Grossesse après by-pass : les problèmes diététiques

51ème JAND
28 janvier 2011
Grossesse après by pass : les problèmes diététiques
Cécile Ciangura
Praticien hospitalier, Pôle d’Endocrinologie-diabétologie-Métabolisme-NutritionPrévention vasculaire - Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière Paris
1. INTRODUCTION ET CONTEXTE
1.1. Prévalence de l’obésité : exposition des femmes jeunes
En France, la prévalence de l’obésité de l’adulte atteint 14,5% en 2009 [1]. Alors que les hommes sont
plus touchés par le surpoids, l’obésité est plus fréquente chez les femmes. La différence s’observe
surtout pour les formes les plus sévères (1,6% des femmes ont une obésité massive contre 0,6% des
hommes) et en termes de progression (+ 82% entre 1997 et 2009 chez les femmes contre 58% chez les
hommes). La prévalence de l’obésité chez les femmes enceintes en France n’est pas connue, mais
l’étude rétrospective de Ducarme et al., dans une maternité de Seine-Saint-Denis portant sur 5 686
femmes ayant accouché entre 2002 et 2005, montrait une prévalence de l’obésité (IMC > 30 kg/m²
avant la grossesse) de 7,5 % [2].
1.2. Chirurgie bariatrique
La chirurgie bariatrique est une méthode efficace pour la prise en charge des obésités massives et/ou
compliquées en termes de réduction pondérale sur le long terme [3], d’amélioration des comorbidités
et de la qualité de vie [4], et de réduction de la mortalité sur le long terme [3, 5]. Parmi les différentes
modalités opératoires, le bypass gastrique (BPG) devient prépondérant en France [6]. Il associe les
mécanismes de restriction et de malabsorption par la création d’une petite poche gastrique
anastomosée directement à l’intestin grêle par une anse en Y, court-circuitant ainsi la majeure partie
de l’estomac, du duodénum et du jéjunum.
Le nombre de personnes opérées ne cesse d’augmenter : 21 500 actes en 2009, soit 2 fois plus depuis
2005 [6]. Les femmes en âge de procréer en représentent la majorité: dans l’étude française de la
Cnamts en 2002-2003, le sex ratio femmes/hommes était de 6 et le taux de grossesses était de 7 % dans
la première année après la chirurgie [7].
1.3. Obésité et grossesse
Pendant la grossesse, l’obésité est associée à un risque plus élevé de complications obstétricales
(hypertension artérielle gravidique, prééclampsie, diabète gestationnel, césariennes) et foetales
(prématurité, mort foetale in utero, macrosomie, défauts de fermeture du tube neural) et ce d’autant
plus que l’obésité est massive [8].
Même si les études sont peu nombreuses et de méthodologie parfois imprécise, une revue récente [9]
met en évidence des résultats plutôt concordants et positifs en termes de réduction des risques pour
la mère et l’enfant après chirurgie bariatrique: par rapport à des femmes obèses non opérées ou en
comparaison aux grossesses précédant la chirurgie, les risques de diabète gestationnel, de
prééclampsie, de prématurité ou de retard de croissance sont réduits après chirurgie, sans
augmentation du taux de césarienne. Les conséquences d’une grossesse précoce sont variables selon
les études et ne permettent pas de tirer de conclusions (notamment sur les poids de naissance et les
fausses couches). Sur le plus long terme, une étude conclue à un impact bénéfique de la chirurgie sur
l’obésité et les paramètres métaboliques ultérieurs des enfants nés de mère ayant bénéficié au
préalable d’une dérivation bilio-pancréatique: la prévalence de l’obésité était significativement réduite
(de 52%) chez les enfants nés après chirurgie bariatrique en comparaison aux enfants d’une même
fratrie nés avant la chirurgie maternelle et sans augmentation des petits poids de naissance [10].
Si l’obésité est associée à des troubles de la fertilité, la chirurgie permet dans ces situations une
amélioration franche de la fertilité et expose ces femmes jusque là « infertiles » à la survenue de
grossesses [9].
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2. La problématique des grossesses après BPG
La question est d’envisager les complications habituelles du BPG (nutritionnelles, diététiques et
chirurgicales) du point de vue obstétrical, fœtal et maternel et d’envisager des modalités de suivi
spécifique. Sur ces sujets, la littérature est encore pauvre.
2.1. Les risques chirurgicaux
La complication chirurgicale décrite pendant la grossesse après BPG est le syndrome occlusif (16
publications) [11]. Il s’agit d’événements rares mais potentiellement gravissimes. Les hernies internes
sont la cause la plus fréquente d’occlusion du grêle (12 cas/16), et plus rarement un volvulus (3/16),
ou une invagination intestinale (2/16). Le risque d’occlusion existe en milieu de grossesse quand
l’utérus augmente de volume, à terme lorsque le fœtus descend dans le bassin, et en post-partum par
involution rapide de l‘utérus. Dans la majorité des cas, ces occlusions surviennent au 3ème trimestre,
lors de la première grossesse après le BPG, indépendamment de l’intervalle de temps écoulé depuis
l’opération.
Les problèmes concernant cette complication peuvent être :
- la présentation clinique précoce parfois peu spécifique pouvant être pris à tort pour des symptômes
liés à la grossesse, et l’absence d’examens complémentaires fiables pour confirmer l’occlusion en
urgence. Avec la réserve d’utilisation des examens radiologiques pendant la grossesse, l’abdomen
sans préparation ou le scanner abdomino-pelvien peuvent être normaux, ou montrer des signes
aspécifiques.
- le retard diagnostic et la découverte à un stade avancé de péritonite ou de choc septique (3 cas
identifiés). Ces complications ont conduit à une césarienne en urgence dans 25% des cas publiés, à
un accouchement prématuré dans 44% des cas, au décès de la mère dans 12% des cas et celui du
nouveau-né dans 12% des cas.
Par ailleurs, il est également décrit un cas de lithiase biliaire pendant la grossesse et nécessitant une
hospitalisation [12].
2.2. Les troubles fonctionnels
Sans BPG, les troubles digestifs (nausées et vomissements au premier trimestre, reflux gastrooesophagien, constipation, intolérances alimentaires) sont fréquents pendant la grossesse et
accessibles à de « petits moyens » [13]. Toute la difficulté est de faire la part entre ces symptômes
bénins et ceux qui traduisent une complication du BPG. Les vomissements doivent évoquer une
complication chirurgicale lorsqu’ils sont associés à des douleurs abdominales, sont permanents, et
surviennent même aux liquides. Dans tous les cas, devant des douleurs abdominales, a fortiori
déclenchées par l’alimentation, un examen obstétrical rassurant doit faire consulter immédiatement
le chirurgien viscéral pour écarter une cause digestive. En cas de complication, la rapidité
d’intervention chirurgicale conditionne le pronostic.
2.3. Les risques nutritionnels
Le BPG expose à des carences nutritionnelles par plusieurs mécanismes : réduction des apports
alimentaires, diminution des sécrétions gastriques, exclusion de l’absorption alimentaire du
duodénum et du jéjunum proximal, asynergie entre bol alimentaire et sécrétions bilio-pancréatiques.
Le BPG peut entraîner un déficit en fer, B12, calcium, acide folique [14] et en protéines [15]. La
fréquence des déficits nutritionnels graves semble faible chez les patientes enceintes ayant bénéficié
d’une supplémentation.
La principale complication redoutée est la carence en folates (vitamine B9). Trois cas d’anomalies de
fermeture du tube neural ont été rapportés chez des patientes qui ne prenaient pas de
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supplémentation [16]. La prise de folates doit s’envisager dès la période pré-conceptionnelle. Même
si la carence en vitamine B1 est rare, la présence de vomissements importants expose à une
(aggravation d’une) carence en vitamine B1, avec un risque d’encéphalopathie de Gayet Wernicke.
Deux études rapportent des anémies persistantes sous supplémentation martiale par voie orale,
nécessitant un traitement parentéral [17,18]. La carence en fer survient chez plus de 50% des femmes
en âge de procréer après BPG [23], et risque d’être accentuée par l’augmentation physiologique des
besoins en fer liée à la grossesse. Les cas de carence néonatale en vitamine A décrits sont survenus
après dérivations bilio-pancréatiques mais pas après BPG [19]. Trois cas de carence néonatale en
vitamine B12 ont été rapportés pour des enfants exclusivement nourris au sein. Par exemple, un
nouveau né de 4 mois né d’une mère ayant bénéficié d’un BPG 6 ans auparavant a présenté une
pancytopénie avec une anémie macrocytaire, un ralentissement du développement psychomoteur avec
une atrophie corticale sur l’imagerie cérébrale en rapport avec une carence profonde en vitamine B12.
Les symptômes se sont améliorés avec le traitement par B12 par voie parentérale avec un recul pour
le moment de 16 mois [20]. Dans certaines situations, notamment lorsque le BPG survient après une
première chirurgie (conversion d’une gastroplastie par exemple), il est possible d’observer des déficits
en vitamine B12 particulièrement profonds et précoces.
L’allaitement n’apparait pas contre-indiqué, mais la surveillance des dosages vitaminiques et la
supplémentation doivent être poursuivies après l’accouchement aux vues de ces carences néonatales
en vitamine B12 [20-22].
Enfin, un article rapporte une aggravation des symptômes d’hypoglycémies fonctionnelles post
prandiales (dumping syndrome tardif) par majoration de l’hyperinsulinisme pendant la grossesse [23].
2.4. Les recommandations de bonne pratique existantes
Plusieurs recommandations, en particulier les recommandations françaises publiées en 2009 par la
Haute Autorité de Santé préconisent [23]:
- d’éviter une grossesse après chirurgie bariatrique jusqu’à ce que le poids soit stabilisé (période de
12 à 18 mois),
- de rechercher systématiquement une grossesse avant d’opérer et de prévoir systématiquement une
supplémentation en folates après l’intervention; la chirurgie bariatrique étant contre-indiquée chez
les femmes enceintes.
- de réaliser une évaluation diététique avant toute grossesse programmée ou au tout début de la
grossesse, de supplémenter les femmes enceintes en fer et folates, vitamine B12, vitamine D ou
calcium. Un suivi nutritionnel au sein d’une équipe pluridisciplinaire apparait optimal à chaque
trimestre et en post-partum [23].
A ces conclusions, l’expérience clinique incite à souligner quelques points complémentaires :
- envisager que les suppléments ne soient pas bien pris par les patientes du fait des troubles
fonctionnels liés à la grossesse (aggravation de la constipation par le fer, intolérance aux apports de
calcium…) et adapter les formes galéniques autant que possible (gouttes, sirop, voie intramusculaire
ou intraveineuse si besoin); prévenir les carences par une alimentation équilibrée et diversifiée selon
les repères du PNNS [13]
- guider les prescriptions par la qualité de l’alimentation et les dosages sanguins (avant la grossesse
ou dès le diagnostic posé, puis de façon trimestrielle par exemple), à titre d’exemple : hémogramme,
ferritine, calcium, vitamine D (et PTH en cas de carence en vitamine D), vitamine B9 et B12, vitamine
B1 auxquelles on peut ajouter un dosage de vitamine A et E, zinc, selenium, iodurie des 24 heures
même si à notre connaissance aucune conséquence fœtale n’a été associée à des carences en ces
derniers nutriments après BPG.
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- tenir compte des situations particulières comme des vomissements pour prévenir la carence en B1
et poursuivre la surveillance et les conseils en cas d’allaitement (carence en B12)
- envisager à distance du BPG le risque de reprise de poids excessive et maintenir alors un cadre
diététique.
Exemple de suppléments systématiques à adapter aux éventuelles carences : multivitamines
approchant 100% des apports journaliers recommandés (certaines de ces multivitamines apportent
spécifiquement des nutriments plus spécifiques comme l’iode, le zinc ou la vitamine A), fer 80 à 160
mg au moins, acide folique 0,4 mg, calcium 1g, vitamine B12 250 µg tous les jours et vitamine D 100 000
unités par trimestre. En cas de carence en certains micronutriments, il est indispensable de la corriger
de façon ciblée (pour plus de précisions se reporter au Traité de Nutrition, éditions Flammarion, publié
en 2010 et la référence [24]). Dans ce cadre, il faut avoir en tête les vitamines dont un surdosage
pourrait être néfaste pour le fœtus : il s’agit de la vitamine A (tératogène) et de la vitamine D (anomalies
de formation osseuse). En pratique on ne conseille pas de supplément spécifique en vitamine A
pendant la grossesse, mais de choisir parmi les multivitamines celles qui présentent une composition
plus intéressante.
Concernant l’apport calorique recommandé et l’évolution idéale du poids, il n’existe aucune
recommandation spécifique après BPG. Dans une étude rétrospective brésilienne portant sur 14
femmes opérées d’un BPG bandé dans les 5 années précédentes, l’apport calorique moyen était de
1800 kcal par jour, dont 71 ±17 g de protéines [25]. Dans notre unité, l’évaluation des apports caloriques
des 20 femmes qui ont eu une grossesse après BPG était en moyenne de 1700 cal/ jour avec un apport
protidique de 0,74 g/kg/j (données non publiées). Il parait important de fractionner l’alimentation pour
approcher les apports recommandés pendant la grossesse [13] et de mener une évaluation diététique
chiffrée en macronutriments, calcium et fer.
3. Conclusions et perspectives
L’issue des grossesses après BPG parait favorable en termes de risque maternel, fœtal et obstétrical.
Les complications spécifiques au BPG (syndrome occlusif, carences nutritionnelles, notamment en
vitamines du groupe B) peuvent être dramatiques mais rares. Ces complications nutritionnelles
semblent évitables en assurant une alimentation diversifiée, fractionnée et des compléments
vitaminiques guidés par les dosages sanguins, les variations de poids, le délai par rapport à la
chirurgie, et les situations cliniques (vomissement par exemple). A l’évidence, les données sont
insuffisantes pour préconiser une prise en charge plus détaillée. Le recensement systématique de
ces grossesses pourrait permettre de répondre aux questions du délai idéal de la grossesse après
BPG, de la supplémentation et prise de poids optimales, du devenir « métabolique » des enfants nés
de ces grossesses. Dans tous les cas, l’information des patientes, la mise en place d’une contraception
efficace avant de programmer une grossesse restent indispensables. L’anticipation des grossesses est
importante et une consultation pré-conceptionnelle devrait permettre d’envisager les modalités de
prise en charge pendant la grossesse : équilibre alimentaire, contrôle de la prise de poids, adaptation
des suppléments vitaminiques, mise au point sur les comorbidités de l’obésité (notamment
hypertension artérielle, diabète gestationnel, éventuelles complications respiratoires). Le suivi
pluridisciplinaire, et en particulier par une diététicienne formée au suivi de la chirurgie bariatrique, est
un autre élément clé de la prise en charge.
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