BUREAU DU CITOYEN PERMIS DE CHIEN DOG PERMIT

BUREAU DU CITOYEN
PERMIS DE CHIEN
DOG PERMIT
Formulaire/Form no
2
LANGUE DE CORRESPONDANCE
LANGUAGE OF CORRESPONDENCE
Français
French
Heures d’ouverture
Opening hours
Anglais
English
Lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30
Monday to Friday from 8:30 a.m. to 4:30 p.m.
► PROPRIÉTAIRE / OWNER
Nom / Name
Prénom / Surname
Adresse / Address
Code postal / Postal code
Téléphone résidence / Telephone (home)
Téléphone bureau / Telephone (office)
Courriel / E-Mail Address
Notes
► PREMIER CHIEN / FIRST DOG
No de médaillon 2013 / Tag no. 2013
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
No de médaillon 2014 / Tag no. 2014
Date d’émission du médaillon 2014 / Issuing date 2014
Nom / Name
Période de validité / Validity period
er
st
st
1 janvier au 31 décembre 2014 / January 1 to December 31 2014
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
Année de naissance / Year of birth
Couleur / Color
No Tatouage / Tattoo no.
Sexe / Sex
Mâle / Male
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
► DEUXIÈME CHIEN / SECOND DOG
No de médaillon 2013 / Tag no. 2013
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
No de médaillon 2014 / Tag no. 2014
Date d’émission du médaillon 2014 / Issuing date 2014
Nom / Name
Période de validité / Validity period
er
st
st
1 janvier au 31 décembre 2014 / January 1 to December 31 2014
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
Année de naissance / Year of birth
Couleur / Color
No Tatouage / Tattoo no.
Sexe / Sex
Mâle / Male
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
► TROISIÈME CHIEN / THIRD DOG
No de médaillon 2013 / Tag no. 2013
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
Date d’émission du médaillon 2014 / Issuing date 2014
No de médaillon 2014 / Tag no. 2014
Nom / Name
Période de validité / Validity period
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
er
st
st
1 janvier au 31 décembre 2014 / January 1 to December 31 2014
Année de naissance / Year of birth
Couleur / Color
No Tatouage / Tattoo no.
Sexe / Sex
Mâle / Male
► SIGNATURE
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
INITIALES DE L’ÉMETTEUR / ISSUER’S INITIALS
Toute fausse déclaration pourrait entraîner des procédures légales / Any false declaration may results in prosecution.
40.212 FA (12/2013)
BUREAU DU CITOYEN
PERMIS DE CHAT / CAT PERMIT
Formulaire/Form no
2
LANGUE DE CORRESPONDANCE / LANGUAGE OF CORRESPONDENCE
Heures d’ouverture Lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30
Français
Anglais
French
English
Opening hours
Monday to Friday from 8:30 a.m. to 4:30 p.m.
► PROPRIÉTAIRE / OWNER
Nom / Name
Prénom / Surname
Adresse / Address
Code postal / Postal code
Téléphone résidence / Telephone (home)
Téléphone bureau / Telephone (office)
Courriel / E-Mail Address
Notes
► PREMIER CHAT / FIRST CAT
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
No du médaillon 2014 / Tag no. 2014
Date d’émission du médaillon 2014 / Issuing date 2014
No du médaillon 2013 / Tag no. 2013
Nom / Name
Période de validité / Validity period
er
st
st
1 janvier au 31 décembre 2014 / January 1 to December 31 2014
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
Année de naissance / Year of birth
Couleur / Color
No Tatouage / Tattoo no.
Sexe / Sex
Mâle / Male
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
► DEUXIÈME CHAT / SECOND CAT
No du médaillon 2013 / Tag no. 2013
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
No du médaillon 2014 / Tag no. 2014
Date d’émission du médaillon 2014 / Issuing date 2014
Nom / Name
Période de validité / Validity period
er
st
st
1 janvier au 31 décembre 2014 / January 1 to December 31 2014
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
Année de naissance / Year of birth
Couleur / Color
No Tatouage / Tattoo no.
Sexe / Sex
Mâle / Male
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
► TROISIÈME CHAT / THIRD CAT
No du médaillon 2013 / Tag no. 2013
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
No du médaillon 2014 / Tag no. 2014
Date d’émission du médaillon 2014 / Issuing date 2014
Nom / Name
Période de validité / Validity period
er
st
st
1 janvier au 31 décembre 2014 / January 1 to December 31 2014
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
Année de naissance / Year of birth
Couleur / Color
No Tatouage / Tattoo no.
Sexe / Sex
Mâle / Male
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
► QUATRIÈME CHAT / FOURTH CAT
No du médaillon 2013 / Tag no. 2013
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
Date d’émission du médaillon 2014 / Issuing date 2014
No du médaillon 2014 / Tag no. 2014
Nom / Name
Période de validité / Validity period
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
er
st
st
1 janvier au 31 décembre 2014 / January 1 to December 31 2014
Année de naissance / Year of birth
Couleur / Color
No Tatouage / Tattoo no.
Sexe / Sex
Mâle / Male
► SIGNATURE
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
INITIALES DE L’ÉMETTEUR / ISSUER’S INITIALS
Toute fausse déclaration pourrait entraîner des procédures légales / Any false declaration may results in prosecution.
40.225 FA (12/2013)