File - L2 Bichat 2012-2013

Fibromyome utérin
• Tumeur développée au dépend
du muscle utérin
• Composante conjonctive
• Sous muqueux
• Intra mural
• Sous serreux
• Sessile
• pédiculé
85
ANATOMOPATHOLOGIE
• Masse ferme, arrondie ou ovalaire
• blanchâtre à la coupe, d’aspect fasciculé,
• bien délimité par rapport au myomètre environnant mais non
encapsulé.
• Constitue d’un lacis de fibres musculaires lisses
• entrelacées avec des brins de tissus conjonctifs
• Environ 30 % des femmes
• Jamais avant la puberté, régression après la ménopause
• Entre 30 et 50 ans
• Souvent bien tolérés
• Pas de rôle de la parité ou de la grossesse
• Pas de rôle de la pilule oestro-progestative
• Facteur familial héréditaire ?
• Théorie hormonale : Hyperoestrogénie absolue ou
relative
• Traitement symptomatique et/ou curatif
Symptomatologie
• Hémorragie
• Pesanteur pelvienne, douleurs
• Dysurie
• Leucorrhées
• Pb de reproduction
• Complications
HEMORRAGIES UTERINES
• 62 % des cas
• Ménorragies
• Métrorragies
Physiopathologie ?
HEMORRAGIES UTERINES
62 % des cas
Ménorragies
Métrorragies
- Hyperplasie muqueuse
- Myome sous muqueux
DOULEUR
40 % des cas
Pesanteur pelvienne
Calmée par le décubitus
Dyspareunies profondes
Torsion d ’un fibrome pédiculé
Dilatation cervicale d’un myome intra cervical
Nécrobiose aseptique
DYSURIE
12 % des cas
Pollakiurie
Rétention d’urine
Incontinence urinaire
Compression urétérale (hydronéphrose)
REPRODUCTION
Infécondité
Avortements
Grossesse
• Hyper oestrogénie associée
• Modification de la contraction utérine
• Anomalies de la muqueuse
endométriale
• Anomalies vasculaires
• Compression tubaire
• Troubles de la nidation
• Troubles de la placentation
• Troubles de la distensibilité utérine
•Accouchement prématuré
•Dystocie dynamique et/ou
mécanique
•Hémorragie de la délivrance
FORMES CLINIQUES
FORMES ASYMPTOMATIQUES (50 à 80 %)
FORMES SYMPTOMATIQUES
Localisation, taille, aspect dégénératif
97
98
99
Examen clinique
• Tuméfaction pelvienne :
– Voussure sus pubienne
• Spéculum :
– Déviation du col
• Toucher vaginal :
– Augmentation du volume utérin
– Utérus bosselé
– Myome enclavé dans le cul de sac de douglas
• Examen para clinique : Echographie
100
•
•
•
•
Frottis cervicaux
Prolapsus
Incontinence urinaire
Examen des seins
101
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ECHOGRAPHIE
• Abdominale ou vaginale
• Mesure les myomes
• Objective leur topographie
• Suit l’évolution
SCANNER et IRM
• Très bonnes images
• Très coûteux
HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
Signe direct
Lacune
Signes indirects
Lésions associées
(hyperplasie, polype, cancer)
Cavité utérine
agrandie
Déformation des
bords
Annexe refoulée
Déviation utérines
Examen fondamental
HYSTEROSCOPIE
Myomes sous muqueux
Lésions associées
Diagnostic et thérapeutique
Fibromyome utérin : complications
•
•
•
•
•
Anémie
Compression des organes de voisinage
Torsion
Nécrobiose aseptique
infertilité
114
Kyste de l’ovaire
• Douleurs aigues ou chroniques :
– Torsion, rupture
• Violentes ou modérées
• Tuméfaction pelvienne latérale séparée de
l’utérus par un sillon
• Pas de saignement
• Echographie, IRM, Scanner
115
Tumeurs ovariennes : Entité anatomoclinique
• Kystes fonctionnels
• Kystes organiques :
– Cystadénome serreux ou mucineux
– Dermoïde
– Endométriosique
• Adénocarcinome
116
Kystectomie per
coelioscopique
117
Torsion d’annexe
•
•
•
•
•
•
Douleur aigue
Syncopale
Vomissement
Douleur dans un cul de sac vaginal
Echographie-doppler
Coelioscopie
• Urgence chirurgicale
118
Salpingite aigue
• Infection généralement ascendante
• Le médecin ou le partenaire
– Gonocoques
– Chlamydiae
– Germes banals
• Séquelles a long terme : obstruction
tubaire:
– Infertilité
– Grossesse ectopique
119
Salpingite aigue
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fièvre et signes infectieux
Douleurs pelviennes
Leucorrhées sales qqfois saignements
Douleur à la mobilisation utérine
Masse annexielle
Prélèvement vaginal
Hyperleucocytose, C Réactive Protéine.
Echographie : collection liquidienne
Cœlioscopie
120
Grossesse extra utérine
Première cause de mortalité de la
femme jeune
121
Toute femme en âge de procréer a
une GEU jusqu’à preuve du
contraire
122
Quand on y pense
on y pense pas encore assez
123
Bonjour madame…
124
Facteurs de risque
• Antécédents :
– GEU
– chirurgie tubaire
– salpingites ou infection pelvienne
– adhérences et chirurgie pelviennes
– stérilisation tubaire
– D.E.S..
• Traitements en cours : PMA, microprogestatifs,
stérilet, pilule du lendemain
125
• Autres : tabac
GROSSESSE EXTRAUTERINE
• Symptomatologie variée
• associe typiquement :
– interrogatoire :
• douleurs pelviennes non spécifique (90%),
• aménorrhée (70%)
• suivie de métrorragies noires sépia (60%),
• éventuellement signes de grossesse (25%),
• malaises, scapulalgies
126
GROSSESSE EXTRAUTERINE
– Examen clinique :
• irritation péritonéale (70%) :
– dysurie, ténesme, hoquet, cri du douglas
• douleur à la palpation abdominale (90%)
• ou annexielle (80%),
• masse annexielle (40%)
• Utérus plus petit que ne le voudrait l’âge de la
grossesse
• Douleur cul de sac latéral, Douglas
127
GROSSESSE EXTRAUTERINE
• Echographie :
– utérus vide,
– masse latéro utérine,
– épanchement dans le douglas
• Réaction de grossesse positive
• Coelioscopie
128
« Y PENSER ENCORE ET
TOUJOURS »
« THINK ECTOPIC »
129
130
Sémiologie obstétricale
Diagnostic de grossesse
Examen clinique d’une femme
enceinte
Accouchement
Délivrance
131
Diagnostic de grossesse
•
•
•
•
•
Aménorrhée
Signes sympathiques de grossesse
Examen clinique
Biologie
Échographie
132
Aménorrhée
• Déterminer la date des dernières règles
NORMALES
• En cas de cycle régulier : on ajoute 14 jours
pour connaître la date de début de grossesse
• Attention aux fausses règles (règles
anniversaires)
133
Signes sympathiques de grossesse
• inconstants
•
•
•
•
•
augmentation de la tension
des seins
nausées matinales
parfois vomissements
pollakiurie
hypersialorrhée
134
Seins
• augmentés de volume
• bombement de l'aréole
• saillie des glandes sébacées :
tubercules de Montgomery
135
•
Au spéculum : col violacé, glaire cervicale
absente ou coagulée,
•
Au toucher vaginal combiné au palper
abdominal
– augmentation du volume de l'utérus
• "orange" à 2 mois,
• "pamplemousse" à 3 mois)
– ramollissement de l'utérus, assez net au
niveau de l'isthme
•
La perception des bruits du coeur foetal au
détecteur ultrasonique est plus tardive (3è
mois).
136
Tests biologiques
• Les tests de grossesse de
pharmacie, basés sur la détection
colorimétrique de l'hormone
gonadotrophine chorionique (hCG)
dans les premières urines du matin ;
ils sont fiables si bien utilisés.
• Le dosage qualitatif ou quantitatif
des βhCG dans le plasma
– positif 10 jours après la
conception
137
Echographie
Femme enceinte
surveillance
139
Examen clinique d’une femme enceinte
• Acte essentiel qui, pour être efficace, doit être
mené dans de bonnes conditions, en
respectant les principes de confort, d'hygiène et
de sécurité.
• L'examen associe un examen général et un
examen obstétrical.
• Recherche d'une glycosurie et d'une
albuminurie
140
Pesée
• Si possible, toujours sur la même
balance.
• La prise de poids, qui doit être
harmonieuse, ne doit pas excéder
12 kg en moyenne à terme.
141
Mesure de la pression artérielle
• A chaque consultation prénatale.
• Avant l'examen obstétrical
• Après une phase de repos
–
–
–
–
en position assise,
bras nus,
avec un brassard adapté
au mieux avec un appareil électronique
• Une systolique à 140 mm Hg et/ou une
diastolique à 90 mm Hg.
• Une élévation anormale de la PA fera
rechercher systématiquement des signes
fonctionnels d'hypertension.
142
Inspection générale
•
•
•
•
•
le rapport taille/poids,
l'examen de la peau (lésions et/ou
cicatrices),
des conjonctives, des dents et des
gencives,
la recherche d'une pathologie
veineuse,
la mise en évidence d'une myopie,
d'une boiterie à la marche.
143
Auscultation cardiopulmonaire
Systématique lors de la première
consultation.
144
Examen des seins
• Au moins une fois en début de grossesse
• A la recherche :
• d'une anomalie du mamelon
• d'une tumeur avec ou sans
adénopathie axillaire
• d'un écoulement mammaire
• la surveillance des seins pendant la
grossesse fait partie des mesures générales
de prévention et s'inscrit, en outre, dans le
cadre de la préparation et de la prophylaxie
de l'allaitement maternel.
145
L'Examen obstétrical
Inspection de l'abdomen
• À la recherche de cicatrices et
avec observation, suivant le
terme, de la forme de l'utérus.
146
Palpation abdominale
• Consistance, souplesse ou
tension, sensibilité de l'utérus à
la mobilisation
• Situer le ou les fœtus dans
l'utérus, présentation, rapports
de celle-ci avec le bassin
maternel, position du fœtus, côté
du dos et volume
• Volume du liquide amniotique
(signe du flot).
147
Mesure de la hauteur
utérine
Nombre de semaines - 4
HU en excès :
•erreur de terme
•Macrosomie
•grossesse multiple
•excès de liquide, hydramnios
HU trop petite :
•erreur de terme
•retard de croissance intrautérin
•oligo ou anamnios
148
Auscultation des bruits du cœur
fœtal
• 12-15 SA
– détecteur à ultrasons utilisant l'effetDoppler
• À partir de 20-22 SA
– stéthoscope obstétrical (stéthoscope de Pinard)
• Le rythme de base se situe entre 110 et 160 bpm.
149
Examen de la vulve et du
périnée
• Examen des lèvres et de l'hymen.
• Recherche de lésions cutanéo-muqueuses
– condylomes, herpès
• de cicatrices et en particulier de mutilations
– excision des nymphes, clitoridectomie
• et d'une pathologie veineuse (varices vulvaires,
hémorroïdes).
150
Examen au spéculum
• L'examen du col utérin permet :
– d'apprécier son aspect et sa couleur
– de repérer toute particularité ou
anomalie de sa muqueuse
•
•
•
•
ectropion banal
Polype
vésicules d'herpès
condylomes et toute autre lésion ou
signe d'infection
– de mettre en évidence un écoulement
(sanglant ou non) provenant de
l'endocol ou de l'exocol
151
L'examen du vagin
• Déplisser les parois lors du
retrait progressif du spéculum
• Recherche l'existence d'une
cloison (longitudinale ou
horizontale <=> diaphragme)
• Apprécie la couleur, les
sécrétions et d'éventuelles
lésions de sa muqueuse.
152
Toucher vaginal
• Au premier trimestre :
– il permet le diagnostic clinique de la grossesse
• Au deuxième trimestre :
– il recherche plus spécifiquement des modifications
cervicales
• au troisième trimestre :
– il s'attache à explorer :
•
•
•
•
•
le col utérin
le segment inférieur (SI)
la présentation fœtale
l'état des membranes – lorsque l'orifice interne OI est ouvert
le bassin osseux et le tractus génital.
153
Le col est défini par
•
•
•
•
sa position,
sa longueur,
sa consistance
et son degré de fermeture ou d'ouverture
154
Le segment inférieur
• Se forme au troisième trimestre entre le corps et le col utérin
• Il s'amplifie et s'amincit en se moulant sur le pôle fœtal,
généralement en fin de grossesse chez la primipare et en début
de travail chez la multipare.
• La bonne ampliation est un élément favorable du pronostic de
l'accouchement.
155
Présentation foetale
• Par la palpation abdominale
• confirmée par le toucher vaginal.
• Celui-ci précise la hauteur de la
présentation
156
L'examen clinique du bassin
• Essentiel et doit être systématique à la
consultation du 8e mois.
• Vise à dépister :
– les anomalies de formes et de dimensions
– à rechercher des malformations et des lésions
traumatiques (cals de fractures).
157
L’accouchement est un phénomène naturel :
85% d ’entre eux ne requièrent pas d ’intervention médicale
L’accouchement est un phénomène dangereux :
0,74% de morts maternelles en pays peu médicalisé,
l’essentiel en peri-partum,
1/4 par hémorragie
L’accouchement est un moment critique pour l ’enfant :
bien que seuls 10% des IMC soient consécutifs à un accident
per-partum
158