :
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Conjoint
A SORTIR du rôle IBO
A METTRE au rôle IBO
A mettre au rôle ISE
A mettre au rôle PPHC Propriétaire
A mettre au rôle PPHC Indépendant
Visa taxateur/trice :
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