dossier d`inscription a la preparation au concours de

DOSSIER D’INSCRIPTION A LA PREPARATION AU
CONCOURS DE
« GARDIEN DE LA PAIX »
Session 2011/2012
Photo
D’identité
à coller
Renseignements relatifs au candidat
NOM : ………………………………………………………. Prénom : ……………………………...................
Nom de jeune fille : ………………………………………...
Date et lieu de naissance : le [______] [______] [__________] à : ………………………........................
Adresse : ………………………………………………………………………………………….........................
CP : …………………………………………………………Ville : ……………………………...........................
 : [_____] [_____] [_____] [_____] [_____]
Portable : [_____] [_____] [_____] [_____] [_____]
E.mail : ………………………………………………………………………………………………….................
Nationalité : ……………………….......................
Situation de famille : célibataire  marié(e)  divorcé(e)  veuf(ve)  / nombre d'enfants : ……
Situation au regard de l’emploi :
Niveau d’études ou de formation
Salarié(e)  Type de contrat : (CDI, CDD, CAE, CUI, etc.)… Handicapé(e) 
Niveau V : Brevet des collèges
Diplômes acquis 
Niveau atteint 
Adresse employeur : …………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………….
Demandeur d’emploi inscrit : Depuis le : …………………………………………
N° identifiant : ………………………………………..
Sans emploi non inscrit
oui 
non 
Bénéficiaire du RSA
oui 
non 
Durée totale en nombre de mois de votre expérience, professionnelle ou non
(y compris travail saisonnier, bénévolat, intérim) : …………………………….......
Prise(s) en charge envisagée(s) pour votre formation : ...………………………..
Régime de sécurité sociale auquel vous êtes affilié(e) :
……………………………………………………………………………………………
A la caisse de (ville, département) : ……………………………............................
A quel titre (personnel, ayant droit, étudiant…) : ………………........................
N°de sécurité sociale : [____] [____] [____] [____] [____] [____] [____]
ATTENTION : Si vous êtes inscrit(e) à la Sécurité Sociale Etudiante, il vous faudra à partir du 31/12/011
vous inscrire à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de votre domicile habituel.
Précisez : …………….........................……………….
Niveau V : BEP
Diplômes acquis 
Niveau atteint 
Précisez : …………………......……………………….
Niveau IV : Baccalauréat
Diplômes acquis 
Niveau atteint 
Précisez : ………………………………..…………….
Niveau III : DEUG –DUT
Diplômes acquis 
Niveau atteint 
Précisez : …………………………………..………….
Niveau II : Licence
Diplômes acquis 
Niveau atteint 
Précisez : ……………………………………..……….
Niveau I : Master, DESS, Doctorat,… etc
Diplômes acquis 
Niveau atteint 
Précisez : ………………………………………..…….
Le dossier d'inscription est à retourner COMPLET au CREPS Aquitaine – 653 Cours de la Libération 33400 TALENCE
Date limite d'inscription : mardi 06 SEPTEMBRE 2011
Epreuve de sélection : à réception du dossier, vous serez convoqué(e) à l'entretien de validation pour
l'entrée en formation.
ELEMENTS RELATIFS A VOTRE PARCOURS SPORTIF
Discipline sportive :
Vous êtes inscrit sur les listes du MS au 01/09/2011 en tant que :
 Elite
 Senior
 Partenaire d’entraînement
 Jeune


Non classé(e)
Espoir
 Reconversion
(joindre attestation justificative délivrée par la DRJSCS)
Nom de la structure (pôle ou club) et lieu d’entraînement : _________________________________________
Coordonnées : ___________________________________________________________________________
Nom du responsable de la structure (pôle ou club) et de l’entraîneur : ________________________________
Coordonnées : ___________________________________________________________________________
Résultats sportifs durant les saisons 2009/2010 et 2010/2011 : _____________________________________
Objectif(s) sportif(s) pour la saison 2011/2012 : _________________________________________________
Langue étrangère choisie
Anglais

Espagnol

PREPARATION AUX EPREUVES D’ADMISSIBILITE 2011-2012
ACCES A LA PREPARATION
L
Une première sélection sera opérée d’après la lecture des dossiers. Les candidats retenus seront reçus en
entretien afin de présenter leur lettre de motivation.
Nombre de places : 15
ORGANISATION DE LA PREPARATION
La formation se fera sous forme de 11 regroupements obligatoires et de 8 sessions de formation ouverte
à distance (FOAD). Elle portera sur les épreuves écrites d’admissibilité et elle aura lieu aux dates
suivantes :
Regroupements :
- 04 et 05 octobre 2011 (positionnement et début de la formation)
- 25 octobre 2011
- 15 novembre 2011
- 06 décembre 2011
- 04 et 24 janvier 2012
- 14, 15 et 21 février 2012
- 13 mars 2012
FOAD :
- 13 octobre 2011
- 03 et 24 novembre 2011
- 15 décembre 2011
- 12 janvier 2012
- 02 février 2012
- 06 et 22 mars 2012
TARIF : 1 140 €
PREPARATION AUX EPREUVES D’ADMISSION 2012
Elle portera sur la préparation des oraux, des épreuves sportives et sur la pratique d’une langue
étrangère. Elle se déroulera sous la même forme que la première partie, à savoir des
regroupements et de la FOAD. L’emploi du temps ne peut-être défini à l’avance.
Dates prévisionnelles des regroupements, modifiables en fonction des dates du
concours
Regroupements :
- 10, 17 et 24 avril 2012
- 09, 15 et 16 mai 2012 (déplacements sur Périgueux pour la mise en situation des épreuves
sportives et préparation du grand oral)
FOAD :
- 12 et 30 avril 2012 (langues étrangères)
TARIF: 630 €
Différents dispositifs en vigueur dans le domaine de la formation professionnelle peuvent
éventuellement permettre aux stagiaires de bénéficier de prises en charge ou d’aides financières.
Le CREPS vous aidera à étudier les solutions les plus adaptées à votre situation.
Restauration possible sur place
Repas à l'unité : 6,10 €
Aucun hébergement possible au CREPS
RENSEIGNEMENTS
Secrétariat du service formation :
Mme FAURE-ORQUIN Ingrid -  : 05.56.84.48.10
 [email protected]
653 cours de la libération 33405 TALENCE cedex
Responsable pédagogique :
Mme PEYRUSEIGT Véronique –  : 05.56.84.48.00 poste 853
 [email protected]