inscription stage triathlon des neiges

INSCRIPTION STAGE TRIATHLON DES NEIGES
NOM : ………………………………………….
PRENOM : ………………………………………….
DATE DE NAISSANCE : ………………………………………….
TEL PORTABLE : ………………………………………….
ADRESSE : ………………………………………….………………………………………….
CP : ………………………………………….
VILLE : ………………………………………….
Coordonnées de la personne à joindre en cas d’urgence :
NOM : ………………………………………………. PRENOM : ………………………………………….
LIEN DE PARENTE : ………………………………TEL PORTABLE ……………………………………….
Date : vendredi 19 au dimanche 21 février 2015, soit 2,5 jours / 2 nuits
Lieu : Autrans, Alpes du Sud
Tarif : 150€
Réservation avant le : 31 DÉCEMBRE
Nombre de places : 20
Transport : Minibus 9 places sinon personnel
Encadrement : Camille Lacombe / Pierre Marion
Options :
Ø Transport en minibus : 10€
Ø Repas vendredi soir : 17€
Ø Location Ski de fond : 15€
Ø Location raquette : 5€
Ø Spa (dimanche aprem) : 13€
Supplément :
Ø Non Adhérent MAT : frais d’adhésion du stage : 15€
Le règlement de la totalité du stage est exigé pour la réservation. Aucun remboursement ne sera fait
en cas de désistement.
Pour toute aide ou facilité de paiement, contactez le bureau du MAT.
Montant total à payer : ……………………………
Date : ……………………………
Signature :