surveillance medico-professionnelle des

Transcription

Promoteur : DIRECTION GÉNÉRALE DU TRAVAIL
Partenaires : SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE DU TRAVAIL
SOCIÉTÉ DE PNEUMOLOGIE DE LANGUE FRANÇAISE
SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE RADIOLOGIE
Avec le soutien méthodologique de L’INSTITUT NATIONAL DU CANCER
et de la HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE
SURVEILLANCE MEDICO-PROFESSIONNELLE DES
TRAVAILLEURS EXPOSES OU AYANT ETE EXPOSES A
DES AGENTS CANCEROGENES PULMONAIRES
« Cette recommandation de bonne pratique a reçu le label de la INCa-HAS. Ce label
signifie que la recommandation a été élaborée selon les procédures et règles
méthodologiques préconisées par la HAS. Toute contestation sur le fond doit être portée
directement auprès du promoteur »
ARGUMENTAIRE
Octobre 2015
Note : une mise à jour réglementaire a été réalisée en janvier 2016 prenant en compte les modifications
réglementaires intervenues jusqu’en décembre 2015
1
LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES .................................................................................................. 8
TABLE DES ILLUSTRATIONS ................................................................................................................. 10
LISTE DES ANNEXES ................................................................................................................................ 16
PARTICIPANTS .......................................................................................................................................... 17
INTRODUCTION ........................................................................................................................................ 21
1.
Définition du thème de travail, contexte et objectifs ............................................................................ 21
1.1.
Définition du thème de travail ............................................................................................................. 21
1.2.
Les cancers broncho-pulmonaires ....................................................................................................... 24
1.2.1.
Données épidémiologiques ......................................................................................................... 24
1.2.2.
Histoire naturelle ........................................................................................................................ 25
1.2.3.
État des lieux sur les pratiques et l’organisation de la prise en charge et enjeux ...................... 28
1.3.
Objectif général ................................................................................................................................... 29
1.4.
Objectifs spécifiques ............................................................................................................................ 29
2.
Liste des questions prévues................................................................................................................... 29
3.
Populations concernées par ces recommandations .............................................................................. 31
3.1.
Professionnels concernés par ces recommandations........................................................................... 31
3.2.
Sujets concernés par ces recommandations ........................................................................................ 31
METHODE DE TRAVAIL .......................................................................................................................... 32
1.
Méthode des « Recommandations pour la Pratique Clinique » ........................................................... 32
1.1.
Contexte général .................................................................................................................................. 32
1.2.
Comité d’organisation ......................................................................................................................... 32
1.3.
Groupe de travail................................................................................................................................. 33
1.4.
Rédaction de la première version des recommandations .................................................................... 33
1.5.
Groupe de lecture ................................................................................................................................ 33
1.6.
Version finale des recommandations ................................................................................................... 34
1.7.
Attribution du label INCa-HAS par le collège de la HAS.................................................................... 34
1.8.
Gradation des recommandations ......................................................................................................... 34
2.
Gestion des conflits d’intérêts............................................................................................................... 35
3.
Recherche documentaire ...................................................................................................................... 36
3.1.
Recherche documentaire ..................................................................................................................... 36
3.1.1.
Bases de données bibliographiques ............................................................................................ 36
3.1.2.
Sites internet (consultés entre septembre 2014 et mai 2015) ...................................................... 36
3.1.3.
Autres sources d’information ...................................................................................................... 36
2
3.2.
4.
Critères de sélection de la littérature .................................................................................................. 36
Rappel des notions épidémiologiques utilisées dans l’argumentaire ................................................... 40
4.1.
Risques................................................................................................................................................. 40
4.2.
Relation dose-effet ............................................................................................................................... 40
4.3.
Effets conjoints et interaction .............................................................................................................. 41
4.4.
Performances d’un test de dépistage ................................................................................................... 41
ARGUMENTAIRE BIBLIOGRAPHIQUE ................................................................................................. 42
1. Quels sont les facteurs de risque professionnels le plus fréquemment en cause dans le CBP ? Pour les
expositions professionnelles à risque de cancer broncho-pulmonaire, que sait-on de la relation dose-effet ?
A-t-on identifié des seuils d’effet pour l’intensité moyenne de l’exposition, pour la valeur des pics
d’exposition, pour la durée de l’exposition ou pour l’exposition cumulée ? Que sait-on de la modélisation
de l'incidence du CBP en fonction des co-expositions à des facteurs de risques professionnels et des
facteurs extra-professionnels éventuellement associés, dont le tabagisme ? ................................................ 42
1.1.
Méthodes.............................................................................................................................................. 42
1.2.
Les facteurs de risque professionnels .................................................................................................. 47
1.2.1.
Amiante (chrysotile, amosite, crocidolite, tremolite, actinolite et anthophyllite) ....................... 47
1.2.1.1. Relation dose-effet.................................................................................................................. 50
1.2.1.2. Co-expositions ........................................................................................................................ 58
1.2.1.3. Maladies liées à l’amiante ...................................................................................................... 63
1.2.2.
La silice cristalline ...................................................................................................................... 64
1.2.2.2. Co-expositions ........................................................................................................................ 68
1.2.2.3. Maladie associée ..................................................................................................................... 77
1.2.3.
L’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel ......................................................... 79
1.2.3.2. Co-expositions ........................................................................................................................ 85
1.2.4.
Les hydrocarbures aromatiques polycycliques ........................................................................... 87
1.2.4.1. La production d’aluminium .................................................................................................... 90
1.2.4.2. La gazéification du charbon ................................................................................................. 100
1.2.4.3. Le brai de houille .................................................................................................................. 101
1.2.4.4. La production de coke .......................................................................................................... 104
1.2.4.5. L’exposition à la suie ............................................................................................................ 107
1.2.5.
Les rayonnements ionisants ...................................................................................................... 109
1.2.5.1. L’exposition aux rayons X et aux rayons ɣ .......................................................................... 109
1.2.5.2. L’exposition au radon et à ses descendants à vie courte ....................................................... 111
1.2.5.3. Exposition dans les mines de fer .......................................................................................... 114
1.2.5.4. L’exposition au plutonium.................................................................................................... 115
1.2.6.
Fonderie de fonte et d’acier ...................................................................................................... 117
1.2.6.1. Relation dose-effet................................................................................................................ 118
1.2.6.2. Co-expositions ...................................................................................................................... 120
1.2.7.
Le métier de peintre .................................................................................................................. 120
1.2.7.2. Co-expositions ...................................................................................................................... 121
1.2.8.
La production de caoutchouc .................................................................................................... 122
3
1.2.8.2. Co-expositions ...................................................................................................................... 129
1.2.9.
L’arsenic et ses composés ......................................................................................................... 129
1.2.9.2. Co-expositions ...................................................................................................................... 139
1.2.10.
Composés du nickel .................................................................................................................. 140
1.2.10.1.
Relation dose-effet ........................................................................................................... 141
1.2.10.2.
Co-expositions ................................................................................................................. 145
1.2.11.
Composés du chrome VI ........................................................................................................... 146
1.2.11.1.
1.2.11.2.
Co-expositions ................................................................................................................. 149
1.2.12.
Béryllium................................................................................................................................... 149
1.2.12.1.
1.2.12.2.
Co-expositions ................................................................................................................. 152
1.2.12.3.
Maladies associées ........................................................................................................... 152
1.2.13.
Cadmium et composés du cadmium .......................................................................................... 152
1.2.13.1.
1.2.13.2.
Co-expositions ................................................................................................................. 154
1.2.14.
Bis(chloromethyl)ether ; Chloromethyl methyl ether (technical grade) ................................... 155
1.2.14.1.
1.2.14.2.
Co-expositions ................................................................................................................. 157
1.2.15.
Cobalt métal associé au carbure de tungstène ......................................................................... 157
1.2.15.1.
1.2.15.2.
Co-expositions ................................................................................................................. 158
1.3.
Antécédents personnels...................................................................................................................... 159
1.3.1.
Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ............................................................ 159
1.3.2.
Fibrose pulmonaire indépendamment des autres pneumopathies interstitielles ....................... 160
1.3.3.
Infections pulmonaires (tuberculose et pneumopathie) ............................................................ 161
1.3.4.
Antécédents familiaux au 1er degré de cancers broncho-pulmonaires .................................... 161
1.4.
Les facteurs de susceptibilité génétique............................................................................................. 163
2. Quelle méthodologie mettre en œuvre pour faire un diagnostic d’exposition à des cancérogènes
pulmonaires et évaluer les risques ? Quelles modalités d’une approche pluridisciplinaire peuvent être
proposées ? .................................................................................................................................................. 164
2.1.
La méthodologie à mettre en œuvre ................................................................................................... 164
2.1.1.
Outils et méthodes d’identification et d’inventaire des nuisances cancérogènes ou situations
exposant à des cancérogènes...................................................................................................................... 165
2.1.1.1. Système harmonisé en matière de substances ou mélanges Cancérogènes, Mutagènes ou
toxiques pour la Reproduction (CMR) ................................................................................................... 165
2.1.1.2. Classification et étiquetage des produits ............................................................................... 165
2.1.1.3. Analyse en milieu de travail ................................................................................................. 167
2.1.1.4. Analyse de la littérature et recherches documentaires .......................................................... 171
2.1.1.5. Analyse des fiches de données sécurités (FDS) .................................................................... 172
2.1.1.6. Analyse des documents internes à l’entreprise ..................................................................... 172
2.1.1.7. Questionnaires spécifiques ................................................................................................... 173
2.1.1.8. Les avis d’Evaluation des Risques sanitaires ....................................................................... 173
2.1.1.9. Outils de codification et bases de données ........................................................................... 174
2.1.2.
Évaluation des risques .............................................................................................................. 176
2.1.2.1. La métrologie d’atmosphère ................................................................................................. 177
2.1.2.2. Les frottis de surface ............................................................................................................ 184
4
2.1.2.3.
2.1.2.4.
2.1.2.5.
2.2.
La biométrologie .................................................................................................................. 184
Les matrices emplois-expositions ......................................................................................... 189
Perspectives .......................................................................................................................... 194
Les modalités d’une approche pluridisciplinaire .............................................................................. 195
3. Quels sont les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention pour l’employeur
(caractère substituable de la nuisance, caractère mesurable de la nuisance, possibilité de mettre en œuvre
des mesures de prévention collectives et individuelles en cas de substance non substituable, résultats de
l’évaluation des risques), l’information des salariés et la promotion de la santé au travail ? ................... 198
3.1.
Quels sont les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention pour l’employeur
(caractère substituable de la nuisance, caractère mesurable de la nuisance, possibilité de mettre en œuvre des
mesures de prévention collectives et individuelles en cas de substance non substituable, résultats de
l’évaluation des risques), l’information des salariés et la promotion de la santé au travail ? ....................... 198
3.2.
Examen en priorité de la suppression ou de la substitution de l’agent cancérogène ........................ 199
3.3.
Le caractère mesurable de la substance ............................................................................................ 199
La possibilité de mettre en œuvre des mesures de prévention, en l’absence de suppression du risque
200
3.4.1.
Prévention collective ................................................................................................................. 200
3.4.2.
Prévention individuelle ............................................................................................................. 201
3.4.
3.5.
Les conclusions de l’évaluation des risques ...................................................................................... 201
4. Pour le suivi individuel de l’état de santé, quels sont les outils du dépistage des CBP dans ces groupes
à risque? Pour chacun d’entre eux, préciser la sensibilité, la spécificité (si possible, les valeurs prédictives
positive et négative), la disponibilité, l’acceptabilité, les effets indésirables et le coût ? ............................ 203
4.1.
Préambule.......................................................................................................................................... 203
4.2.
Critères d’un dépistage organisé ....................................................................................................... 204
4.3.
Méthodes............................................................................................................................................ 204
4.4.
Impact du dépistage sur la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire ou sur la mortalité
globale 205
4.4.1.
En population non professionnelle ........................................................................................... 205
4.4.2.
En milieu professionnel............................................................................................................. 215
4.4.2.1. Exposition à l’amiante .......................................................................................................... 215
4.4.2.2. Exposition au radon ou à l’arsenic........................................................................................ 220
4.5.
Outil du dépistage recommandé pour une population à haut risque : le scanner thoracique basse dose
sans injection de produit de contraste ............................................................................................................ 221
4.5.1.
Le scanner thoracique basse dose ............................................................................................ 221
4.5.1.1. Technique ............................................................................................................................. 221
4.5.1.2. Prévalence des nodules détectés par scanner thoracique basse dose .................................... 221
4.5.1.3. Performances ........................................................................................................................ 223
4.5.1.4. Disponibilité ......................................................................................................................... 226
4.5.1.5. Acceptabilité ......................................................................................................................... 226
4.5.1.6. Effets indésirables ................................................................................................................ 227
4.5.1.7. Coût ...................................................................................................................................... 232
4.5.2.
Synthèse concernant le dépistage ciblé du cancer broncho-pulmonaire .................................. 234
4.5.2.1. Les dispositions réglementaires françaises actuelles en matière de dépistage des cancers
broncho-pulmonaire d’origine professionnelle (janvier 2015) ............................................................... 234
5
4.5.2.2.
4.5.2.3.
4.5.2.4.
4.5.2.5.
Recommandations disponibles concernant le dépistage des cancers broncho-pulmonaire .. 237
Avis de société savante sur le dépistage des cancers broncho-pulmonaire........................... 239
Avis d’experts sur le dépistage des cancers broncho-pulmonaire ........................................ 244
Organismes d’évaluation de prévention ............................................................................... 247
5. Quelles sont les catégories de travailleurs à cibler pour un programme de dépistage des CBP liés aux
expositions professionnelles ? (Poste de travail, niveaux et durée d’exposition, autres variables
d’exposition). ............................................................................................................................................... 253
5.1.
Définition de groupes à risque dans la littérature ............................................................................. 253
5.2.
Récapitulatif des niveaux de risque associés aux facteurs de risques professionnels ....................... 258
5.3.
Risque de cancers broncho-pulmonaire lié à l’exposition au tabac .................................................. 264
5.4.
Groupes professionnels exposés aux cancérogènes broncho-pulmonaire ......................................... 268
5.4.1.
Groupes professionnels exposés à l’amiante (33)..................................................................... 268
5.4.2.
Groupes professionnels exposés à la silice cristalline (33) ...................................................... 270
5.4.3.
Groupes professionnels exposés aux fumées d’échappement de moteur diesel (76) ................ 272
5.4.4.
Groupes professionnels exposés au brai de houille (98) .......................................................... 274
5.4.5.
Groupes professionnels exposés à la suie (98) ......................................................................... 274
5.4.6.
Groupes professionnels exposés aux rayonnements ionisants X et Ɣ (145) ............................. 275
5.4.7.
Groupes professionnels exposés au radon (145) ...................................................................... 275
5.4.8.
Groupes professionnels exposés au plutonium (145) ................................................................ 275
5.4.9.
Groupes professionnels exposés à l’arsenic et ses composés (33)............................................ 275
5.4.10.
Groupes professionnels exposés aux composés du nickel (33) ................................................. 276
5.4.11.
Groupes professionnels exposés aux composés du chrome VI (33) .......................................... 277
5.4.12.
Groupes professionnels exposés au béryllium (33)................................................................... 278
5.4.13.
Groupes professionnels exposés au cadmium et à ses composés (33) ...................................... 279
5.4.14.
Groupes professionnels exposés au BCME et CMME (98) ...................................................... 280
5.4.15.
Groupes professionnels exposés au cobalt métal associé au carbure de tungstène (221) ........ 281
5.5.
Classifications des niveaux d’exposition à l’amiante – conférence de consensus 1999 .................... 281
5.6.
Ciblage des travailleurs exposés à des cancérogènes broncho-pulmonaires pour un dépistage des
cancers broncho-pulmonaires ........................................................................................................................ 282
5.7.
Estimation du nombre de travailleurs exposés à l’amiante éligibles en France à un dépistage ciblé
des cancers broncho-pulmonaires .................................................................................................................. 287
6. Quelles propositions de surveillance médicale (quels examens, à partir de quand, à quel rythme)
peut-on faire pour les sujets exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour le poumon ?
Pendant l’exposition ? Après l’arrêt de l’exposition ? ............................................................................... 291
6.1.
Quelles propositions de surveillance médicale (quels examens, à partir de quand, à quel rythme)
peut-on faire pour les sujets exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour le poumon ?
Pendant l’exposition ? Après l’exposition ? ................................................................................................... 291
7. Quelle est l’évaluation médico-socio-économique de la stratégie de surveillance proposée ?
(comparaison par rapport à l’absence de surveillance spécifique, incluant notamment des critères médicoéconomiques et de qualité de vie)................................................................................................................ 293
8. Quels sont les outils permettant d’assurer une bonne traçabilité des expositions des travailleurs à des
cancérogènes pour le poumon ? Comment assurer le transfert des informations médicales relatives aux
expositions professionnelles aux cancérogènes et quelles sont les modalités de réalisation du suivi médico-
6
professionnel pendant la vie active des travailleurs, lors de changements d’employeurs et pendant leur
retraite ? ...................................................................................................................................................... 294
8.1.
Les outils permettant d’assurer une bonne traçabilité des expositions des travailleurs à des
cancérogènes pour le poumon ........................................................................................................................ 294
8.1.1.
Outils réglementaires ................................................................................................................ 294
8.1.1.1. Outils de la traçabilité au niveau collectif ............................................................................ 294
8.1.1.2. Outils de la traçabilité au niveau individuel ......................................................................... 296
8.2.
Le transfert des informations médicales relatives aux expositions professionnelles aux cancérogènes
et les modalités de réalisation du suivi médico-professionnel pendant la vie active des travailleurs, lors de
changements d’employeurs et pendant leur retraite ....................................................................................... 309
8.2.1.
Comment assurer le transfert des informations médicales relatives aux expositions
professionnelles aux cancérogènes ............................................................................................................ 309
8.2.2.
Quelles sont les modalités de réalisation du suivi médico-professionnel ? .............................. 310
8.2.2.1. Pendant la vie active des travailleurs .................................................................................... 311
8.2.2.2. Après la fin de la vie active des travailleurs ......................................................................... 312
9. Quelle est la place du service de santé au travail ? Quelle organisation préconiser pour favoriser le
lien médecin du travail / médecin traitant ? Quel est le rôle de l’infirmier de santé au travail en
entreprise ? ................................................................................................................................................. 315
9.1.
Quelle est la place du service de santé au travail ?........................................................................... 315
9.2.
Quelle organisation préconiser pour favoriser le lien médecin du travail / médecin traitant ?........ 315
9.3.
Quel est le rôle de l’infirmier de santé au travail en entreprise ? ..................................................... 316
10.
Quelles sont les mesures à mettre en œuvre pour favoriser le maintien dans l’emploi chez un sujet
ayant un CBP (notamment aptitude du salarié ayant ou ayant eu un CBP, capacités restantes,
aménagement de poste, orientation vers les services sociaux du travail) ? ................................................ 318
Actualisation des recommandations ........................................................................................................... 327
7
LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES
ADN
ANSES
BaP
BCME
BPCO
BSM
CAPS
CAREX
CARSAT
CBP
CCMSA
CGSS
CHSCT
CIPR
CIRC
CITI
CITP-08
CLP
CMME
CMR
CNAMTS
DMST
DSD
DUER
EC
EPI
ERR
ERS
EVRC
f/ml
FAR
FDS
Gy
HAP
HAS
HR
IC95%
IM
INCa
Acide DésoxyriboNucléique
Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de
l'environnement et du travail
Benzo[a]pyrene
Bis(chloromethyl)ether
BronchoPneumopathie Chronique Obstructive
Dérivés solubles dans le benzène
Codage Assisté des Professions et des Secteurs d’activité
CARcinogen EXposure
Caisse d'Assurance Retraite et de la Santé au Travail
Cancer Broncho-Pulmonaire
Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole
Caisses régionales de l’assurance maladie
Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail
Commission Internationale de Protection Radiologique
Centre International de Recherche sur le Cancer
Classification internationale type, par industrie, de toutes les branches
d’activité économique
Classification Internationale Type des Professions 2008
Classification, Labelling and Packaging of substances and mixtures
Chloromethyl methyl ether
Cancérogènes, Mutagènes ou toxiques pour la Reproduction
Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés
Dossier Médical en Santé au Travail
Directive Substances Dangereuses
Document Unique d’Evaluation des Risques
Exposition Cumulée
Equipements de Protection Individuelle
Excès de Risque Relatif
Evaluation des Risques Sanitaires
Evaluation des Risques et du Risque Chimique
fibre par millilitre
Fiches d’Aide au Repérage
Fiches de Données Sécurités
Gray
Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques
Haute Autorité de Santé
Hazard Ratio
Intervalle de confiance à 95 %
Index de Multiplicativité
Institut National du Cancer
8
INRS
Inserm
InVS
IS
Kp
LBA
MEE
MIT
NAF
Ni-Cd
ONU
OR
PA
PCR
PCS-ESE
RA
RAE
RC
REACH
RERI
RR
RSE
SCOEL
SFMT
Sv
SIR
SMR
SPLF
SRR
UE
VLB
VLCT
VLEP
VME
VPN
VPP
VTR
WLM
Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des
accidents du travail et des maladies professionnelles
Institut National de la Santé et de la Recherche Médical
Institut de Veille Sanitaire
Index de Synergie
Coefficient d’accroissement
Lavage BronchoAlvéolaire
Matrices Emploi-Expositions
Médecin Inspecteur du Travail
Nomenclature d’Activité Française
Nickel-Cadmium
Organisation des Nations Unis
Odds Ratio
Paquet-Année
Personne Compétente en Radioprotection
Professions et catégories socioprofessionnelles des emplois salariés
d’entreprise
Risque Absolu
Effet Relatif de l’Amiante
Rapport de Cotes
enRegistrement, Evaluation et Autorisation des substances Chimiques
Excès de Risque dû à l’Interaction
Risque Relatif
Effet Relatif de la Silicose
Scientific Committee on Occupational Exposure Limits
Société française de médecine du travail
Sievert
Standardized Incidence Ratio
Standardized Mortality Ratio
Société de pneumologie de langue française
Summary Risk Ratio
Union Européenne
Valeur Limite Biologique
Valeur Limite Court Terme
Valeur Limite d’Exposition Professionnelle
Valeur limite de Moyenne d’Exposition
Valeur Prédictive Négative
Valeur Prédictive Positive
Valeur Toxicologique de Référence
Working Level Month
9
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Tableau 1 : Fréquence des expositions aux agents chimiques cancérogènes estimé par le
médecin du travail dans la semaine précédant la visite médicale pris en compte par l’étude
SUMER en 2010 (en caractères gras : les agents chimiques cancérogènes certains pour le
poumon) (d’après DARES, 2013). ........................................................................................... 22
Tableau 2 : Classification TNM du cancer broncho-pulmonaire ............................................. 26
Tableau 3 : Classification selon le stade du CBP et médiane de survie associée .................... 27
Tableau 4 : Gradation des recommandations (d’après le « Guide d’analyse de la
littérature et gradation des recommandations », HAS, janvier 2000)............................... 35
Tableau 5 : Stratégies de recherche des publications dans la littérature .................................. 37
Tableau 6 : Effectifs des cancers broncho-pulmonaires par tableau avec une première
indemnisation entre 2009 et 2013 par le régime général de la Sécurité Sociale, données issues
du rapport de gestion 2013 de l’assurance maladie risques professionnels ............................. 43
Tableau 7 : Listes des agents cancérogènes chimiques, biologiques ou physiques, situations
d’exposition et procédés industriels classés dans les groupes certain (groupe 1), probable
(groupe 2A) et possible (groupe 2B) par le CIRC, avec excès de cancer broncho-pulmonaire
démontré ou évoqué, et mention de l’existence éventuelle d’un tableau permettant la
reconnaissance en maladie professionnelle par les régimes général ou agricole de la Sécurité
sociale en France à la date d’avril 2015. .................................................................................. 45
Tableau 8 : Cancers du poumon attribuables aux expositions professionnelles en France, par
sexe, pour l’année 2000, adaptée du rapport « Les causes du cancer en France » (32) ........... 47
Tableau 9 : Méta-analyses et revues de la littérature ayant étudié une relation dose-effet entre
l’exposition à l’amiante et le risque de cancer broncho-pulmonaire........................................ 55
Tableau 10 : Méta-analyses et revues de la littérature ayant étudié un effet conjoint de
l’exposition à l’amiante et au tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. .................. 61
Tableau 11 : Principales activités dans lesquelles les travailleurs peuvent être exposés à la
silice cristalline (adapté de la monographie du CIRC 68, 100C (2012), (33) .......................... 65
Tableau 12 : Estimations des odds ratio et des intervalles de confiances à 95 % de cancer du
poumon selon les quintiles de distributions de l’exposition cumulée à la silice cristalline en
mg/m3-années (adapté de Steenland et al., 2001 (64)) ............................................................. 67
Tableau 13 : Études ayant analysé un effet joint de l’exposition à la silice cristalline et du
tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire ................................................................... 72
10
Tableau 14 : Effet conjoint de l’exposition cumulée à la silice cristalline et au radon sur le
risque de décès par cancer broncho-pulmonaire (adapté de Sogl et al., 2012 (74)) ................. 77
Tableau 15 : risques relatifs et (intervalles de confiance à 95 %) issus des méta-analyses sur le
cancer broncho-pulmonaire chez les sujets ayant une silicose et chez les travailleurs exposés à
la silice cristalline (adapté de la monographie du CIRC 68, 100C (2012), (33)) ..................... 78
Tableau 16 : risques relatifs de cancer du poumon lié aux fumées d’échappement de moteur
diesel selon la durée d’exposition dans les études utilisant un groupe de référence interne
tableau (adapté de Bhatia et al., 1998 (77)) .............................................................................. 81
Tableau 17 : Risques relatifs selon l’exposition cumulée en carbone élémentaire dans les trois
études sélectionnées dans la méta-analyse (adapté de Vermeulen et al., 2014 (92)). .............. 84
Tableau 18 : Effets conjoints des fumées d’échappement de moteur diesel et du tabac sur le
risque de cancer du poumon (adapté de Pintos et al., 2012 (96)). ........................................... 86
Tableau 19 : Effets conjoints des fumées d’échappement de moteur diesel et du tabac sur le
risque de cancer du poumon (adapté de Silverman et al., 2012 (97)). ..................................... 86
Tableau 20 : Classifications de certains HAP selon leur cancérogénicité d’après le CIRC
(dernière mise à jour – octobre 2014) ...................................................................................... 89
Tableau 21 : Risque de cancer broncho-pulmonaire selon l’exposition cumulée aux dérivés
solubles dans le benzène (BSM) et le benzo[a]pyrene (BaP), (adapté de Spinelli et al., 2006
(102)) ........................................................................................................................................ 91
Tableau 22 : Études ayant rapporté une relation dose effet entre l’exposition lors de la
production d’aluminium et le risque de cancer broncho-pulmonaire....................................... 94
Tableau 23 : expositions en µg/m3-années de benzo(a)pyrène pour lesquelles la fraction
attribuable de cancers broncho-pulmonaires est estimée supérieure à 50% par un modèle
linéaire (adapté d’Amstrong & Thériault, 1996 (115)) .......................................................... 104
Tableau 24 : Résultats du modèle de risque proportionnel pour la prédiction du risque de
cancer du poumon avec une exposition dépendante du temps (BSM, BaP, durée d’emploi dans
les fours de cokéfaction) incluant un délai de 10 ans, (adapté de Miller et al., 2013 (118)) . 106
Tableau 25 : Radon : résumé des excès de risques relatifs (ERR) pour un niveau de 100
WLM à partir d’analyses combinées dans des études réalisées chez des mineurs (adapté
de Timarche et al., 2010 (126)). ........................................................................................... 111
Tableau 26 : Estimation des excès de risques relatifs (ERR) par niveau de mois travaillés
(WLM) dans des sous-groupes ayant des niveaux d’exposition faible au radon, (adapté
de Timarche et al., 2010 (126)). ........................................................................................... 112
11
Tableau 27 : Risques relatifs de décès par cancer du poumon selon l’exposition cumulée
au radon et le statut tabagique, adapté de Leuraud et al., 2011 (137) ............................ 113
Tableau 28 : Risques relatifs standardisés de décès par cancer du poumon selon le statut
tabagique et l’exposition cumulée au radon (adapté de Schubauer-Berigan et al., 2009 (139))
................................................................................................................................................ 113
Tableau 29 : Études ayant rapporté une relation dose effet entre l’exposition lors de la
production de caoutchouc et le risque de cancer broncho-pulmonaire .................................. 125
Tableau 30 : Etudes cas-témoins ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à
l’arsenic et le risque de cancer du poumon et rapportées dans la dernière mise à jour de la
monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33), (tableau adapté de la monographie du
CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33)) ....................................................................................... 130
Tableau 31 : Etudes de cohortes ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à
l’arsenic et le risque de cancer du poumon et rapportées dans la dernière mise à jour de la
monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33), tableau adapté de la monographie du
CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33)) ....................................................................................... 131
Tableau 32 : Études cas-témoins nichées dans une cohorte ayant étudié une relation dose-effet
entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer du poumon et rapportées dans la dernière
mise à jour de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33), tableau adapté de la
monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33)) ............................................................ 135
Tableau 33 : OR (IC95%) pour le cancer du poumon chez des travailleurs dans une fonderie
selon l’exposition cumulée à l’arsenic et le tabac, (adapté de Järup et al. 1991 (191)) ......... 139
Tableau 34 : odds ratio pour le cancer broncho-pulmonaire ajusté sur le statut tabagique selon
l’exposition cumulée à différentes formes de nickel, (adapté de Grimsrud et al. 2002 (200))
................................................................................................................................................ 142
Tableau 35 : relation dose-effet entre l’exposition au chrome (VI) et le risque de cancer
broncho-pulmonaire rapportée dans les études incluses dans la méta-analyse de Seidler et al.,
(adapté de Seidler et al., 2006 (205)) ..................................................................................... 148
Tableau 36 : Mortalité par cancer du poumon selon l’exposition à l’arsenic et au cadmium,
(adapté de Sorahan & Lancaster 1997 (218)) ......................................................................... 154
Tableau 37 : Risque de cancer du poumon chez les sujets exposés simultanément au cobalt et
au carbure de tungstène, (adapté de Moulin et al. (1998) (222)) ........................................... 158
Tableau 38 : secteurs d’activités et métiers avec émissions d’agents cancérogènes, extrait du
Dossier web « Agir sur le risque chimique cancérogène en entreprise », référence DW03 –
INRS - 2010 ........................................................................................................................... 168
12
Tableau 39 : Types de mesures à réaliser à partir des prélèvements atmosphériques selon le
cancérogène pulmonaire et valeur limite moyenne d’exposition (VME) (source : MétroPol –
INRS) ..................................................................................................................................... 183
Tableau 40 : Dosages biologiques pour la surveillance des sujets exposés à des agents
cancérogènes pulmonaires (source : BIOTOX – INRS – consulté en décembre 2014)........ 188
Tableau 41 : caractéristiques et limites des outils et méthodes utilisables pour repérer les
nuisances cancérogènes ou situations professionnelles exposant à des cancérogènes ........... 192
Tableau 42 : Description des études incluses dans la revue Cochrane sur le dépistage du
cancer broncho-pulmonaire par radiographie thoracique, cytologie d’expectorations ou
scanner thoracique basse dose. ............................................................................................... 207
Tableau 43 : Description des études incluses dans la revue systématique de la littérature de
l’U.S Preventive Services Task Force sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par
radiographie thoracique, cytologie d’expectorations ou scanner thoracique basse dose. ...... 211
Tableau 44 : expérience professionnelle des sujets inclus dans l’essai NLST selon le groupe
de dépistage, adapté d’Aberle et al. 2010 (274) ..................................................................... 215
Tableau 45 : Description des études observationnelles sur le dépistage du cancer bronchopulmonaire par scanner thoracique dans des populations exposées à l’amiante. ................... 217
Tableau 46 : prévalence des nodules non calcifiés lors du premier scanner thoracique basse
dose réalisé dans le cadre d’un dépistage de cancer broncho-pulmonaire dans des essais
cliniques et dans des études observationnelles, tableau adapté de Bach et al., 2012 (289) ... 221
Tableau 47 : Résultats du dépistage à l’inclusion dans l’essai NLST selon la présence ou non
d’un cancer broncho-pulmonaire défini dans l’essai NLST ................................................... 224
Tableau 48 : Résultats du dépistage selon la présence ou non d’un cancer broncho-pulmonaire
à T1 dans l’essai NLST .......................................................................................................... 224
Tableau 49 : Résultats du dépistage selon la présence ou non d’un cancer broncho-pulmonaire
à T2 dans l’essai NLST .......................................................................................................... 224
Tableau 50 : Performances du scanner thoracique basse dose dans le dépistage du cancer
broncho-pulmonaire dans les cohortes ayant rapporté les performances du scanner thoracique
basse dose. .............................................................................................................................. 225
Tableau 51 : informations demandées au médecin du travail et les modalités de surveillance
post-professionnelle pour les agents ou procédés cancérogènes pour le poumon visés à
l’article D. 461-25 du code de la Sécurité sociale et faisant l’objet de maladies
professionnelles, arrêté du 6 décembre 2011 (dans ce tableau issu de l’arrêté des articles ont
depuis été abrogés, ils sont signalés par un astérisque) .......................................................... 234
13
Tableau 52 : Population ciblée par le dépistage du cancer broncho-pulmonaire dans les
principales recommandations ................................................................................................. 248
Tableau 53 : Caractéristiques méthodologiques des principales recommandations sur le
dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose........................ 250
Tableau 54 : Nombre de participants à dépister par scanner thoracique basse dose pour
prévenir un décès par cancer broncho-pulmonaire et nombre de faux positifs d’après les
données du NLST (26 604 participants dans le groupe scanner thoracique basse dose), adapté
de Kolvachik et al., 2013 (348) .............................................................................................. 254
Tableau 55 : Bénéfices et effets indésirables liés aux stratégies de dépistage les plus
efficientes, tableau adapté de de Koning et al., 2014 (350) ................................................... 256
Tableau 56 : Niveaux de risque de cancer broncho-pulmonaire associés aux facteurs de
risques professionnels (le risque peut être présenté sous diverses valeurs selon le type d’étude,
risque relatif (RR), odds ratio (OR), excès de risque relatif (EER) ....................................... 258
Tableau 57 : Relation dose-effet entre la consommation tabagique en paquets-années et le
risque de cancer broncho-pulmonaire et entre la durée depuis l’arrêt du tabac et le risque de
cancer broncho-pulmonaire. ................................................................................................... 265
Tableau 58 : Principales activités dans lesquelles les travailleurs peuvent être exposés à la
silice cristalline (adapté de la monographie du CIRC 68, 100C (2012), (33)) ...................... 270
Tableau 59 : Principales activités dans lesquelles les travailleurs peuvent être exposés à
aux fumées d’échappement de moteur diesel (tableau adapté de la monographie du
CIRC 105, 2013 (76)) ............................................................................................................ 272
Tableau 60 : Estimation des risques de cancer broncho-pulmonaire associés aux facteurs de
risques professionnels et au tabac par le groupe de travail à partir des données de la littérature
(bleu : score < 30 ; orange clair RR estimé entre 30 et inférieur à 60 : orange foncé RR estimé
≥ 60) (Accord d’experts) ........................................................................................................ 284
Tableau 61 : Proportion d’hommes exposés à l’amiante en milieu professionnel d’après les
données des sujets témoins de l’étude ICARE ....................................................................... 289
Tableau 62 : Estimation du nombre d’hommes en France exposés à l’amiante en milieu
professionnel pouvant bénéficier d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire par
scanner thoracique basse dose d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE
– en bleu les sujets ne présentant pas les critères d’éligibilité pour l’expérimentation – en
orange ceux présentant les critères d’éligibilité, N = 6 869 974 hommes ........................ 289
Tableau 63 : Proportion de femmes exposées à l’amiante en milieu professionnel d’après les
données des sujets témoins de l’étude ICARE ....................................................................... 290
14
Tableau 64 : Estimation du nombre de femmes en France exposés à l’amiante en milieu
professionnel pouvant bénéficier d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire par
scanner thoracique basse dose d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE
– en bleu les sujets ne présentant pas les critères d’éligibilité pour l’expérimentation – en
orange ceux présentant les critères d’éligibilité, N = 7 542 286 femmes ......................... 290
Tableau 65 : Informations demandées au médecin du travail et les modalités de surveillance
post-professionnelle pour les agents ou procédés cancérogènes pour le poumon visés à
l’article D. 461-25 du code de la Sécurité sociale et faisant l’objet de maladies
professionnelles. Arrêté du 6 décembre 2011 (Dans ce tableau issu de l’arrêté des articles ont
depuis été abrogés, ils sont signalés par un astérisque) .......................................................... 302
Tableau 66 : avantages et limites des outils utilisables pour assurer la traçabilité des
expositions professionnelles à des cancérogènes. .................................................................. 306
Tableau 67 : Le maintien dans l’emploi en pratique. Acteurs et difficultés .......................... 323
15
LISTE DES ANNEXES
ANNEXE 1 : Caractéristiques méthodologiques des rapports, conférences et méta-analyses
ayant étudié une relation dose-effet entre l’amiante et le risque de cancers bronchopulmonaires
ANNEXE 2 : Caractéristiques méthodologiques des méta-analyses et revues de la littérature
s’intéressant à un effet conjoint de l’amiante et du tabac sur le risque de cancer bronchopulmonaire
ANNEXE 3 : Caractéristiques méthodologiques des méta-analyses et revues de la littérature
s’intéressant à une relation dose-effet entre la silice cristalline et le risque de cancer bronchopulmonaire
ANNEXE 4 : Classification DSD
ANNEXE 5 : Classification des nodules dans l’essai NELSON
ANNEXE 6 : Liste des consultations de pathologies professionnelles
ANNEXE 7 : Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires dans les recommandations
du NCNN
ANNEXE 8 : Liste non exhaustive des groupes professionnels exposés aux cancérogènes
broncho-pulmonaires d’après les données disponibles dans les monographies du CIRC et dans
les fiches d’aide au repérage de l’INRS
ANNEXE 9 : Synopsis d’une étude de faisabilité d’un dépistage du CBP chez des sujets
exposés professionnellement à des agents cancérogènes pulmonaires
16
PARTICIPANTS
PROMOTEUR
Direction Générale du Travail (DGT)
PARTENAIRES
Société Française de Médecine du Travail (SFMT, président : Pr Dominique CHOUDAT)
Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF, président : Pr Philippe DELAVAL)
Société Française de Radiologie (SFR, secrétaire général : Pr Jean-Pierre PRUVO)
Avec le soutien méthodologique de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l’Institut
National du Cancer (INCa)
PRESIDENTS
Pr JC Pairon (SFMT) - Pr J Margery (SPLF)
CHARGE DE PROJET
Dr F Delva
GROUPE DE TRAVAIL
Le groupe de travail comprenait 22 participants désignés après contact auprès des sociétés
savantes concernées par ce thème.
 Dr Michel André, PH, pneumologue, Service de Pneumologie, Hôpital d'instruction
des armées Clermont-Tonnerre, Brest
 Dr Dominique Bessette, Responsable du département prévention, INCa, Boulogne
 Pr Patrick Brochard, PU-PH, médecin du travail, Service de Santé au Travail et
Pathologie Professionnelle, Centre Hospitalier de Bordeaux
 Mr Jean-François Certin, ingénieur spécialiste des toxiques professionnels et des
mesures de prévention des risques d’expositions professionnelles à des nuisances
pulmonaires sur les lieux de travail, Nantes
 Pr Christos Chouaid, PU-PH, pneumologue, Service de pneumologie et de pathologie
professionnel, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, Créteil
 Pr Bénédicte Clin-Godard, PU-PH, médecin du travail, Service de Santé au Travail et
Pathologie Professionnelle, Caen
 Mr Pierre Goutet, ingénieur spécialiste des toxiques professionnels et des mesures de
prévention des risques d’expositions professionnelles à des nuisances pulmonaires sur
les lieux de travail, Nancy
 Pr Philippe Grenier, PU-PH, radiologue, Service de radiologie polyvalente et
oncologique, AP-HP Hôpital Universitaire Pitié Salpêtrière, Paris
 Dr Gladys Ibanez, MCU, médecin généraliste, Paris
17
 Dr Yuriko Iwatsubo, médecin santé publique, Institut de Veille Sanitaire, Saint
Maurice
 Pr François Laurent, PU-PH, radiologue, Service d’imagerie médicale – radiologie
diagnostique et thérapeutique, Centre Hospitalier de Bordeaux
 Dr Claudie Lebaupain, médecin du travail APMT-BTP
 Dr Chloë Leroy, médecin du travail, ACMS, Suresnes
 Dr Bernard Milleron, Président Honoraire de l’Intergroupe Francophone de
Cancérologie Thoracique, Paris
 Pr Christophe Paris, PU-PH, médecin du travail, Centre de consultations de pathologie
professionnelle, CHU de Nancy, Nancy
 Karine Petitprez, chef de projet, service des bonnes pratiques professionnelles, HAS,
St Denis La Plaine
 Mme Isabelle Stücker, épidémiologiste, Unité INSERM U1018 Épidémiologie
environnementale des cancers, Villejuif
 Mr Gilbert Thouveny, représentant de patients et d’usagers, Ligue Nationale Contre le
Cancer
 Dr Dominique Tirmarche, médecin généraliste, Paris
 Mme Martine Vandame, infirmière de santé au travail, Castres
 Dr Odile Vandenberghe, médecin conseil de la CNAM-TS
GROUPE DE LECTURE
Dr Christophe Adam, médecin généraliste, Bordeaux
Dr Mélanie Afonso, médecin généraliste, Bordeaux
Pr Jacques Ameille, médecin du travail, Paris
Dr Cyril Begue, médecin généraliste, Angers
Dr Thierry Berghmans, pneumologue, Bruxelle
Dr Alain Bernady, pneumologue, Saint Jean de Luz
Dr Sébastien Bommart, radiologue, Montpellier
Dr Dominique Boscher, partenaire social, Les Ulis
Dr Isabelle Buisson-Valles, médecin inspecteur régional du travail, Bordeaux
Pr Marie-France Carette, radiologue, Tenon
Dr Philippe Casanova, médecin du travail, Massy
Dr Lucie Cassagnes, radiologue, Clermont-Ferrand
Dr Philippe Castera, médecin généraliste, Bordeaux
Pr Dominique Choudat, médecin du travail, Paris
Dr Christophe Collomb, médecin du travail, Metz
Dr Olivier Corneloup, radiologue, Bordeaux
Dr Romain Corre, pneumologue, Rennes
Pr Alexis Cortot, pneumologue, Lille
Dr Sébastien Couraud, pneumologue, Lyon
Dr Didier Debieuvre, pneumologue, Mulhouse
Pr Jean-Louis Demeaux, médecin généraliste, Bordeaux
Mme Sylvie Dewitte, infirmière de santé au travail, Warhem
18
Pr Jean-Dominique Dewitte, médecin du travail, Brest
Dr Jean-Pierre Di Mercurio, pneumologue, Montpellier
Dr Paolo Di Patrizio, médecin généraliste, Dombasle-sur-Meurthe
Dr Jean-Michel Domergue, médecin du travail, Bonneuil sur Marne
Dr Gérard Ducos, médecin généraliste, Cestas
Dr Valérie Ertel-Pau, INCA, Boulogne Billancourt
Dr Christian Expert, partenaire social, Paris
Pr Gilbert Ferretti, radiologue, Grenoble
Dr Bernard Fontaine, médecin du travail, Lille
Dr Pierre Fournel, pneumologue, Saint Etienne
Dr Nicolas Girard, pneumologue, Lyon
Pr Maria Gonzalez, médecin du travail, Strasbourg
Dr Valérie Gounant, pneumologue, Paris
Dr Laurent Greillier, pneumologue, Marseille
Mr Michel Haberer, ingénieur conseil, Strasbourg
Dr Christine Hermouet, médecin du travail, Paris
Mr Michel Hery, INRS, Paris
Pr Albert Hirsch, Ligue contre le Cancer, Paris
Dr Sébastien Hulo, pneumologue, Lille
Dr Adrien Jankowski, radiologue, Grenoble
Mme Béatrice Juillard, infirmière de santé au travail, Ternay
Dr Béatrice Kozar, médecin conseil, Montpellier
Dr Armelle Lavole, pneumologue, Paris
Dr Mathieu Lederlin, radiologue, Rennes
Dr Karine Legrand Cattan, médecin du travail, Lille
Dr Nadège Lepage, médecin du travail, Lille
Dr Mireille Loizeau, médecin du travail, Paris
Dr Laurent Magot, médecin généraliste, Lons
Dr Patricia Maladry, DGT, Paris
Dr Isabelle Monnet, pneumologue, Créteil
Dr Hugues Morel, pneumologue, Orléans
Dr Catherine Nisse, médecin du travail, Lille
Mme Laurence Pacull, infirmière de santé au travail
Dr Jean-Marc Pauly, médecin généraliste, Rodemack
Dr François Petregne, médecin généraliste, Gradignan
Dr Laurent Portel, pneumologue, Libourne
Dr Nadine Renaudie, médecin inspecteur du travail, Limoges
Dr Marie-Christine Riol, médecin inspecteur du travail, Clermont Ferrand
Dr Elisabeth Roche, DGS, Paris
Dr Emmanuelle Salines, DGS, Paris
Dr Catherine Saillier, médecin du travail, Caen
Dr Marc Sangra, médecin du travail, Flamanville
Mme Valérie Seror, économiste de la santé, Marseille
Pr Annie Sobaszek, pneumologue, Lille
19
Pr Pierre-Jean Souquet, pneumologue, Lyon
Dr Jean-Michel Sterdyniak, médecin du travail, Toulouse
Mme Isabelle Tordjman, DGT, Paris
Dr Annie Touranchet, ancien médecin inspecteur du travail, Nantes
Pr Jean Tredaniel, pneumologue, Paris
Dr Christophe Zanetti, pneumologue, Lens
REMERCIEMENTS
Autre personne ayant participé à ce travail, pour son aide précieuse :
Mme Estelle Rage de Moissy, chercheur en épidémiologie, Institut de Radioprotection et de
Sûreté Nucléaire, Fontenay-aux-Roses
20
INTRODUCTION
1. Définition du thème de travail, contexte et objectifs
1.1. Définition du thème de travail
De façon générale, il existe un besoin d’élaboration d’une méthodologie de recommandations
de surveillance médico-professionnelle applicable aux localisations cancéreuses et aux agents
cancérogènes. Toutefois, il n’est pas possible de définir une stratégie « générique »
(applicable à toutes nuisances, tous organes) et celle-ci doit être élaborée par type
d’exposition ou par organe. Dans ce cadre-là, deux recommandations ont déjà reçues le label
conjoint INCa-HAS : la surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés ou ayant
été exposés à des agents cancérogènes chimiques : application aux cancérogènes pour la
vessie (1) et la surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés à l'action
cancérigène des poussières de bois (2).
Pour chaque organe concerné, ceci nécessite dans un premier temps, d’une part, de repérer les
substances cancérogènes ou situations exposant à des cancérogènes dans l’environnement de
travail et les groupes de travailleurs à risque et, d’autre part, d’évaluer les expositions
individuelles et collectives. Puis une réflexion doit être entreprise sur le type de surveillance
médicale clinique ou paraclinique (notamment type d’examens complémentaires, date de
début, périodicité) qui peut être recommandé ou proposé aux différents groupes de travailleurs
ainsi identifiés.
Les informations les plus récentes concernant les expositions aux produits chimiques
cancérogènes en France sont issues de l’étude SUMER (Surveillance médicale des
expositions aux risques professionnels) (6). Cette étude s’est appuyée sur les données
recueillies par 2400 médecins du travail lors des visites médicales systématiques auprès de
près de 50 000 salariés en 2010 (expositions concernant la dernière semaine travaillée, ce qui
conduit à une sous-estimation de la fréquence des expositions pour les situations
d’expositions professionnelles « intermittentes », i.e. concernant seulement certaines semaines
dans l’année par exemple). Cette étude conclut que 10% de l’ensemble des salariés (soit près
de 2,2 millions de salariés) ont été exposés à au moins un produit chimique cancérogène au
cours de la dernière semaine travaillée, une fraction élevée d’entre eux concernant des agents
cancérogènes pulmonaires connus (Tableau 1). Seules les expositions actuelles sont recensées
dans cette étude Sumer (par exemple pour l’amiante, les expositions ont concerné un nombre
beaucoup plus élevé de sujets dans le passé : environ 25% des sujets de sexe masculin ayant
plus de 60 ans ont eu au moins un emploi exposant à l’amiante au cours de leur carrière (7)).
21
Tableau 1 : Fréquence des expositions aux agents chimiques cancérogènes estimé par le
médecin du travail dans la semaine précédant la visite médicale pris en compte par
l’étude SUMER en 2010 (en caractères gras : les agents chimiques cancérogènes certains
pour le poumon) (d’après DARES, 2013).
Classement
Produit
N
Taux
Dont
salariés d’exposition proportion
UE
CIRC
exposés
pour 1000 considérée
salariés
avec
exposition
importante
1
798 000
37
46%
Gaz d’échappement diesel
1
Huiles minérales entières
537 000
25
37%
1
1
Poussières de bois
369 600
17
48%
1
294 900
14
38%
Silice cristalline
3
1
Formaldéhyde
139 400
7
23%
2A
Plomb et dérivés
115 300
5
27%
1
1
111 000
5
47%
Goudrons de houille et dérivés,
bitume et brais de pétrole
2
2B
Hydrocarbures aromatiques halogénés 106 400
5
26%
et/ou nitrés
1
1
96 100
4
31%
Chrome et dérivés
1
1
93 200
4
39%
Nickel et dérivés
1
1
81 400
4
17%
Amiante
2
2B
79 000
4
28%
Fibres céramiques réfractaires
1
72 100
3
69%
Fumées dégagées par les procédés
dans la métallurgie et
l’électrométallurgie
2
2B
Cobalt et dérivés
66 200
3
23%
2
1
Trichloréthylène
64 200
3
7%
1 et 2
1à3
Amines aromatiques
62 800
3
36%
1à3
Cytostatiques
49 400
2
18%
2
1
39 700
2
21%
Cadmium et dérivés
2A
38 800
2
17%
Carbures métalliques frittés
1
1
Benzène (sauf carburants)
36 900
2
18%
3
2A
Perchloréthylène
30 300
1
25%
2
2A
Acrylamide
29 800
1
27%
3
1
Résines formophénoliques
24 500
1
35%
1
Fumées de vulcanisation
16 200
1
36%
1
1
8 200
0
ns
Arsenic et dérivés
En France, la réglementation du travail prévoit le rôle d’équipe pluridisciplinaire en santé au
travail dans la prévention des risques professionnels (étude des expositions, conseils,
promotion de la santé au travail ….). Dans les cas où le risque professionnel n’a pu être
totalement maîtrisé, une surveillance médicale renforcée (SMR) des sujets exposés
professionnellement à des agents cancérogènes, sans que le contenu de cette surveillance soit
toujours précisément détaillé (3). Le contenu de la visite médicale est laissé à l’appréciation
du médecin du travail. Pour le risque concernant l’exposition à l’amiante, l’arrêté du 13
décembre 1996 pris en application du décret n°96-98 du 7 février 1996 exigeait au moins une
22
radiographie thoracique de face et une spirométrie tous les 2 ans (4) et a été abrogé par
l’arrêté du 2 mai 20121(5).
Après le départ en retraite, la mise en œuvre d’une surveillance post-professionnelle (SPP) est
également prévue, prise en charge par le dernier régime d’assurance sociale exposant
professionnellement à des agents cancérogènes (article D. 461-25 du code de la sécurité
sociale) pour les travailleurs qui en font la demande (arrêté du 28 février 1995 révisé le 6
décembre 2011 concernant le suivi post-professionnel après exposition à des agents
cancérogènes et les examens pris en charge dans le cadre de ce suivi).
Il est à noter que pour de nombreux agents cancérogènes pulmonaires ou situations
d’exposition à de tels agents (arsenic et dérivés, bis-chlorométhyléther, chrome, rayonnements
ionisants, nickel, travaux dans les mines de fer), cet arrêté n’a pas modifié les dispositions en
vigueur depuis 1995 concernant la SPP2. En effet, il prévoit toujours la réalisation d’une
radiographie pulmonaire tous les 2 ans, et ne fait pas référence à d’autres examens d’imagerie
(notamment le scanner thoracique).
Le rapport d’orientation de l’audition publique sur la surveillance post-professionnelle des
sujets exposés à l’amiante, en janvier 2010 (6) préconisait l’usage du scanner thoracique sous
certaines conditions, pour le dépistage des affections pleuro-pulmonaires bénignes associées à
l’exposition à l’amiante, avec une périodicité de 5 ou 10 ans selon le niveau d’exposition
cumulée. Les résultats d’essais internationaux en cours concernant le dépistage du cancer
broncho-pulmonaire (CBP) par examen tomodensitométrique (TDM) thoracique étaient en
attente. Dans ce contexte, l’une des recommandations (R15) de la Commission d’audition
mentionnait qu’il n’existait pas de bénéfice médical démontré à effectuer un dépistage du
CBP par scanner thoracique. Cependant, une autre recommandation (R25) soulignait que cette
recommandation pourrait être reconsidérée dans un délai de 5 ans, si l’efficacité d’un
dépistage du CBP était démontrée.
Depuis, les résultats d’un essai randomisé nord-américain portant sur plus de 50 000 sujets (le
« National Lung Screening Trial » ou NLST) comportant un dépistage annuel par TDM ou
radiographie thoracique pendant 3 ans, réalisé parmi des fumeurs ou ex-fumeurs volontaires,
ont été publiés en 2011. Les auteurs concluent à un bénéfice du dépistage du CBP par scanner
thoracique, en termes de survie globale et de diminution de la mortalité spécifique par CBP
par rapport aux sujets bénéficiant d’une radiographie thoracique (7). D’autres études
prospectives ont rapportées l’intérêt du suivi des nodules pulmonaires mis en évidence grâce
au scanner thoracique et insistent sur la prise en compte du volume de ces nodules. (8, 9). A
l’aune de ces nouvelles données scientifiques, plusieurs Sociétés Nord-Américaines ont ainsi
pris position en faveur de l’intérêt du dépistage du CBP grâce à l’examen TDM thoracique
pour certaines populations.
Il apparait donc nécessaire de réévaluer la pertinence des examens proposés et leur
périodicité, pour la surveillance en cas d’exposition à ces agents cancérogènes pulmonaires.
Concernant l’amiante, les modalités de la SPP prennent désormais en compte les
1
L’arrêté du 13 décembre 1996 a été abrogé par l’arrêté du 02/05/2012 qui lui-même a été annulé par la
décision du conseil d’état au 4 juin 2014. Cette disposition doit donc être rediscutée très prochainement
2
Arrêté du 28 février 1995 pris en application de l'article D. 461-25 du code de la sécurité sociale
23
recommandations issues de l’audition publique de janvier 2010 concernant la surveillance
post-professionnelle des sujets exposés à l’amiante (6).
1.2. Les cancers broncho-pulmonaires
1.2.1. Données épidémiologiques
Avec environ 28 000 nouveaux cas en 2012, le cancer broncho-pulmonaire primitif est, chez
l’homme, le deuxième cancer le plus fréquent et la première cause de mortalité par cancer en
France (21 000 décès annuels environ). Chez la femme, l’incidence du cancer bronchopulmonaire et la mortalité associée sont en constante augmentation (11 000 nouveaux cas et
8 500 décès par cancer broncho-pulmonaire en 2012) (10). En France, les taux annuels
d’incidence standardisés sur l’âge étaient en 2012 de 51,7/100000 chez l’homme et
18,6/100000 chez la femme. Chez l’homme, on a assisté, durant la période 1980-2012, à une
stagnation de l’incidence du cancer broncho-pulmonaire avec une variation annuelle moyenne
du taux d’incidence standardisée de 0,1 % et à une diminution annuelle moyenne des taux de
mortalité par cancer broncho-pulmonaire de 0,5 %. En revanche, pendant la même période, on
a observé une augmentation de ces taux chez la femme, avec un taux d’incidence de
3,5/100000 en 1980 et de 18,6/100000 en 2012 (soit un taux d’augmentation annuel moyen de
5,3 %). En outre, alors que le taux de mortalité par cancer broncho-pulmonaire chez la femme
était de 4/100000 en 1980, il est passé à 12,9/100000 en 2012 (soit une augmentation annuelle
de 3,7 %) (10).
En dehors du tabagisme, les expositions professionnelles et environnementales à des produits
cancérogènes peuvent être des facteurs de risque importants et il est estimé, selon les études,
que la fraction des cancers broncho-pulmonaires attribuable à des expositions professionnelles
varierait entre 13 et 29 % chez l’Homme, l’agent le plus fréquemment en cause étant
l’amiante (11-13). D’après une évaluation réalisée par le Centre International de Recherche
sur le Cancer (CIRC) en France (14), la fraction des cancers broncho-pulmonaires attribuable
aux expositions professionnelles à des agents ou situations d’expositions classées dans le
groupe 1 en 2000 (c'est-à-dire cancérogènes certains pour l’Homme) par le CIRC pour cet
organe serait de 12,5% chez les hommes et de 6,5% chez les femmes (soit environ 2800 cas
annuels chez l’homme et 300 cas annuels chez la femme). Des estimations plus élevées ont
été rapportées, notamment dans des pays scandinaves (13, 15) mais également dans certaines
régions en France (16).
De nombreuses étiologies professionnelles de cancers broncho-pulmonaires ont été identifiées
et ont fait l’objet de revues de la littérature (17-19). Les agents cancérogènes (et situations
d’exposition) certains (CIRC groupe 1) pour lesquels il existe un excès de cancer bronchopulmonaire comprennent3 : l’amiante, l’arsenic (et les composés à base d’arsenic), le
benzo(a)pyrène, le béryllium (et les composés à base de béryllium), le bis(chlorométhyl)éther
et le chlorométhyl-méthyl-éther, le cadmium (et les composés à base de cadmium), les dérivés
du chrome hexavalent, les émissions de moteurs diesel, le gaz moutarde, les goudrons de
houille, les brais de houille, les suies, les activités de gazéification du charbon et de
3
List of Classifications by cancer sites with sufficient or limited evidence in humans, Volumes 1 to 112, CIRC
24
production de coke, le travail en fonderie de fer et d’acier, certains dérivés du nickel, le
plutonium-239, le radon-222, les rayonnements X et gamma et les produits de filiation (travail
dans les mines de fer), la silice cristalline, la profession de peintre, le tabagisme passif, le talc
contenant des fibres asbestiformes, la production d’aluminium selon le procédé Söderberg,
l’industrie du caoutchouc.
D’autres étiologies professionnelles suspectées de cancer broncho-pulmonaire sont également
évoquées (notamment le bitume, les fumées de soudage et des procédés d’imprimerie, la
fabrication d’électrodes de carbone ou encore certaines fibres minérales artificielles …).
Les informations les plus récentes concernant les expositions aux produits chimiques
cancérogènes en France sont issues de l’étude Sumer (Surveillance médicale des risques) (20).
Cette étude s’est appuyée sur les données recueillies par 2400 médecins du travail lors des
visites médicales systématiques auprès de près de 50 000 salariés en 2010 (expositions
concernant la dernière semaine travaillée, ce qui conduit à une sous-estimation de la
fréquence des expositions pour les situations d’expositions professionnelles « intermittentes »,
i.e. concernant seulement certaines semaines dans l’année par exemple). Cette étude conclut
que 10% de l’ensemble des salariés (soit près de 2,2 millions de salariés) ont été exposés à au
moins un produit chimique cancérogène au cours de la dernière semaine travaillée, une
fraction élevée d’entre eux concernant des agents cancérogènes pulmonaires connus. Seules
les expositions actuelles sont recensées dans cette étude Sumer (il est connu par exemple pour
l’amiante que les expositions ont concerné un nombre beaucoup plus élevé de sujets dans le
passé : environ 25% des sujets de sexe masculin ayant plus de 60 ans ont eu au moins 1
emploi exposé à l’amiante au cours de leur carrière (21)).
Dans une série consécutive de cas de cancer broncho-pulmonaire survenus chez des sujets
non-fumeurs, une exposition à au moins un cancérogène professionnel (Hydrocarbures
Aromatiques Polycycliques (HAP), amiante, silice, diesel, chrome et peintures) a été
retrouvée chez 35 % des hommes et 8 % des femmes (22).
1.2.2. Histoire naturelle
LE CBP se présente d’emblée avec des métastases dans 70 % des cas qui sont localisées
préférentiellement au niveau du foie, des os, du cerveau, des glandes surrénales ou de la peau.
Cette fréquente diffusion métastatique impacte la stratégie thérapeutique et le pronostic.
Les signes cliniques et symptômes du cancer broncho-pulmonaire sont similaires à ceux
d’autres maladies (parmi lesquelles certaines peuvent coexister avec le cancer). En 2011,
NICE guideline publie une mise à jour de recommandations pour le diagnostic et le traitement
du cancer broncho-pulmonaire (23). Ils recommandent d’adresser les patients présentant une
hémoptysie ou un des signes ou symptômes suivants persistants ou inexpliqués : toux, douleur
thoracique ou scapulaire, dyspnée, perte de poids, enrouement, hippocratisme digital,
symptômes suggérant une métastase d’un cancer broncho-pulmonaire (par exemple, cérébrale,
osseuse, foie ou peau) et lymphadénopathie cervicale ou sus-claviculaire. Un patient pour
lequel un cancer broncho-pulmonaire est connu ou suspecté doit bénéficier d’un scanner
thoracique injecté (complété par un scanner hépatique et des glandes surrénales) pour
permettre un diagnostic et de déterminer le stade de la maladie. Les autres examens
complémentaires pouvant être utiles pour le diagnostic et le bilan d’extension du cancer
25
broncho-pulmonaire sont : la Tomographie à Emission de Positons (TEP), l’imagerie par
résonnance magnétique (IRM), l’échographie endobronchique avec ponction à l’aiguille fine
transbronchique pour la réalisation de biopsie sur des lésions pulmonaires intraparenchymateuses para-trachéales et péri-bronchiques.
Le diagnostic est histologique. Sur le plan anatomopathologique, une étude publiée en 2013
rapporte les données d’une étude multicentrique française ayant inclus tous les patients
consécutifs de plus de 18 ans diagnostiqués dans un des 104 centres de l’étude (24). Sur les
7051 tumeurs incluses : 13,5 % étaient des cancers bronchiques à petites cellules, 26,3 % des
carcinomes épidermoïdes, 45,4 % des adénocarcinomes, 10,7 % des carcinomes à larges
cellules, 0,8 % des tumeurs bronchiolo-alvéolaires, 2,1 % d’autres types histologiques et 1,3
% de combinaisons de plusieurs sous-types.
La septième édition de la classification du cancer broncho-pulmonaire a été publiée en 2007
(25). La classification TNM proposée est présentée dans le tableau suivant.
Tableau 2 : Classification TNM du cancer broncho-pulmonaire
Tumeur primitive
TX : Tumeur primitive non évaluable
T0 : Tumeur primitive non retrouvée
Tis : Carcinome in situ
T1 : Tumeur ≤ 3 cm dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre
viscérale, sans évidence bronchoscopique d’invasion plus proximale que la bronchique
lobaire (c.-à-d. pas la bronche souche)
T1a : Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T1b : Tumeur > 2 cm et ≤ 3 cm dans sa plus grande dimension
T2 : Tumeur > 3 cm et ≤ 7 cm dans sa plus grande dimension ou présentant une des
caractéristiques suivantes : atteinte de la bronche souche à 2 cm ou plus de la carène,
invasion de la plèvre viscérale, présence d’une atélectasie ou d’une pneumopathie obstructive
s’étendant à la région hilaire sans atteindre l’ensemble du poumon (les tumeurs avec ces
caractéristiques sont classées T2a si leur dimension est de 5 cm ou moins
T2a : Tumeur > 3 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
T2b : Tumeur > 5 cm et ≤ 7 cm dans sa plus grande dimension
T3 : Tumeur > 7 cm ou envahissant directement une des structures suivantes : la paroi
thoracique (y compris la tumeur de Pancoast), le diaphragme, le nerf phrénique, la plèvre
médiastinale, pleural ou pariétal ou le péricarde ; ou une tumeur dans la bronche souche à
moins de 2 cm de la caréna sans l’envahir ; ou associée à une atélectasie ou d’une
pneumopathie obstructive du poumon entier ; ou présence d’un nodule tumoral distinct dans
le même lobe
T4 : Tumeur de tout taille envahissant directement une des structures suivantes : médiastin,
cœur, grands vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène;
ou présence d’un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du poumon atteint
Adénopathies régionales
NX : Ganglions non évaluables
N0 : Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale
N1 : Métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou
hilaires ipsilatéraux, y compris par envahissement direct
N2 : Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou souscarinaires
N3 : Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires
controlatéraux, scalènes ou sous-claviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux
26
Métastase à distance
MX : Métastases à distance non évaluable
M0 : Absence de métastase à distance
M1 : Métastase à distance
M1a : Nodule(s) tumoral distinct dans un lobe controlatéral ; tumeur avec nodules
pleuraux ou épanchement pleural (ou péricardique) malin
M1b : Métastase à distance
La classification par stade (25) ainsi que la médiane de survie (26) selon le stade sont
présentées dans le tableau 3. Les médianes de survie ont été publiées dans le cadre du projet
de la septième édition de la classification du cancer broncho-pulmonaire, cette classification a
été validée en utilisant les données des registres des cancers américains (SEER programs) en
étudiant la survie selon les stades du cancer.
Tableau 3 : Classification selon le stade du CBP et médiane de survie associée
T
N
M
Médiane de survie (en mois)
Stade clinique Stade pathologique
T1a
N0
M0
58
Non atteinte après 5 ans de suivi
Stade IA
T1b
N0
M0
T2a
N0
M0
42
Non atteinte après 5 ans de suivi
Stade IB
T1a
N1
M0
46
50
Stade IIA
T1b
N1
M0
T2a
N1
M0
T2b
N0
M0
T2b
N1
M0
19
30
Stade IIB
T3
N0
M0
T1
N2
M0
14
20
Stade IIIA
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M
10
13
Stade IIIB
Tout T
N3
M0
Tout T
Tout N M1
6
21
Stade IV
Mises à part d'exceptionnelles formes chirurgicales (exérèse de nodule solitaire), le CBP à
petites cellules peut être traité par radiochimiothérapie en cas de forme localisée au thorax ou
par chimiothérapie lorsqu’il existe une dissémination métastatique. La survie globale d’un
CBP à petites cellules dépasse rarement deux ans.
Lorsque le CBP non à petites cellules est opérable, le traitement en intention curative est
souvent complété par une chimiothérapie adjuvante. En cas de forme non opérable (malade
localisée mais inextirpable), une radiochimiothérapie est proposée. En cas de forme
métastatique, un traitement systémique est envisagé : chimiothérapie, thérapie moléculaire
ciblée selon le profil moléculaire de la tumeur (voie de l’EGFR et voie d’ALK),
immunothérapie. Le taux de survie tous stades confondus ne dépasse pas 15 %. Moins de 5 %
des sujets porteurs d'un CBP non à petites cellules métastatique survivent 5 ans. Seule la
chirurgie peut laisser espérer une guérison, notamment dans les stages les plus précoces.
27
1.2.3. État des lieux sur les pratiques et l’organisation de la prise en charge et enjeux
En France, la réglementation du travail prévoit le rôle d’équipe pluridisciplinaire en santé au
travail dans la prévention des risques professionnels (étude des expositions, conseils,
promotion de la santé au travail ….) et, dans les cas où le risque professionnel n’est pas
totalement maîtrisé, une surveillance médicale renforcée (SMR) des sujets exposés
professionnellement à des agents cancérogènes, sans que le contenu de cette surveillance soit
toujours précisément détaillé (27). Le contenu de la visite médicale est laissé à l’appréciation
du médecin du travail. Pour le risque concernant l’exposition à l’amiante, l’arrêté du 13
décembre 1996 pris en application du décret n°96-98 du 7 février 1996 exigeait au moins une
radiographie thoracique de face et une spirométrie tous les 2 ans (4) et a été abrogé par
l’arrêté du 2 mai 20124(28).
Après le départ en retraite, la mise en œuvre d’une surveillance post-professionnelle (SPP) est
également prévue, prise en charge par le régime général de la sécurité sociale (article D. 46125 du code de la sécurité sociale) pour les travailleurs qui ont été professionnellement exposés
à des agents cancérogènes et qui en font la demande (arrêté du 6 décembre 2011 concernant le
suivi post-professionnel après exposition à des agents cancérogènes et les examens pris en
charge par le régime général de la Sécurité sociale dans le cadre de ce suivi (29)).
Il est à noter que pour de nombreux agents cancérogènes pulmonaires ou situations
d’exposition à de tels agents (arsenic et dérivés, bis-chlorométhyléther, chrome, rayonnements
ionisants, nickel, travaux dans les mines de fer), cet arrêté n’a pas modifié les dispositions en
vigueur depuis 1995 concernant la SPP5. En effet, il prévoit toujours la réalisation d’une
radiographie pulmonaire tous les 2 ans, et ne fait pas référence à d’autres examens d’imagerie
(notamment le scanner thoracique). Il apparait donc nécessaire de réévaluer la pertinence des
examens proposés et leur périodicité, pour la surveillance en cas d’exposition à ces agents
cancérogènes pulmonaires. Concernant l’amiante, les modalités de la SPP prennent désormais
en compte les recommandations issues de l’audition publique de janvier 2010 concernant la
surveillance post-professionnelle des sujets exposés à l’amiante (6). En effet, l’arrêté de
décembre 2011, précédemment cité, fait désormais explicitement référence au scanner
thoracique pour l’amiante. Cependant, il convient de souligner que la périodicité de
réalisation de cet examen (proposé tous les 5 ans en cas d’exposition cumulée « forte » à
l’amiante (au sens du jury de la conférence de consensus de 1999), tous les 10 ans en cas
d’exposition « intermédiaire ») est adaptée au dépistage des atteintes pleuro-pulmonaires
bénignes liées à l’amiante et non à l’objectif d’un éventuel dépistage opérationnel du cancer
broncho-pulmonaire. Selon les résultats du NLST (Etats-Unis) (7), l’efficacité d’un dépistage
par le scanner thoracique est basée sur un renouvellement annuel de l’examen par scanner
pour une population de fumeurs de plus de 30 paquets-années. La pertinence de ce dépistage,
évaluée dans une population de fumeurs, ne l’a, à ce jour, pas été dans des populations
exposées à d’autres cancérogènes broncho-pulmonaires, en particulier des cancérogènes
professionnels.
44
5
Arrêté du 28 février 1995 pris en application de l'article D. 461-25 du code de la sécurité sociale
28
L’origine professionnelle des cancers broncho-pulmonaires est souvent difficile à repérer,
dans un contexte de tabagisme très fréquemment associé et du fait de l’absence d’élément de
spécificité clinique, histologique, et évolutif. Même si l’imputabilité est généralement difficile
à établir à l’échelon individuel, le repérage des expositions professionnelles à des agents
cancérogènes est néanmoins important, essentiellement du fait des conséquences médicosociales pour les patients, puisqu’il leur est possible d’obtenir une éventuelle reconnaissance
en maladie professionnelle de leur affection. Ce repérage est également essentiel, à visée
préventive collective, afin de renforcer la prévention en milieu de travail en cas d’expositions
persistantes.
1.3. Objectif général
L’objectif de ce travail est d’élaborer des recommandations pour la surveillance médicoprofessionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes
pulmonaires.
1.4. Objectifs spécifiques
1°) Définir les modalités de surveillance médico-professionnelle, incluant les aspects de
prévention spécifiques, adaptées aux situations d’expositions professionnelles et conformes
aux connaissances actuelles sur les relations dose-effet et les modélisations du risque de
cancer bronchique selon les facteurs de risque, les caractéristiques évolutives, et les
possibilités thérapeutiques pour le CBP : population visée, outils diagnostiques, périodicité ;
2°) Homogénéiser les pratiques des professionnels de santé concernés (médecins du travail,
médecins généralistes, cancérologues et pneumologues) par la surveillance médicoprofessionnelle des sujets exposés à des cancérogènes pour le poumon, incluant les aspects de
prévention spécifiques ;
3°) Assurer une cohérence entre le suivi au cours de vie professionnelle (pendant l’exposition,
notamment en cas de changement d’employeurs, et après l’exposition) et le suivi postprofessionnel, pour optimiser la surveillance médicale des personnes suivies. Prendre en
compte les spécificités liées aux travailleurs ayant (ou ayant eu) des parcours professionnels
non linéaires (en particulier périodes de chômage, réorientations professionnelles, périodes de
travail intérimaire, changements de régime de protection sociale au cours de la vie
professionnelle)
2. Liste des questions prévues
L’ordre de réponse aux questions prévues a été modifié par rapport à la note de cadrage
initiale pour des raisons de cohérence et est présenté ci-dessous.
1°) Quels sont les facteurs de risque professionnels le plus fréquemment en cause dans le
CBP ?
Pour les expositions professionnelles à risque de cancer broncho-pulmonaire, que saiton de la relation dose-effet ? A-t-on identifié des seuils d’effet pour l’intensité moyenne de
l’exposition, pour la valeur des pics d’exposition, pour la durée de l’exposition ou pour
l’exposition cumulée ?
29
Que sait-on de la modélisation de l'incidence du CBP en fonction des co-expositions à
des facteurs de risque professionnels et des facteurs extra-professionnels éventuellement
associés, dont le tabagisme ?
2°) Quelle méthodologie mettre en œuvre pour faire un diagnostic d’exposition à des
cancérogènes pulmonaires et évaluer les risques ? Quelles modalités d’une approche
pluridisciplinaire peuvent être proposées ?
3°) Quels sont les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention pour
l’employeur (caractère substituable de la nuisance, caractère mesurable de la nuisance,
possibilité de mettre en œuvre des mesures de prévention collectives et individuelles en cas de
substance non substituable, résultats de l’évaluation des risques), l’information des salariés et
la promotion de la santé au travail ?
4°) Pour le suivi individuel de l’état de santé, quels sont les outils du dépistage des CBP dans
ces groupes à risque? Pour chacun d’entre eux, préciser la sensibilité, la spécificité (si
possible, les valeurs prédictives positive et négative), la disponibilité, l’acceptabilité, les effets
indésirables et le coût.
5°) Quelles sont les catégories de travailleurs à cibler pour un programme de dépistage des
CBP liés aux expositions professionnelles ? (Poste de travail, niveaux et durée d’exposition,
autres variables d’exposition).
6°) Quelles propositions de surveillance médicale (quels examens, à partir de quand, à quel
rythme) peut-on faire pour les sujets exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes
pour le poumon ?
6.1. Pendant l’exposition ?
6.2. Après l’arrêt de l’exposition ?
7°) Quelle est l’évaluation médico-socio-économique de la stratégie de surveillance
proposée ? (comparaison par rapport à l’absence de surveillance spécifique, incluant
notamment des critères médico-économiques et de qualité de vie)
8°) Quels sont les outils permettant d’assurer une bonne traçabilité des expositions des
travailleurs à des cancérogènes pour le poumon ? Comment assurer le transfert des
informations médicales relatives aux expositions professionnelles aux cancérogènes et quelles
sont les modalités de réalisation du suivi médico-professionnel pendant la vie active des
travailleurs lors de changements d’employeurs et pendant leur retraite ?
9°) Quelle est la place du service de santé au travail ? Quelle organisation préconiser pour
favoriser le lien médecin du travail / médecin traitant ? Quel est le rôle de l’infirmier de santé
au travail en entreprise ?
10°) Quelles sont les mesures à mettre en œuvre pour favoriser le maintien dans l’emploi chez
un sujet ayant un CBP (notamment aptitude du salarié ayant ou ayant eu un CBP, capacités
restantes, aménagement de poste, orientation vers les services sociaux du travail) ?
30
3. Populations concernées par ces recommandations
3.1. Professionnels concernés par ces recommandations
Ces recommandations médicales s’adressent à l’ensemble des professionnels de santé
intervenant en prévention primaire, secondaire et tertiaire des CBP. Il s’agit des équipes
pluridisciplinaires de santé au travail animées et coordonnées par le médecin du travail durant
la période d’activité professionnelle du travailleur salarié. Lors de la cessation d’activité ou
d’interruptions d’activités (chômage, maladie), le relais est pris par un médecin traitant
(médecin généraliste, pneumologue …) voire d’autres acteurs de santé, par exemple des
médecins des centres de consultations de pathologies professionnelles aidés des radiologues,
dans le cadre de la surveillance post-professionnelle. Pour les artisans, en l’absence de
structure de médecine du travail, le suivi peut être effectué en période d’activité dans le cadre
de conventions passées entre le Régime Social des Indépendants et le médecin traitant ou les
consultations de pathologies professionnelles.
3.2. Sujets concernés par ces recommandations
Tous les travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour le poumon,
actifs ou inactifs, quels que soient ou aient été leur type de contrat de travail et leur statut
professionnel.
31
METHODE DE TRAVAIL
1. Méthode des « Recommandations pour la Pratique Clinique »
Le thème traité est vaste et soulève de nombreuses questions et sous-questions. Les données
scientifiques disponibles sont dispersées et difficilement synthétisables, mais la controverse
ne nécessite pas a priori de débat public. Aussi, la méthode qui a paru la plus adéquate était la
méthode des RPC ou « Recommandations pour la pratique clinique », préconisée par la HAS.
L’analyse et la synthèse critique de la littérature ont été réalisées selon les principes de lecture
critique de la littérature, de façon à affecter à chaque article un niveau de preuve scientifique
conformément à la classification proposée par la HAS.
Un chef de projet de la HAS (Madame Karine Petitprez) s’est assuré de la conformité de
l’ensemble du travail aux principes méthodologiques de la HAS.
1.1. Contexte général
La Société Française de Médecine du Travail, à la demande de la Direction Générale du
Travail, s’est engagée dans un programme d’élaboration de recommandations visant à
répondre aux besoins des médecins du travail. Elle a participé récemment à l’élaboration de
recommandations relatives à diverses nuisances professionnelles (1, 2) et à l’audition
publique concernant la surveillance post-professionnelle des sujets exposés à l’amiante (6).
C’est dans la continuité de cette démarche que le projet présenté a été mis en place.
En effet, les plans gouvernementaux récents (Plan national santé environnement, Plan santé
travail, Plan cancer) font de la prévention des cancers professionnels une priorité nationale.
En outre, l’action 12.3 du « Plan cancer » 2009-2013 visait à élaborer à l’intention des
médecins du travail et des médecins traitants des recommandations de bonnes pratiques pour
améliorer la surveillance médicale des travailleurs exposés à des agents cancérogènes,
mutagènes et toxiques pour la reproduction.
1.2. Comité d’organisation
C’est le conseil scientifique de la SFMT qui a défini précisément, en collaboration avec
l’INCa et la DGT, le thème de ce travail.
La SFMT a demandé à deux autres sociétés savantes, la Société de Pneumologie de Langue
Française (SPLF) et la Société française de Radiologie (SFR) de participer à l’élaboration de
ces recommandations.
Il a été demandé à un enseignant chercheur de médecine de travail et à un enseignant
chercheur de pneumologie de présider le groupe de pilotage et d’assurer la conduite du projet
avec l’aide d’un chargé de projet spécifique.
32
1.3. Groupe de travail
Ce groupe de travail, formé de 27 membres, était présidé par le Pr JC Pairon, membre de la
SFMT et par le Pr J Margery membre de la SPLF.
Il était constitué de :
 3 membres de la SFMT (Pr P Brochard ; Pr B Clin-Godard, Pr C Paris) ;
 3 membres de la SPLF (Dr B Milleron, Dr M Andre, Dr O Castelnau)
 2 membres de la SFR (Pr P Grenier, Pr F Laurent)
 1 membre de l’INCa (Dr D Bessette) ;
 2 ingénieurs spécialistes des toxiques professionnels et des mesures de prévention des
risques d’expositions professionnelles à des nuisances pulmonaires sur les lieux de
travail (Mr JF Certin, Mr P Goutet) ;
 1 membre de l’InVS (Dr Y Iwatsubo) ;
 2 médecins du travail de services inter-entreprise de santé au travail (Dr C Lebaupain,
Dr C Leroy) ;
 2 médecins généralistes (Dr G Ibanez, Dr D Tirmarche) ;
 1 épidémiologiste (Mme I Stücker) ;
 1 médecin de Santé Publique spécialisé en pneumologie (Pr C Chouaïd)
 1 spécialiste en évaluation médico-économique (Mme I Borget)
 1 infirmière en santé au travail (Mme M Vandame)
 1 médecin conseil de la CNAM-TS (Dr O Vandenberghe)
 1 membre de la Ligue Nationale Contre le Cancer (Mr G Thouveny)
 1 représentant de la FFAIR (Mr A Murez)
 1 chef de projet de l’HAS (Mme K Petitprez)
Le Dr F Delva a assuré les fonctions de chargé de projet.
1.4. Rédaction de la première version des recommandations
L’argumentaire scientifique des recommandations, établi par le chargé de projet en définissant
le niveau de preuve des études retenues, a été transmis à l’ensemble des membres du groupe
de travail. Puis le groupe de travail a amendé et/ou complété la liste de recommandations, afin
d’aboutir à une version destinée à être soumise au groupe de lecture.
1.5. Groupe de lecture
Ce groupe de lecture pluridisciplinaire était constitué de 73 professionnels de santé et de
bénéficiaires des recommandations, sollicités et intéressés par le thème traité. Aucun membre
du groupe de travail ne devait faire partie de ce groupe de lecture, qui avait pour rôle
d’évaluer le fond et la forme des recommandations élaborées, en apportant des arguments
complémentaires ou contradictoires reposant sur la littérature. Il a dû juger la forme, la
lisibilité, la faisabilité et l’applicabilité des recommandations. Le groupe de lecture était
constitué : 15 médecins du travail, 21 pneumologues, 7 radiologues, 10 médecins généralistes,
5 médecin inspecteur du travail, 3 infirmières de santé au travail, 1 médecin conseil, 1
ingénieur conseil, 1 économiste de la santé, 2 membres de la DGT, 1 membre de l’INRS, 1
membre de l’INCA, 2 membre de la DGS, 1 ancien médecin inspecteur, 2 partenaires sociaux.
33
1.6. Version finale des recommandations
Les commentaires du groupe de lecture ont été analysés par le groupe de travail, qui a modifié
l’argumentaire en fonction de certaines remarques et rédigé une version finale des
recommandations ainsi qu’une fiche de synthèse.
1.7. Attribution du label INCa-HAS par le collège de la HAS
La version finale de l’argumentaire et des recommandations, ainsi que le processus de
réalisation seront analysés par la Commission des stratégies de prise en charge de la HAS. À
sa demande, l’argumentaire et les recommandations pourront être revus par le groupe de
travail, puis cette commission rendra son avis au Collège de la HAS.
1.8. Gradation des recommandations
Chaque article scientifique sélectionné a été analysé selon les principes de la lecture critique
de la littérature à l’aide de grilles de lecture, permettant d’affecter à chacun un niveau de
preuve scientifique. Selon le niveau de preuve des études à partir desquelles elles sont
fondées, les recommandations ont un grade variable, coté A, B ou C selon l’échelle établie par
la HAS (Haute Autorité de Santé)6, comme le montre le Tableau 4.
6
« Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations » ; janvier 2000, téléchargeable sur le
site de la HAS : www.has.sante.fr
34
Tableau 4 : Gradation des recommandations (d’après le « Guide d’analyse de la
littérature et gradation des recommandations », HAS, janvier 2000)
Niveau de preuve scientifique fourni par la
Grade des recommandations
littérature (pour les études thérapeutiques)
Niveau 1
A
Essais comparatifs randomisés de forte puissance
Preuve scientifique établie
Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Niveau 2
B
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Présomption scientifique
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
C
Études comparatives comportant des biais importants
Faible niveau de preuve
Études rétrospectives
Séries de cas
Études épidémiologiques descriptives (transversale,
longitudinale)
Concernant les facteurs de risque professionnels, il n’existe pas d’essais comparatifs
randomisés en milieu de travail. En revanche, il existe bon nombre d’études «bien menées »
prenant en compte les facteurs de confusion, d’éventuelles relations dose-effet, aux résultats
concordants. Nous avons sélectionné prioritairement les méta-analyses ou revues
systématiques d’études de cohortes bien menées fournissant des preuves scientifiques de
niveau 2 puis les études de cohortes fournissant des preuves scientifiques de niveau 2
également et enfin, des études cas-témoins fournissent des preuves scientifiques de niveau 3.
Les grades des recommandations afférentes suivent ceux du Tableau 4.
En l’absence d’études disponibles, certaines recommandations sont fondées sur un accord
d’experts au sein du groupe de travail après consultation du groupe de lecture.
De plus, dans les synthèses de chapitres (encadrés servant de base pour la rédaction des
recommandations proprement dites), nous avons indiqué des niveaux de risque de cancer
broncho-pulmonaire, voire des durées minimales d’exposition associées à un risque accru de
cancer broncho-pulmonaire, quand les informations sont disponibles.
2. Gestion des conflits d’intérêts
Les membres du groupe de travail ont communiqué leurs « déclarations publiques d’intérêts »
à la HAS. Elles ont été prises en compte afin d’éviter tout conflit d’intérêt éventuel.
35
3. Recherche documentaire
3.1. Recherche documentaire















3.1.1. Bases de données bibliographiques
Medline (National Library of Medicine, Etats-Unis) ;
Cochrane Library (Wiley Interscience, Etats-Unis) ;
Pascal (Institut national de l’information scientifique et technique, France)
Banque de données en santé publique (France) ;
National Guideline Clearinghouse (Agency for Healthcare Research and Quality,
Etats-Unis);
Guidelines Finder (National Library for Health, Etats-Unis).
3.1.2. Sites internet (consultés entre septembre 2014 et mai 2015)
CIRC : http://www.iarc.fr/indexfr.php
INRS (Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du
travail et des maladies professionnelles)
InVS (Institut de Veille Sanitaire)
HAS : http://www.has-sante.fr
Bibliothèque médicale Lemanissier : http://www.bmlweb.org/consensus/htlm
National Institute for Health and Clinical Excellence : http://www.nice.org.uk
Scottish Intercollegiate Guidelines Network : http://www.sign.ac.uk/index.html
The National Institute for Occupational Safety and Health : http://www.cdc.gov/niosh/
Sites internet des sociétés savantes impliquées dans le projet.
3.1.3. Autres sources d’information
 Références bibliographiques citées dans les articles analysés.
 Classification des substances chimiques cancérogènes du National Toxicology
Program.
 Classification de l’Union Européenne des substances dangereuses.
3.2. Critères de sélection de la littérature
Seules les publications en langues française et anglaise ont été sélectionnées, à partir de 1990.
Dans le Tableau 5 est présentée la stratégie d’interrogation des bases de données.
Concernant le dépistage du cancer broncho-pulmonaire, nous avons réalisé une mise à jour de
la littérature depuis la publication de deux méta-analyses, soit sur les années 2014 – 2015.
Lorsque nous avons étudié le risque de cancer broncho-pulmonaire lié au tabac, au vu de la
littérature existante sur ce sujet et de l’évolution des compositions des cigarettes et de la
consommation de tabac, nous nous sommes intéressés aux publications parues depuis 2000.
36
Tableau 5 : Stratégies de recherche des publications dans la littérature
Type d’étude / sujet
Période de
recherche
Termes utilisés (équations de recherche)
Guidelines
ETAPE 1
Nombre
de
références
obtenues
1950-09/2014
("Lung Neoplasms"[Mesh] OR lung neoplasm*[TI]
OR pulmonary neoplasm*[TI] OR
bronchopulmonary neoplasm*[TI] OR bronchopulmonary neoplasm*[TI] OR bronchial
neoplasm*[TI] OR lung cancer*[TI] OR pulmonary
cancer*[TI] OR bronchopulmonary cancer*[TI] OR
broncho-pulmonary cancer*[TI] OR bronchial
cancer*[TI] OR lung carcinoma*[TI] OR
pulmonary carcinoma*[TI] OR bronchopulmonary
carcinoma*[TI] OR broncho-pulmonary
carcinoma*[TI] OR bronchial carcinoma*[TI] OR
bronchogenic carcinoma*[TI] OR lung
blastoma*[TI] OR pulmonary blastoma*[TI] OR
bronchopulmonary blastoma*[TI] OR bronchopulmonary blastoma*[TI] OR bronchial
blastoma*[TI] OR lung tumor*[TI] OR pulmonary
tumor*[TI] OR bronchopulmonary tumor*[TI] OR
broncho-pulmonary tumor*[TI] OR bronchial
tumor*[TI])
AND
("Occupational Exposure"[Mesh] OR "Occupational
Diseases"[Mesh] OR occupational[TI] OR workrelated[TI] OR worker*[TI])
5208
ET
ETAPE 2
(recommendation*[TI] OR guideline*[TI] OR
statement*[TI] OR consensus[TI] OR position
paper[TI] OR health planning guidelines[Mesh] OR
practice guideline[PT] OR guideline[PT] OR
Consensus Development Conference[PT] OR
Consensus Development Conference, NIH[PT])
Exposition à l’amiante
ETAPE 1
ET
Asbestos [All Fields]
ETAPE 3
ET
(metaanalys*[TI] OR meta-analys*[TI] OR metaETAPE 4
analysis[TI] OR systematic review*[TIAB] OR
systematic overview*[TIAB] OR systematic
literature review*[TIAB] OR systematical
review*[TIAB] OR systematical overview*[TIAB]
OR systematical literature review*[TIAB] OR
systematic literature search[TIAB] OR metaanalysis[PT] OR Cochrane database syst rev[TA])
ETAPE 1 + 3 Asbestos [All Fields]
50
1990-09/2014
1990-09/2014
1090
20
2010-09/2014
219
37
Exposition à la silice
ETAPE 1
ET
Silica [All Fields]
ETAPE 5
ET
(metaanalys*[TI] OR meta-analys*[TI] OR metaETAPE 6
analysis[TI] OR systematic review*[TIAB] OR
systematic overview*[TIAB] OR systematic
literature review*[TIAB] OR systematical
review*[TIAB] OR systematical overview*[TIAB]
OR systematical literature review*[TIAB] OR
systematic literature search[TIAB] OR metaanalysis[PT] OR cochrane database syst rev[TA])
ETAPE 1 + 5 Silica [All Fields]
OU
Interaction [All Fields] or smoking [All Fields]
ETAPE 7
Exposition lors de la production d’aluminium
ETAPE 1
ET
Aluminium [All Fields]
ETAPE 8
Exposition au brai de houille, à la gazéification du charbon
ETAPE 1
ET
Coal [All Fields]
ETAPE 9
Exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel
ETAPE 1
ET
Diesel [All Fields]
ETAPE 10
Exposition lors de la production de coke
ETAPE 1
ET
Coke [All Fields]
ETAPE 11
Exposition à la suie
ETAPE 1
ET
Soot [All Fields]
ETAPE 12
Exposition aux rayonnements ionisants
ETAPE 1
ET
Radiation [All Fields]
ETAPE 13
ETAPE 1
ET
Radon [All Fields]
ETAPE 14
ETAPE 1
ET
X-radiation [All Fields] or gamma-radiation [All
ETAPE 15
Fields]
ETAPE 1
1990-09/2014
1142
23
2010-09/2014
197
377
1990-10/2014
34
1990-10/2014
109
1990-10/2014
123
1990-10/2014
34
1990-10/2014
16
1990-10/2014
302
266
47
38
ET
Plutonium [All Fields]
ETAPE 16
Exposition lors du métier de peintre
ETAPE 1
ET
Painter [All Fields]
ETAPE 17
Exposition lors de la production de caoutchouc
ETAPE 1
ET
Rubber [All Fields]
ETAPE 18
Exposition dans les mines de fer
ETAPE 1
ET
Hematite [All Fields] or haematite [All Fields] or
ETAPE 19
iron ore [All Fields]
Exposition à l’arsenic
ETAPE 1
ET
Arsenic [All Fields]
ETAPE 20
Exposition au nickel
ETAPE 1
ET
Nickel [All Fields]
ETAPE 21
Exposition au chrome (VI)
ETAPE 1
ET
Chromium [All Fields]
ETAPE 22
Exposition au cadmium
ETAPE 1
ET
Cadmium [All Fields]
ETAPE 23
Exposition au béryllium
ETAPE 1
ET
Beryllium [All Fields]
ETAPE 24
Exposition au bis(chloromethyl)ether ; chloromethyl methyl
ether
ETAPE 1
ET
bis(chloromethyl)ether [All Fields] or chloromethyl
ETAPE 25
methyl ether [All Fields]
Exposition au cobalt associé au carbure de tungstène
ETAPE 1
ET
cobalt [All Fields] and tungsten [All Fields]
ETAPE 26
Dépistage – milieu professionnel
ETAPE 1
ET
35
1990-10/2014
9
1990-10/2014
30
1990-10/2014
13
1990-10/2014
105
1990-10/2014
88
1990-10/2014
111
1990-10/2014
40
1990-10/2014
41
1990-10/2014
8
1990-10/2014
5
1990-12/2014
39
Screening [All Fields]
ETAPE 27
Dépistage
screening [Title/Abstract] and lung cancer
ETAPE 28
Risque lié au tabac
Lung Neoplasms [Majr] and Risk[Mesh] and
ETAPE 28
Smoking [Mesh]
582
2013-12/2014
1301
2000-02/2015
1645
Au total,
 5830 références ont été obtenues et sélectionnées sur le titre et le résumé
 1047 articles ont été sélectionnés par lecture de l’article
 351 articles ont été analysés et cités dans la bibliographie finale
4. Rappel des notions épidémiologiques utilisées dans l’argumentaire
4.1. Risques
Sur une période donnée, le risque de cancer broncho-pulmonaire correspond à son incidence
cumulée : c’est le nombre de nouveaux cas pendant la période sur la population à risque de
développer un cancer broncho-pulmonaire sur cette période.
Si l’on appelle RE le risque de développer un cancer broncho-pulmonaire chez les sujets
exposés à un facteur de risque et R0 le risque chez les sujets non exposés à ce facteur de risque
l’association entre le facteur de risque et la maladie peut être mesurée :
 soit par le risque relatif RR = RE/R0
 soit par le risque absolu RA = RE – R0
Dans les études cas-témoins, les sujets étant sélectionnés sur la présence ou non d’un cancer
broncho-pulmonaire, il n’est pas possible de calculer l’incidence de la maladie. La mesure
d’association entre le facteur de risque et la maladie est le rapport de cotes (RC) ou odds ratio
(OR) qui dans le cas de maladie rare est proche du RR.
Dans les études de cohortes, lorsque la mortalité par cancer broncho-pulmonaire est étudiée,
en l’absence de groupe de sujets non exposés, il est possible de comparer la mortalité par
cancer broncho-pulmonaire observée chez les sujets exposés à la mortalité par cancer
broncho-pulmonaire attendue dans une population de référence et d’obtenir ainsi le ratio de
mortalité standardisé (SMR) = (mortalité observée / mortalité attendue) × 100.
Dans les publications sur les rayonnements ionisants, il est usuel d’utiliser comme mesure :
 l’excès de risque relatif ERR = RR – 1. Quand une relation dose-effet est étudiée, elle
est exprimée en ERR par Gray ou par Sievert : (RR – 1)/unité d’exposition
 l’excès de risque absolu qui est une expression du risque basée sur l’hypothèse que
l’excès de risque lié à l’exposition aux rayonnements est additionnée au risque de base
par un risque dépendant de la dose.
4.2. Relation dose-effet
Pour les cancérogènes génotoxiques, il est généralement admis qu’ils agissent selon un mode
d’action sans seuil. Lorsqu’il existe une relation dose-effet sans seuil, le risque augmente en
40
fonction de l’exposition à un agent cancérogène. Si la relation est avec seuil, il n’existe un
risque de cancer qu’à partir d’une dose d’exposition donnée.
4.3. Effets conjoints et interaction
En statistique, le terme d’interaction désigne la modification d’un effet : l’exposition à un
facteur de risque modifie l’effet de l’exposition à un second facteur de risque, en l’amplifiant
ou au contraire, en le diminuant (30).
Nous utiliserons dans cet argumentaire le terme d’effet conjoint de deux facteurs de risque
sur le risque de cancer broncho-pulmonaire : lorsque le risque relatif associé à l’exposition à
deux facteurs de risque A et B est égal à RRAB = RRA + RRB, la configuration des risques suit
un modèle additif. Lorsque le risque relatif associé à l’exposition à deux facteurs de risque A
et B est égal à RRAB = RRA × RRB, la configuration des risques suit un modèle multiplicatif.
Le terme d’interaction est utilisé dans l’argumentaire selon sa définition
épidémiologique évaluant un effet modificateur. Chez des sujets exposés à deux facteurs de
risque A et B associés chacun à des risques relatifs RRA et RRB, si l’on suppose qu’il n’y a
pas d’interaction alors RRAB = RRA × RRB. Plus les données s’éloignent de cette
configuration plus on est dans une situation dite d’interaction où le risque associé à un des
deux facteurs est modifié par la présence du second facteur. L’interaction ou l’effet
modificateur est testé statistiquement par un Chi-2. Dans ce rapport on considérera que l’effet
modificateur est à prendre en compte lorsque les études l’ont testé et que le résultat est
significatif. Il a de plus été montré qu’un modèle multiplicatif est incompatible avec un
modèle additif. En d’autres termes lorsque l’effet conjoint de deux substances est multiplicatif
il s’écarte alors nécessairement de l’additivité (31). Dans cet argumentaire dont l’objectif est
d’identifier les facteurs de risque, lorsqu’une étude fait état d’une interaction additive
nous considérons ce résultat comme compatible avec un modèle multiplicatif simple.
Il est à noter de plus que les études ne présentant les résultats que de l’effet conjoint des deux
facteurs de risques ne permettent pas d’évaluer l’existence d’un effet modificateur.
4.4. Performances d’un test de dépistage
La capacité d’un test de dépistage à différencier les personnes probablement atteintes de la
maladie de celles qui n’ont pas la maladie dépend :
 Des performances propres du test
o La sensibilité : capacité de l’outil à correctement identifier les malades
o La spécificité : capacité de l’outil à correctement identifier les non-malades
 Des performances extrinsèques du test conditionnées par la prévalence de la maladie
dans la population cible
o La valeur prédictive positive : probabilité d’être malade quand le test est positif
o La valeur prédictive négative : probabilité d’être non malade quand le résultat
du test est négatif
41
ARGUMENTAIRE BIBLIOGRAPHIQUE
1. Quels sont les facteurs de risque professionnels le plus fréquemment en
cause dans le CBP ? Pour les expositions professionnelles à risque de
cancer broncho-pulmonaire, que sait-on de la relation dose-effet ? A-t-on
identifié des seuils d’effet pour l’intensité moyenne de l’exposition, pour
la valeur des pics d’exposition, pour la durée de l’exposition ou pour
l’exposition cumulée ? Que sait-on de la modélisation de l'incidence du
CBP en fonction des co-expositions à des facteurs de risques
professionnels et des facteurs extra-professionnels éventuellement
associés, dont le tabagisme ?
1.1. Méthodes
Dans cet argumentaire, nous avons choisi de nous intéresser aux agents cancérogènes classés
comme certains par le CIRC et pour lesquels un excès de cancer broncho-pulmonaire a été
démontré ainsi qu’aux agents cancérogènes pour lesquels il existe un tableau de maladie
professionnelle.

Classification du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC)
Agence de recherche sur le cancer de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), basée à
Lyon (International Agency for Research on Cancer (IARC)), le CIRC a établi une
classification des agents cancérogènes chimiques, biologiques ou physiques, mais également
de certaines situations d’exposition et de certains procédés industriels. Pour élaborer cette
classification, des groupes de travail interdisciplinaires composés d’experts scientifiques
internationaux sont chargés d’analyser les études publiées sur un agent, un mélange d’agents
ou des circonstances d’exposition, et d’évaluer le degré d'indication de cancérogénicité qu’il
présente. Le CIRC définit 5 groupes correspondant à des degrés d'indication de
cancérogénicité pour l’être humain. Ces groupes sont les suivants :
 Groupe 1 : agents cancérogènes CERTAINS pour l’Homme
 Groupe 2A : agents cancérogènes PROBABLES pour l’Homme,
 Groupe 2B : agents cancérogènes POSSIBLES pour l’Homme,
 Groupe 3 : agents INCLASSABLES quant à leur cancérogénicité,
 Groupe 4 : agents probablement non cancérogènes.

Contexte français
En France, une maladie est réparée au titre des maladies professionnelles si elle est la
conséquence de l'exposition habituelle d'un travailleur à un risque physique, chimique ou
biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle et si
elle figure dans un des tableaux du régime général ou agricole de la Sécurité sociale.
Concernant le cancer broncho-pulmonaire plusieurs tableaux de maladie professionnelle
existent.
42
Dans le Tableau 6 sont présentés les effectifs par tableau des cancers broncho-pulmonaires
reconnus en maladie professionnelle avec une première indemnisation entre 2009 et 2013 par
le régime général de la Sécurité Sociale, données issues du rapport de gestion 2013 de
l’assurance maladie risques professionnels7.
Tableau 6 : Effectifs des cancers broncho-pulmonaires par tableau avec une première
indemnisation entre 2009 et 2013 par le régime général de la Sécurité Sociale, données
issues du rapport de gestion 2013 de l’assurance maladie risques professionnels
Effectif total
N° du
Libellé du tableau de maladie professionnelle
Maladie (syndrome)
sur
tableau
2009 - 2013
Affections provoquées par les rayonnements Cancer broncho-pulmonaire primitif
6
43
ionisants
par inhalation
Affections cancéreuses causées par l’acide
chromique et les chromates et bichromates
10 ter
Cancer broncho-pulmonaire primitif
69
alcalins ou alcalinoterreux ainsi que par le
chromate de zinc
Affections cancéreuses provoquées par les
16 bis goudrons de houille, huiles de houille, brais
47
de houille et suies de combustion du charbon
Cancer bronchique primitif provoqué par
20 bis l’inhalation de poussières ou de vapeurs
Cancer bronchique primitif
3
arsenicales
Cancer bronchique primitif provoqué par
20 ter l’inhalation de poussières ou de vapeurs
1
renfermant des arsénopyrites aurifères
Affections consécutives à l’inhalation de
poussières minérales renfermant de la silice
25
cristalline (quartz, cristobalite, tridymite), des Cancer broncho-pulmonaire primitif
55
silicates cristallins (kaolin, talc), du graphite
ou de la houille
Dégénérescence maligne bronchoAffections professionnelles consécutives à
30
pulmonaire compliquant des lésions
639
l’inhalation de poussières d’amiante
bénignes
Cancer broncho-pulmonaire provoqué par
30 bis
4881
l’inhalation de poussières d’amiante
Cancers provoqués par les opérations de
37 ter
1
grillage des mattes de nickel
Affections consécutives au travail au fond
44 bis
7
dans les mines de fer
Cancer broncho-pulmonaire provoqué par
61 bis l’inhalation de poussières ou fumées
5
renfermant du cadmium
Affections cancéreuses broncho-pulmonaires
primitives causées par l’inhalation de
70 ter
6
poussières de cobalt associées au carbure de
tungstène avant frittage
Affections malignes provoquées par le
81
0
bis(chloro)méthylether
7
http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr/brochures.html
43
Dans le régime agricole, le cancer broncho-pulmonaire est reconnu au titre de quatre tableaux
de maladies professionnelles :
 Tableau 10 : affections provoquées par l’arsenic et ses composés minéraux
 Tableau 20 : affections provoquées par les rayonnements ionisants
 Tableau 35 bis : affections cancéreuses provoquées par les goudrons de houille, huiles
de houille, brais de houille et suies de combustion du charbon
 Tableau 47 bis : cancer broncho-pulmonaire provoqué par l’inhalation de poussières
d’amiante
Le système complémentaire de réparation des maladies professionnelles permet de
reconnaître comme maladies professionnelles des maladies ne figurant dans aucun tableau de
maladie professionnelle, sous réserve que la maladie entraîne une incapacité permanente
prévisible d’au moins 25 % et que le lien de causalité soit reconnu comme direct et essentiel
par un comité médical régional. Concernant le régime général, pour les cancers bronchopulmonaires, entre 2009 et 2013, 37 avis favorables de reconnaissance en maladie
professionnelle ont été donnés par les Comités Régionaux de Reconnaissance des Maladies
Professionnelles de France dans le cadre du 4e alinéa de l’article L 461-1 du Code de la
Sécurité Sociale.

Agents ou activités identifiés et traités dans l’argumentaire
Dans le Tableau 7 sont présentés les agents cancérogènes chimiques, biologiques ou
physiques, les situations d’exposition et les procédés industriels classés dans les groupes 1,
2A et 2B du CIRC pour lesquels un excès de cancer broncho-pulmonaire a été démontré ou
évoqué à la date d’avril 2015. Il est également rapporté s’il existe une reconnaissance possible
en maladie professionnelle par les tableaux des régimes général et agricole de la sécurité
sociale en France. Ceux qui apparaissent en gras sont ceux traités dans cet argumentaire. La
pollution atmosphérique extérieure est classée en 1 par le CIRC et n’a pas été traitée dans cet
argumentaire (pollution atmosphérique extérieure et particules de la pollution atmosphérique
extérieure) bien qu’un certain nombre de catégories professionnelles soient susceptibles d’être
exposées à ces polluants, la composante principale de la pollution particulaire provient en
milieu professionnel des fumées de combustion et en particulier des moteurs diesel, ce risque
est donc traité avec l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel. L’exposition au
tabagisme passif a fait l’objet d’une évaluation par le CIRC, dans cette évaluation le CIRC
rappelle certaines circonstances professionnelles où une exposition au tabagisme passif peut
être plus fréquente : bars, restaurants, immeubles publics, hôpitaux, transport public et
établissements d’éducation. Néanmoins dans la mesure où le polluant considéré est la fumée
de tabac qui est un polluant non spécifique il ne sera pas traité dans cet argumentaire. En
France, il est interdit de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif sauf dans les
emplacements expressément réservés aux fumeurs depuis la loi du 10 janvier 19918.
8
LOI no 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme
44
Tableau 7 : Listes des agents cancérogènes chimiques, biologiques ou physiques,
situations d’exposition et procédés industriels classés dans les groupes certain (groupe
1), probable (groupe 2A) et possible (groupe 2B) par le CIRC, avec excès de cancer
broncho-pulmonaire démontré ou évoqué, et mention de l’existence éventuelle d’un
tableau permettant la reconnaissance en maladie professionnelle par les régimes général
ou agricole de la Sécurité sociale en France à la date d’avril 2015.
Noms de l’agent, des situations d’exposition ou des
Groupe
Preuve d’un
Tableau de maladie
procédés industriels
CIRC*
excès de CBP
professionnelle
chez l’Homme
(2015)
Production d’aluminium
1
Suffisante
Oui
1
Suffisante
Oui
Arsenic et composés inorganiques de l’arsenic
1
Suffisante
Oui
Amiante (toutes ses formes)
1
Suffisante
Pas pour le CBP
Béryllium et composé du béryllium
1
Suffisante
Oui
Bis(chloromethyl)ether ; chloromethyl methyl
ether (grade technique)
1
Suffisante
Oui
Cadmium et composé du cadmium
1
Suffisante
Oui
Composés du chrome (VI)
Emissions domestiques des produits de combustion du
1
Suffisante
Hors champ
charbon
1
Suffisante
Oui
Gazéification du charbon
1
Suffisante
Oui
Brai de goudron de houille
1
Suffisante
Oui
Production de coke
1
Suffisante
Non
Fumées d’échappement de moteur diesel
1
Suffisante
Oui
Mine de fer
1
Suffisante
Oui
Fonderie de fonte et d’acier
MOPP (vincristine-prednisone-nitrogen-mustard1
Suffisante
Hors champ
procarbazine)
1
Suffisante
Oui
Composés du nickel
Pollution atmosphérique extérieure
1
Suffisante
Non
1
Suffisante
Non
Peintre
Particules dans la pollution atmosphérique extérieure
1
Suffisante
Non
1
Suffisante
Oui
Plutonium
1
Suffisante
Oui
Radon 222 et ses produits de décomposition
1
Suffisante
Non
Production du caoutchouc
1
Suffisante
Oui si silicose
Poussières de silice cristalline
1
Suffisante
Oui
Suies
Ypérite
1
Suffisante
Non
Tabagisme passif
1
Suffisante
Non
Tabagisme actif
1
Suffisante
Hors champ
1
Suffisante
Non
Radiation X et gamma
Brouillards d’acides minéraux forts
1
Limitée
Non
Verreries, contenants de verre et céramique pressée
2A
Limitée
Non
(production de)
Biocarburant (principalement du bois), émissions
2A
Limitée
Hors champ
45
Noms de l’agent, des situations d’exposition ou des
procédés industriels
domestique
Exposition professionnelle aux bitumes oxydés et
leurs fumées lors de travaux d’étanchéité de toitures
Exposition professionnelle aux bitumes durs et à leurs
émissions durant l’application d’asphaltes coulés
Production d’électrodes de carbone
Toluène chloroformiate alpha-chloré et chlorure de
benzoyle (exposition combinée)
Cobalt métal avec du carbure de tungstène
Créosotes
Friture, émissions à haute température
Insecticides, non-arsenicaux (exposition
professionnelle lors de la pulvérisation et de
l’application)
Procédé d’impression
2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-para-dioxine
Fumées de soudage
Groupe
CIRC*
Preuve d’un
excès de CBP
chez l’Homme
Tableau de maladie
professionnelle
(2015)
2A
Limitée
Non
2B
Limitée
Non
2A
2A
Limitée
Limitée
Oui
Non
2A
2A
Limitée
Limitée
2A
2A
Limitée
Limitée
Oui
Oui pour les
créosotes dérivées
de la houille
Hors champ
Non
2B
1
2B
Limitée
Limitée
Limitée
Non
Non
Non
*CIRC : Centre International de Recherche sur le Cancer. Groupe 1 : cancérogènes certains pour l’Homme ; Groupe 2A :
cancérogènes probables pour l’Homme ; Groupe 2B : cancérogènes possibles pour l’Homme ;
Pour chaque facteur de risque professionnel traité, nous nous sommes intéressés à rechercher
les publications ayant étudié :
 une relation dose-effet entre l’agent et le cancer broncho-pulmonaire
 la co-exposition entre des facteurs de risques professionnels et extra-professionnels
dont le tabac
Pour chaque agent ou activité, les études citées par le CIRC ont été prises en compte et une
mise à jour de la littérature a été effectuée. Lorsqu’il existait dans la littérature, pour un agent
ou une activité donnés, des méta-analyses, des revues de la littérature, des recommandations
ou des rapports de conférence de consensus ou d’audition publique, ceux-ci ont été analysés
en première intention. En l’absence de ce type d’article, nous nous sommes intéressés aux
articles originaux. À l’issue de la revue de chaque agent nous avons proposé une synthèse
portant sur la relation dose-effet, la conséquence sur le risque de co-expositions et de la
présence d’une maladie associée.
Pour ce qui est des relations dose-effet, il a été pris en compte selon les données disponibles
dans la littérature un indice cumulé d’exposition (dans une unité adaptée à chaque polluant),
la durée d’exposition et la valeur de pics d’exposition.
46
1.2. Les facteurs de risque professionnels
Certains cancérogènes peuvent paraître plus importants que d’autres du fait des biais de
publications liés à la littérature existante. Il existe actuellement un document publié sur les
fractions de risque attribuables du CBP aux principaux cancérogènes en France (Tableau 8)
(32). Néanmoins la fraction attribuable était calculée à partir de la prévalence des expositions
de l’enquête SUMER 1994 qui ne reflète pas la prévalence des expositions vie entière. Une
nouvelle estimation des fractions attribuables des cancérogènes est en cours à l’InVS.
Tableau 8 : Cancers du poumon attribuables aux expositions professionnelles en France,
par sexe, pour l’année 2000, adaptée du rapport « Les causes du cancer en France » (32)
Exposition
Hommes
Femmes
FA% Cas Décès FA% Cas Décès
Amiante
4,2 969
862
2,9 133
108
HAP, produits de combustion, goudron, bitume
3,0 697
619
0,3
1,2
13
Chrome (VI)
2,4 550
489
0,6
29
27
Peintres
0,6 134
119 Absence de données
Nickel
0,5 117
104
0,6
28
26
Silice
0,5 108
96
0,07
3
3
Radon
0,1
26
23
0
0
Cadmium
0,04
9
8 0,012
1
1
1.2.1. Amiante (chrysotile, amosite, crocidolite, tremolite, actinolite et anthophyllite)
L’amiante est un nom générique commercial désignant des minéraux fibreux asbestiformes de
diverses espèces :
 Le groupe des serpentines ou l’amiante blanc ou chrysotile
 Le groupe des amphiboles : amosite (ou amiante brune), crocidolite (ou amiante
bleue), actinolite, anthophyllite et tremolite.
La recherche de la littérature concernant les facteurs de risque professionnel en cause dans le
cancer du poumon permet d’identifier la dernière mise à jour des monographies publiée par le
CIRC en 2012 : monographie du CIRC 14, Sup 7, 100C (33).

Monographie du CIRC, 2012 (33)
Le CIRC a classé l’amiante sous toutes ses formes parmi les agents cancérogènes du groupe 1
(agent cancérogène CERTAIN pour l’Homme) depuis 1974 pour le groupe des amphiboles et
depuis 1977 pour la chrysotile ; trois monographies ont déjà été publiées avant 2012, en 1973,
1977, et 1987 disponibles sur le site du CIRC : http://monographs.iarc.fr/. L’amiante est aussi
classé comme agent chimique cancérogène de la catégorie 1 (substances que l’on sait être
cancérogènes pour l’homme) dans la classification européenne des substances cancérogènes.
L’amiante a été largement utilisé depuis plus de 100 ans. Globalement chaque année, il a été
estimé que 125 millions de personnes sont exposées en milieu professionnel à l’amiante selon
le CIRC (33).
L’exposition à l’amiante en milieu professionnel est réglementée dans les pays de l’Union
Européenne (UE) par la Directive Européenne 2003/18/EC. La limite permise est de 0,1 [f/ml]
pour tous les types d’amiante pour une moyenne pondérée dans le temps de 8 heures. En
France depuis le 1er juillet 2012, la concentration moyenne ne doit pas dépasser 100 fibres par
47
litre sur 8 heures de travail. Après le 1er juillet 2015, cette concentration ne devra pas dépasser
10 fibres par litre sur 8 heures de travail (Décret n°2012-639 du 4 mai 2012).
L'exposition par inhalation, et dans une mesure moindre par ingestion, se produit :
 lors de l'extraction et du broyage de l'amiante (ou d'autres minéraux contaminés par
l'amiante),
 lors de la fabrication ou de l'utilisation de produits contenant de l'amiante,
 dans l’industrie de la construction,
 dans l'industrie automobile,
 dans l'industrie de retrait de l’amiante (retrait des matériaux contenant de l’amiante)
 dans les activités conduisant à un contact avec des matériaux contenant de l’amiante
La première étude qui a montré qu’il existait un excès de cancer du poumon chez les
travailleurs exposés à l’amiante a été publiée en 1955 par Doll (34). Depuis 1955,
l’association entre le cancer du poumon et l’exposition professionnelle à l’amiante a été
montrée dans de nombreuses études de cohortes et études cas-témoins.

Le rapport de l’InVS de 2002 (12) a estimé la fraction attribuable à l’amiante de
cancer du poumon à partir de données de la littérature internationale concernant des pays d’un
niveau d’industrialisation comparable à celui de la France ou de données françaises. La
fraction attribuable permet d’évaluer la proportion des cas de cancer du poumon expliquée par
l’exposition à l’amiante dans une population. En considérant que l’exposition à l’amiante
augmente de 50 % le risque de cancer du poumon (RR = 1,5 exposés versus non exposés),
12 % des cancers du poumon des hommes de 55 ans et plus et environ 7 % de ceux de 35 à 55
ans peuvent être imputés à une exposition à l’amiante au cours de leur vie professionnelle soit
un nombre de cas attendus de 1849 pour les hommes de 55 ans et plus et de 160 chez les
hommes de 35 à 55 ans sur une année.

Le rapport de l’Académie Nationale de Médecine, de l’Académie des Sciences, du
CIRC, de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer et avec le concours
de l’Institut National du Cancer et de l’Institut de Veille Sanitaire publié en 2007 (32) a
estimé pour l’année 2000, la fraction de cancer du poumon attribuable à l’amiante pour les
hommes à 4,2 % soit 969 cas et 862 décès et pour les femmes à 2,9 % soit 133 cas et 108
décès.

En France, une étude publiée en 2012 calcule à partir d’une étude cas-témoins en
population générale dans une région française (Lorraine) la fraction attribuable de cancers
broncho-pulmonaires notamment à l’amiante (16). L’étude a inclus 246 cas de cancers
broncho-pulmonaires et 531 sujets témoins. En prenant les variables d’exposition en continu,
la fraction attribuable de cancers broncho-pulmonaire à l’amiante est de 22 % (IC95%, 9 –
34).

L’expertise collective de l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médical
(Inserm) « Effets sur la santé des principaux types d’exposition à l’amiante » de 1997 (35) a
quantifié les risques de cancer du poumon associés aux expositions à l’amiante. L’analyse de
48
la littérature réalisée conclut que les accroissements de risque de cancer du poumon les plus
modérés sont observés chez les mineurs et fabricants de produits de friction ; ils sont plus
élevés chez les fabricants d’amiante ciment et d’autres produits manufacturés et plus élevés
encore chez les travailleurs de l’amiante textile. Mais même au sein d’une même industrie,
l’analyse de chaque cohorte a montré des pentes de relations dose-effet très variables. Ces
résultats sont confirmés par plusieurs méta-analyse (36, 37).
49
1.2.1.1. Relation dose-effet

L’expertise collective de l’Inserm « Effets sur la santé des principaux types
d’exposition à l’amiante » de 1997 (35) conclut qu’en général en dessous d’une latence
minimale de 10 ans aucun excès de risque ne peut être observé. De plus, toutes les études de
cohortes pour lesquelles une gradation de la durée et/ou du niveau des expositions a pu être
étudiée montrent que l’accroissement de risque de cancer du poumon est lié à ces deux
paramètres. D’où la nécessité pour comparer les excès de risque observés de ramener ces
comparaisons à des expositions cumulées à l’amiante comparables. Pour l’ensemble des
cohortes examinées dans le cadre de l’expertise collective, la relation observée entre
l’exposition cumulée à l’amiante (en fibres/ml × année (f/ml × années)) et le risque relatif de
mortalité par cancer du poumon a été modélisée par une relation linéaire sans seuil. Ce qui
permet d’écrire le risque relatif de décès par cancer du poumon (RRp = nombre de cas
observés / nombre de cas attendus) dans les cohortes professionnelles sous la forme :
RRp = cas observés / cas attendus = 1 + (Kp) × EC
Avec :
 EC : exposition cumulée en f/ml × années
 𝐾𝑝 : coefficient d’accroissement, c’est la pente qui correspond à la variation du risque
relatif de mortalité par unité supplémentaire d’exposition cumulée (1 f/ml × années),
ce coefficient dépend a priori de la population étudiée et des caractéristiques de
l’exposition.
Ce modèle permet de comparer les cohortes entre elles sur d’éventuelles différences
d’exposition cumulée et de taux de mortalité dans les populations de référence en comparant
simplement les Kp. Les pentes Kp prennent des valeurs différentes selon les études. La pente
la plus faible rapportée dans l’expertise de l’Inserm est observée par McDonald et al. (1984)
dans une population fabriquant des produits de friction à partir de chrysotile (Kp = + 0,01 %)
et la plus forte par Finkelstein (1983) chez des travailleurs de l'amiante ciment exposés à des
fibres mixtes (Kp = + 6,7 %).
L’expertise collective de l’Inserm ainsi que quatre groupes d’expertise étrangers ont proposé
d’adopter une valeur unique du coefficient de risque Kp égale à + 1,0 % quelle que soit la
nature minéralogique des fibres et leurs caractéristiques dimensionnelles.
L’expertise de l’Inserm conclut que « les expositions professionnelles à l’amiante sont
associées causalement à un accroissement du risque de cancer du poumon et que cet
accroissement est d’autant plus marqué que les expositions cumulées sont importantes. Le
modèle le plus adapté pour quantifier les risques de décès par cancer du poumon est :
 Un modèle linéaire en fonction de l’exposition cumulée et sans seuil
 Identique pour des fibres de différentes provenances géologiques
 Multiplicatif par rapport à la mortalité par cancer du poumon dans la population
considérée
 Applicable tel que l’accroissement du risque acquis par un individu l’est jusqu’à la fin
de sa vie
 Applicable avec un coefficient d’accroissement du risque relatif de mortalité par
cancer du poumon pour une exposition à 1 f/ml.années supplémentaire égal à
+ 1,0 % »
50

Lors de la conférence d’Helsinki en 1997 (38), un groupe d’experts sur l’amiante,
l’asbestose et le cancer s’est réuni et a publié un consensus report nommé les critères
d’Helsinki pour le diagnostic et l’attribution des maladies à l’amiante. Il ressort de ce rapport
d’expert que le risque relatif de cancer est augmenté de 0,5 à 4 % pour chaque fibre/cm3×an
(fibre-années) d’exposition cumulée, une exposition cumulée de 25 fibre-années
correspondant à un risque multiplié par deux de cancer du poumon. Un délai minimum de
latence de 10 ans est requis pour associer un cancer du poumon à une exposition à l’amiante.
Depuis l’expertise collective de l’Inserm et la conférence d’Helsinki, plusieurs méta-analyses
ou revues de la littérature ont été retrouvées étudiant une relation dose-effet entre l’exposition
à l’amiante et le cancer du poumon.

Une méta-analyse publiée en 1997 (37) avait pour objectif d’étudier la relation entre
l’exposition cumulée à l’amiante et le risque relatif de cancer du poumon. Elle a inclus 15
cohortes ayant donné lieu à 22 articles publiés entre 1966 et 1995. Deux estimations du
coefficient Kp sont calculées, par un modèle à effet fixe Kp = 0,42 × 10-3 (IC95%, 0,22 –
0,69× 10-3) f/ml × années et par un modèle à effets aléatoires Kp = 2,6 × 10-3 (IC95%, 0,65 –
7,4× 10-3) f/ml × années. Une hétérogénéité importante est retrouvée dans les estimations du
coefficient Kp entre les études qui peut être expliquée par une population source issue de
milieux professionnels différents, le statut tabagique, la mesure de l’exposition et les
procédures de standardisation utilisées. Dans cette méta-analyse, les différences de coefficient
Kp ne sont pas expliquées par le type de fibre d’amiante.
Les auteurs montrent qu’une exposition courte à des concentrations élevées n’est pas associée
à un risque relatif différent de cancer du poumon par rapport à celui lié à une exposition
longue à des concentrations faibles. Ils concluent ainsi que le produit de la concentration par
la durée d’exposition permet d’obtenir une bonne mesure de la dose d’exposition.
L’âge de la cohorte ainsi que la période calendaire d’exposition ne sont pas des sources
d’hétérogénéité dans cette méta-analyse.

Goddman et al. publient en 1999 une méta-analyse évaluant la force de l’association
entre l’exposition à l’amiante et différents cancers dont le cancer du poumon (36). Les auteurs
calculent un taux de mortalité standardisé global qui est défini par le ratio entre le nombre
total de décès observés par cancer du poumon sur le nombre total de décès attendus par cancer
du poumon. Les auteurs étudient la relation dose-effet liée à l’exposition à l’amiante en
définissant les doses d’exposition selon la mortalité par mésothéliome dans chaque étude.
Ainsi, les études sont séparées selon les tertiles du pourcentage de décès par mésothéliome.
Dans le premier tertile, les études incluses ont un pourcentage de décès par mésothéliome
compris entre 0 % et 0,6 %, dans le deuxième tertile entre 0,7 % et 2,4 % et dans le troisième
tertile supérieur à 2,4 %. Une fois toutes les données combinées, l’hétérogénéité est très
importante. Selon les auteurs, il existe une relation dose-effet, les études dans le premier
tertile ont un taux de mortalité standardisé global pour le cancer du poumon de 127 (IC95%,
121 – 134), dans le deuxième tertile de 138 (IC95%, 126 – 151) et dans le troisième tertile de
285 (IC95%, 271 – 299).
51

Une méta-analyse publiée en 2000 (39) a pour objectif d’évaluer le risque de cancer du
poumon et de mésothéliome en fonction du type de fibre d’amiante et de l’exposition
cumulée. Dix-sept publications sont analysées issues de 21 cohortes. Les cohortes incluses
sont très variables quant à l’origine géographique, la nature des fibres, la profession exposée
et l’exposition cumulée moyenne qui va de 22 f/ml.années à 750 f/ml.années. Les auteurs
suggèrent que la relation entre le cancer du poumon et l’exposition cumulée à l’amiante
pourrait être concave et non linéaire. Concernant les cohortes exposées aux fibres amphiboles,
le Kp est estimé à 4,8 % (IC95%, 3,9 – 5,8 %). Pour les cohortes exposées seulement à la
chrysotile le Kp est estimé à 0,062 % mais l’hétérogénéité entre les cohortes est très
importante. En excluant les cohortes de mineurs, le Kp est égal à 0,060 % (IC95%, 0,043 –
0,079 %). En prenant en compte les cohortes exposées aux deux types de fibres, le Kp est
estimé à 0,47 % mais l’hétérogénéité est aussi très importante.

Une revue critique de la littérature évalue les études publiées entre 1997 et 2004
(depuis la conférence d’Helsinki) concernant la relation entre l’amiante et le cancer du
poumon sur l’interaction avec le tabac et l’exposition cumulée à l’amiante (40). Elle conclut
que la relation dose-effet est difficile à étudier du fait de l’hétérogénéité entre les cohortes et
des incertitudes concernant les mesures de l’exposition. La plupart des études et des revues de
la littérature sont en faveur d’un modèle avec une exposition cumulée de l’amiante sans seuil
défini. Le problème est d’obtenir pour un niveau d’exposition une probabilité au niveau
individuel. Dans la plupart des études épidémiologiques une relation linéaire a été démontrée
entre l’exposition cumulée à l’amiante et le risque de cancer du poumon lié à l’amiante.
L’utilisation d’un modèle linéaire où le risque de cancer du poumon est proportionnel à
l’exposition en fibre-années implique que le risque ne dépend pas de l’âge de début
d’exposition, de la durée depuis laquelle l’exposition a cessé et du statut tabagique.
Concernant le délai de latence entre l’exposition à l’amiante et l’apparition d’un cancer du
poumon les résultats sont variables selon les études, toutefois ce délai est toujours égal ou
supérieur à 10 ans mais peut atteindre 44 ans.

Berman et Crump publient en 2008 une méta-analyse dont l’objectif est d’examiner
l’effet de la taille des fibres et du type de minéral sur la relation dose-effet pour le cancer du
poumon et le mésothéliome (41). Ils ont inclus 20 études, toutefois les critères de sélection de
ces études ne sont pas clairs. La taille des fibres est obtenue par extrapolation à partir d’études
épidémiologiques individuelles ayant mesuré la taille des fibres avec un microscope
électronique à transmission. Pour le calcul du coefficient d’accroissement les auteurs ont
considéré que l’exposition cumulée sur les 10 dernières années n’affecte pas le risque de
cancer du poumon.
o Pour les fibres amphiboles > 10 µm, Kp = 2,7 × 10-2 (IC95%, 0,56 – 9,9× 10-2)
f/ml × années
o Pour les longues fibres chrysotile, Kp = 0,29 × 10-2 (IC95%, 0,083 – 0,73× 10-2)
f/ml × années
La différence entre les deux types de fibres est significative.
52

En 2008, l’Inserm publie une expertise collective sur cancer et environnement avec un
chapitre sur le cancer du poumon (42). Concernant la relation linéaire sans seuil qui prévaut
comme modèle pour étudier la relation dose-effet entre l’exposition à l’amiante et le cancer
du poumon, elle rapporte que dans deux études cas-témoins s’intéressant à des populations
faiblement exposées (en population générale) (43, 44), l’estimation de la pente de la relation
dose-effet est supérieure à celle obtenue par extrapolation du modèle linéaire, calculée à partir
de cohortes de sujets ayant été fortement exposés.

En 2011, Lenters et al. publient une méta-analyse incluant 19 études de cohortes, 18
en milieu professionnel (dont une étude cas-témoins nichée dans une cohorte) et une étude en
population (45). Les auteurs étudient la qualité de la mesure de l’exposition selon plusieurs
critères (documentation de l’exposition, ratio d’exposition cumulée entre les catégories les
plus fortes et les plus faibles, facteurs de conversion, données de mesures d’exposition,
historique des emplois) et calculent un score. En utilisant un modèle à effet aléatoire, Kp =
0,13 × 10-2 (IC95%, 0,04 – 0,22 × 10-2) f/ml × années. Ce qui correspond à un RR de 1,66
(IC95%, 1,53 – 1,79) de cancer du poumon pour 100 f/ml.année. Les études ayant une
meilleure évaluation de l’exposition ont des valeurs de Kp plus élevées.

Une méta-analyse publiée en 2013 s’est intéressée plus spécifiquement au risque de
cancer du poumon pour des expositions cumulées faibles à l’amiante en utilisant des modèles
non linéaires pour estimer les risques (46). Elle a inclus 19 études, dont 17 études de cohortes,
une étude cas-témoins nichée dans une cohorte et une étude cas-témoins. Le risque relatif de
cancer du poumon est estimé pour :
o Une exposition de 4 f/ml.année à : 1,027 (IC95%, 1,020-1,034)
o Une exposition de 40 f/ml.année à : 1,301 (IC95%, 1,215-1,392)

Une revue de la littérature a été publiée en 2014 (47). Elle a pour objectif de produire
une revue critique de la littérature sur l’amiante et son association avec le cancer du poumon.
Vingt-huit études originales dont 24 études de cohortes et 4 études cas-témoins sont incluses.
Les auteurs concluent que :
o La relation dose-effet est approximativement linéaire mais elle se stabilise pour
des expositions élevées (>150 f/ml-année)
o Une augmentation du risque relatif de 0,01 à 0,04 par f/ml-années
correspondant à un doublement du risque de 25 à 100 par f/ml-années est
observée avec les estimations les plus hautes obtenues dans les cinq études
épidémiologiques de haute qualité. Une étude cas-témoins de bonne qualité
trouve pour des niveaux d’exposition faibles une estimation plus haute du
risque, autour de 2 pour 4 f/ml-années.
o Il n’y a pas de preuve concernant l’existence d’un seuil d’exposition à
l’amiante pour le risque de cancer du poumon
o Le risque de cancer du poumon diminue durant des décennies après l’arrêt de
l’exposition selon les cohortes, entre 7 et 15 ans voire jusqu’à plus de 40 ans.
53
o Il n’y a pas de temps de latence minimum établi pour le risque de cancer du
poumon lié à l’amiante. Toutefois pour des raisons pratiques, un délai de 10
ans après le début de l’exposition peut être utilisé.

En 2014, une autre revue de la littérature fait une mise à jour de la littérature sur le
thème amiante et poumon au XXIème siècle (48). Elle rapporte que pour des expositions
importantes à l’amiante, il existe un risque augmenté de cancer du poumon avec une période
de latence qui est approximativement de 15 à 20 ans. Le risque de développer un cancer
broncho-pulmonaire augmente de façon linéaire selon l’exposition cumulée à l’amiante.
Les résultats de ces différentes études sont présentés dans le Tableau 9
En annexe 1 se trouve les résultats des analyses méthodologiques des rapports, conférence et
méta-analyses citées ci-dessus.
54
Tableau 9 : Méta-analyses et revues de la littérature ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à l’amiante et le risque de
cancer broncho-pulmonaire.
Auteurs
Année
Lash
1997
Type d’étude
Nombre d’études
Résultats
Commentaires
Méta-analyse
15 cohortes
(22 publications)
Kp *= 2,6×10-3 (0,22-0,69×10-3) ml/f-a
Hétérogénéité entre les études importante
Résultats rapportés dans la publication selon le statut
tabagique, le type d’industrie et de fibres, la mesure de
l’exposition, l’âge de la cohorte, la période d’exposition
Goodman
1999
Méta-analyse
Le nombre d’études
incluses pour le cancer du
poumon n’est pas spécifié
Hodgson
2000
Méta-analyse
17 cohortes
(21 publications)
Pourcentage de décès par mésothélium (tertile)
 entre 0 % et 0,6 %
SMR : 127 (121 – 134)
 entre 0,7 % et 2,4 %
SMR : 138 (126 – 151)
 supérieur à 2,4 %
SMR : 285 (271 – 299)
Amphiboles
Kp = 4,8 % (IC95%, 3,9 – 5,8 %)
Chrysotiles
Kp = 0,062 % , hétérogénéité très importante
en excluant les cohortes de mineurs :
Kp = 0,060 % (IC95%, 0,043 – 0,079 %)
Amphiboles et chrysotiles
Kp = 0,47 %, hétérogénéité très importante
La plupart des études en faveur d’une relation
linéaire sans seuil entre l’exposition à l’amiante et
le risque de CBP**
Henderson
2004
Revue de la
littérature
Cohortes mineurs
Kp = 0,25×10-3 (0,01-0,45×10-3) ml/f-a
Cohortes producteurs de ciment
Kp = 3,4×10-3 (0,1-8,8×10-3) ml/f-a
Cohortes industrie et production de textile
Kp = 7,7×10-3 (4,7-12×10-3) ml/f-a
La dose d’exposition à l’amiante est estimée selon le
pourcentage de décès par mésothéliome
Pas d’estimation des intervalles de confiance pour tous
les Kp
Cohortes incluses très variables, exposition cumulée de
22 f/ml.années à 750 f/ml.années.
Cette revue de la littérature inclut les études publiées
depuis la conférence d’Helsinki
55
Auteurs
Année
Berman
2008
Type d’étude
Nombre d’études
Résultats
Méta-analyse
20 cohortes
Pour les fibres amphiboles > 10 µm, 𝐾𝑝 = 2,7 × Beaucoup d’extrapolations à partir de données de la
littérature (taille des fibres, type de fibres)
102 (0,56 − 9,9 × 102 ) f/ml × année
Pour les longues fibres chrysotile, 𝐾𝑝 = 0,29 × Sélection des études non décrite
Etudes non décrites
102 (0,083 − 0,73 × 102 ) f/ml × année
Résultats des différentes études non décrits
Lenters
2011
Van der Bij
2013
Méta-analyse
19 études
RR pour 100 f-a/ml : 1,66 (1,53-1,79)
Souligne l’importance de la mesure de l’exposition
Méta-analyse
19 études
RR 4 f-a/ml : 1,027 (1,020-1,034)
RR 40 f-a/ml : 1,301 (1,215-1,392)
Sélection du modèle qui modélise le mieux les données
Modèle choisit pour mieux étudier les expositions
faibles
Nielsen
2014
Revue de la
littérature
28 études
La relation dose-effet est approximativement
linéaire mais elle se stabilise à des expositions
élevées (>150f/ml-années)
Une augmentation du risque relatif de 0,01 à 0,04
par f/ml-années correspondant à un doublement du
risque de 25 à 100 par f/ml-années est observée
avec les estimations les plus hautes obtenues dans
les cinq études épidémiologiques de haute qualité.
Une étude cas-témoins de bonne qualité trouve
pour des niveaux d’exposition faibles une
estimation plus haute du risque, autour de 2 pour 4
f/ml-années.
Il n’y a pas de preuve concernant l’existence d’un
seuil d’exposition à l’amiante pour le risque de
cancer du poumon
Commentaires
*κ : coefficient d’accroissement ; **CBP : cancer broncho-pulmonaire
56
 Évolution du risque de cancer broncho-pulmonaire après l’arrêt de l’exposition à
l’amiante

Une étude publiée en 1992 a étudié le risque de cancer broncho-pulmonaire et de
mésothéliome après l’arrêt de l’exposition à l’amiante dans une cohorte de 3893 travailleurs
dans des chantiers navals (49). En Suède l’exposition professionnelle à l’amiante a été
réglementée à partir de 1964 et l’amiante a cessé d’être utilisée en 1972. L’exposition à
l’amiante est quantifiée à partir d’un auto-questionnaire. Entre 1978 et 1987, 22 cancers
broncho-pulmonaires sont diagnostiqués (16 chez des fumeurs et 6 chez des ex-fumeurs) alors
que 26 étaient attendus d’après les données du registre national des tumeurs. Il n’y a pas
d’augmentation du risque de cancer broncho-pulmonaire 7 à 15 ans après l’arrêt de
l’exposition à l’amiante (IC95% = 0,53 – 1,3).

Une étude publiée en 2002 par Hauptmann et al. rapporte les données de deux études
cas-témoins réalisées en Allemagne (50). Sont inclus 2652 cas de cancers bronchopulmonaire et 2435 sujets témoins. L’exposition est quantifiée à partir de questionnaires. Il y
a 880 cas (33 %) et 567 témoins (23 %) qui ont été exposés professionnellement à l’amiante.
Chez les sujets pour lesquels l’arrêt de l’exposition est de plus de 20 ans, l’OR est diminué
par deux comparé aux sujets pour lesquels l’arrêt de l’exposition est entre 0 et 4 ans.

Dans une étude publiée en 2008, les auteurs ont étudié le risque de décès par cancer du
poumon après l’arrêt de l’exposition à l’amiante dans une cohorte de travailleurs dans
l’amiante ciment (51). Sont inclus dans la cohorte 3434 travailleurs dans l’usine au 1 er janvier
1950 ou retraités entre 1950 et 1986. Le suivi est réalisé jusqu’en 2003 et est complet pour
99 % des sujets. En prenant comme référence les sujets pour lesquels l’arrêt de l’exposition à
l’amiante est compris entre 3 et 15 ans, une diminution significative du risque est observée
pour les sujets non exposés depuis 15 à 30 ans RR = 0,70 (IC95%, 0,52 – 0,95) et depuis plus
de 30 ans RR = 0,56 (IC95%, 0,35 – 0,92).

Dans une cohorte de travailleurs dans la construction en Suède, le risque de cancer du
poumon a été estimé selon le niveau de l’exposition à l’amiante à différentes périodes : avant
et après l’exposition (52). L’exposition à l’amiante de chaque groupe professionnel a été
quantifiée selon l’incidence du mésothéliome dans ces groupes. Au total, parmi les 186 896
travailleurs, 2835 cas de cancers du poumon sont diagnostiqués. Comparés aux travailleurs
considérés comme ayant une exposition basse à l’amiante et une fin d’exposition supérieure à
20 ans, les travailleurs considérés comme ayant une exposition élevée à l’amiante ont :
 un risque augmenté de cancer broncho-pulmonaire avant la fin de l’exposition
(RR = 1,74 (IC95%, 1,25 – 2,41))
 un risque similaire (RR = 0,74 (IC95%, 0,77 – 1,15)) 20 ans après la fin de
l’exposition.
57
Synthèse 1 : Amiante – Relation dose-effet
1)
Les études rapportées dans la littérature et la monographie du CIRC vol. 14, Sup
7, 100C sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition à l’amiante et le risque
de cancer du poumon bien qu’il existe une controverse quant à la forme de la relation
(linéaire ou non) (niveau de preuve 2).
2)
La relation la plus communément admise est une relation linéaire sans seuil avec
une variation du risque relatif comprise entre 0,1 et 4 % par f/ml.années selon les études
(niveau de preuve 2)
3)
Quel que soit le type de fibres, en prenant comme variation du risque relatif, la
valeur de 1,0 % proposée par l’expertise collective de l’Inserm ou la valeur de 0,5 %
issue des données de la méta-analyse de Hodgson et Darnton, nous pouvons estimer ,
respectivement que :
Pour une exposition de 10 f/ml.années le RR est de 1,10 ou 1,05
Pour une exposition de 25 f/ml.années le RR est de 1,25 ou 1, 125
Pour une exposition de 50 f/ml.années le RR est de 1,50 ou 1,25
1.2.1.2. Co-expositions
 Tabac / Amiante

L’expertise collective de l’Inserm « Effets sur la santé des principaux types
d’exposition à l’amiante » de 1997 (35) ainsi que divers auteurs et six autres groupes
d’expertise cités par l’expertise collective de l’Inserm recommandent d’adopter un modèle
multiplicatif pour l’estimation des risques de cancer du poumon liés aux expositions
conjointes à l’amiante et au tabagisme.
Depuis l’expertise collective de l’Inserm de 1997 plusieurs méta-analyses et revues de la
littérature se sont intéressées à cette question, le résumé est présenté dans le Tableau 10.

En 1999, Erren et al. publient une méta-analyse dont l’objectif est d’étudier l’effet de
l’exposition à l’amiante (A) et à la consommation de tabac (T) sur le risque de cancer du
poumon par un modèle additif (53). Douze publications ont été incluses dont cinq études de
cohorte, cinq études cas-témoins et deux études cas-témoins nichées dans une cohorte. Un
index de synergie (IS) et un excès de risque dû à l’interaction (RERI) sont calculés pour
toutes les études. En prenant l’excès de risque relatif (ERR) ERR= 1-RR,
IS = ERRAT/(ERRA+ERRT)
RERI = ERRAT- (ERRA+ERRT)
Dans toutes les études l’index de synergie est supérieur à 1 (IC95%, 1,2 à 5,3). C’est-à-dire
que le risque de cancer du poumon chez les sujets exposés à l’amiante et au tabac est
supérieur à la somme des risques de cancer du poumon chez les sujets exposés au tabac ou à
l’amiante. Lorsque les données sont combinées, l’index de synergie est égal à 1,64. Le RERI
est compris entre 0,9 et 38,2. La fraction attribuable de cancer du poumon due à la coexposition aux deux cancérogènes est comprise entre 16 et 72 % dans les différentes études
rapportées. Une fois que les données sont combinées, la fraction attribuable est estimée à
58
33 % ce qui suggère que 33 % des cas de cancer survenant chez des fumeurs exposés à
l’amiante peuvent être attribués à l’effet synergique des deux cancérogènes.

Lee et al s’intéressent dans une revue de la littérature à la relation entre le cancer du
poumon et la co-exposition au tabac et à l’amiante (54). Vingt-trois études ont été incluses
rapportant des données sur l’effet conjoint du tabac et de l’amiante sur le risque de cancer
broncho-pulmonaire. À l’issue de cette étude, Lee et al. concluent que le modèle de relation
entre le cancer du poumon et la co-exposition est plutôt multiplicatif qu’additif. Le
pourcentage attribuable aux deux facteurs estimé parmi les sujets co-exposés est égal à :
 38,4 % à partir des études cas-témoins
 36,2 % à partir des études de cohortes avec une comparaison interne (présence de
sujets exposés et non exposés dans la cohorte)
 69,33 % à partir des études de cohortes avec une comparaison externe (présence
seulement de sujets exposés dans la cohorte, les comparaisons sont effectuées grâce au
SMR)

Dans une méta-analyse et revue de la littérature publiée en 2001 (55), les auteurs
utilisent pour étudier l’interaction entre le tabac et l’amiante, un index appelé l’effet relatif de
l’amiante :
RAE = RRnonfumeurs / RRfumeurs
Dans un modèle multiplicatif, le RAE est égal à 1. En prenant en compte sept études de
cohortes, l’estimation du RAE est égale à 2,04 (IC95%, 1,28-3,25) (pour chaque étude prise
individuellement, il est compris entre 0,68 et 5,33), l’effet de l’amiante est deux fois plus
important chez les non-fumeurs que chez les fumeurs, il est retrouvé une interaction (effet
modificateur) entre le tabac et l’amiante sur le risque de CBP (qui est moins que
multiplicatif). Le risque absolu reste moins important chez les non-fumeurs que chez les
fumeurs. Dans les études cas-témoins, l’utilisation du RAE est sujette à des biais notamment
du fait de la difficulté à classer les anciens fumeurs dans les catégories de fumeurs ou de nonfumeurs et de ce fait le RAE est non utilisé.

À partir des mêmes études, une nouvelle méta-analyse est réalisée utilisant un index
modifié appelé l’effet relatif de l’amiante modifié (RAE modifié) : RAEm = (RRnonfumeurs-1) /
(RRfumeurs-1) (56). En prenant en compte l’ensemble des études, RAEm = 3,19 (95% CI, 1,676,13), l’effet de l’amiante est moins important chez les fumeurs, il existe un effet modificateur
(moins que multiplicatif).

Henderson et al. en 2004 réalise une revue critique et multidisciplinaire de la
littérature sur la littérature publiée depuis la conférence d’Helsinki (1997 – 2004) (40). Le
nombre d’articles inclus n’est pas précisé. Ils concluent que chez les non-fumeurs le risque
relatif de cancer broncho-pulmonaire lié à l’exposition à l’amiante est deux fois plus
important que chez les fumeurs.
59

Wraith & Mengersen publient en 2007 une méta-analyse incluant 18 études dont 8
cohortes et 10 cas-témoins (57). L’effet de la co-exposition au tabac et à l’amiante est
supérieur à un simple effet additif avec un index de synergie de 1,74 (IC95%, 1,13 – 21,70) en
analyse univariée et de 1,94 (IC95%, 1,29 – 2,84) en analyse multivariée.
Ils ont aussi calculé un index de multiplicativité (IM)
IM = RRAT/RRA×RRT,
Dans un modèle est multiplicatif, IM = 1.
En univarié, l’index de multiplicativité est estimé à 0,86 (IC95%, 0,52 – 1,41) et en multivarié
à 0,83 (IC95%, 0,46 – 1,40).

En 2008, Wraith & Mengersen publient une nouvelle méta-analyse (58) incluant les
mêmes études que celle publiée en 2007. Ils utilisent un seul modèle pour évaluer si
l’interaction est additive ou multiplicative selon une approche Bayesienne. Ils concluent que
l’effet conjoint de l’amiante et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est plus
qu’additif et moins que multiplicatif.

Dans la revue de la littérature publiée en 2014 par Nielsen (47), les auteurs concluent
concernant l’interaction entre le tabac et l’amiante que :
 les fumeurs exposés à l’amiante sont plus à risque de cancer du poumon que les sujets
exposés à l’amiante non-fumeurs.

Dans une seconde revue de la littérature publiée en 2014 (48), les auteurs indiquent
que concernant l’effet conjoint de l’amiante et du tabac, les études sont en faveur d’un modèle
multiplicatif sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. Ils concluent que l’arrêt du tabac a
un bénéfice majeur sur la santé et devrait être recommandé à tous les patients ayant été
exposés à l’amiante.
60
Tableau 10 : Méta-analyses et revues de la littérature ayant étudié un effet conjoint de l’exposition à l’amiante et au tabac sur le risque
de cancer broncho-pulmonaire.
Auteurs
Années
Erren
1999
Type d’étude
Lee
2001
Nombre
d’études
12 publications
Résultats
Effet conjoint retenu
Commentaires
IS = 1,64 (IC95%, 1,33 – 2,03)
RERI* entre 0,9 et 38,2
Effet multiplicatif
Revue de la
littérature
23 publications
Globalement modèle multiplicatif
Effet multiplicatif
Liddell
2000
Revue de la
littérature et
méta-analyse
25 publications
RAE = 2,04 (IC95%, 1,28 – 3,25) à
partir des études de cohortes avec une
comparaison interne
RAE = 0,83 (IC95%, 0,53 – 1,30) à
partir des études de cohortes avec une
comparaison externe
Effet moins que multiplicatif
Henderson
2004
Berry
2004
Revue de la
littérature
Revue de la
littérature et
méta-analyse
Méta-analyse
Non précisé
Potentiel biais de sélection des
études (mais présent pour toutes
les méta-analyses).
Utilisation
de
la
variable
fumeur/non-fumeurs
Prise en compte des cohortes
selon qu’il existe ou non un
groupe de référence interne
Dans les études peu de cas de
cancers du poumon chez les nonfumeurs
Les non-fumeurs exposés à
l’amiante ont un risque relatif de
CBP deux fois plus important que
les fumeurs exposés à l’amiante
(mais le risque absolu est plus
important dans ce dernier groupe)
Littérature publiée entre 1997 et
2004
Même études que dans la métaanalyse de Lidell
Wraith
2007
Méta-analyse
25 publications
RAEm = 3,19 (95% CI, 1,67 – 6,13)
18 études
Index de synergie = 1,94 (1,29 – 2,84)
en analyse multivariée
Index de multiplicativité = 0,83 (0,46 –
1,40) en analyse multivariée
Fraction attribuable à l’interaction : 40
%
Effet multiplicatif
Les auteurs utilisent une approche
bayesienne pour estimer
l’interaction
61
Auteurs
Années
Wraith
2008
Type d’étude
Nielsen
2014
Revue de la
littérature
Prazakova
2014
Revue de la
littérature
Méta-analyse
Nombre
d’études
18 études
Résultats
Effet conjoint retenu
Commentaires
L’effet conjoint est plus qu’additif et
moins que multiplicatif.
Effet multiplicatif
Mêmes auteurs et mêmes études
que la méta-analyse précédente.
Ils utilisent un seul modèle pour
tester l’interaction
Les fumeurs exposés à l’amiante sont
plus à risque de cancer du poumon que
les sujets exposés à l’amiante nonfumeurs.
20 ans après l’arrêt de la cigarette, le
risque relatif de cancer du poumon lié au
tabac est diminué de 90 %.
Non précisé
Les études sont en faveur d’un Effet multiplicatif
modèle multiplicatif. L’arrêt du tabac
a un bénéfice majeur sur la santé et
devrait être recommandé à tous les
patients ayant été exposés à
l’amiante.
Il manque une partie méthodes
*Excès de risque relatif dû à l’interaction
62
En annexe 2 est présentée l’analyse méthodologique des méta-analyses et revues de la
littérature précédemment citées.
Synthèse 2 : Co-exposition entre l’amiante et le tabac
1)
L’effet conjoint de l’amiante et du tabac sur le risque de cancer bronchopulmonaire est compatible avec un modèle multiplicatif (risque tabac × risque amiante)
 Autres cancérogènes pulmonaires / Amiante
Synthèse 3 : Exposition à l’amiante et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition à l’amiante et à d’autres
cancérogènes pulmonaires
1.2.1.3. Maladies liées à l’amiante
 Asbestose

Dans l’expertise collective de l’Inserm de 2008 (42), il est noté que la fibrose
pulmonaire est associée de manière certaine à un risque élevé de cancer bronchique
indépendamment du niveau d’exposition avec un OR de 4,3 (IC95%, 2,0 – 8,2) par rapport à
des sujets exposés mais indemnes de fibrose pulmonaire (59).

Une synthèse de la littérature a été réalisée en 2011 lors de l’audition publique « Suivi
post-professionnel après exposition à l’amiante » validée par le Collège de la Haute Autorité
de Santé (6). Plusieurs études ont montré que l’asbestose n’est pas nécessaire au
développement d’un cancer broncho-pulmonaire. Toutefois, la présence d’une asbestose
augmente le risque de cancer broncho-pulmonaire à niveau d’exposition égal. Une étude
récente, portant sur 1196 anciens travailleurs de la mine de crocidolite de Wittenoom et 792
anciens résidents de la ville, montre qu’après ajustement sur le tabac, l’âge et l’exposition à
l’amiante, le risque relatif de CBP est plus grand lorsqu’il existe des signes radiographiques
de fibrose pulmonaire, RR = 1,96 (IC 95 % : 1,09-3,46) (60)
Depuis cette audition publique, une étude a été retrouvée dans la littérature s’intéressant au
risque de cancer broncho-pulmonaire lié à l’asbestose à niveau d’exposition égal :

Elle étudie l’effet de l’exposition à l’amiante, au tabac et la présence d’une asbestose
et leur interaction sur le risque de décès par cancer du poumon (61). Ils incluent 2377 hommes
nord-américains ouvriers de l’isolation pour lesquels des données de radiographie thoracique,
de spirométrie, des données professionnelles et sur le statut tabagique ont été recueillies entre
1981 et 1983 et 54243 sujets non exposés à l’amiante ayant des données professionnelles et
sur le statut tabagique recueillies en 1982. En l’absence d’asbestose :
 Chez les non-fumeurs exposés à l’amiante, le RR de décès par cancer du poumon =
3,6 (IC95%, 1,7 – 7,6)
63
 Chez les fumeurs non exposés à l’amiante, le RR de décès par cancer du poumon =
10,3 (IC95%, 8,8 – 12,2).
 Chez les fumeurs exposés à l’amiante, le RR de décès par cancer du poumon = 14,4
(IC95%, 10,7 – 19,4)
L’effet conjoint du tabac et de l’amiante est expliqué par un modèle additif
En présence d’une asbestose :
 Chez les non-fumeurs exposés à l’amiante, le RR de cancer du poumon = 7,4 (IC95%,
4,0 – 13,7)
 Chez les fumeurs exposés à l’amiante, le RR de cancer du poumon = 36,8 (IC95%,
30,1 – 45,0)
L’effet conjoint du tabac et de l’amiante est supérieur à l’effet observé dans un modèle additif
 Plaques pleurales

En 2014, Pairon et al. étudient l’association entre la présence de plaques pleurales et la
mortalité par cancer du poumon chez des travailleurs exposés à l’amiante (62). Les sujets sont
des volontaires participant à un programme de dépistage des maladies liées à l’amiante entre
2003 et 2005 dans quatre régions françaises et suivis pendant 6 ans. La population de cette
étude comprend 5402 hommes. Les auteurs montrent un risque augmenté de décès par cancer
du poumon chez les sujets ayant des plaques pleurales comparés aux sujets sans plaques
pleurales à niveau d’exposition égal à l’amiante et au tabac (HR = 2,41 (95%IC, 1,21 – 4,85).
Synthèse 4 : Autres maladies liées à l’amiante
1)
Chez les sujets ayant une asbestose, il existe une augmentation du risque (risque
multiplié par deux à quatre) de cancer broncho-pulmonaire à niveau d’exposition égal à
l’amiante et au tabac (niveau de preuve 2).
2)
Chez les sujets ayant des plaques pleurales, une étude rapporte une augmentation
du risque (risque multiplié par deux) de cancer broncho-pulmonaire à niveau
d’exposition égal à l’amiante et au tabac (niveau de preuve 2).
1.2.2. La silice cristalline
La silice ou dioxyde de silice (SiO2) est retrouvée naturellement sous formes cristalline ou
amorphe. La forme la plus abondante de silice cristalline est le quartz α, le terme quartz est
d’ailleurs souvent utilisé à la place du terme général de silice cristalline. La plupart des silices
à usage commercial sont obtenues naturellement. Elles sont sous formes de sable et de
gravier, de cristaux de quartz ou de diatomées.
Le CIRC a classé la silice cristalline parmi les agents cancérogènes du groupe 1 (agent
cancérogène CERTAIN pour l’Homme). La recherche de la littérature concernant les facteurs
de risque professionnels en cause dans le cancer du poumon a permis d’identifier pour la
silice cristalline plusieurs monographies publiées par le CIRC dont la dernière mise à jour a
été réalisée en 2012 (33). Les monographies antérieures (1987 et 1997) sont disponibles sur le
site du CIRC : http://monographs.iarc.fr/.
64

Monographie du CIRC, 2012
En population générale l’inhalation de silice cristalline durant l’utilisation de produits
commerciaux contenant le quartz est la principale voie d’exposition. Les produits
commerciaux contenant du quartz sont nombreux : certains nettoyants, certains produits
cosmétiques, les argiles et les glaçures d’art, la litière pour animaux de compagnie, certains
talcs, le calfeutrage, le mastic, la peinture et le mortier. L’exposition en milieu professionnel
existe dans de grandes variétés d’industries et de professions en raison de la présence
naturelle de la silice cristalline dans la croûte terrestre et de l’utilisation importante des
matériaux dans lesquels il est un des constituants. Le Tableau 11 issu de la monographie du
CIRC énumère les principales industries et les activités dans lesquelles les travailleurs
peuvent être exposés à la silice cristalline.
la silice cristalline (adapté de la monographie du CIRC 68, 100C (2012), (33)
Industries / Activités
Types d’opérations ou de tâches
Agriculture
Labour, moisson, utilisation de machines
Mines et opérations reliées
La plupart des activités (souterraine, en surface,
ateliers) et dans les mines (de métaux et nonmétaux, de charbon)
Carrières et activités connexes
Concassage des pierres, extraction du sable et
traitement des graviers, taille de pierre et
projection d'abrasif, ardoisières, calcination de
diatomite
Construction
Décapage à l'abrasif de structures, de bâtiments
Construction de routes et de tunnels
Excavation et terrassement
Maçonnerie, béton, démolition
Verres y compris fibres de verres
Traitement des matières premières
Installation et réparation de réfractaires
Ciment
Abrasifs
Production de carbure de silicium
Fabrication d’abrasifs
Céramique, y compris les briques, tuiles,
Mélange, moulage, glaçage ou pulvérisation de
sanitaire, porcelaine, poterie,
l’émail, finition
réfractaires, émaux vitreux
Fabrique de fer et d’acier
Préparation de réfractaires et de fours
Manipulation silicium et ferro-silicium
Fonderies (ferreuses et non-ferreuses)
Coulée, décochage
Décapage à l'abrasif, ébarbage
Fabrication et réparation des cubilots
Production de métaux, y compris
Décapage à l'abrasif
charpentes métalliques, machines,
matériel de transport
Construction et réparation navales
65
Caoutchoucs et plastiques
Incorporation des matières premières
Peinture
Savons et cosmétiques
Savons abrasifs, poudres exfoliantes
Revêtement routier et étanchéité et cartons Chargement et incorporation de graviers
bitumés
Produits chimiques agricoles
Concassage de matières premières, manutention
Bijouterie
Coupe, meulage, polissage
Matériel dentaire
Sablage, polissage
Réparation automobile
Sablage
Chaudières
Chaudières au charbon
Les études considérées les plus informatives pour l’évaluation de l’association entre
exposition à la silice cristalline et excès de cancer broncho-pulmonaire sont les mines d’or du
Dakota du Sud, l’industrie de la pierre au Danemark et aux États-Unis, l’industrie du granit du
Vermont, l’industrie des diatomées aux États-Unis, l’industrie des briques réfractaires en
Chine et en Italie, l’industrie de la poterie au Royaume-Uni et en Chine, et des registres de
silicose en Caroline du Nord et en Finlande. Il a été constaté un excès de risque plus important
et reproductible dans les groupes professionnels atteints de silicose (42). Le CIRC conclut à
une association entre la silice cristalline et le cancer du poumon et il est retenu une relation
dose-effet claire à partir d’une méta-analyse et d’une étude avec une analyse de données
poolées (63, 64).
Il ressort des méta-analyses publiées, que le risque relatif de cancer du poumon associé à
l’exposition professionnelle à la silice cristalline est généralement compris entre 1,0 et 1,2, ce
risque relatif, en présence de silicose, étant plus généralement compris entre 2 et 2,5, et
d’environ 1,6 après ajustement sur le tabagisme (33).

En 2001 a été publiée les résultats d’une analyse de données poolées étudiant une
relation dose-effet entre l’exposition à la silice cristalline en milieu professionnel et le cancer
du poumon (64). Les auteurs ont inclus 10 études de cohortes en milieu professionnel, soit
65 980 sujets dont 44 160 mineurs et 21 820 non mineurs (trois cohortes ont été exclues pour
causes de données non disponibles, données confidentielles ou données incompatibles).
L’exposition cumulée à la silice cristalline en continu (sous la forme du log de l’exposition
cumulée), avec une période de latence de 15 ans, est fortement associée au cancer du poumon
(p=0,0001). Selon les quintiles de distributions de l’exposition cumulée à la silice cristalline
en prenant en compte ou non une période de latence de 15 ans, une relation dose-effet est
observée. Les estimations des OR selon les quintiles de distributions de l’exposition cumulée
à la silice cristalline sont présentées dans le Tableau 12.
66
Tableau 12 : Estimations des odds ratio et des intervalles de confiances à 95 % de cancer
du poumon selon les quintiles de distributions de l’exposition cumulée à la silice
cristalline en mg/m3-années (adapté de Steenland et al., 2001 (64))
Exposition cumulée
OR (IC95%)
Sans temps de latence
3
<0,4 mg/m -années
1
3
0,4 – 2,0 mg/m -années
1,0 (0,85 – 1,3)
3
2,0 – 5,4 mg/m -années
1,3 (1,1 – 1,7)
3
5,4 – 12,8 mg/m -années
1,5 (1,2 – 1,9)
3
> 12,8 mg/m -années
1,6 (1,3 – 2,1)
* Les résultats ne sont pas modifiés dans les analyses avec un délai de latence

Une méta-analyse étudiant une relation dose-effet entre l’exposition à la silice
cristalline et le cancer du poumon a été publiée en 2009 (63). Les auteurs ont inclus 12
articles qui faisaient référence à 10 études : 4 études de cohortes et 6 études cas-témoins. En
ne prenant pas en compte de délai de latence, les auteurs ont trouvé en combinant les données
de neuf études que le risque de cancer du poumon augmente avec une augmentation de
l’exposition cumulée à la silice cristalline (les raisons d’exclusion d’une étude ne sont pas
précisées). En considérant deux niveaux d’exposition 1,0 mg/m3×années et 6,0
mg/m3×années, les risques relatifs estimés étaient respectivement de 1,22 (IC95%, 1,01 –
1,47) et 1,84 (IC95%, 1,48 – 2,28). En prenant en compte des délais de latence entre 10 et 20
ans, la méta-analyse de six études permettait d’obtenir des résultats similaires (non montrés).

Gamble en 2011 publie une revue critique de la littérature sur la relation dose-effet
entre l’exposition à la silice cristalline et le cancer du poumon (65). L’objectif de cette
publication étant d’identifier les études permettant de déterminer les résultats les plus
appropriés pour étudier cette relation et de les comparer aux conclusions du CIRC classant la
silice cristalline comme agent cancérogène certain. Les études ont été séparées selon l’origine
industrielle : mine d’or, terre de diatomée et poterie, carrières et tailleurs de pierre, sables
industriels. Les auteurs ont regardé chaque étude séparément et analysé la relation dose-effet
en prenant en compte la qualité de l’étude. Gamble conclut ainsi que sur les 18 études ayant
évalué une relation dose-effet, il y a deux groupes d’études avec des résultats contradictoires.
Le premier groupe qui est le plus petit est celui des études positives avec une relation doseeffet claire et une forte association. Le groupe le plus important est celui des études négatives
qui ne montrent pas d’associations et pas d’excès de risque pour des expositions élevées.
Gamble est partiellement financé par National Stone, Sand and Gravel Association and the
American Chemical Councils, il est notifié que l’article est écrit sans support financier.

En 2014, Steenland & Ward publient une revue de la littérature sur la silice cristalline
et le cancer du poumon (66). Les données de la dernière monographie du CIRC (33) sont
rapportées. Sont rapportées les données d’une étude de cohorte de 34 000 mineurs publiées en
2013 dans laquelle une relation dose-effet significative est rapportée. Les risques relatifs sont
estimés à 1,26, 1,54, 1,68, et 1,70 respectivement pour chaque quartile de distribution de
67
l’exposition cumulée (0, 0,01 à 1,12, 1,12 à 2,91, 2,91 à 6,22 et 6,22 et plus mg/m3.années)
par rapport aux sujets non exposés à la silice cristalline.
En annexe 3 est présentée l’analyse méthodologique des méta-analyses et revues de la
littérature précédemment citées.
Synthèse 5 : Silice cristalline (sans tenir compte du statut de silicose) – Relation doseeffet
1)
Les études rapportées dans la littérature et la monographie du CIRC 68, 100C
(2012), sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition à la silice cristalline et
le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2).
2)
Par rapport à des populations non exposés, un risque relatif de cancer bronchopulmonaire entre 1 et 1,5 a été montré à partir d’une exposition cumulée à la silice
cristalline supérieure à 2 mg/m3×années (niveau de preuve 2)
3)
Pour des expositions comprises entre 1 et 2 mg/m3×années, les résultats de la
littérature sont hétérogènes.
 Tabac / Silice

Une seule méta-analyse publiée en 2007 a été retrouvée dans la littérature étudiant
l’effet de la silicose et du tabac sur le cancer du poumon (67). Pour évaluer l’effet conjoint de
la silicose et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire, les auteurs ont étudié un
modèle multiplicatif en calculant l’effet relatif de la silicose (RSE) (équivalent au RAE dans
l’amiante) et un modèle additif avec l’index de synergie. Les auteurs ont sélectionné 13
articles, 10 études de cohortes et trois études cas-témoins. Le RSE est compris entre 0,15 et
0,54 dans ces 13 études. Une fois les données combinées, le RSE est de 0,29 (IC95%, 0,20 –
0,42). L’index de synergie dans les différentes études est compris entre 0,72 et 2,20. Une fois
les données combinées, il est de 1,00 (IC95%, 0,79 – 1,26). Les auteurs précisent que la
plupart des études n’ont pas étudié de manière adéquate l’interaction entre tabac et silicose
notamment du fait qu’il y ait très peu de travailleurs non-fumeurs ayant une silicose.

Brown en 2009 publie une revue de la littérature sur les interactions complexes entre
l’exposition à la silice cristalline, la consommation de tabac, la silicose et le cancer du
poumon (68). Plusieurs études montrent que les fumeurs qui sont exposés à la poussière de
silice cristalline développent plus fréquemment une silicose que les non-fumeurs exposés à la
même dose. Le tabac et la silicose, comme indicateur d’une exposition importante à la silice
cristalline, sont associés à la survenue de cancer du poumon chez les travailleurs exposés à la
poussière de silice mais leur effet conjoint n’est pas clair. Le biais souligné par les auteurs est
que les études de cohortes n’ont pas assez de cas de cancer du poumon dans le groupe des
non-fumeurs pour permettre une analyse des effets conjoints. De plus, en général les
différents auteurs ne prennent pas en compte les taux de mortalité selon le statut tabagique en
population générale pour calculer le nombre attendu de décès ainsi le SMR est de manière
artificielle sous-estimé pour les non-fumeurs et surestimé pour les fumeurs.
68
Cinq articles ont été identifiés dans la littérature (après 2009) étudiant l’interaction entre
l’exposition à la silice cristalline et le tabac (69-73). Les résultats sont résumés dans le
Tableau 13.

Vida et al. ont publié en 2010 une étude issue de l’analyse de deux études cas-témoins
(73). Dans la première étude, sont inclus des cas incidents de cancer (dont 857 cancers du
poumon) chez des hommes entre 35 et 70 ans vivant à Montréal entre 1979 et 1986. Dans la
deuxième étude, réalisée entre 1996 et 2001, des hommes et des femmes âgés entre 35 et 75
ans et vivant à Montréal, diagnostiqués avec un cancer du poumon ont été inclus. Pour cette
étude, seuls les hommes ont été évalués (738 hommes). Les cas ont été sélectionnés dans les
deux études à partir des listes électorales. Pour cette étude, un groupe additionnel de témoins a
été utilisé comprenant les cas de la première étude n’ayant pas de cancer du poumon (n =
1349). L’exposition potentielle à 294 agents durant chaque activité professionnelle a été codée
par des chimistes ou hygiénistes en :
 Exposition : possible, probable ou certaine
 Fréquence d’exposition sur une semaine de travail normale : inférieure à 5 %,
entre 5 et 30 %, supérieure à 30 % du temps de travail
 Concentration de l’agent : basse, moyenne ou haute
Pour être classé comme exposé, un sujet devait avoir eu une exposition probable ou certaine à
une concentration moyenne ou haute pendant plus de 5 ans.
En prenant comme référence les sujets non exposés à la silice cristalline et non-fumeurs,
 chez les sujets non-fumeurs et exposés (quel que soit le niveau d’exposition) :
OR = 1,28 (IC95%, 0,52 – 3,17)
 chez les fumeurs entre 0 et moins de 400 cigarettes-années et non exposés : OR
= 2,19 (IC95%, 1,28 – 3,76)
 chez les fumeurs entre 0 et moins de 400 cigarettes-années et exposés : OR =
3,20 (IC95%, 1,51 – 3,66)
 chez les fumeurs entre 400 et moins de 1000 cigarettes-années et non exposés :
OR = 6,91 (IC95%, 4,40 – 10,85)
 chez les fumeurs entre 400 et moins de 1000 cigarettes-années et exposés : OR
= 6,76 (IC95%, 4,01 – 11,40)
 chez les fumeurs de 1000 cigarettes-années ou plus et non exposés : OR =
16,90 (IC95%, 10,87 – 26,28)
 chez les fumeurs de 1000 cigarettes-années ou plus et exposés : OR = 23,20
(IC95%, 14,41 – 37,36).

Une étude réalisée à partir de l’étude cas-témoins EAGLE incluant 2100 cas incidents
de cancer du poumon et 2100 témoins du nord de l’Italie, avait pour objectif de quantifier la
part attribuable de cancer du poumon à différents carcinogènes pulmonaires (69). Les auteurs
ont utilisé la matrice emploi-exposition « DOM-JEM ». En prenant comme référence les
sujets non exposés à la silice cristalline et non-fumeurs,
69
 chez les sujets non-fumeurs exposés à la silice cristalline : OR = 1,41 (IC95%,
0,51 – 3,91),
 chez les ex-fumeurs non exposés à la silice OR = 11,82 (IC95%, 7,67 – 18,23)
 chez les ex-fumeurs exposés à la silice OR = 18,94 (IC95%, 11,73 – 30,57)
 chez les fumeurs non exposés à la silice cristalline OR = 26,87 (IC95%, 17,34
– 41,63).
 chez les fumeurs exposés à la silice cristalline OR = 44,98 (IC95%, 27,15 –
74,52).
L’effet conjoint de la silice cristalline et du tabac est confirmé par ces auteurs dans un modèle
multiplicatif.

En 2014, Liu et al. publient les résultats issus d’une étude de cohorte de 74040
travailleurs dans des mines de métaux et dans des fabriques de poteries (71). Les auteurs ont
exclu pour cette étude les sujets travaillant dans des mines de cuivre et d’étain pour limiter la
confusion par d’autres cancérogènes pulmonaires. En étudiant l’effet conjoint à partir des
variables dichotomisées : exposés à la silice cristalline / non exposés à la silice cristalline ;
fumeurs / non-fumeurs, l’excès de risque lié à l’interaction (RERI) est de 0,98 (IC95%, 0,23 –
1,74) indiquant un effet conjoint plus qu’additif. L’effet conjoint de la silice et du tabac est
expliqué par un modèle multiplicatif dans un modèle de Cox.

Kachuri et al. examinent l’association entre l’exposition à la silice cristalline et le
cancer du poumon en prenant en compte l’effet du tabac (70). Ils utilisent les données d’une
étude cas-témoins sur le cancer du poumon issue de « the Canadian National Enhanced
Cancer Surveillance System (NECSS) ». Les 1681 cas de cancer sont issus des registres de
huit provinces canadiennes et les 2053 témoins de la population générale. L’étude n’a inclus
que des hommes vu le peu de femmes exposées en milieu professionnel à la silice cristalline.
La mesure de l’exposition est réalisée de la même manière que dans la publication de Vida et
al. (73). Pour le calcul de l’index de synergie et de l’index de multiplicativité, les sujets sont
considérés comme exposés à la silice cristalline pour une exposition supérieure ou égale à 30
ans et exposés au tabac pour une consommation de tabac supérieure ou égale à 40 paquetsannées. Les sujets exposés moins de 30 ans à la silice cristalline ou ayant une consommation
de tabac comprise entre 10 et moins de 40 paquets-années ne sont pas pris en compte dans le
calcul de ces deux index. L’index de synergie est de 2,38 (IC95%, 1,35 – 4,21) et l’index de
multiplicativité est de 3,59 (IC95%, 1,51 – 8,49).

Une étude récente publiée en 2014 rapporte les données d’une cohorte historique de
3202 cas de silicose diagnostiqués dans un centre de référence de la pneumoconiose à HongKong entre 1985 et 2005 et suivis jusqu’à la fin 2006 (72). Les sujets ayant fumé plus de 20
paquets de cigarettes ou 12 onces de tabac durant la vie ou plus d’une cigarette par jour ou
plus d’un cigare par semaine pendant un an sont considérés comme fumeurs, les autres
comme non-fumeurs. L’exposition à la silice cristalline est recueillie au moment du diagnostic
par plusieurs variables : date de la première exposition, type de travail, nombre d’années
d’exposition. Les SMR corrigés selon un facteur d’ajustement lié au tabac sont calculés. Pour
70
le cancer du poumon, l’effet relatif de la silicose (qui correspond au rapport entre l’excès de
risque lié à la silicose chez les non-fumeurs sur l’excès de risque lié à la silicose chez les
fumeurs) est de 0,95 (IC95%, 0,37 – 3,55), l’effet conjoint de la silicose et du tabac sur le
risque de cancer broncho-pulmonaire est expliqué par un modèle multiplicatif simple.
Synthèse 6 : Co-exposition entre la silice cristalline et le tabac
1)
Les études ayant évalué l’effet conjoint entre la silice cristalline et le tabac
montrent dans l’ensemble un effet conjoint multiplicatif.
71
Tableau 13 : Études ayant analysé un effet joint de l’exposition à la silice cristalline et du tabac sur le risque de cancer bronchopulmonaire
Auteurs
Années
Référence
Localisation
Tak-Sun Yu
2006
Type d’étude
Brown
2009
Revue de la
littérature
Méta-analyse
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
13 publications
(10 cohortes, 3
cas-témoins)
Nombre de
publications
incluses non
précisées
Mesure de l’exposition
Résultats
Effet modificateur
Effet relatif de la silicose = 0,29 (0,20 Moins que
multiplicatif
– 0,42)
Index de synergie = 1,00 (0,79 – 1,26)
Plusieurs études montrent que les
fumeurs qui sont exposés à la
poussière de silice développent plus
fréquemment une silicose que les nonfumeurs exposés à la même dose.
L’effet conjoint n’est pas clair
Commentaires
La plupart des
études n’ont pas
pris en compte de
manière adéquate
l’effet joint de la
silice et du tabac
Pas d’analyse des
données – revue
critique
72
Auteurs
Années
Référence
Localisation
Vida
2010
Type d’étude
Deux études
cas-témoins
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
Etude 1
857 cas
533 témoins
1349 témoins
cancers
Etude 2
738 cas
899 témoins
Résultats
Interview
Exposition potentiel
durant chaque travail par
chimiste ou hygiéniste
Exposition :
 Possible,
 Probable,
 Sure
Fréquence d’expositions
sur une semaine de
travail normale :
 <5%
 5 – 30 %
 > 30 %
Concentration de l’agent
 Basse
 Moyenne
 Haute
Effet multiplicatif
Pour les sujets non-exposés (quel
que soit le niveau d’exposition) OR
(IC 95 %)
 0 cigarette-années : OR = 1
(référence)
 0 – <400 cigarettes-années : OR =
3,20 (1,51 – 3,66)
 400 – < 1000 cigarettes-années :
OR = 6,76 (4,01 – 11,40)
 ≥ 1000 cigarettes-années : OR =
23,20 (14,41 – 37,36)
Pour les sujets exposés (quel que soit
le niveau d’exposition) OR (IC 95
%)
 0 cigarette-années : OR = 1,28
(0,52 – 3,17)
 0 – <400 cigarettes-années : OR =
2,19 (1,28 – 3,76)
 400 – < 1000 cigarettes-années :
OR = 6,91 (4,40 – 10,85)
 ≥ 1000 cigarettes-années : OR =
16,90 (10,87 – 26,28)
Effet modificateur
Commentaires
73
Auteurs
Années
Référence
Localisation
De Matteis
2012
Type d’étude
Etude castémoins
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
2100 cas incident
2100 témoins
Résultats
Effet modificateur
matrice emploiexposition « DOMJEM »
Pour les sujets non-exposés OR (IC
95 %)
 non-fumeurs : 1 (référence)
 ex-fumeurs : 11,82 (7,67 –
18,23)
 fumeurs : 26,87 (17,34 –
41,63).
Pour les sujets exposés OR (IC 95
%)
 non-fumeurs : 1,41 (0,51 –
3,91)
 ex-fumeurs : 18,94 (11,73 –
30,57)
 fumeurs : 44,98 (27,15 –
74,52).
L’effet de la silice et du tabac est
confirmé par un modèle multiplicatif.
Effet multiplicatif
Commentaires
74
Auteurs
Années
Référence
Localisation
Liu
2012
Type d’étude
Cohorte
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
34018 travailleurs
dans des mines de
métaux ou
fabriques de
poterie (exclusion
des travailleurs
dans mines de
cuivre et d’étain)
34,5 années de
suivi en moyenne
Résultats
Effet modificateur
Matrice emploiexposition
RERI : 0,98 (0,23 – 1,74)
Interaction multiplicative non
significative dans le modèle de Cox
(effet conjoint multiplicatif)
Sujets exposés à moins de 1,12
mg/m3.années de silice cristalline
 non-fumeurs : 1 (référence)
 fumeurs : 3,42 (2,32 – 5,05)
Sujets exposés à 1,12 mg/m3.années
ou plus de silice cristalline
 non-fumeurs : 1,60 (1,01 –
2,55)
 fumeurs : 5,07 (3,41 – 7,52)
Effet multiplicatif
Commentaires
75
Auteurs
Années
Référence
Localisation
Kachuri
2014
Type d’étude
Cas-témoins
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
1681 cas issus de
registres des
cancers
2053 témoins en
population
générale
Tse
2014
Cohorte
historique
3202 cas de
silicose
Résultats
Exposition potentiel
Index de synergie : 2,38 (1,35 – 4,21)
durant chaque travail par
Index de multiplicativité : 3,59 (1,51 –
hygiéniste
8,49)
Exposition :
 Possible,
 Probable,
 Sure
Fréquence d’expositions
sur une semaine de
travail normale :
 <5%
 5 – 30 %
 > 30 %
Concentration de l’agent
 Basse
 Moyenne
 Haute
Effet relatif de la silicose = 0,95 (0,37
– 3,55)
Effet modificateur
Commentaires
Effet plus que
multiplicatif
Les sujets
exposés moins de
30 ans à la silice
ou ayant une
consommation de
tabac comprise
entre 10 et moins
de 40 paquetsannée n’étaient
pas pris en
compte dans le
calcul de ces deux
index.
Effet multiplicatif
76
 Autres co-expositions : Silice / Radon

Sogl et al. rapportent les données d’une cohorte de mineurs d’uranium (la cohorte
Wismut) qui incluent 58987 hommes employés pendant au moins 180 jours entre 1986 et
1989 et suivis jusqu’en 2003 (74). L’effet conjoint de l’exposition à la silice cristalline et au
radon sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est additif. Les estimations des risques
relatifs sont présentées dans le Tableau 14 (le risque relatif n’a pas pu être estimé dans un
groupe car il n’y avait pas de cas de cancer broncho-pulmonaire dans ce groupe)
Tableau 14 : Effet conjoint de l’exposition cumulée à la silice cristalline et au radon sur
le risque de décès par cancer broncho-pulmonaire (adapté de Sogl et al., 2012 (74))
Radon
Poussières de silice cristalline
< 50 WLM
50 – 1000 WLM
> 1000 WLM
(mg/m3-années)
RR (IC95%)
RR (IC95%)
RR (IC95%)
<10
1,0
1,52 (1,34 -1,69)
1,95 (0,83 – 3,07)
10 – 20
1,10 (0,79 – 1,41) 2,45 (2,17 – 2,73) 3,11 (2,62 – 3,61)
20 – 30
1,33 (0,26 – 2,41) 3,11 (2,63 – 3,60) 4,29 (3,64 – 4,74)
30 +
-4,75 (3,25 – 6,25) 4,56 (3,72 – 5,41)
Synthèse 7 : Exposition à la silice cristalline et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1)
Les données publiées ne permettent pas de statuer sur l’effet de la co-exposition à
la silice cristalline et au radon sur le risque de cancer broncho-pulmonaire.
2)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition à la silice cristalline et à
d’autres cancérogènes pulmonaires que le radon
1.2.2.3. Maladie associée
 Silicose
Concernant la silicose et le risque de cancer broncho-pulmonaire, la dernière mise à jour du
CIRC sur la silice cristalline rapporte les résultats de 7 méta-analyses. Les résultats sont
présentés dans le Tableau 15
77
Tableau 15 : risques relatifs et (intervalles de confiance à 95 %) issus des méta-analyses
sur le cancer broncho-pulmonaire chez les sujets ayant une silicose et chez les
travailleurs exposés à la silice cristalline (adapté de la monographie du CIRC 68, 100C
(2012), (33))
Auteurs
Smith et al. (1995) b
Type d’étude
Toutes
Cohortes
Cas-témoins
Steenland and Stayner Toutes
(1997) b
Tsuda et al. (1997) b
Toutes
Méta-RR
Etudes ayant inclus
seulement des
sujets ayant une
silicose
2,2 (2,1 – 2,4)
2,0 (1,8 – 2,3)
2,5 (1,8 – 3,3)
2,3 (2,2 – 2,4)
Méta-RR
Etudes ayant inclus
des sujets exposés à
la silice cristalline
sans connaissance
du statut vis-à-vis
de la silicose
Méta-RR
Etudes ayant inclus
des sujets exposés
à la silice
cristalline sans
silicose
1,3 (1,2 – 1,4)
2,74 (2,60 – 2,90)a
2,76 (2,41 – 3,16)b
Cohortes
2,78 (2,41 – 3,22) b
Cas-témoins
2,79 (2,00 – 3,89) b
Kurihara and Wada Toutes
2,37 (1,98 – 2,04)
1,32 (1,23 – 1,41)
0,96 (0,81 – 1,15)
b
(2004)
Cohortes
2,49 (2,08 – 2,99)
1,29 (1,20 – 1,40)
Cas-témoins
1,89 (1,45 – 2,48)
1,42 (1,22 – 1,65)
Lacasse et al. (2005) b Toutes
Non disponible
Cohortes
2,45 (1,63 – 3,66)
Cas-témoins
1,70 (1,15 – 2,53)
Pelucchi et al. (2006) b Toutes
1,74 (1,37 – 2,22)
Cohortes
1,69 (1,32 – 2,16)
1,25 (1,18 – 1,33)
1,19 (0,87 – 1,57)
Cas-témoins
3,27 (1,32 – 8,2)
1,41 (1,18 – 1,70)
0,97 (0,68 – 1,38)
Erren et al. (2009) b
Toutes
2,1 (2,0 – 2,3)a
1,2 (1,1 – 1,3)a
b
2,1 (1,9 – 2,3)
1,2 (1,0 – 1,3)b
c
2,1 (1,8 – 2,4)
Cohortes
2,1 (1,9 – 2,2) a
1,2 (1,1 – 1,3) a
a
Cas-témoins
2,1 (1,7 – 2,6)
1,0 (0,7 – 1,3) a
a
b
c
analyse à effets fixes, analyse à effets aléatoires, analyse à effets fixes ajustée sur le tabac
Synthèse 8 : Silice cristalline et maladie associée
1)
Chez les sujets ayant une silicose (diagnostiquée par radiographie thoracique
standard), le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire est supérieur à 2 (niveau de
preuve 2).
2)
Chez les sujets exposés à la silice cristalline sans silicose, les données de la
littérature sont hétérogènes. Deux méta-analyses ne montrent pas d’excès de risque de
cancer broncho-pulmonaire et une méta-analyse plus récente rapporte un risque relatif
de cancer broncho-pulmonaire de 1,2.
78
1.2.3. L’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel
Les véhicules fonctionnant au diesel sont utilisés pour le trafic routier (par exemple, cars, bus,
véhicules lourds), pour les véhicules mobiles non routiers (par exemple, train et bateau), dans
de nombreux secteurs industriels pour l’équipement lourd (par exemple, dans les mines et
dans la construction) et dans les générateurs électriques notamment dans les pays développés.
Les émissions à partir de ces engins sont complexes et peuvent varier fortement de
composition. La phase gazeuse comprend du monoxyde de carbone, des oxydes d’azote et des
composés organiques volatiles tels que le benzène ou le formaldéhyde. Les hydrocarbures
aromatiques polycycliques et les nitroarènes sont présents dans les phases gazeuses et
particulaires. La composition quantitative et qualitative des fumées d’échappement dépend du
combustible, du type et de l’âge de l’engin, de l’état de son moteur et de son entretien, de
l’utilisation d’un système de contrôle des émissions et de son emploi. La technologie
concernant les engins utilisant du diesel a évolué au cours du temps pour limiter les
émissions.
Le CIRC a classé dans la dernière mise à jour de la monographie 105 en 2013, l’exposition au
fumées d’échappement de moteur diesel comme agent cancérogène certain alors qu’il était
jusque-là classé comme agent cancérogène probable dans une monographie datant de 1989
(75, 76).
Il a été estimé, qu’en Europe, 3 millions de travailleurs étaient exposés en milieu
professionnel aux fumées d’échappement de moteur diesel. Les milieux professionnels
exposés à des niveaux très variables incluent : les mines, les chemins de fer, la construction et
le transport.
 Poids lourds
o Conducteurs de poids lourds
o Mécaniciens de poids lourds / bus
o Travailleurs dans les garages de bus et autres métiers près des bus
o Pompiers
o Autres : testeurs de véhicules, gardiens de parking, travailleurs en cabine de
péage, travailleurs dans des terminaux de transport et agents de la circulation.
 Véhicules mobiles non routiers
o Mines
o Production souterraine
o Maintenance souterraine
o Production en surface
o Transport par les chemins de fer
o Cabine de train
o Maintenance des trains
o Construction
o Opérations de chargement et déchargement
L’évaluation de l’association entre les fumées d’échappement de moteur diesel et les cancers
du poumon par le CIRC prend aussi en compte les fumées d’échappement de moteurs à
essence.
79

Une méta-analyse publiée en 1998 par Bahtia et al. a évalué la relation entre
l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel et la survenue d’un cancer du
poumon à partir de 29 études de cohortes et cas-témoins (77). Les études n’ont été incluses
que si une période minimale de 10 ans existait entre la première exposition et la fin du suivi.
N’ont pas été incluses les études réalisées chez des mineurs du fait des nombreuses coexpositions à d’autres agents cancérogènes. A partir de l’ensemble des études, le méta-RR de
cancer du poumon chez les sujets exposés aux fumées d’échappement de moteur diesel est de
1,33 (IC95%, 1,24 – 1,44). En ne prenant en compte que les 16 études ayant ajusté leurs
analyses sur le tabac, le méta-RR = 1,35 (IC95%, 1,22 – 1,49). La stratification des études
selon le type d’exposition montre que l’effet est plus élevé chez les travailleurs dans les
chemins de fer RR = 1,44 (IC95%, 1,30 – 1,60) et chez les conducteurs de poids lourds RR =
1,49 (IC95%, 1,36 – 1,65) que chez les conducteurs d’équipement lourd RR = 1,11 (IC95%,
0,89 – 1,38) et les travailleurs dans les bus RR = 1,24 (IC95%, 0,93 – 1,64). Dans les études
rapportant le RR de cancer du poumon selon la durée d’exposition et qui utilisent un groupe
de référence interne à l’étude, le RR augmente de manière consistante avec la durée
d’exposition sauf pour une étude. Les résultats sont présentés dans le Tableau 16. Il est
toutefois à noter que les RR des études individuelles sont fréquemment non significatifs au
regard des intervalles de confiance.
80
Tableau 16 : risques relatifs de cancer du poumon lié aux fumées d’échappement de
moteur diesel selon la durée d’exposition dans les études utilisant un groupe de
référence interne tableau (adapté de Bhatia et al., 1998 (77))
Durée d’exposition RR
IC95%
(en années)
Boffetta et al.,
1-15
0,52 0,15-1,86
1990 (78)
16-29
0,70 0,34-1,44
≥ 30
1,49 0,72-3,11
Damber & Larsson, Conducteurs
1-19
1
0,7-1,5
1987 (79)
professionnels
≥ 20
1,2
0,6-2,2
Garshick et al.,
Chemins de fer
5-19
1,02
0,72-1,4
1987 (80)
≥ 20
1,64
1,18-2,2
Garshick et al.,
Chemins de fer
1-4
1,2 1,01-1,44
1988 (81)
5-9
1,24 1,06-1,44
10-14
1,32 1,13-1,56
≥ 15
1,72 1,27-2,33
Hayes et al., 1989
Conducteurs
<10
1,5
0,4-4,3
(82)
d’équipement lourd
≥ 10
1,3
0,6-3,1
Conducteurs de
<10
1
0,8-1,3
camions
≥ 10
1,5
1,1-1,9
Conducteurs de bus
<10
1,1
0,6-2,1
≥ 10
1,6
0,9-2,8
Steenland et al.,
Conducteurs de
1-24
1,27
0,7-2,27
1990 (83)
camions diesel
25-34
1,26 0,74-2,16
≥ 35
1,89 1,04-3,42
Swanson et al.,
Conducteurs de poids
1-9
1,57
0,8-3,11
1993 (84)
lourds
≥ 10
2,46 1,24-4,87
Travailleurs sur les
1-9
1,56 0,95-2,58
chemins de fer
10-19
1,67 0,87-3,18
≥ 20
2,44 1,43-4,16
Référence
Exposition
professionnelle
Exposés au diesel
Ajustement
sur le tabac
Oui
Oui
Oui
Non
Oui
Oui
Oui

Lipsett & Campleman publient en 1999 une méta-analyse incluant 30 études (85). De
nombreuses études sont communes avec la méta-analyse de Bahtia et al. (77) et de manière
identique les mineurs sont exclus de celle-ci. Le risque relatif estimé à partir de toutes les
études est de 1,47 (IC95% 1,29 – 1,67) ajusté sur le statut tabagique. Les analyses de sousgroupes basées sur la durée d’exposition mesurée par la durée de l’emploi sont peu
concluantes du fait de l’absence d’estimation du risque selon la durée d’exposition dans 19
études. Parmi les différents groupes de durée d’exposition, il existe une hétérogénéité
importante concernant l’estimation du risque et il n’y a pas de preuve d’une relation doseeffet. Toutefois en stratifiant sur le statut tabagique, une relation dose-effet est suggérée avec
un méta-RR égal à 1,39 (IC95% 1,19 – 1,46) pour les sujets exposés moins de 10 ans et égal à
1,64 (IC95% 1,40 – 1,93) pour les sujets exposés 10 ans ou plus.
81

Dans une revue critique de la littérature publiée en 2006, Hesterberg et al. discutent de
la relation dose-effet entre l’exposition au fumées d’échappement de diesel et le cancer du
poumon (86). Les expositions varient de manière importante selon les différents secteurs
d’activité. Par exemple, les conducteurs de camion sont moins exposés que les sujets réparant
les chemins de fer et que les équipes des trains et deux fois moins exposés que les sujets
travaillant dans les mines. Or les mineurs sont moins à risque de cancer du poumon que les
conducteurs de camion ou les sujets travaillant sur les chemins de fer. Les auteurs sont
employés ou consultants d’International Truck and Engine Corporation.

Gamble en 2010 écrit une revue de la littérature très détaillée résumant de manière très
précise chaque étude sélectionnée (87). Il conclut qu’il n’existe pas de preuve d’une relation
dose-effet devant l’inconsistance des résultats entre les différentes études. Il fait une mise à
jour de cette revue de la littérature en 2012 avec sept études supplémentaires publiées dans le
laps de temps qui ne change pas ses conclusions (88).

En 2011, les résultats du projet SYNERGY sont publiés sur l’association entre les
fumées d’échappement de moteur diesel et le risque de cancer du poumon (89). Le projet
SYNERGY regroupe les données de plus de 13304 cas de cancer du poumon et de 16282
sujets témoins issus de 11 études cas-témoins européennes et canadiennes. La mesure de
l’exposition est réalisée par une matrice emploi-exposition de population générale. Les
auteurs ont défini un score d’exposition de bas à élevé (quatre groupes) pour chaque emploi.
En prenant en compte l’exposition cumulée aux fumées d’échappement de moteur diesel en
unité-années et comme référence les sujets jamais exposés,
 les sujets ayant une exposition inférieure à 6 unité-années : OR ajusté = 0,98 (IC95%,
0,89 – 1,08)
 les sujets exposés entre 6 et 17,33 unité-années : OR ajusté = 1,04 (IC95%, 0,95 –
1,14) ;
 les sujets exposés entre 17,34 et 34,5 unité-années : OR ajusté = 1,06 (IC95%, 0,97 –
1,16) ;
 les sujets ayant une exposition supérieure à 34,5 unité-années : OR ajusté = 1,31
(IC95%, 1,19– 1,43)
Il existe une relation dose-effet significative (p < 0,01).
En prenant en compte la durée de l’emploi et comme référence les sujets n’ayant jamais été
exposés,
 les sujets exposés entre 1 et 10 ans : OR ajusté = 1,00 (IC95%, 0,92 – 1,09) ;
 les sujets exposés entre 11 et 20 ans : OR ajusté = 0,98 (IC95%, 0,88 – 1,10) ;
 les sujets exposés entre 21 et 30 ans : OR ajusté = 1,03 (IC95%, 0,91 – 1,17)
 les sujets exposés plus de 30 ans : OR ajusté = 1,17 (IC95%, 1,07 – 1,29).
La relation dose-effet est aussi significative dans ce dernier cas (p < 0,01).
82

Une revue systématique de la littérature avec méta-analyse a étudié l’association entre
l’activité de conducteur professionnel (potentiellement exposée aux fumées d’échappement de
diesel) et le risque de cancer du poumon à partir d’études publiées entre 1996 et 2011 (90).
Vingt articles sont inclus dans la revue critique de la littérature et 19 dans la méta-analyse car
une étude ne fournit pas l’intervalle de confiance de l’OR. À partir de la méta-analyse, le RR
de cancer du poumon associé à l’exposition aux fumées d’échappement de moteurs diesel est
estimé à 1,21 (IC95%, 1,10 – 1,32) chez les conducteurs professionnels. Le RR est estimé à
1,19 (IC95%, 1,06 – 1,34) à partir des études où une durée d’emploi supérieure ou égale à 10
ans et ajusté sur le statut tabagique.

En 2014, une revue critique de la littérature est réalisée par Sun et al. suite au
classement de l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel dans le groupe des
cancérogènes certains par le CIRC (91). Les auteurs appliquent une matrice emploi-exposition
créée à partir de la base de données MEGA (base de données d’hygiène industrielle) au
niveau d’exposition des emplois donnés dans les publications sélectionnées. Les auteurs
identifient 42 études de cohortes et 32 études cas-témoins. Toutefois les doses cumulées
d’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel ne sont disponibles que dans six
études de cohortes. Globalement il n’y a pas de relation dose-effet. A partir des études castémoins, seulement six études permettent d’obtenir des données quantitatives ou semiquantitatives sur l’exposition. Globalement une augmentation du risque relatif de cancer est
observée pour les emplois supposés avoir les niveaux d’exposition les plus importants. En
utilisant la matrice, il n’est pas montré de relation dose-effet.

Une méta-analyse a été publiée en 2014 évaluant la relation dose-effet entre
l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel et la mortalité par cancer du poumon
à partir de trois cohortes en milieu professionnel (92). Les critères d’inclusion sont les
suivant : mesure de l’exposition cumulée en carbone élémentaire, groupe de référence non
exposé ou faiblement exposé et absence de biais méthodologique majeur. Trois études
seulement ont été incluses. Dans le Tableau 17 sont présentés les résultats des analyses
principales de ces trois études.
83
Tableau 17 : Risques relatifs selon l’exposition cumulée en carbone élémentaire dans les
trois études sélectionnées dans la méta-analyse (adapté de Vermeulen et al., 2014 (92)).
Population
Carbone
Délai de RR (IC95%)
Commentaires
élémentaire
latence
3
(µg/m .années)
Garshick et al.
Cohorte
0- < 30,9
0
1
Résultats ajustés sur la
2012
58326
30,9-71,7
1,31 (1,01-1,71) durée du travail
travailleurs dans
71,7-150,3
1,38 (1,02-1,87) Exclusion des
les transports
≥ 150,3
1,48 (1,05-2,10) mécaniciens
routiers
Silverman et al.
Cas-témoins
0- < 3
15 ans
1
Résultats ajustés sur le
2012
nichée dans une
3-<72
0,74 (0,40-1,38) statut tabagique, la
cohorte de 12315 72-<536
1,54 (0,74-3,20) localisation du travail
travailleurs dans
≥ 536
2,83 (1,28-6,26) dans la mine, les
des mines nonantécédents de maladie
métalliques
respiratoire et les
(198 cancers du
antécédents d’emploi à
poumon, 562
haut risque de cancer
témoins)
du poumon
Steenland et al.
Cas-témoins chez 0
5 ans
1
Résultats ajustés mais
1998
les travailleurs
0-169
1,08 (0,72-1,63) il n’est pas précisé sur
décédés du
169-257
1,10 (0,74-1,65) quelles variables
syndicat national 257-331
1,36 (0,90-2,04)
des camionneurs ≥331
1,64 (1,09-2,49)
(994 cas et 1085
témoins)
Les résultats de la méta-analyse permettent d’estimer :
 que pour chaque augmentation de 1 µg/m3×années de l’exposition cumulée de carbone
élémentaire le RR de mortalité par cancer du poumon augmente de 0,09 % (IC95%,
0,055 – 0,014)
Synthèse 9 : Fumées d’échappement de moteur diesel – Relation dose-effet
1)
Les résultats des études les plus récentes sont en faveur d’une relation dose-effet
entre l’exposition aux fumées d’échappement diesel et le risque de cancer bronchopulmonaire (niveau de preuve 2)
2)
La plupart des études montrent une augmentation du risque relatif de cancer
broncho-pulmonaire avec la durée d’exposition (RR compris entre 1,17 et 2,44 pour des
durées d’exposition comprise entre plus de 10 à 30 ans)
3)
En prenant en compte l’exposition cumulée en carbone élémentaire
3
(µg/m .années), un risque relatif de cancer broncho-pulmonaire entre 1 et 1,5 est
observé pour des expositions cumulées supérieures à 30 µg/m3.années et supérieur à 2
au-delà de 500 µg/m3.années (niveau de preuve 2)
84

En 1993, Emmelin publie les résultats d’une étude cas-témoins (93) incluant 50 cas de
cancer broncho-pulmonaire et 154 témoins. L’exposition aux fumées d’échappement de
moteurs diesel est évaluée par la consommation dans chacun des 15 ports inclus dans l’étude
de diesel. En prenant comme référence le sujets non-fumeurs et ayant une exposition basse
aux fumées d’échappement de moteur diesel, les OR sont respectivement estimés pour les
catégories suivantes à :
 Fumeurs, exposition basse : 3,7 (IC95%, 0,9 – 14,6)
 Non-fumeurs, exposition moyenne : 1,6 (IC95%, 0,2 – 12,5)
 Fumeurs, exposition moyenne : 10,7 (IC95%, 1,5 – 78,4)
 Non-fumeurs, exposition élevée : 2,9 (IC95%, 0,2 – 39,0)
 Fumeurs, exposition élevée : 28,9 (IC95%, 3,5 – 240)
Les auteurs concluent que l’effet conjoint est plus qu’additif.

Une étude cas-témoins, publiée en 2007, rapporte les données de 857 hommes ayant
un cancer broncho-pulmonaire, de 533 témoins et de 1349 sujets ayant un autre type de cancer
(94). En prenant comme référence le sujets non-fumeurs et non exposés aux fumées
d’échappement de moteur diesel, les OR sont respectivement estimés pour les catégories
suivantes à :
 Fumeurs, non exposés : 15,7 (IC95%, 6,5 – 38,0)
 Non-fumeurs, exposés : 1,8 (IC95%, 0,4 – 8,0)
 Fumeurs, exposés : 22,6 (IC95%, 8,9 – 57,1)
Les auteurs concluent que l’effet conjoint est plus compatible avec un modèle additif sachant
qu’il existe peu de sujets de non-fumeurs exposés.

En 2009 est publiée une étude de cohorte réalisée chez 5862 mineurs de potasse suivi
entre 1970 et 2001 (95). L’exposition est mesurée par la concentration en total carbone. Chez
les fumeurs ayant une exposition élevée le RR de cancer broncho-pulmonaire est de 22,2
(IC95%, 2,7 – 185,0), chez les fumeurs il est de 21,09 (IC95%, 2,8 – 156,2) et chez les sujets
exposés aux fumées d’échappement de moteur diesel de 4,2 (IC95%, 0,3 – 67,4). Lorsque les
auteurs testent statistiquement s’il existe un effet modificateur, le test est non significatif dans
un modèle additif et dans un modèle multiplicatif.

Pintos et al. publient en 2012 les résultats de deux études cas-témoins réalisées à
Montréal au Canada (96). L’objectif secondaire de cette étude est d’étudier la modification
d’effet du tabac par rapport à l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel sur le
risque de cancer du poumon. Selon le statut tabagique, l’OR augmente avec l’augmentation de
l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel (ajusté sur l’âge, l’origine ethnique,
le niveau d’études, le statut socioéconomique, le statut répondant, et d’autres carcinogènes
professionnels), ces résultats sont présentés dans le Tableau 18. Les résultats ne permettent
pas d’évaluer l’effet modificateur.
85
Tableau 18 : Effets conjoints des fumées d’échappement de moteur diesel et du tabac sur
le risque de cancer du poumon (adapté de Pintos et al., 2012 (96)).
Statut tabagique
Exposition au diesel OR (IC95%)
Non-fumeurs
Jamais
1,00
Non substantielle
0,65 (0,2 – 2,0)
Substantielle
3,02 (0,9 – 9,9)
Fumeurs
Jamais
9,23 (5,7 – 14,8)
Non substantielle
11,34 (6,8 – 18,8)
Substantielle
17,08 (9,7 – 30,2)
Non-fumeurs ou fumeurs < 15 PA* Jamais
1
Non substantielle
0,77 (0,5 – 1,3)
Substantielle
2,29 (1,1 – 4,6)
Fumeurs ≥15 PA
Jamais
5,68 (4,4 – 7,3)
Non substantielle
7,97 (5,8 – 11,0)
Substantielle
9,84 (6,4 – 15,1)
*PA : paquets/années

En 2012, Silverman et al. publient les résultats d’une étude cas-témoins nichée dans
une cohorte de 12315 sujets travaillant dans des mines (autres que métaux) (97). Une
interaction entre le tabac et le lieu de l’emploi (dans les mines ou en surface) après ajustement
sur l’exposition cumulée au carbone élémentaire respirable avec un délai de latence de 15 ans
est retrouvée (pinteraction = 0,082). Le risque de cancer du poumon associé à un tabagisme de un
à moins de deux paquets par jour et à un tabagisme de deux paquets par jour ou plus est plus
important chez les sujets ayant travaillé seulement à la surface que chez ceux qui ont toujours
travaillé dans les mines pour les anciens fumeurs et les fumeurs actuels (Tableau 19). Les
résultats ne permettent pas d’évaluer l’effet modificateur.
Tableau 19 : Effets conjoints des fumées d’échappement de moteur diesel et du tabac sur
le risque de cancer du poumon (adapté de Silverman et al., 2012 (97)).
Statut tabagique (paquets par jour)
OR (IC95%)
Emploi en surface
Emploi dans les mines
Intensité moyenne REC* Intensité moyenne REC
(0 – 8 µg/m3)
(0 – 423 µg/m3)
Non-fumeurs
1,0
0,90 (0,26 – 3,09)
Ex-fumeur, <1 paquet par jour
1,36 (0,24 – 7,59)
2,51 (0,78 – 8,11)
Ex-fumeur, 1 à <2 paquet par jour
6,66 (2,07 – 21,50)
1,97 (0,61 – 6,37)
Ex-fumeur, ≥2 paquets par jour
16,30 (3,55 – 74,82)
2,70 (0,72 – 10,12)
Fumeur, <1 paquet par jour
5,22 (1,16 – 23,39)
5,71 (1,63 – 20,01)
Fumeur, 1 à <2 paquet par jour
13,34 (4,50 – 39,53)
4,51 (1,50 – 13,58)
Fumeur, ≥2 paquets par jour
26,60 (7,14 – 99,08)
7,13 (2,12 – 23,99)
Inconnu
2,86 (0,71 – 11,64)
2,65 (0,76 – 9,24)
*REC = carbone élémentaire respirable
86
Synthèse 10 : Co-exposition entre les fumées d’échappement de moteur diesel et le tabac
1)
Les données de la littérature ne permettent pas de statuer sur l’effet conjoint qui
existe entre les fumées d’échappement de moteur diesel et le tabac sur le risque de
Synthèse 11 : Exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel et à d’autres
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition aux fumées
d’échappement de moteur diesel et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1.2.4. Les hydrocarbures aromatiques polycycliques
Les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) sont des substances formées
exclusivement d’atomes de carbone et d’hydrogène organisés en cycles aromatiques (chaque
molécule est constituée d’au moins deux cycles). Ils sont classés, en fonction du nombre de
cycles aromatiques, en HAP légers (moins de 4 cycles) ou lourds (4 cycles ou plus). Les HAP
sont solides aux températures ambiantes habituelles, lipophiles et hydrophobes.
Ils sont plusieurs centaines (il en existe plus de 500 dans l’air ambiant), présents dans les
combustibles fossiles (pétrole, houille, charbon) à l’état naturel.
Les HAP sont synthétisés lors de la formation des énergies fossiles (pétrole, charbon) ou bien
lors de la combustion incomplète de matières organiques. Ils sont donc rejetés dans
l’environnement soit à partir de produits dérivés de combustibles fossiles, soit suite à des
combustions incomplètes. Il existe deux types de rejets atmosphériques de HAP :
 Les sources évaporatives : issus de la distillation de la houille, notamment le brai de
houille, les goudrons, la créosote (xyloprotecteur), le noir de carbone, les huiles minérales
(mal raffinées ou vieillies), mais également dans les produits dérivés du pétrole, comme le
bitume. La plupart des huiles minérales actuellement utilisées sont extraites du pétrole ; elles
peuvent contenir des HAP quand elles ne sont pas sévèrement raffinées ou quand elles
vieillissent (quand elles sont itérativement chauffées à des températures élevées).
Dans le domaine des travaux routiers, les termes techniques font la distinction entre goudron
(houille) et bitume (pétrole). Les fluxants ou les fluidifiants sont des additifs aux bitumes.
Certains d’entre eux ont été à base d’huile de houille ou d’extraits aromatiques pétroliers.
L’emploi du goudron et du brai a été abandonné au début des années 1990 (voire au début des
années 2000 pour certains revêtements spéciaux). Certains bitumes, les bitumes oxydés, sont
considérés cancérogènes probables lors de leur application à chaud lors des travaux routiers et
de travaux d’étanchéité (cf classement du CIRC).
 Les sources thermiques, HAP dits pyrolytique qui proviennent de la combustion du
carburant automobile (fumées d’échappement et fumées de moteur diesel), de la combustion
domestique (production de suies), de la production industrielle (notamment en aciéries,
fonderies, cokeries) ou encore des incinérateurs. Les mécanismes mis en jeu lors de leur
formation font intervenir la production de radicaux libres par pyrolyse à haute température
(température ≥ 500 °C) de la matière fossile (pétroles, fioul, matières organiques…) dans des
conditions déficientes en oxygène.
87
Cette famille d’agents chimiques comprend notamment le benzo[a]pyrène, le
benzo[a]anthracène et le benzo[b]fluoranthène, bien connus pour leur action cancérogène
cutanée, vésicale et respiratoire.
Les principales situations de travail exposant aux HAP sont listées dans les tableaux de
maladies professionnelles du Régime Général n°16, 16 bis et 36 bis.
Ci-dessous est présentée la liste limitative des travaux relevant du tableau 16 bis :
 Travaux en cokerie de personnels directement affectés à la marche ou à l'entretien des
fours ou à la récupération et au traitement des goudrons, exposant habituellement à
l'inhalation des émissions des produits précités.
 Travaux ayant exposé habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités
dans les unités de production de gaz de ville.
 Travaux de fabrication de l'aluminium dans les ateliers d'électrolyse selon le procédé à
anode continue (procédé Söderberg), exposant habituellement à l'inhalation des
émissions des produits précités.
 Travaux de pose de joints à base de brai de houille (pâte chaude) pour la confection ou
la réfection de cathodes (brasquage), exposant habituellement à l'inhalation des
 Travaux de mélangeage, de malaxage et de mise en forme lors de la fabrication
d'électrodes destinées à la métallurgie, exposant habituellement à l'inhalation des
 Travaux de chargement de pâte en boulets à base de brai ou de soudage de viroles
dans le procédé à anode continue en électrométallurgie de ferroalliages, exposant
habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités.
 Travaux de fabrication par pressage des agglomérés de houille (boulets ou briquettes),
exposant habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités.
 Travaux de coulée et de décochage en fonderie de fonte ou d'acier utilisant des sables
au noir incorporant des brais, exposant habituellement à l'inhalation des émissions des
produits précités.
 Travaux de pose de masse à boucher au goudron, et nettoyage et réfection des rigoles
de coulée des hauts-fourneaux, exposant habituellement à l'inhalation des émissions
des produits précités.
 Travaux de ramonage et d'entretien de chaudières et foyers à charbon et de leurs
cheminées ou conduits d'évacuation, exposant habituellement à l'inhalation des suies
de combustion du charbon.
Ils sont le plus souvent présents sous forme de mélanges. En l’absence de données
spécifiques, certaines de ces substances n’ont pu être évaluées individuellement par le CIRC,
ou ont été classées dans le groupe 3. De même, la classification de l’Union Européenne
(DSD) prend en compte de nombreux mélanges (huiles, goudrons…) sans distinguer un HAP
en particulier. Les procédés pour lesquels le CIRC (98) a observé une preuve suffisante pour
le risque de cancer du poumon sont :
88
 La production d’aluminium
 La gazéification du charbon
 Le brai de goudron de houille
 La production de coke
 L’exposition à la suie
Le Tableau 20 présente la classification de certains HAP selon leur cancérogénicité d’après le
CIRC (évaluation 2012) (99).
Tableau 20 : Classifications de certains HAP selon leur cancérogénicité d’après le CIRC
(dernière mise à jour – octobre 2014)
Nom de l’hydrocarbure
Groupe CIRC*
Groupe CIRC*
aromatique polycyclique
Acenaphthene
3
Dibenzo[a,e]pyrène,
3
Dibenzo[e,l]pyrène
Acepyrene
3
Dibenzo[a,h]pyrène,
2B
Dibenzo[a,i]pyrène,
Anthantrène
3
Dibenzo[a,l]pyrène
2A
Anthracène
3
Dihydroaceanthrylene
3
11H-Benz[bc]aceanthrylene,
3
1,4-diméthylphénanthrène
3
Benz[l]aceanthrylene,
3
3,7-dinitrofluoranthène,
2B
3,9-dinitrofluoranthène
Benz[j]aceanthrylene
2B
1,3-dinitropyrène,
1,6-dinitropyrène,
2B
1,8-dinitropyrène
Benz[a]anthracène
2B
Fluorène
3
Benz[a]acridine,
Fluoranthène,
Benz[c]acridine
3
Naphtho[1,2-b]fluoranthene,
3
Naphtho[2,1-a]-fluoranthene,
Benzo[b]chrysene,
Naphtho[2,3-e]pyrene
3
3
Benzo[g]chrysene
Benzo[a]fluoranthene,
Indéno[1,2,3-cd]pyrène
2B
3
Benzo[ghi]fluoranthene,
Benzo[a]fluorene,
1-méthylchrysène,
Benzo[b]fluorene,
2-méthylchrysène,
3
Benzo[c]fluorene,
3
3-méthylchrysène,
13Hdibenzo[a,g]fluorene
4-méthylchrysène,
6-méthylchrysène
Benzo[b]fluoranthène,
5-méthylchrysène
2B
Benzo[j]fluoranthène,
2B
Benzo[k]fluoranthène,
Benzo[g,h,i]pérylène
3
2-méthylfluoranthène,
3
3-méthylfluoranthène
Benzo[c]phénanthrène
2B
1-méthylphénanthrène
3
Benzo[a]pyrène
1
5-nitroacénaphtène
2B
Benzo[e]pyrène
3
9-nitroanthracène,
3
7-nitrobenz[a]anthracène
Carbazole
2B
6-nitrobenz[a]pyrène
3
Chrysène
2B
6-nitrochrysène
2A
89
5,6-cyclopenteno-1,2benzanthracene
4HCyclopenta[def]chrysene
Coronène
Groupe CIRC*
3
3
3
3-nitrofluoranthène
2-nitrofluorène
1-nitronaphtalène,
2-nitronaphtalène
3-nitropérylène
1-nitropyrène
2-nitropyrène
4-nitropyrène
Groupe CIRC*
3
2B
3
Cyclopenta[c,d]pyrène
2A
3
Dibenz[a,h]acridine,
2B
2A
Dibenz[a,j]acridine
2A
3
Dibenz[a,c]anthracène,
2B
3
Dibenz[a,j]anthracène
Dibenz[a,h]anthracène
2A
Pérylène
3
7H-Dibenzo[c,g]carbazole
2B
Phénanthrène
3
Dibenzo[a,e]fluoranthène,
3
Picène
3
13H-Dibenzo[a,g]fluorene
3
Pyrène
3
Dibenzo[h,rst]pentaphène
3
* CIRC : Centre International de Recherche sur le Cancer. Groupe 1 : cancérogènes certains pour
l’Homme ; Groupe 2A : cancérogènes probables pour l’Homme ; Groupe 2B : cancérogènes possibles
pour l’Homme ;Groupe 3 : agents inclassables quant à leur cancérogénicité.
1.2.4.1. La production d’aluminium
La production d’aluminium correspond au procédé d’électrolyse permettant de produire de
l’aluminium à partir d’alumine. L’aluminium est le troisième élément le plus abondant dans la
croûte terrestre, il est présent dans la nature combiné au silicium et à l’oxygène.
La production d’aluminium est classée par le CIRC comme agent cancérogène certain dans la
dernière mise à jour de 2012 (monographie 100F (98)), la plupart des études ayant montré un
excès de cancer du poumon chez les travailleurs dans la production d’aluminium.
Les travailleurs dans la production d’aluminium sont principalement exposés aux HAP. Les
autres expositions potentielles sont : le dioxyde de soufre et de fluor ; le fluorure
d'aluminium ; les particules de tétrafluorure d'aluminium sodique fibreux ; l’alumine ; le
monoxyde de carbone ; le dioxyde de carbone ; divers métaux sous formes de traces, tels que
le vanadium, le chrome et le nickel ; l'amiante ; la chaleur extrême ; et les champs
magnétiques statiques élevés. L’exposition aux HAP, au dioxyde de soufre et aux fluorures a
diminué au cours du temps grâce à l’évolution des procédés industriels.
a. Relation dose-effet
Sont présentées ici les dix études publiées depuis 2000 identifiées dans la monographie du
CIRC, 2012 (98). Les résultats sont résumés dans le Tableau 22.

Une étude s’est intéressée à la mortalité chez des travailleurs dans une usine de
réduction de l’aluminium en France (100). La cohorte est constituée de tous les hommes ayant
travaillé au moins un an dans l’usine entre 1950 et 1994 soit 2133 hommes. Les sujets sont
définis comme ayant été exposés aux HAP s’ils ont travaillé dans les cuves d’électrolyse, le
département de fabrication des électrodes, les opérations de ventilation des fumées
d’échappement, le revêtement et la maintenance. Le niveau d’exposition des sujets n’est pas
90
défini. Les auteurs étudient une relation dose-effet selon la durée de l’exposition. Les SMR
pour le risque de cancer du poumon sont estimés selon la durée de l’emploi : 0 à 9 ans : SMR
= 0,37 (IC95%, 0,08 – 1,08), 10 à 19 ans : SMR = 1,07 (IC95%, 0,39 – 2,34), 20 à 29 ans :
SMR = 0,49 (IC95%, 0,13 – 1,24), et ≥ 30 ans : SMR = 0,73 (IC95%, 0,27 – 1,60).

À partir d’une étude de cohorte de 1790 hommes employés plus de 5 ans dans une
usine de production d’aluminium en Norvège, Romundstad et al. ont étudié le risque de
cancer du poumon et de la vessie (101). L’exposition est mesurée par la concentration
particulaire en HAP en µg/m3 obtenue à partir de mesures individuelles, de mesures
d’ambiance et la description des changements dans les processus technologiques au cours du
temps. Une relation dose-effet n’est pas retrouvée avec l’exposition cumulée aux HAP.

Dans une étude de cohorte rétrospective réalisée dans une usine de production
d’aluminium, tous les hommes ayant travaillé trois ans ou plus entre 1954 et 1997 (n = 6423)
sont inclus (102). L’exposition aux dérivés du goudron de houille (indicateur de l’exposition
aux HAP) est estimée en utilisant deux mesures d’exposition : selon la concentration en
dérivés solubles dans le benzène (BSM) et en benzo[a]pyrene (BaP). Une matrice emploiexposition est développée pour estimer l’exposition cumulée individuelle à chacune des deux
substances. Les résultats sont présentés dans le Tableau 21. La relation dose-effet est aussi
significative.
Tableau 21 : Risque de cancer broncho-pulmonaire selon l’exposition cumulée aux
dérivés solubles dans le benzène (BSM) et le benzo[a]pyrene (BaP), (adapté de Spinelli et
al., 2006 (102))
RR (IC95%)
BSM
 Pas d’exposition : < 0,05 mg/m3.années
 Basse : 0,05 – 2,0 mg/m3.années
 Basse-moyenne : 2,0 – 4,0 mg/m3.années
 Moyenne : 4,0 – 8,0 mg/m3.années
 Moyenne-haute : 8,0 – 16,0 mg/m3.années
 Haute : > 16,0 mg/m3.années
1
1,31 (0,78 – 2,18)
1,20 (0,63 – 2,28)
1,31 (0,70 – 2,44)
2,01 (1,14 – 3,57)
2,07 (1,16 – 3,68)
BaP
 Pas d’exposition : < 0,5 µg/m3.années
 Basse : 0,5 – 20 µg/m3.années
 Basse-moyenne : 20 – 40 µg/m3.années
 Moyenne : 40 – 80 µg/m3.années
 Haute : > 80 µg/m3.années
1
1,20 (0,73 – 1,98)
1,41 (0,79 – 2,49)
1,46 (0,83 – 2,55)
1,97 (1,16 – 3,34)

A partir de la même étude de cohorte (102), les auteurs ont comparé la relation doseeffet du BSM et du BaP sur le risque de cancer de la vessie et du poumon (103). L’exposition
cumulée au BaP est dans cette étude le meilleur indicateur pour étudier une relation doseeffet. Il existe un effet plateau pour des niveaux d’expositions élevés
91

Trois publications ont rapporté les résultats d’une étude incluant des sujets employés
dans trois ou quatre usines de production d’aluminium utilisant le procédé Söderberg ou des
technologies de l’anode précuite au Québec entre 1950 et 1999 (104-106). Une matrice
emploi-exposition a permis d’estimer pour chaque travailleur les concentrations en BSM et
BaP pour chaque travail et années travaillées. Dans la première étude, les auteurs ont inclus
les données des trois cohortes originales portant donc sur 5977 hommes travaillant dans
l’usine au début de la cohorte (105). En prenant en compte l’exposition au BaP :
 dans le groupe non exposé : SMR = 61,5 (IC95%, 40,9 – 88,9),
 dans le groupe < 20 µg/m3.années : SMR = 106,7 (IC95%, 92,3 – 122,8),
 dans le groupe 20 - 40 µg/m3.années : SMR = 187,6 (IC95%, 138,8 – 248,0),
 dans le groupe ≥ 320 µg/m3.années : SMR = 270,2 (IC95%, 162,7 – 421,9).
Il existe une relation dose-effet significative.
En prenant en compte l’exposition au BSM :
 dans le groupe < 2,0 mg/m3.années : SMR = 98,0 (IC95%, 81,3 – 117,2),
 dans le groupe 2,0 – 4,0 mg/m3.années : SMR = 141,4 (IC95%, 111,1 – 177,7),
 dans le groupe 4,0 – 8,0 mg/µ3.années : SMR = 135,2 (IC95%, 103,2 – 174,0),
 dans le groupe ≥ 32,0 mg/m3.années : SMR = 213,2 (IC95%, 153,0 – 289,2).
Il existe une relation dose-effet significative.
Dans la deuxième étude, tous les sujets travaillant dans ces trois usines pendant au moins un
an jusqu’en 1999 ont été inclus ainsi que des sujets travaillant avec la technologie de l’anode
précuite dans une autre usine (106). Dans une quatrième cohorte, l’exposition est aussi
mesurée par les concentrations de BSM et BaP. Quand les données des quatre cohortes sont
combinées (N = 10454), les auteurs observent une augmentation du risque avec
l’augmentation de l’exposition mais la tendance n’est pas significative pour l’exposition au
BaP :
 dans le groupe < 20 µg/m3.année : SMR = 115,5 (IC95%, 90,2 – 145,6),
 dans le groupe 20 - 40 µg/m3.année : SMR = 188,6 (IC95%, 116,7 – 288,2),
 dans le groupe ≥ 320 µg/m3.année : SMR = 146,7 (IC95%, 40,0 – 373,5).
(Aucune donnée quantitative n’est disponible pour l’exposition aux BSM et il n’est pas
précisé si la relation dose-effet est significative)
92
Dans la dernière analyse, les auteurs estiment la relation dose-effet pour le cancer du poumon
en utilisant les données mises à jour dans les trois usines produisant de l’aluminium par le
procédé Söderberg (104). La cohorte comprend 16431 sujets. L’exposition est mesurée par la
concentration cumulée en BaP. Concernant le risque de cancer du poumon, il est :
 dans le groupe 0,0000001 - 20 µg/m3.années : SMR = 1,09 (IC95%, 0,96 – 1,23),
 dans le groupe ≥ 320 µg/m3.années : SMR = 2,36 (IC95%, 1,49 – 3,54)
En modélisant, la relation entre l’exposition au BaP et le risque de cancer du poumon par un
modèle spline cubique à deux nœuds (modèle fittant le mieux les données) : pour des
expositions faibles (inférieures à 50 µg/m3.années sur le graphique) la relation est linéaire puis
a une pente plus faible pour des expositions cumulées importantes (supérieures à 50
µg/m3.années sur le graphique), le RR est de 2,68 pour 100 µg/m3.année d’exposition au BaP.

Björ et al. rapportent en 2008, les résultats d’une cohorte historique comprenant 2264
hommes travaillant dans la production d’aluminium dans une fonderie en Suède entre 1942 et
1987. Concernant le cancer du poumon, en prenant comme référence les sujets qui ont
travaillé deux ans ou moins, pour les sujets ayant travaillé entre 2 et 10 ans : HR = 0,95
(IC95%, 0,39 – 2,28), pour les sujets ayant travaillé plus de 10 ans : HR = 1,31 (IC95%, 0,60
– 2,88). En prenant comme référence la population du nord de la Suède, le risque de cancer du
poumon est augmenté après 10 ans de travail dans les fonderies SIR = 1,99 (IC95%, 1,21 –
3,07).

Deux publications ont rapporté les résultats d’une étude incluant des sujets travaillant
avec la technologie de l’anode précuite dans deux fonderies d’aluminium (107, 108). Selon le
type de travail, les sujets sont classés comme non exposés (par exemple pour les sujets
travaillant dans les bureaux), exposés régulièrement (pour les sujets qui travaillent dans la
production), exposés irrégulièrement (pour les sujets travaillant dans la maintenance) dans la
première publication (108), dans la deuxième publication une matrice emploi-exposition est
créée permettant d’attribuer des expositions cumulées au BaP et BSM (107). Il n’y avait pas
de relation dose-effet dans les deux publications.
93
Tableau 22 : Études ayant rapporté une relation dose effet entre l’exposition lors de la production d’aluminium et le risque de cancer
broncho-pulmonaire
Auteurs
Années
Type d’étude
Moulin et al.
2000
Cohorte
Romundstad
et al. 2000
Cohorte
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
2133 hommes
Suivi de 1968 à 1994
Causes de décès obtenu
chez 94% des 335
décès
1790 hommes
Résultats
Risque relatif (IC95%)
Commentaires
Durée de l’emploi
Risque de cancer du poumon
0 à 9 ans : SMR = 0,37 (0,08 – 1,08)
10 à 19 ans : SMR = 1,07 (0,39 – 2,34)
20 à 29 ans : SMR = 0,49 (0,13 – 1,24)
≥ 30 ans : SMR = 0,73 (0,27 – 1,60)
HAP particulaires totaux en µg/m3
<50 : RR = 1
50 – 1000 : RR = 2,00 (0,9 – 4,6)
1000 – 3000 : RR = 0,4 (0,1 – 1,9)
> 1000 : RR = 0,5 (0,1 – 2,1)
Seulement 19 cas de cancer du
poumon
HAP particulaires totaux en
µg/m3 estimés à partir de
mesures personnelles,
stationnaires et de la description
des changements des
technologies dans l’usine
poumon
94
Auteurs
Années
Type d’étude
Spinelli et al.
2006
Cohorte
rétrospective
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
6423 hommes
872 perdus de vue
Matrice emploi-exposition
Dérivés solubles dans le
benzène (BSM) en
mg/m3.années :
Pas d’exposition : < 0,05
Basse : 0,05 – 2,0
Basse-moyenne : 2,0 – 4,0
Moyenne : 4,0 – 8,0
Moyenne-haute : 8,0 – 16,0
Haute : > 16,0
Benzo[a]pyrene (BaP) en
µg/m3.années :
Basse : 0,5 – 20
Basse-moyenne : 20 – 40
Moyenne : 40 – 80
Haute : > 80
Résultats
Commentaires
162 cas de cancer du poumon
Relation dose-effet significative
BSM :
Pas d’exposition : RR = 1
Basse : RR = 1,31 (0,78 – 2,18)
Basse-moyenne : RR = 1,20 (0,63 – 2,28)
Moyenne : RR = 1,31 (0,70 – 2,44)
Moyenne-haute : RR = 2,01 (1,14 – 3,57)
Haute : RR = 2,07 (1,16 – 3,68)
BaP
Basse : RR = 1,20 (0,73 – 1,98)
Basse-moyenne : 1,41 (0,79 – 2,49)
Moyenne : RR = 1,46 (0,83 – 2,55)
Haute : RR = 1,97 (1,16 – 3,34)
95
Auteurs
Années
Type d’étude
Friesen et al.
2007
Cohorte
rétrospective
(même cohorte
que Spinelli et
al.)
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
6423 hommes
872 perdus de vue
Résultats
Commentaires
Dérivés solubles dans le
benzène (BSM) en
mg/m3.années :
Basse : 0,05 – 2,0
Basse-moyenne : 2,0 – 4,0
Moyenne : 4,0 – 8,0
Moyenne-haute : 8,0 – 16,0
Haute : > 16,0
Benzo[a]pyrene (BaP) en
µg/m3.années :
Basse : 0,5 – 20
Basse-moyenne : 20 – 40
Moyenne : 40 – 80
Haute : > 80
Effet plateau pour des expositions élevées
BaP meilleur indicateur pour
étudier une relation dose-effet
96
Auteurs
Années
Type d’étude
Gibbs et al.
2007
Données de
trois cohortes
Gibbs et al.
2007b
Données de
quatre
cohortes
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
5977 hommes
Suivi de 1950-51 à
1999
chez 98,6 % des 3979
décès dans la cohorte
A, chez 97,5 % des 366
décès dans la cohorte B
et chez 100% des 132
décès dans la cohorte C
Résultats
Commentaires
Exposition cumulée de BaP et
BSM
BaP en µg/m3.années
non exposé : SMR = 61,5 (40,9 – 88,9)
< 20 : SMR = 106,7 (92,3 – 122,8),
20 – 40 : SMR = 187,6 (138,8 – 248,0)
40 – 80 : SMR = 141,6 (103,6 – 188,8)
80 – 160 : SMR = 219,3 (177,6 – 267,8)
160 - 320 : SMR = 183,1 (149,6 – 221,8)
≥ 320 : SMR = 270,2 (162,7 – 421,9)
BSM en mg/m3.années
non exposé : SMR = 61,7 (41,0 – 89,2)
< 2,0 : SMR = 98,0 (81,3 – 117,2)
2,0 – 4,0 : SMR = 141,4 (111,1 – 177,7)
4,0 – 8,0 : SMR = 135,2 (103,2 – 174,0
8,0 – 16,0 : SMR = 179,6 (144,7 – 220,2)
16,0 – 32,0 : SMR = 203,5 (169,1 – 242,8)
≥ 32,0 : SMR = 213,2 (153,0 – 289,2)
non exposé : SMR = 63,5 (25,5 – 130,9)
< 20 : SMR = 115,5 (90,2 – 145,6)
20 – 40 : SMR = 188,6 (116,7 – 288,2)
40 – 80 : SMR = 61,8 (24,8 – 127,3)
80 – 160 : SMR = 117,5 (66,9 – 185,7)
160 – 320 : SMR = 149,1 (77,1 – 260,5)
≥ 320 : SMR = 146,7 (40,0 – 373,5)
Relation dose-effet non significative
Les sujets des trois cohortes sont
les sujets inclus en 1950 et suivis
jusqu’en 1999
9726 hommes et 728
femmes
Suivi de 1950-51 à
BSM
1999
chez 96,9 % des 615
décès dans la cohorte
A, chez 100 % des 66
décès dans la cohorte B,
chez 98,7% des 304
décès dans la cohorte C,
et chez 100% des 12
décès dans la cohorte D
Les sujets des trois cohortes A, B,
C sont les sujets qui ont travaillé
depuis 1950 jusqu’en 1999 dans les
mêmes usines que dans l’étude
précédente (Gibbs et al. 2007)
Pas de données quantitatives pour
l’exposition aux BSM
97
Auteurs
Années
Type d’étude
Armstrong et
al. 2009
Trois cohortes
Björ et al.
2008
Cohorte
historique
Sim et al.
2009
Cohorte
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
16431 sujets
Inclusion des sujets des
deux études de Gibbs et
al. 2007 et 2007b
Résultats
BSM
2264 hommes
Employé entre 1942 et
1987et suivis jusqu’en
2004 pour le décès et
2005 pour le cancer
4936 hommes et 565
femmes
Suivis de 1983 jusqu’en
2002
non exposé : SMR = 0,62 (0,44 – 0,87)
0,0000001-20 : SMR = 1,09 (0,96 – 1,23)
20 – 40 : SMR = 1,88 (1,47 – 2,38)
40 – 80 : SMR = 1,21 (0,91 – 1,59)
80 – 160 : SMR = 1,93 (1,59 – 2,32)
160 – 320 : SMR = 1,79 (1,48 – 2,15)
≥ 320 : SMR = 2,36 (1,49 – 3,54)
Exposition faible : relation linéaire ;
exposition plus importante la pente est plus
faible
Moins de 2 ans : HR = 1
Entre 2 et 10 ans : HR = 0,95 (0,39 – 2,28)
Plus de 10 ans : HR = 1,31 (0,60 – 2,88)
Référence population du Nord de Suède
Plus de 10 ans : SIR = 1,99 (1,21 – 3,07)
3 mois-10 ans : SMR non calculable (1 cas)
10-20 ans : SMR = 5,38 (1,73 – 16,67)
>20 ans : SMR non calculable (1 cas)
Commentaires
poumon dont 10 dans des emplois
ni dans la production ni dans la
maintenance
98
Auteurs
Années
Type d’étude
Friesen et al.
2009
Cohorte
(même cohorte
que Sim et al.)
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
4316 hommes avec
historique sur l’emploi
Suivis de 1983 jusqu’en
2002
Résultats
Commentaires
Emploi matrice-exposition
Exposition cumulée de BaP,
BSM, fluorures, poussières
>0-0,41 : RR = 0,7 (0,3 – 1,8)
0,41-10,9 : RR = 1,4 (0,6- 3,5)
>10,9 : RR = 1,7 (0,7 – 4,2)
BSM en mg/m3.années
>0-0,10 : RR = 0,8 (0,3 – 1,9)
0,10-0,86 : RR = 1,5 (0,6- 3,8)
>0,86 : RR = 1,4 (0,6 – 3,3)
Fluorures en mg/m3.années
>0-1,59 : RR = 0,9 (0,4 – 2,3)
1,59-12,0 : RR = 1,6 (0,7- 3,9)
>12,0 : RR = 1,9 (0,8 – 4,5)
Poussières en mg/m3.années
>0-12,0 : RR = 0,8 (0,3 – 2,2)
12,0-33,3 : RR = 0,9 (0,3- 2,5)
>33,3 : RR = 2,0 (0,7 – 5,4)
Ajusté sur le tabac
poumon
(il n’est pas fait mention du nombre
différent de cas de cancer du
poumon avec l’étude précédente)
99
Synthèse 12 : Production d’aluminium – Relation dose-effet
1)
Les données les plus solides sur la relation dose-effet concernent l’exposition
cumulée aux HAP (BSM ou au BaP). Il est observé un risque relatif entre 1,5 et 2 de
cancer broncho-pulmonaire pour des expositions cumulées au BaP supérieures à 80
µg/m3.année et pour des expositions cumulées au BSM supérieures à 2,0 mg/m3.année
b. Co-expositions

L’effet conjoint de l’exposition aux HAP lors de la production d’aluminium et au
tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire a été étudiée dans la publication
d’Amstrong et al. précédemment décrite évaluant aussi la relation dose-effet chez des
travailleurs québécois produisant de l’aluminium (104). L’exposition est mesurée par la
concentration cumulée en BaP. Les données sont mieux expliquées par un modèle additif que
multiplicatif pouvant être lié au fait que d’autres facteurs de confusion importants ne sont pas
pris en compte.
Synthèse 13 : Exposition lors de la production d’aluminium et exposition à d’autres
1)
Les données de la littérature sont insuffisantes pour statuer sur l’effet conjoint
qui existe lors des expositions lors de la production d’aluminium et de l’exposition au
tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire.
2)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition lors de la production
d’aluminium et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1.2.4.2. La gazéification du charbon
Durant la gazéification du charbon, le charbon réagit avec l’oxygène, la vapeur d’eau et le
dioxyde de carbone pour former un gaz contenant de l’hydrogène et du monoxyde de carbone.
Durant ce processus, la chaleur dégagée est utilisée et le soufre et l’azote du charbon sont
respectivement transformés en sulfure d’hydrogène et en ammoniaque. Ces formes réduites de
soufre et d’azote peuvent être isolées, capturées et utilisées facilement faisant de la
gazéification une technologie propre.
Les travailleurs dans la gazéification du charbon peuvent être exposés aux HAP ainsi qu’à de
nombreux autres composés : amiante, silice cristalline, amines, arsenic, cadmium, plomb,
nickel, vanadium, autres hydrocarbures, dioxyde de soufre, acide sulfurique et aldéhydes.
La gazéification du charbon est classée par le CIRC comme agent cancérogène certain dans la
dernière mise à jour (monographie 100F (98)). Un risque de cancer du poumon lors de
l’exposition à la gazéification du charbon est retrouvé dans trois grandes études (deux
cohortes : une au Royaume-Uni (SMR = 179 (IC95%, 146 – 218)) (109) et une en Allemagne
(SMR = 288 (IC95%, 228 – 359)) (110) et une étude cas-témoins nichée dans une cohorte en
France avec une relation dose-effet (111)). Cet excès de risque n’est pas expliqué par le tabac.
100

Une relation dose-effet est étudiée à partir de l’étude cas-témoins nichée dans une
cohorte de Martin et al. (111). La cohorte inclut tous les travailleurs dans l’entreprise EDFGDF actifs entre 1978 et 1989 et ayant plus d’une année d’activité. Une matrice emploiexposition était utilisée pour déterminer les expositions.
 En prenant en compte la durée de l’emploi et comme référence les sujets ayant
travaillé entre 1 et 10 ans, chez les sujets ayant travaillé
 entre 11 et 20 ans OR = 1,36 (IC95%, 0,48 – 3,87),
 entre 21 et 30 ans OR = 1,05 (IC95%, 0,36 – 3,05)
 plus de 30 ans OR = 1,36 (IC95%, 0,45 – 4,15).
 Selon le quartile de distribution de l’exposition cumulée lors de la production
de gaz, en prenant comme référence les sujets non exposés,
 Dans le premier quartile OR = 1,02 (IC95%, 0,21 – 4,94)
 Dans le deuxième quartile OR = 1,59 (IC95%, 0,39 – 6,49)
 Dans le troisième quartile OR = 0,55 (IC95%, 0,07 – 4,57)
 Dans le quatrième quartile OR = 3,87 (IC95%, 1,15 – 12,9)
Synthèse 14 : Gazéification du charbon – relation dose-effet
1)
Globalement, le RR de cancer broncho-pulmonaire lié à la gazéification du
charbon est compris entre 1,5 et 3 (niveau de preuve 2)
2)
Une seule étude a étudié une relation dose-effet entre l’exposition lors de la
gazéification du charbon et le risque de cancer broncho-pulmonaire et ne permet pas de
documenter cette relation.
b. Co-expositions
Synthèse 15 : Exposition lors de la gazéification du charbon et exposition à d’autres
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition lors de la gazéification du
charbon et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1.2.4.3. Le brai de houille
Les études sur les brais de cokerie indiquent que le brai de houille contient des hydrocarbures
aromatiques polycycliques formés de quatre, cinq, six et sept noyaux benzéniques. D’autres
composés chimiques aromatiques sont présents : des dérivés méthylés et polyméthylés, des
dérivés mono et polyhydroxylés et des composés hétérocycliques.
L’exposition professionnelle au brai de houille survient :
 lors de la fabrication d'électrodes
 Chez les couvreurs (lors de la phase de coupe lorsqu’ un vieux toit est éliminé ou
lorsqu’un nouveau toit est installé). Les autres co-expositions courantes comprennent
101
la silice cristalline, les fumées d’échappement de diesel, l'amiante et les solvants
organiques.
 lors du revêtement de route : le brai de houille n’est plus utilisé dans l’industrie du
revêtement des routes en Europe (depuis 1992 en France). Toutefois les travailleurs
dans le revêtement des routes continuent d’être exposés à cette substance par
l’utilisation de mélanges recyclés d’asphalte et de brai de houille dans la plupart des
pays.
Le brai de houille est classée par le CIRC comme agent cancérogène certain dans la dernière
mise à jour (monographie 35, Suppl 7, 100F, 2012 (98)). Les anciennes monographies datent
de 1984, 1987 et 2010.
Un excès de risque de cancer du poumon a été rapporté dans les études réalisées chez les
membres de l’union des couvreurs aux Etats-Unis et dans les analyses issues de registres chez
les travailleurs dans le revêtement de route au Royaume-Uni (SMR = 1,64 (IC95%, 1,07 –
2,40)) et chez des couvreurs aux Etats-Unis (SMR = 4,96 (IC95%, 1,82 – 10,80), PMR = 1,61
(IC95%, 1,21 – 2,11), SMR = 3,00 (IC95%, 1,16 – 7,73), PMR = 1,39 (IC95%, 1,31 – 1,48))
et dans des études de cohortes sur l’incidence du cancer en Finlande (SIR = 3,25 (IC95%,
1,92 – 5,13)) et aux Pays-Bas.

Mori publie en 2002 une étude de cohorte examinant le risque de cancer chez 332
sujets travaillant dans une usine de fabrication d’électrodes graphite et exposés au brai de
houille (112). La concentration en goudron et en benzo(a)pyrène dans l’air a été mesurée dans
plusieurs divisions de l’usine en 1973 et 1974. Après 1974 l’usine a été modernisée et
l’exposition au brai de houille est considérée nulle. Chez les sujets exposés entre 5 et 15 ans et
dont la durée depuis la première exposition est comprise entre 5 et 15 ans le SMR est égal à
3,33 (IC95%, 0,03 – 1,86). Chez les sujets dont la première exposition a eu lieu il y a plus de
15 ans, ceux exposés entre 5 et 15 ont un SMR = 3,96 (IC95%, 1,29 – 9,24) et ceux exposés
plus de 15 ans SMR = 1,57 (IC95%, 0,32 – 4,59). Toutefois les effectifs sont très faibles (9
cas de cancer du poumon).

Une étude finlandaise étudie une relation dose-effet dans une cohorte comprenant
9643 sujets de six compagnies travaillant dans les revêtements de route (113). La mesure de
l’exposition au brai de goudron de houille est semi-quantitative (soit très faible / faible /
moyenne ou forte selon le calcul d’un score-années non détaillé) mais aucun chiffre n’est
fourni. Une relation dose-réponse est retrouvée entre l’exposition cumulée au brai de goudron
de houille et la mortalité par cancer du poumon avec un délai de latence de 15 ans (p = 0,05).
Dans le groupe de très faible exposition, le RR est de 1,49 mais aucun intervalle de confiance
n’est fourni, dans le groupe moyenne exposition le RR est de 10,7 (IC95%, 2,36 – 48,9) mais
basé sur seulement 3 cas, aucun sujet dans cette cohorte n’est classé comme ayant eu une
exposition faible d’une part et forte d’autre part.
102

Olsson et al. en 2010 publient les résultats d’une étude cas-témoins nichée dans une
cohorte de travailleurs dans l’asphalte européenne (114), 433 cas et 1253 témoins sont inclus.
L’évaluation de l’exposition aux différents agents est réalisée de manière semi-quantitative.
Trois classes d’exposition sont définies pour chaque emploi : pas d’exposition, exposition
basse, exposition importante. Concernant l’exposition au brai de houille, en prenant comme
référence les sujets jamais exposés, il n’y a pas de relation dose-effet selon la durée
d’exposition (p = 0,11) :
 0,33 – 3,99 années : OR = 1,45 (IC95%, 0,94 – 2,25)
 4,00 – 8,49 années : OR = 0,83 (IC95%, 0,53 – 1,30)
 8,50 – 13,49 années : OR = 1,40 (IC95%, 0,92 – 2,13)
 13,50 – 45,00 années : OR = 1,35 (IC95%, 0,90 – 2,02)
Il n’y a pas de relation dose-effet selon l’exposition cumulée au brai de houille (p = 0,07) :
 0,39 – 4,29 unité-années : OR = 1,31 (IC95%, 0,87 – 1,97)
Il n’y a pas de relation dose-effet selon l’exposition moyenne au brai de houille (p = 0,14) :
 0,26 – 0,91 unités : OR = 1,12 (IC95%, 0,72 – 1,76)
 0,92 – 1,01 unités : OR = 1,29 (IC95%, 0,85 – 1,97)
 1,02 – 1,25 unités : OR = 1,37 (IC95%, 0,89 – 2,11)
 1,26 – 5,31 unités : OR = 1,17 (IC95%, 0,77 – 1,79)
Synthèse 16 : Brai de houille – relation dose-effet
1)
Les données publiées sont hétérogènes et ne permettent pas de statuer sur
l’existence d’une relation dose-effet entre l’exposition au brai de houille et le risque de
2)
Le RR de cancer broncho-pulmonaire liée à l’exposition au brai de houille est
compris entre 1,5 et 5 (niveau de preuve 2)
b. Co-expositions

Dans une étude réalisée par Amstrong & Thériault, des simulations sont faites selon
l’existence d’un effet conjoint multiplicatif ou additif du tabac et du benzo(a)pyrène sur le
risque de cancer broncho-pulmonaire (115). Ainsi par exemple en utilisant un modèle linéaire
et effet conjoint additif, un sujet ayant fumé 30 paquets-années doit avoir une exposition
cumulée de 412,1µg/m3-année pour que la probabilité que le cancer broncho-pulmonaire soit
lié à l’exposition au benzo(a)pyrène soit supérieure à 50 %. Chez un sujet ayant une
consommation plus importante par exemple de 60 paquets-année, il est nécessaire que
l’exposition cumulée au benzo(a)pyrène soit plus importante (786,4µg/m3-années). Les
résultats sont présentés dans le Tableau 23.
103
Tableau 23 : expositions en µg/m3-années de benzo(a)pyrène pour lesquelles la fraction
attribuable de cancers broncho-pulmonaires est estimée supérieure à 50% par un
modèle linéaire (adapté d’Amstrong & Thériault, 1996 (115))
Estimation de l’exposition
cumulée en µg/m3-années de
benzo(a)pyrène
Modèle multiplicatif
342,2
Modèle additif
0 PA
37,8
10 PA
162,6
20 PA
287,3
30 PA
412,1
40 PA
536,9
50 PA
661,6
60 PA
786,4
70 PA
911,2
100 PA
1035,9
Synthèse 17 : Co-exposition au brai de houille et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1)
Les données publiées ne permettent pas de statuer sur l’effet de la co-exposition
au brai de houille et au tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire.
2)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au brai de houille et à
d’autres cancérogènes pulmonaires
1.2.4.4. La production de coke
Le coke a été pour la première fois produit commercialement en Angleterre au début du
XVIIIème siècle. La carbonisation du charbon est un processus qui permet de produire du coke
métallurgique pour une utilisation dans les hauts fourneaux à fonte et dans d’autres processus
de fusion de métaux. Le coke est principalement utilisé comme carburant, comme support et
agent réducteur pour d’autres matériaux bruts dans les hauts fourneaux à fonte. Une petite
partie de coke est utilisée de manière similaire dans les fours à cubilot dans l’industrie de la
fonderie.
Les travailleurs dans les fours à coke sont exposés principalement aux HAP mais aussi à
l’amiante, à la silice cristalline, aux amines, à l’arsenic, au cadmium, au plomb, au nickel, au
vanadium, à d’autres hydrocarbures, au dioxyde de soufre, à l’acide sulfurique et aux
aldéhydes. La production de coke est classée comme agent cancérogène certain dans la
dernière monographie du CIRC publiée en 2012 (monographie 100F) (98)).
Le procédé de production de coke à partir du charbon émet plus de HAP que le procédé de
production de coke à partir du pétrole.
104

Les données d’une cohorte de travailleurs dans des fours à coke et appariés à des
travailleurs non exposés à des fours à coke employés entre 1951 et 1955 dans dix usines de
fours à coke sont publiées en 1995 (116). Au total, 15818 hommes sont inclus dans ces
analyses suivis pendant 30 ans. En prenant comme référence les sujets ne travaillant pas près
des fours à coke, les risques relatifs sont estimés pour les sujets ayant travaillé :
 Entre 1 et 5 ans, RR = 1,33 (IC95%, 0,92 – 1,89)
 Entre 5 et 9 ans, RR = 1,37 (IC95%, 0,92 – 2,51)
 Ente 10 et 14 ans, RR = 1,82 (IC95%, 1,26 – 2,99)
 Entre 15 et 19 ans, RR = 2,91 (IC95%, 2,27 – 4,52)
 20 ans et plus, RR = 2,71 (IC95%, 1,76 – 2,85)

En 2012, Schnatter et al. étudient l’association entre les poussières de coke de pétrole
et le cancer du poumon (117). Sont inclus 17230 employés travaillant dans une compagnie
pétrolière canadienne pendant au moins un an entre 1964 et 1994. L’exposition est définie à
partir de groupes similaires d’exposition qui sont des groupes d’employés définis par leur
localisation, le département, le travail, la tâche et la période et qui ont une exposition
potentielle similaire. le ratio d’incidence standardisé (SIR) est égal à :
 0,58 (IC95%, 0,40 – 0,82) pour les sujets non-exposés aux poussières de coke
de pétrole,
 1,49 (IC95%, 0,31 – 4,34) pour les sujets exposés entre 0 et 0,005
mg/m3.année,
 0,59 (IC95%, 0,07 – 2,13) pour ceux exposés entre 0,006 et 0,070
mg/m3.année
 1,49 (IC95%, 0,31 – 4,34) pour ceux ayant une exposition supérieure à 0,070
mg/m3.année.
Il n’y a pas de relation dose-effet (p = 0,10) rapportée dans cette étude

Miller et al. publient en 2013 les données issues de 6600 sujets travaillant dans la
production de coke dans deux usines National Smokeless Fuels (NSF) et the British Steel
Corporation (BSC) (118). Les concentrations en BSM et en BaP sont fournies par les
compagnies (concentrations annuelles moyennes pour chaque groupe d’emploi basées sur des
échantillonnages durant cinq jours réalisés une fois ou plus chaque année entre 1971 et 1983).
Les résultats sont présentés dans le Tableau 24.
105
Tableau 24 : Résultats du modèle de risque proportionnel pour la prédiction du risque
de cancer du poumon avec une exposition dépendante du temps (BSM, BaP, durée
d’emploi dans les fours de cokéfaction) incluant un délai de 10 ans, (adapté de Miller et
al., 2013 (118))
RR
IC95%
Cohorte NSF
Exposition BSM par mg/m3.années
1,00
1,00 – 1,01
3
BSM 0 - 5 mg/m .années
0,58
0,31 – 1,08
3
BSM 5 - 15 mg/m .années
1,37
0,92 – 2,05
3
BSM > 15 mg/m .années
1,22
0,84 – 1,78
3
Exposition BaP par µg/m .années
1,00
1,00 – 1,00
3
BaP 0 - 10 µg/m .années
0,70
0,40 – 1,20
3
BaP 10 - 30 µg/m .années
0,96
0,60 – 1,52
3
BaP > 30 µg/m .années
1,51
1,06 – 2,15
Durée d’emploi dans fours de cokéfaction par année 1,01
0,97 – 1,05
Emploi 0 – 5 ans
1,39
0,91 – 2,13
Emploi > 5 ans
1,34
0,76 – 2,37
Cohorte BSC
Exposition BSM par mg/m3.années
BSM 0 - 5 mg/m3.années
BSM 5 - 15 mg/m3.années
BSM > 15 mg/m3.années
Exposition BaP par µg/m3.années
BaP 0 - 10 µg/m3.années
BaP 10 - 30 µg/m3.années
BaP > 30 µg/m3.années
Durée d’emploi dans fours de cokéfaction par année
Emploi 0 – 5 ans
Emploi > 5 ans
0,98
0,55
0,37
0,72
1,00
0,51
0,56
0,74
1,05
0,95
1,81
0,96 – 1,01
0,23 – 1,31
0,13 – 1,06
0,40 – 1,28
0,98 – 1,01
0,23 – 1,17
0,28 – 1,11
0,37 – 1,49
0,99 – 1,11
0,56 – 1,59
1,05 – 3,13
Synthèse 18 : Production de coke – relation dose-effet
1)
La dernière mise à jour du CIRC sur le coke (monographie 92, 100F) conclut à
une relation dose-effet entre l’exposition lors de la production de coke et le risque de
cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2)
2)
En prenant en compte l’exposition cumulée au BaP, une seule étude montre un
risque relatif compris entre 1,5 et 2 de cancer broncho-pulmonaire pour une exposition
supérieure à 30 µg/m3.années (niveau de preuve 2).
3)
En prenant en compte la durée de l’exposition, une étude montre un risque de
relatif compris entre 1,5 et 2 de cancer broncho-pulmonaire pour une durée d’exposition
supérieure à 5 ans (niveau de preuve 2)
106
b. Co-expositions
Synthèse 19 : Exposition lors de la production de coke et à d’autres cancérogènes
pulmonaires
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition lors de la production de
coke et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1.2.4.5. L’exposition à la suie
Les ramoneurs sont exposés à la suie, avec une exposition simultanée au dioxyde de soufre et
à l'arsenic. La suie est une matière particulaire noire qui est formée des sous-produits de la
combustion ou de la pyrolyse de matériaux organiques contenant du carbone, tels que le
charbon, le bois, le mazout, l'huile usée, le papier, les plastiques et les ordures ménagères. La
composition chimique et les propriétés des suies sont très variables et dépendent du type de
matériau de départ et des conditions de combustion. La composition des suies varie
considérablement en fonction de la teneur relative en carbone, du type, de la taille et de la
forme des particules, et des types de composés organiques et inorganiques adsorbées sur les
particules. En général, les suies ont une teneur totale en carbone allant jusqu'à 60 %, une
teneur élevée en matière minérale et une fraction organique soluble. Cette dernière est
extractible avec des solvants organiques et se compose en grande partie d’HAP et de leurs
dérivés. Les constituants inorganiques peuvent inclure des oxydes, des sels, des métaux, des
composés de soufre et d'azote, de l'eau et d'autres liquides et gaz adsorbés.
Dans l'ensemble, compte tenu que plusieurs études ont montré un risque augmenté de cancer
du poumon, et sur la base d'une vaste étude de cohorte qui a démontré une relation dose-effet
après ajustement sur le tabac, le CIRC a conclu que le cancer du poumon est causalement
associé à l'exposition professionnelle des ramoneurs, monographie du CIRC 100F, 2012 (98).

Evanoff et al. rapportent le risque relatif de cancer du poumon selon la durée de travail
en tant que ramoneur dans une cohorte de 5313 ramoneurs suédois actifs entre 1917 et 1980 et
suivis jusqu’en 1990 soient 33940 personnes-années (119). Les résultats rapportés sont les
suivants pour les sujets ayant travaillé :
 entre 1 et 9 ans : SIR = 0,89 (IC95 %, 0,24 – 2,28),
 plus de 30 ans : SIR = 2,34 (IC95 %, 1,31 – 3,87)
107

En 2013, Hogstedt et al. publient les données de cette même cohorte de ramoneurs
suédois auxquels ils ont ajouté les données de ramoneurs suédois membres de l’union des
artisans de Suède (120). Au total, 6320 ramoneurs suédois suivis entre 1958 et 2006 sont
inclus dans cette cohorte soit 198132 personnes-année. Pour le cancer broncho-pulmonaire,
globalement le SIR = 2,14 (IC95%, 1,77 – 2,56). Selon la durée d’exposition, les résultats
rapportés sont les suivants pour les sujets ayant travaillé :
 plus de 30 ans : SIR = 2,07 (IC95 %, 1,49 – 2,81).
Une relation dose-effet n’est pas observée (p = 0,323).
Synthèse 20 : Suie – relation dose-effet
1)
Globalement le risque de cancer broncho-pulmonaire chez les sujets exposés à la
suie est supérieur à 2 (niveau de preuve 2)
2)
Les données publiées sont insuffisantes pour statuer sur l’existence d’une relation
dose-effet (durée d’exposition-effet) entre l’exposition à la suie et le risque de cancer
broncho-pulmonaire.
b. Co-expositions
Synthèse 21 : Exposition à la suie et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition à la suie et à d’autres
108
1.2.5. Les rayonnements ionisants
L’exposition aux rayonnements ionisants peut être interne ou externe (121). L’exposition
interne se produit lorsqu’un radionucléide est inhalé, ingéré ou pénètre d’une quelconque
autre façon dans l’organisme. L’exposition externe se produit lorsque la source radioactive se
situe à l’extérieur de l’organisme d’un individu..
1.2.5.1. L’exposition aux rayons X et aux rayons ɣ
Les rayons X et les rayons ɣ sont tous deux des rayonnements électromagnétiques qui se
distinguent par leur origine. Les rayons X sont des photons issus du nuage électronique tandis
que les rayons ɣ sont des photons issus du noyau. Les rayons X sont utilisés dans de
nombreuses applications médicales et techniques. La plus commune est l’examen du corps
humain à visée diagnostique et l’analyse de matériel. Lors de traitement par rayons X, l’effet
biologique des rayons X est utilisé pour détruire des tissus cancéreux. L’exposition
professionnelle aux rayonnements externes survient durant la production d’énergie nucléaire
et le recyclage du combustible, les activités militaires, certaines opérations industrielles
notamment les contrôles de soudure et en milieu aérien et lors de procédures médicales.
Dans la dernière mise à jour du CIRC qui date de 2012 (monographie du CIRC 100D (122)),
les rayons X et aux rayons ɣ ont été classés comme agents cancérogènes certains.
a. Relation dose-effet en milieu professionnel
Dans la dernière monographie du CIRC, trois études sont rapportées évaluant des relations
dose-effet entre l’exposition aux rayonnements ionisants externes et le cancer du poumon.

Cardis et al. en 2007 publient les résultats d’une étude collaborative entre 15 pays
(The 15-Country Study) sur le risque de décès par cancer chez des travailleurs exposés aux
rayonnements ionisants dans l’industrie nucléaire (123). The 15-Country Study est une
cohorte multinationale rétrospective collectant les données de 600000 salariés ayant travaillé
pendant au moins un an et exposés aux rayons X et ɣ. La mesure de l’exposition est faite pour
chaque travailleur par un dosimètre. L’excès de risque relatif (ERR) par sievert (Sv) de cancer
du poumon lié à l’exposition cumulée aux rayonnements ionisants est de 1,86 (IC90 %, 0,49 –
3,63), soit un RR de 2,86, un délai de latence (lag-time) de 10 ans est utilisé. Les sujets ayant
été exposés
 durant moins de 10 ans ont un ERR/Sv = -0,44 (IC90%, <0 – 1,90), (soit un
RR de 0,56)
 durant 10 à 20 ans ont un ERR/Sv = 0,96 (IC90%, <0 – 3,19), (soit un RR de
1,96)
 durant plus de 20 ans ont un ERR/Sv = 2,83 (IC90%, 0,37 – 5,98), (soit un RR
de 3,83).
Les auteurs étudient aussi l’effet de la fenêtre d’exposition en termes d’âge, les sujets
exposés :
 avant 35 ans ont un ERR/Sv = 2,51 (IC90%, -1,96 – 8,89), (soit un RR de 3,51)
109
 entre 35 et 50 ans ont un ERR/Sv = 1,52 (IC90%, -0,71 – 4,36), (soit un RR de
2,52)
 après 50 ans ont un ERR/Sv = 3,87 (IC90%, 0,92 – 7,93), (soit un RR de 4,87).

Une étude cas-témoins nichée dans une cohorte a étudié la relation entre l’exposition
aux rayonnements ionisants et le risque de décès par cancer du poumon ajustée sur de
potentiels facteurs de confusion (sexe, surveillance des expositions aux rayonnements
ionisants, statut socioéconomique et année de naissance) (124). Les 1097 cas de cancer du
poumon et les 3291 sujets témoins sont issus de la même cohorte de travailleurs du chantier
naval de Portsmouth. La mesure de l’exposition est réalisée pour chaque travailleur à partir
des expositions relevées sur site, avant l’emploi et selon le travail administratif ou non. Dans
un modèle multivarié ajusté sur le sexe, la notion de suivi dosimétrique, le statut socioéconomique, l’année de naissance, l’exposition aux fumées de soudage et l’exposition à
l’amiante, en prenant comme référence les sujets exposés à moins de 1 mSv, pour les sujets
exposés :
 entre 1 et moins de 10 mSv, le RR = 1,17 (IC95%, 0,86 – 1,60),
 entre 10 et moins de 50 mSv, le RR = 1,45 (IC95%, 1,01 – 2,09),
 à 50 mSv ou plus, le RR = 1,13 (IC95%, 0,72 – 1,75).
Un délai de latence de 15 ans est utilisé.

En 2008, les données de travailleurs de chantiers navals impliqués dans les révisions
de navires à propulsion nucléaire et exposés à un faible niveau de rayonnements ionisants sont
rapportées (125). L’échantillon final inclut 28000 travailleurs exposés à 5,0 mSv et plus,
10462 travailleurs exposés à moins de 5,0 mSv et 33353 travailleurs non exposés.
L’exposition est mesurée individuellement à partir de badges films puis de dosimètre (entre
1973 et 1974). Concernant la mortalité par cancer du poumon, en prenant comme référence
les sujets exposés entre 5 et 10 mSv et sans délai de latence, les sujets exposés entre 10 et 50
mSv ont un RR = 1,08 (IC95%, 0,8 – 1,6) et les sujets exposés à plus de 50 mSv ont un RR =
1,26 (IC95%, 0,9 – 1,9). L’utilisation d’un délai de latence de 5 ans donne des résultats
similaires.
Synthèse 22 : Rayons X et ɣ – relation dose-effet
1)
Une étude a montré une relation dose-effet avec la durée d’exposition et aucune
étude ne l’a montrée avec la dose cumulée
2)
Dans une seule étude, un risque relatif de cancer du poumon > 3 a été observé
pour une durée d’exposition supérieure à 20 ans (niveau de preuve 2)
b. Co-expositions
110
Synthèse 23 : Exposition aux rayons X et ɣ et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition aux rayons X et ɣ et à
1.2.5.2. L’exposition au radon et à ses descendants à vie courte
Le radon est un gaz principalement produit par la désintégration radioactive de
l’uranium/thorium dans l’environnement. Tous les isotopes du radon sont radioactifs. Le
radon 222, émetteur de rayonnements alpha, est l’isotope ayant la demi-vie radioactive la plus
longue. Il est le plus prévalent dans l’environnement, il est omniprésent dans la nature mais à
différents niveaux selon le type de roches et de terre. Il se disperse rapidement dans la
stratosphère quand il est libéré dans l’atmosphère. Il peut se trouver aussi dans les matériaux
de construction mais à faible dose. Toutefois les niveaux de radon peuvent être plus
importants lors de l’utilisation de schiste ou lors de l'exploitation minière de l'uranium. Le
mode d’exposition s’effectue par contamination interne, via l’inhalation du radon et de ses
descendants.
Dans la dernière mise à jour du CIRC qui date de 2012, l’exposition au radon et à ses produits
de désintégration a été classée comme agent cancérogène certain, monographie du CIRC 78,
100D (122).

En 2010 et 2012, Tirmarche et al. publient pour la Commission Internationale de
Protection Radiologique (CIPR) un état des lieux sur le radon et le risque de décès par cancer
du poumon (126, 127). Les auteurs présentent les ERR pour 100 Working Level Month9
(WLM) rapportés dans cinq études publiées depuis 1993 à partir d’analyses combinées
d’études réalisées chez des mineurs. Les résultats sont présentés dans le Tableau 25.
Tableau 25 : Radon : résumé des excès de risques relatifs (ERR) pour un niveau de 100
WLM à partir d’analyses combinées dans des études réalisées chez des mineurs (adapté
de Timarche et al., 2010 (126)).
Référence
Nombre de Nombre de ERR pour ES
IC95%
cohortes
mineurs
100 WLM
ICRP, 1993 (128)
7
31486
1,34
0,82 – 2,13
Lubin et al., 1994 (129)
11
60570
0,49
0,20 – 1,00
NRC, 1999 (130)
11
60705
0,59
1,32
UNSCEAR, 2009 (131)
9
125627
0,59
0,35 – 1,00
Tomášek et al., 2008 (132) 2
10100
1,60
1,00 – 2,30
ES : erreur standard
9
Working Level Month : unité d’exposition spécifique à l’exposition au radon chez les mineurs d’uranium. Le
WLM mesure la dose d'irradiation totale qu'un mineur recevrait en respirant un air contenant une concentration
d'un niveau opérationnel (WL, concentration d’énergie particulaire alpha égale à 3,7 Bq par litre d’air) pendant
un mois de travail (170 heures). L’exposition d’un mineur à 1 WLM pendant 1 an équivaut à une exposition
domestique d’un an à une concentration de radon de 230 Bq.m-3
111
A partir des études examinées, la CIPR propose que l’excès de risque absolu de cancer du
poumon sur la vie entière lié à l’exposition au radon soit de 5 × 10-4 par WLM (14 × 10-5 par
mJh/m3). De plus, elle précise que plusieurs études ont montré qu’il existe une association
significative entre l’exposition cumulée au radon et le cancer du poumon à des niveaux
d’exposition faibles, les résultats sont rapportés dans le Tableau 26.
Tableau 26 : Estimation des excès de risques relatifs (ERR) par niveau de mois travaillés
(WLM) dans des sous-groupes ayant des niveaux d’exposition faible au radon, (adapté
de Timarche et al., 2010 (126)).
Référence
Exposition
EER pour 100 WLM
IC95%
NRC 1999
< 100 WLM
0,81
0,30 – 1,42
NRC 1999
< 50 WLM
1,18
0,20 – 2,53
NRC 1999
Débit d’exposition < 0,5 WL
3,41*
Howe 2006
Moyenne de 85 WLM
0,96
0,56 – 1,56
Kusiak et al. 1993
Moyenne de 31 WLM
0,89
0,5 – 1,5
Vacquier et al. 2008
Moyenne de 17 WLM
2,0
0,91 – 3,65
Tomášek et al. 2008
Moyenne de 47 WLM
2,7†
1,7 – 4,3
*Pour un âge atteint de 55 à 64 ans, 15 à 24 ans après l’exposition ; † limité aux mineurs ayant une mesure de l’exposition
au radon
Synthèse 24 : Radon et ses descendants à vie courte – relation dose-effet
1)
Une relation dose-effet est observée entre l’exposition au radon et le risque de
cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2)
2)
L’excès de risque absolu de cancer du poumon sur la vie entière lié à l’exposition
au radon est de 5 × 10-4 par WLM (14 × 10-5 par mJh/m3) (niveau de preuve 2)
b. Co-expositions
En 1999, un rapport sur les risques liés à l’exposition au radon est publié par le National
Research of Council (130). Les auteurs concluent que l’effet joint de l’exposition au radon et
au tabac sur le risque de cancer du poumon ne peut pas être caractérisé précisément. Toutefois
au vu des données de la littérature le comité propose une relation sous multiplicative.
Plusieurs publications se sont intéressées à l’effet conjoint du tabac et du radon sur le risque
de cancer broncho-pulmonaire à partir d’études cas-témoins nichées dans des cohortes de
mineurs d’uranium tchèques, français et allemands (133-136). Ici sont rapportés les résultats
de l’analyse conjointe des trois cohortes (137).

L’étude inclut 1 046 cas de décès par cancer du poumon et 2 492 sujets témoins.
L’effet conjoint du radon et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est moins
que multiplicatif. Les risques relatifs estimés selon le statut tabagique sont présentés dans le
Tableau 27.
112
Tableau 27 : Risques relatifs de décès par cancer du poumon selon l’exposition cumulée
au radon et le statut tabagique, adapté de Leuraud et al., 2011 (137)
Exposition cumulée au radon
Non-fumeurs
Ex-fumeurs arrêt ≥
Ex-fumeurs arrêt < 10
(délai de latence 5 ans, WLM)
10 ans
ans et fumeurs
< 50
1,00
1,86 (0,80 – 4,30)
7,23 (3,59 – 14,58)
50 - 100
2,08 (0,83 – 5,24) 3,94 (1,59 – 9,76)
12,03 (5,74 – 25,23)
100 - 200
2,01 (0,81 – 4,97) 4,97 (2,14 – 11,58)
18,61 (8,96 – 38,64)
200 - 400
4,93 (1,95 – 12,49) 6,28 (2,59 – 15,23)
20,98 (9,97 – 44,15)
≥ 400
7,06 (2,42 – 20,57) 16,79 (6,78 – 41,59) 36,69 (16,92 – 79,59)
À partir des mêmes données, il a été étudié l’effet conjoint lors de l’exposition à des doses
faibles de radon et au tabac sur le risque de décès par cancer du poumon (138). En regardant
les expositions cumulées au radon inférieures à 300 WLM et inférieures à 50 WLM, le
modèle multiplicatif explique mieux l’effet conjoint qu’un modèle additif, l’effet conjoint est
moins que multiplicatif. Concernant les expositions cumulées inférieures à 300 WLM, l’ERR
par WLM est près de deux fois plus important chez les non-fumeurs (ERR/WLM = 0,027
(IC95%, 0,006 – 0,017)) que chez les fumeurs (ERR/WLM = 0,017 (IC95%, 0,007 – 0,035))
ou chez les ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 10 années (ERR/WLM = 0,016 (IC95%,
0,004 – 0,055)) mais la différence n’est pas significative.

Schubauer-Berigan et al. ont rapporté les données d’une cohorte de mineurs d’uranium
du Colorado (139). Sont suivis 4137 hommes ayant travaillé pendant au moins un mois entre
1950 et 1960 et suivis jusqu’en 2005 pour le décès. Les résultats sur l’effet conjoint de
l’exposition au radon et au tabac sont présentés dans le Tableau 28.
Tableau 28 : Risques relatifs standardisés de décès par cancer du poumon selon le statut
tabagique et l’exposition cumulée au radon (adapté de Schubauer-Berigan et al., 2009
(139))
Exposition cumulée au radon
<120 WLM
120-<400 WLM 400-<1000WLM
≥1000WLM
SRR (IC95%)
SRR (IC95%)
SRR (IC95%)
SRR (IC95%)
Non-fumeurs
1,0
3,5 (0,75 – 16)
13 (3,0 – 5,4)
29 (7,0 – 120)
Ex-fumeurs
1,0
4,6 (2,0 – 11)
6,6 (3,0 – 15)
14 (6,3 – 31)
Fumeurs
<1 paquet/jour
1,0
2,8 (0,85 – 9,4)
2,6 (0,8 – 8,4)
11 (3,3 – 34)
1 paquet/jour
1,0
1,8 (0,95 – 3,6)
3,3 (1,8 – 6,0)
5,7 (3,1 – 11)
>1 paquet/jour
1,0
1,6 (0,70 – 3,5)
2,5 (1,2 – 5,3)
9,5 (3,7 – 25)
Synthèse 25 : Exposition au radon et au tabac
1)
L’effet conjoint du radon et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire
est moins que multiplicatif (niveau de preuve 3).
113
Plusieurs études ont été retrouvées dans la littérature s’intéressant à la co-exposition à la silice
cristalline et au radon sur le risque de cancer du poumon. Les résultats sont rapportés dans le
paragraphe sur la silice cristalline (cf…).
Synthèse 26 : Exposition au radon et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1)
Les données publiées ne permettent pas de statuer sur l’effet de la co-exposition à
la silice cristalline et au radon sur le risque de cancer broncho-pulmonaire.
2)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au radon et à d’autres
cancérogènes pulmonaires que la silice cristalline
1.2.5.3. Exposition dans les mines de fer
Le travail dans les mines de fer souterraines expose aux émissions de radon (ainsi qu’à la
silice cristalline et au diesel). Les mineurs exposés ont un risque augmenté de cancer du
poumon. Dans la monographie du CIRC 43 publiée en 1988 il est noté que le travail de
mineur dans les mines de fer avec exposition au radon est carcinogène chez l’homme (140).
Dans la dernière mise à jour du CIRC qui date de 2012, l’exposition dans les mines de fer est
classée comme agent cancérogène certain, monographie du CIRC 78, 100D (122).
Dans la monographie du CIRC 43 publiée en 1998, une étude est retrouvée étudiant une
relation dose-effet selon la durée de l’exposition dans les mines de fer. Cette étude castémoins est publiée par Damber & Larsson en 1985 (141). Elle inclut tous les cas de cancer du
poumon issus du registre des cancers suédois de deux municipalités suédoises dans lesquelles
existent dans chacune d’elle une mine (définissant l’étude 1 et 2). Les témoins sont issus du
registre national des causes de décès suédois. Des questionnaires sont envoyés aux proches
parents. En prenant comme référence les sujets n’ayant pas travaillé dans les mines, chez les
sujets ayant travaillé moins de 20 ans le RR est de 2,4 (IC95%, 0,8 – 7,0) dans la première
étude et de 1,6 (IC95%, 0,6 – 4,3) dans la deuxième étude, chez les sujets ayant travaillé plus
de 20 ans le RR est de 7,7 (IC95%, 2,8 – 23,2) dans la première étude et de 5,1 (IC95%, 2,2 –
11,9) dans la deuxième étude.

Une étude récente a été retrouvée dans la littérature s’intéressant à une relation doseeffet entre le travail dans une mine de fer et le risque de cancer broncho-pulmonaire (142).
Les autres études retrouvées étudient l’exposition au radon (143, 144), à la silice (143), et aux
fumées d’échappement de moteur diesel (143) chez des mineurs de fer. La population de
mineurs étudiée est la même que dans l’étude de Bergdahl et al. (143). Pour le cancer
broncho-pulmonaire, en prenant comme référence les sujets qui travaillent en surface, chez les
sujets ayant travaillé jusqu’à 4 ans dans les mines le RR = 1,39 (IC95%, 0,94 – 2,05), chez
ceux ayant travaillé dans les mines entre 5 et 14 ans le RR = 1,51 (IC95%, 1,05 – 2,20) et
chez ceux ayant travaillé plus de 15 ans dans les mines le RR = 2,08 (IC95%, 1,46 – 2,99).
La relation dose-effet est significative
114
Synthèse 27 : Mines de fer – relation dose-effet
1)
Selon une étude, ppour une durée d’exposition comprise entre 5 et 14 ans le
risque relatif de cancer broncho-pulmonaire est compris entre 1,5 et 2 et pour une durée
d’exposition supérieure à 15 ans, il est supérieur à 2 (niveau de preuve 2).
b. Co-expositions
Synthèse 28 : Exposition dans les mines de fer et exposition à d’autres cancérogènes
pulmonaires
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition dans les mines de fer et à
1.2.5.4. L’exposition au plutonium
Le plutonium est un métal lourd et rare sur la terre qui est de manière prédominante créé par
l’Homme. Tous les isotopes du plutonium sont radioactifs. La plupart du plutonium qui existe
à ce jour a été créée par l’Homme à partir d’armes nucléaires et de programmes de production
d’énergie. Toutefois des petites quantités de plutonium sont aussi retrouvées au Gabon en
Afrique de l’Ouest sur le site du « réacteur naturel d’Oklo ». En raison du secret entourant les
armes nucléaires, les chiffres précis sur la production de plutonium militaire sont difficiles à
obtenir, cependant, la production mondiale totale a été estimée autour de plusieurs centaines
de tonnes. Les stocks mondiaux de plutonium militaire ont diminué à la suite d’accords
stratégiques sur leur limitation et sont actuellement jugés à environ 250 tonnes. Environ 70
tonnes de plutonium sont produits par des réacteurs nucléaires chaque année. En France, 10
tonnes de plutonium sont produits chaque année.
Dans la dernière mise à jour du CIRC qui date de 2012, l’exposition au plutonium a été
classée comme agent cancérogène certain, monographie du CIRC 78, 100D (145).
La plupart des études qui se sont intéressées à une relation dose-effet entre le plutonium et le
risque de cancer du poumon ont été réalisées à partir de la cohorte de travailleurs de Mayak en
Russie (146-157). Ici sont présentés les résultats de la dernière mise à jour de la cohorte.

Gilbert et al. publient en 2013 les résultats de l’association entre l’exposition au
plutonium et le risque de décès par cancer du poumon à partir des données mises à jour de la
cohorte de travailleurs de Mayak (157). Cette cohorte a été mise en place en 1980 et inclut
25757 travailleurs actifs durant la période 1948 – 1982. Les analyses sont basées sur les
estimations de doses internes et externes annuelles de plutonium pour chaque individu. Le
suivi est réalisé jusqu’en 2008. Les analyses sont basées sur 14621 travailleurs suivis pendant
au moins cinq ans et pour lesquels la dose interne de plutonium a pu être estimée. La relation
dose-effet est bien décrite par une fonction linéaire. Elle est observée chez les hommes et les
femmes. A l’âge de 60 ans pour les femmes l’ERR par Gray (Gy) est estimé à 24 (IC95%, 11
115
– 56), soit 3,3 fois plus que celui des hommes EER par Gy = 7,4 (IC95%, 5,0 – 11). Les
analyses ne sont pas en faveur du fait que l’ERR dépende de l’âge à la première exposition.
D’autres études se sont intéressées à la relation dose-effet entre le plutonium et le risque de
cancer du poumon.

En 2004, Brown et al. ont publié les résultats d’une étude cas-témoins nichée dans une
cohorte de travailleurs exposés au plutonium dans le Colorado à Rocky Flats (158). Cette
usine produit des composants d’armes nucléaires. Les cas sont sélectionnés s’ils ont été
employés pendant au moins six mois entre 1952 et 1989 et sont décédés d’un cancer du
poumon ou ont un diagnostic de cancer du poumon enregistré dans un registre de cancer. Cent
quatre-vingt cas et 720 sujets témoins ont été inclus. L’exposition est mesurée par la dose
cumulée interne au poumon en mSv. En prenant un délai de latence de 10 ans et comme
référence les sujets non exposés, dans un modèle multivarié, pour les sujets exposés :
 A moins de 100 mSv l’OR = 1,42 (IC95%, 0,87 – 2,33),
 entre plus de 100 et 400 mSv l’OR = 1,60 (IC95%, 0,83 – 3,10),
 entre plus de 400 et 644 mSv l’OR = 2,71 (IC95%, 1,20 – 6,09),
 entre plus de 644 et 940 mSv l’OR = 2,30 (IC95%, 0,96 – 5,53)
 à plus de 940 mSv l’OR = 1,48 (IC95%, 0,56 – 3,89).
En prenant en compte un délai de latence de 15 ans, les résultats sont proches. En prenant en
compte un délai de latence de 5 ans, aucune dose n’est associée significativement à la
survenue d’un cancer du poumon.

Une étude évalue le risque de mortalité associé aux emplois avec une exposition
potentielle au plutonium à partir des données de 33459 travailleurs sur le site d’Hanford aux
Etats-Unis (159). La cause de décès est obtenue à partir des certificats de décès. Les doses
n’ont pas été estimées, mais pour chaque emploi, l’exposition au plutonium est classée
comme « minimum », « limitée ou inhabituelle », et « en routine ». En prenant comme
référence les sujets ayant travaillé dans les groupes « minimum » et « limitée ou
inhabituelle », les sujets ayant travaillé dans le groupe « en routine » pendant moins de cinq
ans ont une différence de taux de mortalité par cancer du poumon de -26,7 %, ceux ayant
travaillé entre 5 et 10 ans de -18,5 % et ceux ayant travaillé plus de 10 ans de 20,4 %.
Synthèse 29 : Plutonium – relation dose-effet
1)
Les données de la littérature sont hétérogènes concernant la relation dose-effet
entre l’exposition au plutonium et le risque de cancer broncho-pulmonaire.
116
b. Co-expositions

Concernant l’effet conjoint du plutonium et du tabac, dans l’étude de Gilbert et al.
(157), en utilisant un modèle multiplicatif, pour les non-fumeurs à 60 ans, l’ERR par Gy lié au
plutonium est de 29 (IC95%, 9,8 – 83) soit significativement plus grand que pour les fumeurs
ERR par Gy = 6,9 (IC95%, 4,6 – 10) suggérant une relation moins que multiplicative. En
utilisant un modèle additif, l’ERR pour les non-fumeurs est égal à près d’un quart de celui des
fumeurs, indiquant clairement que l’effet conjoint est plus qu’additif (les données ne sont pas
montrées). A partir du modèle additif, globalement 68 % des décès sont attribuables au tabac,
10 % au plutonium seul, 12 % au plutonium et au tabac et 9 % à d’autres facteurs.
Synthèse 30 : Exposition au plutonium et au tabac
1)
qui existe entre le plutonium et le tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire.
Synthèse 31 : Exposition au plutonium et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au plutonium et à
1.2.6. Fonderie de fonte et d’acier
L'industrie du fer et de l'acier est très diversifiée autant dans les types de matériaux utilisés
que dans les processus mis en place, d’où une exposition professionnelle à de grandes variétés
de substances. Dans de nombreuses fonderies, une exposition importante est retrouvée à
l’amiante, à la silice et à l'oxyde de carbone ; des HAP sont également présents dans l'air,
principalement en raison de la décomposition thermique des composés carbonés couramment
ajoutés aux sables de fonderie. En outre, certains travailleurs de fonderies d’acier sont exposés
à des composés de chrome et de nickel dans l'air. L'introduction de matériaux liants
organiques à la fin des années 1950 a donné lieu à l'exposition à d'autres produits chimiques,
tels que le phénol, le formaldéhyde, les isocyanates et diverses amines. Une exposition aux
fibres céramiques réfractaires est également retrouvée. Il est important de souligner que les
situations professionnelles sont très hétérogènes en termes d’exposition, ce qui rend
difficilement comparables les études sans mesure d’une exposition à un agent cancérogène
donné (ce qui explique que c’est plutôt la durée d’exposition globale dans ces emplois qui est
considérée).
Dans la dernière mise à jour du CIRC qui date de 2012 (98), 13 études de cohortes ont été
prises en compte, toutes sauf une retrouvaient un risque augmenté de cancer du poumon chez
les travailleurs dans les fonderies de fer et d’acier soit dans la cohorte entière soit dans les
groupes fortement exposés. Trois études cas-témoins retrouvaient également un sur risque de
cancer du poumon chez des travailleurs dans les fonderies de fer et d’acier avec la prise en
compte du statut tabagique. Les anciennes monographies datent de 1983 et 1987.
117
Dans la dernière monographie du CIRC, sept études sont rapportées s’intéressant à une
relation dose-effet selon la durée d’exposition en fonderie de fer et d’acier (160-162) ou selon
l’exposition à la silice spécifiquement (163, 164). Parmi les études rapportant la durée
d’exposition, on retrouve deux études cas-témoins (165, 166) :

Dans la première étude publiée en 1989, 901 cas et 875 témoins sont recrutés à partir
des données des certificats de décès de Cracow en Pologne (165). Un questionnaire a été
envoyé aux parents les plus proches ce qui représente un biais majeur. Parmi les sujets ayant
travaillé dans une fonderie entre 1 et 20 ans (ou dont la durée de travail est inconnue) le RR =
1,28 (IC95 %, 0,75 – 2,20), entre 20 et 30 ans le RR = 1,58 (IC95 %, 0,94 – 2,66) et plus de
30 ans le RR = 2,66 (IC95 %, 1,31 – 5,42). La relation dose-effet rapportée est significative.

La deuxième étude cas-témoins inclus 967 sujets décédés d’un cancer du poumon et
2827 sujets témoins décédés d’une autre cause en Ontario dans une zone où existent deux
aciéries (166). Parmi les sujets ayant travaillé plus de cinq ans dans une fonderie l’OR = 1,94
(IC95%, 0,75 – 5,2).
Quatre études étudiant l’association entre la durée d’exposition et le cancer du poumon sont
des études de cohortes :

La première étude date de 1976 et rapporte les données de 15401 hommes employés
entre 1950 et 1972 dans 20 fonderies en Finlande (160). Pour les sujets exposés moins de 5
ans SMR = 127 (IC95%, 61 – 233), pour ceux exposés 5 ans ou plus SMR = 186 (IC95%, 93
– 544) et pour ceux exposés plus de 5 ans et avec une exposition importante aux poussières
SMR = 276 (IC95%, 119 – 544).

La deuxième rapporte les données de 10438 hommes employés pendant au moins un
an entre 1946 et 1965 dans neuf fonderies d’acier en Angleterre et une en Ecosse (161). En
prenant comme référence les sujets non-exposés (qui ne sont pas définis), pour les sujets
exposés entre 1 et 5 ans le RR de décès par cancer du poumon est de 1,21 (IC95%, 0,98 –
1,51), entre 6 et 15 ans le RR = 1,44 (IC95%, 1,13 – 1,82) et plus de 15 ans le RR = 1,26
(IC95%, 0,95 – 1,7). Par année de travail, le RR = 1,11 (IC95%, 1,02 – 1,21).

La troisième étude publie en 2003 les données issues d’une cohorte historique de
17708 hommes travaillant en production dans 37 fonderies de fer en Allemagne entre 1950 et
1985 (162). Ils utilisent une nouvelle méthode pour calculer un SMR sans avoir toutes les
causes de décès disponibles (SMR*). Pour les sujets exposés entre 1 et 10 ans SMR* = 130
(IC95%, 110 – 152), pour ceux exposés entre 10 et 19 ans SMR* = 117 (IC95%, 93 – 147),
pour ceux exposés entre 20 et 19 ans SMR* = 128 (IC95%, 98 – 165) et pour ceux exposés
plus de 30 ans SMR* = 142 (IC95%, 93 – 208).
118

Ahn et al. publient en 2010 les données concernant l’incidence du cancer chez 17098
sujets travaillant dans 208 fonderies de fer en Corée (dont 77 % travaillent dans la production)
et les comparent à la population générale coréenne (167). Les données concernant les cancers
sont obtenues auprès du registre des cancers de Corée. Pour les sujets travaillant dans la
production depuis 10 ans ou moins le ratio d’incidence standardisé (SIR) est de 1,66 (IC95%,
1,20 – 2,24) et pour ceux travaillant depuis plus de 10 ans SIR = 1,12 (IC95%, 0,66 – 1,77).
Depuis la dernière mise à jour de la monographie du CIRC en 2012, plusieurs études ont porté
sur la relation dose-effet entre l’exposition dans les fonderies de fer et d’acier et le cancer du
poumon.

Andersson et al. se sont intéressés à l’association entre l’exposition au quartz dans des
fonderies de fer en Suède et le cancer du poumon (168). Ils ont réalisé une étude cas-témoins
nichée dans une cohorte comprenant les employés de 10 fonderies. Ont été inclus tous les cas
de cancer du poumon (n = 52) identifiés par le Registre des cancers suédois et 260 sujets
témoins. L’exposition au quartz est mesurée à partir d’échantillons prélevés dans les
fonderies. En prenant comme référence les sujets exposés à moins de 0,5 mg/m 3.année, dans
le groupe exposé entre 0,5 et moins de 1 mg/m3.année l’OR = 1,02 (IC95%, 0,46 – 2,29),
dans le groupe exposé entre 1 et moins de 1,9 mg/m3.année l’OR = 1,17 (IC95%, 0,53 – 2,55)
et dans le groupe exposé à 2 ou plus mg/m3.année l’OR = 0,79 (IC95%, 0,20 – 3,02). Dans le
groupe ayant l’exposition cumulée la plus importante, seulement 3 cas et 20 sujets témoins
sont inclus.

Une autre étude publiée en 2013 s’est intéressée à la relation dose-effet entre
l’exposition au quartz dans les fonderies et le cancer du poumon en utilisant les mêmes
données que dans l’étude d’Andersson (169). En utilisant un modèle de Cox et en prenant
comme référence les sujets exposés à moins de 1 mg/m3.année, dans le groupe exposé entre 1
et moins de 1,9 mg/m3.année l’HR = 1,01 (IC95%, 0,55 – 1,84) et dans le groupe exposé à 2
ou plus mg/m3.année l’HR = 0,78 (IC95%, 0,24 – 2,57).
Synthèse 32 : Fonderies de fonte et d’acier – relation dose-effet
1)
Concernant la durée de l’exposition, les résultats des études retrouvées dans la
littérature sont hétérogènes et ne permettent pas de conclure à une relation dose effet
entre la durée de l’exposition dans les fonderies et le risque de cancer bronchopulmonaire.
2)
Dans la seule étude montrant une relation durée-effet, le risque relatif est
supérieur à 2 concernant le cancer broncho-pulmonaire pour des durées d’exposition
supérieures à 30 ans (niveau de preuve 3).
3)
Dans les études de cohortes le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire est
compris entre 1 et 2 (niveau de preuve 2)
119
1.2.6.2.
Co-expositions
Synthèse 33 : Exposition dans les fonderies de fonte et d’acier et exposition à d’autres
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition dans les fonderies de
fonte et d’acier et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1.2.7. Le métier de peintre
La peinture est une suspension de fines particules dans un liquide composé d'un liant (résine),
de solvant volatil ou d'eau, et d’additifs qui confèrent des caractéristiques spéciales. Les
constituants volatils s'évaporent lors du séchage après l'application de la peinture, tandis que
le liant permet de faire tenir le pigment dans le film sec, l'amenant à adhérer sur le substrat.
Certaines peintures de haute qualité, brillantes et dures sont appelés émaux.
Les composants de base des peintures varient considérablement en termes de composition
chimique, en fonction de la couleur, la durabilité, et autres propriétés requises pour la
peinture. Des milliers de composés chimiques sont utilisés dans les peintures comme les
pigments, les diluants, les liants, les solvants et les additifs. L'amiante a été utilisée jusqu'au
début des années 1990. Les principaux solvants organiques utilisés dans les peintures sont le
toluène, le xylène, les composés aliphatiques, les cétones, les alcools, les esters, et les éthers
de glycol. De nos jours, les peintures à base de solvant contiennent beaucoup moins de
solvant - et des solvants moins dangereux - qu'il y a une décennie. Dans certains cas, la teneur
en solvant est réduite à un point tel que la quantité de composés organiques volatils libérés à
partir de la peinture est identique à celles des peintures à base d'eau (98).
La dernière monographie du CIRC 47, 98, 100F (2012) a classé le métier de peintre comme
agent cancérogène certain (98). Dix-huit études indépendantes de cohortes de peintres et 30
études cas-témoins ont étudié l’association entre le métier de peintre et le risque cancer du
poumon. Globalement ces études ont montré une augmentation de l’incidence du cancer du
poumon ou de la mortalité par cancer du poumon.
Deux méta-analyses se sont intéressées à l’association entre le métier de peintre et le risque de
cancer du poumon (170, 171) dont une a étudié une possible relation dose-effet selon la durée
d’exposition (171).

La méta-analyse de Guha et al. (2011) a inclus 47 études de cohortes et cas-témoins
indépendantes (171). L’analyse combinée inclut plus de 11000 cas incidents ou décès par
cancer du poumon chez des peintres soit un méta-RR = 1,35 (IC95%, 1,29 – 1,41). En prenant
en compte les études ayant examiné la durée de l’exposition et comme référence les sujets non
exposés, ceux exposés 10 ans ou plus ont un méta-RR = 1,95 (IC95%, 1,26 – 3,02), et ceux
exposés 20 ans ou plus ont un méta-RR = 2,00 (IC95%, 1,01 – 3,92). La définition des
groupes d’exposition n’est pas explicite. Cette méta-analyse est en faveur d’une relation doseeffet.
120

Une étude a évalué en 2001 la relation dose-effet entre le métier de peintre et le risque
de cancer du poumon (172). Les résultats sont issus de deux études cas-témoins réalisées à
Montréal. Dans les deux études, les cas de cancers du poumon sont recrutés dans des hôpitaux
de la ville, les sujets témoins sont sélectionnés sur les listes électorales de la ville ou parmi
des sujets ayant un autre cancer. Dans l’étude I, 857 cas sont inclus, 533 sujets témoins issus
de la population générale et 1349 sujets témoins ayant un autre cancer. Dans l’étude II, 765
cas sont inclus et 899 sujets témoins de la population générale. Les résultats de l’analyse
combinée avec seulement les témoins issus de la population générale ne montrent pas de
relation dose-effet selon la durée d’exposition. En prenant comme référence les sujets n’ayant
jamais exercé le métier de peintre, ceux l’ayant exercé 10 ans ou moins ont un OR = 2,0
(IC95%, 0,9 – 4,1) et ceux l’ayant exercé plus de 10 ans ont un OR = 1,2 (IC95%, 0,5 – 1,8),
les résultats sont similaires en prenant en compte l’ensemble des témoins. L’effectif de sujets
ayant été peintres est faible : 65 sujets ayant un cancer du poumon, 40 sujets témoins en
population générale et 22 sujets témoins ayant un autre cancer. En regardant différents types
d’exposition : aux peintures de revêtements métalliques, aux vernis à bois, aux lasures que ce
soit selon la durée d’exposition (supérieure ou non à 15 ans) ou selon l’exposition cumulée
(substantielle – exposition probable ou certaine, concentration et fréquence moyenne ou
importante et durée supérieure à 5 ans – ou non substantielle), aucune relation dose-effet n’est
retrouvée.
Synthèse 34 : Métier de peintre – relation dose-effet
1)
Il existe une relation dose-effet entre la durée de l’emploi comme peintre et le
risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2)
2)
Chez les sujets exposés à la peinture 10 ans ou plus, il existe un risque relatif
compris entre 1,5 et 2 de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2) et supérieur à
2 chez ceux exposés plus de 20 ans (niveau de preuve 2)
1.2.7.2.
Co-expositions
Synthèse 35 : Exposition lors du métier de peintre et exposition à d’autres cancérogènes
pulmonaires
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition lors du métier de peintre
et à d’autres cancérogènes pulmonaires
121
1.2.8. La production de caoutchouc
La fabrication de caoutchouc comprend généralement les opérations suivantes : traitement des
matières premières, pesage et mélange ; fraisage ; extrusion et calandrage ; assemblage et
construction de composants ; « séchage » ou vulcanisation ; inspection et finition ;
entreposage et expédition. La majorité des produits sont manufacturés à partir de polymère
solide, toutefois une proportion importante de la production du caoutchouc implique
l'utilisation de latex liquide par exemple pour la fabrication de produits dérivés du caoutchouc
(tels que des gants en caoutchouc et quelques chaussures), les produits en mousse de latex
(tels que les matelas, les coussins), et des produits de fil extrudés (tels que les tissus
chirurgicaux élastiques et flexibles).
Les travailleurs dans la production de caoutchouc sont exposés aux poussières et fumées lors
de la fabrication du caoutchouc et de la vulcanisation. Les expositions potentielles incluent
des N-nitrosamines, les HAP, les solvants et les phtalates. L’inhalation est la principale voie
d’exposition, bien qu’il puisse y avoir aussi une exposition dermique.
La dernière monographie du CIRC 28, Sup 7, 100F (2012) a classé la production de
caoutchouc comme agent cancérogène certain (98). Globalement les études de cohortes
suggèrent une augmentation du risque de cancer du poumon chez les travailleurs dans les
industries de production du caoutchouc. Les anciennes monographies datent de 1981 et 1987.
Le Tableau 29 présente le résumé des différentes études s’étant intéressées à une relation
dose-effet entre l’exposition lors de la production de caoutchouc et le risque de cancer
broncho-pulmonaire.
Une cohorte de travailleurs dans l’industrie allemande du caoutchouc a permis de suivre,
depuis 1981, 11 632 hommes et 1 863 femmes et a donné lieu à plusieurs publications sur la
relation dose-effet (173-176).

L’étude la plus récente a été publiée en 2013 avec une prolongation du suivi jusqu’en
2000 (176). La cause de décès est retrouvée à partir des certificats de décès. Selon la durée de
l’emploi, concernant le décès par cancer du poumon, chez les sujets employés entre 1 et 9 ans
le SMR = 1,68 (IC95%, 1,05 – 2,54), chez ceux employés entre 10 et 19 ans le SMR = 1,36
(IC95%, 1,09 – 1,68), chez ceux employés entre 20 et 29 ans le SMR = 1,24 (IC95%, 1,06 –
1,44), chez ceux employés entre 30 et 39 ans le SMR = 1,01 (IC95%, 0,82 – 1,22) et chez
ceux employés plus de 40 ans le SMR = 1,64 (IC95%, 1,24 – 2,13).

En 2000, Straif et al. ont publié à partir des données de cette même cohorte, une étude
sur l’exposition spécifique aux nitrosamines, au noir de carbone, à l’amiante et au talc (175).
Dans le modèle multivarié, il n’existe pas de relation dose-effet avec le risque de cancer
broncho-pulmonaire pour ces expositions.
122

En 1999, Straif et al. étudient une relation dose-effet selon le type d’emploi et la durée
de l’emploi (174). Ils prennent comme référence les sujets employés dans les autres secteurs.
Chez les sujets employés dans la production de pneumatique, dans la vulcanisation et dans les
tubes, il n’y a pas d’association entre la durée de l’emploi et le risque de décès par cancer du
poumon. Chez les sujets employés :
 dans la préparation de matériel :
o entre 1 et 9 ans : HR = 1,5 (IC95%, 0,9 – 2,5)
o 10 ans ou plus : HR = 1,8 (IC95%, 1,2 – 2,7)
 dans la pesée et le mélange :
o 10 ans ou plus : HR = 1,9 (IC95%, 1,2 – 3,1)
 dans le malaxage et le calandrage :
o 10 ans ou plus : HR = 1,9 (IC95%, 1,0 – 3,7)
 dans la production de caoutchouc technique :
o 10 ans ou plus : HR = 1,5 (IC95%, 1,0 – 2,2)

La première étude publiée dans cette cohorte rapportant une relation dose effet s’est
également intéressée au SMR selon le type d’emploi (173). Chez les sujets employés :
 dans la préparation de matériel :
o entre 1 et 9 ans : SMR = 171 (IC95%, 115 – 244)
o 10 ans ou plus : SMR = 158 (IC95%, 117 – 208)
 dans la production de caoutchouc technique
 dans la production de pneumatique
Trois autres études ont été retrouvées dans la littérature évaluant une relation dose-effet chez
des travailleurs dans l’industrie du caoutchouc (177-179).

A partir d’une cohorte italienne d’employés travaillant dans l’industrie du caoutchouc
entre 1954 et 2008, les auteurs ont étudié la mortalité (178). Sont suivis 6246 hommes, leur
statut vital et les causes de décès sont recueillis auprès des autorités locales.
o Selon la durée de l’exposition :
o chez les sujets employés moins de 10 ans, le SMR est égal à 78 (IC95%, 59 –
102),
o chez ceux employés entre 10 et 19 ans SMR = 85 (IC95%, 58 – 120)
o et chez ceux employés 20 ans ou plus SMR = 72 (IC95%, 52 – 97).
Il n’y a pas de relation dose-effet significative observée.
 Selon la durée depuis le premier emploi :
123
o
chez les sujets employés depuis moins de 20 ans le SMR est égal à 53
(IC95%, 27 – 93),
o chez ceux employés entre 20 et 29 ans SMR = 84 (IC95%, 59 – 116),
o chez ceux employés entre 30 et 39 ans SMR = 80 (IC95%, 60 – 103)
o et chez ceux employés depuis 40 ans ou plus SMR = 81 (IC95%, 52 – 120).
Il n’y a pas de relation dose-effet significative.
 Selon la durée depuis le dernier emploi :
o chez les sujets n’ayant pas arrêté de travailler le SMR est égal à 58 (IC95%, 32
– 95),
o chez ceux ayant arrêté de travailler depuis 1 à 9 ans SMR = 57 (IC95%, 35 –
88),
o chez ceux ayant arrêté de travailler depuis 10 à 29 ans SMR = 92 (IC95%, 71 –
117)
o et chez ceux employés ayant arrêté de travailler depuis plus de 30 ans SMR =
85 (IC95%, 57 – 120).
Il n’y a pas de relation dose-effet significative.

En 2009, l’association entre la survenue d’un décès lié à un cancer du poumon et
l’exposition au 1,3-butadiène et au styrène est étudiée chez des travailleurs dans l’industrie du
caoutchouc synthétique dans huit usines américaines (N = 22787) (179). L’exposition est
définie selon le type d’emploi de chaque personne et par une matrice emploi-exposition. Chez
les femmes, concernant le 1,3-butadiène, il n’y a pas de relation dose-effet significative en
prenant en compte le 1,3-butadiène en continu et non transformé en ppm-années, par contre
en utilisant une transformation népérienne (ln) le RR = 1,06 (IC95%, 1,01 – 1,12) pour une
unité. Concernant le styrène, il n’existe pas de relation dose-effet significative. Chez les
hommes, toutes les analyses montrent qu’il n’existe pas d’association entre le 1,3-butadiène,
le styrène et le décès par cancer du poumon.

Dost et al. se sont intéressés à la mortalité et à l’incidence du cancer dans une cohorte
de travailleurs dans l’industrie du caoutchouc du Royaume-Uni (177). Ont été inclus 8651
travailleurs dans 41 industries du caoutchouc ayant exercé pendant au moins 12 mois entre
1982 et 1991. Le suivi est réalisé jusqu’en 2004. L’office national des statistiques a permis de
retrouver les informations concernant le statut vital et la survenue d’un cancer. Concernant la
mortalité par cancer du poumon (n = 24), chez les sujets travaillant depuis 1 à 4 ans le SMR
est égal à 66 (IC95%, 8 – 240), chez ceux travaillant depuis 5 à 9 ans SMR = 34 (IC95%, 4 –
122), chez ceux travaillant depuis 10 à 19 ans SMR = 116 (IC95%, 70 – 181), chez ceux
travaillant depuis 20 ans ou plus SMR = 78 (IC95%, 2 – 435).
124
Tableau 29 : Études ayant rapporté une relation dose effet entre l’exposition lors de la production de caoutchouc et le risque de cancer
broncho-pulmonaire
Résultats
Cohorte
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
Cinq usines de caoutchouc
11663 hommes
Inclus entre 1981
Suivis jusqu’en 1991
Causes de décès : 96,8%
Cohorte
Identique Weiland
Préparation de matériel :
1 à 9 ans : SMR = 171 (115 – 244)
≥ 10 ans : SMR = 158 (117 – 208)
Production de caoutchouc technique
1 à 9 ans : SMR = 151 (107 – 206)
≥ 10 ans: SMR = 124 (95 – 160)
Production de pneumatique
1 à 9 ans : SMR = 134 (80 – 212)
≥ 10 ans: SMR = 125 (92 – 164)
Préparation de matériel :
1 à 9 ans : HR = 1,5 (0,9 – 2,5)
≥ 10 ans : HR = 1,8 (1,2 – 2,7)
Pesée et mélange :
1 à 9 ans : HR = 1,8 (1,0 – 3,1)
≥ 10 ans : HR = 1,9 (1,2 – 3,1)
Malaxage et calandrage :
1 à 9 ans : HR = 0,5 (0,2 – 1,7)
≥ 10 ans : HR = 1,9 (1,0 – 3,7)
Production de caoutchouc technique :
1 à 9 ans : HR = 1,5 (1,0 – 2,3)
≥ 10 ans : HR = 1,5 (1,0 – 2,2)
Auteurs
Années
Type
d’étude
Weiland et al.
1998
Straif et al.
1999
Commentaires
Référence les sujets employés
dans les autres secteurs
125
Auteurs
Années
Type
d’étude
Straif et al.
2000
Cohorte
Vlaanderen et
al. 2013
Cohorte
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
Identique Weiland
Identique Weiland
Suivi jusqu’en 2000
Catégorisation selon les métiers de
l’exposition aux nitrosamines, à l’amiante
et au talc en exposition importante,
moyenne, faible (exposition importante :
exposition pendant au moins un an à un
niveau d’exposition importante ;
exposition faible : exposition pendant
moins d’un an à un niveau d’exposition
moyen ou faible)
Résultats
Commentaires
Amiante/talc, exposition
Faible : RR = 1
Moyenne : RR = 1,3 (0,9 – 1,9)
Forte : RR = 2,0 (0,9 – 4,1)
Nitrosamines, exposition
Faible : RR = 1
Moyenne : RR = 1,0 (0,6 – 1,5)
Forte : RR = 1,0 (0,7 – 1,6)
1 à 9 ans : SMR = 1,68 (1,05 – 2,54)
10 à 19 ans : SMR = 1,36 (1,09 – 1,68)
20 à 29 ans : SMR = 1,24 (1,06 – 1,44)
30 à 39 ans : SMR = 1,01 (0,82 – 1,22)
≥40 ans : SMR = 1,64 (1,24 – 2,13)
126
Auteurs
Années
Type
d’étude
Pira et al.
2012
Cohorte
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
6246 hommes
Employés entre 1954 et 2008
4,4% perdus de vus
Résultats
Selon la durée de l’exposition :
< 10 ans : SMR = 78 (59 – 102)
10 à 19 ans : SMR = 85 (58 – 120)
≥ 20 ans : SMR = 72 (52 – 97)
Pas de relation dose-effet significative
Selon la durée depuis le premier
emploi :
< 20 ans : SMR = 53 (27 – 93)
20 à 29 ans : SMR = 84 (59 – 116)
30 à 39 ans : SMR = 80 (60 – 103)
≥ 40 ans : SMR = 81 (52 – 120)
Pas de relation dose-effet significative.
Selon la durée depuis le dernier emploi :
0 an : SMR = 58 (32 – 95)
1 à 9 ans : SMR = 57 (35 – 88)
10 à 29 ans SMR = 92 (71 – 117)
≥ 30 ans : SMR = 85 (57 – 120)
Pas de relation dose-effet significative
Commentaires
127
Auteurs
Années
Type
d’étude
Sathiakumar
et al. 2009
Cohorte
Dost et al.
2007
Cohorte
Population incluse
N
Suivi
Perdu de vue
4863 femmes
Suivis de 1943 à 2002
17924 hommes
Suivis de 1944 à 1998
8 usines nord-américaines
Résultats
8651 travailleurs
41 industries du caoutchouc
Inclus entre 1982 et 1991
Femmes
1,3-butadiène ppm-années (continu),
transformation népérienne
RR = 1,06 (1,01 – 1,12)
Styrène ppm-années (continu),
RR = 1,06 (1,00 – 1,13)
Hommes
1,3-butadiène ppm-années (continu),
RR = 0,99 (0,97 – 1,01)
Styrène ppm-années (continu),
RR = 1,00 (0,98 – 1,02)
1 à 4 ans : SMR = 66 (8 – 240)
5 à 9 ans : SMR = 34 (4 – 122)
10 à 19 ans : SMR = 116 (70 – 181)
≥ 20 ans : SMR = 78 (2 – 435)
Commentaires
poumon
128
Synthèse 36 : Industrie du caoutchouc – relation dose-effet
1)
Les résultats des études retrouvées dans la littérature sont hétérogènes et ne
permettent pas de conclure sur l’existence d’une relation dose-effet entre l’exposition
lors de la production de caoutchouc et le risque de cancer broncho-pulmonaire.
2)
Dans l’industrie du caoutchouc des risques relatifs entre 1,5 et 2 de cancer
broncho-pulmonaire sont observés dans trois études (niveau de preuve 2).
1.2.8.2.
Co-expositions
Synthèse 37 : Exposition lors de la production de caoutchouc et exposition à d’autres
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition lors de la production du
caoutchouc et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1.2.9. L’arsenic et ses composés
En milieu professionnel, l’exposition se fait principalement par l’inhalation de particules
contenant de l’arsenic mais dans certains cas particuliers, elle peut aussi se faire par ingestion
ou par contact dermique. Historiquement, le milieu professionnel le plus exposé était la
fonderie de métaux non ferreux. Les autres industries ou activités industrielles concernées
sont les centrales alimentées au charbon, l’assemblage de batteries, le traitement du bois sous
pression, la fabrication de verre et dans l’industrie de l’électronique.
La dernière monographie du CIRC (monographie 23, Sup 7, 100C) (33) a été publiée en 2012.
Les anciennes monographies datent de 1979, 1987 et 2002. Les études de cohortes et les
études cas-témoins nichées dans une cohorte qui sont considérées dans la dernière
monographie ont inclus des travailleurs de fonderies et de raffineries de métaux et des
mineurs de différents minerais. L’exposition à l’inhalation d’arsenic ne peut donc pas être
dissociée de l’exposition potentielle à d’autres toxiques et carcinogènes tels que l’oxyde de
soufre lors de la fusion du cuivre, les HAP et les particules fines. Il existe donc une possibilité
d’interactions synergétiques pouvant modifier l’effet de l’arsenic mais peu étudiée.
La dernière monographie du CIRC rapporte qu’il existe une preuve consistante de l’existence
d’une relation dose-effet entre l’exposition par inhalation à l’arsenic et le risque de cancer
broncho-pulmonaire (33). Elle rapporte ainsi les résultats de plusieurs études qui sont
rapportées dans les Tableau 30, Tableau 31, Tableau 32.
129
Tableau 30 : Etudes cas-témoins ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer du poumon et
rapportées dans la dernière mise à jour de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33), (tableau adapté de la monographie du
CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33))
Référence,
Population
localisation
et
période de l’étude
Evaluation
l’exposition
de Catégories d’exposition
RR (IC95%)
Utilisation de plomb d’arsénite RR
(années)
1-14
1,42 (0,81 – 2,47)
15 ou plus
0,66 (0,37 – 1,18)
Pas d’exposition
1
Wicklund et al.
(1988)
Washington state,
1968-1980 (180)
Cas : 155 hommes arboriculteurs Interview
décédés d’un cancer respiratoire Questionnaire
entre 1968 et 1980
standardisé
Témoins :
155
hommes
arboriculteurs décédés d’une autre
cause entre 1968 et 1980
Taeger et al.
(2008)
Allemagne de
l’Est
1946 – 1990
(181)
Cas : 3174 hommes décédés d’un Matrice
emploi- Arsenic (µg/m3 × années)
cancer du poumon ayant travaillé exposition (WISMUT
0
dans des mines d’uranium
JEM)
>0 – 125,83
Témoins : 4892 hommes décédés
≥ 125,83
d’une maladie circulatoire ayant
travaillé dans des mines d’uranium
OR
1,00
1,43 (1,27 – 1,6)
1,07 (0,94 – 1,21)
Ajustements sur de
potentiels facteurs de
confusion –
Commentaires
Tabac
Age
Année calendaire
130
Tableau 31 : Etudes de cohortes ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer du poumon et
rapportées dans la dernière mise à jour de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33), tableau adapté de la monographie du
CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33))
Référence,
Population
localisation
et
Enterline et al.
(1987)
8 fonderies de
cuivre aux USA,
1949 – 1980
(182)
Evaluation
l’exposition
RR (IC95%)
6078 hommes qui ont travaillé Estimations
de Arsenic pondéré selon le temps RR
pendant au moins 3 ans entre le 1er l’exposition à l’arsenic (µg/m3 × années)
janvier 1946 et le 31 décembre 1976 mais les détails de la
< 100
0,58
méthode ne sont pas
100 – 249
0,85
clairs
250 – 999
1,21
1000 et plus
1,6
Test d’hétérogénéité
p = 0,28
Ades & Kazantzis 4393 hommes nés avant 1940 qui ont Evaluations réalisées Niveau d’exposition
RR
(1988) Londres,
travaillé pendant au moins un an par un hygiéniste
0
1,25
1970 – 1982
avant 1970 dans une fonderie de
1
1,36
(183)
cadmium-fonte-zinc
et
suivis L’arsenic est présent
2
2,05
jusqu’en 1982.
comme impureté dans
Pour l’analyse des témoins appariés les minerais à 0,4 % en
Pour
une
durée
sur les cas sont sélectionnés dans la moyenne. L’exposition
d’emploi de 10 ans
cohorte
est gradée comme 0
(niveau de référence),
et de 1 à 3 (basse,
moyenne et haute).
Sobel et al. (1988) 611 sujets qui ont travaillé pendant Classification
de Durée d’exposition (années)
SMR
Michigan, USA,
au moins un mois dans un lieu avec l’emploi et mesure de
<1
214 (133 – 328)
1919 – 1982
une exposition à l’arsenic et qui l’exposition par un
1–4
218 (100 – 417)
(184)
n’ont pas quitté la compagnie avant hygiéniste industriel à
5 et plus
313 (101 – 729)
1940
partir de données
locales de surveillance
et d’interview
Ajustements sur de
confusion –
Commentaires
Age
Année calendaire
Période de latence
Non
Exposition multiple
non prise en compte
Seulement 9 cas de
cancer du poumon
dans le groupe 1 – 4
et 5 dans le groupe 5
et plus
131
Référence,
Population
localisation
et
Järup et al. (1989)
Stockholm, Suède
1928-1967 à 1981
(185)
Evaluation
l’exposition
3916 hommes ayant travaillé pendant Concentrations
Intensité d’exposition (mg/m3)
au moins trois mois entre 1928 et d’arsenic dans l’air <10 ans d’exposition
1967.
estimées
par
un
<0,1
hygiéniste industriel
0,1 - <0,3
0,3 et plus
Total
10-29 ans d’exposition
<0,1
0,1 - <0,3
0,3 et plus
Total
>30 ans d’exposition
<0,1
0,1 - <0,3
0,3 et plus
Total
Dose cumulée (mg/m3 × années)
<0,25
0,25 – <1
1 – <5
5 – <15
15 – <50
50 – <100
100 et plus
Total
RR (IC95%)
SMR SMRadj
330 330
407 343
422 412
388 371
122
285
565
361
Ajustements sur de
confusion –
Commentaires
106 cas de cancer du
poumon
125
317
566
357
90 57
565 284
448 251
397 216
SMR (IC95%)
271 (148 – 454)
360 (192 – 615)
238 (139 – 382)
338 (189 – 558)
461 (309 – 662)
728 (267 – 1585)
1137 (588 – 1986)
372 (304 – 450)
132
Référence,
Population
localisation
et
Kusiak et al.
(1991) Ontario,
1977-1986 (186)
Bulbulyan et al.
(1996)
Voskresensk,
Moscou, 1965 –
1990 (187)
Qiao et al. (1997)
Yunnan, Chine,
1973 – 1993
(188)
Evaluation
l’exposition
54128 hommes qui travaillent dans Estimations à partir de Index moyen d’exposition (%
les mines d’Ontario entre 1955 et mesures réalisées sur As-années)
1986.
les minerais
Exposition à l’arsenic après
1945, délai de latence 20 ans
0,00
0,05
0,19
0,60
3,00
2039 hommes et 2957 femmes Surveillance
par Exposition cumulée (unitéemployés pendant au moins deux ans l’hygiène industrielle, années)
entre 1945 et 1985 dans une usine de pas de mesure
Non exposé
fertilisant
≤19
20 – 34
35 – 49
≥ 50
6000 mineurs d’étain âgés d’au Questionnaire
Index d’exposition à l’arsenic
moins 40 ans et ayant travaillé au standardisé.
Pour par mois (mg/m3× mois)
moins 10 ans dans les mines ou dans chaque emploi, le
1er quartile
la fonderie
niveau de travail par
2ème quartile
mois
(WLM)
est
3ème quartile
calculé et un index
4ème quartile
d’exposition
à
l’arsenic est calculé
(mg/m3× mois)
RR (IC95%)
Ajustements sur de
confusion –
Commentaires
SMR
125
126
116
152
117
RR (IC95%)
1,0
1,9 (1,2 – 4,5)
2,8 (1,2 – 6,5)
0,9 (0,2 – 3,6)
1,4 (0,5 – 4,2)
RR (IC95%)
Seulement 19 cas de
cancer du poumon
Ajusté sur l’âge mais
pas sur le radon
1
3,15 (1,23 – 8,05)
5,55 (2,21 – 13,91)
4,94 (1,95 – 12,54)
133
Référence,
Population
localisation
et
Lubin et al.
(2000), Montana,
1938 – 1963
(189)
Evaluation
l’exposition
8014 hommes employés 12 mois ou Enregistrement
des
plus avant 1957 dans une fonderie de emplois
avec
cuivre
informations sur le lieu
du travail, le début et
la fin de l’emploi
jusqu’en 1977. La
concentration de l’air
en arsenic est définie
dans les différents
lieux comme faible,
moyenne
ou
importante
RR (IC95%)
Exposition à l’arsenic dans l’air RR (IC95%)
(en années)
Faible et inconnue
1–4
1
5 – 14
0,95 (0,6 – 1,4)
15 – 24
1,22 (0,9 – 1,8)
15 – 34
1,86 (1,2 – 2,9)
≥ 35
1,98 (1,3 – 3,1)
Moyenne
0
1
1–4
1,39 (1 – 1,9)
5–9
1,3 (0,7 – 2,4)
≥ 10
3,01 (2,0 – 4,6)
Importante
0
1
1–4
1,11 (0,8 – 1,6)
5–9
1,4 (0,5 – 3,8)
≥ 10
3,68 (2,1 – 6,4)
Ajustements sur de
confusion –
Commentaires
Ajusté sur l’âge,
l’année calendaire, le
type de travail et la
durée d’exposition
134
Tableau 32 : Études cas-témoins nichées dans une cohorte ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque
de cancer du poumon et rapportées dans la dernière mise à jour de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33), tableau adapté
de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33))
Référence,
Population
localisation
et
Évaluation
l’exposition
Lee-Feldstein
(1989) Montana,
1925-1947 (190)
302 sujets employés pendant au
moins 12 mois dans une cohorte au
Montana et qui meurent d’un cancer
broncho-pulmonaire
1 cas est apparié à 6 témoins parmi
les sujets employés dans la cohorte
Järup and
Pershagen (1991)
Stockholm,
Suède, 1928 –
1967 à 1981 (191)
103 sujets décédés d’un cancer du
poumon parmi 3916 hommes ayant
travaillé pendant au moins trois mois
entre 1928 et 1967 dans une fonderie
de cuivre
2 témoins par cas décédés d’une
autre cause
Enregistrement
des
emplois
avec
informations sur le lieu
du travail, le début et
la fin de l’emploi
jusqu’en 1977. La
concentration
en
arsenic dans l’air est
définie
dans
les
différents lieux comme
faible, moyenne ou
importante
Concentrations
d’arsenic dans l’air
estimées
par
un
hygiéniste industriel
Faible
Moyenne
Importante
RR (IC95%)
Ajustements sur de
confusion –
Commentaires
1,00
2,80 (1,81 – 4,33)
2,53 (1,46 – 4,37)
Exposition cumulée en arsenic
(mg/ m3× années)
<0,25
1,0
0,25 - <1
0,7 (0,2 – 2,2)
1 - <5
1,0 (0,3 – 2,9)
5 - <15
1,3 (0,4 – 4,6)
15 - <50
1,5 (0,5 – 4,2)
50 - <100
2,0 (0,4 – 9,4)
≥ 100
8,7 (1,6 – 90,4)
Ajusté sur l’âge et le
statut tabagique
135
Référence,
Population
localisation
et
Évaluation
l’exposition
Mc Laughlin et al.
(1992), Chine,
1972 – 1989
(192)
319 hommes ayant un cancer du
poumon (3 sujets non inclus) issus
d’une cohorte incluant les sujets
travaillant dans 29 mines et usines en
Chine
1358 sujets témoins (6 exclus car
manque de données sur les emplois
passés)
Matrice d’exposition
quantitative détaillée
développée à partir des
emplois passés, des
enregistrements
réalisés
par
les
services
d’hygiène
industrielle, et d’un
programme
de
surveillance spécial
Chen and Chen
(2002), Chine Sud identifiés dans une cohorte de 7855
1994 (193)
mineurs d’étain (confirmés par
biopsie et reconfirmés par dossiers
hospitaliers)
627 sujets témoins avec données sur
l’emploi complètes
Données personnelles
et médicales à partir
des enregistrements de
l’hygiène industrielle.
Questionnaire pour les
données
démographiques, les
antécédents et le tabac
RR (IC95%)
Concentrations cumulées en
arsenic (mg/ m3× années)
Poteries
Aucune
1,0
Basse (0,1 – 5,52)
-Moyenne (5,53 – 28,5)
-Haute (≥ 28,6)
-Mines de tungstène
Aucune
1,0
Basse (0,1 – 5,52)
1,3
Moyenne (5,53 – 28,5)
0,5
Haute (≥ 28,6)
-Mines de fer et de cuivre
Aucune
1,0
Basse (0,1 – 5,52)
0,6
Moyenne (5,53 – 28,5)
-Haute (≥ 28,6)
-Mines d’étain
Aucune
1,0
Basse (0,1 – 5,52)
1,4
Moyenne (5,53 – 28,5)
1,5
Haute (≥ 28,6)
2,8
Exposition cumulée totale en
arsenic (µg/m3 × années)
Pas d’exposition
1,0
<100
2,0 (1,1 – 3,7)
100 – 499,9
2,0 (1,0 – 3,7)
500 – 999,9
1,9 (1,0 – 3,7)
≥ 1000
3,5 (1,8 – 7,0)
Ajustements sur de
confusion –
Commentaires
Ajusté sur l’âge, le
tabagisme
Les estimations n’ont
pas pu être calculées
dans les groupes où il
n’y avait pas de cas
136
Référence,
Population
localisation
et
Évaluation
l’exposition
Grimsrud et al.
(2005), Norvège,
1952 – 1995
(194)
Matrice d’exposition Concentrations cumulées en
spécifique selon la arsenic (mg/ m3× années)
période
et
le
Non exposé
1,0
département construite
Basse (0 – 0,0009)
1,3 (0,7 – 2,3)
à partir des données
Moyenne (0,01 – 0,17)
1,2 (0,7 – 2,3)
résumées sur l’arsenic
Haute (0,18 – 5,9)
1,2 (0,6 – 2,4)
par un chimiste de la
raffinerie
Historique individuel Par mg/m3× années d’arsenic
1,86 (1,14 – 3,04)
de chaque emploi
reconstruit en utilisant
les
enregistrements
personnels dans les
industries. Exposition
cumulée déterminée
par la matrice JEM et
les emplois de chacun
Chen et al. (2007)
Chine, 1994 (195)
diagnostiqués entre 1951 et 1955
dans une cohorte de travailleurs dans
une raffinerie traitant un concentré
de minerai sulfuré de nickel et de
cuivre exposé pendant au moins un
an.
525 sujets témoins
518 décès par cancers du poumon
dans des mines et poteries identifiées
à partir des certificats de décès et
confirmés sur dossier médicaux
1884 sujets témoins
RR (IC95%)
Ajustements sur de
confusion –
Commentaires
Ajusté sur le tabac et
sur d’autres
expositions
professionnelles
Ajusté sur le tabac
137

Une étude citée dans la dernière monographie du CIRC mais non rapportée dans leur
tableau synthétique, publiée en 2008, s’est intéressée à la forme de la relation entre exposition
cumulée à l’arsenic et la mortalité par cancer pulmonaire chez des travailleurs dans une
fonderie de cuivre (196). L’exposition potentielle à l’arsenic de chaque site de travail est
classifiée comme « importante » (niveau 8 – 10), « moyenne » (niveau 4 – 7), ou « faible »
(niveau 1 – 3). À partir de mesures de l’arsenic dans l’air, la concentration moyenne en
arsenic dans chaque site est estimée afin de calculer pour chaque travailleur une exposition
cumulée en mg/m3-années. La relation entre l’exposition cumulée à l’arsenic et le risque de
cancer pulmonaire est linéaire. L’excès de risque relatif par mg/m3-années augmente de
manière significative selon la concentration cumulée en arsenic de 1,12 (IC95%, 0,41 – 1,84).
Depuis la dernière mise à jour du CIRC, deux autres études ont été retrouvées dans la
littérature évaluant la relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer
broncho-pulmonaire.

Une étude s’est intéressée à l’association entre l’exposition à plusieurs métaux en
milieu professionnel et le risque de cancer du poumon (197). Cette étude cas-témoins a été
réalisée de 1998 à 2001 dans 17 centres de 7 pays d’Europe Centrale, d’Europe de l’Est et du
Royaume-Uni. Les cas incidents de cancer de moins de 75 ans sont inclus. Les sujets témoins
sont soit hospitaliers soit issus de la population (pour deux centres). Les données sont
recueillies par une interview. L’évaluation de l’exposition est réalisée par des groupes
d’experts. Pour l’arsenic, l’échelle d’intensité n’est pas exprimée de manière quantitative mais
selon exposition basse, moyenne ou haute. Il n’y a pas de relation dose-effet entre
l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer du poumon.

La deuxième étude publiée par Park et al. en 2012, a pour objectif d’évaluer
l’association entre le cadmium et le cancer du poumon en prenant en compte l’exposition à
l’arsenic (28). Elle inclut des sujets issus d’une cohorte de travailleurs dans la partie
production d’une fonderie pendant au moins six mois entre 1940 et 1969 (n = 606).
L’exposition au cadmium et à l’arsenic est déterminée à partir d’échantillons prélevés au
moyen de deux matrices distinctes. Pour une exposition cumulée à l’arsenic de 10,0 mg/m 3années le RR estimé est de 13,2 (p = 0,0024). La relation dose-effet est significative dans
cette étude.
Synthèse 38 : Arsenic – relation dose-effet
1)
La monographie du CIRC (23, Sup 7, 100C) et les études retrouvées dans la
littérature sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le
risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2).
2)
Quel que soit l’indicateur d’exposition à l’arsenic (durée, intensité, index
d’exposition cumulé), il existe globalement un risque relatif supérieur à 2 de cancer
broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2), ce risque dépasse 5 dans les groupes
d’exposition les plus élevés (niveau de preuve 2).
138
 Tabac
Seules deux études anciennes qui datent de 1991 et 1992 ont été retrouvées dans la littérature
s’intéressant à l’effet conjoint du tabac et de l’arsenic sur le risque de cancer du poumon.

En 1991 sont publiés les résultats d’une étude cas-témoins nichée dans une cohorte de
3 916 travailleurs suédois dans une fonderie de cuivre employés pendant au moins trois mois
entre 1928 et 1967 et suivis jusqu’en 1981 (191). Dans la cohorte, 103 sujets décèdent d’un
cancer broncho-pulmonaire et quatre cas supplémentaires sont retrouvés à partir du registre de
cancer suédois. L’exposition cumulée à l’arsenic est obtenue à partir de différents
enregistrements dans différents départements de la fonderie. L’histoire tabagique est
reconstituée à partir d’un questionnaire postal auprès de proches. L’effet conjoint entre
l’arsenic et le tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire semble être intermédiaire
entre additif et multiplicatif. Dans le Tableau 33 sont présentés les résultats de l’analyse selon
l’exposition cumulée à l’arsenic et le statut tabagique fumeur / non-fumeur.
Tableau 33 : OR (IC95%) pour le cancer du poumon chez des travailleurs dans une
fonderie selon l’exposition cumulée à l’arsenic et le tabac, (adapté de Järup et al. 1991
(191))
Statut
Exposition cumulée à l’arsenic (mg/ m3× années)
tabagique
<0,25
0,25 - <15
15 - <100
≥100
Non-fumeurs
1,0
0,8 (0,1 – 10,1)
2,8 (0,3 – 28,2)
7,1 (0,6 – 79,4)
Fumeurs
7,5 (0,9 – 62,6)
7,9 (1,0 – 63,1)
10,4 (1,2 – 86,6)
29,6 (2,6 – 335,3)

En 1992, Hertz-Picciotto et al. prennent en compte les données de neuf études
(suédoises, chinoise et américaines) dont trois études de cohortes, trois études cas-témoins
nichées dans une cohorte et trois études cas-témoins pour analyser l’effet synergique de
l’arsenic et du tabac sur le cancer du poumon (198). Les données de sept études suggèrent que
l’effet conjoint de l’arsenic et du tabac est plus qu’additif sur le risque de cancer du poumon,
les excès de risques relatifs observés sont compris entre 70 et 130 % comparés à ceux prédits
par un modèle additif.
 Autres cancérogènes pulmonaires

Dans l’étude de Park de 2012 (28), les auteurs étudient l’effet du cadmium sur le
risque de cancer broncho-pulmonaire indépendamment de l’exposition à l’arsenic. La
corrélation entre l’exposition à l’arsenic et au cadmium est importante (coefficient de Pearson
r = 0,65). L’exposition cumulée à l’arsenic et au cadmium sont séparément hautement
prédictives de la mortalité par cancer du poumon. Le modèle prenant en compte de manière
simultanée les deux expositions n’améliore pas la prédiction.
139
Synthèse 39 : Exposition à l’arsenic et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires
1)
qui existe lors de l’exposition à l’arsenic et au tabac pour le risque de cancer bronchopulmonaire.
2)
qui existe lors de l’exposition à l’arsenic et au cadmium pour le risque de cancer
broncho-pulmonaire.
3)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition à l’arsenic et à d’autres
cancérogènes pulmonaires que le cadmium.
1.2.10. Composés du nickel
Le nickel est un métal qui ressemble au fer, au cobalt et au cuivre par ses propriétés
chimiques. Toutefois contrairement au fer et au cobalt, il n’est stable qu’en solution aqueuse à
l’état d’oxydation + 2. Les propriétés chimiques du nickel font qu’il est apte à être combiné
avec d'autres éléments pour former de nombreux alliages. Il confère des propriétés telles que
la résistance à la corrosion, la résistance à la chaleur, la dureté et la résistance mécanique.
Concernant l’exposition professionnelle, le nickel, sous la forme de divers alliages et
composés, est utilisé depuis plus de 100 ans. Plusieurs millions de travailleurs dans le monde
sont exposés à des fumées dans l'air, des poussières et des aérosols contenant des composés
du nickel. Les expositions par inhalation, ingestion ou contact avec la peau surviennent dans
les industries de production du nickel (par exemple, fusion et raffinage), ainsi que dans les
industries utilisant du nickel (par exemple, alliage et fabrication d’acier inoxydable ;
galvanoplastie et électrolytique ; soudage, meulage et coupe). Le nickel insoluble est utilisé de
manière prédominante dans les industries de production du nickel, tandis que le nickel soluble
est utilisé principalement dans les industries utilisant du nickel. Lors de l'exposition
professionnelle avec l’inhalation comme voie principale d'absorption, des niveaux élevés de
nickel sont retrouvés dans le sang, les urines et les tissus.
La monographie du CIRC 49, 100C qui date de 2012 classe certains composés du nickel
comme agents cancérogènes certains (33). Les études prises en compte dans cette
monographie ont été réalisées dans des fonderies de nickel et des raffineries au Canada, en
Norvège (Kristiansand), en Finlande et au Royaume-Uni (Clydach). Etant donné que les
procédés de raffinage diffèrent selon les usines, les profils d'exposition aux divers composés
du nickel sont différents selon les cohortes. Néanmoins, des risques accrus de cancer du
poumon ont été retrouvés dans l’ensemble de ces cohortes.
140
La monographie du CIRC 49, 100C (2012) (33) rapporte plusieurs études ayant analysé une
relation dose-effet.
Plusieurs études analysées ont des données issues de la cohorte de Kristansand dans laquelle
sont suivis des travailleurs d’une raffinerie de nickel employés depuis plus d’un an durant la
période de 1916 à 1983. Les estimations des expositions aux différentes formes de nickel sont
basées sur le process d’Hybinette (procédé utilisé pour le raffinage des anodes de nickel brut)
.

Andersen et al. en 1996 rapportent les données d’une cohorte composée de 4 764
hommes (199).
 Ils démontrent une relation dose-effet entre l’exposition cumulée au nickel soluble en
mg/m3 et le risque de cancer du poumon : en prenant comme référence les sujets
exposés à moins de 1 mg/m3, le RR de cancer du poumon est estimé :
 à 1,2 (IC95%, 0,8 – 1,9) pour les sujets exposés entre 1 et 4 mg/m3,
 à 1,6 (IC95%, 1,0 – 2,8) pour les sujets exposés entre 5 et 14 mg/m3
 à 3,1 (IC95%, 2,1 – 4,8) pour les sujets exposés à 15 ou plus mg/m3.
 Il existe aussi une relation dose-effet entre l’exposition cumulée à l’oxyde de nickel en
mg/m3 et le risque de cancer du poumon : en prenant comme référence les sujets
exposés à moins de 1 mg/m3, le RR de cancer du poumon est estimé :
 à 1,0 (IC95%, 0,6 – 1,5) pour les sujets exposés entre 1 et 4 mg/m3,
 à 1,6 (IC95%, 1,0 – 2,5) pour les sujets exposés entre 5 et 14 mg/m3
 à 1,5 (IC95%, 1,0 – 2,2) pour les sujets exposés à 15 ou plus mg/m3.

En 2002, Grimsrud et al. publient les résultats d’une étude cas-témoins nichée dans la
cohorte de Kristansand (200). Ils incluent 213 sujets ayant un cancer du poumon
diagnostiqués entre 1952 et 1955 et 525 sujets témoins. Les résultats de l’analyse sur la
relation dose-effet entre les différentes formes de nickel et le risque de cancer du poumon sont
présentés dans le Tableau 34.
141
Tableau 34 : odds ratio pour le cancer broncho-pulmonaire ajusté sur le statut
tabagique selon l’exposition cumulée à différentes formes de nickel, (adapté de
Grimsrud et al. 2002 (200))
Exposition cumulée au nickel
OR
IC95%
Formes de nickel
Exposition médiane
(mg/m3×années)
Nickel soluble dans l’eau
Non exposé
1,0
Basse
0,05
1,3
0,5 – 3,5
Basse-moyenne
0,28
1,8
0,7 – 4,7
Moyenne
0,63
1,9
0,8 – 4,6
Moyenne-haute
1,60
2,5
1,0 – 6,0
Haute
4,93
3,8
1,6 – 9,0
Test du rapport de vraisemblance
p= 0,002
Sulfure de nickel
Non exposé
1,0
Basse
0,02
1,6
0,6 – 4,2
Basse-moyenne
0,06
2,8
1,1 – 6,9
Moyenne
0,16
2,5
1,0 – 6,3
Moyenne-haute
0,41
2,3
0,9 – 5,5
Haute
1,43
2,8
1,1 – 6,7
p= 0,119
Oxyde de nickel
Non exposé
1,0
Basse
0,02
1,7
0,7 – 4,2
Basse-moyenne
0,10
2,3
0,9 – 5,8
Moyenne
0,36
2,7
1,1 – 6,6
Moyenne-haute
1,67
2,3
1,0 – 5,7
Haute
12,6
2,2
0,9 – 5,4
p= 0,201
Nickel métallique
Non exposé
1,0
Basse
0,01
1,4
0,6 – 3,3
Basse-moyenne
0,03
1,3
0,6 – 3,0
Moyenne
0,13
1,3
0,6 – 3,0
Moyenne-haute
0,35
1,7
0,8 – 3,8
Haute
2,32
2,4
1,1 – 5,3
p= 0,126
142

En 2003, Grimsrud et al. publient de nouveaux résultats sur la relation dose-effet entre
les dérivés du nickel et le cancer broncho-pulmonaire en utilisant une nouvelle matrice
d’exposition et un ajustement plus optimal sur le tabac et sur d’autres agents cancérogènes
professionnels (201). Les résultats donnés sont ajustés sur le statut tabagique. En prenant
comme référence les sujets non exposés, concernant le risque de cancer du poumon, pour
l’exposition cumulée au nickel total,
 chez ceux exposés entre 0,01 et 0,41 mg/m3×années : RR = 1,2 (IC95%, 0,6 – 2,4),
 chez ceux exposés à plus de 2 mg/m3×années : RR = 2,4 (IC95%, 1,3 – 4,5)
Pour l’exposition cumulée au nickel soluble dans l’eau,
 chez ceux exposés à plus de 2 mg/m3×années : RR = 3,1 (IC95%, 1,7 – 5,5).
Pour l’exposition cumulée à l’oxyde de nickel,
 chez ceux exposés à plus de 2 mg/m3×années : RR = 2,1 (IC95%, 1,2 – 3,8).

En 2005, Grimsrud et al. publient de nouveaux résultats à partir de cette même cohorte
(194). Après ajustement sur l’exposition à l’arsenic, à l’amiante et à d’autres cancérogènes
pulmonaires en dehors de la raffinerie, la relation dose-effet entre l’exposition au nickel
soluble dans l’eau et le risque de cancer broncho-pulmonaire est toujours présente.
D’autres études sont rapportées dans la dernière monographie du CIRC sur la relation doseeffet entre le nickel et le risque de cancer broncho-pulmonaire.

Sorahan & Williams en 2005 étudient la mortalité par cancer broncho-pulmonaire dans
une cohorte de 812 travailleurs employés dans une raffinerie de nickel moderne. Chez les
sujets ayant travaillé entre 20 et 29 ans auparavant SMR = 138 (IC95%, 66 – 254), pour ceux
qui travaillent depuis plus de 30 ans SMR = 186 (IC95%, 106 – 301). Les SMR n’ont pas pu
être estimés dans les durées d’emploi inférieures car seulement deux cas de cancers bronchopulmonaires sont observés.

En 1994, Goldberg et al. publient les résultats d’une étude cas témoins nichée dans une
cohorte de mineurs de nickel et de travailleurs dans une raffinerie en Nouvelle Calédonie
(202). En prenant comme référence la population générale de Nouvelle Calédonie, chez les
sujets exposés entre 1 et 10 ans le risque de cancer broncho-pulmonaire est estimé à 0,7
(IC95%, 0,5 – 0,9), entre 11 et 20 ans à 0,4 (IC95%, 0,2 – 0,6) et 21 ans et plus à 0,4 (IC95%,
0,2 – 0,8).
Depuis la dernière monographie du CIRC, quatre publications ont été retrouvées dans la
littérature ayant étudié une relation dose-effet.
143

Lightfoot et al. publient en 2010 les résultats d’une cohorte de travailleurs dans un site
de production de cuivre et de nickel à Sudbury en Ontario au Canada (203). Plus de 10000
hommes sont suivis ayant travaillé six mois ou plus et vivants au 1er janvier 1964. La présence
d’un cancer broncho-pulmonaire est obtenue à partir des données du registre des cancers de
l’Ontario. Chez les sujets employés entre 0,5 et 14 ans, le SIR = 103 (IC95%, 84 – 126), chez
ceux employés entre 15 et 29 ans, SIR = 128 (IC95%, 107 – 153) et chez ceux employés 30
ans ou plus, SIR = 99 (IC95%, 70 – 135).

A partir de deux études cas témoins en population générale réalisées à Montréal,
Beveridge et al. étudient le risque de cancer broncho-pulmonaire associé à l’exposition aux
dérivés du nickel, au chrome VI et au cadmium (204). L’exposition aux différents agents
cancérogènes est codée par des hygiénistes industriels et des chimistes à partir des différents
emplois des cas et des témoins. Pour le nickel, en prenant comme référence les sujets non
exposés, pour les sujets exposés à un niveau non substantiel, OR = 1,3 (IC95%, 0,9 – 1,6),
pour ceux exposés à un niveau substantiel, OR = 1,5 (IC95%, 0,7 – 3,1). En prenant en
compte la durée de l’exposition, ceux exposés moins de 5 ans ont un OR = 0,9 (IC95%, 0,5 –
1,6), ceux exposés entre 5 et 20 ans OR = 1,2 (IC95%, 0,8 – 2,0) et ceux exposés plus de 20
ans OR = 1,6 (IC95%, 1,1 – 2,3).

Une étude s’est intéressée à l’association entre l’exposition à plusieurs métaux en
milieu professionnel et le risque de cancer du poumon (197). Une étude cas-témoins a été
réalisée de 1998 à 2001 dans 17 centres de 7 pays d’Europe Centrale, d’Europe de l’Est et du
Royaume-Uni. Les cas incidents de cancer de moins de 75 ans sont inclus. Les sujets témoins
sont soit hospitaliers soit issus de la population (pour deux centres). Les données sont
recueillies par une interview. L’évaluation de l’exposition est réalisée par des groupes
d’experts. L’association entre l’exposition cumulée au nickel (sous formes de poussières ou
sous formes de fumées) et le risque de cancer broncho-pulmonaire est non significative.

Une étude a pris en compte l’association nickel-chrome sur le risque de cancer
broncho-pulmonaire (69). Elle est réalisée à partir de l’étude cas-témoins EAGLE incluant
2100 cas incidents de cancer du poumon et 2100 témoins du nord de l’Italie, et a pour objectif
de quantifier la part attribuable de cancer du poumon à différents carcinogènes pulmonaires
Les auteurs ont utilisé la matrice emploi-exposition « DOM-JEM ». En prenant comme
référence les sujets non exposés, pour les sujets ayant une exposition cumulée basse, l’OR est
de 1,18 (IC95%, 0,90 – 1,53), pour ceux ayant une exposition cumulée importante, OR =
1,31 (IC95%, 0,86 – 1,97).
144
Synthèse 40 : Dérivés du nickel – relation dose-effet
1)
La monographie du CIRC (49, 100C) et les études retrouvées dans la littérature
sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition cumulée au nickel soluble et
l’oxyde de nickel et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2).
2)
En prenant en compte l’exposition cumulée au nickel soluble, il existe un risque
relatif supérieur à 2 de cancer broncho-pulmonaire observé dès un niveau d’exposition
cumulée de 2 mg/m3×années (niveau de preuve 2).
3)
En prenant en compte l’exposition cumulée à l’oxyde de nickel, il existe un risque
relatif supérieur à 2 de cancer broncho-pulmonaire observé dès un niveau d’exposition
cumulée de 0,13 mg/m3×années (niveau de preuve 2).
4)
En prenant en compte la durée de l’exposition, les résultats des études sont
hétérogènes quant à l’existence d’une relation dose-effet. Toutefois deux études
retrouvent un risque relatif compris entre 1 et 1,5 de cancer broncho-pulmonaire pour
des expositions supérieures à 20 ans (niveau de preuve 3).
Trois études ont été retrouvées dans la littérature s’intéressant à l’effet conjoint des dérivés du
nickel et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire (199, 200, 204). Deux études
sont réalisées à partir des données de la cohorte de Kristansand (199, 200).

Les premiers résultats sont issus de la publication d’Andersen et al. (199). En prenant
comme référence les sujets non-fumeurs et non exposés, le RR est chez les non-fumeurs
exposés de 1,1 (IC95%, 0,2 – 5,1), chez les fumeurs non-exposés de 2,9 (IC95%, 0,6 – 12,3)
et chez les fumeurs exposés de 5,1 (IC95%, 1,3 – 20,5), suggérant un modèle multiplicatif.

Grimsrud et al. étudient l’effet conjoint selon l’exposition cumulée aux dérivés du
nickel (200). En prenant comme référence les sujets non-fumeurs exposés à moins de 0,75
mg/m3×années, chez les non-fumeurs exposés à 0,75 mg/m3×années ou plus le RR = 5,0
(IC95%, 1,4 – 17,3), chez les fumeurs de 1 à 20 grammes/jour et exposés à moins de 0,75
mg/m3×années le RR = 12,3 (IC95%, 3,6 – 42,3), chez les fumeurs de 1 à 20 grammes/jour
exposés à 0,75 mg/m3×années ou plus le RR = 22,1 (IC95%, 6,7 – 72,8), chez les fumeurs de
plus de 20 grammes/jour et exposés à moins de 0,75 mg/m3×années le RR = 37,6 (IC95%, 9,3
– 15,1), chez les fumeurs de plus de 20 grammes/jour exposés à 0,75 mg/m3×années ou plus
le RR = 34,4 (IC95%, 9,3 –128). Un modèle multiplicatif est suggéré.

Dans la publication de Beveridge et al. l’effet modificateur du tabac sur le risque de
cancer broncho-pulmonaire est étudié (204). En prenant comme référence les sujets non
exposés au nickel chez les fumeurs et chez les non-fumeurs, chez les non-fumeurs exposés
l’OR est égal à 2,5 (IC95%, 1,3 – 4,7) et chez les fumeurs exposés OR = 1,1 (0,9 – 1,4). À
partir d’un modèle multiplicatif, l’interaction est significative indiquant un effet modificateur
du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire.
145
Synthèse 41 : Exposition aux dérivés du nickel et exposition à d’autres cancérogènes
pulmonaires
1)
Les données de la littérature sont hétérogènes sur l’effet conjoint qui existe entre
les dérivés du nickel et le tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire.
2)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition aux dérivés du nickel et à
1.2.11. Composés du chrome VI
Le chrome VI, aussi connu sous le nom de chrome hexavalent, est le second état d’oxydation
le plus stable du chrome. Il est très rare sous forme naturelle. Les composés du chrome VI
sont classés habituellement selon leur solubilité dans l’eau : soluble ou insoluble. Ils sont de
couleurs jaune-citron à orange à rouge noir. Ils sont typiquement solides sauf un, le chlorure
chromique, qui est un liquide rouge noir qui se décompose en ion chromate et acide
chlorhydrique dans l’eau.
L’exposition professionnelle se fait par inhalation de poussières, d’aérosols ou de fumées et
par contact dermique avec des produits contenant du chrome. L’exposition au chrome peut
survenir lors de :
 la production, l'utilisation et le soudage de métaux ou alliages contenant du chrome
(par exemple, aciers inoxydables, aciers à haute teneur en chrome)
 la galvanoplastie
 la production et l'utilisation de composés contenant du chrome comme :
o les pigments,
o les peintures (par exemple application dans l'industrie aérospatiale et le
démantèlement dans les industries de la construction et maritimes),
o les catalyseurs,
o l'acide chromique,
o des agents de tannage,
o et certains pesticides (chrome, cuivre, arsenic).
La dernière mise à jour du CIRC classe les composés du chrome VI comme agents
cancérogènes certains (monographie 100C) (33). Elle rapporte que peu d’études fournissent
des résultats portant spécifiquement sur les composés du chrome VI. Les travailleurs dans la
production de chromates sont en général aussi exposés à des mélanges de sodium, potassium,
calcium, chromates d’ammonium et dichromates ; l’excès de risque de cancer du poumon est
significatif dans ces cohortes. Les travailleurs dans la production de pigments de chromate et
de peinture par spray sont exposés au zinc et/ou au moins aux chromates, résultant aussi en un
risque élevé de cancer du poumon. La fusion et le soudage de l’acier entrainent probablement
une exposition aux chromates alcalins et le risque rapporté dans ces cohortes est moins net
que chez les producteurs de chromates et les producteurs de pigment de chromates. Ainsi il
est observé qu’il existe une augmentation du risque de cancer du poumon dans diverses
146
industries chez des travailleurs exposés à une variété de composés du chrome VI ayant des
solubilités diverses, ce qui est en faveur d’un effet carcinogène du chrome VI.

Une revue systématique de la littérature avec méta-analyse a été publiée en 2013 par
Seidler et al. dont l’objectif est de déterminer la relation dose-effet entre le chrome (VI) et le
risque de cancer broncho-pulmonaire (205). Elle inclut cinq études de bonne qualité
méthodologique. Ces études sont issues de deux cohortes de travailleurs dans la production de
chrome à Baltimore au Maryland et à Painesville dans l’Ohio. En agrégeant les données de
deux études, le risque est estimé en moyenne à 1,75. Pour estimer l’excès de risque dû à
l’exposition au chrome (VI), les auteurs assument une exposition cumulée de 40 ans (de 20 à
60 ans) avec une période de latence requise de plus de 10 ans. Selon ces auteurs, un excès de
4 décès pour 1000 sujets est associé à une exposition cumulée au chrome (VI) de 1µg/m 3. Le
Tableau 35 rapporte les résultats des cinq études.
147
Tableau 35 : relation dose-effet entre l’exposition au chrome (VI) et le risque de cancer
broncho-pulmonaire rapportée dans les études incluses dans la méta-analyse de Seidler
et al., (adapté de Seidler et al., 2006 (205))
Références,
localisation
Gibb et al.
2000 (206)
Population
Exposition
Usine de production de
chrome - Baltimore
2357 hommes
1950 – 1974
Park et al.
2004 (207)
Park et al.
2006 (208)
Prélèvements en routine
Crump et al.
2003 (209)
Luippold et al.
2003 (210)
Usine de production de
chrome – Painesville
493 hommes
1940 – 1972
21 mesures de la
concentration de l’air en
chrome (VI) sur la
période d’observation :
extrapolation.
Résultats
Exposition cumulée en CrO3 mg/m3-années
0 – 0,00149 : SMR = 0,96 (0,63 – 1,38)
0,0015 – 0,0089 : SMR = 1,42 (0,95 – 2,01)
0,009 – 0,0769 : SMR = 1,57 (1,07 – 2,20)
0,077 – 5,25 : SMR = 2,24 (1,60 – 3,03)
Exposition cumulée en CrO3 pour 1 mg/m3années : RR = 2,44 (1,54 – 3,83)
Relation dose-effet linéaire
Pas de seuil (mais un seuil à des concentrations
faibles ne peut être exclus)
Exposition cumulée en CrO3 mg/m3-années (SMR
calculé à partir des données de l’étude)
0,00 – 0,06 : SMR = 0
0,06 – 0,18 : SMR = 1,37
0,18 – 0,30 : SMR = 1,37
0,30 – 0,46 : SMR = 2,35
0,46 – 0,67 : SMR = 0
0,67 – 1,00 : SMR = 1,80
1,00 – 1,63 : SMR = 5,38
1,63 – 2,60 : SMR = 1,38
2,60 – 4,45 : SMR = 4,59
4,45 – 29,0 : SMR = 5,19
1 à 4 ans : SMR = 137 (62 – 260)
5 à 9 ans : SMR = 160 (69 – 314)
10 à 19 ans : SMR = 169 (68 – 349)
20 à 32 ans : SMR = 497 (328 – 723)
Durée depuis la première exposition
0 à 9 ans : SMR = 131 (16 – 473)
10 à 19 ans : SMR = 136 (44 – 317)
20 à 29 ans : SMR = 277 (158 – 449)
≥ 30 ans : SMR = 275 (183 – 398)
Exposition cumulée en chrome (VI) mg/m3-années
0,00 – 0,19 : SMR = 67 (14 – 196)
0,20 – 0,48 : SMR = 184 (79 – 362)
0,49 – 1,04 : SMR = 91 (25 – 234)
1,05 – 2,69 : SMR = 365 (208 – 592)
2,70 – 23 : SMR = 463 (283 – 716)
Synthèse 42 : Chrome (VI) – relation dose-effet
1)
Une revue de la littérature avec méta-analyse est en faveur d’une relation doseeffet entre l’exposition au chrome (VI) et le risque de cancer broncho-pulmonaire
(niveau de preuve 2).
2)
Globalement le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire en lien avec
l’exposition au chrome est compris entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2).
148

exposés au chrome VI chez les fumeurs et chez les non-fumeurs, chez les non-fumeurs
exposés l’OR est égal à 2,4 (IC95%, 1,2 – 4,8) et chez les fumeurs exposés OR = 1,1 (0,7 –
1,3). A partir d’un modèle multiplicatif, l’interaction est significative indiquant un effet
modificateur du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire.
Synthèse 43 : Exposition au chrome (VI) et exposition à d’autres cancérogènes
pulmonaires
1)
qui existe entre le chrome VI et le tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire.
2)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au chrome (VI) et à
1.2.12. Béryllium
Le béryllium est un métal léger. Il est utilisé principalement sous sa forme métallique, dans
des alliages, ou en céramique d'oxyde de béryllium. Du fait de ses propriétés physiques et
mécaniques, il est utilisé dans de nombreuses industries. En effet, il a une résistance
exceptionnelle (sous forme d’alliage), un point de fusion élevé, une conductivité électrique
importante, une réflectivité, une faible absorption des neutrons et une transparence aux rayons
X.
Le béryllium et ses composés peuvent être utilisés ou rencontrés dans :
 l'aéronautique (par exemple, les altimètres, les systèmes de freinage, les moteurs et les
outils de précision),
 l'automobile (par exemple, les capteurs d'air bag, les systèmes de freinage antiblocage,
les ressorts de raccordement au volant),
 le biomédical (par exemple, les couronnes dentaires, les composants laser médicaux,
les tubes de rayons X),
 la défense (par exemple, les boucliers thermiques, les systèmes de guidage de missiles,
les composants de réacteurs nucléaires),
 l'énergie et l’électricité (par exemple les tubes d'échangeurs de chaleur, les microondes, les relais et commutateurs),
 la prévention du feu (par exemple outils anti-étincelants, sprinklers)
 les produits de consommation (par exemple, les obturateurs de l'appareil photo,
disques durs d'ordinateurs, des clips stylo),
 la fabrication de moules d'injection plastique,
 les articles de sport (par exemple, les clubs de golf, les cannes à pêche),
 la récupération des déchets et le recyclage,
149
 et les télécommunications (par exemple dans des composants de téléphonie mobile,
des connecteurs électroniques et électriques, boîtiers de relais sous-marins)
Chez l’Homme, l’exposition est de manière prédominante professionnelle par inhalation de
poussière de béryllium ou par contact cutané avec des produits contenant du béryllium. À
partir de la base de données CAREX (1990-1992) (CARcinogen EXposure), le nombre de
travailleurs en contact avec le béryllium et ses composés en Europe est estimé à 66069. En
France, l’INRS estime ce nombre à 12 000 en 2003.
Dans la dernière monographie du CIRC de 2012, volume 100C (33), le béryllium et ses
composés sont classés comme agents cancérogènes certains. L'association entre un risque de
cancer de poumon élevé et l'exposition au béryllium est soutenu par :
 la présence d’un grand nombre de cas de cancer du poumon avec des risques relatifs
stables,
 une cohérence des résultats dans différentes usines,
 des risques plus élevés de cancer du poumon
o chez les travailleurs embauchés avant 1950 (lorsque les expositions étaient
plus importantes),
o dans la cohorte américaine US Beryllium Case Registry,
o dans les usines où il existe un risque important de pneumonie aiguë et d'autres
maladies respiratoires.
En outre, une étude cas-témoins nichée a trouvé une relation dose-effet. Aucune étude
épidémiologique n’a pu discerner les effets spécifiques du béryllium métal et de ses
composés.
La monographie du CIRC rapporte les résultats d’une étude cas-témoins nichée dans une
cohorte ayant étudié dans deux publications la relation dose-effet entre l’exposition au
béryllium et le risque de cancer broncho-pulmonaire (211, 212). La publication présentée ici
(212) est une ré-analyse des données de la première publication (211) suite à de nombreuses
critiques notamment sur la présence d’un biais lié à la sélection des cas et des témoins.

Les auteurs réalisent une étude cas-témoins nichée dans une cohorte de 3 569
travailleurs dans une usine de production du béryllium. Sont inclus 142 cas de cancer du
poumon et 710 sujets témoins (212). L’exposition au béryllium est déterminée en liant les
données d’emplois avec l’estimation de la concentration en béryllium pour chaque emploi et
chaque département. Les analyses sont ajustées sur l’année de naissance. Le risque de décès
par cancer du poumon lié à l’exposition au béryllium est de 1,22 (IC95%, 1,03 – 1,43). En
prenant en compte l’exposition cumulée, les analyses ajustées ne montrent pas d’association
entre l’exposition au béryllium et le risque de cancer broncho-pulmonaire quels que soient la
dose d’exposition et le délai de latence utilisé. En prenant en compte la dose cumulée, il
n’existe pas de relation dose-effet mais un sur-risque de décès est retrouvé chez les sujets
exposés dans les deux quartiles intermédiaires avec un délai de latence de 10 ans.
150

En 2011, une nouvelle publication rapporte les données de 5436 travailleurs dans trois
usines de production de béryllium (213). Certains des sujets inclus font aussi partie de la
cohorte de l’étude précédente (212). En excluant les sujets exposés à l’amiante, et en prenant
comme référence les sujets exposés à moins de 0,6 µg/m3 de béryllium par jour (moyenne
pondérée), ceux exposés entre 0,6 et moins de 2 µg/m3 ont un RR de cancer du poumon de
1,30 (IC95%, 0,59 – 3,11), ceux exposés entre 2,0 et moins de 8,0 µg/m3 ont un RR de cancer
du poumon de 2,41 (IC95%, 1,06 – 5,82), ceux exposés entre 8,0 et moins de 12,0 µg/m3 ont
un RR de cancer du poumon de 7,22 (IC95%, 2,62 – 21,4), ceux exposés entre 12,0 et moins
de 50,0 µg/m3 ont un RR de cancer du poumon de 6,68 (IC95%, 2,81 – 18,0), et ceux exposés
à 50 ou plus µg/m3 ont un RR de cancer du poumon de 4,80 (IC95%, 1,74 – 14,2).

Les mêmes auteurs rapportent les résultats de 9199 travailleurs dans sept usines de
production de béryllium suivis pour la mortalité de 1940 à 2005 (214). Pour le cancer du
poumon le SMR est de 1,17 (IC95%, 1,08 – 1,28). En considérant la durée de l’exposition,
pour le cancer du poumon, en prenant comme référence les sujets exposés moins de 15 ans,
pour ceux exposés entre 15 et moins de 25 ans le SRR est de 2,24 (IC95%, 0,78 – 6,45), entre
25 et moins de 35 ans SRR = 2,83 (IC95%, 1,03 – 7,78) et 35 ans ou plus SRR = 3,68
(IC95%, 1,36 – 9,95). Selon l’exposition cumulée au béryllium en µg/m3.années, en prenant
comme référence les sujets exposés à moins de 550 µg/m3.années, pour ceux exposés entre
550 et moins de 2500 µg/m3.années le SRR est de 0,96 (IC95%, 0,69 – 1,34), entre 2500 et
moins de 10300 µg/m3.années SRR = 0,91 (IC95%, 0,66 – 1,27) et à plus de 10300
µg/m3.années SRR = 1,12 (IC95%, 0,79 – 1,60).

Boffeta et al. publient en 2012 une revue critique de la littérature (215). Ils résument à
partir des études publiées dans la littérature qu’il n’est pas retrouvé de relation dose-effet
entre la durée de l’emploi ou l’exposition cumulée au béryllium et le risque de cancer
broncho-pulmonaire.
Synthèse 44 : Béryllium – relation dose-effet
1)
Les résultats des études sont hétérogènes, pour celles ayant retrouvé une relation
dose effet, un risque relatif de cancer broncho-pulmonaire supérieur à 2 est observé
pour une dose cumulée de 2 µg/m3 par jour et dépasse 5 à partir de 8 µg/m3 par jour. Le
risque relatif est également supérieur à 2 chez les sujets ayant travaillé plus de 25 ans
dans la production de béryllium (niveau de preuve 2).
151
Synthèse 45 : Exposition au béryllium et exposition à d’autres cancérogènes
pulmonaires
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au béryllium et à d’autres
1.2.12.3. Maladies associées

Une étude réalisée à partir d’un Registre aux Etats-Unis « the Beryllium Case
Registry » a inclus 689 sujets qui ont été suivis jusqu’en 1988 pour la mortalité (216). Les
critères d’inclusion dans le registre sont : une exposition passée documentée au béryllium ou
la présence de béryllium dans le tissu pulmonaire ou une maladie clinique liée au béryllium.
Les sujets ayant une bérylliose aiguë ont un SMR = 2,32 (IC95%, 1,35 – 3,72) et le SMR est
de 1,57 (IC95%, 0,75 – 2,89) chez ceux ayant eu une bérylliose chronique.
Synthèse 46 : Maladies associées à l’exposition au béryllium
1)
Un risque de cancer broncho-pulmonaire supérieur à 2 est observé dans une
étude chez les sujets ayant une bérylliose aiguë (niveau de preuve 2)
2)
Il n’est pas observé de risque augmenté de cancer broncho-pulmonaire chez les
sujets ayant une bérylliose chronique d’après les résultats d’une seule étude.
1.2.13. Cadmium et composés du cadmium
Le cadmium est un métal qui a des propriétés bien spécifiques pour lesquelles il est utilisé
largement en milieu industriel, tels qu’une excellente résistance à la corrosion, une
température de fusion modérée, une malléabilité importante, une conductivité thermique et
électrique importante. Les principales utilisations du cadmium sont dans : les piles nickelcadmium (Ni-Cd), les pigments, les revêtements et les placages, la stabilisation des plastiques.
Le cadmium est aussi présent sous forme d’impuretés dans les métaux non-ferreux (zinc,
plomb et cuivre), le fer et l'acier, les combustibles fossiles (charbon, pétrole, gaz, tourbe et
bois), le ciment et les engrais phosphatés. Le cadmium est également produit à partir de
matériaux recyclés (tels que les piles Ni-Cd et les déchets de fabrication) et des résidus (par
exemple, la poussière des fours électriques à arc contenant du cadmium).
En milieu professionnel l’exposition se fait par les voies respiratoires bien qu’il existe des
ingestions accidentelles de poussières à partir des mains contaminées et de la nourriture.
L’exposition professionnelle la plus importante survient lors de la production de cadmium et
de son épuration, de la fabrication de piles Ni-Cd, de la fabrication et de la formulation de
pigments de cadmium, de la production d'alliages de cadmium, cadmiage, dans les fonderies
de zinc, lors du brasage avec un alliage cadmium-argent, avec certains alliages de soudure, et
lors de la fabrication de chlorure de polyvinyle. Bien que les niveaux varient
considérablement entre les différentes industries, les expositions professionnelles ont
généralement diminué depuis les années 1970.
152
Les feuilles de tabac accumulent naturellement de grandes quantités de cadmium, ainsi les
cigarettes sont une source importante d'exposition au cadmium pour la population générale de
fumeurs. Il a été estimé que les fumeurs de tabac sont exposés à 1,7 mg de cadmium par
cigarette, dont 10% est inhalé quand ils fument.
La dernière monographie du CIRC de 2012 (100 C) classe le cadmium et ses composés
comme agents cancérogènes certains (33). L'évaluation des risques de cancer dans les
cohortes de travailleurs exposés au cadmium est limitée par le faible nombre de travailleurs
exposés sur du long terme et de manière importante, par le manque de données historiques sur
l'exposition au cadmium et sur l'incapacité en général à définir et à examiner un gradient
d'exposition cumulée dans les études.
Quatre études sont retrouvées dans la littérature analysant une relation dose-effet.

La première date de 1992 (217). Elle est réalisée à partir des données d’une cohorte de
travailleurs exposés au cadmium dans une usine aux Etats-Unis et employés pendant au moins
six mois entre 1940 et 1969. Des prélèvements d’air dans l’usine ont été réalisés par l’usine
depuis 1940. En prenant comme référence les sujets exposés à moins de 584 mg/m 3.jours, le
RR de cancer du poumon est dans le groupe exposé entre 585 et 1460 mg/m3.jours de 1,49
(non significatif), dans le groupe exposé entre 1461 et 2920 mg/m3.jours de 1,78 (significatif),
et dans le groupe exposé à plus de 2920 mg/m3.jours de 1,82 (significatif). Toutefois les
auteurs n’ont pas pu prendre en compte l’effet conjoint de de l’arsenic, le modèle statistique
utilisé ne convergeant pas.

En 1997, Sorahan & Lancashire utilisent les données de la même cohorte (218). Ils
réalisent les analyses pour les sujets ayant travaillé dans les départements fortement exposés
au cadmium et peu exposés à l’arsenic. Quelle que soit la dose d’exposition au cadmium, ils
ne retrouvent pas d’association avec le risque de cancer broncho-pulmonaire.

Dans la publication de Beveridge et al. une relation dose-effet du cadmium sur le
risque de cancer broncho-pulmonaire est étudiée (204). En prenant comme référence les sujets
non exposés, chez les sujets exposés de manière non substantielle l’OR est égal à 1,1 (IC95%,
0,6 – 1,9), chez les sujets exposés de manière substantielle OR = 2,9 (IC95%, 0,7 – 11). En
prenant comme référence les sujets jamais exposés, chez les sujets exposés moins de 5 ans,
l’OR est égal à 1,0 (IC95%, 0,4 – 2,1), chez les sujets exposés entre 5 et 20 ans OR = 0,8
(IC95%, 0,4 – 1,7), et chez ceux exposés plus de 20 ans OR = 1,4 (IC95%, 0,7 – 2,8).

Dans l’étude cas-témoins de t’Mannetje réalisée de 1998 à 2001 dans 17 centres de 7
pays d’Europe Centrale, d’Europe de l’Est et du Royaume-Uni (197). Pour le cadmium, le
RR de cancer du poumon ajusté sur les autres expositions professionnelles incluant les métaux
est pour le cadmium de 1,18 (IC95%, 0,83 – 1,67). En prenant en compte la durée de
l’exposition, il n’y a pas de relation dose-effet entre l’exposition au cadmium et le risque de
cancer du poumon. En prenant en compte l’exposition cumulée et comme référence les sujets
non exposés, concernant le cancer du poumon pour les sujets exposés au cadmium entre 0,001
153
et 28 mg/m3.heures, OR = 1,15 (IC95%, 0,56 – 2,35), pour les sujets exposés entre 28 et 65
mg/m3.heures, OR = 0,52 (IC95%, 0,24 – 1,14), et pour les sujets exposés à plus de 65
mg/m3.heures, OR = 2,04 (IC95%, 1,07 – 3,90).

Dans l’étude de cohorte (n = 601) publiée par Park et al. en 2012 dont l’objectif est
d’étudier l’association entre le cadmium et le cancer du poumon en prenant en compte
l’exposition à l’arsenic (28), il existe un effet du cadmium sur le risque de cancer bronchopulmonaire indépendant de celui lié à l’arsenic. Ainsi en prenant en compte l’arsenic, pour
une exposition cumulée au cadmium de 10,0 mg/m3.années, le RR est estimé à 3,2 (p =
0,012).
Synthèse 47 : Cadmium – relation dose-effet
1)
Les résultats des études sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition
au cadmium et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2).
2)
Un risque relatif de cancer broncho-pulmonaire supérieur à 2 est retrouvé pour
des expositions supérieures à 10 mg/m3 × années après ajustement sur l’exposition à
l’arsenic (niveau de preuve 2).

exposés au cadmium chez les fumeurs et chez les non-fumeurs, chez les non-fumeurs exposés
l’OR est égal à 2,4 (IC95%, 1,2 – 4,8) et chez les fumeurs exposés OR = 1,1 (0,7 – 1,3). À
partir d’un modèle multiplicatif, l’interaction est significative indiquant un effet modificateur
du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire.
 Autres cancérogènes pulmonaires

Sorahan & Lancaster dans l’étude publié en en 1997 analysent le risque de cancer
broncho-pulmonaire selon l’exposition cumulée au cadmium et l’exposition à l’arsenic définie
dans des services avec des niveaux d’exposition élevée à l’arsenic ou dans d’autres services
(218). Les résultats sont présentés dans le Tableau 36.
Tableau 36 : Mortalité par cancer du poumon selon l’exposition à l’arsenic et au
cadmium, (adapté de Sorahan & Lancaster 1997 (218))
Exposition cumulée au cadmium (mg/m3.jours)
Cancer du poumon RR (IC95%)
Services avec exposition importante à l’arsenic
< 200
1,0
200 – 499
1,29 (0,34 – 4,83)
500 – 999
1,92 (0,38 – 9,75)
≥ 1000
3,85 (1,28 – 11,56)
Autres services
< 200
1,0
200 – 499
1,45 (0,48 – 4,39)
500 – 999
0,95 (0,19 – 4,74)
≥ 1000
1,75 (0,44 – 6,96)
154

Dans l’étude de Park de 2012 (28), les auteurs étudient l’effet du cadmium sur le
risque de cancer broncho-pulmonaire indépendamment de l’exposition à l’arsenic. La
corrélation entre l’exposition à l’arsenic et au cadmium est importante (coefficient de Pearson
r = 0,65). L’exposition cumulée à l’arsenic et au cadmium sont séparément hautement
prédictives de la mortalité par cancer du poumon. Le modèle prenant en compte de manière
simultanée les deux expositions n’améliore pas la prédiction.
Synthèse 48 : Exposition au cadmium et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires
1)
qui existe lors de l’exposition au cadmium et au tabac sur le risque de cancer bronchopulmonaire.
2)
qui existe lors de l’exposition à l’arsenic et au cadmium sur le risque de cancer bronchopulmonaire.
3)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au cadmium et à d’autres
cancérogènes pulmonaires que l’arsenic
1.2.14. Bis(chloromethyl)ether ; Chloromethyl methyl ether (technical grade)
Bis(chloromethyl)ether (BCME) ; Chloromethyl methyl ether (CMME)
Le BCME est utilisé pour la fabrication de certains plastiques, de résines échangeuses d’ions
et de polymères. Le CMME est utilisé comme agent d'alkylation et solvant industriel pour la
fabrication de chlorure dodécylbenzyle, de répulsif d’eau, de résines échangeuses d'ions et de
polymères, et en tant que réactif de chloro-méthylation.
L'exposition à ces produits chimiques est strictement réglementée aux États-Unis et dans le
monde. De petites quantités de BCME et CMME sont actuellement produits, ils doivent être
utilisés uniquement dans des systèmes clos pour la synthèse d'autres produits chimiques.
La principale voie d'exposition professionnelle au BCME et au CMME se fait par l'inhalation
de vapeurs. Toutefois, le risque d'exposition est aujourd'hui faible, car ces produits chimiques
ne sont plus fabriqués ou vendus en grandes quantités et la plupart des opérations industrielles
sont effectuées dans des systèmes clos. L'exposition au BCME peut se faire au cours de la
production ou lors de l’utilisation de produits chimiques dans lesquelles il peut être présent en
tant que contaminant ou s’être formé par inadvertance.
La dernière monographie du CIRC en 2012 (4, Sup 7, 100F) classe le BCME et le CMME
comme agents cancérogènes certains (98). Les monographies antérieures datent de 1974 et
1987. Le BCME fait partie des cancérogènes connus les plus puissants pour les animaux et
l'Homme. Le BCME et le CMME sont de puissants agents alkylants, ils opèrent probablement
par un mécanisme d'action génotoxique. Ce mécanisme est probablement similaire à celui
d'autres agents alkylants forts, impliquant la modification de l'acide désoxyribonucléique
(ADN) en entrainant des mutations.
Le BCME et le CMME sont responsables essentiellement de cancers pulmonaires à petites
cellules.
155

Gowers et al. publient en 1993 les résultats d’une étude de cohorte de travailleurs
français travaillant dans une usine de production de résines échangeuses d’ions avec une
exposition au BCME/CMME documentée (219). L’exposition potentielle au BCME/CMME
est cotée sur une échelle de 0 (expositions très basses) à 6 (expositions les plus importantes).
L’exposition cumulée est calculée en multipliant le score d’exposition par le nombre d’années
d’exposition. En comparant dans l’usine les sujets exposés et non exposés, le RR de cancer
broncho-pulmonaire est égal à 5,0 (IC95%, 2,0 – 12,3). La relation dose-effet est étudiée en
calculant le SMR dans différents groupes d’exposition. Dans le groupe de sujets ayant une
exposition cumulée médiane de 0,5 score-années, il n’y a aucun cas de cancer du poumon.
Chez les sujets ayant une exposition cumulée médiane de 2,5 score-années le SMR = 2,8
(IC95%, 0,1 – 15,5), chez les sujets ayant une exposition cumulée médiane de 6,3 scoreannées le SMR = 4,9 (IC95%, 0,6 – 17,6), chez les sujets ayant une exposition cumulée
médiane de 12,5 score-années le SMR = 16,7 (IC95%, 2,0 – 60,2), chez les sujets ayant une
exposition cumulée médiane de 24,0 score-années le SMR = 40,0 (IC95%, 4,8 – 144,5) et
chez les sujets ayant une exposition cumulée médiane de 40,0 score-années le SMR = 18,2
(IC95%, 5,0 – 46,6).

En 1997, Weiss et al. publient les données d’une cohorte de 125 travailleurs dans une
usine chimique dont 93 ont été exposés aux CMME (220). Les travailleurs sont suivis de leur
inclusion dans la cohorte en 1963 jusqu’en 1992. Un index d’exposition est calculé pour
chaque homme en multipliant l’estimation moyenne d’exposition par la durée d’exposition en
année (compris entre 0,1 et 61,9). Dans la cohorte, 25 sujets décèdent d’un cancer bronchopulmonaire, les estimations des SMR sont :
 pour les sujets non exposés aux CMME, SMR = 2,0 (IC95%, 0,41 – 5,84)
 pour les sujets exposés ayant un index d’exposition entre
o >0 et <10, SMR = 2,0 (IC95%, 0,41 – 5,84)
o 10 et <20, SMR = 7,49 (IC95%, 3,23 – 14,75)
o 20 et plus, SMR = 15,21 (IC95%, 7,87 – 26,6)
Synthèse 49 : Bis(chloromethyl)ether (BCME) ; Chloromethyl methyl ether (CMME) –
relation dose-effet
1)
Les résultats des études sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition
au BCME et au CMME et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2)
2)
Il existe globalement un risque relatif supérieur à 2 de cancer bronchopulmonaire en cas d’exposition au BCME et au CMME (niveau de preuve 2).
3)
Des SMR supérieurs à 15 pour le risque de CBP ont été retrouvés dans les classes
d’exposition les plus élevées (niveau de preuve 2)
156
Synthèse 50 : Exposition au Bis(chloromethyl)ether (BCME) ; Chloromethyl methyl
ether (CMME) et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires
1)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au BCME et/ou au
CMME et à d’autres cancérogènes pulmonaires
1.2.15. Cobalt métal associé au carbure de tungstène
Le cobalt et les poudres de carbure de tungstène sont des produits de grande pureté qui sont
utilisés notamment dans la production de métaux durs et dans la fabrication de superalliages.
Le cobalt associé au carbure de tungstène est classé comme agent cancérogène probable (2A)
par le CIRC (monographie 86 (2006) (221). En France une reconnaissance en maladie
professionnelle pour le cancer broncho-pulmonaire primitif est possible pour les opérations de
fabrication de carbures métalliques avant frittage.

Une étude française étudie l’association entre le cobalt avec du carbure de tungstène et
le risque de cancer broncho-pulmonaire (222). Elle rapporte les résultats d’une étude castémoins nichée dans une cohorte historique multicentrique incluant tous les travailleurs ayant
été employés dans toutes les usines de production de métaux durs françaises. Les travailleurs
sont suivis ente 1968 et 1991. L’exposition est déterminée par une matrice emploi-exposition
qui permet d’obtenir une exposition semi-quantitative. Ainsi le niveau d’exposition est
déterminé par un score d’intensité allant de 0 (pas d’exposition) à 9 (exposition la plus élevée)
et la fréquence d’exposition est définie par moins de 10 %, entre 10 et 50 % et plus de 50 %
du temps de travail. Sont inclus dans cette étude, 61 cas de cancer du poumon et 180 témoins.
Les résultats sont présentés selon la durée de l’exposition et l’exposition cumulée, ils sont
157
Tableau 37 : Risque de cancer du poumon chez les sujets exposés simultanément au
cobalt et au carbure de tungstène, (adapté de Moulin et al. (1998) (222))
Niveau d’exposition
0–1
2–3
4–5
6–9
Durée d’exposition (niveau d’exposition considérée ≥ 2)
Non exposé
≤ 10 ans
10 – 20 ans
> 20 ans
Dose cumulée non pondérée (en mois × niveau)
< 32
32 – 142
143 – 299
> 299
Dose cumulée pondérée par la fréquence (en mois × niveau)
<4
4 – 27
27 – 164
> 164
OR
IC95%
1,00
3,37
1,54
2,79
1,19 – 9,56
0,76 – 3,12
0,96 – 8,10
1,00
1,61
2,77
2,03
0,78 – 3,34
1,12 – 6,82
0,49 – 8,51
1,00
2,64
2,59
4,13
0,93 – 7,47
0,88 – 7,60
1,49 – 11,47
1,00
2,28
1,85
2,73
0,86 – 6,06
0,66 – 5,20
1,02 – 7,26
Synthèse 51 : cobalt associé au carbure de tungstène – relation dose-effet
1)
Une seule étude est en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition au cobalt
associé au carbure de tungstène et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de
preuve 3). Un risque relatif supérieur à 2 est observé pour les niveaux d’expositions
cumulées les plus élevés (niveau de preuve 3).

Dans cette même étude les auteurs analysent l’effet conjoint entre l’exposition au
cobalt associé au carbure de tungstène et au tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire
(222). L’interaction n’est pas démontrée bien que l’OR chez les sujets ayant toujours fumé et
exposés (OR = 3,62 (IC95%, 1,35 – 9,70)) soit plus élevé que chez les sujets n’ayant jamais
fumé et exposés (OR = 1,21 (IC95%, 0,29 – 4,99))
Synthèse 52 : Exposition au cobalt associé au carbure de tungstène et exposition à
1)
Les données de la littérature sont insuffisantes pour statuer sur l’effet de la coexposition au cobalt associé au carbure de tungstène et au tabac sur le risque de cancer
broncho-pulmonaire. Un modèle multiplicatif simple sera considéré.
2)
Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au cobalt associé au
carbure de tungstène et à d’autres cancérogènes pulmonaires
158
1.3. Antécédents personnels
À côté des facteurs de risque professionnel, la littérature a identifié des facteurs de risques liés
aux antécédents personnels susceptibles de modifier les risques de CBP.
1.3.1. Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Le cancer broncho-pulmonaire et la BPCO, pour lesquels le tabac est le principal facteur de
risque, ont longtemps été considérés comme deux affections distinctes, de récentes données
vont désormais plutôt dans le sens d'une intrication. Plusieurs hypothèses sont soulevées pour
expliquer un lien entre cancer broncho-pulmonaire et BPCO. Les perturbations du flux
ventilatoire, l'hypersécrétion bronchique et le défaut de clairance mucociliaire qui
caractérisent la BPCO pourraient favoriser la persistance de particules inhalées dans le secteur
central de l'arbre bronchique, et ainsi rendre compte du tropisme proximal des cancers
broncho-pulmonaires observés chez le sujet BPCO ainsi que du lien entre sévérité de la
BPCO et risque de cancers broncho-pulmonaires (223). La BPCO est également une maladie
inflammatoire, caractérisée par une infiltration cellulaire responsable du remodelage
bronchique ; une infiltration similaire de la matrice extra cellulaire des voies aériennes est
aussi observée dans le cancer broncho-pulmonaire (224). L'inflammation joue un rôle
prépondérant dans la carcinogénèse bronchique parce qu'elle favorise les événements
mutationnels, l'échappement au processus apoptotique et l'angiogenèse (225). L'accumulation
des particules dans l'arbre respiratoire et l'infiltration inflammatoire des voies aériennes qui
caractérisent la BPCO pourraient favoriser la survenue du cancer broncho-pulmonaire.
Sur le plan épidémiologique, l'incidence du cancer broncho-pulmonaire est plus élevée en
présence de BPCO (226). Deux revues systématiques de la littérature associées à des métaanalyses ont étudié le risque de cancer broncho-pulmonaire selon la fonction respiratoire pour
la première et selon la présence d’une BPCO pour la seconde (227, 228).

La première méta-analyse publiée en 2005 a pour objectif d’étudier si la réduction de
la fonction respiratoire est un facteur de risque de cancer broncho-pulmonaire (228). Quatre
études sont incluses dans l’analyse. Après ajustement sur la consommation de tabac, la
réduction de la fonction respiratoire est identifiée comme un facteur de risque indépendant de
survenue de cancer broncho-pulmonaire et cela quel que soit le niveau de l’atteinte
respiratoire (étudiée en quintile). Le RR est estimé à 2,23 (IC95%, 1,73 – 2,86) si le volume
expiratoire maximal par seconde est inférieur à 70 % de la valeur théorique.

La deuxième méta-analyse publiée en 2011 par Brenner et al. a pour objectif d’étudier
le risque de cancer broncho-pulmonaire selon la présence d’antécédents de maladie
pulmonaire (227). Au total, 39 publications sont incluses dont 16 ayant étudié l’effet de la
BPCO sur le risque de survenue d'un cancer broncho-pulmonaire. Le méta-RR de cancer
broncho-pulmonaire est estimé à 2,22 (IC 95%, 1,66 – 2,97) ajusté sur le statut tabagique.

Suite à cette méta-analyse dans laquelle les données concernant les non-fumeurs et les
données histologiques étaient limitées, une analyse combinée à partir d’études (une étude de
cohorte et 16 études cas-témoins) de l’International Lung Cancer Consortium est réalisée
(229). Sont inclus dans cette analyse 24 607 cas de cancer broncho-pulmonaire et 81 829
témoins. La présence d’une BPCO est reconstruite par l’association de deux variables : la
159
bronchite chronique et l’emphysème. L’effet de la BPCO sur le risque de cancer bronchopulmonaire est estimé à : méta-RR = 1,93 (IC95%, 1,48 – 4,89) ajusté sur le statut tabagique.
1.3.2. Fibrose pulmonaire indépendamment des autres pneumopathies interstitielles
La majorité des études retrouvent une prédominance de carcinomes épidermoïdes, de
localisation plutôt périphérique et atteignant les lobes inférieurs, souvent en relation avec les
zones de remaniements fibreux de la fibrose pulmonaire idiopathique (230, 231). En effet, des
lésions prénéoplasiques malpighiennes (hyperplasie épithéliale, métaplasie et dysplasie) ont
été décrites au voisinage des lésions histologiques de pneumopathie interstitielle chronique,
témoignant d'une instabilité épithéliale associée à la pathologie interstitielle (232).

Une revue de la littérature publiée en 2005 sur l’épidémiologie des maladies
pulmonaires interstitielles rapporte que les patients ayant une fibrose pulmonaire idiopathique
ont un risque relatif de cancer broncho-pulmonaire compris entre 5 et 14 selon les études
(231).
Depuis, deux études ont été retrouvées dans la littérature sur le lien entre la fibrose
pulmonaire idiopathique et le cancer broncho-pulmonaire.

En 2007, à partir d’une base de données de médecine générale incluant des données de
diagnostic et de prescriptions, les auteurs étudient l’incidence de la fibrose pulmonaire
idiopathique ainsi que son association avec d’autres cancers (233). Les données incluses sont
des données collectées jusqu’en novembre 2004. Au total, 1064 cas incidents de fibroses
pulmonaires idiopathiques sont identifiés, 4238 sujets témoins sont inclus. Ajusté sur l’âge, le
sexe et le tabac, le risque de cancer broncho-pulmonaire lié à la fibrose pulmonaire
idiopathique est estimé à 4,96 (IC95%, 3,00 – 8,18).

Une étude de cohorte rétrospective, publiée en 2014, a pour objectif de comparer le
risque de cancer broncho-pulmonaire chez des patients atteints de fibrose pulmonaire et
d’emphysème avec des patients ayant une fibrose pulmonaire isolée et des patients ayant un
emphysème isolée (234). Cette étude ne permet donc pas d’identifier le risque par rapport à
des sujets indemnes de maladie pulmonaire. Tous les scanners thoraciques réalisés dans un
CHU à Séoul entre 2000 et 2011 sont analysés rétrospectivement pour inclure les patients
dans cette étude. Le suivi pour un diagnostic de cancer broncho-pulmonaire est réalisé
jusqu’en 2013. Au total, 808 patients ayant une fibrose pulmonaire et un emphysème sont
inclus, 249 patients ayant une fibrose pulmonaire et 488 ayant un emphysème. Au cours du
suivi, le groupe de patients ayant une fibrose pulmonaire et un emphysème et le groupe ayant
une fibrose seule sont plus à risque de cancer broncho-pulmonaire comparé au groupe
emphysème seul après ajustement sur le statut tabagique, respectivement RR = 4,62 (IC95%,
1,58 – 13,55) et RR = 4,15 (IC95%, 1,03 – 16,78).
160
1.3.3. Infections pulmonaires (tuberculose et pneumopathie)

En 2009 est parue une méta-analyse colligeant les données de 37 études cas-témoin et
quatre études de cohorte (235). Au total, 19 143 cas de cancers broncho-pulmonaires et
118 191 témoins sont étudiés. En prenant en compte les 31 études dans lesquels un ajustement
sur le tabac avait été réalisé, une association significative entre infection tuberculeuse et
cancer broncho-pulmonaire est retrouvée méta-RR = 1,74 (IC 95%, 1,48 – 2,03) (235).

Dans la méta-analyse de Brenner et al. publié en 2011, 30 études sont incluses ayant
étudié l’association entre un antécédent tuberculeux et le risque de survenue de cancer
broncho-pulmonaire (227). Au total, un sur-risque de cancer broncho-pulmonaire est retrouvé
avec un méta-RR égal à 1,76 (IC 95%, 1,49 – 2,08). Ce sur-risque est retrouvé dans les études
n’ayant inclus que des non-fumeurs méta-RR= 1,90 (IC95%, 1,49 – 2,40). Un antécédent
d'infection pulmonaire non tuberculeuse est associé au risque de survenue d'un cancer
broncho-pulmonaire ultérieur avec un méta-RR = 1,43 (IC 95%, 1,22 – 1,68) basé sur 22
études, en ne prenant en compte que les études réalisées chez des non-fumeurs l’association
est retrouvée avec un méta-RR = 1,36 (IC95%, 1,10 – 1,69).

Dans l’analyse combinée de l’International Lung Cancer Consortium (229), un
antécédent de tuberculose est associé à une augmentation du risque de cancer bronchopulmonaire avec un méta-RR basé sur 16 études de 1,48 (IC95%, 1,17 – 1,87) ajusté sur le
tabac. Concernant l’association entre les antécédents de pneumopathie et le risque de cancers
broncho-pulmonaires, l’analyse est basée sur 12 études, et retrouve une augmentation du
risque avec un méta-RR = 1,57 (95%CI, 1,22 – 2,01) ) ajusté sur le tabac.
1.3.4. Antécédents familiaux au 1er degré de cancers broncho-pulmonaires
Deux méta-analyses ont été retrouvées dans la littérature.

La première publiée en 2005, a inclus 31 études cas-témoins et 17 études de cohortes
(236). En combinant les données de l’ensemble des études, les sujets ayant des antécédents
familiaux de cancers broncho-pulmonaires ont un risque plus élevé de cancers bronchopulmonaires avec un méta-RR = 1,84 (IC95%, 1,64 – 2,05).

Une deuxième publication rapporte les données d’une étude cas-témoins
multicentrique internationale réalisée en Europe de l’Est et Europe Central ainsi que les
résultats d’une méta-analyse de 41 études (237). Dans l’étude cas-témoins, 2 861 patients
ayant un cancer du poumon et 3 118 sujets témoins sont inclus. Quel que soit le membre de la
famille ayant eu un cancer broncho-pulmonaire, le risque de cancer broncho-pulmonaire est
estimé à 1,63 (IC95%, 1,31 – 2,01) après ajustement sur le statut tabagique. Dans la métaanalyse incluant 35 études cas-témoins et 6 études de cohortes, le risque de cancer bronchopulmonaire est aussi augmenté en présence d’antécédents familiaux de cancers bronchopulmonaire avec un méta-RR = 1,72 (IC95%, 1,56 – 1,88), l’association persiste dans les
études n’ayant inclus que des non-fumeurs, méta-RR = 1,40 (IC95%, 1,17 – 1,68).
161
Synthèse 53 : Antécédents personnels et cancer broncho-pulmonaire
1)
Il existe un lien entre cancer broncho-pulmonaire et processus pulmonaire
inflammatoire chronique, comme la fibrose pulmonaire idiopathique et les infections
respiratoires basses tuberculeuses ou non tuberculeuses.
2)
Un risque relatif supérieur à 2 de cancer broncho-pulmonaire est retrouvé chez
les sujets ayant une bronchopneumopathie obstructive chronique ajusté sur le statut
tabagique (niveau de preuve 2)
3)
Un risque relatif autour de 5 de cancer broncho-pulmonaire est retrouvé chez les
sujets ayant une fibrose pulmonaire idiopathique ajusté sur le statut tabagique (niveau
de preuve 3)
4)
Un risque relatif compris entre 1,5 et 2,0 de cancer broncho-pulmonaire est
retrouvé chez les sujets ayant des antécédents de tuberculose ajusté sur le statut
tabagique (niveau de preuve 2)
5)
retrouvé chez les sujets ayant des antécédents d'infection pulmonaire non tuberculeuse
ajusté sur le statut tabagique (niveau de preuve 2)
6)
retrouvé chez les sujets ayant des antécédents familiaux de cancer broncho-pulmonaire
ajusté sur le statut tabagique (niveau de preuve 3)
162
1.4. Les facteurs de susceptibilité génétique
De nombreux travaux de recherches ont été publiés et en 2014, est paru un livre sur les
cancers en milieu professionnel dans lequel se trouve un chapitre sur les facteurs de
susceptibilité génétique (238). Dans un premier temps l’approche par gènes candidats
s’intéresse aux variants plausibles d’un point de vue mécanistique donc aux gènes intervenant
dans le contrôle du cycle cellulaire, dans la réparation de l’ADN et dans le métabolisme des
carcinogènes ; Dans un deuxième temps est présenté l’approche par les genome-wide
association (GWA). De toutes ses études il ressort qu’il n’y a pas de consensus permettant
d’identifier un gène spécifique. A fortiori encore moins de données sur l’interaction avec les
facteurs de risque professionnels.
Concernant la présence de facteurs de susceptibilité génétique qui pourraient affecter la
susceptibilité individuelle au développement d’un cancer broncho-pulmonaire, à ce jour, il
n’existe pas de données établies permettant de les prendre en compte pour l’identification de
groupe à risque de cancer broncho-pulmonaire. L’existence de facteurs de susceptibilité
génétique doit actuellement surtout être envisagée pour renforcer la prévention en milieu de
travail, afin de permettre d’obtenir une protection de l’ensemble des populations, y compris
les plus sensibles, vis-à-vis de l’effet de nuisances cancérogènes.
163
2. Quelle méthodologie mettre en œuvre pour faire un diagnostic
d’exposition à des cancérogènes pulmonaires et évaluer les risques ?
Quelles modalités d’une approche pluridisciplinaire peuvent être
proposées ?
2.1. Evaluation des risques et contexte réglementaire
La notion d’évaluation a priori des risques apparaît avec la directive « cadre » n°89/391/CEE
du conseil des communautés européennes du 12 juin 1989.
La loi n°91-1414 du 31 décembre 1991 a transposé, pour l’essentiel, les dispositions de cette
directive-cadre en droit français, au regard de trois exigences d’ordre général :
- obligation pour l’employeur d’assurer la santé et la sécurité des travailleurs,
- mise en place des principes généraux de prévention des risques professionnels,
- obligation de procéder à l’évaluation des risques.
Le Décret n°2001-1016 du 5 novembre 2001 a introduit la disposition suivante dans le Code
du Travail : obligation pour l’employeur de créer et conserver un document (appelé
« document unique ») transcrivant les résultats de l’évaluation des risques pour la santé et la
sécurité des travailleurs, document comportant un inventaire des risques existants dans chaque
unité de travail. Ce document doit être mis à jour régulièrement, au moins annuellement.
Ces éléments relatifs aux principes généraux de prévention et au document unique figurent
dans le code du travail au niveau des articles L 4121-1 à 3 et R 4121-1 à 4.
Depuis 2010, se sont succédés un certain nombre de textes réglementaires concernant la
prévention de la pénibilité, parmi lesquels :
 La Loi n° 2010 – 1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites introduit des
dispositions relatives à la prise en compte de la pénibilité. Cette loi apporte une
définition de la pénibilité qui est caractérisée par deux conditions cumulatives : une
exposition à un ou plusieurs facteurs de risques professionnels susceptibles de laisser
des traces durables, identifiables et irréversibles sur la santé. Ces facteurs sont liés à
des contraintes physiques marquées, à un environnement physique agressif ou à
certains rythmes de travail. Cette loi précise que l’employeur doit consigner ces
expositions dans une fiche.
 Le décret du 30 mars 2011 relatif à la définition des facteurs de risques professionnels
précise ces facteurs. Les agents chimiques dangereux (ACD) y sont mentionnés, y
compris les poussières et les fumées. Le décret n° 2012-136 du 30 janvier 2012 relatif
à la fiche prévue par la Loi du 9 novembre 2010 précise que l’amiante (au chapitre
ACD) ne figure pas sur cette fiche.
 L’article L 4121-3-1 du code du travail créé par cette Loi de novembre 2010, transféré
par la Loi n°2014-40 du 20 janvier 2014-art.7 garantissant l’avenir et la justice du
système de retraite prévoit notamment « Cette fiche individuelle est établie en
cohérence avec l’évaluation des risques prévue à l’article L 4121-3 ». Depuis, des
modifications notables sont survenues dans ce dispositif avec la parution de la Loi
n°2015-994 du 17 août 2015 relative au dialogue social et à l’emploi. Ces
modifications sont développées au chapitre 8.
 Le décret n°2014-1159 du 9 octobre 2014, relatif à l’exposition des travailleurs à
certains facteurs de risque professionnels au-delà de certains seuils de pénibilité et à sa
164
traçabilité, fixe les facteurs de risques professionnels et certains seuils d’exposition.
Ce décret est complété par deux arrêtés :
o L’arrêté du 30 décembre 2015 relatif à la grille d’évaluation mentionnée à
l’article D 4161-2 du code du travail (créé par le décret précédent du 9/10/14).
Cet arrêté précise les modalités d’évaluation de l’exposition pour les ACD.
o L’arrêté du 30 décembre 2015 relatif à la liste des classes et catégories de
danger mentionnée à l’article D 4161-2 du code du travail
2.2. La méthodologie à mettre en œuvre
L’évaluation des risques est une démarche en deux étapes comprenant :
 D’abord, l’identification et l’inventaire des nuisances (repérage du risque)
 Puis l’analyse des expositions aux nuisances et aux facteurs de risque
individuels
permettant ainsi de réaliser l’évaluation du risque au niveau collectif et au niveau individuel
Des indications sur les dispositions réglementaires actuelles et anciennes (abrogées) sont
consultables
sur
le
site
de
l’INRS :
http://www.inrs.fr/risques/cmr-agentschimiques/reglementation.html.
2.2.1. Outils et méthodes d’identification et d’inventaire des nuisances cancérogènes
ou situations exposant à des cancérogènes
2.2.1.1. Système harmonisé en matière de substances ou mélanges
Cancérogènes, Mutagènes ou toxiques pour la Reproduction (CMR)

Le règlement REACH (enRegistrement, Evaluation et Autorisation des substances
Chimiques)
Il s’agit du nouveau règlement sur l’enregistrement, l’évaluation, l’autorisation et les
restrictions des substances chimiques, entré en vigueur le 1er juin 2007. Une procédure
d'enregistrement des substances produites ou importées en quantité supérieure ou égale à 1
tonne par an a été mise en place, ainsi que l'évaluation, par l'Agence ou les Autorités
compétentes des États membres de l’Union Européenne, des dossiers ou des substances
sélectionnés en fonction du tonnage, des risques potentiels ou d'autres critères. Par ailleurs
REACH introduit un inventaire des classifications et étiquetages des substances dangereuses,
une nouvelle procédure d'autorisation et la création d'une Agence européenne des produits
chimiques (ECHA), en charge des aspects techniques et administratifs du système.
2.2.1.2. Classification et étiquetage des produits

Classification des agents cancérogènes chimiques, biologiques ou physiques, de
certaines situations d’exposition et de certains procédés industriels du CIRC (cf paragraphe 0)

L’Union Européenne a émis des recommandations, qui vise à s’appliquer depuis
2009 : le règlement CLP (en anglais Classification, Labelling and Packaging of substances
and mixtures), appellation donnée au règlement relatif à la classification, l’étiquetage et
l’emballage des substances et mélanges. Le règlement CLP est en conformité avec les
dispositions du règlement REACH, en ce qui concerne la classification, l’établissement d’une
165
liste harmonisée des classifications et la création d’un inventaire des classifications et des
étiquetages. Ce contexte règlementaire évolutif donne lieu à des classifications de substances
cancérogènes qui se réfèrent simultanément aux deux systèmes jusqu’à 2015. Sauf
dérogations, le nouveau règlement CLP est applicable depuis 1er décembre 2010 pour les
substances et au 1er juin 2015, pour les mélanges. Il ne s’applique pas à leur transport. La
liste des substances dangereuses classifiées et étiquetées au niveau européen dans l’annexe 1
de la directive 67/548/CEE est conservée dans l’annexe 6 du règlement CLP. Cet inventaire
contient 100 204 substances répertoriées, définies et mises sur le marché de la Communauté
Européenne avant 1981.
L’article 36 (titre 5) du règlement CLP définit trois classes de cancérogénicité : 1A, 1B, 2 qui
doivent satisfaire aux critères mentionnés à l’annexe 1 du règlement CLP (section 36). Ces
dénominations remplacent celles de la directive 67/548/CE, dites catégories 1, 2 et 3. Par
ailleurs, le règlement CLP ne parle plus de « préparation » chimique mais de « mélange ».
 Catégorie 1A (anciennement 1) : substances que l’on sait être cancérogènes pour
l’Homme.
 Catégorie 1B (anciennement 2): substances devant être assimilées à des substances
cancérogènes pour l’Homme
 Catégorie 2 (anciennement 3) : substances préoccupantes pour l’Homme en raison
d’effets cancérogènes possibles.
Au sens de l’article R. 4411-6 du code du travail, sont considérés comme agents CMR toutes
substances ou tous mélanges qui, par inhalation, ingestion ou pénétration cutanée peuvent
provoquer un cancer ou en augmenter la fréquence (cancérogènes) ; peuvent produire des
défauts génétiques héréditaires ou en augmenter la fréquence (mutagènes) ; peuvent produire
ou augmenter la fréquence d'effets nocifs non héréditaires dans la progéniture ou porter
atteinte aux fonctions ou capacités reproductives (toxiques pour la reproduction).
A partir du 1er décembre 2010 pour les substances et à partir du 1er juin 2015 pour les
mélanges, le règlement européen CLP 1272/2008 est d'application obligatoire, dérogation
exceptée. Les mélanges classés parmi les cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la
reproduction de catégories 1A ou 1B selon le règlement CLP sont exclusivement réservées à
un usage professionnel et doivent être étiquetées avec le symbole SGH08 et la (les)
mention(s) de danger : H340 (Peut induire des anomalies génétiques) ; H350 (Peut provoquer
le cancer) ; H360 (Peut nuire à la fertilité ou au fœtus).
Les mélanges cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction de la catégorie 2 du
règlement CLP, doivent être étiquetées avec le symbole SGH08 et les mentions de danger :
H341 (Susceptible d'induire des anomalies génétiques) ; H351 (Susceptible de provoquer le
cancer) ; H361 (Susceptible de nuire à la fertilité ou au fœtus).
En annexe 4 se trouve l’ancienne réglementation DSD (« Directive Substances
Dangereuses »)

D’autres classifications ont été proposées par des Etats européens et non européens
(exemple : classification NTP aux USA).
166
2.2.1.3. Analyse en milieu de travail
Il s’agit d’observer et de répertorier, grâce à une analyse des lieux de travail, les produits
utilisés (matières premières, produits intermédiaires, produits finis) et leurs périodes
d’utilisation, mais également les procédés et produits mis en œuvre, qui peuvent être à
l'origine de produits de décomposition, de matières résiduelles. Les impuretés potentiellement
cancérogènes sont recherchées. En effet, l’identification et l’inventaire des nuisances
cancérogènes concernent les produits et substances utilisés dans les processus mis en œuvre,
mais aussi ceux générés par transformations de la matière par exemple au cours des
opérations de production, les expositions au cours des opérations de maintenance, de
stockage, de transport et également d’élimination de déchets. Dans le Tableau 38 sont
présentés des secteurs d’activités et métiers avec émissions d’agents cancérogènes. Ce tableau
est non exhaustif et est donné à titre indicatif. Ces émissions d’agents cancérogènes ne sont
généralement pas repérables avec les seules informations d’étiquetage ou les fiches de
données de sécurité des matériaux utilisés ou mis en œuvre, ou le seul intitulé de poste de
travail.
Concernant les expositions à l’amiante dans la conférence de consensus de 1999 (239), il est
dit : « le recensement individuel des personnes ayant été ou étant exposés à l’amiante est
difficile. Le regroupement en populations définies aide à ce recensement. Trois secteurs
d’activité comportant ou pouvant comporter une exposition professionnelle sont
individualisés par le décret du 7.2.96 :
 Secteur1 : fabrication et transformation de matériaux contenant de l’amiante
 Secteur 2 : confinement et retrait de l’amiante
 Secteur 3 : intervention sur des matériaux ou des appareils susceptibles de libérer des
fibres d’amiante.
L’exposition à l’amiante peut aussi être indépendante de l’activité professionnelle : la
caractérisation de populations concernées est plus difficile. »
Un document a été publié par l’INRS sur les situations de travail exposant à l’amiante10.
Peuvent être exposés à l’amiante lors d’interventions directes sur des matériaux contenant de
l’amiante mais également de manière passive en travaillant dans des environnements
amiantés :
 Les agents de maintenance, mécaniciens, outilleurs,
 Les ascensoristes,
 Les échafaudeurs,
 Les électriciens,
 Les garagistes,
 Les imprimeurs,
 Les maçons,
 Les manutentionnaires, magasiniers, agents de sécurité, agents de bureaux de contrôle,
agents de maintenance bâtiment, gardiens d’immeubles…
10
http://www.inrs.fr/media.html?refINRS=ED%206005
167
 Les menuisiers,
 Les métiers de la façade et de la toiture,
 Les métiers de l’hygiène et de l’assainissement,
 Les métiers de la scène et du spectacle,
 Les opérateurs de travaux routiers,
 Les peintres,
 Les plombiers-chauffagistes, génie climatique,
 Les poseurs de revêtement de sols,
 Les terrassiers, mineurs et carriers,
 Les travaux en présence de chaleur,
 Les travaux ferroviaires et interventions sur matériels ferroviaires
Le guide de repérage des expositions à l’amiante11peut aussi être utilisé.
Tableau 38 : secteurs d’activités et métiers avec émissions d’agents cancérogènes, extrait
du Dossier web « Agir sur le risque chimique cancérogène en entreprise », référence
DW0312 – INRS - 2010
Agent cancérogène
Secteurs d’activité
Métiers concernés
Commentaires
(avec sa
concernés
classification)
Bâtiment, industrie,
Tous corps d’état
Produits fibreux,
Amiante
services
plâtres… : consulter
UE 1
Industrie mettant en
Ouvrier d’entretien,
le dossier amiante sur
CIRC 1
jeu des hautes
maçon-fumiste
www.inrs.fr
températures
Travaux publics
Terrassier, maçon,
Canalisations
ouvrier de revêtement amiante-ciment
routier
Enlèvement
d’enrobés contenant
de l’amiante
Semi-conducteurs
Ouvrier de
Arsenic
fabrication
UE 1 (pour certains
Raffinage,
Métallurgiste
oxydes)
métallurgie et
Travailleur des
CIRC 1
fonderie des métaux
aciéries
non ferreux
Laboratoire de
Prothésiste
Béryllium
prothèse dentaire
UE 2
Fonderie d’alliage
Ouvrier fondeur
CIRC 1
cuivre – béryllium
11
12
http://www.cancer-environnement.fr/LinkClick.aspx?fileticket=t-pJL8LGnDA%3D&tabid=86&mid=470
http://www.inrs.fr/accueil/produits/mediatheque/doc/publications.html?refINRS=DW%2003
168
Agent cancérogène
(avec sa
classification)
concernés
Métiers concernés
Commentaires
Usinage et soudage
d’alliages cuivre –
béryllium ou
aluminium –
béryllium
Ajusteur, monteur,
ouvrier de fabrication
Brais et goudrons
de houille
CIRC 1
Cf HAP
Travaux publics
Ouvrier de travaux
routiers (revêtement)
Industrie de
l’aluminium
Ouvrier de
production
Alliage utilisé pour
ses qualités de
résistance mécanique
(secteurs
aéronautique,
aérospatial,
automobile,
électronique,
céramique,
nucléaire…)
Fabrication de pièces
de frottement
Bitume fluxé
contenant huile ou
goudron de houille
Fabrication et
utilisation
d’électrodes
Brouillard d’acides
minéraux fort
contenant de l’acide
sulfurique
CIRC 1
Cadmium
UE 2
CIRC 1
Chimie
Ouvrier de
Production d’engrais production
Traitement de surface
Récupération des
batteries et piles
Raffinage zinc,
plomb, cuivre
Conducteur
d’installation
Conducteur de four
Ouvrier du raffinage
Chrome hexavalent
(composés)
UE 1 pour trioxyde
UE 2 pour autres
composés
CIRC 1
Construction
métallique
Chaudronnerie
Cobalt (en
association avec du
carbure de
tungstène)
UE 2
Huiles minérales
usagées ou peu
raffinées
CIRC 1
Cf HAP
Affûtage d’outillage
au carbure
Affûteur
Métallurgie
Ouvrier sur machineoutil
Opérateur sur chaîne
d’emboutissage
BTP
Soudeur inox
Chaudronniermétallier
Peintre/décapeur
Piles nickel-cadmium
Présence d’impuretés
de cadmium dans les
minerais concernés
Voir aussi nickel
Vieilles peintures
avec chromates de
zinc, de plomb
Présence de cobalt
dans les carbures
métalliques frittés
L’huile peut se
charger en
hydrocarbures
polycycliques
aromatiques (HPA)
lors de l’utilisation
169
Agent cancérogène
(avec sa
classification)
concernés
Industrie du
caoutchouc
Bâtiment et travaux
publics
Garages
Métiers concernés
Commentaires
Opérateur des
mélanges
Coffreur
Huiles d’extension
Garagiste, agent de
parcs de
stationnement, de
chargement de
ferries, péagiste
Garagiste, technicien
Présence de suies,
particules de carbone,
dans les fumées
d’échappement
Vérifier la teneur en
HPA des huiles
Mécaniciens
réutilisées, des huiles
de vidange fortement
dégradées
Voir huiles minérales et brais et goudrons de houille
Hydrocarbures
aromatiques
polycycliques (HAP)
Transport
Émissions de
moteurs diesel
CIRC 1
Garage, centre de
contrôle technique
Travaux en tunnels
ou souterrains
Nickel (certains
composés)
UE 1
CIRC 1
Silice cristalline
CIRC 1
Construction
métallique
Chaudronnerie
Carrière, sablière
Fonderie
Industrie de la
céramique
Métiers du BTP
(ponçage et sciage du
béton, du
carrelage…)
Conducteur d’engins
Autres ouvriers
(coactivité)
Soudeur inox
Chaudronniermétallier
Tailleur de pierre,
conducteur
d’installation, ouvrier
d’entretien
Décocheur, meuleur
Prothésistes
dentaires, technicien
Ouvrier
Maçon-fumiste
Voir aussi Chrome
-
-
Cette étude sur le lieu de travail doit comprendre une analyse des postes de travail, des tâches
réalisées, des équipements utilisés (machines, outils…), mais également des moyens de
prévention mis en place (protections collectives et individuelles, ventilation, entretien…).
Elle doit être complétée par des entretiens avec les travailleurs concernés et les techniciens
méthodes, mais peut, au besoin, faire appel à d’anciens salariés de l’entreprise (en production,
au service méthodes, aux ressources humaines…) afin de reconstituer des expositions
anciennes.
170
L’enquête en milieu de travail doit être particulièrement exhaustive et actualisée, et doit
idéalement aboutir à un schéma détaillé des lieux de travail, ainsi qu’à une liste des nuisances
observées et des travailleurs exposés. Il s’agit du préalable à l’évaluation quantitative des
expositions (cependant la mise en place de mesures de prévention doit être engagée
immédiatement après cette enquête en milieu de travail, en particulier l’examen des
possibilités de suppression ou de substitution du produit en cause). Cette enquête doit
permettre en outre l’analyse des organisations et moyens de prévention (analyse qualitative
des mesures de prévention collective et individuelle mises en place) et l'analyse des
instructions et formations données aux travailleurs (article L. 4121-1 et 2 du Code du travail
et R. correspondants).
2.2.1.4. Analyse de la littérature et recherches documentaires
Cette analyse vise à étudier les travaux épidémiologiques et publications sur les risques
répertoriés dans différentes industries, professions, activités et procédés, afin de déterminer
notamment quels sont les niveaux d’exposition et les effets attendus selon les procédés.

L’Institut National du Cancer (INCa) publie un bulletin de veille trimestriel « Cancers
Pro Actu »13 sur la prévention des cancers professionnels qui s’adresse principalement aux
professionnels de la santé au travail, pour leur information personnelle et la communication
avec les employeurs et les travailleurs. Il présente une sélection d’outils et de supports
pratiques récemment parus et accessibles gratuitement sur Internet.

Les Fiches d’Aide au Repérage (FAR) publiées par l’INRS doivent être exploitées.
Ces fiches listent, par professions ou activités, les divers agents cancérogènes possibles et sont
basées sur les classifications du CIRC et de l’Union Européenne. La probabilité de présence
de l’agent cancérogène est cotée. Une recherche spécifique à chaque entreprise doit être
menée pour conclure si une exposition est à prendre en compte. A noter que la rédaction de
ces fiches a été réalisée pour la prévention primaire en situation de travail et bien qu’elles ne
soient pas spécifiquement prévues pour une recherche de l’exposition antérieure, elles
peuvent cependant être exploitées à cette fin.

Fiches spécifiques à l’amiante – fiches métiers INRS
Des fiches métiers amiante ont été développées par l’INRS et sont disponibles en
téléchargement sur le site amiante de l’INRS14.
Les fiches métiers existantes sont pour les métiers suivants :
 Plombier, chauffagiste, calorifugeur (plomberie)
 Ascensoriste
 Canalisateur
13
http://www.e-cancer.fr/prevention/expositions-professionnelles/espace-professionnels-de-sante/ressources-etveille-documentaires/cancers-pro-actu?view=proactu
14
http://www.amiante.inrs.fr/inrs-pub/inrs01.nsf/IntranetObjectAccesParReference/RubriqueAmiante6/$File/fset.html
171
 Couvreur, charpentier, bardeur
 Electricien, monteur câbleur, technicien en télécommunications, technicien en
informatique, technicien en systèmes d’alarme
 Maçon
 Peintre, tapissier, menuisier (peinture), ravaleur
 Plaquiste, plâtrier
 Poseur de faux plafond, menuisier (pose de faux plafonds)
 Poseur de revêtement de sol, carreleur
 Tuyauteur, calorifugeur (tuyautage)
2.2.1.5. Analyse des fiches de données sécurités (FDS)
Ces fiches constituent un document réglementaire et sont prévues par l’article R. 4411-73 du
Code du travail, qui impose aux fabricants, importateurs ou vendeurs [de fournir] au
destinataire de cette substance ou préparation une fiche de données de sécurité.
Elles ont donc pour rôle d’informer notamment sur la nature du produit utilisé, sur ses
composants et ses dangers, ses propriétés physico-chimiques et sa toxicité (selon la
classification de l’Union Européenne, précédemment décrite). Elles notifient la présence des
cancérogènes à des seuils inférieurs à ceux imposés par l’étiquetage. Elles peuvent être
demandées directement au(x) fabricant(s) ou au(x) distributeur(s) du produit.
Une exploitation efficace de ces fiches nécessite d’exploiter la dernière version actualisée.
Pour l’évaluation des anciennes expositions, la consultation des FDS archivées peut être
réalisée.
L’INRS met en ligne un document riche d’informations sur la fiche de données de sécurité15.
2.2.1.6. Analyse des documents internes à l’entreprise
La présence de rapports, d’observations, le document unique d’évaluation des risques
(DUER) et/ou de comptes-rendus établis par l’entreprise, l’utilisation de la fiche d’entreprise
ainsi que l’exploitation des procès-verbaux des comités d’hygiène et sécurité et des conditions
de travail peut s’avérer utile, notamment pour rechercher des procédés et/ou des situations
d’exposition anciennes, de même que des documents chiffrés sur la production et sur les
produits commandés.
Dans le cadre de la préparation de la fiche de prévention des expositions prévue par l’article
L. 4121-3-116, une approche par groupe homogène d’exposition permet de repérer a priori des
catégories de postes de travail ou de travailleurs présentant des risques similaires en termes
d’exposition. Ce regroupement, qui peut correspondre à des locaux de l’entreprise, à des
différents postes dans un même atelier et/ou aux différentes étapes de fabrication d’un
produit, peut s’avérer précieux dans le cadre de l’identification des risques cancérogènes dans
une entreprise donnée.
15
http://www.inrs.fr/accueil/produits/mediatheque/doc/publications.html?refINRS=ED%20954
Avant 2012, il s’agissait de la fiche individuelle d’exposition prévue par l’article R. 4412-41 (cf. chapitre
traçabilité des expositions)
16
172
2.2.1.7. Questionnaires spécifiques
Ces questionnaires peuvent porter sur les conditions d’exposition anciennes (questionnaires
rétrospectifs) ou sur des conditions actuelles d’exposition.
Le relevé de carrière ou « cursus laboris » est une description de tous les emplois et secteurs
d’activité au cours d’une carrière professionnelle. Un questionnaire spécifique peut ensuite
compléter ce relevé de carrière, en s’appuyant sur des questions adaptées au cursus du sujet,
afin de décrire les tâches, procédés, outils et moyens de protection utilisés. Ce questionnaire
est ensuite analysé par un ou plusieurs experts (médecins du travail, hygiénistes industriels,
ingénieurs de prévention…), de façon à évaluer de façon rétrospective les expositions.
L’intérêt des questionnaires de tâches a notamment été démontré dans l’évaluation des
expositions professionnelles, en particulier pour la silice (240). Il existe toutefois actuellement
très peu de questionnaires de ce type, pourtant simples à mettre en œuvre. Concernant le
cancer broncho-pulmonaire, un questionnaire de repérage des expositions professionnelles
chez les sujets atteints de cancer bronchique primitifs17 a été développé par un groupe de
travail de la SPLF et de la SFMT et a été mis à jour en 2009. Le projet Net-Keep18 a permis la
création d’un questionnaire de tâches et d’un questionnaire métiers/branches d’activités
pouvant être réalisés en auto-questionnaire ou lors d’interview. Ils sont accessibles sur
internet.
2.2.1.8. Les avis d’Evaluation des Risques sanitaires
L'évaluation des risques sanitaires (ERS) est une méthode développée pour définir les effets
sur la santé d'une exposition d'individus ou de populations à des nuisances ou à des situations
d’expositions dangereuses, à partir de données scientifiques. L'évaluation des risques
sanitaires comporte 4 phases : l'identification des dangers, la définition de relations doseréponse, l'évaluation de l'exposition humaine et la caractérisation des risques sanitaires.
Certains avis préparés par des services des agences sanitaires nationales comme notamment
l’ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du
travail) ou l’InVS sont utiles pour le repérage des nuisances cancérogènes et/ou situations
d’expositions à des nuisances cancérogènes.
Ainsi sur le site de l’ANSES, plusieurs avis d’Evaluations des risques concernant des
cancérogènes pulmonaires sont retrouvés :
 Avis de l’ANSES relatif à « l’évaluation des risques relatifs au talc seul et au talc
contaminé par des fibres asbestiformes et non asbestiformes »
 Avis et rapport de l'Afsset relatif à : prise en compte du critère dimensionnel pour la
caractérisation des risques sanitaires liés à l’inhalation d’amiante
 Évaluation de la toxicité de l’antigorite
17
18
http://www.splf.org/s/spip.php?article1193
https://enquetes.inrs.fr/NetKeep/accueil_netkeep/accueil_netkeep.hyp
173
2.2.1.9. Outils de codification et bases de données
Ces outils constituent un répertoire détaillé et codifié de situations de travail et de nuisances,
dans des entreprises données, de manière simple, permettant une traçabilité des expositions
professionnelles.
a. Bases de données utiles en cas d’exposition à des cancérogènes

La base de données EXPORISQ-HAP
Cette base créée en 2004 regroupe des données d’exposition individuelle (atmosphériques et
biologiques) aux Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques, dans les différents secteurs
industriels de la région Rhône-Alpes. Afin de caractériser précisément l’exposition
individuelle aux HAP, des mesures atmosphériques des HAP gazeux et particulaires sont
réalisés parallèlement à des dosages urinaires de métabolites chez des sujets exposés dans
différents secteurs industriels (production d’électrodes, d’aluminium, de silicium, de
pneumatiques, fonderie, incinérateur et entretien de chaudières, imprimerie, utilisation
d’huiles, application de bitumes, mécanique et transport....).
En complément de ces indicateurs d’exposition, des données sur l’activité des sujets sont
enregistrées, et notamment les professions exercées et les tâches réalisées, les produits
utilisés, les process, les moyens de protection collective et individuelle. Ces données
permettent de connaître la distribution des expositions par secteur industriel et par groupe
homogène d’exposition, de connaître l’exposition individuelle des sujets et d’améliorer le
suivi médical (les données individuelles d’exposition sont confidentielles et rendues
uniquement au médecin du travail).

La base de données COLCHIC
Cette base a été créée en 1987 et regroupe près de 830 000 données couvrant près de 50 000
visites dans 25 000 établissements. Les données proviennent des prélèvements réalisés par les
laboratoires des CARSAT (Caisse d'Assurance Retraite et de la Santé au Travail) et de
l’INRS. Elle contient des informations sur les conditions de réalisation des prélèvements, des
données sur l’entreprise (secteur d’activité économique,...), et des informations sur les
circonstances d’échantillonnage (fréquence d’exposition, profession, type de tâches
effectuées, ...). L’accès passe par une demande auprès de l’INRS.

La base SCOLA
En 2007, la base SCOLA (Système de COLlecte des informations des organismes Accrédités)
a été créée pour stocker des données recueillies dans le cadre de la réglementation française.
Elle est structurée comme COLCHIC. Elle renferme 120 000 enregistrements. L’accès passe
par une demande auprès de l’INRS.

La base de données BIOTOX
Cette base, remise à jour annuellement, est disponible sur internet et en accès libre depuis
2002. Son objectif est de faciliter la mise en œuvre de la surveillance biologique des
expositions chez les sujets exposés à des produits chimiques en donnant des informations,
notamment, sur les dosages, les conditions de mises en œuvre et les valeurs de référence
disponibles ainsi que les laboratoires susceptibles de réaliser ces examens en routine.
174

La base de données EVALUTIL
C’est une base de données sur les expositions professionnelles à l’amiante et aux fibres
minérales artificielles, précédemment décrite (cf. chapitre sur les matrices empoisexpositions).
b. Nomenclatures internationales

La classification internationale type des professions 2008 (CITP-08)
La CITP 08 constitue un système de classification des professions par grands groupes, sousgrands groupes, sous-groupes et groupes de base. Un emploi se définit dans le cadre de la
CITP-08 comme « un ensemble de tâches et de fonctions qui sont ou devraient être
accomplies par une personne, y compris pour un employeur, ou dans le cadre du travail
indépendant ». Une profession est définie comme un « ensemble d'emplois dont les
principales tâches et fonctions se caractérisent par un degré élevé de similarité ».
La plupart des matrices emploi-exposition internationales sont basés sur des classifications
antérieures.

Classification internationale type, par industrie, de toutes les branches d’activité
économique (CITI)
La classification CITI est la classification internationale de référence des activités de
production. Elle vise essentiellement à fournir un ensemble de catégories d’activités pouvant
servir à l’établissement des statistiques de production en fonction de ces activités. Elle a été
développée par l’ONU.
c. Nomenclatures françaises

La Nomenclature d’Activité Française 2008 (NAF)
Cette nomenclature comporte 4 chiffres correspondant à la nomenclature européenne et une
lettre qui constitue un caractère spécifique national. Elle est notamment utilisée par la base de
données COLCHIC (avec, en plus, la codification par « risque » de la branche accident du
travail et maladie professionnelle de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés (CNAMTS)) et par la base de données SCOLA, pour identifier l’activité de
l’entreprise dans laquelle a été effectué le mesurage d’exposition.

La codification des tâches de l’INRS
Il s’agit d’une codification des tâches qui comporte une lettre plus 1 à 4 chiffres, qui permet
notamment d’identifier la tâche effectuée au moment du mesurage, dans les bases de données
COLCHIC et SCOLA.

Les codes risques de la CNAMTS et de la CCMSA (Caisse Centrale de la Mutualité
Sociale Agricole)
La CNAMTS attribue à chaque établissement un code risque tenant compte des risques
professionnels liés à l´activité principale exercée par les salariés. Le numéro de risque de
Sécurité sociale comprend 3 chiffres et 2 lettres : un premier groupe de 3 chiffres et une lettre,
175
empruntés à la NAF, une 2ème lettre qui distingue différents risques au sein d'une activité
économique. La CCMSA utilise également des « codes risques » différents de la NAF. La
codification des risques des non-salariés agricoles est organisée en 25 activités. Celle des
salariés agricoles est organisée en 41 catégories, correspondant selon le cas à l’activité de
l’employeur ou à certains types de salariés.

La nomenclature des professions et catégories socioprofessionnelles des emplois
salariés d’entreprise (PCS-ESE)
Cette nomenclature se compose de 3 chiffres suivis d’une lettre : les deux premiers chiffres
correspondent aux catégories socioprofessionnelles, code CS ESE détaillé en 29 postes ; les
quatre caractères correspondent aux professions, code PCS-ESE, en 412 postes.

Thésaurus des expositions professionnelles – ANSES, RNV3P
Il a pour objectifs de partager une référence commune pour coder et tracer les expositions
professionnelles dans une optique épidémiologique, de surveillance, de vigilance et de
prévention des pathologies professionnelles.
d. CAPS (Codage Assisté des Professions et des Secteurs
d’activité)
Le Département santé travail de l’InVS a développé une application d’aide au codage des
professions et des secteurs d’activité basée sur les nomenclatures françaises et internationales
classiquement utilisées en épidémiologie des risques professionnels en France, et la met
gratuitement à la disposition de tous les professionnels et les personnes s’intéressant à la santé
au travail, via Internet.
L’outil s’appelle CAPS.
CAPS est un outil d’aide à l’identification des codes pour les professions et les secteurs
d’activités. Il permet de coder :
 les professions selon la nomenclature nationale PCS (éditions de 2003 et de 1994) et la
nomenclature internationale CITP (édition de 1968, et dans l'interface anglaise
l'édition de 2008)
 les secteurs d’activité suivant la nomenclature nationale NAF (éditions de 2008, de
2003 et de 1993 mise à jour en 2000), la nomenclature des activités économiques dans
la communauté européenne NACE (Révision 1.1 édition de 2003) et la nomenclature
internationale CITI (version de 1975).
Il est accessible à partir du portail Exp-Pro : http://exppro.invs.sante.fr/exppro/accueil.
2.2.2. Évaluation des risques
Une fois le repérage des nuisances réalisées, il est nécessaire de compléter la démarche par :
 Une évaluation quantitative des expositions (métrologie, biométrologie, matrices,
questionnaires, études de poste…)
 Une recherche des facteurs individuels de risque susceptible de modifier le risque
spécifique aux expositions
176
La métrologie d’atmosphère
a. Généralités
Il s’agit de mesurer dans l’air les concentrations en produits dans l’environnement de travail.
Les valeurs limites d’exposition professionnelles aux agents chimiques (VLEP) comprennent
des valeurs limites réglementaires indicatives, des valeurs limites réglementaires
contraignantes. Ces valeurs fournissent des repères chiffrés d’appréciation de la qualité de
l’air des lieux de travail mais supposent l’élaboration préalable de méthodes
d’échantillonnage et d’analyse ainsi que la définition de critères pour l’évaluation des risques
pour la santé. Depuis 2005, l’organisation de l’expertise scientifique, indépendante,
pluridisciplinaire et collective, nécessaire à la fixation des VLEP est confiée à l’agence
nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES).
Un comité d’experts spécialisés dédié a ainsi été mis en place pour appuyer l’ANSES dans
cette mission. Un document de référence19 pour la construction et la mesure de valeurs
d’exposition à des agents chimiques en milieu professionnel est publié par l’ANSES. En
parallèle, l’ANSES est également chargée d’élaborer une liste de substances chimiques
prioritaires à expertiser qu’elle propose au ministère chargé du travail afin que ce dernier
puisse élaborer le programme de la mission d’expertise VLEP après consultation des
partenaires sociaux. L’INRS a publié un aide-mémoire technique appelé « Valeurs limites
d’exposition professionnelle aux agents chimiques en France » téléchargeable en ligne20. Ces
valeurs sont fréquemment révisées d’où la nécessité de la consultation des documents remis à
jour tels que par exemple MétroPol21 de l’INRS qui est une base de données sur les méthodes
de prélèvement et d’analyse de l’air pour l’évaluation de l’exposition professionnelle aux
agents chimiques.
2.2.2.1.

Valeurs limites réglementaires indicatives et valeurs limites réglementaires
contraignantes
Au niveau européen, la notion de valeur limite est actuellement définie par la directive
98/34/CE du 7 avril 1998. Un comité d’experts européens (Scientific committee on
occupational exposure limits, SCOEL) est chargé de l’élaboration des valeurs limites. La
directive 98/24/CE relative à la protection des travailleurs exposés à des agents chimiques
prévoit que les États membres de l’Union établissent dans leur réglementation des valeurs
limites d’exposition professionnelle :
 Contraignantes, prises en application de celles fixées par la directive dans son annexe
I, les États membres ne peuvent pas fixer des valeurs plus élevées.
 Des valeurs limites indicatives, qui sont fixées sur la base des travaux du SCOEL.
Elles peuvent être plus ou moins élevées que les valeurs communautaires. Cependant
si un État membre établit des valeurs différentes, il doit le justifier en transmettant à la
commission et aux États membres un rapport contenant les données scientifiques et
techniques pertinentes.
19
https://www.anses.fr/sites/default/files/documents/VLEP2009sa0339Ra.pdf
21
http://www.inrs.fr/inrs-pub/inrs01.nsf/IntranetObjectaccesParIntranetID/OM:Rubrique:47350F3843DCDBD4C1256C94004A3A9A/$FILE/Visu.html
20
177
Pour les valeurs limites contraignantes, les points à contrôler, les méthodes à appliquer et les
fréquences de mesurage peuvent être définies. En particulier pour les agents classés comme
CMR, il est prévu que les contrôles techniques destinés à vérifier le respect de ces valeurs
limites soient effectués au moins une fois par an par un organisme agréé ou accrédité par le
ministère chargé du travail. Le décret du 15 décembre 2009 22 portant réforme du contrôle des
VLEP a pour but de remplacer la procédure d’agrément des organismes chargés des contrôles
techniques des VLEP sur les lieux de travail par une procédure d’accréditation par le
COFRAC (Comité Français d’Accréditation).

Utilisation et limites des valeurs limites
La valeur limite d’un composé chimique représente sa concentration dans l’air que peut
respirer une personne pendant un temps déterminé sans risque d’altération pour sa santé,
même si des modifications physiologiques réversibles sont parfois tolérées. Aucune atteinte
organique ou fonctionnelle de caractère irréversible n’est raisonnablement prévisible.
Toutefois l’expérience montre que de nouvelles pathologies continuent d’être découvertes,
c’est pourquoi il convient que les pratiques retenues visent à abaisser les niveaux d’exposition
à des valeurs aussi basses que raisonnablement possible : les valeurs limites doivent être
considérées comme des objectifs minimaux.
Deux types de valeurs limites ont été retenus dans le système européen :
 Des valeurs limites court terme (VLCT) qui sont destinées à protéger des effets de pics
d’exposition. Elles se rapportent à une durée de référence de 15 minutes. Elles
correspondent à peu près en pratique aux VLE du système français de valeurs admises.
 Des valeurs limites sur 8 heures ou valeurs limites de moyenne d’exposition (VME)
destinées à protéger les travailleurs des effets à terme, mesurées ou estimées sur la
durée d’un poste de travail de 8 heures. La VME peut être dépassée sur une courte
durée sous réserve de ne pas dépasser la VLCT quand elle existe. Cette notion de
VME est identique dans l’ancien système français et dans le nouveau système
européen.
Il est important de préciser que, dans le cas de l’exposition à des nuisances cancérogènes, il
est généralement admis qu’on ne peut définir de dose en dessous de laquelle il est certain qu’il
n’y aura aucun effet sur l’organisme. En effet, l’étape d’initiation de la cancérogénèse est
considérée comme un processus sans seuil (c’est à dire qu’une dose minime d’un cancérogène
entraînerait un risque accru de mutation chromosomique et donc de cancer).

L’ANSES dans le cadre de ses missions et du Plan National Santé Environnement
2004-2008 a engagé un programme national sur les valeurs toxicologiques de référence
(VTR). Les VTR ne sont pas des VLEP du milieu professionnel. La VTR est un indice
toxicologique qui permet, par comparaison avec l’exposition, de qualifier ou de quantifier un
risque pour la santé humaine. Le mode d’élaboration des VTR dépend des données
disponibles sur les mécanismes d’action toxicologique des substances et d’hypothèses
communément admises : on distingue ainsi des « VTR sans seuil de dose » et des « VTR à
seuil de dose ». Elles sont largement utilisées dans la démarche d’évaluation quantitative des
22
Décret n° 2009-1570 du 15 décembre 2009 relatif au contrôle du risque chimique sur les lieux de travail.
178
risques sanitaires, processus décisionnel visant à fournir les éléments scientifiques essentiels à
la proposition d’actions correctives par les gestionnaires de risque (réglementation ICPE,
prévention, gestion locale d'une situation dégradée). L’élaboration de VTR suit une approche
très structurée et exigeante qui implique des évaluations collectives.
Concernant les tumeurs pulmonaires, fin 2014, une seule VTR était établie pour l’exposition
au cadmium et à ses composés : VTR = 0,3 µg/m3.

Pertinence des traceurs
Le respect des valeurs limites ne protège pas totalement du risque de survenue de maladie, en
particulier cancérogène.
Le principe général d’élaboration des VLEP pour l’effet critique d’une nuisance donnée
repose sur une courbe dose-réponse, permettant de déterminer, pour une dose d’exposition
donnée, la proportion de sujets qui pourraient être atteints de cet effet critique. La valeur
limite sera la dose (ou la concentration) correspondant au risque acceptable précédemment
défini. L’approche épidémiologique, qui représente la réalité des conditions de travail, se
heurte malheureusement à d’importantes difficultés méthodologiques liées à l’évaluation de la
dose de l’exposition. En outre, pour les cancers, il existe le plus souvent une latence
importante, et la mesure de l’effet ne peut donc se faire que longtemps après l’exposition.
Ainsi, il n’existe pas, pour un nombre important de cancérogènes, suffisamment
d’expériences industrielles permettant une approche épidémiologique, on utilise alors des
modèles animaux. L’inconvénient de cette approche suppose une extrapolation des résultats
obtenus à l’Homme.
Le mesurage des niveaux d’exposition des travailleurs dans l’air des lieux de travail est un
instrument important d’évaluation des risques et la définition d’une valeur limite fixe des
objectifs minimaux à atteindre. Même dans le cas des substances cancérogènes, mutagènes ou
toxiques pour la reproduction, cette situation paraît préférable à l’absence de toute valeur,
absence qui peut faire apparaître des situations où le risque ne serait pas évalué et donc
potentiellement mal suivi et mal maîtrisé, voire ignoré ou oublié.
Il est important de souligner que l’intérêt de la métrologie d’atmosphère ne se limite pas au
respect des valeurs limites d’exposition. En effet, elle permet l’identification de substances
cancérogènes (sur le plan qualitatif), la détermination d’un niveau d’exposition et aide à la
vérification de l’efficacité de mesures de prévention collectives.
Néanmoins, même en cas d'exposition par voie aérienne, la métrologie atmosphérique peut ne
pas suffire, car elle ne prend pas en compte le port éventuel d'équipements de protection
individuelle, l'effort physique et les caractéristiques individuelles, mais également parce que
l'exposition par voie aérienne peut aussi être à l'origine d'un passage transcutané (du fait d'une
contamination cutanéo-vestimentaire), voire digestive.
Il est important d’insister sur l’importance des conditions de réalisation des prélèvements
(durée, période, nombre de prélèvements, type : passif ou dynamique, méthode, individuel ou
d’ambiance, matériel de prélèvement, phases de travail échantillonnées ou non…) aussi bien
que sur l’importance de la qualité de l’analyse. Idéalement, de la mesure des expositions
découle la connaissance de l’intensité de l’exposition. Mais dans la très grande majorité des
cas, seule une appréciation pourra être formulée sur la base de la connaissance des
179
circonstances d’exposition, une capacité d’expertise en hygiène industrielle étant alors
requise.
Ces mesures doivent être réalisées par des laboratoires offrant des garanties de qualité pour ce
type de prestations et une attention particulière doit être portée sur l’échantillonnage et les
mesures. En France, les laboratoires accrédités selon la norme ISO 170252723 sont les plus à
même d’effectuer ce genre d’analyses (241, 242)
Tout résultat de mesure laisse une trace d’une exposition qui peut être précieuse pour apporter
un élément de preuve d’une exposition, toutefois il faut prêter une attention particulière aux
résultats non détectés (sous réserve de la précision de la limite de la détection) qui, eux,
n’apportent pas la preuve d’absence du polluant et, plus généralement, d’absence de risques.
Si le traceur de risque retenu n’est pas adapté, l’évaluation du risque peut être gravement
affectée. Il est donc le plus souvent très difficile de disposer d’une évaluation quantitative des
expositions de qualité.
Les traceurs biologiques, quand ils sont disponibles, sont particulièrement intéressants.
Les évaluations rétrospectives sont difficiles à appréhender en l’absence de mesurages
spécifiques à l’entreprise concernée. Les matrices emploi-exposition sont alors les seules
ressources avec toutes les marges d’incertitude qu’elles comportent.
b. Données
métrologiques
concernant
les
principaux
cancérogènes respiratoires
Concernant des agents cancérogènes pulmonaires dans l’environnement de travail, les fiches
MétroPol renseignent sur les mesures à réaliser. Les données ci-dessous sont résumées dans le
Tableau 39.
Cette démarche est concertée avec les groupes de travail de l’ANSES qui décrivent les
techniques utilisables et proposent les VLEP.

En cas d’exposition à l’amiante – Fiche MétroPol 01024
Dans l’air l’amiante peut être présente sous différents types de fibres et différentes formes
(structures complexes, fibres individuelles…).
Les différents types d'amiante sont des fibres minérales naturelles appartenant à 2 groupes
minéralogiques : les serpentines (nature chimique : silicate de magnésium hydraté) et les
amphiboles (nature chimique : silicates hydratés de fer, magnésium, sodium et/ou calcium).
Le chrysotile (ou amiante blanc ; n° CAS : 132207-32-0) constitue le groupe des serpentines.
Le groupe des amphiboles comprend cinq variétés : la crocidolite (ou amiante bleu, appelé
également riebeckite ; n° CAS 12001-28-4) ; l'amosite (ou amiante brun, appelé également
grunérite ; n° CAS 12172-73-5) ; la trémolite (n° CAS 77536-68-6) ; l'actinolite (n° CAS
77536-66-4) et l'anthophyllite (n° CAS 77526-67-5).
Il est nécessaire de déterminer la nature, les dimensions et les concentrations de fibres
d’amiante présentes
23
NF EN ISO/CEI 17025 (septembre 2005) : Prescriptions générales concernant la compétence des laboratoires
d’étalonnages et d’essais.
24
www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/D8D01F81566F2A39C1256D5C0041E58A/$File/010.pdf
180

En cas d’exposition à la silice cristalline – Fiche MétroPol 04925 et 08526
L’exposition à la silice cristalline peut être mesurée grâce aux prélèvements atmosphériques
de la fraction alvéolaire des aérosols pour les catégories suivantes :
 Silice cristalline dont :
o Cristobalite
o Quartz
o Tridymite

En cas d’exposition aux fumées d’échappement de diesel – Fiche MétroPol 03827
La substance mesurable choisie comme traceur de l’exposition au diesel est le carbone
mesuré dans la fraction alvéolaire de la pollution particulaire. Il est présent sous deux formes :
le carbone « élémentaire » (ou carbone « suie ») constitutif du noyau des particules et le
carbone « organique » constitué par l’ensemble des molécules organiques adsorbées sur le
carbone « élémentaire ». Actuellement à titre exploratoire on utilise les valeurs guides issues
des données allemandes en carbone élémentaire de 0,1 mg/m3 pour les travaux à l’air libre et
de 0,3 mg/m3 pour les mines souterraines et travaux souterrains (excepté mines de charbon)
mais qui ne sont elles-mêmes plus officielles en Allemagne.

En cas d’exposition aux HAP – Fiche MétroPol 01128
L'exposition aux Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques par voie respiratoire peut être
mesurée grâce aux prélèvements atmosphériques suivant :
 Pyrène atmosphérique (non cancérogène) : non recommandé ;
 Benzo[a]pyrène atmosphérique (BaP, cancérogène), traceur des HAP, il n'existe pas
de valeur limite recommandée par le code du travail. La valeur limite de 150 ng/m3
en BaP est une recommandation de la CNAMTS. Il est à noter que dans certaines
fumées, le BaP n'est pas le meilleur des traceurs pour suivre l'exposition des HAP (par
exemple fumées de bitume) d'où des études en cours dans ce domaine.
 Dérivés Solubles du Benzène (BSM), englobant des HAP non cancérogènes
 Benzo(a)anthracène
 Benzo(b)fluoranthène
 Benzo(k)fluoranthène
 Dibenzo(ah)anthracène
 Benzo(ghi)pérylène
 Indéno(1,2,3-cd)pyrène
25
http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/94F55935425EF82BC1256D5C0041EE05/$File/049.pdf
26
http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/BB7679BE396A90E1C1256F27002CDB7C/$File/085.pdf
27
http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/A0182E48EA5A4927C1256D5C0041FA84/$File/038.pdf
28
http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/DBE11A887B43754BC1256D5C0041CD32/$File/011.pdf
181

En cas d’exposition aux métaux cancérogènes pulmonaires
L'exposition aux métaux cancérogènes pulmonaires par voie respiratoire peut être mesurée
grâce aux prélèvements atmosphériques suivant :
 Arsenic – Fiche MétroPol 02329
 Cobalt (fabrication de carbure de tungstène) – Fiche MétroPol 00330
 Nickel – Fiche MétroPol 003
 Chrome (VI) – Fiche MétroPol 08431
 Béryllium – Fiche MétroPol 003
 Cadmium – Fiche MétroPol 003

En cas d’exposition au BCME et au CMME
Du fait de leur pouvoir cancérogène important, le BCME et le CMME ne sont plus produits.
Toutefois de petites quantités peuvent éventuellement être produites dans des laboratoires lors
du mélange de formaldehyde et d’acide chlorhydrique (BCME)

En cas d’exposition au caoutchouc – Fiche Métropol 00532
Les fumées de vulcanisation sont générées par chauffage de caoutchouc, lors de ses
différentes étapes de production. La composition des fumées varie avec la formulation des
caoutchoucs et les conditions de production.
29
http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/2AC9C0D8E1E04B02C1256D5C0041C095/$File/023.pdf
30
http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/BAAA696CD193E206C1256D5C0041B8D1/$File/003.pdf
31
http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/13CA0B2097FA4700C1256E930050770A/$File/084.pdf
32
http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/5B583E655AAC8624C1256D5C0041E40C/$File/005.pdf
182
Tableau 39 : Types de mesures à réaliser à partir des prélèvements atmosphériques
selon le cancérogène pulmonaire et valeur limite moyenne d’exposition (VME) (source :
MétroPol – INRS)
Cancérogène
Fiche
VME
Prélèvements atmosphériques
pulmonaire
MétroPol
Amiante
010
Depuis le 1 juillet 2012 <100
Détermination de la nature, des dimensions
fibres par litre sur 8 heures de
et de la concentration en fibres d’amiante
travail
Les différents types de fibres d’amiante :
er
Après le 1 juillet 2015 <10
 Les serpentines (le chrysotile)
fibres par litre sur 8 heures de
 Les amphiboles (la crocidolite,
travail
l’amosite, la trémolite, l’actinolite,
l’anthophyllite)
Silice
cristalline
049
085
Fumées
d’échappement
de diesel*
038
HAP
011
0,1 mg.m-3 pour le quartz
0,05 mg.m-3 pour la cristobalite
et la tridymite
Fraction alvéolaire des aérosols pour
 La silice cristalline dont :
o Cristobalite
o Quartz
o Tridymite
Carbone mesuré dans la fraction alvéolaire
de la pollution particulaire, présent sous 2
formes :
 Carbone élémentaire*
 Carbone organique
150 ng.m-3 recommandation de
la CNAMTS
 Pyrène atmosphérique (non
cancérogène) : non recommandé ;
 Benzo[a]pyrène atmosphérique (BaP,
cancérogène), traceur des HAP
 Dérivés Solubles du Benzène (BSM),
englobant des HAP non cancérogènes
Métaux
cancérogènes
pulmonaires
Caoutchouc
023
003
0,2 mg.m-3
0,1 mg.m-3
003
084
003
003
1 mg.m-3
0,001 mg.m-3
0,002 mg.m-3
0,05 mg.m-3
005
0,6 mg.m-3 (fraction soluble
solvants)
 Arsenic
 Cobalt (fabrication de carbure de
tungstène)
 Nickel
 Chrome (VI)
 Béryllium
 Cadmium
Fumées de vulcanisation
La notion de sensibilité et spécificité n’est pas bien définie pour le dosage du carbone élémentaire
Paramètre global non spécifique du risque de cancer broncho-pulmonaire
183
2.2.2.2. Les frottis de surface
L’exposition peut également être identifiée par des frottis de surface, qui permettent
notamment de mettre en évidence une contamination par des produits chimiques. Ces frottis
de surface ne sont pas seulement réalisés au niveau du poste de travail et de son
environnement, mais peuvent également être effectués sur le sujet lui-même (au niveau de la
peau, comme celle des mains et du visage, ou au niveau des gants…).
Cette technique peut fournir des informations qualitatives (contamination des surfaces de
travail, des intérieurs d’équipements de protection individuelle par des cancérogènes…).
2.2.2.3.
La biométrologie
a. Généralités
La biométrologie relève d’une responsabilité médicale, pour la prescription, l’interprétation et
la restitution au travailleur. Le résultat individuel relève du secret médical. Par contre, sur le
plan collectif, ces résultats peuvent être utilisés dans le cadre de l’évaluation des risques.
Cette démarche requiert une prescription médicale. Il s’agit en effet de mesurer, de façon
individuelle, les substances de l’environnement de travail, leurs métabolites ou les effets
biologiques précoces qu’elles induisent, dans les tissus, les excrétas, les sécrétions ou l'air
expiré des salariés exposés. Il est important de préciser que cette méthode intègre également
toutes les sources d’exposition, y compris extra-professionnelles, ce qui peut être à l’origine
de difficultés d’interprétation des résultats (comme c’est le cas, par exemple, en cas de
tabagisme). Sa mise en œuvre nécessite le respect d’un protocole rigoureux, qui concerne
notamment le moment et le support du prélèvement, les conditions de transport, mais
également le recueil d’informations sur l’exposition et les éventuels facteurs confondants.
Les avantages de la biométrologie associent l’intégration des différentes voies d’absorption de
la nuisance considérée (voies respiratoire, cutanée et/ou digestive), la prise en compte des
équipements de protection individuelle, les facteurs de susceptibilité individuelle ainsi que les
co-expositions. Les limites le plus souvent mentionnées sont la complexité de mise en œuvre,
dans certains cas, le coût des examens, les difficultés d’interprétation et l’absence d’obligation
réglementaire de la surveillance biologique des expositions (en dehors du cas des expositions
au plomb) (243).
En France, les valeurs de référence de la population professionnellement exposée sont les
« Valeurs Limites Biologiques » (VLB), définies comme étant les « limites de concentration
dans le milieu biologique approprié de l’agent concerné, de ses métabolites ou de l’indicateur
d’effet » (décret « agents chimiques » 2003-1254 du 23/12/2003). Le décret n°2009-1570 du
15 décembre 2009 - article 3 a inscrit ce type de surveillance (qui est à la charge de
l’employeur) au Code du travail (article R. 4412-51).
En France, il existe une liste d’une centaine de bio-marqueurs d’exposition (liste VGF) pour
certaines substances, dont les métaux et les HAP. Toutefois, cette liste n’a pas de valeur
règlementaire et n’a pas été mise à jour depuis 1997, malgré l’abaissement de certaines
VLEP, mais des travaux menés par un groupe de travail de l’ANSES (Agence nationale de
sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail) sont actuellement en
cours sur la révision et l’élaboration de VLB.
184
Le guide biotoxicologique BIOTOX est un inventaire des dosages biologiques disponibles
pour la surveillance des sujets exposés à des produits chimiques, ayant pour objectif de
répondre aux principales questions que se posent notamment les médecins du travail face à la
mise en place d'une surveillance biologique. BIOTOX est une base de données comportant
des informations sur plus d'une centaine de substances auxquelles le salarié est susceptible
d'être exposé et pour lesquelles une biométrologie existe, avec plus de 240 dosages
correspondants et environ 60 laboratoires susceptibles de réaliser ces dosages. Cette base de
données est en accès libre sur le site de l'INRS33.
b. Données biométrologiques concernant les principaux
cancérogènes respiratoires
Les données de biométrologie suivantes sont issues de cette base de données. Le Tableau 40
résume ces données pour les cancérogènes pulmonaires.

En cas d’exposition à l’amiante
L'étude minéralogique des corps asbestosiques en microscopie optique peut être effectuée sur
3 types d'échantillons biologiques : biopsie pulmonaire (minimum environ 1 cm3, excluant les
biopsies bronchiques), liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA) (au minimum 20 ml),
expectorations. La quantification des corps asbestosiques permet d'évaluer le niveau de
rétention pulmonaire d'amiante, et donc indirectement l'exposition antérieure.
Un deuxième moyen biométrologique d'étude de la rétention pulmonaire d'amiante est la
quantification des fibres d'amiante (fibres nues non gainées) en microscopie électronique. Ces
techniques plus lourdes ne peuvent être mises en œuvre que sur des échantillons de
parenchyme pulmonaire ou de LBA (minimum 20 ml) recueillis dans des flacons spécifiques
fournis par le laboratoire. Il est indispensable de s'assurer de l'absence d'exposition à l'amiante
au cours du mois précédent si l'on décide de faire une analyse de LBA (afin d'éviter tout
risque de comptage de fibres liées à la contamination par un contenu bronchique en cours
d'épuration).
Lorsque cela est possible, il convient de privilégier l'analyse sur échantillon de parenchyme
pulmonaire par rapport aux autres échantillons. L'analyse du LBA (spécificité de l'ordre de
90 %, valeur prédictive positive de 95 %) constitue une bonne alternative au tissu pulmonaire
(facilité de mise en œuvre, valeurs seuils consensuelles) car il a été démontré une bonne
corrélation entre la quantification des corps asbestosiques dans le liquide de lavage
bronchoalvéolaire et le parenchyme pulmonaire pour les amphiboles. Il est indispensable que
ces analyses soient réalisées par un laboratoire sous assurance qualité de type accréditation.
La conférence d’expert d’Helsinki de 1997 statue qu’un risque de cancer broncho-pulmonaire
multiplié par deux est observé pour des concentrations de 2 millions de fibres amphibole
(longueur > 5 µm) par gramme de tissu pulmonaire sec ou pour 5 millions de fibres
amphibole (longueur > 1 µm) par gramme de tissu pulmonaire sec. Cette concentration en
fibres pulmonaires est approximativement égale à 5000 à 15000 corps asbestosiques par
33
http://www.inrs.fr/accueil/produits/bdd/biotox.html
PILLIERE F, CONSO F. "BIOTOX. Guide biotoxicologique pour les médecins du travail. Inventaire des
dosages biologiques disponibles pour la surveillance de sujets exposés à des produits chimiques ". ED 791, 2007,
252 p.
185
gramme de tissu sec ou à 5 à 15 corps asbestosiques par millilitre de liquide de lavage
bronchoalvéolaire (38). Une exposition significative à l’amiante est considérée lorsque les
concentrations mesurées sont supérieures aux valeurs suivantes : 1 corps asbestosique dans
l’expectoration, 1 corps asbestosique par millilitre dans le liquide de lavage
bronchoalvéolaire, 1000 corps asbestosiques par gramme de tissu pulmonaire sec, 1,0 × 106
fibres d’amphiboles (longueur > 1 µm) par gramme de tissu pulmonaire sec et 0,1 × 106 fibres
d’amphiboles (longueur > 5 µm) par gramme de tissu pulmonaire sec (244).

En cas d’exposition aux HAP
Recherches dans les urines :
 1-hydroxypyrène (1-OHPy) en fin de poste : l'utilisation de ce métabolite comme reflet
du risque cancérogène est discutable car la molécule parente, le pyrène, est un HAP non
cancérogène (la valeur normale pour un sujet non-fumeur est comprise entre 0,1 et 0,2 µg/l et
l'INRS propose des valeurs en population générale chez les non-fumeurs : < 190 ng/g de
créatinine (90ème percentile) et chez les fumeurs : <570 ng/g de créatinine (90ème percentile) ;
 3-hydroxybenzo[a]pyrène urinaire (3-OHBaP) en début de poste suivant la fin de
l’exposition considérée : un des métabolites du benzo[a]pyrène classé parmi les plus
cancérogènes et représentatif des HAP cancérogènes comme le B[a]P ou le
Dibenzo[a,h]anthracène. Un protocole de dosage du 3-hydroxybenzo[a]pyrène urinaire a été
mis au point et validé par l'INRS. Correspondant à une exposition journalière en BaP
atmosphérique de 150 ng/m3 (recommandation CNAM), l'INRS propose une valeur seuil de
0,35 nmol/mol de créatinine (0,83 ng/g de créatinine) en début de poste au 2ème jour (la
valeur normale pour un sujet non-fumeur est de l'ordre de 0,01 nmol/mol de créatinine).
 1 et 2 naphtols urinaires : à effectuer en fin de poste de travail, ce dosage est utile pour
apprécier l'exposition au naphtalène (HAP léger bicyclique), très bien absorbé par voie
cutanée. Les concentrations urinaires de naphtols semblent bien corrélées au niveau du groupe
avec les concentrations atmosphériques de naphtalène ; mais il existe de larges variations
individuelles.

En cas d’exposition au béryllium
Pour détecter une sensibilisation au béryllium, il est possible de réaliser un test de
transformation lymphoblastique sur échantillon sanguin ou de liquide de lavage
bronchoalvéolaire (TTL34) qui permet d’explorer la présence d’une hypersensibilité de type
retardée. Dans le cas de maladie pulmonaire, ce test se réalise sur du liquide de lavage
bronchoalvéolaire. Dans le cas d’une exposition au béryllium, deux tests sanguins positifs au
béryllium à deux ou trois mois d’intervalle montrent une sensibilisation à ce métal et
représentent un des éléments importants du diagnostic différentiel de bérylliose.
Les dosages urinaires de béryllium en fin de poste, fin de semaine de travail reflèteraient le
pool de béryllium mobilisé récemment (une grossesse ou une infection sont susceptibles de
mobiliser le béryllium) mais aussi l'exposition récente. Ce dosage peut être utile pour la
surveillance des salariés exposés, mais il faut s'assurer de la sensibilité de la méthode
d'analyse.
34
http://www.inrs.fr/accueil/produits/mediatheque/doc/publications.html?refINRS=TC%20104
186

En cas d’exposition au cadmium et à ses composés.
Le dosage du cadmium sanguin (sur sang total) est un indicateur d'exposition récente (des 3 à
6 mois précédents) et un indicateur de la vitesse d'augmentation de la charge corporelle en
cadmium ; il peut être utilisé comme signal d'alerte précoce dans le cadre du suivi médical des
travailleurs. Lors de la première année d'exposition ou quand l'exposition est fluctuante, le
dosage sanguin est à privilégier ; il augmente pendant 4 mois puis se stabilise en plateau. Les
taux de cadmium sanguin peuvent rester élevés même après plusieurs années après arrêt de
l'exposition chez des sujets ayant été exposés longtemps à de forts niveaux d'exposition. La
valeur de référence dans la population en âge de travailler non exposée professionnellement et
chez les non-fumeurs est de 1 µg/L.
Le cadmium urinaire, quel que soit le moment du prélèvement, est le premier indicateur à
utiliser dans la gestion du risque à long terme car il reflète surtout l'exposition chronique et la
charge corporelle, tant que la fonction rénale est normale et le site de stockage non saturé.
Lorsque la charge corporelle en cadmium est suffisamment importante et/ou l'atteinte rénale
commence à s'exprimer, l'excrétion urinaire du cadmium augmente significativement. A des
niveaux d'exposition très élevés, la concentration urinaire reflète davantage l'exposition
récente que la charge corporelle (effet de saturation). Une corrélation existe entre les taux de
cadmium urinaire, l'intensité de l'exposition et le risque d'atteinte rénale, appréciée sur
l'élévation des marqueurs d'atteinte tubulaire. Le cadmium urinaire est < 0,8 µg/g de
créatinine (ou < 0,83 µg/L) pour les non-fumeurs (95ème percentile) et < 1 µg/g de créatinine
(ou < 1 µg/L) pour les fumeurs (95ème percentile). La valeur de référence dans la population
en âge de travailler non professionnellement exposée et chez les non-fumeurs est de 0,8 µg/L.

En cas d’exposition aux composés du chrome VI
En raison de la réduction rapide du chrome hexavalent en chrome trivalent après absorption,
les dosages de chrome sérique, plasmatique et urinaire reflètent la quantité totale de chrome
absorbé. Ces mesures ne permettent pas de discriminer les expositions aux différentes espèces
de chrome (chrome VI, III et métal).
Le dosage du chrome plasmatique (recueil sur tube sec) ou sur sang total (recueil sur
anticoagulant) en fin de poste et fin de semaine refléterait pour le chrome plasmatique
l'exposition récente (des deux jours précédents) et pour le chrome sanguin total l'exposition à
long terme mais également l'exposition récente au chrome III et VI. Ce paramètre est très
sensible.
La chromurie, prélèvement fait en fin de poste de travail (ou recueil des urines des 2 dernières
heures du poste) et fin de semaine est un bon indicateur de l'exposition récente de la semaine
au chrome VI soluble tandis que des prélèvements en début de poste - début de semaine
reflèteraient l'exposition ancienne à toutes les formes de chrome. Des prélèvements en début
et fin de poste permettent une bonne évaluation de l'exposition de la journée au chrome VI
soluble. Ce paramètre est soumis à de grandes variations intra et interindividuelles (pouvant
aller de la moitié au double de la valeur de référence). Le chrome urinaire est < 0,54 µg/g de
créatinine (< 0,65 µg/L) (95ème percentile). Pour le chrome et ses composés inorganiques, la
valeur de référence dans la population en âge de travailler non professionnellement exposée et
chez les non-fumeurs est de 0,6 µg/L pour le chrome total urinaire.
187

En cas d’exposition aux composés du nickel.
Le dosage du nickel sanguin (sur plasma ou sérum) en fin de poste et fin de semaine est utilisé
par certains, mais les données peu nombreuses rendent l'interprétation délicate.
Le dosage du nickel dans les urines en fin de poste et fin de semaine de travail peut être utile
pour la surveillance biologique. Il est le témoin de l'exposition récente aux dérivés solubles du
nickel et de l'exposition récente et ancienne aux dérivés insolubles. Ces taux sont bien
corrélés aux concentrations atmosphériques lors d'exposition aux composés solubles,
cependant les variations circadiennes sont importantes. Ces taux augmentent tout au long de
la semaine de travail. L'absence de valeurs élevées n'indique pas nécessairement l'absence de
risque associé à l'exposition à certains dérivés insolubles (cancers du poumon, des cavités
nasales). Le nickel urinaire est < 3,8 µg/g de créatinine (< 4,5 µg/L) (95ème percentile). La
valeur de référence dans la population en âge de travailler non professionnellement exposée et
chez les non-fumeurs est de 3 µg/L.
Comme pour la métrologie d’atmosphère, les mesures biométrologiques doivent être réalisées
par des laboratoires offrant des garanties de qualité pour ce type de prestations (241, 242).
Tableau 40 : Dosages biologiques pour la surveillance des sujets exposés à des agents
cancérogènes pulmonaires (source : BIOTOX – INRS – consulté en décembre 2014)
Agents cancérogènes
Dosages biologiques
pulmonaires
Amiante
Quantification en microscopie optique des corps
asbestosiques sur trois types d’échantillon biologique :
 Biopsie pulmonaire
 Liquide de lavage bronchoalvéolaire
 Expectorations
Quantification en microscopie électronique des fibres
d’amiante sur deux types d’échantillon biologique
 Biopsie pulmonaire
 Liquide de lavage bronchoalvéolaire
L'analyse sur échantillon de parenchyme pulmonaire doit
être privilégiée si possible
HAP
Recherche dans les urines de :
 1-hydroxypyrène (1-OHPy) en fin de poste
 3-hydroxybenzo[a]pyrène urinaire (3-OHBaP) (en
début de poste qui suit la fin de l'exposition
considérée)
 1 et 2 naphtols urinaires : à effectuer en fin de
poste de travail
Béryllium et ses composés
Dosages urinaires de béryllium en fin de poste, fin de
semaine de travail
Utile pour la surveillance des salariés exposés
188
Agents cancérogènes
pulmonaires
Cadmium et ses composés
Composés du chrome (VI)
Composés du nickel
Dosages biologiques
Dosage du cadmium sanguin (sur sang total) :
 indicateur d'exposition récente (des 3 à 6 mois
précédents)
 indicateur de la vitesse d'augmentation de la
charge corporelle en cadmium
Dosage cadmium urinaire, quel que soit le moment du
prélèvement :
 premier indicateur à utiliser dans la gestion du
risque à long terme
 Reflète l'exposition chronique et la charge
corporelle (si fonction rénale normale et site de
stockage non saturé)
Dosages de chrome sérique, plasmatique et urinaire
reflètent la quantité totale de chrome absorbé.
Ne permettent pas de discriminer les expositions aux
différentes espèces de chrome (chrome VI, III et métal).
 Dosage plasmatique en fin de poste et fin de
semaine reflète l’exposition récente (2 jours)
 Dosage sur sang total en fin de poste et fin de
semaine reflète l’exposition à long terme et
l’exposition récente au chrome III et VI
 Dosage urinaire
o en fin de poste de travail et en fin de
semaine reflète l’exposition récente de la
semaine au chrome VI
o en début de poste et début de semaine
reflète l’exposition ancienne à toutes les
formes de chrome
o en début et fin de poste : évaluation de
l’exposition de la journée au chrome VI
soluble
Dosage sanguin : interprétation délicate
Dosage urinaire du nickel en fin de poste et fin de
semaine, utile pour la surveillance biologique, reflète:
 l’exposition récente aux dérivés solubles du nickel
 l’exposition récente et ancienne aux dérivés
insolubles
2.2.2.4. Les matrices emplois-expositions
Les « matrices emploi-expositions » (MEE) ont pour objectif d’établir une correspondance
entre des intitulés d’emplois (métier × secteur d’activité) et des indices d’exposition à une
nuisance professionnelle. Certaines matrices comportent des éléments d’historisation. Ces
outils aident à reconstituer les expositions passées, en particulier lorsque des informations
spécifiques à une entreprise donnée ne sont pas disponibles (245, 246).
189

Le programme MATGENE
Ce programme, mis en place par le Département santé travail de l’InVS, a pour objectif de
réaliser des MEE, spécifiquement adaptée à la population générale française. Ces MEE sont
exhaustives et historisées et permettent, notamment, de décrire la prévalence des expositions
professionnelles en fonction de la période, de la région, du secteur d’activité ou de la
profession, de façon qualitative et quantitative35. Elles permettent également de réaliser une
évaluation des expositions dans des études épidémiologiques.

Le programme MATPHYTO
Ce programme, mis en place également par le Département santé travail de l’InVS, a pour
objectif de réaliser des matrices « cultures-expositions aux produits phytosanitaires »,
notamment aux herbicides, aux fongicides et aux insecticides qui sont prioritairement
concernés.

EVALUTIL
Il s’agit d’une base de données concernant les expositions professionnelles à l’amiante et aux
fibres minérales artificielles (FMA), pouvant être consultée36, constituée de deux bases
documentaires, concernant les fibres d’amiante et les fibres minérales artificielles, et d’une
matrice emploi-exposition concernant l’amiante uniquement. Les données constituant les
bases documentaires sont issues de la littérature scientifique, et de rapports techniques
d’organismes de prévention et de l’industrie. La matrice emplois-exposition renseigne sur
l’exposition à l’amiante de plus de 10 000 emplois-période.

PESTEXPO
Il s’agit d’une étude concernant les expositions professionnelles aux pesticides, dont le but est
de mettre au point des index d’exposition aux pesticides utilisables dans des études
épidémiologiques portant sur les effets chroniques de ces produits. Les index sont constitués à
partir de l’observation ergonomique de journées de traitement couplée à la mesure de la
contamination externe (cutanée et respiratoire) d’utilisateurs de pesticides37.

SUMEX
Une MEE pour les agents chimiques nommée SUMEX a été réalisée à partir des données de
l’enquête SUMER 1994, afin d’optimiser les regroupements d’emplois pour obtenir des
groupes d’exposition homogène. Une autre matrice emplois-expositions baptisée SUMEX 2
est réalisée à partir des résultats de l’enquête SUMER 2003. Elle porte principalement sur les
agents chimiques38.
35
Site de l’InVS http://exppro.invs.sante.fr/exppro/accueil.)
Site de l’ISPED (http://www.isped.u-bordeaux2.fr)
37
www.grecan.org/pestexpo.html
38
www.sumex.fr
36
190

FAST
Le fichier FAST (Fichier Actualisé de Situations de Travail) est une présentation complète
des postes de travail du bâtiment et des travaux publics colligeant, pour chaque situation de
travail, les données suivantes : définition du poste et description de l’activité, présentation des
exigences et nuisances habituelles ou occasionnelles, rappel des principaux risques
d’accidents du travail et de pathologie professionnelle, nature de la surveillance médicale
obligatoire ou conseillée (visites médicales, examens complémentaires, vaccinations, suivi
post-professionnel). Une synthèse des actions préventives à mener (prévention collective,
protection individuelle, information et formation des salariés) est également présentée. Ce
fichier est disponible en ligne, via le site internet du GNMST BTP (Groupement national
multidisciplinaire de santé au travail dans le BTP)39.
Le Tableau 41 synthétise les caractéristiques et les limites des outils et méthodes utilisables
pour repérer les nuisances cancérogènes ou situations professionnelles exposant à des
cancérogènes.
39
http://www.gnmbtp.org
191
Tableau 41 : caractéristiques et limites des outils et méthodes utilisables pour repérer les
nuisances cancérogènes ou situations professionnelles exposant à des cancérogènes
Outils et méthodes
Caractéristiques
Limites
disponibles pour le
repérage des nuisances
cancérogènes ou situations
d’exposition à des
nuisances cancérogènes et
l’évaluation des expositions
Pour l’identification et l’inventaire
Permet une analyse
Ne permet pas toujours de connaître avec
Analyse des situations de
QUALITATIVE des produits précision les agents chimiques et procédés mis
travail
utilisés
en œuvre
Doit permettre de déterminer
les priorités en termes
d’évaluation QUANTITATIVE
de l’exposition ou la
mise en place immédiate de
mesures de prévention
Analyse de la littérature
scientifique, recherches
documentaires et analyse des
éventuels avis concernant
l’évaluation des risques
sanitaires par les agences
nationales
Classifications et étiquetage
des produits
Permet rarement de retracer l’historique des
produits et process mis en œuvre
Souvent, n’apporte aucune information sur
les produits de réaction et/ou de
dégradation (nécessité de la collaboration
d’un ingénieur chimiste), sur les impuretés
de fabrication présentes ainsi que sur les
additifs
Permet une analyse
QUALITATIVE et
QUANTITATIVE des
expositions à des agents
chimiques
Ne permet pas toujours d’analyser les risques
dans une activité déterminée, en fonction des
procédés spécifiques utilisés par l’entreprise
QUALITATIVE
Outils basés uniquement sur la classification
de l’UE
N’apportent en général aucune information
sur les produits de réaction et/ou de
dégradation, sur les impuretés de
fabrication présentes
Analyse des fiches de
données de sécurité
Analyse des documents
internes à l’entreprise
Permet une analyse
QUALITATIVE des produits
utilisés en renseignant leur
nature, les composants,
dangers, propriétés et toxicité
Peut permettre une analyse
QUALITATIVE des produits
utilisés et des circonstances
d’exposition
Fiches parfois non à jour
N’apportent souvent aucune information
sur les produits de réaction et/ou de
dégradation et sur les impuretés de
Documents parfois non existants, et encore
souvent imprécis, non exhaustifs
192
Questionnaires spécifiques
Matrices emplois-exposition
Permettent une analyse
Fiabilité et exhaustivité des informations
QUALITATIVE ou
conditionnées par la mémoire des sujets et leur
SEMIQUANTITATIVE
niveau d’information
Peuvent permettre une
évaluation rétrospective des
expositions
Pour l’évaluation de l’exposition
Portent généralement sur un nombre limité
QUALITATIVE,
d’expositions. Ce sont des outils d’évaluation
SEMIQUANTITATIVE ou
collective.
QUANTITATIVE
Au niveau individuel ces informations doivent
être modulées en fonction des informations
recueillies.
Métrologie d’atmosphère
Permet une analyse
QUANTITATIVE ou SEMIQUANTITATIVE de
l’exposition
La métrologie d’atmosphère ne tient
compte que de la voie d’entrée par
inhalation
Ne mesure en général pas les produits de
réaction et/ou de dégradation, les impuretés
de fabrication présentes (en l’absence de
recherche spécifique)
Frottis de surface
qualitative
Limites inhérentes aux techniques mises en
œuvre et à la stratégie de prélèvements
(247)
Biométrologie
Permet une analyse
QUANTITATIVE de
l’exposition interne pour le(s)
produit(s) suspecté(s)
Ne permet en général pas de connaître
l’exposition aux produits de réaction et/ou
de dégradation (en l’absence de recherche
spécifique), ni sur les impuretés de
Permet une prise en compte de
toutes les voies d’absorption
Limites inhérentes aux techniques mises en
œuvre et à la stratégie de prélèvement (247)
193
2.2.2.5. Perspectives
L’INRS développe actuellement une application informatique nommée SEIRICH qui vise à
simplifier la démarche d’évaluation des risques chimiques et informer les entreprises sur les
démarches de prévention et leurs obligations réglementaires. Cet outil bénéficiera de plusieurs
fonctionnalités :
 Réalisation d’un inventaire des produits et des procédés émissifs, facilitant la saisie
des informations nécessaires issues des fiches de données de sécurité ou de l’étiquetage
 Hiérarchisation des priorités parmi les produits et les procédés émissifs selon leur
niveau de risque
 Evaluation des risques chimiques selon trois procédures adaptées au degré d’expertise
de l’utilisateur
 Conseils techniques et réglementaires adaptés au contexte
 Gestion des documents d’évaluation, de description des postes de travail
 Suivi des actions de prévention
Synthèse 54 : Les outils et méthodes utilisables pour repérer les nuisances cancérogènes
ou situations professionnelles exposant à des cancérogènes présentent certaines limites :
1)
Ils permettent difficilement d’évaluer les expositions anciennes, pourtant
indispensables à connaître du fait de la latence importante entre les expositions aux
nuisances cancérogènes et leurs effets ;
2)
L’étiquetage des produits chimiques, en France, n’est basé que sur la
classification de l’Union Européenne (et non sur les classifications du CIRC et du NTP),
il méconnait donc certaines nuisances ayant un pouvoir cancérogène avéré ; Il est établi
avec un délai parfois important après la connaissance scientifique.
3)
Dans la plupart des cas, ils ne permettent pas de déterminer l’exposition aux
produits de réactions et/ou de dégradation si ceux-ci ne sont pas identifiés.
4)
L’analyse du poste de travail peut méconnaitre des facteurs importants dans
l’appréciation des expositions.
194
2.3. Les modalités d’une approche pluridisciplinaire

Les acteurs internes de l’entreprise
L’évaluation des risques et du risque chimique (EVRC) en particulier, est de la responsabilité
de l’employeur. Il doit s’appuyer sur les compétences internes, techniques et en hygiène
industrielle, au sein de l’établissement. Le personnel doit être associé à ce travail, en
particulier le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) lorsqu’il
existe, et les délégués du personnel.

Le service de santé au travail
Le médecin du travail doit systématiquement être associé à cette évaluation qui lui est
indispensable pour mener à bien sa mission de conseiller de l’employeur et des salariés et
pour ses propres obligations en termes de suivi médical. Les services de santé au travail
disposent d’équipes pluridisciplinaires, médecins, infirmiers en santé au travail, hygiénistes
industriels, ergonomes, toxicologues. L’équipe pluridisciplinaire est coordonnée par le
médecin du travail.
Ceci est particulièrement important dans les petites et moyennes entreprises où le service de
santé au travail est parfois le seul organisme sollicité par l’entreprise afin de l’aider à
respecter ses obligations légales.
Le médecin du travail doit :
 tenir compte des acquis des dernières connaissances médicales et scientifiques (code
de déontologie médicale art R 4127-11 et code de la Santé Publique), en particulier les
médecins du travail peuvent ainsi conseiller au mieux les salariés, les employeurs en
ce qui concerne l’évaluation des risques de cancer broncho-pulmonaire.
 savoir animer et coordonner une équipe pluridisciplinaire pour délivrer les conseils et
mesures de prévention primaire dans le respect des dispositions du Code de la Santé
Publique (R4127-72).
L’employeur est responsable de la mise en œuvre des mesures préconisées par le médecin du
travail.

Autres acteurs
Des institutions externes à l’entreprise et externes au service de santé au travail contribuent à
cette pluridisciplinarité telles que l’Inspection du travail, l’INRS, les CARSAT. Des
organismes accrédités peuvent intervenir à la demande de l’entreprise.
Pour les personnes ayant cessé leur activité ou les travailleurs indépendants, le suivi médical
s’appuie essentiellement sur le médecin traitant. De ce fait, il apparait important de prévoir
des actions de sensibilisation de ces acteurs de santé par rapport à la démarche de repérage
des expositions à des cancérogènes respiratoires.
Des enquêtes individuelles peuvent être réalisées dans le cadre des consultations de
pathologies professionnelles. Des réunions régulières peuvent être réalisées avec les
ingénieurs des laboratoires de chimie des CARSAT pour échanger sur les résultats des
enquêtes.
195
RECOMMANDATIONS
R1. En France, le classement et l'étiquetage des substances et produits chimiques
s'appuie sur la réglementation de l’Union Européenne (UE). En complément,
l’utilisation des classifications du CIRC (Centre International de Recherche sur le
Cancer), de classifications internationales, ainsi que des avis préparés par des agences
sanitaires nationales lors de démarches d’Évaluation des Risques Sanitaires, sont à
prendre en compte pour améliorer le repérage des expositions à des agents chimiques
cancérogènes (Accord d’experts).
R2. Lors de l’étape d’identification et d’inventaire des agents chimiques cancérogènes,
les outils et méthodes disponibles ne permettent pas toujours de repérer les produits de
réaction et/ou de dégradation générés de façon involontaire lors du procédé de travail.
Le seul inventaire des produits mis en œuvre est insuffisant. De ce fait, le recours par le
médecin du travail à des chimistes, des hygiénistes industriels, des toxicologues ou à des
spécialistes de l'activité concernée est recommandé lors de cette étape (Accord
d’experts).
R3. Pour les sujets salariés encore en activité professionnelle, l’évaluation des
expositions aux agents cancérogènes professionnels concerne les expositions actuelles et
passées. En effet, l’évaluation des expositions anciennes est indispensable du fait de la
latence importante entre les expositions aux nuisances cancérogènes et leurs effets. En
plus de la consultation des documents réglementaires visant à tracer l’exposition aux
cancérogènes, l’utilisation de questions adaptées au cursus du sujet et de questionnaires
plus généralistes (exemples en annexe 5), analysés par des spécialistes au sein du service
de santé au travail (notamment hygiénistes industriels et ingénieurs de prévention) sous
la coordination du médecin du travail est recommandée (Accord d’experts).
R4. Pour les sujets ayant cessé leur activité professionnelle salariée, le médecin traitant
(médecin généraliste ou pneumologue) peut s’aider des questionnaires et sites
spécifiques (liste en annexe 5) pour identifier les principales situations d’exposition
professionnelle aux cancérogènes. Il peut recourir à des consultations de pathologie
professionnelle (liste en annexe 6) pour l’aider dans la mise en œuvre de la surveillance
post-professionnelle (Accord d’experts). Cette recommandation s’applique également
aux sujets exerçant ou ayant exercé des professions indépendantes.
R5. Lorsqu’une exposition actuelle par voie aérienne est suspectée mais insuffisamment
documentée, il est recommandé d’avoir recours à la métrologie d’atmosphère (obligation
réglementaire de l’employeur), de façon à mesurer les concentrations en agents
chimiques dans l’environnement de travail, sous réserve de l’existence de marqueurs et
méthodes validés scientifiquement. En complément, des frottis de surface (au niveau du
poste de travail et de son environnement mais aussi, éventuellement, sur le sujet luimême) peuvent être proposés pour obtenir des informations qualitatives et pour
documenter d’autres voies d’exposition. Ces prélèvements et leur analyse doivent être
réalisés par des laboratoires accrédités ou offrant des garanties de qualité pour ce type
de prestations (Accord d’experts).
196
R6. Il est recommandé d’utiliser la biométrologie en complément de la métrologie
d’atmosphère chaque fois que cela est possible, puisqu’elle intègre toutes les voies
d’absorption et prend en compte la protection apportée par les équipements de
protection individuelle. Il est indispensable de recourir à une méthodologie de
prélèvement rigoureuse et de s’adresser pour l’analyse à des laboratoires accrédités ou
offrant des garanties de qualité pour ce type de prestations. Il est recommandé de se
référer à la base de données BIOTOX (www.inrs.fr/accueil/produits/bdd/biotox.html)
pour identifier les indicateurs biologiques d’exposition disponibles (Accord d’experts).
197
3. Quels sont les paramètres utiles à l’établissement de conseils de
prévention pour l’employeur (caractère substituable de la nuisance,
caractère mesurable de la nuisance, possibilité de mettre en œuvre des
mesures de prévention collectives et individuelles en cas de substance
non substituable, résultats de l’évaluation des risques), l’information des
salariés et la promotion de la santé au travail ?
3.1. Quels sont les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention
pour l’employeur (caractère substituable de la nuisance, caractère
mesurable de la nuisance, possibilité de mettre en œuvre des mesures de
prévention collectives et individuelles en cas de substance non
substituable, résultats de l’évaluation des risques), l’information des
salariés et la promotion de la santé au travail ?
C’est le décret n°2001-97 du 1er février 2001 établissant « les règles particulières de
prévention des risques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction » (dit «
décret CMR ») lors de l’utilisation de tels produits en entreprise, qui fixe les obligations et
responsabilités réglementaires des employeurs et des médecins du travail (les articles du Code
du travail relatifs aux agents CMR sont les articles R. 4412-60 à R. 4412-93). Le décret 20031254 du 23 décembre 2003 relatif à la « Prévention du risque chimique » prévoit quant à lui
les obligations réglementaires en rapport avec l’utilisation d’un certain nombre de produits
suspects sur le plan de leur cancérogénicité.
L’article L. 4121-2 du Code du travail énumère les neuf principes généraux de prévention qui
doivent guider l’action du chef d’établissement :
 Éviter les risques ;
 Évaluer les risques qui ne peuvent pas être évités ;
 Combattre les risques à la source ;
 Adapter le travail à l'homme, en particulier en ce qui concerne la conception des
postes de travail ainsi que le choix des équipements de travail et des méthodes de
travail et de production, en vue notamment de limiter le travail monotone et le travail
cadencé et de réduire les effets de ceux-ci sur la santé ;
 Tenir compte de l'état d'évolution de la technique ;
 Remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est pas dangereux ou par ce qui est moins
dangereux ;
 Planifier la prévention en y intégrant, dans un ensemble cohérent, la technique,
l'organisation du travail, les conditions de travail, les relations sociales et l'influence
des facteurs ambiants, notamment en ce qui concerne les risques liés au harcèlement
moral et au harcèlement sexuel, tels qu'ils sont définis aux articles L. 1152-1 et L.
1153.1 ;
 Prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorité sur les
mesures de protection individuelle ;
 Donner les instructions appropriées aux travailleurs.
198
3.2. Examen en priorité de la suppression ou de la substitution de l’agent
cancérogène
Des règles de prévention spécifiques aux agents CMR sont définies dans le code du travail.
Elles obligent notamment l’employeur à rechercher des substituts ou à remplacer ces agents,
dans la mesure où cela est techniquement possible, par une substance, une préparation ou un
procédé qui n’est pas ou qui est moins dangereux pour la santé des travailleurs. Cette règle
s’applique aux CMR de catégories 1A et 1B classés à l’annexe 1 de la directive 67/548/CEE
ou mentionnés dans l’arrêté du 5 janvier 1993 modifié (Cf doc INRS :
http://www.inrs.fr/risques/cmr-agents-chimiques/reglementation.html)

Des fiches d’aide à la substitution sont mises à disposition par l’INRS, les CARSAT et
la CNAMTS et l’ANSES40. Elles sont mises à jour en fonction des retours du terrain.
Une fiche d'aide à la substitution est établie pour un produit cancérogène dans un domaine
d'activité donné (lorsque sa présence est avérée et que la substitution est possible). Elle a pour
objectif d'éclairer les entreprises concernées sur les différentes substitutions possibles et de les
orienter vers le choix qui leur conviendra le mieux. Elle propose des produits et/ou des
procédés de substitution représentant de moindres risques pour la santé des salariés. Elles sont
destinées aux chefs d'entreprises (particulièrement PME ou TPE), aux préventeurs et aux
médecins du travail, désireux d'avoir des connaissances et de guider leur choix sur les
possibilités de substitution existantes d'agents cancérogènes, en fonction d'un type d'activité
ou d'un type de tâche donné.
3.3. Le caractère mesurable de la substance
L’employeur est tenu d’effectuer un contrôle obligatoire VLEP (articles R. 4412-76 à R.
4412-80 du code du travail), par un organisme agréé, de façon au moins annuelle.
En cas de dépassement des VLEP, il est nécessaire de réitérer la mesure et si ce dépassement
est confirmé, le travail doit être arrêté jusqu'à la mise en place de mesures adaptées. En cas de
modification des installations et/ou des conditions de fabrication, un nouveau contrôle doit
être réalisé dans un délai de 15 jours.
Le décret 2007-1404 du 28 septembre 2007 définit les modalités d’arrêt temporaire d’activité
destiné à mettre fin à la persistance d’une situation dangereuse résultant d’une exposition à
une substance chimique CMR classés 1A ou 1B selon le règlement CLP, ayant une VLEP
contraignante (article R. 4412-149 du code du travail). Cet article a été modifié par le décret
n°2012-746 du 9 mai 2012 fixant des valeurs limites d'exposition professionnelle
contraignantes pour certains agents chimiques.
40
http://substitution-cmr.fr/
199
3.4. La possibilité de mettre en œuvre des mesures de prévention, en l’absence
de suppression du risque
Au cas où le remplacement de l'agent cancérogène est impossible, il est bien entendu
fondamental de limiter les quantités d’agents cancérogènes, ainsi que les niveaux d’exposition
et les travailleurs exposés.
3.4.1. Prévention collective
Il est indispensable d’éviter l’exposition des salariés en utilisant en première intention la
technique en vase clos (article R. 4412-68 du code du travail), ou si celle-ci n’est pas
applicable, en mettant en place des mesures de prévention technique, des mesures de
prévention collective.
Vingt-cinq guides de ventilation sont publiés par l’INRS à la date de décembre 2014.
 Le Guide pratique de ventilation n°0 41est destiné à fournir des réponses pratiques à
toute personne à qui se pose un problème de conception, d’entretien, de
fonctionnement et de contrôle d’une installation de ventilation.
 Le Guide pratique de ventilation n°142 est un document de référence pour la
conception, la conduite et le contrôle des installations d’assainissement de l’air.
Concernant le risque de cancer broncho-pulmonaire, des guides spécifiques ont été publiés :
 Ventilation des postes de décochage en fonderie. Guide pratique de ventilation n° 4
 Captage et traitement des aérosols de fluides de coupe. Guide pratique de ventilation
n°6
 Opérations de soudage à l'arc et de coupage. Guide pratique de ventilation n° 7
 Cabines d'application par pulvérisation de produits liquides. Guide pratique de
ventilation n° 9.1
 Cabines d'application par projection de peintures en poudre. Guide pratique de
ventilation n°9.2
 Pulvérisation de produits liquides. Objets lourds ou encombrants. Guide pratique de
ventilation n° 9.3
 Fabrication des accumulateurs au plomb. Guide pratique de ventilation n° 13
 Décapage, dessablage, dépolissage au jet libre en cabine. Guide pratique de ventilation
n° 14
 Ateliers de fabrication de prothèses dentaires. Guide pratique de ventilation n° 16
 Emploi des matériaux pulvérulents. Guide pratique de ventilation n° 17
 Cuves de traitement de surface
 Ventilation des tables de découpe automatisée des métaux
41
42
200
3.4.2. Prévention individuelle
Lorsque l'exposition ne peut être évitée par d'autres moyens, il est nécessaire de mettre en
place, en dernier recours, des équipements de protection individuelle (EPI) (article R. 4412-70
du code du travail). Il s’agit notamment de fournir et entretenir des vêtements appropriés
(article R. 4412-72 du code du travail) et de former les travailleurs à l’utilisation des EPI
respiratoires et cutanés (article R. 4412-87 du code du travail).
Les travailleurs doivent être informés de la présence de produits CMR et des effets
potentiellement néfastes de l'exposition à ces substances chimiques sur leur santé et leur
fertilité (y compris les risques additionnels dus à la consommation du tabac), mais également
des précautions à prendre pour prévenir l'exposition, des prescriptions en matière d'hygiène,
du port et de l'emploi des équipements et des vêtements de protection, ainsi que des mesures à
prendre en cas d'incident (formation à la sécurité).
Concernant les risques de cancers broncho-pulmonaires, le port de protection respiratoire est
nécessaire. Concernant le choix et l’utilisation des appareils de protection respiratoire43 un
guide a été élaboré par l’INRS. Outre les limites liées à l’utilisation adéquate ou non des EPI,
celles relatives à la filtration des particules ultrafines sont à prendre en considération.
Concernant l’exposition aux rayonnements ionisants, la mise en place des règles de
radioprotection est obligatoire sur un lieu de travail où sont présentes des sources de
rayonnements ionisants. Une Personne Compétente en Radioprotection (PCR) doit être
nommée par le chef d’établissement pour assurer l’application de ces règles. La PCR doit être
obligatoirement formée et peut être aidée dans sa mission par des spécialistes. L’Institut de
Radioprotection et de Sureté Nucléaire (IRSN)44 propose des expertises, conseils et contrôles
en radioprotection répondant aux obligations réglementaires.
3.5. Les conclusions de l’évaluation des risques
C'est de la responsabilité de l'employeur d’évaluer régulièrement les risques dans son
entreprise (articles R. 4412-5 à R. 4412-9 du Code du travail). La loi n°91-1414 du 31
décembre 1991 pose les principes de prévention, dont l’évaluation des risques et c’est la
circulaire n°6 DRT du 18 avril 2002 qui précise les conditions de cette évaluation. Concernant
le risque chimique, les règles de prévention figurent dans le Code du travail (articles L. 44121 et R. 4412-1 à R. 4412-4160). Ces règles prennent en compte la nature des agents chimiques
et leur dangerosité. Elles distinguent les mesures propres aux agents chimiques dangereux de
celles propres aux agents CMR avérés (articles R. 4412-59 à R. 4412-93 du Code du travail).
Concernant les agents CMR, le décret n°2001-97 du 1er février 2001 dit « décret CMR »
établit les règles particulières de prévention applicables en milieu de travail aux agents CMR.
43
44
http://www.irsn.fr/FR/prestations_et_formations/Prestations/Documents/IRSN-FT7-Assistance_PCR.pdf
201
Si les résultats de cette évaluation révèlent un risque, certaines informations sont tenues à la
disposition des employés concernés et des CHSCT et doivent être mises à la disposition de la
caisse primaire d'assurance maladie, de l'inspecteur du travail, des travailleurs exposés, et du
médecin inspecteur du travail (MIT) (articles R. 4412-86, R. 4412-93 du code du travail) :
 les activités ou les procédés industriels mis en œuvre, y compris les raisons pour
lesquelles des agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction sont
utilisés ;
 les quantités fabriquées ou utilisées de substances ou mélanges qui contiennent des
agents cancérogènes mutagènes ou toxiques pour la reproduction ;
 le nombre de travailleurs exposés ;
 les mesures de prévention prises ;
 le type d'équipement de protection à utiliser ;
 la nature et le degré de l'exposition, notamment sa durée ;
 les cas de substitution par un autre produit.
Synthèse 55 : Les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention sont :
1)
Le résultat de l’évaluation des risques.
2)
La possibilité de suppression de la nuisance ;
3)
Le caractère substituable de la nuisance ;
4)
Le caractère mesurable de la nuisance ;
5)
La possibilité d’utiliser des mesures de prévention, en cas de nuisance non
substituable ;
RECOMMANDATION
R7. Dans le champ de l’exposition professionnelle à des nuisances cancérogènes, il est
recommandé d’avoir un objectif prioritaire de prévention primaire en accord avec les
obligations réglementaires : en première intention, la suppression sinon la substitution
du produit ou du procédé (Fiche d’Aide à la Substitution (FAS)) ou, en cas
d’impossibilité documentée, de limiter l’exposition et le nombre des travailleurs au
niveau le plus bas possible (Accord d’experts).
202
4. Pour le suivi individuel de l’état de santé, quels sont les outils du
dépistage des CBP dans ces groupes à risque? Pour chacun d’entre eux,
préciser la sensibilité, la spécificité (si possible, les valeurs prédictives
positive et négative), la disponibilité, l’acceptabilité, les effets
indésirables et le coût ?
4.1. Préambule
La SFMT s’est engagée, à la demande de la Direction Générale du Travail (DGT), dans un
programme d’élaboration de recommandations ayant pour but de répondre aux besoins des
médecins du travail. C’est dans ce contexte que la SFMT a participé, notamment, à
l’élaboration de recommandations relatives à diverses nuisances professionnelles ainsi qu’à
l’audition publique concernant la surveillance post-professionnelle des sujets exposés à
l’amiante, en janvier 2010 (6). Dans le rapport d’orientation de cette Commission d’Audition,
l’usage du scanner thoracique était préconisé, sous certaines conditions, pour le dépistage des
affections pleuro-pulmonaires bénignes associées à l’exposition à l’amiante, avec une
périodicité de 5 ou 10 ans selon le niveau d’exposition cumulée. À cette occasion, les experts
avaient souligné que les résultats d’essais internationaux en cours concernant le dépistage du
cancer broncho-pulmonaire par examen tomodensitométrique (TDM) thoracique étaient en
attente. Dans ce contexte, l’une des recommandations (R15) de la Commission d’audition
mentionnait à cette époque qu’il n’existait pas de bénéfice médical démontré à effectuer un
dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique (cependant, une autre
recommandation (R25) soulignait que cette recommandation pourrait être reconsidérée avant
un délai de 5 ans, si l’efficacité d’un dépistage du CBP était démontrée) (6).
Depuis les résultats d’un essai randomisé nord-américain portant sur plus de 50 000 sujets (le
« National Lung Screening Trial » ou NLST) comportant un dépistage annuel par TDM ou
radiographie thoracique pendant 3 ans, réalisé parmi des fumeurs ou ex-fumeurs volontaires,
ont été publiés en 2011 et concluent à un bénéfice du dépistage du cancer broncho-pulmonaire
par scanner thoracique, en termes de survie globale et de diminution de la mortalité spécifique
par cancer broncho-pulmonaire par rapport aux sujets bénéficiant d’une radiographie
thoracique (7). En outre, les préconisations en termes de suivi des nodules pulmonaires mis en
évidence grâce au scanner thoracique insistent sur la prise en compte du volume de ces
nodules (8, 9).
Dans ce contexte, la place du scanner thoracique sans injection de produits de contraste lors
de la surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des
agents cancérogènes pulmonaires doit être évaluée.
203
4.2. Critères d’un dépistage organisé
Pour rappel les dix critères de l’Organisation Mondiale de la Santé (248) pour la mise en
place d’un dépistage organisé (instauré par les pouvoirs publics sur une population cible et
généralisé à l’ensemble des territoires nationaux) sont :
 La maladie dépistée constitue un enjeu de santé publique.
 L'histoire naturelle de la maladie est connue, notamment son évolution de la phase de
latence à la phase symptomatique
 Les résultats du traitement à un stade précoce de la maladie doivent être supérieurs à
ceux obtenus à un stade avancé
 Un test diagnostique doit permettre d’identifier la maladie lors de la phase de latence
ou du stade précoce
 Un outil de dépistage efficace existe ayant une sensibilité et spécificité optimale.
 Cet outil de dépistage est acceptable par la population.
 Le choix des sujets qui recevront un traitement est défini selon des critères préétablis.
 Le coût de la recherche des cas (y compris les frais de diagnostic et de traitement des
sujets reconnus malades) n’est pas disproportionné par rapport au coût global des
soins médicaux.
 Les nuisances physiques et psychologiques engendrées par le dépistage doivent être
inférieures aux bénéfices attendus
 Le test de dépistage doit pouvoir être répété à intervalle régulier si nécessaire
4.3. Méthodes
Dans un premier temps, une revue de la littérature a été réalisée pour identifier les outils du
dépistage du cancer broncho-pulmonaire ayant démontré une efficacité en termes de réduction
de mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire ou sur la mortalité globale quelle que
soit la population de l’étude. Dans un deuxième temps, une recherche spécifique a été réalisée
pour identifier les études sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire en milieu
professionnel.
Une fois que les outils du dépistage ayant montré une efficacité en termes de réduction de la
mortalité ont été identifiés, leur sensibilité, spécificité (valeurs prédictives positive et
négative), disponibilité, acceptabilité, effets indésirables et coût ont été étudiés.
Une revue des recommandations déjà existantes dans les autres pays a été dans un dernier
temps réalisée.
Comme pour la partie de l’argumentaire sur les facteurs de risque professionnels de cancer
broncho-pulmonaire, nous nous sommes intéressés aux publications de plus haut niveau de
preuve. Nous avons donc sélectionné prioritairement les méta-analyses ou revues
systématiques d’essais cliniques randomisés fournissant des preuves scientifiques de niveau 1
puis les essais cliniques randomisés fournissant s’ils sont bien menés des preuves
scientifiques de niveau 1 et en l’absence d’essais cliniques, des études de cohortes fournissant
des preuves scientifiques de niveau 2. Dans le cas où une méta-analyse ou une revue
systématique de la littérature est identifiée, une mise à jour de la littérature depuis cette
publication a été réalisée.
204
4.4. Impact du dépistage sur la mortalité spécifique par cancer broncho-
pulmonaire ou sur la mortalité globale
4.4.1. En population non professionnelle

Une revue de la Cochrane a été publiée en 2013, elle a pour objectif de déterminer si le
dépistage du cancer broncho-pulmonaire par radiographie thoracique, par scanner thoracique
sans injection de produits de contraste ou par une cytologie des expectorations peut réduire la
mortalité par cancer broncho-pulmonaire (249). Sont inclus les essais cliniques randomisés ou
contrôlés, les essais cliniques non contrôlés ou qui ne rapportent pas les données de survie
spécifique ou de durée inférieure à 5 ans ne sont pas inclus. Il n’y a pas de sélection sur les
populations incluses dans les essais cliniques. La qualité de chaque étude est évaluée selon le
risque de biais en utilisant un outil de la Cochrane et portant sur les parties : randomisation,
insu, données incomplètes, autres biais potentiels. Neuf essais cliniques sont inclus dans la
revue systématique (huit essais cliniques randomisés et un essai clinique contrôlé). Le
Tableau 42 présente les résultats des différentes études incluses dans la revue systématique
pour lesquelles le risque relatif de décès par cancer broncho-pulmonaire est donné. Cinq
études comparent un dépistage par radiographie thoracique répétée (plus ou moins cytologie
d’expectorations) avec un dépistage par radiographie thoracique réalisée de manière moins
fréquente dont quatre permettent de réaliser une méta-analyse. Dans les analyses combinées
le risque relatif de décès par cancer du poumon est de 1,11 (IC95%, 0,95 – 1,31) pour le
groupe dépistage par radiographie thoracique répétée (plus ou moins cytologie
d’expectorations), il n’y a pas d’hétérogénéité entre les études. Deux études comparent un
dépistage annuel par radiographie thoracique associée à une cytologie d’expectoration tous les
quatre mois à un dépistage par radiographie thoracique annuelle. Une fois les données de ces
deux essais combinés, le risque relatif de décès par cancer du poumon est de 0,88 (IC95 %,
0,74 – 1,03) pour le groupe dépistage annuel par radiographie thoracique associée à une
cytologie d’expectoration tous les quatre mois.
Un seul essai clinique randomisé, l’essai PLCO, compare un dépistage par radiographie
thoracique (une par an pendant trois ans) à un groupe ayant des soins usuels (soins non
formalisés). Cet essai clinique est bien conduit, avec un risque de biais faible et une puissance
élevée. Le risque relatif de décès par cancer du broncho-pulmonaire est de 0,91 (IC95 %, 0,81
– 1,03) pour le groupe dépistage par radiographie thoracique. Un essai clinique randomisé,
l’essai NLST, compare un dépistage annuel par scanner thoracique basse dose pendant trois
ans à un dépistage annuel par radiographie thoracique pendant trois ans. L’essai est bien
conduit et a une puissance élevée. Le risque relatif de décès par cancer du bronchopulmonaire est de 0,80 (IC95 %, 0,70 – 0,92) pour le groupe dépistage annuel par scanner
thoracique basse dose pendant trois ans.
Lorsque les auteurs s’intéressent à la mortalité quelle que soit la cause de décès, quatre études
sont incluses dans la méta-analyse comparant un dépistage par radiographie thoracique
répétée (plus ou moins cytologie d’expectorations) avec un dépistage par radiographie
thoracique, le RR est de 1,01 (IC95%, 0,94 – 1,08) pour le groupe dépistage par radiographie
thoracique répétée (plus ou moins cytologie d’expectorations). Parmi les deux études
comparant un dépistage annuel par radiographie thoracique associée à une cytologie
d’expectoration tous les quatre mois à un dépistage par radiographie thoracique annuelle,
205
seule une rapporte le risque relatif de décès quelle que soit la cause, il est de 1,03 (IC95%,
0,91 – 1,15) pour le groupe dépistage annuel par radiographie thoracique associée à une
cytologie d’expectoration tous les quatre mois. Dans l’essai PLCO, ce risque relatif est de
0,98 (IC95%, 0,96 – 1, 01) pour le groupe dépistage par radiographie thoracique. Dans l’essai
NLST, il est de 0,94 (0,88 – 1,00) pour le groupe dépistage annuel par scanner thoracique
basse dose pendant trois ans.
En conclusion, la revue Cochrane rapporte qu’à ce jour il n’existe pas de preuve dans la
littérature pour la réalisation d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire par radiographie
thoracique ou par cytologie d’expectorations. Un dépistage par scanner thoracique basse dose
sans injection de produit de contraste est associé à une réduction de la mortalité par cancer
broncho-pulmonaire dans une population de fumeurs à haut risque de cancers bronchopulmonaires mais des données supplémentaires sont nécessaires sur l’aspect cout-efficacité du
dépistage et sur les risques et bénéfices du dépistage dans de différents groupes à risque et
lieu.
206
Tableau 42 : Description des études incluses dans la revue Cochrane sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par radiographie
thoracique, cytologie d’expectorations ou scanner thoracique basse dose.
Etudes
Population
Type
Intervention
Groupe contrôle
RR
(IC95%)
d’essais
décès par cancer
du poumon
Czech Study
Hommes
ECR*
Radiographie thoracique +
1,36 (0,94 – 1,98)
40 – 64 ans
cytologie d’expectorations tous cytologie d’expectorations à la fin
Fumeurs > 150 000
les six mois
du suivi
cigarettes
N = 3171
N = 3174
Kaiser
Hommes et femmes
ECR
Encouragement pour check-up Pas d’encouragement mais
1,13 (0,74 – 1,72)
Foundation
35 – 54 ans
annuel avec radiographie
possible volontairement
Study
Fumeurs et non-fumeurs
thoracique
N = 5557
N = 5156
Mayo Lung
Hommes
ECR
Recommandations pour
1,06 (0,82 – 1,36)
Project
> 45 ans
cytologie d’expectorations tous radiographie thoracique +
Fumeurs actuels
les quatre mois
cytologie d’expectorations tous les
N = 4618
ans
N = 4593
North London
Hommes
ECR
Radiographie thoracique tous
Radiographie thoracique au début 1,03 (0,95 – 1,31)
≥ 40 ans
(cluster) les six mois
et à la fin du suivi
N = 29723
N = 25311
Au total – Radiographie thoracique ± cytologie des expectorations dépistage intensif / dépistage moins intensif
1,11 (0,95 – 1,31)
Johns Hopkins
Hommes
ECR
Radiographie thoracique annuel Radiographie thoracique annuel
0,80 (0,65 – 1,00)
Study
> 45 ans
+ cytologie d’expectorations
Fumeurs > 1 paquet par jour
tous les quatre mois
N = 5226
N = 5161
Mem SloanHommes
ECR
Radiographie thoracique annuel Radiographie thoracique annuel
0,98 (0,76 – 1,26)
Kettering
> 45 ans
+ cytologie d’expectorations
Fumeurs actuels
tous les quatre mois
N = 4968
N = 5072
Au total – Radiographie thoracique annuelle + cytologie d’expectorations tous les quatre mois / Radiographie thoracique annuelle 0,88 (0,74 – 1,03)
207
Etudes
Population
Type
d’essais
Intervention
Groupe contrôle
PLCO trial
Hommes et femmes
55 - 74 ans
ECR
Suivi non formalisé
NLST
Hommes et femmes
55 – 74 ans
Fumeurs ≥ 30 PA et ayant
ECR
Radiographie thoracique à
l’inclusion puis une par an
pendant trois ans
N = 77464
Un scanner thoracique par an
pendant trois ans
N = 26722
N = 77470
Une radiographie thoracique par
an pendant trois ans
N = 26732
RR
(IC95%)
décès par cancer
du poumon
0,91 (0,81 – 1,03)
0,80 (0,70 – 0,92)
arrêté depuis moins de 15 ans
*ECR : essai clinique randomisé
208

La même année est publiée une revue systématique de la littérature par the U.S
Preventive Services Task Force Recommendation sur le dépistage du cancer bronchopulmonaire (250). Cette revue de la littérature met à jour les données de la littérature depuis
une revue antérieure (251) et analyse la littérature depuis 2000. Une des questions porte sur
l’efficacité du dépistage de cancer du poumon en termes de mortalité et de morbidité. Pour
cette question, les auteurs ont inclus les essais de dépistage ou les études en population adulte
sans signes de cancer broncho-pulmonaire. Les interventions prises en compte sont le scanner
thoracique basse dose, la radiographie thoracique, la cytologie d’expectorations et la
combinaison de ces différentes interventions. Les évènements étudiés sont la mortalité, la
morbidité, l’impact sur l’arrêt du tabac, la qualité de vie, les découvertes fortuites d’autres
maladies, et les effets secondaires du dépistage et le traitement. La qualité de chaque essai
clinique est jugée comme bonne, moyenne ou faible. Des méta-analyses sont réalisées pour la
mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire et la mortalité globale. Sont identifiés
sept essais cliniques randomisés sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner
thoracique basse dose et deux sur le dépistage par radiographie thoracique, les résultats sont
rapportés dans le Tableau 43. Deux essais comparent le dépistage par scanner thoracique
basse dose à la radiographie thoracique :
 le NLST inclus dans la Cochrane, jugé de bonne qualité (mortalité spécifique par
cancer broncho-pulmonaire RR = 0,80 (IC95 %, 0,70 – 0,92) pour le groupe
dépistage par scanner thoracique basse dose, mortalité globale RR = 0,93 (IC95 %,
0,86 – 0,99) pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose (les RR ont
été recalculés par les auteurs de la revue de l’USPSTF))
 The Lung Screening Study (LSS) qui est une étude de faisabilité du NLST et pour
lequel la mortalité spécifique et toutes causes ne sont pas rapportées.
Cinq essais comparent le scanner thoracique basse dose à l’absence de scanner thoracique
basse dose :
 L’essai DANTE est un essai jugé de qualité moyenne comparant l’ajout d’un
dépistage par scanner thoracique basse dose à un protocole de soins usuels incluant
une radiographie thoracique à l’inclusion et une cytologie d’expectorations. Les
résultats finaux ne sont pas encore publiés lors de la parution de cette revue de la
littérature mais des résultats préliminaires sont rapportés en 2009. La mortalité
spécifique par cancer broncho-pulmonaire et la mortalité globale sont respectivement
de RR = 0,83 (IC95%, 0,45 – 1,54) et RR = 0,85 (IC95%, 0,56 – 1,27) pour le
groupe dépistage par scanner thoracique basse dose.
 The Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST) est un essai jugé de qualité
moyenne qui compare le dépistage par scanner thoracique basse dose à des soins
usuels (absence de dépistage de cancer broncho-pulmonaire). Concernant la mortalité
spécifique par cancer broncho-pulmonaire le RR est de 1,37 (IC95%, 0,63 – 2,97)
pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose, pour la mortalité globale
il est de 1,46 (IC95%, 0,99 – 2,15) pour le groupe dépistage par scanner thoracique
basse dose.
209
 The Multi-centric Italian Lung Detection (MILD) est un essai jugé de faible qualité
comparant le dépistage par scanner thoracique basse dose (annuellement ou tous les
deux ans) à des soins usuels (absence de dépistage de cancer broncho-pulmonaire).
Dans le groupe « examen tous les deux ans », concernant la mortalité spécifique par
cancer broncho-pulmonaire le RR est de 1,00 (IC95%, 0,34 – 2,98) pour le groupe
dépistage par scanner thoracique basse dose, pour la mortalité globale il est de 1,17
(IC95%, 0,63 – 2,17) pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose.
Dans le groupe examen tous les ans, concernant la mortalité spécifique par cancer
broncho-pulmonaire le RR est de 1,99 (IC95%, 0,80 – 4,96) pour le groupe dépistage
par scanner thoracique basse dose, pour la mortalité globale il est de 1,80 (IC95%,
1,03 – 3,13) pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose.
 The Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON) est un essai
en cours au moment de la parution de cette revue de la littérature comparant le
dépistage par scanner thoracique basse dose à l’absence de dépistage.
 The ITALUNG study est un essai comparant le dépistage par scanner thoracique
basse dose à des soins usuels (absence de dépistage de cancer broncho-pulmonaire).
Les premiers résultats n’ont pas été publiés au moment de la parution de cette revue
de la littérature
Deux essais cliniques randomisés comparent la radiographie thoracique aux soins usuels :
 The Mayo Lung Project inclus dans la Cochrane jugé de qualité moyenne
 The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) jugé de
bonne qualité
Au total, concernant le dépistage par scanner thoracique basse dose, quand les données des
essais cliniques de bonne et moyenne qualité sont combinées dans une méta-analyse le RR de
décès par cancer broncho-pulmonaire est de 0,81 (IC95%, 0,72 – 0,91). Quand l’essai de
faible qualité est inclus ce RR est de 0,98 (IC95%, 0,68 – 1,40).
Concernant le dépistage par radiographie thoracique, aucune étude ne montre une efficacité
du dépistage par radiographie thoracique.
Aucune nouvelle étude ne s’est intéressée au dépistage par cytologie d’expectorations seule.
L’ U.S Preventive Services Task Force Recommendation conclut qu’il existe des
arguments scientifiques montrant que le dépistage par scanner thoracique basse dose réduit
significativement la mortalité par cancer broncho-pulmonaire [dans une population à haut
risque de cancer broncho-pulmonaire, âgés entre 55 et 74 ans, fumeurs ou ex-fumeurs de 30
PA ou plus et ayant arrêté depuis moins de 15 ans]. Toutefois, il existe des effets délétères à
prendre en compte associés au dépistage à considérer avec les bénéfices. Plus d’efforts
doivent être faits pour réduire les faux positifs et l’arrêt du tabac restent l’approche la plus
importante pour réduire la mortalité par cancer broncho-pulmonaire.
210
Tableau 43 : Description des études incluses dans la revue systématique de la littérature de l’U.S Preventive Services Task Force sur le
dépistage du cancer broncho-pulmonaire par radiographie thoracique, cytologie d’expectorations ou scanner thoracique basse dose.
Etudes
Population
Type
Intervention
Groupe contrôle
RR (IC95%)
Qualité
d’essais
Décès par cancer
du poumon
NLST
Hommes et femmes
ECR*
Un scanner thoracique par an pendant
0,80
(0,73
–
Bonne
55 – 74 ans
trois ans
0,93)**
Fumeurs ≥ 30 PA et
N = 26722
N = 26732
ayant arrêté depuis
moins de 15 ans
LSS
Hommes et femmes
55 – 74 ans
Etude de Un scanner thoracique par an pendant
faisabilit trois ans
é
N = 1660
N = 1658
Non rapporté
Non
rapporté
Soins usuels (radiographie
thoracique et cytologie
d’expectorations à l’inclusion)
N = 1196
0,83 (0,45 – 1,54)*
Moyenne
Soins usuels
1,37 (0,63 – 2,97)*
Moyenne
Tous les ans
1,99 (0,80 – 4,96)
Tous les 2 ans
1,00 (0,34 – 2,98)
Faible
moins de 10 ans
DANTE
Hommes
60 – 74 ans
Fumeurs ≥ 20 PA
ECR
DLCST
Hommes et femmes
50 – 70 ans
Fumeurs ≥ 20 PA
Hommes et femmes
≥ 49 ans
ECR
MILD
ECR
moins de 10 ans
NELSON
Hommes et femmes
50 – 75 ans
Fumeurs actuels et
anciens
ECR
Scanner thoracique tous les ans
pendant 4 ans + soins usuels
(radiographie thoracique et cytologie
d’expectorations à l’inclusion)
N = 1276
N = 2052
Scanner thoracique
tous les ans (N = 1190)
ou tous les 2 ans (N = 1186)
pendant 4 ans en moyenne + soins
usuels
Scanner thoracique à T1, T2, T4, T6,5
N = 7557
N = 2052
Soins usuels
N = 1723
Absence de dépistage
N = 8031
En cours au
moment de la
revue de la
littérature
En cours
211
Etudes
Population
ITALUNG
Hommes et femmes
55 – 69 ans
Type
d’essais
Intervention
Groupe contrôle
N = 1613
Soins usuels
N = 1593
moins de 10 ans
Au total – Scanner thoracique (étude de moyenne et bonne qualité)
Mayo Lung
Hommes
ECR Radiographie thoracique + cytologie
Project
> 45 ans
d’expectorations tous les quatre mois
Fumeurs actuels
N = 4618
PLCO trial
Hommes et femmes
ECR Radiographie thoracique à l’inclusion
55 - 74 ans
puis une par an pendant trois ans
Fumeurs et nonN = 77464
fumeurs
Recommandations pour
radiographie thoracique + cytologie
d’expectorations tous les ans
N = 4593
Suivi non formalisé
RR (IC95%)
Décès par cancer
du poumon
En
cours
au
moment de la
revue
de
la
littérature
Qualité
En cours
0,81 (0,72 – 0,91)
1,06 (0,82 – 1,36)
Moyenne
0,91 (0,81 – 1,03)
Bonne
N = 77470
*ECR : essai clinique randomisé
**les RR ont été recalculés par les auteurs de la revue de l’USPSTF
212
Depuis la publication de ces deux revues de la littérature et méta-analyse, pour les essais
cliniques qui étaient en cours :
 Les résultats à long terme de l’essai DANTE (252) ne montrent pas d’efficacité en
termes de mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire d’un dépistage par
scanner thoracique basse dose.
 L’essai NELSON est toujours en cours, la fin des inclusions est prévue en décembre
2015.
 Concernant l’essai ITALUNG, les premiers résultats sur la mortalité étaient attendus
en 2014, à ce jour ils n’ont pas encore été publiés.
Dans la littérature, trois autres essais ont été retrouvés.
 UK Lung Screen (UKLS) qui est un essai clinique randomisé (253) évaluant le
dépistage par scanner thoracique basse dose dans une population à haut risque de
cancer broncho-pulmonaire. Le risque de cancer broncho-pulmonaire est évalué par un
questionnaire et doit être supérieur à 5 % dans les cinq ans. La méthode est similaire à
celle de l’essai NELSON pour permettre une analyse combinée des résultats (254).
L’essai est en cours et le nombre de sujets randomisés prévu est de 28 000.
 The German Lung Cancer Screening Intervention trial (LUSI) (255) qui est un essai
clinique randomisé incluant des sujets ayant une consommation tabagique élevée (15
cigarettes par jour pendant au moins 25 ans ou 10 cigarettes par jour pendant au moins
30 ans, incluant les anciens fumeurs ayant arrêté depuis moins de 10 ans). Il compare
l’efficacité du dépistage par scanner thoracique basse dose (un par an pendant 5 ans) à
l’absence de dépistage. La fin des inclusions est faite en avril 2011 et 2029 sujets ont
été randomisés dans le groupe scanner thoracique et 2023 dans le groupe absence de
dépistage.
 L’étude Dépiscan (256) qui est une étude de faisabilité évaluant la faisabilité d’une
inclusion par les médecins généralistes dans un essai clinique randomisé de dépistage
comparant le scanner thoracique basse dose à la radiographie thoracique. Il n’y a pas
de résultat sur la mortalité.
La mise à jour de la littérature depuis ces deux revues de la littérature (sur 2013 et 2014)
identifie d’autres techniques qui à ce stade ne peuvent pas être utilisées en pratique clinique.
En effet, leur efficacité n’a pas été testée dans le cadre d’essais randomisés et leur utilisation
est pour le moment réservée à la recherche :
213
 Les biomarqueurs
De nombreux biomarqueurs sont proposés dans l’objectif d’identifier à un stade précoce
de la maladie un cancer broncho-pulmonaire. Mais à ce jour aucun biomarqueur n’a été
évalué lors d’un essai clinique randomisé sur son efficacité dans le cadre d’un programme
de dépistage du cancer broncho-pulmonaire comme cela a été fait pour la radiographie
thoracique, la cytologie d’expectorations et le scanner thoracique basse dose. Depuis
2013, une série de revues de la littérature ont repris les publications étudiant ces
biomarqueurs (257-262). Et, des articles originaux se sont intéressés à l’identification de
cellules tumorales circulantes (263, 264), d’autoanticorps (265, 266), de microRNAs (267,
268) et de protéines circulantes dans le plasma (269, 270). En l’état actuel des données
publiées, il n’apparait donc pas possible de proposer d’utiliser de tels outils en pratique de
routine en dépistage du cancer broncho-pulmonaire.

Une autre technique a été identifiée dans la littérature, la fibroscopie bronchique par
auto-fluorescence qui a été dans le cadre de l’étude The Early Detection Study
proposée à des individus à haut risque de cancer broncho-pulmonaire (271). Les
résultats sur la performance de cet outil n’ont pas été retrouvés dans la littérature.

L’association de plusieurs techniques

Un essai clinique randomisé s’est intéressé à l’utilisation de la radiographie
pulmonaire assistée par un ordinateur d’aide à la détection dans le dépistage du cancer
broncho-pulmonaire (272). Les 1424 sujets ont été randomisés dans un groupe radiographie
assistée (n = 710) versus groupe placebo (absence de radiographie). Au total, 29 nodules ont
été détectés chez 29 patients parmi lesquels 22 avaient été découverts sans l’aide de
l’assistance. L’étude s’est arrêtée avec la publication des résultats de l’essai NLST.

Une étude s’est intéressée au dépistage du cancer broncho-pulmonaire par autoquestionnaire et radiographie thoracique avec un programme d’aide au diagnostic assisté par
ordinateur (CAD : Computer Aided Diagnosis) (273). Elle inclut des volontaires venant
annuellement à un centre médical, 8093 volontaires ont répondu à un questionnaire permettant
de les classifier selon le risque de cancer broncho-pulmonaire. Les sujets à haut risque (n =
1537) sont soumis à une radiographie thoracique avec CAD. Sur les trois ans de suivi (une
radiographie avec CAD tous les ans), 31 cancers broncho-pulmonaires sont diagnostiqués.
Dans le groupe non à haut risque de cancer broncho-pulmonaire (n = 6556) après trois ans de
suivi, cinq cas de cancers broncho-pulmonaires ont été diagnostiqués.
214
4.4.2. En milieu professionnel
Aucun essai clinique n’a étudié l’effet d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire en
milieu professionnel en termes de réduction de la mortalité. Seules des études
observationnelles (cohortes ou transversales) ont été retrouvées qui s’intéressent
principalement à la prévalence ou à l’incidence du cancer broncho-pulmonaire dans les
populations dépistées.

Dans l’essai NLST, approximativement 28 % des participants dans chaque bras
déclaraient avoir travaillé dans des industries ou dans des professions qui sont associées à une
augmentation de maladie pulmonaire ou de cancer broncho-pulmonaire (274). La liste des
industries et professions est présentée dans le Tableau 44.
Tableau 44 : expérience professionnelle des sujets inclus dans l’essai NLST selon le
groupe de dépistage, adapté d’Aberle et al. 2010 (274)
Scanner thoracique basse dose
Radiographie thoracique
Type de travail
N (%)
Exposition
N (%)
Exposition
moyenne, année
moyenne, année
Exposé à l’amiante
1238 (4,6)
8,0
1288 (4,8)
10,0
Pâtisserie
603 (2,3)
3,0
551 (2,1)
3,0
Boucherie / conditionnement de la
572 (2,1)
3,0
593 (2,2)
4,0
viande
Fabrication de produits chimiques ou
1642 (6,1)
8,0
1675 (6,3)
7,0
de plastiques
Mines de charbon
169 (0,6)
8,0
162 (0,6)
9,0
Transformation du coton ou de jute
194 (0,7)
4,0
201 (0,8)
4,0
Agriculture
2837 (10,6)
10,0
2862 (10,7)
10,0
Pompiers
477 (1,8)
12,0
513 (1,9)
11,0
Minoterie de farines, de nourritures
290 (1,1)
4,0
297 (1,1)
4,0
ou de grains
Fonderie ou atelier de fraisage de
1159 (4,3)
6,0
1089 (4,1)
5,0
l’acier
Mines de roches dures
205 (0,8)
5,0
213 (0,8)
5,0
Peintres
1382 (5,2)
5,0
1431 (5,4)
5,0
Sablage
456 (1,7)
4,0
457 (1,7)
4,0
Soudage
1505 (5,6)
10,0
1470 (5,5)
10,0
Aucun des travaux cités ci-dessus
7448 (27,9)
7557 (28,3)
4.4.2.1.

En 2014, est parue une revue de la littérature et méta-analyse étudiant si un dépistage
par scanner thoracique est efficace chez les travailleurs exposés à l’amiante pour détecter un
cancer broncho-pulmonaire asymptomatique (275). Pour être incluses, les études devaient
fournir le nombre de cancers broncho-pulmonaires diagnostiqués à l’inclusion après le
dépistage par scanner thoracique. Sept études ont été incluses, toutes des études de cohortes
étudiant l’efficacité du dépistage dans des cohortes de travailleurs exposés à l’amiante. Au
total, 5074 sujets sont inclus dans la méta-analyse. La prévalence du cancer broncho215
pulmonaire à l’inclusion est comprise entre 0,4 % et 4,28 %, globalement elle est de 1,1 %
(IC95%, 0,6 – 1,8). La proportion de stade précoce est comprise entre 20 % et 100 %. Au
total, 49 cancers broncho-pulmonaires sont détectés par scanner thoracique basse dose parmi
les 5074 travailleurs exposés à l’amiante. Le suivi après le diagnostic de cancer bronchopulmonaire est hétérogène entre les études et non disponible ou incomplètement dans 5
études. Dans les deux dernières, pour l’une l’ensemble des cas dépistés est en rémission
complète, tous ont été traités par chirurgie, le suivi n’est pas renseigné (9 cas) et pour la
deuxième l’ensemble des cas dépistés décèdent (5 cas).

Une étude s’intéresse à l’utilisation combinée de la cytologie par expectoration et du
scanner thoracique basse dose pour le dépistage de cancer broncho-pulmonaire chez des sujets
exposés à l’amiante (276). Dans une cohorte de 5632 travailleurs exposés à l’amiante dans
une centrale électrique, les auteurs classifient les sujets selon le risque de développer un
cancer broncho-pulmonaire : haut, moyen, et faible risque. La classification dans les groupes
à risque est réalisée à partir d’une équation de risque prenant en compte la durée de
l’exposition à l’amiante, l’âge et le statut tabagique. Le groupe à haut risque est soumis
chaque année à un scanner thoracique basse dose ainsi qu’à une cytologie d’expectorations
contrairement aux deux autres groupes qui passent une radiographie thoracique. A la fin de
l’étude 187 participants avaient eu au moins une fois la combinaison des deux examens
(scanner thoracique plus cytologie d’expectorations). Parmi ces sujets 12 ont eu un diagnostic
de cancer broncho-pulmonaire. Pour la cytologie d’expectorations, la sensibilité est de 58 %,
la spécificité de 98 %, la valeur prédictive positive de 70 % et la valeur prédictive négative de
97 %. Pour le scanner thoracique basse dose, la sensibilité est de 92 %, la spécificité de 97 %,
la valeur prédictive positive de 65 % et la valeur prédictive négative de 99 %.
La description des études chez des sujets exposés à l’amiante et ayant bénéficié d’un scanner
thoracique basse dose dans le cadre d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire est
présentée dans le Tableau 45.

Un article court a été retrouvé dans la littérature s’intéressant au dépistage par scanner
thoracique chez 3500 travailleurs dans le combustible nucléaire aux Etats-Unis (277). Les
sujets sont soumis à un dépistage par scanner thoracique basse dose selon la durée du
tabagisme et de l’exposition professionnelle. Ceux ayant une maladie liée à l’amiante ou une
sensibilisation sont éligibles quel que soit leur âge et leur histoire tabagique. Sur une durée de
25 mois 3598 travailleurs ont été dépistés. Ont été diagnostiqués 20 cancers bronchopulmonaires.
216
Tableau 45 : Description des études observationnelles sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique dans des
populations exposées à l’amiante.
Auteur
Clin, 2009
(278)
Das, 2007
(279)
Fasola, 2007
(280)
Schéma d’étude
Population
Cohorte – Deux ans de suivi
N = 972 sujets ayant un suivi de
deux ans (719 ayant une
procédure de dépistage, 248
ayant deux procédures de
dépistage et cinq ayant trois
procédures de dépistage soit 1230
procédures)
50 – 75 ans
Exposition importante à
l’amiante définit selon la
classification de la conférence de
consensus de 1999
Transversal (suivi seulement des
anomalies)
N = 187 sujets
Travailleurs à haut risque de CBP
définit selon l’âge, l’exposition à
l’amiante et le statut tabagique
Procédure
dépistage
Radiographie
thoracique et
scanner thoracique
Dépistage tous les
deux ans
Tabac
CBP
Performances
Professions variées :
textiles liés à l’amiante,
garniture de friction,
métallurgie et
construction navale
68 % fumeurs ou
ex-fumeurs
Sur l’ensemble des
procédures de dépistage
2,2 % pour le scanner
thoracique
0,82 % pour la radiographie
thoracique
En prenant comme
critère de positivité taille
du nodule > 5 mm
Pour le scanner
thoracique :
Sensibilité : 0,79
Spécificité : 0,92
Pour la radiographie
thoracique :
Sensibilité : 0,33
Spécificité : 0,97
Scanner thoracique
annuel
89 % fumeurs
10 % ex-fumeurs
1 % non-fumeurs
Prévalence à l’inclusion
8 (4,3 %)
Non rapporté – absence
de suivi
anomalies)
N = 1045 sujets
Exposition définie à l’amiante
40 – 75 ans
Radiographie
thoracique et
scanner thoracique
annuel
Durée d’exposition
moyenne : 26,6 ans (16 –
45 ans)
Travailleurs fortement
exposés à l’amiante
durant la rénovation de
turbines dans une usine
conventionnelle de type
centrale thermique à
charbon.
moyenne : 30 ans (25ème –
75ème percentile, 26 – 34
ans)
15 % fumeurs
50 % ex-fumeurs
34 % nonfumeurs
Prévalence à l’inclusion
9 (0,86 %)
de suivi
217
Auteur
Felten, 2014
(276)
Mastrangelo,
2008 (281)
Schéma d’étude
Population
Cohorte – Trois ans de suivi
N = 187 sujets (dont 117
réexaminés à un an, 66 à deux
ans et 12 à trois ans avec au total
des données pour 382 procédures
de dépistage avec scanner
thoracique et cytologie
d’expectorations)
Travailleurs à haut risque de CBP
définit selon l’âge, l’exposition à
l’amiante et le statut tabagique
Procédure
dépistage
Scanner thoracique
+ cytologie
d’expectorations
annuellement
Tabac
CBP
Performances
moyenne : 26,6 ans (16 –
45 ans)
Travailleurs fortement
exposés à l’amiante
durant la rénovation de
turbines dans une usine
conventionnelle de type
centrale thermique à
charbon.
89 % fumeurs
10 % ex-fumeurs
1 % non-fumeurs
Sur l’ensemble des
procédures de dépistage
7 (3,7 %) pour la cytologie
d’expectorations
11 (5,9 %) pour le scanner
thoracique
12 (6,4 %) pour le scanner
thoracique + cytologie
d’expectorations
Cohorte– Trois à cinq ans de
suivi
N = 1119 sujets
Travailleurs exposés à des
concentrations importantes de
fibres d’amiante dans la
production de l’amiante-ciment,
dans la fabrication et la
réparation de matériel roulant
ferroviaire, travailleurs dans
l’isolation sur les chantiers navals
ou ailleurs
Un scanner
thoracique
moyenne : 17,7 ans (DS :
8,8)
Intensité d’exposition
moyenne : 16,7 fibres/ml
(DS : 25,1)
Exposition cumulée
moyenne :
123,0 fibres/ml×années
(DS : 221,0)
18 % fumeurs
47 % ex-fumeurs
35 % nonfumeurs
Prévalence : 5 (0,4 %)
Pour le scanner
thoracique :
Sensibilité : 92 %
Spécificité : 97 %
VPP : 65 %
VPN : 99 %
Pour la cytologie
d’expectorations :
Sensibilité : 58 %
VPP : 70 %
VPN : 97 %
Pour le scanner
thoracique et la
cytologie
d’expectorations
Sensibilité : 100%
VPP : 60 %
VPN : 100 %
Sensibilité : 100 %
VPP : 31 %
218
Auteur
Miller, 2004
(277)
Roberts, 2009
(282)
Tiitola, 2002
(283)
Vierikko,
2007 (284)
Schéma d’étude
Population
anomalies)
N = 3598 sujets
Travailleurs dans le combustible
nucléaire
Age ≥ 45 ou 50 ans selon la
durée de l’exposition au tabac ou
de l’exposition professionnelle
anomalies)
N = 516 sujets
Exposition à l’amiante pendant
au moins 20 ans ou présence de
plaques pleurales
Jusqu’à l’âge de 80 ans
Cohorte (suivi réalisé à partir des
données d’un registre de cancers)
N = 602 sujets
Travailleurs exposés à l’amiante
à haut risque de CBP (non défini)
anomalies)
N = 633 sujets
Travailleurs fortement exposés à
l’amiante et sans maladies
pulmonaires liées à l’amiante
(indice d’exposition > 70)
Travailleurs ayant une asbestose
Travailleurs présentant une
maladie pleurale
Procédure
dépistage
Scanner thoracique
basse dose à
l’inclusion et à 18
mois
Tabac
CBP
Performances
12,5 % de travailleurs
présentent une maladie
liée à l’amiante
15 % fumeurs
51 % ex-fumeurs
34 % nonfumeurs
Sur l’en semble des deux
procédures de dépistage :
20 sujets présentent un
CBP (0,7 %)
Non précisé
Scanner thoracique
basse dose à
l’inclusion, si
négatif, scanner
thoracique basse
dose annuel
48,2 % présence de
plaques pleurales
documentées à l’inclusion
20 % fumeurs
56 % ex-fumeurs
24 % nonfumeurs
Non précisé
Un scanner
thoracique et une
radiographie
thoracique
La plupart des travailleurs
ont été exposés à
l’amiante pendant plus de
20 ans (26 ans en
moyenne)
90 % travailleurs dans la
construction dont 42 % de
plombiers
moyenne : 19,2 ans (0,5 –
45,5)
97 % fumeurs
24 PA (en
moyenne)
Prévalence :
5 (0,8 %) scanner +
radiographie
5 (0,8 %) scanner
2 (0,3 %) radiographie
Pour le scanner
thoracique :
Un scanner
thoracique et une
radiographie
thoracique
20 % fumeurs
58 % ex-fumeurs
22 % nonfumeurs
de suivi
219
4.4.2.2.
Exposition au radon ou à l’arsenic

En 1997, une étude cas-témoin nichée dans une cohorte rapporte des données sur la
cytologie d’expectoration réalisée à l’inclusion dans l’étude (285). Cette cohorte inclut 8346
travailleurs de la Yunnan Tin corporation, c’est une cohorte prospective qui a débuté en 1992
avec un suivi annuel jusqu’en 2001. Sont inclus les travailleurs ayant passé au moins 10 ans
dans les mines souterraines. Les cas sont les sujets ayant un cancer broncho-pulmonaire (n =
57) et les témoins sont appariés sur l’âge (n = 76). Les auteurs étudient la validité de la
surexpression de hnRNP dans les cellules épithéliales d’expectoration par rapport à une
radiographie standard et une cytomorphologie. La sensibilité pour le dépistage du cancer
broncho-pulmonaire est de 74% pour la surexpression de hnRNP, de 21 % pour la cytologie et
de 42 % pour la radiographie thoracique.
Synthèse 56 : Intérêt du dépistage du cancer broncho-pulmonaire
1)
Un essai clinique randomisé, l’essai NLST, a montré chez les sujets âgés entre 55
et 74 ans, fumeurs ou ex-fumeurs (ayant arrêté depuis moins de 15 ans) de 30 paquetsannées ou plus, une efficacité du dépistage par scanner thoracique basse dose avec une
réduction significative de 20 % de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire et de 6,7
% de la mortalité globale (niveau de preuve 1)
2)
L’analyse de la littérature montre que le dépistage du cancer bronchopulmonaire par radiographie thoracique n’a pas montré d’efficacité sur la réduction de
la mortalité (niveau de preuve 1)
3)
L’association de la cytologie conventionnelle d’expectorations à la radiographie
thoracique n’a pas montré de bénéfice sur la réduction de la mortalité comparativement
à la seule radiographie (niveau de preuve 1)
4)
En l’état actuel de la littérature, les résultats concernant les biomarqueurs sont
insuffisants
5)
Il n’existe pas d’essai clinique randomisé ayant permis d’évaluer la réduction de
la mortalité par dépistage du cancer broncho-pulmonaire chez les sujets ayant été
exposés professionnellement à des agents cancérogènes pour le poumon.
220
4.5. Outil du dépistage recommandé pour une population à haut risque : le
scanner thoracique basse dose sans injection de produit de contraste
4.5.1. Le scanner thoracique basse dose
4.5.1.1. Technique
Dans les essais NLST (286) et NELSON (287) comme dans les autres essais, tous les
scanners basse doses étaient réalisés selon un protocole précis. Un scanner acquisition
volumique à collimation fine et en apnée inspiratoire sans injection de produits de contraste
était réalisé en décubitus. Il a été estimé que pour chaque scanner basse dose du NLST, la
dose effective reçue par les patients était en moyenne de 1,5 mSv (ce qui correspond à
l’irradiation naturelle annuelle moyenne en Ile de France) tandis que la dose effective d’un
scanner thoracique conventionnel en pratique clinique est de 8 mSv. Les paramètres de
l’exposition étaient de 30 mAs et de 120 kV pour un patient pesant 80 kg ou moins et de 140
kV pour ceux pesant plus de 80 kg.
En France, un groupe d’experts (288) recommande en 2013 que le patient soit en décubitus
dorsal, les bras au-dessus de la tête, un scanner multi barrettes (16 barrettes minimum) doit
être utilisé. L’acquisition est réalisée en mode volumique sans injection de produit de
contraste, durant l’apnée, à la fin de l’inspiration des apex aux culs de sac pleuraux.
4.5.1.2. Prévalence des nodules détectés par scanner thoracique basse dose
Dans le Tableau 46 sont présentés le nombre de participants présentant des nodules non
calcifiés (selon les seuils définis dans chaque étude) après scanner thoracique basse dose.
Tableau 46 : prévalence des nodules non calcifiés lors du premier scanner thoracique
basse dose réalisé dans le cadre d’un dépistage de cancer broncho-pulmonaire dans des
essais cliniques et dans des études observationnelles, tableau adapté de Bach et al., 2012
(289)
Etude
Critères d’éligibilité
Taille du
N à l’inclusion
Nombre de
nodule
par scanner
sujets avec au
entrainant une
thoracique
moins un nodule
prise en charge
pulmonaire non
(mm)
calcifié (%)
Essai clinique
NELSON, 2009 (9)
50 – 75 ans
≥ 4,6
7557
1570 (21)
> 15 PA
Arrêt ≤ 10 ans
DLCST, 2009 (290, 291)
50 – 70 ans
≥5
2047
179 (9)
≥ 20 PA
Arrêt < 10 ans
ITALUNG, 2009 (292)
55 – 69 ans
≥5
1406
426 (30)
≥ 20 PA
Arrêt < 10 ans
DANTE, 2009 (293)
60 – 74 ans
Tous
1276
226 (18)
≥ 20 PA
Arrêt < 10 ans
221
Etude
Garg et al., 2002 (294)
NLST, 2011 (7, 274)
LSS, 2005 (295)
Dépiscan, 2007 (256)
Etudes observationnelles
Veronesi et al., 2008
(296, 297)
Wilson et al., 2008 (298)
Menezes et al., 2010
(299)
Sobue et al., 2002 (300)
Swensen et al., 2005
(301-303)
Pastorino et al., 2003
(304)
Henschke et al., 2001
(305, 306)
Bastarrika et al., 2005
(307)
Diederich et al., 2004
(308)
Novello et al., 2005
(309)
Callol et al., 2007 (310)
Picozzi et al., 2005 (311)
Critères d’éligibilité
50 – 80 ans
≥ 30 PA
55 – 74 ans
≥ 30 PA
Arrêt ≤ 15 ans
55 – 74 ans
≥ 30 PA
Arrêt < 10 ans
50 – 75 ans
≥ 15 PA
Arrêt < 15 ans
≥ 50 ans
≥ 20 PA
Arrêt < 10 ans
50 – 79 ans
≥ 12,5 PA
Arrêt ≤ 10 ans
50 – 80 ans
≥ 10 PA
40 – 79 ans
≥ 20 PA
≥ 50 ans
≥ 20 PA
Arrêt < 10 ans
≥ 50 ans
≥ 20 PA
≥ 60 ans
≥ 10 PA
≥ 40 ans
≥ 10 PA
≥ 40 ans
≥ 20 PA
≥ 55 ans
≥ 20 PA
Arrêt < 10 ans
> 50 ans
≥ 10 PA
Arrêt < 0,5 ans
Age moyen 64 ans
≥ 20 PA
Taille du
nodule
entrainant une
prise en charge
(mm)
Tous
N à l’inclusion
par scanner
thoracique
92
Nombre de
sujets avec au
moins un nodule
pulmonaire non
calcifié (%)
3 (3)
≥4
26309
6561 (25)
Tous
1629
316 (19)
>5
336
81 (24)
>5
5201
560 (11)
Tous
3642
1477 (41)
≥ 5
3352
600 (18)
Tous
1611
186 (12)
Tous
1520
780 (51)
>5
1035
199 (19)
Tous
1000
233 (23)
≥5
911
131 (14)
Tous
817
378 (46)
≥5
519
114 (22)
≥5
466
98 (21)
Tous
60
20 (33)
222
4.5.1.3. Performances

Dans la revue systématique de la littérature par the U.S Preventive Services Task
Force Recommendation sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire (250), les auteurs
rapportent qu’il est important de noter qu’il n’existe pas de « gold standard » définit pour
évaluer la sensibilité et la spécificité du scanner thoracique basse dose, les définitions variant
selon les études. La sensibilité est dans les programmes de dépistage prévalent et incident
entre 80 et 100 % avec une sensibilité dans la plupart des études supérieures à 80 % (un essai
clinique randomisé et six études de cohortes). La spécificité est entre 28 et 100 % (rapportés
dans deux essais cliniques et 5 études de cohortes).

Performances du scanner thoracique basse dose dans l’essai NLST
Les résultats sur la performance du scanner thoracique basse dose sont publiés dans deux
articles, avec des résultats après la mise en place du dépistage à l’inclusion (312) puis les
résultats sur les dépistages à un et deux ans (313). Tous les nodules non calcifiés avec le
diamètre d’axe le plus long supérieur ou égal à 4 mm dans l’axe plan sont considérés comme
positifs pour un potentiel cancer broncho-pulmonaire (312). La classification des cancers
broncho-pulmonaires comme présents ou absents au moment du dépistage est définie dans les
annexes de l’article de Church et al. (312). Un cancer broncho-pulmonaire est considéré
comme présent si :
 un diagnostic de cancer broncho-pulmonaire est documenté chez un sujet durant la
période allant de la procédure de dépistage considérée à la prochaine procédure de
dépistage ou une année après
 ou pour les scanners thoraciques considérés comme positifs, si un diagnostic de cancer
broncho-pulmonaire est documenté après une période durant laquelle le participant n’a
pas de procédure de dépistage supplémentaire mais une procédure diagnostique
provoquée par le dépistage et sur une période d’une durée inférieure à un an.
Une procédure de dépistage est classée comme ayant été faite et sans cancer bronchopulmonaire si la procédure de dépistage n’est pas classée comme ayant été faite avec la
présence d’un cancer broncho-pulmonaire et au moins un des critères suivants est présent :
 1) le participant a un dépistage ultérieur,
 2) le participant a eu au moins suite au dépistage une procédure diagnostique
(au minimum une évaluation clinique),
 3) le participant décède et le décès est certifié par the NLST Endpoint
Verification Process sans présence d’un cancer broncho-pulmonaire,
 4) le participant répond à un questionnaire au moins 300 jours après le
dépistage et rapporte une absence de diagnostic de cancer bronchopulmonaire,
 5) le patient documente un diagnostic de cancer broncho-pulmonaire plus d’un
an après la procédure de dépistage.
Les résultats des procédures de dépistage n’ayant pas pu être catégorisés comme ci-dessus
sont classés comme statut inconnu pour le cancer broncho-pulmonaire.
223
o Résultats du programme de dépistage à l’inclusion (312)
Sur les 26715 sujets randomisés dans le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose,
26309 (98,5 %) ont effectivement passé un scanner thoracique basse dose et 7191 (27,3 %)
ont eu un résultat positif. Les résultats sont présentés dans le Tableau 47.
Tableau 47 : Résultats du dépistage à l’inclusion dans l’essai NLST selon la présence ou
non d’un cancer broncho-pulmonaire défini dans l’essai NLST
CBP
Absence de
Statut CBP
Total
CBP
inconnu
Scanner thoracique positif
270
6911
10
7191
Scanner thoracique négatif
18
19043
57
19118
Total
288
25954
67
26309
La sensibilité est de 93,8 % (IC95%, 90,6 – 96,3), la spécificité de 73,4 % (IC95%, 72,8 –
73,9), la valeur prédictive positive est de 3,8 % (IC95%, 3,3 – 4,2) et la valeur prédictive
négative de 99,9 % (IC95%, 99,86 – 99,94).
o Résultats du programme de dépistage à un (T1) et deux (T2) ans.
À T1, 26285 sujets étaient éligibles pour un dépistage par scanner thoracique basse dose que
24715 (94,0%) ont effectivement eu et 6901 ont eu un résultat positif. Les résultats sont
Tableau 48 : Résultats du dépistage selon la présence ou non d’un cancer bronchopulmonaire à T1 dans l’essai NLST
CBP
Absence de
Statut CBP
Total
CBP
inconnu
168
6728
5
6901
10
17788
16
17814
Total
178
24516
21
24715
négative de 99,9 % (IC95%, 99,9 – 100,0).
À T2, 25942 sujets étaient éligibles pour un dépistage par scanner thoracique basse dose que
24102 (92,9 %) ont effectivement eu et 4054 ont eu un résultat positif. Les résultats sont
Tableau 49 : Résultats du dépistage selon la présence ou non d’un cancer bronchopulmonaire à T2 dans l’essai NLST
CBP
Absence de
Statut CBP
Total
CBP
inconnu
211
3838
5
4054
16
19968
64
20048
Total
227
23806
69
24102
négative de 99,9 % (IC95%, 99,9 – 100,0).
Avant la mise en place d’essais cliniques randomisés sur l’efficacité du dépistage, des études
de cohortes ont été réalisées évaluant le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner
thoracique. Dans le Tableau 50 sont présentés les cohortes ayant rapporté les résultats sur la
performance du scanner thoracique basse dose dans des publications.
224
Tableau 50 : Performances du scanner thoracique basse dose dans le dépistage du cancer broncho-pulmonaire dans les cohortes ayant
rapporté les performances du scanner thoracique basse dose.
Cohortes
N dépistés
Population
Intervention
CBP
Performances
Henschke et al. Inclusion : 3257 ≥ 60 ans
Scanner basse dose +
Inclusion : 79 (2,4 %) A l’inclusion
ELCAP I et II
≥ 10 PA
radiographie thoracique
Sensibilité : 97 %
(314)
A l’inclusion et à un an
1 an : 3085
1 an : 29 (0,9 %)
A un an
Veronesi et al.
Inclusion : 5203 ≥ 50 ans
Scanner thoracique basse dose 175 soit 0,76 pour 100 Sensibilité : 97 %
COSMO (296)
1 an : 4822
Fumeurs et ex-fumeurs ≥ 20
annuel pendant 4 ans
personnes-années
Spécificité : 99,4 %
2 ans : 4583
PA
VPP : 84,5 %
3 ans : 4385
Arrêt depuis moins de 10 ans
VPN : 99,7 %
4 ans : 4123
Menezes et al.
Scanner thoracique basse dose Inclusion : 44 (1,3 %) Sensibilité : 87,7 %
Toronto Study
1 an : 2686
≥ 10 PA
A l’inclusion et à un an
1 an : 10 (0,4 %)
(299)
2 ans : 669
2 ans : 6 (0,9 %)
Toyoda et al.
7183 dépistages ≥ 40 ans
Radiographie thoracique ±
45 CBP
Sensibilité : 88,9 %
(315)
par scanner
≥ 20 PA ou hémoptysie
scanner thoracique basse dose
thoracique basse
dose
Tsushima et al. 2398 personnes Patients hautement motivés
Un scanner thoracique basse
8 (0,3 %)
(316)
ayant un risque de CBP
dose
Swensen et al.
Un scanner thoracique basse
31 (2,0 %)
Sensibilité : 95 %
Mayo clinic
Fumeurs et ex-fumeurs ≥ 20
dose à l’inclusion puis un par
35
(301)
PA
an pendant 4 ans
Arrêt depuis moins de 10 ans
225
4.5.1.4. Disponibilité
L’arrêté du 21 décembre 2001 fixant l’indice de besoins national relatif aux scanographes à
utilisation médicale stipule dans son Art. 1er « L'indice de besoin national prévu à l'article R.
712-7 du code de la santé publique relatif aux scanographes à utilisation médicale est ainsi
fixé : au minimum un appareil par tranche de 100 000 habitants ; au maximum un appareil
par tranche de 90 000 habitants ».

Dans l’essai randomisé NELSON en cours, les performances de l’utilisation de
logiciels d’analyse volumétrique des nodules et de la double lecture des scanners thoraciques
basse doses ont été étudiées (317). Les auteurs montrent que les logiciels d’aide à la détection
améliorent la sensibilité de la détection des nodules pulmonaires par rapport à la double
lecture avec moins de faux positifs en excluant les petits nodules de moins de 50 mm3.
4.5.1.5. Acceptabilité

Dans l’essai NLST, les méthodes de recrutement étaient basées sur le mailing direct,
l’intervention communautaire ou par les médias de masse (318). Concernant le mailing direct,
le taux d’enrôlement variait de 0,2 % à 3,7 % ; concernant l’intervention communautaire, les
centres ayant rapporté l’information avaient inclus approximativement 1000 participants en
utilisant cette méthode ; concernant les médias de masse, les centres ayant rapporté
l’information avaient inclus approximativement 4200 participants en utilisant cette méthode.
Au total, 53 454 participants ont été recrutés sur un an et demi (en moyenne 2700 par mois).

Parmi les essais cliniques randomisés ayant étudié l’efficacité du dépistage par scanner
thoracique basse dose, une étude rapporte spécifiquement les raisons pour lesquelles les
sujets participent ou non au programme de dépistage (319). Dans cet essai NELSON, une
brochure de 14 pages est envoyée aux sujets éligibles comprenant une information détaillée
sur les objectifs, le contexte et le design de l’essai, sur les procédures diagnostiques, les effets
indésirables du dépistage du cancer broncho-pulmonaire, la procédure de randomisation. Les
sujets acceptant de participer sont randomisés soit dans le groupe dépistage par scanner
thoracique basse dose (un à l’inclusion puis annuellement pendant trois ans) soit dans le
groupe absence de dépistage. Dans cette étude (319), un questionnaire appelé IDM (Informed
Decision-Making) est envoyé à des sujets éligibles de l’essai NELSON qui sont tirés au sort,
400 questionnaires IDM sont envoyés à des sujets ayant accepté de participer dans les deux
semaines après l’envoi de la brochure d’information sur 1114 sujets et 2100 questionnaires
sont envoyés à des sujets n’ayant pas accepté de participer dans les deux semaines sur 4092
sujets. Sur les 400 questionnaires envoyés aux participants ayant accepté de participer dans
les deux semaines, 368 renvoient le questionnaire. Sur les 2100 sujets n’ayant pas accepté de
participer dans les deux semaines, 521 sujets sont finalement inclus dans l’étude NELSON et
renvoient le questionnaire soit au total 889 sujets inclus dans l’étude NELSON et 97 sujets ne
participant pas à l’étude NELSON renvoient le questionnaire. Près de 80 % des participants
ayant répondu au questionnaire IDM donnent comme raison de participer « une augmentation
de chance que le cancer soit détecté à un stade précoce de la maladie », plus de la moitié des
226
non participants ayant répondu au questionnaire IDM mentionnent comme raison « la
participation demande trop d’efforts ».
4.5.1.6. Effets indésirables

L’une des questions posées dans la revue systématique de la littérature de l’U.S
Preventive Services Task Force Recommendation (250) porte sur les risques liés au dépistage.
Elle résume ainsi pour :
 L’exposition aux rayonnements ionisants (250)
D’après les données de deux essais cliniques randomisés (NLST (2002 – 2004) et MILD
(2005 – 2006)) et de deux études de cohortes (COSMOS (2004 – 2005) et Mayo Lung Project
(1999), l’exposition aux rayonnements ionisants lors de la réalisation d’un scanner thoracique
basse dose est comprise entre 0,61 et 1,5 mSv. Toutefois une seule étude (l’essai ITALUNG
(2004)) rapporte les données concernant l’exposition lors du programme de dépistage qui est
estimée à 6 – 7 mSv.

The National Academy of Science Committe to assess the Biological Effects of
Ionizing Radiation (BEIR VII) conclut par consensus que la relation entre l’exposition aux
rayonnements ionisants à faible dose et les effets sur la santé en milieu professionnel est
linéaire et sans seuil et que le risque lié à l’exposition aux rayonnements ionisants est cumulé
sur la vie entière (320).

La CIRP estime que chaque exposition à la dose de 50 mSv par an induit
approximativement 1 cas de cancer additionnel par an pour chaque tranche de 500 sujets
exposés (321).
Les études ayant estimé les risques à partir de données recueillies ont été réalisées notamment
chez des enfants et notamment chez des enfants ayant eu un premier cancer.

Une revue de la littérature publiée en 2012 rapporte les données de six études, quatre
spécifiques aux enfants, une chez les adultes et une chez les enfants et les adultes (322).
Toutes les études retrouvent une augmentation du risque de cancer après une exposition au
scanner. Le nombre de cas de cancers additionnels est toutefois bas en comparaison avec
l’incidence de base de cancer.
Depuis deux autres études ont été retrouvées dans la littérature s’intéressant spécifiquement à
une population pédiatrique.

La première étude publiée en 2012 est une étude de cohorte rétrospective incluant des
patients de moins de 22 ans ayant eu un diagnostic de cancer et un scanner entre 1985 et 2002
dans les centres du National Health Service (NHS) en Grande Bretagne (323). Des données
d’incidence de cancers, de mortalité et des perdus de vus sont obtenues à partir du registre
central NHS. Les auteurs estiment la dose absorbée par le cerveau et la moelle osseuse lors de
la réalisation d’un scanner. Durant le suivi, 74 sur 178604 patients ont eu un diagnostic de
227
leucémie et 135 un diagnostic de tumeurs cérébrales. Pour la leucémie, l’EER par mGy est
estimé à : 0,036 (IC95%, 0,005 – 0,120), pour les tumeurs cérébrales, l’EER par mGy est
estimé à : 0,023 (IC95%, 0,010 – 0,049).

La deuxième étude publiée en 2013 est une étude de cohorte réalisée à partir de deux
bases de données, la base de données Medicare Australienne et une base d’enregistrement
national des cancers Australienne (324). Les auteurs ont inclus les enfants âgés entre 0 et 19
ans au 1er janvier 1985 ou nés entre le 1er janvier 1985 et le 31 décembre 2005. Le suivi de la
cohorte est réalisé jusqu’au 31 décembre 2007. La cohorte inclut 10 939 680 enfants dont
680 211 ont eu un scanner. A la fin du suivi 60674 cas de cancer ont été enregistrés incluant
3150 cas exposés à un scanner au moins un an avant le diagnostic de cancer. L’incidence du
cancer dans le groupe exposé au scanner est de 24 % plus importante que dans le groupe non
exposé.
D’autres études se sont intéressées spécifiquement au risque lié au dépistage du cancer
broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose en réalisant des modélisations.

En 2004, Brenner estime les risques de cancer du poumon lié aux rayonnements
ionisants reçues lors d’un dépistage annuel d’un cancer broncho-pulmonaire par scanner
thoracique basse dose (325). Ils utilisent pour leur estimation l’excès de risque relatif de de
cancer du poumon lié aux rayonnements ionisants chez les survivants japonais de la bombe
atomique. Ainsi par exemple, si un dépistage annuel par scanner thoracique basse dose est
proposé à l’ensemble des fumeurs et ex-fumeurs des Etats-Unis âgés entre 50 et 75 ans (à peu
près 36 millions) avec un taux de compliance de 50 %, le nombre de cancers du poumon liés
aux rayonnements ionisants est estimé à 36 000 (IC95%, 11 300 – 93 600), le nombre de
cancers du poumon indépendants des rayonnements ionisants reçues est de 1,9 millions, soit
une augmentation du nombre de cancers du poumon de 1,8 % (IC95%, 0,5 – 5,5).

En 2008, une étude estime le risque de mortalité par cancer broncho-pulmonaire radioinduit par trois scanners thoraciques basse doses annuels avant l’âge de 55 ans et la réduction
de la mortalité liée au dépistage nécessaire pour dépasser le risque de mortalité chez les
fumeurs et ex-fumeurs (326). Les auteurs concluent qu’avant l’âge de 50 ans les risques de
mortalité liés aux rayonnements ionisants sont plus importants que la réduction de la mortalité
liée au dépistage.

En 2012, Kong et al. évaluent l’effet de la prise en compte des risques liés aux
rayonnements dans des modèles de micro-simulation de l’évaluation de l’efficacité du
dépistage du CBP (327). Avec le dépistage, la réduction de la mortalité spécifique par cancer
du poumon est de 21,7 % (intervalles incertains (UI) 95%, 21,2 – 22,3) chez les hommes et
17,8 % (UI95%, 17,3 – 18,4) sans prendre en compte l’exposition aux rayonnements. En
prenant en compte cette exposition, le bénéfice du dépistage est légèrement réduit à 20,7 %
(UI95%, 20,2 – 21,3) chez les hommes et à 15,9 % (UI95%, 15,3 – 16,4).
228

Une étude plus récente parue en 2014 après les résultats de l’essai NLST (328) a
évalué l’exposition chronique aux rayonnements ionisants liées au dépistage par scanner
thoracique basse dose sur le long terme (20 – 30 ans) et a évalué le risque correspondant de
cancer broncho-pulmonaire. Les auteurs ont considéré une incidence et prévalence de nodules
détectés par scanner thoracique basse dose au cours du dépistage entre 25 % et 50 %, une
dose moyenne de radiation lors d’un scanner thoracique basse dose de 2 mSv, lors d’un
scanner pleine dose de 8 mSv et un suivi des nodules selon les recommandations de
Fleischner (trois scanners sur une période de 2 ans pour les nodules de plus de 4 mm). Le
risque de cancer broncho-pulmonaire lié aux rayonnements ionisants est estimé à partir des
études de cohortes des travailleurs dans le nucléaire et le risque d’exposition à des doses
importantes de rayonnements ionisants est estimé à partir des données des survivants de la
bombe atomique. En conclusion, les auteurs indiquent qu’un participant au programme de
dépistage de 55 ans peut avoir une exposition cumulée aux rayonnements ionisants allant
jusqu’à 280 mSv sur 20 ans et 420 mSv sur 30 ans. Ces expositions excédent celles reçues par
les travailleurs dans le nucléaire et les survivants de la bombe atomique. Ces expositions
augmentant de manière indépendante le risque de cancer broncho-pulmonaire.
 Faux positifs et évaluation des faux positifs (250)
Entre 9,2 et 51 % des scanners thoraciques basse doses sont positifs à l’inclusion, avec des
critères de positivité très variables d’un essai clinique à l’autre. La valeur prédictive positive
est comprise entre 2,2 et 36 % ; la plupart des scanners thoraciques basse doses positifs sont
simplement surveillés par scanners sans que des investigations invasives ne soient réalisées
dans la plupart des cas. La valeur prédictive positive des scanners thoraciques basse doses
pour lesquels une recommandation de biopsie existe est comprise entre 50 et 92 %.

Dans l’essai NLST, tous les nodules non calcifiés avec le diamètre d’axe le plus long
supérieur ou égal à 4 mm dans l’axe plan sont considérés comme positifs pour un potentiel
cancer broncho-pulmonaire (312). A l’inclusion 27,3 % des scanners sont positifs (7191
sujets), 27,9 % à un an (6901 sujets) et 16,8 % à deux ans (4054 sujets) (7). Plus de 90 % des
tests de dépistage positifs à l’inclusion ont entrainé une évaluation diagnostique, par un
examen clinique (72 %), une imagerie (81 %), une biopsie ou examen cytologique per cutané
(2 %), une bronchoscopie (4 %), une procédure chirurgicale (4 %), une autre procédure (2 %).
Après les trois ans de dépistage, 96,4 % des résultats positifs sont des faux positifs dans le
groupe scanner thoracique basse dose. Une complication majeure après une procédure
invasive survient chez 0,06% des tests faux positifs et chez 11,2 % des tests vrais positifs. Au
total 16 participants (dont 10 ayant un cancer broncho-pulmonaire) décèdent dans les 60 jours
après la procédure invasive.

Dans l’essai clinique NELSON, les auteurs ont adopté une stratégie de prise en charge
des nodules pulmonaires basée sur l’évaluation du volume du nodule et la présence ou
l’absence d’une croissance du nodule en utilisant un logiciel volumétrique (329). Lors de la
réalisation du premier scanner de dépistage, les nodules sont classés en quatre catégories
basées (NODCAT) sur la taille (Annexe 5).
En utilisant cette stratégie de prise en charge des nodules après l’ensemble de la procédure de
dépistage comprenant le suivi des nodules indéterminés et des nodules positifs (9)
229
o Pour le premier tour : sur 7557 participants, 196 sujets (2,6 %) ont un test positif dont
177 sont adressés pour prise en charge. Un cancer broncho-pulmonaire est
diagnostiqué chez 70 de ces 177 sujets (39,5 %) soit une proportion de faux positifs de
(60,5 %). Parmi les faux positifs, 100 ont une maladie bénigne et 7 ont des métastases
d’un autre cancer. La proportion de procédure invasive qui révèle une maladie bénigne
est de 27,2 %.
o Pour le deuxième tour : sur 7289 participants, 128 sujets (1,8 %) ont un test positif
dont 118 sont adressés pour prise en charge. Un cancer broncho-pulmonaire est
diagnostiqué chez 54 de ces 118 sujets (45,8 %) soit une proportion de faux positifs de
(54,2 %). Parmi les faux positifs, 62 ont une maladie bénigne et 2 ont un autre cancer.
 Faux négatifs

Dans l’essai NELSON, sur les 7361 scanners négatifs réalisés à l’inclusion 20 cancers
broncho-pulmonaires sont détectés dans les deux ans (9). Sur l’ensemble des procédures de
dépistage 61 sujets sur 7155 participants (0,85 %) ont développé un carcinome entre deux
procédures de dépistage (cancers d’intervalle) ou post-dépistage (330). Pour permettre
d’identifier ces cancers un lien avec le registre des cancers des Pays-Bas est réalisé. Au total,
29 (47,5 %) sont des cancers d’intervalles avec des erreurs dus au dépistage pour 15 cas
(24,6 %) et 32 (52,5 %) des cancers post-dépistage avec des erreurs dus au dépistage pour 7
cas (11,5 %).

Dans l’essai NLST, sur les 19 118 sujets ayant un scanner négatif à l’inclusion 18
avaient un cancer détecté après moins d’un an de suivi (312).
Aucune étude n’a été retrouvée évaluant le risque potentiel associé aux faux négatifs
(réassurance abusive) qui pourraient entrainer une augmentation du délai d’une procédure
diagnostique.
 Surdiagnostic (250)
Définition du surdiagnostic : maladie diagnostiquée qui ne se serait jamais manifestée
cliniquement en l’absence de dépistage (évolution lente, décès précoce du patient lié à une
autre cause)
Le surdiagnostic n’est pas formellement rapporté dans les études. Toutefois, sur les quatre
essais cliniques randomisés rapportant les résultats dans les groupes scanner et absence de
scanner, un surdiagnostic est suggéré dans un essai montrant un excès de 120 cancers
broncho-pulmonaire parmi 26722 participants après 6,5 ans de suivi (NLST). Quatre essais
rapportent plus de stades précoces de cancers broncho-pulmonaires dans le groupe scanner
thoracique basse dose que dans le groupe témoin, ce qui n’est pas retrouvé pour les stades
avancés de cancer. Mais la durée du suivi est insuffisante pour évaluer formellement le
surdiagnostic.
230

Depuis la revue de la littérature de l’U.S Preventive Services Task Force
Recommendation, une étude issue du NLST a été publiée sur le surdiagnostic (331). L’excès
de cancers broncho-pulmonaires détectés par scanner est calculé par la différence entre les
cancers détectés par scanner thoracique et ceux détectés par radiographie thoracique. La
probabilité que le cancer broncho-pulmonaire détecté par dépistage par scanner thoracique
basse dose soit du surdiagnostic (Ps) est définie par l’excès de cancers broncho-pulmonaires
détectés par scanner thoracique basse dose divisé par l’ensemble des cancers détectés par le
dépistage dans le groupe scanner thoracique basse dose. Durant le suivi, 1089 cancers
broncho-pulmonaires sont diagnostiqués dans le groupe scanner thoracique basse dose et 969
dans le groupe radiographie thoracique. Ps est de 18,5 % (IC95%, 5,4 – 30,6).
 Conséquences psycho-sociales (250)
Globalement le dépistage par scanner thoracique basse dose n’apparait pas impacter
significativement la qualité de vie et l’anxiété à long terme. A court terme trois études
montraient une augmentation de l’anxiété par rapport à l’inclusion chez les sujets ayant eu un
résultat de scanner thoracique basse dose positif ou incertain.

Dans l’essai NLST, il n’y a pas de différence en termes de qualité de vie et d’anxiété à
un et six mois après le dépistage chez les participants ayant eu un test faux positif, une
maladie de découverte fortuite, un dépistage négatif (332). Chez les sujets ayant eu un
dépistage positif ayant amené au diagnostic d’un cancer broncho-pulmonaire, les scores de
santé mentale et physique sont significativement plus bas et le score d’anxiété est
significativement plus haut comparé à tous les autres groupes.
 Comportement tabagique (250)
Les essais cliniques ne montrent pas de différence dans les proportions de sujets arrêtant de
fumer, reprenant la consommation de tabac ou l’intensité du tabagisme entre les sujets
randomisés dans les groupes scanner thoracique basse dose et dans le bras contrôle. Dans les
essais cliniques, des résultats variables sont retrouvés quand est comparé le comportement
tabagique des sujets ayant des résultats au scanner thoracique positifs et négatifs : une étude
montre une tendance à l’arrêt du tabac chez les sujets ayant des résultats anormaux et une
étude ne montre pas de différence. Des résultats similaires sont retrouvés dans les études de
cohortes. Une étude suggère une augmentation de la consommation tabagique chez les sujets
adressés à un médecin suite à un scanner thoracique anormal.

Dans l’essai NLST, l’arrêt du tabac est fortement associé aux nombres d’anomalies
observées sur l’examen de dépistage dans l’année précédente (333). A la fin des trois ans de
l’essai, parmi les 14661 fumeurs au début de l’étude et n’ayant pas de cancer bronchopulmonaire au cours du suivi, 3448 (23,5 %) avaient arrêté de fumer. Comparés aux sujets
ayant un examen de dépistage normal, les sujets sont moins souvent fumeurs si le dépistage
dans l’année précédente montrait une anomalie qu’elle soit ou non suspicieuse d’un cancer
broncho-pulmonaire et ceci jusqu’à cinq ans après le dernier examen de dépistage.
231

Dans l’essai DLCST, une publication est parue en 2014 sur l’effet du dépistage du
cancer broncho-pulmonaire sur le comportement tabagique des participants dans les cinq ans
du dépistage (334). Il n’y avait pas de différence de proportion de fumeurs et ex-fumeurs
entre le groupe dépistage par scanner thoracique et le groupe contrôle durant les cinq ans.
Globalement la proportion d’ex-fumeurs (groupe dépistage par scanner thoracique + groupe
contrôle) augmente significativement de 24 % à 37 % à cinq ans.
 Découvertes fortuites (250)
Lors de la réalisation d’un scanner thoracique basse dose dans les études de dépistage, les
découvertes fortuites de maladies non pulmonaires sont fréquentes ; des infections et d’autres
cancers sont aussi diagnostiqués. Les calcifications des artères coronaires sont identifiées chez
près de 50 % des participants dans une étude de cohorte.

Dans la revue Cochrane parue en 2013 (249), plusieurs paragraphes rapportent les
effets indésirables liés au dépistage. Concernant le scanner thoracique basse dose, elle
rapporte pour le NLST qu’au total sur les trois programmes de dépistage annuel, 18 146
scanners thoraciques positifs ont été identifiés. Une information complète sur la procédure
diagnostique est disponible pour 17 702 sujets (97,6 %) parmi lesquels 245 (1,3 %) ont au
moins une complication et 1075 (5,9 %) procédures invasives sont réalisées (dont 457 (2,5 %)
aboutissent à un diagnostic qui n’est pas un cancer broncho-pulmonaire). Il y a 84 (0,46 %)
complications majeures parmi les sujets ayant une procédure invasive dont 11 (0,06 %) n’ont
pas un cancer. Les procédures invasives comprennent : la thoracotomie, la thoracoscopie, la
médiastinoscopie ou la fibroscopie bronchique ou la biopsie. Concernant le décès, 16
(0,09 %) sujets meurent dans les 60 jours après une procédure invasive (dont 10 (0,06 %) ont
un cancer broncho-pulmonaire) ; il n’est pas rapporté si le décès est causé par la procédure
invasive. Entre parenthèse sont calculés les pourcentages par rapport au nombre total de
scanners thoraciques positifs.
4.5.1.7. Coût
Le tarif des forfaits techniques des scanners45 au 1er janvier 2014 est compris entre 30,63
euros et 100,51 euros selon l’activité et la date d’installation de l’appareil (amortis ou non),
(données de l’assurance maladie)
Les honoraires selon la CCAM sont de 25,27 euros par lecteur
45
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-d-etablissements-de-sante/votre-caisse-rhone/ence-moment/tarifs-irm-scanners-et-tep_rhone.php
232
Synthèse 57 : Scanner thoracique basse dose
1)
Sur la base des critères de positivité des nodules dans l’essai NLST (nodules non
calcifiés, spiculés et supérieurs ou égal à 4 mm), il est retrouvé 24 % de sujets présentant
des nodules dont 97 % sont des faux positifs (niveau de preuve 1). La fréquence des faux
positifs est réduite de façon importante selon la valeur seuil choisie pour le critère de
positivité (niveau de preuve 1).
2)
La sensibilité du scanner thoracique basse dose est élevée pour le dépistage du
cancer broncho-pulmonaire, elle est de 94 % dans l’essai NLST avec un suivi d’un an
3)
La spécificité du scanner thoracique basse dose est modérée pour le dépistage du
cancer broncho-pulmonaire, elle est de 73 % dans l’essai NLST (niveau de preuve 1)
4)
C’est un examen non invasif toutefois il entraine d’une part une exposition aux
rayonnements ionisants, qui, lorsqu’il est répété (cumul de dose) augmenterait
faiblement le risque de cancer (niveau de preuve 3) et d’autre part une morbi-mortalité
(6 décès sur 290 procédures invasives réalisées chez des faux positifs) liée à la prise en
charge des nodules faux positifs (biopsie, thoracotomie) par des centres spécialisés du
NLST.
233
4.5.2. Synthèse concernant le dépistage ciblé du cancer broncho-pulmonaire
4.5.2.1. Les dispositions réglementaires françaises actuelles en matière de
dépistage des cancers broncho-pulmonaire d’origine professionnelle
(janvier 2015)
Le Tableau 51 présente les informations demandées au médecin du travail et les modalités de
surveillance post-professionnelle pour les agents ou procédés cancérogènes pour le poumon
visés à l’article D. 461-25 du code de la Sécurité sociale et faisant l’objet de maladies
professionnelles. Pour les autres agents, c’est le médecin-conseil qui sera le seul juge.
Tableau 51 : informations demandées au médecin du travail et les modalités de
surveillance post-professionnelle pour les agents ou procédés cancérogènes pour le
poumon visés à l’article D. 461-25 du code de la Sécurité sociale et faisant l’objet de
maladies professionnelles, arrêté du 6 décembre 2011 (dans ce tableau issu de l’arrêté
des articles ont depuis été abrogés, ils sont signalés par un astérisque)
Agents
cancérogènes
Amiante
Informations caractérisant l’exposition, à
recueillir par le médecin du travail
La nature des travaux effectués ainsi que les
dates et durée des périodes d'exposition à
l'inhalation de poussières d'amiante
conformément aux dispositions de l'article R.
4412-138 du code du travail et de l'arrêté du 13
décembre 1996 relatif à la protection des
travailleurs contre les risques liés à l'inhalation
des poussières d'amiante déterminant les
recommandations et fixant les instructions
techniques que doivent respecter les médecins
du travail assurant la surveillance médicale des
salariés concernés.46
Les éléments du dossier médical individuel
prévu à l'article R. 4412-54 du code du travail,
comprenant notamment la fiche d'exposition
prévue aux articles R. 4412-41* et R. 4412-10
du code du travail, ainsi que les principaux
résultats des examens médicaux prévus à
l'article R. 4412-45 du code du travail.
Les éléments de l'attestation d'exposition
remise par l'employeur au salarié à son départ
de l'établissement prévue à l'article R. 441258* du code du travail.
Les éléments de la notice de poste prévue à
l'article R. 4412-39 du code du travail lorsque
le salarié a fait ou fait partie de la liste des
travailleurs exposés prévue à l'article R. 441240* du code du travail.
prévue à l'article R. 4412-41* du code du
Modalités de la surveillance
Surveillance médicale : une
consultation médicale et un examen
tomodensitométrique (TDM)
thoracique réalisés tous les cinq ans
pour les personnes relevant de la
catégorie des expositions fortes et dix
ans pour celles relevant de la
catégorie des expositions
intermédiaires dans les conditions
prévues par le protocole de suivi
validé par la Haute Autorité de santé.
Lors de l'exposition par inhalation de
poussières ou vapeurs arsenicales sont
pris en charge un examen clinique et
une radiographie pulmonaire tous les
46
234
Bischlorométhyléther
Chrome
travail ainsi que les principaux résultats des
examens médicaux prévus à l'article R. 441245 du code du travail.
La nature de l'arsenic ou du dérivé utilisé :
― arsenic et ses composés minéraux ;
― ou poussières et vapeurs arsenicales.
Les dosages urinaires de l'arsenic par des
méthodes reconnues lorsqu'elles ont été
pratiquées.
Les constatations médicales durant l'exercice
professionnel précisant l'existence ou l'absence
d'anomalies en relation avec l'exposition
professionnelle ainsi que les conclusions du
dernier examen clinique avant la cessation
définitive de l'activité professionnelle.
La date de mise en place des moyens de
surveillance automatisés et le résultat de ces
contrôles.
deux ans.
Les personnes ayant été exposées aux
deux catégories de produits
arsenicaux cumulent le bénéfice des
deux surveillances.
Surveillance médicale : examen
médical clinique tous les deux ans.
Examen complémentaire :
radiographie pulmonaire tous les deux
ans.
clinique médical tous les deux ans.
Examen complémentaire : examen
radiologique pulmonaire tous les deux
ans.
235
Rayonnements
ionisants
Nickel
Le chrome utilisé peut être l'acide chromique,
les chromates et bichromates alcalins ou le
chromate de zinc.
Le type de travail effectué :
― fabrication et conditionnement pour l'acide
alcalins ;
― fabrication pour le chromate de zinc et le
chromate électrolytique.
Métrologie : dosage du chrome au poste de
travail lorsqu'il a été réalisé.
1° Etablir une évaluation des expositions
d'origine professionnelle antérieures à la
cessation des activités professionnelles par le
cumul des équivalents de dose reçus.
Cette évaluation est établie à partir des
éléments contenus dans le dossier individuel
du travailleur prévu à l'article R. 4451-88 du
code du travail comprenant notamment la fiche
d'exposition prévue à l'article R. 4451-57 du
code du travail.
2° La carte individuelle de suivi médical
prévue aux articles R. 4451-91 et R. 4451-92
du code du travail.
3° Les constatations médicales durant
l'exercice professionnel précisant l'existence ou
l'absence d'anomalies en relation avec l'activité
professionnelle.
travail, ainsi que les principaux résultats des
Exposition aux opérations de grillage des
mattes de nickel.
Métrologie : les résultats des mesures
d'empoussiérage individuelles ou collectives
lorsqu'elles ont été effectuées.
La nature des examens du suivi varie
en fonction des travaux.
Tout sujet ayant été surveillé au titre
de la catégorie A (ou ex-DATR)
bénéficie d'un examen clinique et
dermatologique tous les deux ans.
Examens complémentaires :
― examen hématologique ;
― et/ou radiographie pulmonaire
(lorsqu'une inhalation de substance
radioactive aura été notifiée ou
possible, comme notamment pour le
radon) ;
― et/ou radiographies osseuses.
Surveillance médicale : un examen
médical par un médecin spécialiste en
oto-rhino-laryngologie tous les deux
ans.
Examen complémentaire : un examen
radiologique pulmonaire et des sinus
de la face, complétés éventuellement
par 5 ou 6 coupes frontales d'un
scanner des sinus tous les deux ans.
236
4.5.2.2. Recommandations disponibles concernant le dépistage des cancers
broncho-pulmonaire
Depuis la publication des résultats du NLST montrant une efficacité du dépistage par scanner
thoracique basse dose, des recommandations et des avis d’experts ont été publiés, ils sont
présentés dans le Tableau 52. L’analyse méthodologique de ces recommandations est
présentée dans le Tableau 53.
a. Recommandations du National Comprehensive Cancer
Network (NCNN) pour le dépistage du cancer bronchopulmonaire – Version 1.2015 (335)
Si aucune catégorie n’est indiquée, les recommandations sont de catégorie 2A : niveau de
preuve bas non fondé sur des essais randomisés – NCNN consensus uniforme.
Un dépistage par scanner thoracique basse dose est recommandé.

Population cible : sujets à haut risque de cancer broncho-pulmonaire (seulement si
accessible à un traitement curatif) :
 Agés entre 55 et 74 ans ; tabagisme de 30 paquets-années ou plus ; fumeurs ou ayant
arrêté de fumer depuis moins de 15 ans. La plupart des sujets à haut risque dans
l’essai NLST ont aussi une BPCO ou d’autres facteurs de risque (recommandation de
catégorie 1 : niveau de preuve élevé). Le dépistage annuel est recommandé pour ces
sujets pour deux ans (recommandation de catégorie 1) basé sur les résultats du NLST.
Un dépistage annuel peut être proposé à ces sujets jusqu’à ce qu’ils ne soient plus
éligibles à un traitement curatif, toutefois la durée appropriée du dépistage n’est pas
connue.
 Agés de 50 ans ou plus ; tabagisme de 20 paquets-années ou plus ; et présence d’un
facteur de risque additionnel de cancer broncho-pulmonaire. Les facteurs de risque
considérés sont : antécédents personnels de cancer, antécédents de maladie
pulmonaire, antécédents familiaux de cancer broncho-pulmonaire, exposition au
radon et exposition à des cancérogènes en milieu professionnel. Aucun détail sur les
expositions professionnelles considérées n’est donné.

Techniques : un scanner thoracique basse dose sans injection de produit de contraste
est recommandé. L’utilisation de traitements d’images de type projection d’intensité
maximale, rendu de volume et aide au diagnostic (CAD : computes assisted diagnosis) est
hautement recommandée en plus de l’évaluation conventionnelle des images axiales pour
augmenter la sensibilité pour la détection des petits nodules. Une collimation de 1,5 mm ou
moins est nécessaire pour l’utilisation optimale de ces modalités d’analyse. Pour une analyse
volumétrique précise, il est nécessaire d’utiliser une collimation de 1 mm ou moins. La
mesure et l’évaluation des petits nodules est plus précise et plus fiable sur des images
d’épaisseur de 1 mm que de 5 mm. Du fait de l’épaisseur des coupes, de la reconstruction,
des algorithmes et des filtres post-processus utilisés pour la mesure de la taille des nodules,
les mêmes paramètres techniques doivent être utilisés lors de chaque scanner thoracique.

Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires (Annexe 7)

Information sur l’arrêt du tabac

Risque :
 Détection fortuite de petites tumeurs agressives ou de maladies indolentes
237









Qualité de vie : anxiété liée aux tests
Complications liées à la stratégie diagnostique
Faux positifs
Faux négatifs
Procédures et tests non nécessaires
Exposition aux rayonnements ionisants
Coût
Lésions de découverte fortuite
Bénéfices :
 Baisse de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire
 Qualité de vie
 Réduction de la morbidité liée à la maladie
 Réduction des traitements liés à la maladie
 Amélioration des modes de vie saine
 Réduction de l’anxiété et du fardeau psychosocial
En conclusion, le NCNN rapporte que le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par
scanner thoracique basse dose est un sujet complexe et controversé, avec des risques et
bénéfices inhérents. Les résultats de l’essai NLST montrent qu’un dépistage par scanner
thoracique basse dose diminue le risque relatif de décès par cancer broncho-pulmonaire de 20
% dans un groupe sélectionné d’individu à haut risque ; pour prévenir un décès par cancer
broncho-pulmonaire, 320 individus à haut risque doivent être dépistés par scanner thoracique
basse dose. Toutefois, les résultats du NLST n’ont pas encore été répliqués dans une cohorte
séparée. L’étude cout-efficacité et le ratio bénéfice-risque doivent être encore déterminés
[l’étude cout-efficacité du NLST a depuis été publiée (336) et est présentée dans le chapitre
8]. A ce jour, le niveau de risque semble acceptable comparé au bénéfice lié au dépistage.
b. Recommandations de l’U.S. Preventive Services Task Force
(337)
Un dépistage par scanner thoracique basse dose est recommandé.

Population cible : Adultes asymptomatiques âgés entre 55 et 80 ans ayant une histoire
tabagique supérieure ou égale à 30 paquets-années et ayant arrêté de fumé depuis moins de 15
ans (Grade B, niveau de preuve élevé que le bénéfice est modéré ou niveau de preuve modéré
que le bénéfice est entre modéré et substantiel).

Le dépistage est réalisé annuellement et doit être suspendu quand le patient a arrêté de
fumer depuis plus de 15 ans (Grade B)

Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires : selon les recommandations du
NCCN

Information sur l’arrêt du tabac : à donner au patient
En conclusion, the USPSTF conclut avec un niveau de preuve limité que le dépistage annuel
par scanner thoracique basse dose a un bénéfice net modéré chez les personnes
asymptomatique à haut risque de cancer broncho-pulmonaire basé sur l’âge, l’exposition
totale cumulée au tabac et les nombres d’années d’arrêt du tabac. Le bénéfice net modéré du
238
dépistage implique de limiter le dépistage aux personnes à haut risque, à l’exactitude de
l’interprétation des images de manière similaire à ce qui s’est fait dans l’essai NLST et à la
résolution de la plupart des faux-positifs sans réalisation de procédures invasives.
c. Conférence de consensus de l’European Society For Medical
Oncology (ESMO) (338)
Recommandation:
Le dépistage par scanner thoracique basse dose réduit la mortalité par cancer bronchopulmonaire (I (preuve issue d’au moins un large essai clinique randomisé de bonne qualité ou
de méta-analyses d’essais cliniques randomisés de bonne qualité sans hétérogénéité), A
(preuve forte pour une efficacité avec un bénéfice clinique substantiel, fortement
recommandé)). Le dépistage ne peut pas encore être mis en place à grande échelle au vu des
questions en suspens concernant la définition des sujets à haut risque, la durée, l’intervalle de
temps et la méthode de scanner (spécialement évaluation 2D versus 3D), la gestion des (faux-)
positifs et sur le cout-efficacité lié au programme d’arrêt du tabac.
Le dépistage par scanner thoracique basse dose peut être réalisé en dehors d’un essai
clinique randomisé dans un programme dédié avec des contrôles qualités, dans des centres
ayant l’expérience du dépistage par scanner, un volume important d’activité oncologique et
une prise en charge multidisciplinaire des cas suspects de cancers (I, B (preuve forte ou
modérée pour une efficacité mais avec un bénéfice clinique limité, généralement
recommandé)). La population cible est les fumeurs ou anciens fumeurs (supérieure ou égale à
30 paquets-années et ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans) âgés entre 55 et 74 ans et
ayant été bien informé des potentiels bénéfices et risques. Les individus fumeurs pour lesquels
un dépistage est proposé doivent être adressés à un programme d’arrêt du tabac.
Le dépistage par scanner thoracique basse dose ne doit pas être proposé sur une base
individuelle mais les patients demandant à être dépistés doivent être envoyés dans un
programme dédié comme recommandé ci-dessus (V (études sans groupe témoins, étude de
cas, opinion d’experts), B)
Les autres outils de dépistage, telles que la radiographie thoracique ou la cytologie
d’expectorations ne sont pas recommandées en clinique (I, C (preuve insuffisante d’une
efficacité ou d’un bénéfice non supérieur aux risques ou désavantage, optionnel).
4.5.2.3. Avis de société savante sur le dépistage des cancers bronchopulmonaire
a. American Lung Association (ALA) (339)

La meilleure prévention du cancer broncho-pulmonaire est de ne jamais commencer
ou d’arrêter de fumer

Un scanner thoracique basse dose devrait être recommandé aux personnes présentant
les critères d’inclusion du NLST
o Fumeurs actuels ou anciens, âgés entre 55 et 74 ans
o Histoire tabagique supérieure ou égale à 30 paquets-années
o Pas d’antécédents de cancer broncho-pulmonaire

Le dépistage ne devrait pas être réalisé par radiographie thoracique
239

Le dépistage par scanner thoracique basse dose ne doit pas être recommandé à tout le
monde

L’American Lung Association devrait développer du matériel permettant de décrire le
processus du dépistage pour assister les patients et leurs médecins

Des actions devraient être menées dans les hôpitaux et les centres de dépistage pour :
o Etablir une politique éthique pour avertir et promouvoir le dépistage
o Développer du matériel pour assister les patients
o Développer des services de dépistage du cancer broncho-pulmonaire avec des
équipes multidisciplinaires nécessaires au suivi des nodules.

En résumé, il est rapporté que le dépistage du cancer broncho-pulmonaire est associé à des
bénéfices et à des risques et que malheureusement l’essai NLST ne peut pas répondre à un
certain nombre de questions sur les avantages et l’inocuité du dépistage en population
générale.
b. American Association for Thoracic Surgery (AATS) (340)
Recommandations pour la population à haut risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de
preuve 1 (données d’essais cliniques randomisés))
Un dépistage annuel du cancer broncho-pulmonaire devrait commencer à l’âge de 55 ans chez
les fumeurs et anciens fumeurs de plus de 30 paquets-années et ceci jusqu’à l’âge de 79 ans.
Le dépistage devrait être réalisé par scanner thoracique basse dose. La radiographie
thoracique seule ne devrait pas être utilisée. Les sujets pour lesquels un traitement optimal ne
peut pas être proposé du fait de comorbidités ou de leur statut fonctionnel, sans regarder l’âge,
ne devraient pas être inclus dans les programmes de dépistage.

Recommandations pour les survivants de cancers broncho-pulmonaires et pour la
population ayant différents facteurs de risque de cancer broncho-pulmonaire
Un dépistage annuel du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose devrait
être réalisé chez les patients qui ont été traités pour un premier carcinome bronchique et qui
après quatre ans de surveillance radiographique n’ont pas montré de signe de récidive (niveau
de preuve 3 (consensus d’experts)) ou chez les patients âgés entre 50 et 79 ans avec une
histoire tabagique de 20 paquets-années ou plus et ayant d’autres facteurs de risque (BPCO,
exposition professionnelle ou environnementale, antécédent de cancer ou de radiothérapie,
génétique ou histoire familiale) entrainant un risque cumulé de cancer broncho-pulmonaire de
5 % ou plus sur 5 ans (niveau de preuve 2 (données d’études cas-témoins ou d’essais non
randomisés)).

Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires : les recommandations du NCNN
sont une adaptation des Guidelines de la Fleischner Society.
 Nodule solide
o ≤4 mm : Scanner thoracique basse dose annuel jusqu’à 79 ans
o >4 – 6 mm : scanner thoracique basse dose à six mois
o >6 – 8 mm : scanner thoracique basse dose à trois mois
 Si croissance : exérèse chirurgicale
240

Absence de croissance : scanner thoracique à 6 mois
o > 8 mm : Tomographie par Émission de Positons :
 Suspicion faible de cancer : scanner thoracique basse dose à
trois mois
 Suspicion de cancer broncho-pulmonaire : exérèse chirurgicale
 Nodule solide endo-bronchique : bronchoscopie
 Nodule ou opacité en verre dépoli ou nodule en partie solide
o <5 mm : Scanner thoracique basse dose annuel jusqu’à 79 ans
o 5 – 10 mm : scanner thoracique basse dose à six mois
 Si stable : Scanner thoracique basse dose annuel jusqu’à 79 ans
 Changement suspicieux (en taille ou apparence) : exérèse
chirurgicale
 > 10 mm : scanner thoracique basse dose entre 3 et 6 mois :
 Si stable : scanner thoracique basse dose entre 3 et 6 mois ou
biopsie ou exérèse chirurgicale
 Changement suspicieux (en taille ou apparence) : exérèse
chirurgicale
En conclusion, l’AATS recommande de poursuivre la réévaluation du dépistage du cancer
broncho-pulmonaire présenté dans la publication et d’encourager l’interdisciplinarité et les
engagements inter-société pour améliorer la compréhension et la disponibilité du dépistage
par scanner thoracique basse dose. Il est également important de créer un programme pour le
dépistage du cancer broncho-pulmonaire qui encouragerait l’arrêt du tabac et le recueil de
données permettant d’étudier des évènements importants pour la pratique de la médecine
basée sur les preuves dans le cadre d’une médecine personnalisée.
c. American College of Chest Physicians et de l’American
Society of Clinical Oncology (ACCP – ASCO) (289)

Recommandation 1
Pour les fumeurs et anciens fumeurs âgés entre 55 et 74 ans ayant fumé 30 paquets-années ou
plus et continuant à fumer ou ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans, un dépistage
annuel par scanner thoracique basse dose devrait être proposé (Grade 2B / recommandation de
faible niveau de preuve, qualité modérée).
 Remarque 1 : Une description complète des bénéfices potentiels et risques devrait être
apportée pour que l’individu puisse prendre une décision sur le dépistage ;
 Remarque 2 : le dépistage devrait être réalisé dans des centres similaires à ceux du
NLST avec une équipe multidisciplinaire et une prise en charge pour le dépistage,
l’interprétation des images, la prise en charge selon les conclusions de l’examen,
l’évaluation et le traitement des cancers potentiels ;
 Remarque 3 : Un nombre important de questions devrait être posé si les sujets qui sont
dépistés sont inclus dans un registre permettant de collecter des données sur le suivi
après le dépistage, l’exposition aux rayonnements ionisants, l’expérience du patient et
le comportement tabagique ;
241
 Remarque 4 : la qualité des indicateurs devrait être développée comme dans le
dépistage par mammographie ;
 Remarque 5 : le dépistage du cancer broncho-pulmonaire n’est pas un substitut à
l’arrêt du tabac. La prévention du cancer broncho-pulmonaire passe par l’arrêt du
tabac ;
 Remarque 6 : la durée la plus effective du dépistage ainsi que sa fréquence n’est pas
connue.

Recommandation 2
Pour les sujets ayant fumé moins de 30 paquets-années ou âgé de moins de 55 ans ou de plus
de 74 ans ou ayant arrêté de fumer depuis plus de 15 ans et pour les sujets ayant des
comorbidités sévères ne permettant pas un traitement curatif ou limitant l’espérance de vie, un
dépistage par scanner thoracique basse dose ne devrait pas être réalisé (Grade 2C /
recommandation de faible niveau de preuve, qualité faible).
En conclusion, les auteurs rapportent que le dépistage d’individus ayant un risque
substantiellement élevé de cancer broncho-pulmonaire devrait entrainer des bénéfices pour
quelques sujets supérieurs aux effets indésirables subis par de nombreux sujets. Toutefois, il
existe encore de substantielles incertitudes sur la manière d’appliquer les conclusions en
pratique clinique.
d. American Cancer Society (ACS) (341)
Les cliniciens ayant accès à un dépistage du cancer broncho-pulmonaire de haute qualité
ayant une activité importante et accès à des centres de traitement devraient initier une
discussion sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire avec les patients âgés entre 55 et 74
ans et ayant une consommation tabagique de 30 paquets-années ou plus fumeurs ou ayant
arrêté de fumer depuis moins de 15 ans et étant en relativement bonne santé. Les éléments de
discussion devraient inclure les bénéfices, les incertitudes et les risques du dépistage :
 Bénéfice : le dépistage par scanner thoracique basse dose a montré une efficacité en
réduisant le risque de décès par cancer broncho-pulmonaire ;
 Limites : le scanner thoracique basse dose peut ne pas détecter tous les cancers
broncho-pulmonaires et les formes précoces de cancers broncho-pulmonaires et tous
les patients qui ont un cancer broncho-pulmonaire détecté par scanner thoracique
basse dose n’éviteront pas le décès par cancer broncho-pulmonaire ;
 Risques : il existe un nombre significatif de résultats faux positifs entrainant une
période additionnelle de test pouvant aller jusqu’à la réalisation de procédures
invasives. Moins de 1 patient sur 1000 avec un résultat faux positif développe une
complication majeure du fait des procédures diagnostiques ;
 Des conseils pour l’arrêt du tabac doivent constituer une priorité pour les patients
fumeurs. Le dépistage ne doit pas être considéré comme une alternative à l’arrêt du
tabac.
 Les patients devraient prendre la décision d’un dépistage avec leur médecin.
 Les cliniciens ne devraient pas discuter du dépistage du cancer broncho-pulmonaire
avec les sujets ne correspondant pas aux critères.
242
 Les adultes ayant choisi le dépistage devraient suivre le protocole NLST avec un
dépistage annuel par scanner thoracique basse dose jusqu’à 74 ans.
 La radiographie thoracique ne devrait pas être utilisée pour le dépistage du cancer
broncho-pulmonaire.
En conclusion, l’ACS rapporte qu’il existe maintenant des preuves rigoureuses supportant
l’importance du dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose et
qu’il est important de mettre en place des programmes de dépistage permettant de maximiser
les bénéfices et de minimiser les risques. Plusieurs questions restent en suspens, l’expérience
et les infrastructures permettant un dépistage en population ne sont pas encore en place et
doivent être construites. Des publications scientifiques supplémentaires de l’essai NLST,
d’essai européens et d’études observationnelles contribueront à combler les lacunes dans les
connaissances existantes liées aux critères d’éligibilités et à définir des protocoles pour le
dépistage. Ces premières recommandations devront être révisées lorsque de nouvelles
données seront disponibles.
e. American College of Chest Physicians (342)

Recommandation 1 : chez les patients à risque de développer un cancer bronchopulmonaire, le dépistage par radiographie thoracique unique ou répété à intervalle régulier
n’est pas recommandé (grade 1A / recommandation forte, de bonne qualité)

Recommandation 2 : chez les patients à risque de développer un cancer bronchopulmonaire, le dépistage par cytologie d’expectoration à intervalle régulier n’est pas suggéré
(grade 2B / recommandation de faible niveau de preuve, qualité modérée)

Recommandation 3 : chez les fumeurs et anciens fumeurs âgés entre 55 et 74 ans et
ayant fumé 30 paquets-années ou plus et continuant à fumer ou ayant arrêté de fumer depuis
moins de 15 ans, un dépistage annuel par scanner thoracique basse dose devrait être proposé
mais seulement dans des lieux pouvant fournir la même prise en charge que celle des patients
du NLST (grade 2B / recommandation de faible niveau de preuve, qualité modérée)

Recommandation 4 : Pour les sujets ayant fumé moins de 30 paquets-années ou âgé de
moins de 55 ans ou de plus de 74 ans ou ayant arrêté de fumer depuis plus de 15 ans et pour
les sujets ayant des comorbidités sévères ne permettant pas un traitement curatif ou limitant
l’espérance de vie, un dépistage par scanner thoracique basse dose ne devrait pas être réalisé
(Grade 2C recommandation de faible niveau de preuve, qualité faible)
En conclusion, l’ACCP rapporte que le dépistage est complexe avec de nombreuses
interactions entre la sélection des sujets (population suffisamment à risque mais avec peu de
comorbidités graves), la performance du test de dépistage, l’intervalle de réalisation des tests
de dépistage, la disponibilité d’un traitement efficace, le risque de complication liée au
dépistage et la compliance des sujets aux recommandations de dépistage et de traitement. Le
243
dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose dans une
population appropriée et dans un contexte structuré est associé à une diminution significative
du nombre de décès par cancer broncho-pulmonaire. Toutefois étant donné les interactions
complexes qui existent de nombreuses questions persistent sur la façon dont le dépistage doit
être implémenté sur une échelle plus large.
f. The European Society of Radiology and the European
Respiratory Society (ESR / ERS) (343)
ESR et ERS recommandent un dépistage du cancer broncho-pulmonaire mis en place dans des
programmes permettant d’assurer leur qualité, dans des essais cliniques ou en pratique
clinique dans des centres médicaux multidisciplinaires certifiés. Au regard des résultats et de
l’expérience des essais de dépistage en cours ou finalisés, les auteurs suggèrent qu’au
minimum les points suivants soient respectés pour la mise en place d’un dépistage du cancer
broncho-pulmonaire :
 Dans des centres médicaux accrédités avec une expertise multidisciplinaire et une
prise en charge par des professionnels entrainés, incluant au minimum, des
radiologues, des pneumologues, des oncologues, des anatomopathologistes, et des
chirurgiens thoraciques.
 Un programme d’aide à l’arrêt du tabac conséquent et une équipe ayant l’expérience
pour fournir des conseils permettant une abstinence à long terme et un arrêt effectif du
tabac
 Un programme de dépistage suivi dans le temps sur les périodes d’âges définies pour
l’éligibilité des sujets, couvrant l’ensemble du protocole, incluant des bilans de santé,
le suivi et des potentielles réentrées, et offrant aussi une prise en charge attendue
appropriée. Un dépistage unique est déconseillé.
 Critère d’inclusion : âge entre 55 et 80 ans, tabagisme d’au moins 30 PA, et fumeurs
ou ex-fumeurs qui ont arrêté de fumer depuis moins de 15 ans
 Critère d’exclusion : comorbidités contre-indiquant un traitement curatif et absence de
consentement pour un traitement curatif
 Procédures standardisées pour l’acquisition des images, l’évaluation des nodules, les
résultats du dépistage positifs et leur prise en charge, la prise en charge des résultats
faux-positifs et le taux de complications iatrogènes, et un suivi approprié
 Système de diagnostic assisté par ordinateur pour la détection et la caractérisation des
nodules. Le même logiciel de mesure est requis pour le suivi. Les mesures de volume
seront privilégiées aux mesures de diamètre.
 Scanner basse dose multi barrettes avec au moins 16 barrettes permettant des
acquisitions volumiques et une dose effective entre 1 mSv pour les individus de
corpulence normale et pas plus de 3 mSv pour les individus obèses.
 Collecte et soumission des données du dépistage du cancer broncho-pulmonaire à un
registre de dépistage du cancer broncho-pulmonaire. La mise en place d’un registre
européen incluant une biobanque et une banque d’image est encouragée.
4.5.2.4.
Avis d’experts sur le dépistage des cancers broncho-pulmonaire
244
a. Avis d’experts de l’Intergroupe Francophone de Cancérologie
Thoracique et du groupe d’Oncologie de langue française (288)
La mise en place d’un dépistage en France du cancer broncho-pulmonaire par scanner
thoracique basse dose après information des sujets des bénéfices et des risques liés à celui-ci
est recommandée.

Population cible : sujets âgés entre 55 et 74 ans, ayant un tabagisme supérieur ou égal
à 30 paquets-années et ayant donné son accord.

Intervalles entre les examens : dépistage continu mais la durée entre deux examens
n’est pas connue

Techniques : patient en décubitus dorsal, les bras au-dessus de la tête, un scanner multi
barrettes doit être utilisé sans injection de produit de contraste. L’acquisition est réalisée en
mode volumétrique, durant l’apnée, à la fin de l’inspiration de l’apex vers les culs de sacs
pleuraux. L’épaisseur des coupes doit être inférieure ou égale à 1,25 mm avec lors de la
reconstruction un chevauchement de 30 % permettant une analyse volumétrique. Cet examen
est ensuite reconstruit avec deux algorithmes différents (tissus mous et haute résolution). Il
n’y a pas de consensus sur la pratique du scanner à faible dose.

Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires : Seuls les nodules et les masses
doivent être pris en compte. En présence de plusieurs nodules, le plus suspect est pris en
compte.
 Nodules solides
La taille est déterminée par son plus large diamètre. Les critères de bénignité en 2014
(identique à ceux de Lederlin et al. (344)) sont :
o Nodules calcifiés (nodule entièrement calcifié ou avec une calcification
centrale dans deux plans orthogonaux)
o Bénignité probable : nodule avec une zone de densité graisseuse ou
évocateur d’un nodule périscissural : forme angulaire, diamètre le plus
large < 10 mm (~500 mm3), localisation à moins de 10 mm de la plèvre et
en dessous de la carène.
Les caractéristiques des nodules détectés au scanner thoracique permettent de les classer en
trois catégories : anormal requérant d’autres explorations, anormal requérant un contrôle par
scanner thoracique et négatif. Les examens sont considérés comme négatifs quand :
o Le nodule est entièrement calcifié ou avec une calcification centrale
dans deux plans orthogonaux sans regarder la taille du nodule
o La taille est inférieure à 5 mm (~50 mm3)
o Présence des critères de bénignité probable
L’examen est considéré comme indéterminé quand le diamètre du plus grand volume est
compris entre 5 (~50 mm3) et 10 mm (~500 mm3) justifiant un contrôle par scanner
thoracique basse dose dans les trois mois. La lecture du scanner est alors basée sur
l’estimation du temps de doublement en utilisant des mesures volumétriques :
o Si le temps de doublement est supérieur ou égal à 400 jours, le test est
négatif. Un nouveau scanner est systématiquement réalisé à un an.
245
o
Si le temps de doublement est inférieur à 400 jours (augmentation
d’environ de 25 % du volume) le test est positif et le sujet doit être
adressé à un spécialiste
L’examen est considéré comme positif si :
o Au moins un des nodules solides a son diamètre le plus large supérieur
à 10 mm (~500 mm3) ou
o Etait initialement indéterminé mais le temps de doublement au suivi à
trois mois est inférieur à 400 jours.
 Nodules en verre dépoli
Les mesures volumétriques ne sont pas adaptées. Les nodules en verre dépoli purs de diamètre
inférieur à 5 mm ne requièrent aucun suivi spécifique. Les nodules en verre dépoli avec des
composantes solides ou les nodules en verre dépoli purs de diamètre supérieur ou égal à 5 mm
requièrent un traitement antibiotique probabiliste et un suivi à trois mois par scanner
thoracique. A trois mois, la prise en charge peut varier :
o Nodules régressifs : le test est négatif et le dépistage se poursuit sans
modification
o La taille du nodule augmente d’au moins 2 mm ou un composant solide
apparait, le test est positif, et le sujet doit être adressé à un spécialiste
o Le nodule est stable, le test est indéterminé, la prise en charge du sujet
doit être discutée en équipe pluridisciplinaire

Information sur l’arrêt du tabac : à donner au patient
Les experts de l’Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique et du groupe
d’Oncologie de langue française concluent que leurs propositions sont basées sur un avis
d’experts et que de nombreuses questions ne sont pas résolues. Il est nécessaire de développer
rapidement un programme de recherche clinique dans ce champ. Ainsi le groupe est
unanimement en faveur d’une évaluation rigoureuse et d’un suivi de cette proposition de mise
en place du dépistage, de l’incidence du cancer broncho-pulmonaire et de l’évolution dans le
temps des sujets positifs. Le surdiagnostic devrait être aussi étudié. Cinq autres thèmes basés
sur les questions non résolues ont été identifiés comme prioritaires : 1) l’évaluation médicoéconomique du dépistage dans le système de santé français incluant la compliance et l’arrêt
du tabac, 2) la fréquence et la durée optimale du dépistage, 3) la valeur de la double lecture du
scanner et des logiciels d’aide au diagnostic, 4) les critères de bénignité des nodules intrathoraciques, 5) les autres outils de dépistage tel que les biomarqueurs.
b. Avis d’experts de l’Expert Panel of the Swiss University
Hospital (345)
L’objectif de cette publication est de fournir de l’information sur la manière dont un
programme de dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose
pourrait être mis en place en Suisse.
Les experts de l’Expert Panel of the Swiss University concluent que l’introduction
prématurée et non contrôlée d’un programme de dépistage du cancer broncho-pulmonaire
pourrait entrainer des effets indésirables substantiels qui ne seraient pas détectés en l’absence
de contrôle qualité rigoureux. Il semble ainsi important que le dépistage du cancer broncho246
pulmonaire doive être exclusivement réalisé dans des lieux où des études observationnelles
sont organisées par des professionnels qualifiés, des institutions avec des infrastructures et
une expertise appropriées.
Organismes d’évaluation de prévention
a. Cancer care Ontario Program (346)
Recommandation 1 : Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique
basse dose est recommandé dans les populations à haut risque définies comme les personnes
âgées entre 55 et 74 ans , fumeurs ou ex-fumeurs de 30 paquets-années ou plus et ayant arrêté
de fumer depuis moins de 15 ans et sans maladie au moment du dépistage.
Recommandation 2 :
 Modalité du dépistage : le dépistage du scanner thoracique basse dose doit être
réalisé sur un scanner multi barrettes basse dose avec les paramètres suivants : 120
à 140 kVp, 20 à 60 mAs, et une dose effective moyenne de 1,5 mSv ou moins.
 La collimation doit être de 2,5 mm ou moins
 Définition d’un résultat positif : un nodule de taille supérieure ou égale à 5 mm sur
un scanner thoracique basse dose est un résultat positif qui nécessite un suivi par
scanner à trois mois. Un nodule de 15 mm ou plus devrait entrainer immédiatement
une procédure diagnostique pour éliminer un cancer
 Suivi approprié des résultats positifs : le suivi d’un nodule par scanner thoracique
devrait être fait à trois mois sur un scanner thoracique basse dose seulement axé sur
le nodule (et non pas sur le thorax entier).
Recommandation 3 : Les personnes à haut risque de cancer broncho-pulmonaire devraient
commencer un dépistage par scanner thoracique basse dose suivi par des dépistages annuels
pendant deux ans et puis chaque deux ans après des résultats négatifs.
4.5.2.5.
En conclusion, le Cancer care Ontario Program rapporte que le dépistage par scanner
thoracique basse dose est recommandé et pourrait être plus efficient et sure si il est proposé
dans le cadre de programme de dépistage organisé et administré dans des centres spécialistes
avec des équipes multidisciplinaires. Pour déterminer si un dépistage en population est
approprié ou non pour l’Ontario la division CCO Prevention and Cancer Control doit étudiée
les autres critères nécessaires à la prise de décision, les priorités étant la sécurité et l’efficacité
à long terme, le cout-efficacité et les ressources disponibles.
b. Lung Cancer Screening Working Party of the Statewide Cancer
Clinical Network (347)
En Australie, le dépistage du cancer broncho-pulmonaire en population n’est pas recommandé
comme politique de santé publique et n’est pas indiqué en clinique. Des recherches
complémentaires sont recommandées pour déterminer les coûts, les risques et les bénéfices
ainsi qu’une stratégie de mise en place des modalités de dépistage.
247
Tableau 52 : Population ciblée par le dépistage du cancer broncho-pulmonaire dans les principales recommandations
Organisation
Dépistage par
Population cible
Autres populations cibles potentielles
Date de
scanner thoracique
publication
basse dose
USPSTF
Oui
55 – 80 ans
2013
Fumeurs ≥ 30 PA, arrêt depuis moins de 15 ans
NCNN
Oui
55 – 74 ans
≥ 50 ans
2014
Fumeurs ≥ 30 PA, arrêt depuis moins de 15 ans Fumeurs ≥ 20 PA
Présence d’autres facteurs de risque
ESMO 2014
Oui dans des
55 – 74 ans
Non
programmes dédiés Fumeurs ≥ 30 PA, arrêt depuis moins de 15 ans
ALA
Oui
55 – 74 ans
2012
AATS
Oui
55 – 79 ans
Survivant cancer broncho-pulmonaire
2012
Fumeurs ≥ 30 PA
OU
≥ 50 ans
Fumeurs ≥ 20 PA
ET
Autres facteurs de risque augmentant le risque de cancer
broncho-pulmonaire ≥ 5% dans les cinq ans (ex : BPCO,
exposition professionnelle ou environnementale,
antécédents de cancer ou de radiothérapie, histoire
familiale)
ACCP –
Oui
55 – 74 ans
ASCO
2012
ACS
Oui
55 – 74 ans
2013
ACCP
Oui
55 – 74 ans
2013
IFCT – GOLF Oui
55 – 74 ans
2013
Fumeurs ≥ 30 PA
248
Organisation
Date de
publication
Expert Panel
of the Swiss
University
Hospital
2014
Cancer care
Ontario
Program
2013
Lung Cancer
Screening
Working Party
of the
Statewide
Cancer
Clinical
Network
2013
Dépistage par
scanner thoracique
basse dose
Oui dans des
programmes dédiés
Population cible
Oui
55 – 74 ans
Non malade au moment du dépistage
Autres populations cibles potentielles
55 – 74 ans
Non
249
Tableau 53 : Caractéristiques méthodologiques des principales recommandations sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par
scanner thoracique basse dose
Auteurs
titre
Méthode (si plusieurs méthodes d’élaboration)
Recherche
systématique
de la
littérature
Niveaux
de preuve
Groupe
d’experts pluridisciplinaire
Relecture –
validation
externe
NCNN
Lung cancer screening
Recommandations pour la pratique clinique
Oui
Oui
Oui
Oui
USPSTF
Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force
recommendation statement
Oui
Oui
Oui
Oui
ESMO
2nd ESMO Consensus Conference on Lung Cancer:
early-stage non-small-cell lung cancer consensus
on diagnosis, treatment and follow-up
Conférence de consensus
Oui
Oui
Oui
Non précisé
ALA
Providing Guidance on Lung Cancer Screening To Patients and
Physicians
Consensus d’experts
Oui
Non
Oui
Non précisé
AATS
The American Association for Thoracic Surgery guidelines for lung
cancer screening using low-dose computed tomography scans for lung
cancer survivors and other high-risk groups
Non précisé
Oui
Oui
Non précisé
ACCP – ASCO
Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review
Oui
Oui
Oui
Oui
American Cancer Society lung cancer screening guidelines
Oui
Non
Non précisé
Non précisé
Oui
Oui
Oui
Oui
ACS
ACCP
Screening for lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer,
3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical
practice guidelines
250
Auteurs
titre
Méthode (si plusieurs méthodes d’élaboration)
Recherche
systématique
de la
littérature
Niveaux
de preuve
Groupe
d’experts pluridisciplinaire
Relecture –
validation
externe
IFCT - GOLF
From randomized trials to the clinic: is it time to implement individual
lung-cancer screening in clinical practice? A multidisciplinary statement
from French experts on behalf of the French intergroup (IFCT) and the
groupe d'Oncologie de langue francaise (GOLF)
Oui
Non
Oui
Non précisé
Expert Panel of the
Swiss University
Hospital
Early Detection of Lung Cancer: A Statement
from an Expert Panel of the Swiss University
Hospitals on Lung Cancer Screening
Non précisé
Non
Oui
Non précisé
Screening High-Risk Populations for Lung Cancer
Guideline Recommendations
Oui
Oui
Non
Oui
Optimising outcomes for all
South Australians diagnosed
with Lung Cancer
Non précisé
Non
Oui
Non précisé
Cancer care
Ontario Program
Lung Cancer
Screening Working
Party of the
Statewide Cancer
Clinical Network
251
RECOMMANDATIONS
R8. Il est recommandé de ne pas utiliser la radiographie thoracique, ni la cytologie
conventionnelle des expectorations couplée à la radiographie thoracique dans le cadre
du dépistage du cancer broncho-pulmonaire. (Grade A). Une mise à jour réglementaire
des modalités de suivi médical post-professionnel doit être réalisée. De façon générale ces
modalités de suivi médical post professionnel sont également applicables au suivi postexposition (travailleurs encore en activité) (Accord d’experts).
R9. Les biomarqueurs autres que la cytologie conventionnelle des expectorations
(exemple : cellules tumorales circulantes, autoanticorps…) n’ont pas été évalués dans
des essais cliniques randomisés de dépistage du CBP. Il est recommandé de ne les
utiliser que dans le cadre de protocoles de recherche (Accord d’experts).
R10. Actuellement, dans le cadre d’une stratégie de surveillance des travailleurs exposés
à des agents cancérogènes pour le poumon, par extrapolation de données obtenues dans
des essais randomisés chez des populations de fumeurs, l’outil pouvant être recommandé
est le scanner thoracique basse dose sans injection de produit de contraste dans une
population à haut risque de CBP répondant aux critères définis dans le chapitre 5.
(Accord d’experts)
252
5. Quelles sont les catégories de travailleurs à cibler pour un programme
de dépistage des CBP liés aux expositions professionnelles ? (Poste de
travail, niveaux et durée d’exposition, autres variables d’exposition).
5.1. Définition de groupes à risque dans la littérature
Depuis la publication des résultats de l’essai National Lung Screening Trial (NLST) (7),
plusieurs études se sont intéressées à la définition de groupes à risque pour lesquels le
dépistage aurait plus d’avantages que d’inconvénients. Dans le groupe dépistage par
radiographie thoracique, le taux de décès par cancer broncho-pulmonaire est de 30,9 pour
10000 personnes-années (348).

Une étude publiée en 2015 s’est intéressée à définir parmi des sujets exposés à
l’amiante ceux qui peuvent être éligibles à un dépistage par scanner thoracique basse dose
(349). Pour déterminer l’éligibilité des travailleurs exposés à l’amiante, les auteurs
incorporent une estimation du risque lié à l’amiante dans un modèle de micro-simulation the
Canadian Cancer Risk Management Lung Cancer (CRMM-LC).
 Dans la partie méthode, les auteurs rapportent les données d’une étude non encore
publiée (Goffin J, Flanagan WE, Miller AB, Fitzgerald N, Memon S, Wolfson M et
al. An Estimate of the Cost Effectiveness of Lung Cancer Screening in Canada)
utilisant le modèle CRMM-LC et concluant que l’utilisation biennale du scanner
thoracique basse dose est plus coût-efficace que une utilisation annuelle ; Et qu’en
comparant des sujets non exposés à l’amiante à des sujets exposés à l’amiante en
prenant en compte les critères d’éligibilité du NLST, les auteurs trouvent qu’un
individu ayant un tabagisme de 12,5 PA et une exposition à l’amiante entrainant un
RR = 2 a le même risque de cancer broncho-pulmonaire qu’un sujet ayant un
tabagisme de 30 PA et non exposé à l’amiante.
A partir du modèle de micros-simulation incluant une estimation du risque amiante, les
auteurs concluent que
 Les sujets exposés à l’amiante avec un risque de cancer broncho-pulmonaire lié à
l’amiante estimé à deux ou plus sont éligibles à un dépistage par scanner thoracique
basse dose entre 55 et 74 ans s’ils ont une consommation tabagique supérieur ou égale
à 15 PA.
 Les sujets non-fumeurs exposés à l’amiante sont éligibles à un dépistage par scanner
thoracique basse dose entre 55 et 74 ans si ils ont un risque cumulé lié à l’exposition à
l’amiante de cancer broncho-pulmonaire supérieur ou égal à 10 (dépistage coûtefficace).

À partir des données du NLST, il a été évalué les bénéfices et les risques du dépistage
par scanner thoracique basse dose selon le risque avant dépistage de décès par cancer
broncho-pulmonaire (348). Les auteurs ont développé un modèle de prédiction du risque de
décès à partir du groupe radiographie thoracique du NLST. Ils ont ensuite stratifié les sujets
du groupe scanner thoracique basse dose selon les quintiles de distribution du risque de décès
à cinq ans. Le nombre de décès par cancer broncho-pulmonaire évités augmente avec
253
l’augmentation du risque de décès avant dépistage. Ainsi, le nombre de participants à dépister
pour prévenir un décès par cancer broncho-pulmonaire passe de 5276 dans le quintile de
distribution le plus bas (20 % des participants ayant le risque de décès avant le dépistage le
plus faible) à 161 dans le quintile de distribution le plus élevé (20 % des participants ayant
risque de décès avant le dépistage le plus élevé) (Tableau 54). Concernant les faux-positifs, la
proportion diminue lorsque le risque de cancers broncho-pulmonaires avant dépistage
augmente, bien que le nombre absolu de faux positifs soit plus élevé dans le groupe de
quintile de distribution le plus élevé.
Tableau 54 : Nombre de participants à dépister par scanner thoracique basse dose pour
prévenir un décès par cancer broncho-pulmonaire et nombre de faux positifs d’après les
données du NLST (26 604 participants dans le groupe scanner thoracique basse dose),
adapté de Kolvachik et al., 2013 (348)
Quintile du risque de décès par cancer Nombre de faux positifs pour
Nombre de
broncho-pulmonaire sur 5 ans
prévenir un décès par cancer
participants
broncho-pulmonaire
nécessaire à dépister
Tous les quintiles
108
302
Quintile 1 : 0,15 – 0,55 %
1648
5276
Quintile 2 : 0,56 – 0,84 %
181
531
Quintile 3 : 0,85 – 1,23 %
147
415
Quintile 4 : 1,24 – 2,00 %
64
171
Quintile 5 : > 2,00 %
65
161
254

L’U.S Preventive Task Force (USPTF) a estimé les futurs bénéfices et effets
indésirables du dépistage par scanner thoracique basse dose en identifiant différentes
organisations de programme de dépistage (350). Les auteurs ont utilisé les données des sujets
du NLST et de l’essai the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Screening (PLCO). Ils ont
utilisé cinq modèles différents permettant de prendre en compte le risque de cancer bronchopulmonaire individuel selon l’âge et le statut tabagique, la date et le stade du cancer au
diagnostic, la mortalité par cancer broncho-pulmonaire correspondante et l’espérance de vie
individuelle en l’absence et en présence d’un dépistage. Dans le Tableau 55 sont présentés les
bénéfices et effets indésirables liés aux stratégies de dépistage les plus efficientes, Pour les
auteurs, la stratégie de dépistage qui semble la plus efficiente est un dépistage annuel de 55 à
80 ans, chez les sujets fumeurs ou anciens fumeurs de 30 paquets-années ou plus et ayant
arrêté de fumer depuis moins de 15 ans. Ce qui conduit à 50 % de cancers détectés à un stade
précoce (I ou II) et une réduction de la mortalité de 14 % (dans l’essai NLST, dans le groupe
dépistage par scanner thoracique basse dose, 64 % des cancers sont détectés à un stade
précoce (I ou II)). Concernant les faux positifs, au cours du programme de dépistage chaque
individu aura en moyenne 3,5 résultats faux positifs.
255
Tableau 55 : Bénéfices et effets indésirables liés aux stratégies de dépistage les plus efficientes, tableau adapté de de Koning et al., 2014
(350)
Fréquence – Age de début Nombre de
Nombre
Réduction de Nombre de
Nombre de
Nombre de faux
Surdiagnostic,
– Age de fin – Paquetsscanner
de cas
la mortalité
scanners nécessaire scanners réalisés positifs moyen
% de tous les
années – Années depuis
thoraciques, dépistés,
par CBP, %
pour un décès
par personne
par personnes
cas
l’arrêt du tabac
n
n
évités par CBP, n
dépisté, n
dépistés, n
T-60-80-40-10
45685
787
4,6
265
4,1
1,0
1,5
T-60-85-40-10
48317
943
5,1
254
4,3
1,0
1,9
T-60-85-40-15
55316
1043
5,4
275
4,6
1,1
2,3
T-60-85-40-25
66333
1139
6,0
294
5,1
1,2
2,8
B-60-80-40-10
67167
1072
6,5
278
6,0
1,4
2,2
B-60-85-40-10
69662
1181
6,9
272
6,2
1,4
2,5
B-60-85-40-15
79757
1279
7,4
290
6,7
1,6
3,0
B-60-80-40-25
90337
1279
7,7
315
7,0
1,6
2,9
B-60-85-40-25
95914
1536
8,4
307
7,4
1,7
3,5
B-60-85-30-20
127046
1744
9,6
354
7,1
1,7
3,8
A-60-80-40-25
171924
1664
11,0
419
13,3
3,1
3,5
A-60-85-40-25
185451
1911
12,1
413
14,3
3,3
4,6
A-55-85-40-20
220505
1967
13,0
454
15,8
3,7
4,3
A-55-80-40-25
221606
1782
12,3
483
15,9
3,7
3,7
A-60-80-30-25
253095
1983
13,3
511
13,5
3,1
4,4
A-55-75-30-15
265049
1646
12,3
577
13,8
3,2
2,7
A-60-85-30-25
271152
2263
14,7
495
14,4
3,4
5,6
A-50-85-40-25
281218
2159
14,6
518
19,3
4,5
4,6
A-55-80-30-15
286813
1971
14,0
550
14,9
3,5
3,7
A-60-80-20-25
327024
2419
15,4
570
13,2
3,1
4,4
A-55-80-30-25
342880
2288
15,8
583
16,9
3,9
4,3
A-60-85-20-25
348894
2779
16,8
559
14,1
3,3
6,2
A-55-80-20-25
455381
2543
17,9
685
16,6
3,9
4,9
A-55-85-20-25
477334
2955
19,1
670
17,4
4,1
6,6
A-55-80-10-25
561744
2803
19,4
777
15,6
3,6
4,9
A-50-80-20-25
588516
2732
20,0
792
20,3
4,7
4,9
A-50-85-20-25
610443
3153
21,2
775
21,1
4,9
6,5
A = Annuel ; B = Biennal ; T = Triennal
En encadré, la procédure de dépistage correspondante à celle du NLST et la procédure de dépistage la plus efficiente d’après cette publication
Décès par CBP
lié aux
rayonnements
ionisants, n
9
10
10
11
11
11
12
13
13
16
17
17
19
20
21
24
20
22
24
25
25
23
31
30
35
38
37
256

Une étude publiée fin 2014 compare l’utilisation des critères de l’USPTF pour le choix
des sujets à dépister à l’utilisation d’un modèle de prédiction du risque de cancer bronchopulmonaire obtenu à partir des données de l’essai PLCO (351). Le modèle PLCO inclut quatre
variables liées au tabac : intensité, durée, durée depuis l’arrêt pour les anciens fumeurs, et
statut tabagique (anciens fumeurs versus fumeurs) et sept variables non liées au tabac : âge,
ethnie, niveau d’éducation, indice de masse corporelle, antécédents personnels de cancer,
BPCO, antécédents familiaux de cancer. Les auteurs concluent que le modèle PLCO (avec
sélection des sujets ayant une probabilité de développer un cancer broncho-pulmonaire dans
les six ans supérieure ou égale à 0,0151) est plus efficient statistiquement et cliniquement
pour sélectionner les sujets à dépister que les critères USPTF. En effet, il entraine un plus
petit nombre de sujets à dépister, l’identification d’un plus grand nombre de cancers bronchopulmonaires et une valeur prédictive positive plus élevée.

Une étude a comparé les résultats du dépistage par scanner thoracique basse dose selon
le groupe à risque des participants définis par le National Comprehensive Cancer Network
(NCNN) (352).
Le groupe à haut risque 1 est défini par les critères d’inclusion du NLST :
 âge entre 55 et 74 ans
 histoire tabagique de 30 paquets-années ou plus
 fumeurs ou ex-fumeurs ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans.
Le groupe 2 est défini par :




âge supérieur à 50 ans,
histoire tabagique supérieur à 20 paquets-années,
fumeurs ou ex-fumeurs quel que soit le nombre d’années depuis l’arrêt
et au moins un facteur de risque supplémentaire (excluant le tabagisme passif) :
o antécédents personnels de cancer lié au tabac,
o antécédents familiaux au premier degré de cancer broncho-pulmonaire,
o maladie pulmonaire chronique incluant l’emphysème et la fibrose pulmonaire
o exposition à des carcinogènes pulmonaires connue.
Les auteurs ont réalisé une étude rétrospective entre janvier 2012 et décembre 2013 sur tous
les résultats des scanners thoraciques réalisés lors d’un dépistage du cancer bronchopulmonaire. Au total sur les 1760 scanners thoraciques (1296 dans le groupe 1 et 464 dans le
groupe 2), le suivi a été réalisé chez 1328 patients et 23 ont eu un diagnostic de cancer
broncho-pulmonaire, 6 sur 331 (1,8 %) dans le groupe 2 et 17 sur 997 (1,7 %) dans le groupe
1. Les auteurs concluent que le groupe 2 du NCNN est proche du groupe 1 et que le taux de
cancers broncho-pulmonaires étant proche dans les deux groupes, l’inclusion dans un
programme de dépistage des sujets du groupe 2 contribue à diminuer la mortalité par cancer
broncho-pulmonaire.
257
5.2. Récapitulatif des niveaux de risque associés aux facteurs de risques professionnels
Dans le Tableau 56 est présenté pour chaque facteur de risque étudié dans l’argumentaire le niveau de risque de cancer broncho-pulmonaire.
Tableau 56 : Niveaux de risque de cancer broncho-pulmonaire associés aux facteurs de risques professionnels (le risque peut être
présenté sous diverses valeurs selon le type d’étude, risque relatif (RR), odds ratio (OR), excès de risque relatif (EER)
Agents, situations ou procédés
Amiante
Modèle moyen
Relation dose-effet et durée d’exposition
OUI (niveau de preuve 2)
Variation du risque relatif entre 0,1 et 4 % par f/ml.année
(niveau de preuve 2). En prenant comme variation du risque
relatif, la valeur de 1,0 % proposée par l’expertise collective de
l’Inserm (35), pour une exposition de :
10 f/ml.années le RR est de 1,10
25 f/ml.années le RR est de 1, 25
Modèle maximaliste
Variation du risque relatif de 4 % par f/ml.année (39), pour une
exposition de :
25 f/ml.années le RR est de 2
50 f/ml.années le RR est de 3
RR entre 1 et 1,5 pour des expositions cumulées > 2
mg/m3×années (niveau de preuve 2) (63, 64)
Expositions comprises entre 1 et 2 mg/m3×années, les résultats
sont hétérogènes.
Silice cristalline
Modèle moyen
Modèle maximaliste
1,0 mg/m3×années : RR = 1,2 (niveau de preuve 2) (63)
6,0 mg/m3×années : RR = 1,8 (niveau de preuve 2) (63)
Co-expositions / Maladies associées
Tabac
Effet conjoint multiplicatif : risque tabac × risque
amiante (niveau de preuve 2) (54, 55, 57)
Autres cancérogènes
Non déterminé
Asbestose
Risque de CBP multiplié par 2 (6, 61) à 4 (59) (niveau
de preuve 2)
Plaques pleurales
Risque de décès par CBP multiplié par 2 (62) (niveau
de preuve 2)
Tabac
Effet conjoint multiplicatif : risque tabac × risque silice
(niveau de preuve 2) (69, 71-73)
Radon
Données insuffisantes
Non déterminé
Silicose
RR supérieur à 2 (33) (niveau de preuve 2)
258
Fumées d’échappement de
moteur diesel
Modèle moyen
Modèle maximaliste
Modèle moyen
Modèle maximaliste
RR compris entre 1,17 et 2,44 pour des durées d’exposition
comprise entre plus de 10 à 30 ans (niveau de preuve 2) (84, 89)
Pour des expositions cumulées au carbone élémentaire (92)
> 30 µg/m3.années : RR entre 1 et 1,5
> 500 µg/m3.années : RR > 2 (niveau de preuve 2)
Exposition < 10 ans : RR = 1,4 (85) (niveau de preuve 2)
Exposition ≥ 20 ans : RR = 2,4 (77) (niveau de preuve 2)
Exposition au carbone élémentaire
30,9-71,7 µg/m3.années : RR = 1,3 (353) (niveau de preuve
2)
≥ 536 µg/m3.années : RR = 2,8 (353) (niveau de preuve 3)
Expositions cumulées au BaP* > 80 µg/m3.années et au BSM* >
2,0 mg/m3.années : RR entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2) (102,
104, 106)
Exposition au BaP en µg/m3.années (105)
20 – 40 : RR = 2 (niveau de preuve 2)
≥ 320 : RR = 3 (niveau de preuve 2)
Exposition au BSM en mg/m3.années (105)
2,0 – 4,0 : RR = 1,5 (niveau de preuve 2)
≥ 32,0 : RR = 2 (niveau de preuve 2)
Durée d’emploi entre 10 et 20 ans : RR = 5 (108) (niveau de
preuve 2)
Données insuffisantes sur la relation dose-effet
RR lié à l’exposition est compris entre 1,5 et 3 (niveau de
preuve 2) (109-111)
Tabac
Données hétérogènes
Non déterminé
Tabac
Non déterminé
Tabac
Non déterminé
Non déterminé
259
Brai de houille
Modèle moyen
Données hétérogènes sur la relation dose-effet
RR lié à l’exposition est compris entre 1,5 et 5 (niveau de
preuve 2) (98)
Modèle maximaliste
Groupe « moyenne exposition » : RR = 10 (113) (niveau de
preuve 3)
Exposition cumulée au BaP, exposition > 30 µg/m3.années : RR
entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2) (118)
Durée d’exposition > 5 ans, RR entre 1,5 et 2 (niveau de preuve
2) (118)
Production de coke
Modèle moyen
Modèle maximaliste
Suie
Entre 15 et 19 ans, RR = 3 (116) (niveau de preuve 2)
Durée d’exposition > 5 ans, RR = 2 (niveau de preuve 2) (118)
Exposition BaP > 30 µg/m3.années : RR = 1,5 (118) (niveau de
preuve 2)
Données insuffisantes sur la relation dose-effet
RR lié à l’exposition est supérieur à 2 (niveau de preuve 2)
Rayons X et rayons ɣ
Modèle moyen
OUI avec la durée d’exposition (niveau de preuve 2)
RR > 3 pour une durée d’exposition > 20 ans (niveau de preuve
2) (123)
Modèle maximaliste
RR > 3 pour une durée d’exposition > 20 ans (niveau de preuve
2) (123)
L’excès de risque absolu de cancer du poumon sur la vie entière
lié à l’exposition au radon est de 5 × 10-4 par working level
month (14 × 10-5 par mJh/m3) (niveau de preuve 2) (126)
Radon
Modèle moyen
Tabac
Non déterminé
Tabac
Non déterminé
Non déterminé
Tabac
Non déterminé
Non déterminé
Tabac
Non déterminé
Non déterminé
Tabac
Effet conjoint multiplicatif : risque tabac × risque radon
Silice
Non déterminé
260
Mines de fer
Modèle moyen
Modèle maximaliste
Plutonium
Métier de peintre
Production de caoutchouc
Durée d’exposition entre 5 et 14 ans, RR entre 1,5 et 2 (niveau
de preuve 2) (143)
Durée d’exposition > 15 ans, RR > 2 (niveau de preuve 2) (143)
Durée d’exposition > 20 ans, RR entre 5 et 7 (141)
Tabac
Non déterminé
Non déterminé
RR = 8 pour les hommes / RR = 25 pour les femmes (une étude
(157))
Tabac
Non déterminé
Tabac
Non déterminé
Non déterminé
Tabac
Non déterminé
Non déterminé
Tabac
Non déterminé
Non déterminé
Tabac
Cadmium
Non déterminé
Résultats hétérogènes sur la relation durée-effet
Durée d’exposition > 30 ans, RR > 2 (niveau de preuve 3) (une
étude (165))
RR lié à l’exposition est entre 1 et 2 (niveau de preuve 2)
Durée d’exposition > 10 ans, RR entre 1,5 et 2 (niveau de
preuve 2) (171)
Résultats hétérogènes sur la relation dose-effet
RR lié à l’exposition entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2)
Arsenic et ses composés
Modèle moyen
RR lié à l’exposition > 2 (niveau de preuve 2)
Groupes d’exposition les plus élevés RR > 5 (niveau de preuve
2) (28, 191)
Modèle maximaliste
Exposition cumulée à l’arsenic ≥ 100 mg/m3× années : RR = 9
(niveau de preuve 3) (191)
261
Composés du nickel
Modèle moyen
Exposition cumulée au nickel soluble ≥ 2 mg/m3×années, RR >
2 (niveau de preuve 2) (199-201)
Exposition cumulée à l’oxyde de nickel ≥ 0,13 mg/m3×années,
RR > 2 (niveau de preuve 2) (199-201)
Résultats hétérogènes durée-effet
Durée d’exposition > 20 ans, RR entre 1 et 1,5 (niveau de
preuve 3) (deux études (204, 354))
Modèle maximaliste
Nickel soluble dans l’eau, exposition médiane 4,93
mg/m3×années : OR = 4 (niveau de preuve 3) (200)
Sulfure de nickel, exposition médiane 1,43 mg/m3×années : OR
= 3 (niveau de preuve 3) (200)
Oxyde de nickel, exposition médiane 0,36 mg/m3×années : OR
Nickel métallique, exposition médiane 2,32 mg/m3×années : OR
RR lié à l’exposition est entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2)
Composés du chrome VI
Modèle moyen
Modèle maximaliste
Béryllium
Modèle moyen
Modèle maximaliste
Exposition cumulée en CrO3 entre 4,45 et 29 mg/m3-années :
RR de l’emploi ≥ 30 ans : RR = 2 (210)
Résultats hétérogènes
Dose cumulée de 2 µg/m3 par jour RR > 2 (niveau de preuve 2)
(213)
Dose cumulée de 8 µg/m3 par jour RR> 5 (niveau de preuve 2)
(213)
Dose cumulée entre 8,0 et 12,0 µg/m3 par jour RR = 7 (213)
Durée d’exposition ≥ 35 ans : RR = 4 (214)
Tabac
Non déterminé
Tabac
Non déterminé
Tabac
Non déterminé
Bérylliose aiguë
SMR > 2 (niveau de preuve 2)
Bérylliose chronique
Absence de sur-risque (niveau de preuve 2)
262
Exposition cumulée > à 10 mg/m3 × années : RR > 2 (niveau
de preuve 2) (28)
Bis(chloromethyl)ether
Chloromethyl methyl ether
RR lié à l’exposition > 2 (niveau de preuve 2) (219, 220)
Modèle moyen
Modèle maximaliste
Exposition cumulée médiane de 24,0 score-années : RR =
40,0 (219) (l’exposition est quantifiée par un score)
Cobalt métal associé au
carbure de tungstène
Durée d’exposition > 10 ans : OR > 2 (niveau de preuve 3)
(222)
Tabac
Arsenic
Non déterminé
Tabac
Non déterminé
Non déterminé
Tabac
Non déterminé
Dose cumulée non pondérée (en mois × niveau d’exposition) >
299 : OR = 4 (niveau de preuve 3) (222)
*BaP : benzo(a)pyrène ; BSM : fraction soluble du benzène
263
5.3. Risque de cancers broncho-pulmonaire lié à l’exposition au tabac
Une efficacité du dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose
a été montrée dans l’essai NLST pour des sujets à haut risque de cancer broncho-pulmonaire
définis par un statut tabagique supérieur ou égal à 30 paquets-années et une interruption de la
consommation tabagique datant de moins de 15 ans. Nous avons ainsi recherché dans la
littérature le niveau de risque de cancers broncho-pulmonaire associé à cette exposition depuis
2000 dans les études ayant inclus des populations proches de la population française
(population européenne, américaine et canadienne). Les résultats sont présentés dans le
Tableau 57.
264
Tableau 57 : Relation dose-effet entre la consommation tabagique en paquets-années et le risque de cancer broncho-pulmonaire et entre
la durée depuis l’arrêt du tabac et le risque de cancer broncho-pulmonaire.
Auteur, année Schéma d’étude Population
Exposition au OR (IC95%)
Arrêt du tabac OR (IC95%) ou
tabac en PA
en années
RR (IC95%)
Agudo, 2000
9 études casNon-fumeurs 1
Non-fumeurs
1
Femmes
(355)
témoins
6 pays d’Europe
< 10
1,38 (1,09 – 1,76)
Fumeurs
8,94 (7,54 – 10,6)
1556 cas incidents de CBP
10 – 19
3,70 (2,88 – 4,75)
Ex-fumeurs
2450 témoins en population générale ou
20 – 29
7,14 (5,40 – 9,43)
2–9
3,81 (2,88 – 5,05)
hospitaliers
≥ 30
14,29 (11,0 – 18,6)
10 – 19
1,70 (1,23 – 2,36)
20 – 29
0,70 (0,40 – 1,21)
≥ 30
1,10 (0,67 -1,81)
Simonato,
10 études casHommes et femmes
Hommes
Hommes
2001 (356)
témoins
6 pays d’Europe
Non-fumeurs 1
Fumeurs
1
< 20
11,04 (8,87 – 13,74)
Ex-fumeurs
10431 témoins en population générale ou
20 – 29
18,17 (14,54 – 22,70) 2 – 9
0,66 (0,59 – 0,73)
hospitaliers
30 – 39
27,91 (22,30 – 34,94) 10 – 19
0,27 (0,24 – 0,31)
≥ 40
37,08 (29,99 – 45,85) 20 – 29
0,17 (0,14 – 0,20)
≥ 30
0,08 (0,06 – 0,10)
Non-fumeurs
0,04 (0,03 – 0,05)
Femmes
Femmes
Non-fumeurs 1
Fumeurs
1
< 20
3,45 (2,73 – 4,36)
Ex-fumeurs
20 – 29
8,81 (6,42 – 12,08)
2–9
0,41 (0,31 – 0,55)
30 – 39
18,09 (11,82 – 27,68) 10 – 19
0,19 (0,14 – 0,27)
≥ 40
19,61 (13,22 – 29,08) 20 – 29
0,08 (0,05 – 0,14)
≥ 30
0,13 (0,08 – 0,21)
Non-fumeurs
0,11 (0,10 – 0,14)
Kubík, 2001
Etude casNon-fumeurs 1
Femmes
(357)
témoins
République tchèque
1 – 10
4,68 (2,3 – 9,4)
11 – 20
8,72 (4,2 – 18,3)
551 témoins proches de patients hospitalisés
21 – 30
15,51 (6,9 – 35,1)
dans le même hôpital que les cas
> 30
37,85 (15,8 – 90,5)
265
Auteur, année
Schéma d’étude
Population
Kubík, 2002
(358)
Etude castémoins
RuanoRavina, 2003
(359)
Etude castémoins
Papadopoulos,
2011 (360)
Cas-témoins
ICARE
Femmes
République tchèque
269 cas de CBP admis dans des services
hospitaliers entre 1998 et 2000
1079 témoins proches de patients hospitalisés
dans le même service que les cas
Hommes et femmes
Espagne
132 cas incidents consécutifs CBP
187 sujets témoins consécutivement entrés
pour une chirurgie banale dans le même
hôpital
Femmes
France
775 témoins en population générale
Exposition au
tabac en PA
Non-fumeurs
1 – 10
11 – 20
21 – 30
> 30
Non-fumeurs
< 10
10 – 19
20 – 29
≥ 30
OR (IC95%)
1
3,71 (2,31 – 5,97)
7,02 (4,28 – 11,52)
10,16 (6,06 – 17,01)
23,69 (14,56 – 38,55)
1
1,1 (0,7 – 1,6)
2,9 (1,8 – 4,6)
5,9 (3,8 – 9,4)
17,7 (11,5 – 27,3)
Arrêt du tabac
en années
Non-fumeurs
Arrêt ≥ 10
Arrêt < 10
OR (IC95%) ou
RR (IC95%)
1
3,79 (2,29 – 6,28)
14,63 (9,12 –
23,50)
Fumeurs
Ex-fumeurs
1–2
3 – 10
11 – 15
> 15
Fumeurs
Ex-fumeurs
1–2
3–9
10 – 19
≥ 20
1
1,7 (0,6 – 5,3)
0,5 (0,2 – 1,3)
0,8 (0,3 – 2,3)
0,2 (0,1 – 0,5)
1
3,2 (1,1 – 9,6)
0,8 (0,4 – 1,3)
0,3 (0,2 – 0,6)
0,3 (0,2 – 0,6)
266
Auteur, année
Schéma d’étude
Population
Pesch, 2011
(361)
9 études castémoins
SYNERGIE
Hommes et femmes
Europe et Canada
13169 cas de CBP
16010 sujets témoins en population générale
ou hospitaliers
Exposition au
tabac en PA
Hommes
Non-fumeurs
> 1 – < 20
20 – < 30
30 – < 40
40 – < 50
50 – < 60
≥ 60
Femmes
Non-fumeurs
> 1 – < 20
20 – < 30
30 – < 40
40 – < 50
50 – < 60
≥ 60
OR (IC95%)
1
8,9 (7,4 – 10,6)
17,1 (14,4 – 20,2)
24,6 (20,8 – 29,0)
32,4 (26,7 – 39,5)
46,3 (37,0 – 58,1)
47,7 (38,5 – 59,0)
1
3,5 (2,9 – 4,3)
7,3 (5,8 – 9,2)
12,9 (9,9 – 16,9)
14,0 (9,3 – 21,1)
17,9 (10,6 – 30,1)
25,7 (14,5 – 45,5)
Arrêt du tabac
en années
Hommes
Non-fumeurs
Ex-fumeurs
> 35
26 – 35
16 – 25
11 – 15
6 – 10
2–5
Fumeurs
Femmes
Non-fumeurs
Ex-fumeurs
> 35
26 – 35
16 – 25
11 – 15
6 – 10
2–5
Fumeuses
OR (IC95%) ou
RR (IC95%)
1
2,2 (1,8 – 2,8)
2,9 (2,4 – 3,5)
5,1 (4,3 – 6,0)
7,8 (6,5 – 9,4)
10,8 (9,0 – 12,8)
18,3 (15,3 – 21,8)
23,6 (20,4 – 27,2)
1
1,3 (0,7 – 2,1)
1,0 (0,6 – 1,6)
2,0 (1,5 – 2,6)
3,3 (2,4 – 4,6)
4,0 (3,0 – 5,4)
6,7 (5,1 – 8,9)
7,8 (6,8 – 9,0)
267
Dans la dernière monographie du CIRC (362) qui porte sur l’exposition au tabac, une étude
rapporte une relation dose-effet entre l’exposition au tabac en paquet-année et le risque de
cancer broncho-pulmonaire (363). Les données d’une étude cas-témoins hospitalière
multicentrique européenne ont été analysées. L’étude inclut 7804 cas de cancers du poumon
et 15207 sujets témoins. Les résultats sont fournis selon le nombre de cigarettes fumées par
jour et sous forme de graphique. Pour les fumeurs de 30 paquets-années ou plus, ceux qui
fument 30 cigarettes par jour ou moins, l’OR est égal à 10 ou plus ; pour ceux qui fument plus
de 30 cigarettes par jour l’OR est supérieur à 5 ou plus.
Synthèse 58 : Risque relatif de cancer broncho-pulmonaire lié au tabac
1)
Le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire pour les fumeurs ayant un
tabagisme cumulé de 30 paquets-années ou plus est supérieur ou égal à 30 (niveau de
preuve 3)
2)
tabagisme cumulé compris entre 20 et 29 paquets-années est de 20 (niveau de preuve 3)
3)
tabagisme cumulé compris entre 10 et 20 paquets-années est de 10 (niveau de preuve 3)
4)
Le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire pour les ex-fumeurs, ayant arrêté
depuis plus de 15 ans, est de 5 (niveau de preuve 3).
5.4. Groupes professionnels exposés aux cancérogènes broncho-pulmonaire
À partir des dernières monographies du CIRC, nous avons recherché les groupes
professionnels exposés à chaque cancérogène broncho-pulmonaire identifié comme agent
cancérogène certain (plus le cobalt associé au carbure de tungstène). Ces listes ne sont pas
exhaustives et ont été réalisées à partir des monographies du CIRC et des publications de
l’INRS (tableau récapitulatif en annexe 8)
5.4.1. Groupes professionnels exposés à l’amiante (33)
D’après la base de données CAREX, il a été estimé à partir des expositions professionnelles
connus collectées durant les années 1990-1993, qu’au total 1,2 millions de travailleurs étaient
exposés à l’amiante dans 41 industries dans 15 Etats Membres de l’Union Européenne. Plus
de 96 % des travailleurs sont employés dans une des 15 industries suivantes :
 Construction
 Services à la personne et services ménagers
 Autres mines
 Agriculture
 Commerce de détail et de gros, restaurants, hôtels
 Fabrication de denrées alimentaires
 Transport terrestre
 Pêches
 Electricité, gaz et vapeurs
 Transport de l’eau
 Fabrication d’autres produits chimiques
 Fabrication de matériel de transport
268
 Services sanitaires et similaires
 Fabrication de machines, excepté électrique
D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS47, les sujets peuvent
être exposés à l’amiante lors de :
 Garages pour véhicules légers et poids lourds (réfection freins/embrayage) – FAR 2
 Industries des pâtes à papier et carton (entretien et nettoyage des équipements) – FAR
6
 Peintres en bâtiment (rénovation) – FAR 8
 Maçon fumiste (entretien et ramonage, réfection) – FAR 10
 Incinération d’ordures ménagères (réception des ordures ménagères, élimination des
résidus) de manière exceptionnelle – FAR 11
 Porcelainerie (première cuisson, décastage du biscuit, cuisson de la décoration) de
façon exceptionnelle – FAR 13
 Fabrication d’objets en caoutchouc (maintenance des presses) – FAR 16
 Traitement thermique des métaux (revenu) – FAR 19
 Prothésistes dentaires (confection d’un modèle en matériau réfractaire, fonte et coulée
des alliages) de manière exceptionnelle – FAR 24
 Démantèlement des véhicules hors d’usage (dépollution des véhicules) – FAR 26
 Fabrication de produits béton (réception des matières premières, préparation du béton,
prises d’échantillons) de façon exceptionnelle – FAR 27
 Nettoyage à sec (nettoyage des tissus, entretien et maintenance des équipements) mais
de manière exceptionnelle – FAR 28
 Démolition de bâtiments non industriels (préparation et installation du chantier,
démantèlement sélectif, démolition) – FAR 29
 Pose de revêtements routiers (préparation des chaussées) – FAR 30
 Plasturgie, injection ou moulage de thermodurcissables (maintenance) mais de
manière exceptionnelle – FAR 35
 Plasturgie, injection thermoformage et extrusion de thermoplastiques (maintenance)
mais de manière exceptionnelle – FAR 36
 Entretien et maintenance de chaudières (opération sur ou à proximité d’isolants
thermiques) – FAR 37
 Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz (travaux d’excavation, retrait de
canalisations, entretien et maintenance sur les installations) – FAR 41
 Bijouterie et joaillerie (confection d’un modèle, assemblage de pièces) mais de
 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, pose de
revêtements extérieurs) – FAR 44
 Déformation à chaud des métaux (chauffage des pièces) – FAR 51
 Travaux d’étanchéité dans le BTP (retrait de matériaux d’étanchéité ou d’isolation) –
FAR 52
47
http://www.inrs.fr/media.html?refINRS=FAR%200
269
5.4.2. Groupes professionnels exposés à la silice cristalline (33)
Dans le Tableau 58 sont présentés les principales activités ainsi que le type d’opérations ou
de tâches dans lesquelles les travailleurs peuvent être exposés à la silice cristalline.
la silice cristalline (adapté de la monographie du CIRC 68, 100C (2012), (33))
Industries / Activités
Types d’opérations ou de tâches
Agriculture
Labour, moisson, utilisation de machines
La plupart des activités (souterraine, en surface,
ateliers) dans les mines (de métaux et non-métaux,
de charbon)
Concassage des pierres, extraction du sable et
traitement des graviers, taille de pierre et projection
d'abrasif, ardoisières, calcination de diatomite
Construction
Décapage à l'abrasif de structures, de bâtiments
Construction de routes et de tunnels
Excavation et terrassement
Maçonnerie, béton, démolition
Verres y compris fibres de verre
Installation et réparation de réfractaires
Ciment
Abrasifs
Production de carbure de silicium, fabrication
d’abrasifs
Céramique, y compris les briques, tuiles, Mélange, moulage, glaçage ou pulvérisation de
sanitaire, porcelaine, poterie,
l’émail, finition
Préparation de réfractaires et de fours
Manipulation silicium et ferro-silicium
Fonderies (ferreuses et non-ferreuses)
Coulée, décochage
Décapage à l'abrasif, ébarbage
Fabrication et réparation des cubilots
Caoutchoucs et plastiques
Peinture
Savons abrasifs, poudres exfoliantes
Revêtement routier et étanchéité et Chargements et incorporation de graviers
cartons bitumés
Produits agricoles
Concassage de matières premières, manutention
Bijouterie
Coupe, meulage, polissage
Matériel dentaire
Sablage, polissage
Sablage
Chaudières
Chaudières au charbon
270
D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS, les sujets peuvent être
exposés à la silice cristalline lors de :
 Fabrication de verre plat ou technique (préparation et mélange des matières premières,
finition des pièces) – FAR 5
6
 Fonderie d’aluminium (fabrication des moules en sable et des noyaux, décochage,
décapage des moules) – FAR 7
 Maçon fumiste (entretien et ramonage, réfection) – FAR 10
 Fabrication de peintures (préparation des mélanges) – FAR 12
 Porcelainerie (approvisionnement en matières premières, préparation de la pâte,
fabrication des pièces, première cuisson, décastage du biscuit, opération de finition
après première cuisson, préparation et pulvérisation de l’émail, nettoyage et entretien
des postes et équipements de travail) – FAR 13
 Faïencerie (préparation des pâtes, séchage naturel, cuisson du biscuit, ponçage,
ébavurage, préparation de l’émail, nettoyage et entretien des postes et équipements de
travail) – FAR 14
 Fonderies de fonte et d’acier (sablerie, fabrication des moules et des noyaux,
décochage, débourrage, ébarbage, réfection des poches et creusets, décapage des
moules) – FAR 20
 Métiers du bois (rebouchage) – FAR 21
 Métiers de la peinture (transvasement et préparation des peintures, application,
ponçage) – FAR 22
 Prothésistes dentaires (confection d’un modèle en matériau réfractaire, démoulage de
la prothèse, sablage de la prothèse, opération de finition) – FAR 24
 Soins dentaires (pose de prothèse et restauration dentaire) – FAR 25
 Fabrication de produits béton (réception des matières premières, préparation du béton,
prises d’échantillons, nettoyage des équipements, finition des pièces) – FAR 27
 Nettoyage à sec (entretien et maintenance des équipements) mais de manière
exceptionnelle – FAR 28
 Démolition de bâtiments non industriels (démolition, concassage de matériaux,
élimination de gravats) – FAR 29
 Pose de revêtements routiers (préparation des chaussées) – FAR 30
 Fonderies d’alliages de cuivre (fabrication de l’empreinte, du noyau et du moule,
décochage, maintenance et réfection des fours et des équipements) – FAR 34
 Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz (travaux d’excavation) – FAR 41
 Bijouterie et joaillerie (confection d’un modèle, démoulage, ébavurage et polissage
des pièces, taille des pierres, opérations de finition) – FAR 43
revêtements extérieurs, application de peintures, résines ou enduits) – FAR 44
 Déformation à chaud des matériaux (maintenance et entretien des fours) – FAR 51
271

Travaux d’étanchéité dans le BTP (retrait de matériaux d’étanchéité ou d’isolation) –
FAR 52
5.4.3. Groupes professionnels exposés aux fumées d’échappement de moteur diesel
(76)
Il a été estimé en Europe par Lewtas & Silverman en 2010 que 3 millions de travailleurs sont
exposés professionnellement aux fumées d’échappement de moteur de diesel. Cette exposition
est liée à l’utilisation de moteurs diesel et survient dans de nombreux milieux professionnels
incluant les mines, les chemins de fer, les industries de la construction et du transport.
aux fumées d’échappement de moteur diesel (tableau adapté de la monographie du
CIRC 105, 2013 (76))
Expositions
Professions
Véhicules sur routes
Conducteurs de poids lourds
Mécaniciens de poids lourds et de bus
Travailleurs dans les garages de bus et autres
métiers près des bus
Pompiers
Testeurs de véhicules
Gardiens de parking
Travailleurs en cabine de péage
Travailleurs dans des terminaux de transport
Agents de la circulation
Véhicules mobiles non routiers
Mines
Production souterraine
Maintenance souterraine
Production en surface
Transport par les chemins de fer
Cabine de train
Maintenance des trains
Construction
Opérations de chargement et déchargement

Une revue de la littérature publiée en 2009 a pour objectif de décrire les activités
professionnelles exposées aux fumées d’échappement de moteur diesel (364) en quantifiant
l’exposition. Concernant l’exposition au carbone élémentaire, les niveaux d’expositions
peuvent être classés en trois catégories
 Niveau élevé : dans les mines souterraines (27 à 658 µg/m3), la construction de tunnel
(132 à 314 µg/m3) et les travailleurs dans la maintenance dans les mines souterraines
(53 à 144 µg/m3).
 Niveau intermédiaire : pour les travailleurs dans la maintenance sur routes et dans
l’équipement des chemins de fer, travailleurs du secteur de la distribution, les
pompiers et les travailleurs dans les docks d’expédition, avec des niveaux d’exposition
compris entre non détectables à 50 µg/m3.
272
 Niveau bas : pour les conducteurs de véhicules sur route, les membres d’équipage des
trains, les exploitations minières à ciel ouvert, les gardiens de parking, contrôleur
technique dans le domaine automobile, livreurs, la construction en surface, et le
personnel au sol des compagnies aériennes (< 25 µg/m3).
exposés aux fumées d’échappement de moteur diesel lors de :
 Garages pour véhicules légers et poids lourds (émissions moteurs diesel, distribution
de carburants) – FAR 2
 Fabrication de panneaux de bois (manutention mécanique) – FAR 4
 Fabrication de verre plat ou technique (approvisionnement en matières premières) –
FAR 5
 Industries des pâtes à papier et carton (préparation des matières premières,
conditionnement, stockage et expédition) – FAR 6
 Fonderie d’aluminium (approvisionnement en matières premières) – FAR 7
 Peintres en bâtiment (préparation et application) – FAR 8
 Porcelainerie (approvisionnement en matières premières) – FAR 13
 Fabrication d’objets en caoutchouc (approvisionnement en matières premières,
stockage, conditionnement, expédition) – FAR 16
 Fonderies de fonte et d’acier (approvisionnement en matières premières) – FAR 20
 Métiers du bois (manutention mécanique) – FAR 21
 Démantèlement des véhicules hors d’usage (essai moteur) – FAR 26
 Fabrication de produits béton (manutention mécanique) – FAR 27
 Démolition de bâtiments non industriels (préparation et installation du chantier,
démolition, concassage de matériaux, élimination de gravats) – FAR 29
 Pose de revêtements routiers (préparation des chaussées, épandage, marquage au sol) –
FAR 30
 Construction aéronautique (essais, entretien et maintenance des équipements) – FAR
31
 Plasturgie, injection ou moulage de thermodurcissables (approvisionnement en
matières premières) – FAR 35
 Plasturgie, injection, thermoformage et extrusion de thermoplastiques
(approvisionnement en matières premières) – FAR 36
 Traitement chimique pour la préservation des bois (réception et stockage des bois et
des produits de traitement) – FAR 39
 Extraction d’huiles essentielles dans l’industrie des parfums (réception et stockage des
 Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz (travaux d’excavation, utilisation et
entretien des engins et outils de chantier) – FAR 41
revêtements extérieurs, application de peintures, résines ou enduits) – FAR 44
 Réception et déchargement de conteneurs de transport logistique (déchargement à
l’aide de chariot automoteur) – FAR 45
273



Grande et moyenne distribution (réception et stockage des marchandises, distribution
de carburant) – FAR 46
Déformation à chaud des matériaux (approvisionnement en matières premières) –
FAR 51
Entretien des espaces verts (travaux de terrassement ou d’aménagement des espaces) –
FAR 53
5.4.4. Groupes professionnels exposés au brai de houille (98)
L’exposition professionnelle au brai de houille survient :
 lors de la fabrication d'électrodes,
 chez les couvreurs (lors de la phase de coupe lorsqu’ un vieux toit est éliminé ou
lorsqu’un nouveau toit est installé).
 lors du revêtement de route : le brai de houille n’est plus utilisé dans l’industrie du
revêtement des routes en Europe (depuis 1992 en France). Toutefois les travailleurs
dans le revêtement des routes continuent d’être exposés à cette substance par
l’utilisation de mélanges recyclés d’asphalte et de brai de houille dans la plupart des
pays.
exposés au brai de houille lors de :
 Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz (retrait de canalisations, entretien et
maintenance sur les installations) – FAR 41
 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, application
de peintures, résines ou enduits (de façon exceptionnelle)) – FAR 44
D’autres circonstances d’exposition ont pu être identifiées par les services de santé au travail,
notamment :
 Travaux de coulée et de décochage en fonderie de fonte ou d'acier utilisant des 'sables
au noir' incorporant des brais, exposant habituellement à l'inhalation des émissions des
produits précités.
 Travaux de pose de 'masse à boucher' au goudron dans les hauts fourneaux, et
nettoyage et réfection des rigoles de coulée des hauts-fourneaux, exposant
habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités.
 Mastics à base de brai dans les convertisseurs
 Fabrication Pièces Graphitées, disques de carbone à base de brai de houille
5.4.5. Groupes professionnels exposés à la suie (98)
L’exposition professionnelle à la suie survient chez les ramoneurs.
274
5.4.6. Groupes professionnels exposés aux rayonnements ionisants X et Ɣ (145)
L’exposition professionnelle aux rayonnements ionisants X et Ɣ peut survenir lors :
 de la production d’énergie nucléaire et de son recyclage
 d’activités militaires
 d’opérations industrielles
 des vols aériens
 de la réalisation d’examens médicaux (scanner, radiographie, fluoroscopie)
exposés aux rayonnements X et Ɣ lors de :
 Fabrication de panneaux de bois (contrôle qualité) / rayonnements X – FAR 4
 Soudage / brasage des métaux (soudage avec faisceaux d’électrons / rayonnements X
(exceptionnelle), contrôle qualité / rayonnements X et Ɣ) – FAR 15
 Fabrication d’objets en caoutchouc (contrôle de production / rayonnements X) – FAR
16
 Fonderies de fonte et d’acier (contrôle qualité / rayonnements X et Ɣ) – FAR 20
 Soins dentaires (radiographie) / rayonnements X – FAR 25
 Pose de revêtements routiers (contrôle qualité des enrobés) / rayonnements X et Ɣ –
FAR 30
 Bijouterie et joaillerie (analyse des métaux précieux) / rayonnements X – FAR 43
 Laboratoire d’analyses chimiques (radiocristallographie / rayonnements X) – FAR 49
 Déformation à chaud des matériaux (contrôle qualité des pièces) / rayonnements X et
Ɣ – FAR 51
5.4.7. Groupes professionnels exposés au radon (145)
Le radon 222 se forme naturellement sur la chaine de désintégration de l’uranium 238 qui est
ubiquitaire dans la croute terrestre. L’exposition professionnelle est particulièrement
importante dans les mines souterraines.
5.4.8. Groupes professionnels exposés au plutonium (145)
L’exposition professionnelle au plutonium peut survenir lors de la production et les tests
d’armes nucléaires, lors du traitement du combustible nucléaire irradié et dans une moindre
mesure lors de la production d’assemblage de combustibles d’oxyde mixte (MOX).
5.4.9. Groupes professionnels exposés à l’arsenic et ses composés (33)
Historiquement, le milieu professionnel le plus exposé était la fonderie de métaux non
ferreux. Les autres industries ou activités industrielles concernées sont les centrales
alimentées au charbon, l’assemblage de batteries, le traitement du bois sous pression, la
fabrication de verre et dans l’industrie de l’électronique. D’après les données de la base
CAREX, il a été estimé sur les données collectées durant 1990 à 1993 que 147569 travailleurs
étaient exposés à l’arsenic et à ses composés dans l’Union Européenne avec plus de 50 % des
travailleurs employés dans des industries de métaux non-ferreux, dans la production du bois,
dans les produits du bois et du liège (excepté l’ameublement) et dans la construction.
275
exposés à l’arsenic et à ses composés lors de :
 Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des
équipements) – FAR 4
6
 Incinération d’ordures ménagères (incinération, élimination des résidus, nettoyage et
entretien des installations) – FAR 11
 Tanneries et mégisseries (conservation, séchage et salage) – FAR 17
 Métiers du bois (sciage et usinage (produits de préservation)) de façon exceptionnelle
– FAR 21
 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux) de façon
D’autres circonstances d’exposition ont pu être identifiées par les services de santé au travail,
notamment dans le cadre des traitements phytosanitaires (vignes notamment).
5.4.10. Groupes professionnels exposés aux composés du nickel (33)
Concernant l’exposition professionnelle, le nickel, sous la forme de divers alliages et
composés, est utilisé depuis plus de 100 ans. Plusieurs millions de travailleurs dans le monde
sont exposés à des fumées dans l'air, des poussières et des aérosols contenant des composés
du nickel. Les expositions par inhalation, ingestion ou contact avec la peau surviennent dans
les industries de production du nickel (par exemple, fusion et raffinage), ainsi que dans les
industries utilisant du nickel (par exemple, alliage et fabrication d’acier inoxydable ;
galvanoplastie et électrolytique ; soudage, meulage et coupe). Le nickel insoluble est utilisé de
manière prédominante dans les industries de production du nickel, tandis que le nickel soluble
est utilisé principalement dans les industries utilisant du nickel.
D’après les données de la base CAREX, dans l’Union Européenne 547 396 travailleurs sont
exposés au nickel et à ses composés parmi lesquels plus de 83 % sont employés dans la
fabrication de produits métalliques, à l’exception des machines et de l’équipement, dans la
fabrication de machine à l’exception de machine électrique, dans la fabrication d’équipement
de transport, dans les industries de métaux non-ferreux, dans les industries sidérurgiques et les
mines de minerais.
exposés aux composés du nickel lors de :
 Usinage des métaux (usinage à sec)
6
276





Incinération d’ordures ménagères (incinération, élimination des résidus, nettoyage et
Porcelainerie (préparation et pulvérisation de l’émail) – FAR 13
Traitement électrolytique des métaux (dépôts électrolytiques acides, démétallisation
électrolytique) – FAR 23
Prothésistes dentaires (fonte et coulée des alliages) – FAR 24
Fabrication de produits béton (réception des matières premières, préparation du béton,
prises d’échantillons) – FAR 27
5.4.11. Groupes professionnels exposés aux composés du chrome VI (33)
L’exposition au chrome peut survenir lors de :
 la production, l'utilisation et le soudage de métaux ou alliages contenant du chrome
(par exemple, aciers inoxydables, aciers à haute teneur en chrome)
 la galvanoplastie
 la production et l'utilisation de composés contenant du chrome comme :
o les pigments,
o les peintures (par exemple application dans l'industrie aérospatiale et le
démantèlement dans les industries de la construction et maritimes),
o les catalyseurs,
o l'acide chromique,
o des agents de tannage,
o et certains pesticides (chrome, cuivre, arsenic) utilisés pour le traitement des
bois.
D’après les données de la base CAREX, dans l’Union Européenne, 785 692 travailleurs sont
exposés aux composés du chrome VI avec plus de 58 % employé dans une des quatre
industries suivantes : fabrication de produits métalliques, à l’exception des machines et de
l’équipement, dans la fabrication de machine à l’exception de machine électrique, dans les
services ménagers et les services à la personne, et dans la fabrication des équipements de
transports.
exposés aux composés du chrome VI lors de :
 Usinage des métaux (usinage à sec et usinage avec fluides de coupes) mais de manière
exceptionnelle
 Garages pour véhicules légers et poids lourds (ponçage ou découpe de pièces peintes)
 Fabrication de verre plat ou technique (préparation et mélange des matières premières)
– FAR 5
6
277












Maçon fumiste (réfection) de façon exceptionnelle – FAR 10
Incinération d’ordures ménagères (incinération, élimination des résidus, nettoyage et
Métiers du bois (sciage et usinage (produits de préservation)) de façon exceptionnelle
– FAR 21
Métiers de la peinture (transvasement et préparation des peintures, application,
Traitement électrolytique des métaux (démétallisation électrolytique) – FAR 23
Démantèlement des véhicules hors d’usage (découpe, broyage et compactage) – FAR
26
Fabrication de produits béton (réception des matières premières, préparation du béton,
prises d’échantillons) – FAR 27
Construction aéronautique (câblage) – FAR 31
Fonderies d’alliages de cuivre (patinage) – FAR 34
Bijouterie et joaillerie (assemblage de pièces) – FAR 43
Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, application
de peintures, résines ou enduits) – FAR 44
Laboratoire d’analyses chimiques (nettoyage et entretien des équipements) – FAR 49
5.4.12. Groupes professionnels exposés au béryllium (33)
Le béryllium, du fait de ses propriétés physiques et mécaniques est utilisé dans de nombreuses
industries tel que :
 l'aéronautique (par exemple, les altimètres, les systèmes de freinage, les moteurs et les
outils de précision),
 l'automobile (par exemple, les capteurs d'air bag, les systèmes de freinage antiblocage, les
ressorts de raccordement au volant),
 le biomédical (par exemple, les couronnes dentaires, les composants laser médicaux, les
tubes de rayons X),
 la défense (par exemple, les boucliers thermiques, les systèmes de guidage de missiles, les
composants de réacteurs nucléaires),
 l'énergie et l’électricité (par exemple les tubes d'échangeurs de chaleur, les micro-ondes,
les relais et commutateurs),
 la prévention du feu (par exemple outils anti-étincelants, sprinklers)
 les produits de consommation (par exemple, les obturateurs de l'appareil photo, disques
durs d'ordinateurs, des clips stylo),




la fabrication de moules d'injection plastique,
les articles de sport (par exemple, les clubs de golf, les cannes à pêche),
la récupération des déchets et le recyclage,
et les télécommunications (par exemple dans des composants de téléphonie mobile, des
connecteurs électroniques et électriques, boîtiers de relais sous-marins)
À partir de la base de données CAREX, le nombre de travailleurs en contact avec le béryllium
et ses composés en Europe est estimé à 66069 avec plus de 80 % des travailleurs travaillant
278
dans la fabrication de machine à l’exception de machine électrique, dans la fabrication de
produits métalliques, à l’exception des machines et de l’équipement, dans la fabrication de
machine électrique, dans l’appareillage et les dispositifs, dans la fabrication d’équipements
professionnels, scientifiques et d’équipements de mesures et de contrôles non classés ailleurs,
et dans la fabrication de matériel de transport. En France, l’INRS estime ce nombre à 12 000
en 2003.
exposés au béryllium lors de :
 Usinage des métaux (usinage à sec)
 Fonderie d’aluminium (coulée de l’aluminium) – FAR 7
 Soudage / brasage des métaux (préparation et entretien des équipements, soudage à
l’arc électrique, soudage à la flamme ou oxyacétylénique, soudage plasma, soudage
avec faisceaux d’électrons, soudage par friction, soudage laser) – FAR 15
 Traitement thermique des métaux (traitement thermochimique) – FAR 19
 Prothésistes dentaires (fonte et coulée des alliages, opération de finition) – FAR 24
 Fonderies d’alliages de cuivre (coulée, opérations de finition, opération de soudage,
opération de restauration, maintenance et réfection des fours et des équipements) –
FAR 34
 Plasturgie, injection ou moulage de thermodurcissables (maintenance) – FAR 35
 Plasturgie, injection, thermoformage et extrusion de thermoplastiques ((maintenance)
– FAR 36
 Bijouterie et joaillerie (fonte et coulée, ébavurage et polissage des pièces, taille des
pierres, assemblage de pièces) – FAR 43
5.4.13. Groupes professionnels exposés au cadmium et à ses composés (33)
L’exposition professionnelle la plus importante survient lors de la production de cadmium et
de son épuration, de la fabrication de piles Ni-Cd, de la fabrication et de la formulation de
pigments de cadmium, de la production d'alliages de cadmium, cadmiage, dans les fonderies
de zinc, lors du brasage avec un alliage cadmium-argent, avec certains alliages de soudure, et
lors de la fabrication de chlorure de polyvinyle. Bien que les niveaux varient
considérablement entre les différentes industries, les expositions professionnelles ont
généralement diminué depuis les années 1970.
À partir de la base de données CAREX, le nombre de travailleurs en contact avec le cadmium
et ses composés en Europe est estimé à 207350 avec plus de 50 % des travailleurs travaillant
dans la construction, dans la fabrication de produits métalliques, dans l’industrie des métaux
non-ferreux, dans la fabrication de produits plastiques non classés ailleurs, service d’aide à la
personne, et dans la fabrication de machines à l’exception de machine électrique.
279
exposés au cadmium et à ses composés lors de :
 Usinage des métaux (usinage à sec) – FAR 1
 Garages pour véhicules légers et poids lourds (soudage) – FAR 2
 Peintres en bâtiment (rénovation, préparation et application) – FAR 8
 Fabrication de peintures (préparation des mélanges) – FAR 12
 Porcelainerie (préparation et pulvérisation de l’émail, décoration autres que
décalcomanies) – FAR 13
 Soudage / brasage des métaux (préparation et entretien des équipements, soudage à
l’arc électrique, soudage à la flamme ou oxyacétylénique, soudage plasma, soudage
avec faisceaux d’électrons, soudage par friction, soudage laser, brasage) – FAR 15
 Métiers de la peinture (transvasement et préparation des peintures, application,
 Traitement électrolytique des métaux (dépôts électrolytiques acides, démétallisation
électrolytique) – FAR 23
 Prothésistes dentaires (fonte et coulée des alliages, opération de finition) – FAR 24
 Démantèlement des véhicules hors d’usage (découpe, broyage et compactage) – FAR
26
 Fabrication de produits béton (finition des pièces) – FAR 27
 Démolition de bâtiments non industriels (démantèlement sélectif) – FAR 29
 Fonderies d’alliages de cuivre (opérations de soudage) – FAR 34
 Plasturgie, injection ou moulage de thermodurcissables (préparation de matière) –
FAR 35
 Plasturgie, injection, thermoformage et extrusion de thermoplastiques (préparation de
matière) – FAR 36
 Bijouterie et joaillerie (assemblage de pièces) – FAR 43
 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux) – FAR 44
5.4.14. Groupes professionnels exposés au BCME et CMME (98)
Le risque d'exposition est aujourd'hui faible, car ces produits chimiques ne sont plus fabriqués
ou vendus en grandes quantités et la plupart des opérations industrielles sont effectuées dans
des systèmes clos. L'exposition au BCME peut se faire au cours de la production ou lors de
l’utilisation de produits chimiques dans lesquels il peut être présent en tant que contaminant
ou s’être formé par inadvertance.
Au total à partir de la base de données CAREX de 1999, le nombre de travailleurs exposés au
BCME ou CMME dans l’Union Européenne était estimé à 2250.
280
5.4.15. Groupes professionnels exposés au cobalt métal associé au carbure de
tungstène (221)
Dans le tableau des maladies professionnelles n°70 ter, la liste limitative des travaux
susceptibles de provoquer un cancer broncho-pulmonaire causées par l’inhalation de
poussières de cobalt associées au carbure de tungstène avant frittage est : « les travaux
exposant à l’inhalation associée de poussières de cobalt et de carbure de tungstène dans la
fabrication des carbures métalliques à un stade avant le frittage (mélange de poudres,
compression, rectification et usinage du préfritté).
exposés au cobalt métal associé au carbure de tungstène lors de :
 Métiers du bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 21
RECOMMANDATIONS
R11. Afin de compléter les situations d’exposition recensées par le CIRC et les données
de métrologies disponibles dans COLCHIC, il est souhaitable d’organiser un
recensement et une centralisation de toutes les situations professionnelles actuelles et
passées exposantes à des cancérogènes pulmonaires documentées par des données de
métrologie atmosphériques et biologiques, ainsi que des informations sur les périodes
d’exposition (Accord d’experts).
5.5. Classifications des niveaux d’exposition à l’amiante – conférence de
consensus 1999
En 1999, s’est tenue une conférence de consensus à Paris sur l’élaboration d’une stratégie de
surveillance médicale clinique des personnes exposées à l’amiante (239). Le jury a proposé la
classification de l’importance de l’exposition à l’amiante en trois niveaux :
 Expositions fortes :
o Expositions certaines, élevées, continues et d’une durée supérieure ou égale à
un an ; exemples : activités professionnelles dans la fabrication et la
transformation de matériaux contenant de l’amiante et de leurs équivalents
dans l’intervention sur des matériaux ou des appareils susceptibles de libérer
des fibres d’amiante (exemples : flocage, chantiers navals) ;
o Expositions certaines, élevées, discontinues et d’une durée supérieure ou égale
à 10 ans (exemples : mécaniciens rectifieurs de freins de poids lourds,
tronçonnage de l’amiante-ciment) ;
 Expositions intermédiaires :
o Toutes les autres situations d’exposition professionnelle documentée. La
majorité entre dans le cadre de l’intervention sur des matériaux ou des
appareils susceptibles de libérer des fibres d’amiante.
 Expositions faibles :
o Expositions passives (exemples : résidence, travail dans un local contenant de
l’amiante floquée non dégradée).
281
5.6. Ciblage des travailleurs exposés à des cancérogènes broncho-pulmonaires
pour un dépistage des cancers broncho-pulmonaires
L’essai NLST a montré une efficacité du dépistage par scanner thoracique basse dose du
cancer broncho-pulmonaire dans une population de fumeurs à haut risque de cancer bronchopulmonaire. A partir la littérature publiée sur le risque de cancer broncho-pulmonaire lié au
tabac, le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire pour les fumeurs de plus de 30 PA est
estimé être supérieur ou égal à 30, pour les fumeurs ayant un tabagisme compris entre 20 et
30 PA estimé être de 20, pour ceux ayant un tabagisme compris entre 10 et 20 PA estimé être
de 10. Chez les ex-fumeurs, pour les sujets ayant arrêté depuis plus de 15 ans, le RR de cancer
broncho-pulmonaire est estimé être de 5 (cf. synthèse 58).
Dans le cas d’une co-exposition à un agent cancérogène et au tabac, dans un objectif
pragmatique nous avons considéré pour l’ensemble des cancérogènes pris en compte dans
l’argumentaire que l’effet conjoint sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est
multiplicatif.
Dans le Tableau 60, les risques relatifs rapportés ne correspondent pas aux valeurs
réelles obtenues à partir d’études mais à une estimation faite par le groupe de travail à
partir des données disponibles de la littérature.
Exemple : chez un sujet ayant un niveau de risque de 30, en prenant en compte un modèle
multiplicatif chez les sujets anciens fumeurs de plus de 15 ans et exposés à la suie le risque de
cancer broncho-pulmonaire a été estimé à 5 × 2 = 10
Nous avons considéré que dans l’essai NLST pour les sujets à haut risque de cancer bronchopulmonaire, le RR est d’un ordre de grandeur de 30.
Dans le tableau :
 en bleu clair, les risques relatifs de cancer broncho-pulmonaire inférieurs à celui
estimé pour les sujets du NLST,
 en orange clair, les sujets pour lesquels le risque relatif estimé est proche de celui des
sujets du NLST soit entre 30 et 60,
 en orange foncé les sujets pour lesquels le risque relatif estimé est supérieur à celui
estimé pour les sujets du NLST, soit supérieur ou égal à 60.
Dans l’analyse de la littérature (cf. question 1), les études rapportées incluent des sujets ayant
des expositions professionnelles de durées très variables de moins d’un an jusqu’à la durée
complète d’une carrière professionnelle. Aussi d’un point de vue pragmatique, nous
considérons que les risques moyens calculés dans le Tableau 60, s’appliquent sous réserve
d’une durée d’exposition de 10 ans.
282
Concernant l’exposition à l’amiante, les données épidémiologiques sont plus nombreuses que
pour les autres cancérogènes. C’est la raison pour laquelle, nous proposons une évaluation
basée sur quatre classes s’appuyant sur la recommandation de la conférence de consensus de
1999 :
 Niveau d’exposition intermédiaire d’une durée de moins de 10 ans
 Niveau d’exposition intermédiaire d’une durée de 10 ans ou plus
 Niveau d’exposition forte d’une durée de moins de 5 ans
 Niveau d’exposition forte d’une durée de 5 ans ou plus
Concernant les fumées d’échappement de moteur diesel pour quantifier l’exposition nous
avons utilisé la revue de la littérature publiée en 2009 (364) dans laquelle les niveaux
d’expositions sont classés en trois catégories
 Niveau élevé : dans les mines souterraines, la construction de tunnel et les travailleurs
dans la maintenance dans les mines souterraines.
 Niveau intermédiaire : pour les travailleurs dans la maintenance sur routes et dans
l’équipement des chemins de fer, travailleurs du secteur de la distribution, les
pompiers et les travailleurs dans les docks d’expédition.
 Niveau bas : pour les conducteurs de véhicules sur route, les membres d’équipage des
trains, les exploitations minières à ciel ouvert, les gardiens de parking, les contrôleurs
technique dans le domaine automobile, les livreurs, la construction en surface, et le
personnel au sol des compagnies aériennes.
283
Tableau 60 : Estimation des risques de cancer broncho-pulmonaire associés aux facteurs de risques professionnels et au tabac par le groupe de
travail à partir des données de la littérature (bleu : score < 30 ; orange clair RR estimé entre 30 et inférieur à 60 : orange foncé RR estimé ≥ 60)
(Accord d’experts)
Risques relatifs selon
l’exposition aux
cancérogènes
Tabac
Amiante niveau intermédiaire < 10 ans
Amiante niveau intermédiaire ≥ 10 ans
Amiante niveau fort < 5 ans
Amiante niveau fort ≥ 5 ans
Asbestose
Plaques pleurales
Silice cristalline
Silicose
Fumées d’échappement de moteur diesel niveau intermédiaire
Fumées d’échappement de moteur diesel niveau fort
Brai de houille
Production de coke
Suie
Rayons X et rayons ɣ
Radon
Mines de fer
Plutonium
Métier de peintre
Production de caoutchouc
Arsenic et ses composés
Composés du nickel
Composés du chrome VI
Béryllium
Bis(chloromethyl)ether ; Chloromethyl methyl ether
Cobalt métal associé au carbure de tungstène
1,5
2
2,5
3
3
2
1,5
2
1,5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
10
1,5
2
2
5
2
2
2
2
10
2
Non-fumeurs
1
1,5
2
2,5
3
3
2
1,5
2
1,5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
10
1,5
2
2
5
2
2
2
2
10
2
Niveau de risque estimé
Ex-fumeurs
Fumeurs
≥ 15 ans
< 20 PA 20 – 29 PA
5
10
20
7,5
15
30
10
20
40
12,5
25
50
15
30
60
15
30
60
10
20
40
7,5
15
30
10
20
40
7,5
15
30
10
20
40
10
20
40
10
20
40
10
20
40
10
20
40
10
20
40
10
20
40
10
20
40
10
20
40
50
100
200
7,5
15
30
10
20
40
10
20
40
25
50
100
10
20
40
10
20
40
10
20
40
10
20
40
50
100
200
10
20
40
≥ 30 PA
30
45
60
75
90
90
60
45
60
45
60
60
60
60
60
60
60
60
60
300
45
60
60
150
60
60
60
60
300
60
Ces estimations de RR ont été retenues par le groupe de travail à partir des données de la littérature et sous l’hypothèse d’un effet conjoint multiplicatif d’un agent cancérogène et du tabac.
284
Un travail est en cours sur le thème « Cancer du poumon : évaluation de la pertinence d’un
dépistage des populations fortement exposées au tabac en France. Point de situation : analyse
critique des études contrôlées randomisées » réalisé par le service évaluation économique et
santé publique de l’HAS dont les conclusions ne sont pas encore disponibles à la date du
07/07/2015.
L’analyse de la littérature montre que plus les sujets inclus dans une procédure de dépistage
sont des sujets à haut risque de cancer broncho-pulmonaire plus la balance bénéfice-risque
penche en faveur du bénéfice (cf. paragraphe 5.1.)
Dans ces conditions et en l’absence de données sur le dépistage du CBP chez des travailleurs
exposés professionnellement, le groupe de travail propose une expérimentation strictement
encadrée (cf. synopsis en annexe 9) et concernant les sujets les plus à risque, c’est-à-dire les
personnes pour lesquelles l’exposition à des cancérogènes professionnels pour le poumon
augmente de manière importante le risque de CBP.
À partir de l’analyse de la littérature disponible, le groupe de travail a estimé les risques
de CBP associés aux facteurs de risque professionnels et au tabac, et a défini une
population cible à haut risque dont le risque de CBP est au moins équivalent ou
supérieur à celui de la population (fumeurs actifs de 30 PA ou plus ou ex-fumeurs de 30
PA ou plus et ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans) pour laquelle une efficacité
du dépistage a été rapportée (cf. tableau 60).
Le groupe de travail a défini que les sujets éligibles au dépistage devront de façon générale
avoir une durée d’exposition à un cancérogène pulmonaire professionnel d’au moins 10 ans
en durée totale cumulée (cinq ans ou moins dans certain cas pour l’amiante). Les critères
d’éligibilité sont détaillés ci-dessous.
Ces choix sont à évaluer : à l’issue de cette expérimentation et en fonction des nouvelles
données scientifiques publiées, les indications pourraient être élargies à des sujets présentant
des niveaux de risque de CBP moins importants que dans le dispositif initialement proposé.
C’est la raison pour laquelle, dans cette expérimentation les sujets exposés à des cancérogènes
professionnels non-fumeurs, ne seront pas éligibles à ce stade. Il est important de souligner
que le fait de ne pas rentrer dans les critères proposés dans l’expérimentation n’exclut
pas le risque de développer un CBP en rapport avec des expositions professionnelles. Les
critères d’éligibilité sont restrictifs et complexes mais l’inclusion relève du recours à un centre
de référence destiné à aider les médecins du travail et les médecins traitants qui participeront à
l’expérimentation.
285
La population à haut risque définie par le groupe de travail :
comprend les sujets âgés entre 55 et 74 ans exposés ou ayant été exposés :
1) à l’amiante,
 à un niveau « intermédiaire »48 pendant 10 ans ou plus et fumeurs actifs ou exfumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 30 PA ou plus
 à un niveau « fort » 8
o Durant plus d’un an et moins de 5 ans et fumeurs actifs ou ex-fumeurs
ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 30 PA ou plus
o Durant 5 ans ou plus et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis
moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 20 PA ou plus
 ayant une asbestose et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de
15 ans, avec un tabagisme cumulé de 20 PA ou plus
 ayant des plaques pleurales et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis
moins de 15 ans, avec un tabagisme de 30 PA ou plus
2) à un cancérogène professionnel autre que l’amiante (classé certain pour le poumon
par le CIRC ainsi qu’au cobalt associé au carbure de tungstène) sur une durée cumulée
supérieure ou égale à 10 ans et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de
15 ans, avec un tabagisme de 30 PA ou plus
Cas particuliers :
Concernant l’exposition à la silice cristalline, une silicose est nécessaire pour intégrer le
groupe à haut risque de cancer broncho-pulmonaire, ce, quelle que soit la durée de
l’exposition à la silice cristalline et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins
de 15 ans, avec un tabagisme de 30 PA ou plus
Concernant l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel, un niveau élevé
d’exposition défini par un emploi dans les mines souterraines, la construction de tunnel et les
travailleurs dans la maintenance dans les mines souterraines est nécessaire pour intégrer le
groupe à haut risque de cancer broncho-pulmonaire et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant
arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme de 30 PA ou plus
3) à plusieurs cancérogènes professionnels (classés certains pour le poumon par le
CIRC et aussi au cobalt associé au carbure de tungstène) si la durée d’exposition cumulée
aux différents cancérogènes est supérieure ou égale à 10 ans.
48
Au sens du jury de la conférence de consensus de 1999
Expositions fortes : Expositions certaines, élevées, continues et d’une durée supérieure ou égale à un an ;
exemples : activités professionnelles dans la fabrication et la transformation de matériaux contenant de
l’amiante et de leurs équivalents dans l’intervention sur des matériaux ou des appareils susceptibles de libérer
des fibres d’amiante (exemples : flocage, chantiers navals) ; Expositions certaines, élevées, discontinues et
d’une durée supérieure ou égale à 10 ans (exemples : mécaniciens rectifieurs de freins de poids lourds,
tronçonnage de l’amiante-ciment) ;
Expositions intermédiaires : Toutes les autres situations d’exposition professionnelle documentée. La majorité
entre dans le cadre de l’intervention sur des matériaux ou des appareils susceptibles de libérer des fibres
d’amiante.
286
* En cas de co-exposition à deux cancérogènes professionnels, s’il s’agit de fumeurs actifs ou
ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 20 PA ou plus
* En cas de co-exposition à trois cancérogènes professionnels ou plus, s’il s’agit de fumeurs
actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 10 PA
Toute autre situation à risque sera à prendre en compte au cas par cas par le centre de
référence.
Définition des sujets à haut risque de CBP : sujets âgés entre 55 et 74 ans éligibles à
l’expérimentation d’un programme de dépistage du CBP par scanner thoracique basse dose en
fonction de leur exposition à des cancérogènes pulmonaires et de la durée d’exposition
cumulée (Accord d’experts)
Nuisances
Niveau d’exposition Durée d’exposition Tabagisme actif ou arrêt
professionnelles
ou maladie
cumulée
depuis moins de 15 ans
Amiante
Intermédiaire
≥ 10 ans
≥ 30 PA
Fort
< 5 ans
≥ 30 PA
Fort
≥ 5 ans
≥ 20 PA
Asbestose
≥ 20 PA
Plaques pleurales
≥ 30 PA
Autres cancérogènes*
≥ 10 ans
≥ 30 PA
Co-expositions
2 cancérogènes
≥ 10 ans
≥ 20 PA
≥ 3 cancérogènes
≥ 10 ans
≥ 10 PA
*production d’aluminium, gazéification du charbon, brai de houille, production de coke, suie, rayons X et rayons ɣ,
radon, mines de fer, plutonium, fonderie de fonte et d’acier, métier de peintre, production de caoutchouc, arsenic et ses
composés, composés du nickel, composés du chrome VI, béryllium, cadmium et ses composés, bis(chloromethyl)ether,
chloromethyl methyl ether, cobalt métal avec carbure de tungstène
Cas particulier : Silice cristalline (une silicose est nécessaire pour intégrer le groupe à haut risque de CBP et ce quelle
que soit la durée de l’exposition) ; fumées d’échappement de moteur diesel (un niveau élevé d’exposition défini par un
emploi dans les mines souterraines, la construction de tunnel et les travailleurs dans la maintenance dans les mines
souterraines est nécessaire pour intégrer le groupe à haut risque de CBP)
5.7. Estimation du nombre de travailleurs exposés à l’amiante éligibles en
France à un dépistage ciblé des cancers broncho-pulmonaires
En France au 1er janvier 2015, le nombre de personnes âgés entre 55 et 74 ans est estimé
d’après les données de l’INSEE à 14 412 260 avec 6 869 974 hommes et 7 542 286 femmes.
Pour estimer le nombre de personnes susceptibles de bénéficier d’un dépistage du cancer
broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose, nous avons utilisé comme référence
les sujets témoins de l’étude ICARE (Investigations sur les CAncers Respiratoires et
Environnement). Dans l’étude ICARE, 3555 témoins en population générale sont inclus
appariés aux cas de sujets atteints de cancers broncho-pulmonaires sur l’âge, le sexe et le
statut socio-économique. Sur ces 3555 témoins, 2358 ont entre 55 et 74 ans, 1814 sont des
hommes et 544 sont des femmes.
Nous avons focalisé l’analyse sur la nuisance amiante, car il s’agit de la nuisance cancérogène
professionnelle la plus fréquente notamment pour les expositions d’intensité moyenne ou
forte.
287
 Sujets exposés à l’amiante
Selon la recommandation R14, un dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner
thoracique basse dose peut être proposé chez les sujets âgés entre 55 et 74 ans exposés à
l’amiante :


À un niveau cumulé intermédiaire (au sens du jury de la conférence de consensus de
1999) pendant 10 ans ou plus et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis
moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 30 paquets-années ou plus
À un niveau cumulé fort (au sens du jury de la conférence de consensus de 1999)
o Durant moins de 5 ans et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis
moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 30 paquets-années ou plus
o Durant 5 ans ou plus et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins
de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 20 paquets-années ou plus
Dans l’étude ICARE, nous avons considéré que l’exposition était d’
 Intensité faible < 0,1 f/ml
 Intensité intermédiaire : 0,1-10 f/ml
 Intensité forte > 10 f/ml
(Commentaire : dans la matrice emploi-exposition, il n'y a que les travailleurs du textile
amiante et les calorifugeurs qui ont une intensité forte. D'après les données de l'InVS, la
prévalence d'exposition vie entière en pop générale chez les hommes à un niveau fort est de
0,1%.)
En utilisant les données des témoins de l’étude ICARE, nous estimons à partir des
Tableau 61, Tableau 62,Tableau 63 et Tableau 64 que le nombre sujets exposés à l’amiante
professionnellement et répondant aux critères d’éligibilité de l’expérimentation est pour
les hommes de 252 039 et pour les femmes de 41 824, soit un total de 293 863 sujets,
France entière.
288
Tableau 61 : Proportion d’hommes exposés à l’amiante en milieu professionnel d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE
Non-fumeurs
Ex-fumeurs ≥ 15 ans
< 20 PA
20-29 PA
≥ 30 PA
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
N=529
N=735
N=174
N=102
N=259
Amiante
Non exposé
225
12,5
316
17,6
72
4,0
48
2,7
106
5,9
Niveau faible
122
6,8
162
9,0
30
1,7
16
0,9
54
3,0
Niveau intermédiaire < 10 ans
77
4,3
96
5,3
32
1,8
15
0,8
33
1,8
Niveau intermédiaire ≥ 10 ans
105
5,8
161
8,9
38
2,1
23
1,3
66
3,7
Niveau fort < 5 ans
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Niveau fort ≥ 5 ans
0
0,0
0
0,0
2
0,1
0
0,0
0
0,0
Tableau 62 : Estimation du nombre d’hommes en France exposés à l’amiante en milieu professionnel pouvant bénéficier d’un dépistage du cancer
broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE – en bleu les sujets ne présentant
pas les critères d’éligibilité pour l’expérimentation – en orange ceux présentant les critères d’éligibilité, N = 6 869 974 hommes
Non-fumeurs
< 20 PA
20-29 PA
≥ 30 PA
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Amiante
Non exposé
859224
12,5
1206733
17,6
274952
4,0
183301
2,7
404790
5,9
Niveau faible
465890
6,8
618641
9,0
114563
1,7
61100
0,9
206214
3,0
294046
4,3
366602
5,3
122201
1,8
57282
0,8
126020
1,8
400971
5,8
614823
8,9
145113
2,1
87832
1,3
252039
3,7
Niveau fort < 5 ans
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
7638
0,1
0
0,0
0
0,0
289
Tableau 63 : Proportion de femmes exposées à l’amiante en milieu professionnel d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE
Non-fumeurs
< 20 PA
20-29 PA
≥ 30 PA
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
N=412
N=58
N=36
N=13
N=22
Amiante
Non exposé
321
59,3
45
8,3
33
6,1
7
1,3
18
3,3
Niveau faible
73
13,5
7
1,3
2
0,4
4
0,7
1
0,2
13
2,4
5
0,9
1
0,2
2
0,4
0
0,0
4
0,7
1
0,2
0
0,0
0
0,0
2
0,4
Niveau fort < 5 ans
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
0,2
1
0,2
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Tableau 64 : Estimation du nombre de femmes en France exposés à l’amiante en milieu professionnel pouvant bénéficier d’un dépistage du cancer
broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE – en bleu les sujets ne présentant
pas les critères d’éligibilité pour l’expérimentation – en orange ceux présentant les critères d’éligibilité, N = 7 542 286 femmes
Non-fumeurs
< 20 PA
20-29 PA
≥ 30 PA
Amiante
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Non exposé
4475183
59,3
627362
8,3
460066
6,1
97590
1,3
250945
3,3
Niveau faible
1017721
13,5
97590
1,3
27883
0,4
55766
0,7
13941
0,2
181238
2,4
69707
0,9
13941
0,2
27883
0,4
0
0,0
55766
0,7
13941
0,2
0
0,0
0
0,0
27883
0,4
Niveau fort < 5 ans
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
13941
0,2
13941
0,2
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
290
6. Quelles propositions de surveillance médicale (quels examens, à partir de
quand, à quel rythme) peut-on faire pour les sujets exposés ou ayant été
exposés à des agents cancérogènes pour le poumon ? Pendant
l’exposition ? Après l’arrêt de l’exposition ?
Les présentes recommandations ont pour but d’optimiser le suivi médical des travailleurs
exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes en activité, mais également leur
surveillance post-professionnelle. Ceci devrait permettre de débuter le programme de
dépistage à l’âge où il existe un bénéfice du dépistage démontré dans certaines
populations (ie. 55 ans) et d’assurer pour le travailleur une cohérence entre le suivi
pendant et après l’activité professionnelle.
Pour rappel, un test de dépistage doit être appliqué à des personnes apparemment en bonne
santé, il est pratiqué sur des groupes d’individus. Il est à différencier d’un test diagnostique
qui permet d’avoir une certitude diagnostique et qui est appliqué à des personnes présentant
des symptômes définis.
6.1. Quelles propositions de surveillance médicale (quels examens, à partir de
quand, à quel rythme) peut-on faire pour les sujets exposés ou ayant été
exposés à des agents cancérogènes pour le poumon ? Pendant
l’exposition ? Après l’exposition ?
Compte tenu de l’absence d’étude ayant évalué la mise en place d’un programme de
dépistage du cancer broncho-pulmonaire en milieu professionnel par scanner thoracique
basse dose, un programme de dépistage ne peut donc se faire que dans le cadre d’une
expérimentation permettant l’évaluation de ce programme. En effet une seule étude a
démontré une efficacité significative d’un programme de dépistage du cancer bronchopulmonaire par scanner thoracique basse dose (l’essai NLST) (cf. paragraphe 4.4.1) ; cet essai
implique une méthode et une organisation très précises du circuit des sujets durant toute la
durée de l’essai. Si l’on souhaite proposer un programme de dépistage en France, il importe à
ce stade que les conditions de ce programme de dépistage s’appliquent sur une méthode et une
organisation équivalente à celle du NLST.
L’expérimentation proposée par le groupe de travail (cf. chapitre 5 et synopsis en annexe en
8) débuterait dans un nombre limité de centres de référence français (comprenant des
médecins du travail ou des spécialistes de pathologies professionnelles, des pneumologues et
des oncologues, des radiologues, des chirurgiens thoraciques) pour permettre l’évaluation
d’un dispositif ayant vocation au dépistage du CBP.
291
L’ensemble des acteurs de santé concernés bénéficiera d’une information précise concernant
la mise en œuvre de l’expérimentation dans les centres où elle sera menée.
Un document d’information destiné aux salariés à l’occasion de cette expérimentation sera
élaboré et validé par un comité de pilotage. Il est impératif que les modalités de financement
des examens complémentaires en rapport avec le dépistage soient proposées (par les Pouvoirs
publics ou les organismes de protection sociale). Au terme du processus de dépistage si une
pathologie tumorale est identifiée, la participation cette expérimentation doit permettre un
meilleur accompagnement pour les démarches médico-sociales liées à cette maladie
(reconnaissance de la pathologie en maladie professionnelle, indemnisation par le Fonds
d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante le cas échéant et cessation anticipée d’activité des
travailleurs de l’amiante). Le médecin traitant et éventuellement le médecin du travail si le
sujet est toujours en activité, sera informé des différentes étapes du processus et pourra
assurer la prise en charge médico-sociale éventuelle.
RECOMMANDATION
R12. Il est recommandé de mettre en place une expérimentation sur le dépistage du
cancer broncho-pulmonaire chez les sujets exposés ou ayant été exposés
professionnellement à des agents cancérogènes pulmonaires à haut risque de CBP par
scanner thoracique faiblement dosé (Accord d’experts). Cette expérimentation, qui se
déroulera dans des centres de référence, devra permettre d’évaluer la faisabilité de ce
dépistage.
R13. Une évaluation individuelle du risque de cancer broncho-pulmonaire doit être
réalisée pour déterminer le suivi médico-professionnel adapté du travailleur. Elle doit
prendre en compte l’ensemble des facteurs de risque dont les cancérogènes
professionnels pulmonaires certains (groupe 1 du CIRC) associés ou non au tabagisme.
R14. Il est recommandé d’inciter et d’orienter les fumeurs éligibles ou non au dépistage
proposé à une prise en charge du sevrage tabagique (Accord d’experts).
R15. En dehors de l’expérimentation, les experts ne recommandent pas le dépistage du
CBP par scanner thoracique basse dose chez les travailleurs étant exposés
professionnellement à des cancérogènes pulmonaires (Accord d’experts). (En effet en
l’absence d’études spécifiques sur cette population et de structures organisées, les conditions
ne sont pas réunies actuellement pour assurer la transposition des résultats de l’essai nordaméricain NLST dans cette population (Accord d’experts).)
R16. Dans l’attente des résultats de l’expérimentation, les recommandations de la
commission d’audition de 2010 concernant le suivi post-professionnel des sujets
antérieurement exposés à l’amiante doivent s’appliquer selon les critères d’exposition
retenus par cette commission d’audition chez les sujets concernés par le suivi postprofessionnel ou par le suivi post-exposition (Accord d’experts).
292
7. Quelle est l’évaluation médico-socio-économique de la stratégie de
surveillance proposée ? (comparaison par rapport à l’absence de
surveillance spécifique, incluant notamment des critères médicoéconomiques et de qualité de vie)
Il est aujourd’hui hasardeux d’évaluer le ratio coût/efficacité d’un programme de dépistage du
cancer du poumon chez les personnes ayant une exposition professionnelle à des agents
cancérogènes pulmonaires tant que n’ont pas été définis et évalués les critères d’éligibilité à
ce programme et les modalités de surveillance.
Nous pouvons en revanche tenter d’évaluer le coût d’un programme expérimental mis en
place dans un nombre limité de départements, incluant des personnes à haut risque de cancer
du poumon en raison de leur exposition professionnelle, avec des modalités de dépistage
proches de celles de l’essai nord-américain NLST (protocole explicite de suivi, formation,
réalisation des examens, contrôle qualité et suivi épidémiologique de façon centralisée).
Les coûts directs de ces expérimentations comprennent :
 des coûts organisationnels (mise en place des structures de coordination,
consultations d’expertise par hygiénistes industriels, gestion des personnes
(incluses et non incluses), information des partenaires (médecine du travail,
médecins généralistes, partenaires sociaux), administration, évaluation continue,
communication et suivi épidémiologique du programme
 des coûts techniques : formation du personnel médical et technique, temps de
personnel (radiologue, techniciens, etc.), consommables, assurance-qualité des
appareils
 Coûts des vrais et des faux positifs : examens complémentaires et traitements
Les coûts indirects comprennent les pertes de productivité, arrêts de travail, …
Les coûts intangibles comprennent les coûts psychologiques, l’impact sur la qualité de vie,
l’anxiété, l’inquiétude à tort en cas de faux positif, les effets délétères de faux négatifs et
l’anxiété causée par l’avance au diagnostic.
Peu d’études ont évalué ces coûts dans le cadre d’un dépistage organisé du cancer du poumon.
Une étude italienne portant sur 837 patients exposés à l’amiante, convoqués et dépistés par un
seul scanner à bas débit avec un suivi de 3 ans retrouve un coût par personne dépistée de 1014
euros (281). Dans l’étude coût-efficacité du programme NLST, le coût par personne incluse
dans le dépistage par scanner bas débit est de 1130 US$ (336). Dans un projet
d’expérimentation, en cours en France, en population générale, le coût par personne incluse
est estimé à 1400 euros sur 5 ans (365).
Dans un scénario où un centre d’expertise recevrait 2000 personnes par an, dont 1000 non
incluables devant être réorientées vers les structures usuelles de prise en charge et 1000
incluables pour un scanner thoracique annuel pendant trois ans, puis réévaluées deux ans plus
tard (soit T0+ 4 ans), le budget nécessaire serait de l’ordre de 700 à 1000 euros par personne
incluse en fonction du cahier des charges (inclusion ou non d’un programme de sevrage
tabagique, des actions de formation, centralisation plus ou moins importante des examens,
double lecture ou non etc….).
293
8. Quels sont les outils permettant d’assurer une bonne traçabilité des
expositions des travailleurs à des cancérogènes pour le poumon ?
Comment assurer le transfert des informations médicales relatives aux
expositions professionnelles aux cancérogènes et quelles sont les
modalités de réalisation du suivi médico-professionnel pendant la vie
active des travailleurs, lors de changements d’employeurs et pendant
leur retraite ?
8.1. Les outils permettant d’assurer une bonne traçabilité des expositions des
travailleurs à des cancérogènes pour le poumon
8.1.1. Outils réglementaires
8.1.1.1.
Outils de la traçabilité au niveau collectif
a. Élaborés par l’employeur
 Le « Document Unique » (ou document unique d’évaluation des risques, DUER)
Ce « document unique », qui est la transposition par écrit, de l’évaluation des risques imposée
à tout employeur par le code du travail, est un document de traçabilité relevant de la démarche
d’évaluation réglementaire propre à l’entreprise. Il résulte de l’analyse de risque et est tenu à
la disposition, notamment, des salariés, du médecin du travail et des membres du comité
d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail et des délégués du personnel. Ce document,
évolutif, nécessite une mise à jour annuelle et doit lister et hiérarchiser les risques susceptibles
de nuire à la sécurité de tout salarié (il s’agit donc d’un inventaire exhaustif des risques).
L’objectif ultime est l’établissement du « plan d’action », préconisant des actions ayant pour
but de réduire, voire supprimer les risques.
 Les « notices de poste »
C’est l’article R. 4412-39 du Code du travail qui dispose que : « l'employeur établit une
notice, dénommée notice de poste, pour chaque poste de travail ou situation de travail
exposant les travailleurs à des agents chimiques dangereux. Cette notice, actualisée en tant
que de besoin, est destinée à informer les travailleurs des risques auxquels leur travail peut
les exposer et des dispositions prises pour les éviter. La notice rappelle les règles d'hygiène
applicables ainsi que, le cas échéant, les consignes relatives à l'emploi des équipements de
protection collective ou individuelle ».
La circulaire DRT n°12 du 24 mai 2006 relative aux règles générales de prévention du risque
chimique et aux règles particulières à prendre contre les risques d’exposition aux agents
cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction précise en outre que cette notice
doit être établie « pour tous les postes de travail exposant ou susceptibles d’exposer à des
agents CMR de catégories 1 et 2 ainsi qu’à des ACD (agents chimiques dangereux) lorsque
l’évaluation des risques a conclu à un risque non faible », (correspondant aux catégories 1A
et 1B de la nouvelle classification européenne CLP). D’après l’article R. 4411-6 du code du
Travail « Sont considérés comme dangereux les substances et mélanges qui répondent aux
critères de classification relatifs aux dangers physiques, aux dangers pour la santé ou aux
294
dangers pour l'environnement définis à l'annexe I du règlement (CE) n° 1272/2008 du
Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 2008 ».
 Éléments spécifiques aux CMR
L’article R. 4412-86 dispose que « Si les résultats de l'évaluation des risques révèlent un
risque pour la santé ou la sécurité des travailleurs, l'employeur tient à la disposition des
travailleurs exposés et du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou, à
défaut, des délégués du personnel des informations appropriées sur : les activités ou procédés
industriels mettant en œuvre des agents CMR dans l'établissement ; les quantités de produits
contenant des agents CMR, fabriquées ou utilisées dans l'établissement ; le nombre de
travailleurs exposés ; les mesures de prévention prises ; le type d'équipements de protection à
utiliser ; la nature, le degré et la durée d'exposition ; les cas de substitution par un autre
produit»
L’article R. 4412-64 précise que « L'employeur tient à la disposition des membres du comité
d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou, à défaut, des délégués du personnel,
ainsi que du médecin du travail, de l'inspection du travail et des agents des services de
prévention des organismes de sécurité sociale, les éléments ayant servi à l'évaluation des
risques. Les résultats de cette évaluation sont consignés dans le document unique d'évaluation
des risques. »
 La déclaration obligatoire des procédés de travail susceptibles de causer des maladies
professionnelles
C’est l’article L. 461-4 du Code de la Sécurité sociale qui pose le principe de cette déclaration
obligatoire, effectuée par l’employeur auprès de la caisse primaire d'assurance maladie et de
l'inspecteur du travail. L'article R. 461-4 de ce même code en définit quant à lui les modalités,
et l’article R. 471-5 du Code de la Sécurité Sociale, les sanctions en cas de non application.
b. Élaborés par le médecin du travail et le service santé au travail
 La fiche d’entreprise
Le Code du travail oblige le médecin du travail à renseigner de manière précise une fiche
d’entreprise. En effet, l’article R. 4624-37 de ce code dispose que « pour chaque entreprise
ou établissement, le médecin du travail ou, dans les services de santé au travail
interentreprises, l’équipe pluridisciplinaire établit et met à jour une fiche d'entreprise ou
d'établissement sur laquelle figurent, notamment, les risques professionnels et les effectifs de
salariés qui y sont exposés ». L’article R. 4624-39 précise en outre que cette fiche d'entreprise
est transmise à l'employeur et présentée au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de
travail ou, à défaut, aux délégués du personnel en même temps que le bilan annuel prévu à
l'article L. 4612-16.
La fiche d’entreprise permet au service de santé au travail de réaliser sa propre évaluation des
risques professionnels comportant l’inventaire des salariés concernés. Ce document ne se
substitue pas au Document Unique et permet au médecin du travail et à son équipe
pluridisciplinaire de disposer des informations utiles pour formuler ses préconisations en
termes de prévention et de suivi médical. En cas de désaccord avec le Document Unique (a
295
fortiori en l’absence de Document Unique), cette fiche d’entreprise permet de donner à
l’entreprise le point de vue du service de santé au travail.
 Le rapport d’activité du médecin du travail
L’article R. 4624-42 précise que « le médecin du travail établit un rapport annuel d’activité
pour les entreprises dont il a la charge ». Dans sa forme réglementaire actuelle, le rapport
d’activité du médecin du travail apporte des précisions quantitatives et qualitatives relatives
au suivi de l’état de santé des salariés de ses entreprises.
8.1.1.2. Outils de la traçabilité au niveau individuel
La législation concernant la traçabilité des expositions des travailleurs au niveau individuel
subit de nombreuses modifications depuis la parution de la Loi portant réforme des retraites
de novembre 2010. De nouveaux textes réglementaires sont toujours en attente actuellement.
a. Élaborés par l’employeur
 La « liste des travailleurs exposés »
Cette liste était obligatoire avant janvier 2012. L’article R. 4412-40 du Code du travail a été
abrogé par décret en janvier 2012, il disposait que l'employeur devait tenir une liste actualisée
des travailleurs exposés aux agents chimiques dangereux très toxiques, toxiques, nocifs,
corrosifs, irritants, sensibilisants, cancérogènes, mutagènes et toxiques de catégorie 2 pour la
reproduction, ainsi qu'aux agents cancérogènes mutagènes et toxiques pour la reproduction
définis à l'article R. 4412-60. Cette liste précisait la nature de l'exposition, sa durée ainsi que
son degré, tel qu'il est connu par les résultats des contrôles réalisés.
Entre 2012 et 2015, le repérage des travailleurs s’appuyait sur les textes concernant la
prévention de la pénibilité qui incluent les CMR. La liste des travailleurs exposés aux agents
classés 1A, 1B ou 2 dans la classification CLP pouvaient permettre l’identification des
salariés susceptibles de bénéficier d’un suivi médical post exposition, tout en contribuant à la
traçabilité des expositions professionnelles.
La Loi n° 2015-994 du 17 août 2015 relative au dialogue social et à l’emploi, dite « Loi
Rebsamen » a modifié, dans son article 28, la partie du code du travail relative aux
dispositions particulières à certains facteurs de risques professionnels et à la pénibilité. Cette
Loi supprime la fiche de prévention des expositions qui était individuelle, dite « fiche de
pénibilité », et la remplace par une « déclaration des expositions ».
 Fiche d’exposition et fiche de prévention des expositions professionnelles
Entre 2001 et 2012, le code du travail prévoyait la rédaction, par les employeurs, d’une fiche
d’exposition pour tout travailleur exposé aux CMR. Ce document devait être transmis au
médecin du travail afin de venir compléter le dossier médical et assurer ainsi la traçabilité des
expositions et adapter le suivi médical des travailleurs. Entre 2003 et 2012 cette obligation
d’établir une fiche d’exposition s’est étendue aux travailleurs exposés aux ACD.
296
Par ailleurs, la Loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010, portant réforme des retraites a
introduit l’obligation pour tout employeur d’établir une fiche de prévention des expositions
pour tout salarié exposé à certaines contraintes physiques marquées, un environnement
physique agressif ou à certains rythmes de travail. Le modèle réglementaire de ladite fiche est
parue par arrêté du 30 juin 2013. Cette fiche comprenait un certain nombre de facteurs de
risque dont les « agents chimiques dangereux – poussières – fumées (sauf amiante).
L’exposition à l’amiante est consignée dans la fiche d’exposition prévue à l’article 4412-11
du CT ». En outre, l’employeur était tenu d’y préciser la période d’exposition, avec les dates
de début et de fin, les mesures de prévention en place, organisationnelles, collectives et
individuelles, ainsi que des commentaires, précisions ou évènements particuliers, tels des
résultats de mesurage etc… À noter aussi que les rayonnements ionisants n’étaient pas pris en
compte dans cette fiche.
Enfin, pour l’ensemble des risques ciblés par cette fiche, dont les ACD qui bénéficiaient
jusqu’à sa mise en place d’une fiche d’exposition, cette fiche de prévention des expositions
devenait à la fois la nouvelle fiche d’exposition et l’attestation d’exposition.
Ces fiches de prévention des expositions ont été rendues obligatoires à partir du 1 er février
2012. Les fiches d’expositions créées jusqu’à cette date devaient être transmises au médecin
du travail.
L’article 28 de la Loi « Rebsamen », précédemment cité, relatif aux facteurs de pénibilité et à
la fiche de prévention des risques professionnels entraîne de facto la suppression de
l’obligation pour l’employeur de communiquer cette fiche de prévention des expositions au
service de santé au travail et de la disposition prévoyant sa transmission au médecin du travail
en vue d’alimenter le dossier médical du salarié. Cela est confirmé par l’Arrêté du 30
décembre 2015 abrogeant l’arrêté du 30 janvier 2012 relatif au modèle de fiche prévu à
l’article L. 4121-3-1 du code du travail.
Cette loi modifie ainsi l’article L 4161-1 du code du travail de la façon suivante : « I.L'employeur déclare de façon dématérialisée aux caisses mentionnées au II les facteurs de
risques professionnels liés à des contraintes physiques marquées, à un environnement
physique agressif ou à certains rythmes de travail, susceptibles de laisser des traces durables,
identifiables et irréversibles sur la santé auxquels les travailleurs susceptibles d'acquérir des
droits au titre d'un compte personnel de prévention de la pénibilité, dans les conditions fixées
au chapitre II du présent titre, sont exposés au-delà de certains seuils, appréciés après
application des mesures de protection collective et individuelle. II.-La déclaration mentionnée
au I du présent article est effectuée, selon les modalités prévues à l'article L. 133-5-3 du code
de la sécurité sociale, auprès de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1, L. 222-1-1 ou L.
752-4 du même code ou à l'article L. 723-2 du code rural et de la pêche maritime dont relève
l'employeur. Un décret précise ces modalités. III.-Les informations contenues dans cette
déclaration sont confidentielles et ne peuvent pas être communiquées à un autre employeur
auprès duquel le travailleur sollicite un emploi. IV.-Les entreprises utilisatrices mentionnées
à l'article L. 1251-1 transmettent à l'entreprise de travail temporaire les informations
nécessaires à l'établissement par cette dernière de la déclaration mentionnée au I. Les
conditions dans lesquelles les entreprises utilisatrices transmettent ces informations et les
modalités selon lesquelles l'entreprise de travail temporaire établit la déclaration sont
définies par décret en Conseil d'Etat. V.-Un décret détermine :1° Les facteurs de risques
professionnels et les seuils mentionnés au I du présent article ; 2° Les modalités d'adaptation
de la déclaration mentionnée au même I pour les travailleurs qui ne sont pas susceptibles
d'acquérir des droits au titre du compte personnel de prévention de la pénibilité dans les
297
conditions fixées au chapitre II du présent titre et exposés à des facteurs de risques dans les
conditions prévues audit I.
Le Décret n° 2015-1888 du 30 décembre 2015 relatif à la simplification du compte personnel
de prévention de la pénibilité et à la modification de certains facteurs et seuils de pénibilité,
pris en application de cette loi, modifie l’article D 4161-61 du code du travail ainsi :
« L’employeur déclare l’exposition des travailleurs à un ou plusieurs facteurs de risques
professionnels mentionnés à l’article L. 4161-1, en cohérence avec l’évaluation des risques
prévue à l’article L. 4121-3, au regard des conditions habituelles de travail caractérisant le
poste occupé, appréciées en moyenne sur l’année, notamment à partir des données collectives
mentionnées au 1o de l’article R. 4121-1-1. Pour établir cette déclaration, l’employeur peut
utiliser, le cas échéant, les postes, métiers ou situations de travail définis dans l’accord
collectif de branche étendu mentionné à l’article L. 4161-2 ou, à défaut de cet accord
collectif, définis par le référentiel professionnel de branche homologué mentionné à l’article
L. 4161-2 et déterminant l’exposition des travailleurs aux facteurs de risques professionnels
mentionnés à l’article L. 4161-1, en tenant compte des mesures de protection collectives et
individuelles appliquées. Dans le cadre de la surveillance médicale individuelle du
travailleur, le médecin du travail peut demander à l’employeur la communication des
informations qu’il déclare en application de l’article L. 4161-1. Le cas échéant, ces
informations complètent le dossier médical en santé au travail du travailleur.
Par ailleurs, ce décret crée l’article D 4161-1 qui stipule : « Pour les travailleurs mentionnés
au 2o du V de l’article L. 4161-1, qui ne sont pas susceptibles d’acquérir des droits au titre
du compte personnel de prévention de la pénibilité dans les conditions fixées aux articles L.
4162-1 et suivants et qui sont exposés à des facteurs de risques dans les conditions prévues au
I de l’article L. 4161-1, à l’exception des travailleurs soumis à un suivi de l’exposition à la
pénibilité approuvé par arrêté, l’employeur établit une fiche individuelle de suivi indiquant
les facteurs de risques professionnels mentionnés à cet article auxquels ils sont exposés audelà des seuils prévus au même article. L’exposition de ces travailleurs est évaluée en
cohérence avec l’évaluation des risques prévue à l’article L. 4121-3. L’employeur remet cette
fiche au travailleur au terme de chaque année civile. Il la transmet au travailleur dont le
contrat s’achève au cours de l’année civile au plus tard le dernier jour du mois suivant la
date de fin de contrat. L’employeur conserve par tout moyen les fiches de suivi des
expositions de ses salariés pendant cinq ans après l’année à laquelle elles se rapportent.
Dans le cadre de la surveillance médicale individuelle du travailleur, le médecin du travail
peut demander à l’employeur la communication de la fiche individuelle de suivi. Le cas
échéant, la fiche individuelle de suivi complète le dossier médical en santé au travail du
travailleur.»
Concernant l’amiante et les rayonnements ionisants qui n’étaient pas inclus dans cette fiche,
les dispositions demeurent et sont les suivantes :
o Pour les salariés exposés à l’amiante, la fiche d’exposition prévue à l’article R 4412120 du code du travail (initialement article R 4412-110 modifié par le Décret n° 2012639 du 4 mai 2012 relatif aux risques d’exposition à l’amiante) demeure. L’employeur
établit, pour chaque travailleur exposé une fiche d’exposition dont le contenu a été
étoffé. En effet, le contenu de cette fiche doit préciser : « la nature du travail réalisé,
les caractéristiques des matériaux et appareils en cause, les périodes d'exposition et
les autres risques ou nuisances d'origine chimique, physique ou biologique du poste
de travail; les dates et les résultats des contrôles de l'exposition au poste de travail
298
ainsi que la durée et l'importance des expositions accidentelles; les procédés de
travail utilisés; et les équipements de protection collective et individuelle utilisés ».
o Pour les salariés exposés aux rayonnements ionisants, l’article R4451-57 du code du
travail prévoit « l'employeur établit pour chaque travailleur une fiche d'exposition
comprenant les informations suivantes : 1° la nature du travail accompli; 2° les
caractéristiques des sources émettrices auxquelles le travailleur est exposé; 3° la
nature des rayonnements ionisants; 4° les périodes d'exposition; 5° les autres risques
ou nuisances d'origine physique, chimique, biologique ou organisationnelle du poste
de travail ».
b. Élaborés par le médecin du travail et le service de santé au
travail
 Le dossier médical en santé au travail (DMST)
Il est alimenté par des informations communiquées par le salarié, par des constats du médecin
du travail et/ou des intervenants en prévention des risques professionnels et d’autres
intervenants du service de santé au travail.... Ce dossier médical, tenu par le médecin du
travail et sous sa responsabilité, est individuel. Il comporte des éléments de traçabilité dans le
temps du type :
o les fiches d’exposition aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour
la reproduction prévues jusqu’au 31/01/2012,
o les fiches de prévention des expositions professionnelles à dater du 01/02/2012
et réalisées jusqu’au 18/08/2015.
o les fiches d’expositions maintenues depuis le 01/02/2012 pour certains risques
dont l’amiante et les rayonnements ionisants,
o des indicateurs biologiques d’exposition le cas échéant (données
biométrologiques)
En effet, l’article R. 4624-46 du Code du travail dispose que : « Au moment de la visite
d'embauche, le médecin du travail constitue le dossier médical en santé au travail prévu par
l’article L 4624-2. Le dossier médical et les modalités de sa consultation par le salarié sont
déterminés par cet article ».
L’article L 4624-2 précise : « Un dossier médical en santé au travail, constitué par le médecin
du travail, retrace dans le respect du secret médical les informations relatives à l'état de
santé du travailleur, aux expositions auxquelles il a été soumis ainsi que les avis et
propositions du médecin du travail, notamment celles formulées en application de l'article L.
4624-1. Ce dossier ne peut être communiqué qu'au médecin de son choix, à la demande de
l'intéressé. En cas de risque pour la santé publique ou à sa demande, le médecin du travail le
transmet au médecin inspecteur du travail. Ce dossier peut être communiqué à un autre
médecin du travail dans la continuité de la prise en charge, sauf refus du travailleur. Le
travailleur, ou en cas de décès de celui-ci toute personne autorisée par les articles L. 1110-4
et L. 1111-7 du code de la santé publique, peut demander la communication de ce dossier ».
299
Concernant la durée de conservation du DMST, la recommandation HAS de janvier 200949
sur ce sujet précise : « Il est rappelé qu’en santé au travail, il n’existe pas de règle générale
concernant la durée de conservation des dossiers médicaux. En revanche, il existe des règles
spécifiques en fonction de certains risques auxquels le travailleur est exposé ».
En effet, des durées de conservation du DMST après la fin de l’exposition sont spécifiées
pour :
 les agents biologiques (article R4426-9 du CT) : 10 – 40 ans (40 ans lorsque les agents
biologiques sont susceptibles de provoquer des maladies présentant une longue
période d’incubation) ;
 pour les ACD, qui comprennent les CMR, (article R 4412-55 du CT) : au moins 50
ans ;
 pour les rayonnements ionisants (R 4451-90, l’article R 4454-9 ayant été abrogé) : au
moins 50 ans ;
 pour le risque hyperbare (article 35 du décret du 28 mars 1990, modifié par le décret
2001-532 du 22 juin 2001) : au moins 20 ans.
Par ailleurs, des dispositions spécifiques sont prévues pour certains risques. Ainsi, concernant
les agents chimiques dangereux, l’article R. 4412-54, modifié successivement par les décrets
n° 2012-134 du 30/01/2012, n° 2014-1158 du 9/10/2014 et n° 2015-1885 du 30/12/2015
relatif à la simplification du compte personnel de prévention de la pénibilité dispose que « Le
médecin du travail constitue et tient, pour chaque travailleur exposé aux agents chimiques
dangereux pour la santé, un dossier individuel contenant : 1° Le cas échéant, les informations
communiquées par l'employeur au médecin du travail en application du troisième alinéa de
l'article D. 4161-1 ; 2° Les dates et les résultats des examens médicaux complémentaires
pratiqués ». Les agents chimiques dangereux sont définis par l’article R. 4412-3 « un agent
chimique dangereux est : 1° Tout agent chimique qui satisfait aux critères de classement
définis à l'article R. 4411-6 ou par le règlement (CE) n° 1272/2008 ; 2° Tout agent chimique
qui, bien que ne satisfaisant pas aux critères de classement, en l'état ou au sein d'un mélange,
peut présenter un risque pour la santé et la sécurité des travailleurs en raison de ses
propriétés physico-chimiques, chimiques ou toxicologiques et des modalités de sa présence
sur le lieu de travail ou de son utilisation, y compris tout agent chimique pour lequel des
décrets prévoient une valeur limite d'exposition professionnelle. »
Il intègre donc toutes les informations supplémentaires recueillies par le service de santé au
travail sur l’exposition individuelle aux facteurs de risque.
Enfin, la Loi n° 2011-867 du 20 juillet 2011 relative à l’organisation de la médecine du travail
a précisé les missions des services de santé au travail, en modifiant l’article L 4622-2 du code
du travail de la façon suivante : « Les services de santé au travail ont pour mission exclusive
d'éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail. A cette fin, ils :
1° Conduisent les actions de santé au travail, dans le but de préserver la santé physique et
mentale des travailleurs tout au long de leur parcours professionnel ;
2° Conseillent les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les dispositions et
mesures nécessaires afin d'éviter ou de diminuer les risques professionnels, d'améliorer les
conditions de travail, de prévenir la consommation d'alcool et de drogue sur le lieu de travail,
49
Recommandation de bonne pratique. Le dossier médical en santé au travail. HAS 2009. http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_757826/fr/le-dossier-medical-en-sante-au-travail
300
de prévenir ou de réduire la pénibilité au travail et la désinsertion professionnelle et de
contribuer au maintien dans l'emploi des travailleurs ;
3° Assurent la surveillance de l'état de santé des travailleurs en fonction des risques
concernant leur sécurité et leur santé au travail, de la pénibilité au travail et de leur âge ;
4° Participent au suivi et contribuent à la traçabilité des expositions professionnelles et à la
veille sanitaire.
c. Élaborés conjointement par le médecin du travail et
l’employeur

Attestation d’exposition
L’article D.461-25 du code de la sécurité sociale, modifié par décret n°2011-2033 du 29
décembre 2011 - art. 5, prévoit : « La personne qui au cours de son activité salariée a été
exposée à des agents cancérogènes figurant dans les tableaux visés à l'article L. 461-2 du
code de la sécurité sociale … peut demander, si elle est inactive, demandeur d'emploi ou
retraitée, à bénéficier d'une surveillance médicale post-professionnelle prise en charge par la
caisse primaire d'assurance maladie ou l'organisation spéciale de sécurité sociale. Les
dépenses correspondantes sont imputées sur le fonds national des accidents du travail.
Cette surveillance post-professionnelle est accordée par l'organisme mentionné à l'alinéa
précédent sur production par l'intéressé d'une attestation d'exposition remplie par
l'employeur et le médecin du travail.
Le modèle type d'attestation d'exposition et les modalités d'examen sont fixés par arrêté.
Un suivi du dispositif est mis en place par l'organisme susmentionné ».
L’attestation d'exposition aux agents chimiques dangereux mentionnés par l’arrêté du 28
février 1995, remplie par l'employeur et le médecin du travail, est remise au travailleur à son
départ de l'établissement, quel qu'en soit le motif. L’arrêté du 6 décembre 2011 modifie
l'arrêté du 28 février 1995 pris en application de l'article D. 461-25 du code de la sécurité
sociale fixant le modèle type d'attestation d'exposition et les modalités d'examen dans le cadre
du suivi post-professionnel des salariés ayant été exposés à des agents ou procédés
cancérogènes. Cet arrêté précise les informations caractérisant l’exposition devant être
recueillies par le médecin du travail et les modalités de surveillance pour différents types
d’agents cancérogènes. Les agents cancérogènes pulmonaires pour lesquels il existe un
modèle d’attestation, dans le code de la sécurité sociale, sont l’amiante, l’arsenic et ses
dérivés, le bis-chlorométhyléther, le chrome, les rayonnements ionisants, le nickel.
En l’état actuel de la réglementation prévue par le code du travail, concernant les ACD, qui
bénéficiaient d’une fiche d’exposition et d’une attestation d’exposition distinctes jusqu’au 31
janvier 2012, la fiche de prévention des expositions mise en application au 1er février 2012
faisait office à la fois de fiche d’exposition et d’attestation d’exposition jusqu’au 18 août
2015. L’attestation d’exposition, prévue avant le 1er février 2012 doit être remise au
travailleur à son départ de l’établissement. Depuis la mise en application de la Loi
REBSAMEN du 17 août 2015 qui a supprimé la fiche individuelle de prévention des
expositions, seules les attestations d’exposition pour l’amiante et les rayonnements ionisants
demeurent. Il n’y a plus, à ce jour, de document prévu par le code du travail remplaçant cette
attestation en cas d’exposition aux autres CMR.
301
Concernant le contenu de cette attestation d’exposition : cette attestation doit comporter deux
parties : une partie remplie par l’employeur et une partie remplie par le médecin du travail.
 La partie remplie par l’employeur doit comprendre notamment des renseignements
concernant l’identification de l’entreprise (nom, adresse, N° SIRET…),
l’identification du salarié, la nature de l’agent chimique ou physique en cause, la
description succincte du ou des postes de l’entrée et à la sortie de l’entreprise, les
résultats des mesures métrologiques effectuées durant l’activité du salarié, la copie
de la fiche d’exposition.
 La partie remplie par le médecin du travail doit comprendre notamment des
renseignements concernant l’identification du médecin du travail, les dates et
constatations cliniques des examens médicaux, les dates et résultats des examens
complémentaires, les dates et constatations du dernier examen médical effectué
avant la cessation d’exposition, et tout autre renseignement que le médecin du
travail juge utile fournir.
Le Tableau 65 présente les informations demandées au médecin du travail et les modalités de
surveillance post-professionnelle pour les agents ou procédés cancérogènes pour le poumon
visés à l’article D. 461-25 du code de la Sécurité sociale et faisant l’objet de maladies
professionnelles, pour les autres agents ou procédés cancérogènes, c’est le médecin-conseil
qui sera le seul juge.
Tableau 65 : Informations demandées au médecin du travail et les modalités de
surveillance post-professionnelle pour les agents ou procédés cancérogènes pour le
poumon visés à l’article D. 461-25 du code de la Sécurité sociale et faisant l’objet de
maladies professionnelles. Arrêté du 6 décembre 2011 (Dans ce tableau issu de l’arrêté
des articles ont depuis été abrogés, ils sont signalés par un astérisque)
Agents
cancérogènes
Amiante
Informations caractérisant l’exposition, à
recueillir par le médecin du travail
La nature des travaux effectués ainsi que les
dates et durée des périodes d'exposition à
l'inhalation de poussières d'amiante
conformément aux dispositions de l'article R.
4412-138 du code du travail et de l'arrêté du 13
décembre 1996 relatif à la protection des
travailleurs contre les risques liés à l'inhalation
des poussières d'amiante déterminant les
recommandations et fixant les instructions
techniques que doivent respecter les médecins
du travail assurant la surveillance médicale des
salariés concernés.50
prévue aux articles R. 4412-41* et R. 4412-10
Modalités de la surveillance
Surveillance médicale : une
consultation médicale et un examen
tomodensitométrique (TDM)
thoracique réalisés tous les cinq ans
pour les personnes relevant de la
catégorie des expositions fortes et dix
ans pour celles relevant de la
catégorie des expositions
intermédiaires dans les conditions
prévues par le protocole de suivi
validé par la Haute Autorité de santé.
50
décision du conseil d’état au 4 juin 2014. Cette disposition doit donc être rediscutée très prochainement.
L’article R4412-138 cité a été modifié par le décret n°2012-639 du 04/05/2012, il ne fait plus référence à la
surveillance médicale renforcée.
302
Bischlorométhyléther
du code du travail, ainsi que les principaux
résultats des examens médicaux prévus à
l'article R. 4412-45 du code du travail.
de l'établissement prévue à l'article R. 4412-58
du code du travail.
travailleurs exposés prévue à l'article R. 441240 du code du travail*.
examens médicaux prévus à l'article R. 441245* du code du travail.
La nature de l'arsenic ou du dérivé utilisé :
― arsenic et ses composés minéraux ;
― ou poussières et vapeurs arsenicales.
Les dosages urinaires de l'arsenic par des
méthodes reconnues lorsqu'elles ont été
pratiquées.
Les constatations médicales durant l'exercice
professionnel précisant l'existence ou l'absence
d'anomalies en relation avec l'exposition
professionnelle ainsi que les conclusions du
dernier examen clinique avant la cessation
définitive de l'activité professionnelle.
travailleurs exposés prévue à l'article R. 4412-
Lors de l'exposition par inhalation de
poussières ou vapeurs arsenicales sont
pris en charge un examen clinique et
une radiographie pulmonaire tous les
deux ans.
Les personnes ayant été exposées aux
deux catégories de produits
arsenicaux cumulent le bénéfice des
deux surveillances.
médical clinique tous les deux ans.
Examen complémentaire :
radiographie pulmonaire tous les deux
ans.
303
Chrome
Rayonnements
ionisants
Nickel
40* du code du travail.
La date de mise en place des moyens de
surveillance automatisés et le résultat de ces
contrôles.
Le chrome utilisé peut être l'acide chromique,
les chromates et bichromates alcalins ou le
chromate de zinc.
Le type de travail effectué :
― fabrication et conditionnement pour l'acide
alcalins ;
― fabrication pour le chromate de zinc et le
chromate électrolytique.
Métrologie : dosage du chrome au poste de
travail lorsqu'il a été réalisé.
1° Etablir une évaluation des expositions
d'origine professionnelle antérieures à la
cessation des activités professionnelles par le
cumul des équivalents de dose reçus.
Cette évaluation est établie à partir des
éléments contenus dans le dossier individuel
du travailleur prévu à l'article R. 4451-88 du
code du travail comprenant notamment la fiche
d'exposition prévue à l'article R. 4451-57 du
code du travail.
2° La carte individuelle de suivi médical
prévue aux articles R. 4451-91 et R. 4451-92
du code du travail.
3° Les constatations médicales durant
l'exercice professionnel précisant l'existence ou
l'absence d'anomalies en relation avec l'activité
professionnelle.
travail, ainsi que les principaux résultats des
clinique médical tous les deux ans.
Examen complémentaire : examen
radiologique pulmonaire tous les deux
ans.
La nature des examens du suivi varie
en fonction des travaux.
Tout sujet ayant été surveillé au titre
de la catégorie A (ou ex-DATR)
bénéficie d'un examen clinique et
dermatologique tous les deux ans.
Examens complémentaires :
― examen hématologique ;
― et/ou radiographie pulmonaire;
― et/ou radiographies osseuses.
Surveillance médicale : un examen
médical par un médecin spécialiste en
oto-rhino-laryngologie tous les deux
ans.
Examen complémentaire : un examen
radiologique pulmonaire et des sinus
de la face, complétés éventuellement
304
Exposition aux opérations de grillage des
mattes de nickel.
Métrologie : les résultats des mesures
d'empoussiérage individuelles ou collectives
lorsqu'elles ont été effectuées.
par 5 ou 6 coupes frontales d'un
scanner des sinus tous les deux ans.
Le Tableau 66 synthétise les avantages et les limites des outils utilisables pour assurer la
traçabilité des expositions professionnelles à des cancérogènes.
305
Tableau 66 : avantages et limites des outils utilisables pour assurer la traçabilité des expositions professionnelles à des cancérogènes.
Outils disponibles
Établis par l’employeur
 Document unique
 « Notice de poste »
 Fiche de prévention des expositions (2012-2015)
 Fiche d’exposition en cas d’exposition à l’amiante ou
aux rayonnements ionisants
 « Liste des travailleurs exposés » (jusqu’à 2012)
 Déclaration obligatoire des procédés de travail
susceptibles de causer des maladies professionnelles
 Attestation d’exposition jusqu’à 2015, sauf pour
amiante et rayonnements ionisants
Avantages
Outils réglementaires
Documents comportant un
inventaire des risques identifiés, mis à jour chaque année
Permettent d’informer les salariés
sur les risques auxquels ils
peuvent être exposés et les
dispositions prises pour les éviter
Limites
Qualité des données dépendant de
la rigueur de l’élaboration
Ne prennent pas toujours en
compte, les produits de réaction
et/ou de dégradation
La « liste des travailleurs exposés »
n’existe pas pour tous les agents
ciblés de cette recommandation
Nécessité de mises à jour régulières
pour en assurer la fiabilité
Établie par le médecin du travail
 Fiche d’entreprise
Établis par l’instance de représentation du personnel
 Procès-verbaux du Comité d’hygiène, de sécurité et
des conditions de travail
Complétés par le médecin du travail
 Dossier médical en santé au travail (DMST)
 Attestation d’exposition au départ de l’entreprise pour
l’amiante et les rayonnements ionisants
Permet de colliger et de compléter à chaque examen
médical les expositions professionnelles, les informations
et conseils de prévention donnés, les
propositions en termes d’amélioration ou d’aménagement
du poste de travail. Facilite le suivi post-exposition et
post-professionnel
Nécessite une mise à jour régulière
et une transcription rigoureuse des
informations
Conditionnée par l’exhaustivité des
informations collectées au cours de
l’activité professionnelle du
travailleur
Présente également un intérêt pour la reconnaissance des
maladies professionnelles
Autres outils
 Suivi post-exposition (SPE) réalisé par le médecin du
Examens prescrits constituant des éléments de traçabilité
individuelle
Pour la SPP : conditionnée par la
production d’une attestation
d’exposition ou par une enquête de
306
l’organisme de protection sociale
travail pour les salariés en activité professionnelle
 Surveillance médicale post-professionnelle (SPP)
réalisée par le médecin de leur choix pour les
personnes hors activité professionnelle
Compte-tenu de l’évolution rapide
des textes réglementaires, ces
éléments sont susceptibles de
modification dans l’avenir
Outils de codification et bases de données
Constituent un répertoire détaillé et
Nomenclature d’activité française 2008 (NAF)
codifié
de situations de travail et de
Classification Internationale des types de professions (CITP-08)
nuisances, dans des entreprises données,
Codification de l’INRS
d’utilisation simple
Nomenclature de la CNAMTS et de la CCMSA
Nomenclature des professions et catégories socioprofessionnelles des
emplois salariés d’entreprise (PCS-ESE)
 Base de données EXPORISQ-HAP
 Base de données COLCHIC
 Base de données EVALUTIL
 Eventuelles fiches de postes-types d’entreprise ou de secteurs d’activité
(établies et validées collectivement par les médecins du travail)
 Base de données du RNV3P
Outils techniques
Métrologie
Particulièrement adaptée pour évaluer
l’exposition à des substances dont la
principale voie de pénétration est
respiratoire sous réserve de méthode
d’échantillonnage et d’analyse faisant
consensus





Biométrologie
Prise en compte des conditions réelles
d’exposition
Prise en compte des facteurs individuels
Prise en compte de toutes les sources
d’exposition
L’absence de consensus sur les
nomenclatures d’activités et de
professions compliquant les
comparaisons
Soumise à des marges d’erreur plus
ou moins importantes selon le lieu
et le moment précis du prélèvement
(stratégie d’échantillonnage)
Limites des performances
analytiques
Limitée à certains agents chimiques
Impossibilité de discerner les
sources d’exposition
Inadaptée pour identifier des phases
de travail à risque (pics
d’exposition)
307
Synthèse 59 : Les outils utilisables pour assurer la traçabilité des expositions
professionnelles à des cancérogènes présentent certaines limites :
1)
Les documents d’entreprise ne sont pas renseignés de façon systématique, malgré
leur caractère réglementaire ;
2)
Ils ne sont pas exhaustifs ;
3)
Assez souvent, ils ne tiennent pas compte de l’exposition aux produits de réaction
ou de dégradation.
4)
La métrologie d’atmosphère et la biométrologie sont réalisées de manière
insuffisante.
RECOMMANDATION :
R17. Outre les outils réglementairement prévus par le Code du travail, et relevant de la
responsabilité de l’employeur (comme le document unique), il convient, pour le médecin
du travail, d’apporter une attention particulière aux informations concernant les
expositions actuelles et passées aux cancérogènes. Celles-ci doivent être archivées dans le
dossier médical de santé au travail (notamment nature des expositions ou travaux
réalisés, date de début de l’exposition, durée d’exposition, les données métrologiques et
biométrologiques quand elles sont disponibles) (Accord d’experts).
R18. Chez les travailleurs encore potentiellement exposés à des cancérogènes pour le
poumon, il est recommandé d'utiliser des indicateurs biologiques, lorsqu’ils existent,
comme marqueurs d'exposition, selon les préconisations actualisées de la base BIOTOX
(www.inrs.fr/accueil/produits/bdd/biotox.html). (Accord d’experts).
308
8.2. Le transfert des informations médicales relatives aux expositions
professionnelles aux cancérogènes et les modalités de réalisation du suivi
médico-professionnel pendant la vie active des travailleurs, lors de
changements d’employeurs et pendant leur retraite
8.2.1. Comment assurer le transfert des informations médicales relatives aux
expositions professionnelles aux cancérogènes
Comme cela est mentionné dans les recommandations de bonnes pratiques de la HAS
concernant le dossier médical en santé au travail, établies en janvier 2009 (366), la traçabilité
des expositions professionnelles et des informations médicales est fondamentale. En effet, il
est indispensable que les médecins puissent connaître les informations pertinentes concernant
les expositions aux risques d’un travailleur et les données médicales, ce d’autant que se
développent des risques à effet différé. En outre, il est indispensable de pouvoir évaluer le
cumul des doses reçues de certains produits, notamment afin de se prononcer sur le caractère
professionnel de certaines pathologies (367).
 Données issues du dossier médical en santé au travail (DMST)
Selon l’article R. 4624-46 du Code du travail : « Au moment de la visite d'embauche, le
médecin du travail constitue le dossier médical en santé au travail prévu par l'article L. 46242. Le dossier médical, la durée et les conditions de sa conservation répondent aux exigences
du code de la santé publique. ». Des recommandations HAS ont été publiées en 2009 pour
améliorer la qualité des informations du dossier médical en santé au travail (DMST) afin de
permettre d’évaluer le lien entre l’état de santé du travailleur et le(s) poste(s) et les conditions
de travail actuels et antérieurs51. L’article L. 4624-2 du Code du travail dispose que « Un
dossier médical en santé au travail, constitué par le médecin du travail, retrace dans le
respect du secret médical les informations relatives à l'état de santé du travailleur, aux
expositions auxquelles il a été soumis ainsi que les avis et propositions du médecin du travail,
notamment celles formulées en application de l'article L. 4624-1. Ce dossier ne peut être
communiqué qu'au médecin de son choix, à la demande de l'intéressé. En cas de risque pour
la santé publique ou à sa demande, le médecin du travail le transmet au médecin inspecteur
du travail. Ce dossier peut être communiqué à un autre médecin du travail dans la continuité
de la prise en charge, sauf refus du travailleur. Le travailleur, ou en cas de décès de celui-ci
toute personne autorisée par les articles L. 1110-4 et L. 1111-7 du code de la santé publique,
peut demander la communication de ce dossier. » La Cour de cassation52 a reconnu la
possibilité pour un médecin du travail du même service interentreprises de consulter le dossier
médical du travailleur afin d’assurer la continuité de sa prise en charge. Le Conseil National
de l’Ordre des médecins a préconisé dans un tel cas de figure, que le salarié soit informé de la
transmission du dossier et puisse éventuellement exprimer son opposition.
Des copies de certains éléments du dossier médical en santé au travail peuvent être transmises
au salarié qui en fait la demande (pendant sa période d’activité professionnelle, en cas de
changement d’entreprise, mais également à son départ en retraite). Le Conseil National de
51
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-03/rbpp__dossier_medical_en_sante_au_travail_-_recommandations.pdf
52
Cass. So., 20 février 1986, pourvoi n° 83-41671
309
l’Ordre des médecins a adopté en janvier 2003 un rapport précisant les éléments de ce dossier
médical pouvant être transmis au salarié (Ordre national des médecins. Le dossier médical en
médecine du travail (DMT). Paris: CNOM; 2004). En effet, les informations sans relation
avec l’activité de prévention, les courriers de l’employeur au médecin du travail, les notes
personnelles du médecin du travail, les informations recueillies ou adressées par des tiers,
ainsi que les informations susceptibles de dévoiler un secret de fabrique ou des informations
confidentielles de l’entreprise ne peuvent être communiqués au salarié ou à quiconque.
En revanche, les « éléments communicables » sont :
 la fiche d’identification du salarié,
 les antécédents médicaux personnels,
 les conclusions de l’examen clinique initial, et des examens cliniques successifs
pratiqués par tout médecin appelé à surveiller ce salarié,
 les comptes-rendus des explorations para-cliniques et examens complémentaires
significatifs,
 la correspondance technique qui équivaut à un compte-rendu et qui est une pièce du
dossier médical,
 l’identification de l’entreprise et des entreprises précédentes si possible,
 les postes précédemment occupés dans l’entreprise actuelle et dans les entreprises
précédentes,
 les éléments du poste de travail : définition, tâches effectuées,
 le profil du poste actuel et ses risques connus individualisés, horaires de travail… et
par défaut toute astreinte susceptible d’avoir une répercussion sur la santé du salarié,
 les résultats des métrologies effectuées,
 la détermination de l’aptitude,
 les conseils de prévention donnés,
 l‘avis d’aptitude, d’inaptitude et les réserves faites,
 l’avis éventuel demandé au MIT conformément à l’article R. 4624-32 du Code du
travail. Les motifs de son avis doivent être consignés dans le dossier médical du
salarié,
 l’attestation d’exposition ouvrant droit au bénéfice de la surveillance postprofessionnelle par le décret n° 93-644 du 26 mars 1993.
8.2.2. Quelles sont les modalités de réalisation du suivi médico-professionnel ?
Outre les actions sur les lieux de travail, contribuant à l’évaluation des risques, aux
campagnes d’informations collectives et à la rédaction des documents à visée collective, déjà
évoquées dans les paragraphes précédents, le médecin du travail doit réaliser une surveillance
médicale des salariés exposés à des agents cancérogènes.
Les consultations de pathologies professionnelles peuvent aider au diagnostic médical et au
traitement des maladies secondaires aux expositions professionnelles des patients adressés par
les médecins généralistes et spécialistes dont les médecins du travail.
310
Pour les médecins traitants, l’assurance maladie propose des dossiers thématiques contenant
les informations nécessaires à l’accomplissement des formalités. Un dossier existe sur les
maladies professionnelles53.
8.2.2.1.
Pendant la vie active des travailleurs
Certaines bases de la surveillance médicale s’appliquent à tous les salariés, quels que soient
leurs risques :
 Examen d’embauche (article R. 4624-11)
 Examens périodiques (article R. 4624-16/17)
 Examen de pré-reprise (article R. 4624-20/21)
 Examen de reprise (article R. 4624-22/23)
S’agissant de salariés exposés aux agents cancérogènes de catégories 1A et 1B, ils bénéficient
en outre d’une surveillance médicale renforcée (SMR) (article R. 4624-18) : le médecin est
juge des modalités de la SMR en tenant compte des bonnes pratiques existantes. Cette
surveillance comprend au moins un ou des examens de nature médicale selon une périodicité
n’excédant pas 24 mois (article R. 4624-18).
De plus certaines dispositions du Code du travail s’imposent dans le cadre de la
réglementation concernant :
 Les Agents Chimiques Dangereux (qui incluent les agents cancérogènes)
o Examen médical préalable avec fiche médicale d’aptitude attestant qu’il
n’existe pas de contre-indication médicale aux travaux exposant à des agents
chimiques dangereux (article R. 4412-44)
o Comportant un examen clinique général et, selon la nature des expositions, un
ou plusieurs examens spécialisés complémentaires (article R. 4412-45)
o Informations du travailleur quant aux résultats et à leur interprétation (article
R. 4412-46)
o Visite à la demande de l’employeur si le travailleur exposé se déclare
incommodé et information du médecin du travail par l’employeur si arrêt pour
cause de maladie de plus de 10 jours (article R. 4412-50)
 Les rayonnements ionisants
Les travailleurs classés en catégorie A bénéficient d’un suivi de leur état de santé au moins
une fois par an (article R. 4451-84). Le médecin du travail doit pratiquer un bilan
dosimétrique et un bilan de santé après toute exposition interne ou externe dépassant les VLE
(article R. 4451-86). Il doit aussi tenir un dossier individuel contenant la fiche d’exposition
(article R. 4451-88) et délivrer à tout travailleur A ou B une carte individuelle de suivi
médical (article R. 4451-91/92). Le système d’enregistrement national des dosimétries
externes, passives et actives, et internes pour chaque travailleur, permet une visibilité globale
de son exposition.
53
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/formalites/les-maladiesprofessionnelles/les-maladies-professionnelles.php
311
 L’amiante
Le contenu de la SMR « amiante » a été fixé par l’arrêté du 13/12/1996, abrogé par l’arrêté du
02/05/2012 qui lui-même a été annulé par la décision du conseil d’état au 4 juin 2014 : l’arrêté
de 1996 prévoyait la réalisation d’une visite médicale annuelle avec radiographie thoracique
et EFR tous les deux ans. L’arrêté de décembre 1996 est obsolète pour ce qui concerne le type
d’examens médicaux à réaliser. Afin de respecter le principe d’applications de soins prenant
en compte les données scientifiques les plus récentes, il convient de suivre les
recommandations de la commission d’audition réunie par l’HAS en 2010 sur le suivi postprofessionnel des travailleurs exposés à l’amiante.
Après la fin de l’activité exposant aux agents cancérogènes, mais avant la fin de toute activité
professionnelle (retraite), le suivi médical doit prendre en compte les effets différés. Cette
notion de suivi post-exposition a été reprise dans les précédentes recommandations
(labellisées INCa-HAS) concernant la surveillance médico-professionnelle des travailleurs
exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes chimiques : application aux
cancérogènes pour la vessie (1) et la surveillance médico-professionnelle des travailleurs
exposés à l'action cancérigène des poussières de bois (2).
Concernant le suivi post-exposition à l’amiante et de façon analogue aux cancérogènes de
vessie et l’exposition aux poussières de bois il conviendrait d’appliquer ce qui se fait lors du
suivi post-professionnel.
8.2.2.2. Après la fin de la vie active des travailleurs
Le Code de la sécurité sociale a prévu un suivi médical pour les personnes qui, au cours de
leurs activités salariés, ont été exposés à des agents cancérogènes. Ce dispositif a été rappelé
dans le chapitre 4.5.2.1, Tableau 51. Les recommandations de bonnes pratiques postérieures
aux textes du Code du travail ou du Code de la sécurité sociale doivent s’imposer aux
médecins choisis par le retraité pour les appliquer. Un accord du médecin conseil doit
néanmoins être obtenu pour la prise en charge financière dans ce dernier cas.
Concernant le relevé d’exposition :
 Pour les expositions liées à l’employeur actuel : le médecin du travail n’a pas à faire
de « relevé », puisque le salarié disposera des attestions d’exposition ou des fiches de
prévention d’exposition qui lui auront été remises par l’employeur. Le rôle du
médecin du travail sera alors d’informer le salarié sur les recommandations de suivi
et les modalités de mise en œuvre du SPP. Le médecin du travail n’a pas à se
substituer aux obligations de l’employeur
 Pour les expositions anciennes, identifiées par le médecin du travail, mais qui sont
liées à des employeurs antérieurs :
o informer le salarié afin qu’il obtienne une attestation d’exposition (ou
fiche d’exposition) de ses anciens employeurs, s’ils existent encore
o si les employeurs n’existent plus, le médecin du travail, dans ce seul
cas, peut alors faire un « relevé » d’expositions « probables » (il ne peut en
avoir la certitude, puisque n’étant pas le médecin du travail de ces entreprises
exposantes). Le salarié pourra s’appuyer sur ce document pour faire valoir ses
312
droits de suivi post-professionnel auprès de la Sécurité sociale, (mais ses
documents ne sont pas de véritables attestations d’exposition). Le médecin du
travail peut orienter le salarié vers un centre de consultations de pathologies
professionnelles pour l’aider dans ses démarches.
Pour les agents de l’État : Décret n° 2009-1546 du 11 décembre 2009 relatif au suivi médical
post-professionnel des agents de l’État exposés à un agent cancérogène, mutagène ou toxique
pour la reproduction
313
RECOMMANDATIONS :
R19. Le médecin du travail doit informer, de manière adaptée et pertinente, les
personnes susceptibles d’être exposées ou ayant été exposées professionnellement à des
cancérogènes, sur les caractéristiques de cette exposition et les risques pour la santé
associés. L’information doit aussi porter sur d’éventuelles expositions conjointes
(notamment le tabac), les autres facteurs de risque et sur les dispositifs de prise en
charge dont elles peuvent bénéficier (Accord d’experts).
R20. Il est recommandé que l’employeur signale tout salarié qui part en retraite, au
service de santé au travail pour qu’il puisse décider de l’organisation d’une « visite de
fin de carrière » prenant en compte, notamment, les données d’exposition aux
cancérogènes qu’il a repérées. L’employeur transmet le cas échéant l’attestation
d’exposition à ces salariés. Au cours de cette visite médicale54 le médecin du travail
donne ou renouvelle l’information sur les caractéristiques de cette exposition et les
risques associés pour la santé, ainsi que sur le suivi post-professionnel à proposer. Afin
de faciliter l’organisation de cette « visite de fin de carrière », il est recommandé que
celle-ci soit introduite dans la réglementation (Accord d’experts).
Pour les autres travailleurs qui partent en retraite, il est recommandé que les
organismes de protection sociale dont ils dépendent, mettent en place un dispositif qui
leur permette de bénéficier d’une visite médicale répondant aux mêmes objectifs
(Accord d’expert).
R21. Il est recommandé que l’employeur signale tout salarié qui quitte l’entreprise pour
une raison autre que la retraite, dès lors que l’emploi a duré plus d’un an, au service de
santé au travail pour qu’il puisse décider l’organisation d’une « visite de départ »
prenant en compte les données d’exposition aux cancérogènes qu’il a repérées.
L’employeur transmet le cas échéant l’attestation d’exposition à ces salariés (Accord
d’expert).
R22. Il est recommandé qu’à l’issue de la visite médicale dite « de fin de carrière » ou de
« départ » pour les salariés exposés à des agents cancérogènes, le médecin du travail
remette au salarié son curriculum laboris, le volet médical de l'attestation d'exposition et
une synthèse des éléments de surveillance médicale contenus dans le dossier médical de
santé au travail, dans la perspective de la poursuite d’une surveillance post-exposition,
ou post-professionnelle par le médecin traitant (Accord d’experts). Pour les expositions
antérieures à celles de l’entreprise, le médecin du travail peut réaliser un relevé
d’exposition à partir des déclarations du salarié qu’il lui remet et qui pourra l’utiliser
pour une éventuelle demande de suivi post-professionnel (Accord d’experts).
Pour les autres travailleurs, le médecin assurant la visite de fin de carrière remettra
également un relevé d’exposition dans la perspective d’une surveillance postprofessionnelle par le médecin traitant (Accord d’experts).
54
Recommandation de bonne pratique. Le dossier médical en santé au travail. HAS 2009. http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_757826/fr/le-dossier-medical-en-sante-au-travail
314
9. Quelle est la place du service de santé au travail ? Quelle organisation
préconiser pour favoriser le lien médecin du travail / médecin traitant ?
Quel est le rôle de l’infirmier de santé au travail en entreprise ?
9.1. Quelle est la place du service de santé au travail ?
Le service de santé au travail a en charge la surveillance des salariés en activité.
En fonction de l’organisation du service de santé au travail et de la composition de l’équipe
qui travaille sous la coordination et l’animation du médecin du travail, le service (médecin du
travail, infirmier en santé au travail, intervenant en prévention des risques professionnels)
peut :
 Réaliser le curriculum laboris des salariés,
 Repérer les expositions passées potentielles aux cancérogènes pulmonaires selon les
postes de travail occupés,
 Evaluer les niveaux d’exposition actuelle des salariés exposés à des cancérogènes
pulmonaires en réalisant des études de postes, de la biométrologie lorsque celle-ci est
possible,
 Conseiller les employeurs à établir des mesures de prévention primaire (suppression,
substitution, prévention collective et prévention individuelle) dans leur entreprise en
leur apportant formations et informations sur le risque chimique et son évaluation, sur
l’élaboration du document unique et les mesures de prévention,
 Aider au sevrage tabagique, en particulier, pour les salariés exposés ou ayant été
exposés au cancérogènes pulmonaires.
L’organisation des SST doit faciliter le développement de stratégies efficaces de prévention
primaire y compris une surveillance adaptée de travailleurs concernés.
Du fait de la complexité de la reconstitution des expositions aux agents cancérogènes,
l’équipe pluridisciplinaire de santé au travail doit être dotée d’une compétence en hygiène
industrielle. Ceci doit permettre d’aider le médecin du travail dans l’estimation des
expositions passées et la quantification des expositions cumulées aux cancérogènes
notamment pulmonaires sur l’ensemble de la carrière de chaque salarié.
9.2. Quelle organisation préconiser pour favoriser le lien médecin du travail /
médecin traitant ?
Conformément à la recommandation R3 de l’audition publique sur le suivi post-professionnel
après une exposition à l’amiante (6), il serait souhaitable de réaliser un bilan de fin de carrière
au service de santé au travail dont les conclusions seraient transmises au médecin traitant par
l’intermédiaire du salarié. Une consultation de fin de carrière devrait ainsi être réalisée avant
le départ en retraite des salariées exposés ou ayant été exposés au cancérogènes pulmonaires.
Les attestations d’exposition à des cancérogènes, les fiches de prévention des expositions, les
résultats de biométrologie pourraient ainsi être transmis au médecin traitant par le salarié.
315
Les recommandations du Collège de la médecine générale de 201455 sur le recueil
d’informations sociales du patient dans le dossier médical préconisent de recueillir
systématiquement la profession actuelle du patient. Par rapport aux risques cancérogènes, il
ne faut pas méconnaitre les expositions antérieures, d’où l’importance d’une communication
efficace d’informations du médecin du travail vers le médecin traitant (par l’intermédiaire du
salarié). Il sera utile de faciliter l’accès et l’usage des listes de métiers ou taches permettant de
repérer les principales situations d’expositions aux cancérogènes pour les patients n’ayant pas
ou n’ayant plus de médecin du travail (professions indépendantes, retraités ou changement de
profession). En cas de doute sur l’exposition de ses patients à des agents cancérogènes pour le
poumon, le médecin traitant peut orienter les patients vers les consultations de pathologie
professionnelle pour une évaluation des expositions.
9.3. Quel est le rôle de l’infirmier de santé au travail en entreprise ?
L’infirmier de santé au travail en entreprise peut selon l’organisation de l’entreprise et le
niveau d’informations communiqué à l’infirmier :
 Contribuer au recueil d’observations et d’informations sur les postes de travail, sur la
carrière professionnelle des salariés, sur leurs expositions professionnelles aux
produits chimiques en collaboration avec le médecin du travail,
 Participer aux actions en milieu de travail, aux actions de prévention primaire ou
secondaire et d’éducation à la santé au travail comme mentionnées dans l’article
R4311-1 du Code de Santé Publique,
 Sensibiliser et informer les salariés sur les cancérogènes pulmonaires, sur les
précautions à prendre, sur les moyens de protection les plus adaptés, la nécessité de les
utiliser et comment les utiliser,
 Conseiller sur le sevrage tabagique et communiquer les coordonnées des interlocuteurs
aidant au sevrage tabagique.
55
Pourquoi et comment enregistrer la situation sociale d’un patient adulte en médecine.
Recommandations aux médecins généralistes en France.
http://www.lecmg.fr/livreblanc/docs/140108_enregistrement_situation_sociale_dossier_mg_version3.0.pdf
316
RECOMMANDATIONS
R23. Il est recommandé que les informations du bilan de fin de carrière (incluant les
données d’exposition et le schéma de surveillance médicale post-professionnelle qui en
découle) soient communiquées au médecin traitant par l’intermédiaire du salarié
(Accord d’experts).
R24. Il est recommandé que les services de santé au travail comporte systématiquement
une compétence en hygiène industrielle pour aider au développement des stratégies de
prévention primaire et à l’estimation individuelle des expositions cumulées aux
cancérogènes des différents travailleurs (Accord d’experts)
R25. Il est recommandé que le médecin traitant recueille la profession actuelle 56 et les
professions passées rapportées par le patient, voire le cas échéant, les expositions aux
cancérogènes dont le patient a connaissance. En l’absence de suivi organisé par la
médecine du travail (professions indépendantes, retraités…) il est recommandé que le
médecin traitant porte une attention particulière à ce patient et l’adresse en cas de coexposition (tabagique notamment) ou de comorbidités en consultation de pathologie
professionnelle (cf Annexe 6). (Accord d’experts).
56
Pourquoi et comment enregistrer la situation sociale d’un patient adulte en médecine.
Recommandations aux médecins généralistes en France.
http://www.lecmg.fr/livreblanc/docs/140108_enregistrement_situation_sociale_dossier_mg_version3.0.pdf
317
10. Quelles sont les mesures à mettre en œuvre pour favoriser le maintien
dans l’emploi chez un sujet ayant un CBP (notamment aptitude du
salarié ayant ou ayant eu un CBP, capacités restantes, aménagement de
poste, orientation vers les services sociaux du travail) ?
Les tumeurs malignes font partie de la liste des affections considérées comme maladies graves
par l’article D. 322-1 du Code de la Sécurité Sociale. Le salarié atteint d’une maladie grave
(sida, cancer, insuffisance cardiaque grave…) bénéficie de dispositifs tenant compte de son
état de santé :
 droit au travail et autorisations d’absence,
 aménagements de poste et mi-temps thérapeutique
 protection contre le licenciement
Article L. 4624-1 dispose que « Le médecin du travail est habilité à proposer des mesures
individuelles telles que mutations ou transformations de postes, justifiées par des
considérations relatives notamment à l'âge, à la résistance physique ou à l'état de santé
physique et mentale des travailleurs. L'employeur est tenu de prendre en considération ces
propositions et, en cas de refus, de faire connaître les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit
donné suite. En cas de difficulté ou de désaccord, l'employeur ou le salarié peut exercer un
recours devant l'inspecteur du travail. Ce dernier prend sa décision après avis du médecin
inspecteur du travail. »
Dispositifs existants de maintien et retour vers l’emploi

La visite de pré-reprise
L’article R. 4624-20 du code du travail dispose que « En vue de favoriser le maintien dans
l’emploi des salariés en arrêt de travail d’une durée de plus de trois mois, une visite de préreprise est organisée par le médecin du travail à l’initiative du médecin traitant, du médecin
conseil des organismes de sécurité sociale ou du salarié. ». L’article R. 4624-21 dispose que
« Au cours de l’examen de pré-reprise, le médecin du travail peut recommander : 1° des
aménagements et adaptations du poste de travail ; 2° des préconisations de reclassement ; 3°
des formations professionnelles à organiser en vue de faciliter le reclassement du salarié ou
sa réorientation professionnelle. A cet effet, il s'appuie sur le service social du travail du
service de santé au travail interentreprises ou sur celui de l'entreprise. Sauf opposition du
salarié, il informe l'employeur et le médecin conseil de ces recommandations afin que toutes
les mesures soient mises en œuvre en vue de favoriser le maintien dans l'emploi du salarié. »
La visite de pré-reprise ne remplace pas la visite de reprise du travail qui, elle, est demandée
par l’employeur ou, éventuellement, par le travailleur.

La visite de reprise
L’article R. 4624-22 du Code du travail dispose que « Le salarié bénéficie d’un examen de
reprise du travail par le médecin du travail : 1° Après un congé maternité ; 2° Après une
absence pour cause de maladie professionnelle ; 3° Après une absence d’au moins trente
jours pour cause d’accident du travail, de maladie ou d’accident non professionnel ».
318
L’article R. 4624-23 du Code du travail dispose que « L’examen de reprise a pour objet : 1°
De délivrer l'avis d'aptitude médicale du salarié à reprendre son poste ; 2° De préconiser
l'aménagement, l'adaptation du poste ou le reclassement du salarié ; 3° D'examiner les
propositions d'aménagement, d'adaptation du poste ou de reclassement faites par l'employeur
à la suite des préconisations émises par le médecin du travail lors de la visite de préreprise.
Dès que l'employeur a connaissance de la date de la fin de l'arrêt de travail, il saisit le
service de santé au travail qui organise l'examen de reprise dans un délai de huit jours à
compter de la reprise du travail par le salarié. »

Reprise du travail à temps partiel thérapeutique
L’article L. 323-3 du Code de la sécurité sociale dispose que « En cas de reprise du travail à
temps partiel pour motif thérapeutique faisant immédiatement suite à un arrêt de travail
indemnisé à temps complet, une indemnité journalière est servie en tout ou partie, dans la
limite prévue à l'avant-dernier alinéa du présent article, pendant une durée fixée par la caisse
mais ne pouvant excéder une durée déterminée par décret : 1°) soit si la reprise du travail et
si le travail effectué sont reconnus comme étant de nature à favoriser l'amélioration de l'état
de santé de l'assuré ; 2°) soit si l'assuré doit faire l'objet d'une rééducation ou d'une
réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé.
Sauf cas exceptionnel que la caisse appréciera, le montant de l'indemnité servie ne peut
porter le gain total de l'assuré à un chiffre excédant le salaire normal des travailleurs de la
même catégorie professionnelle.
L'exigence d'un arrêt de travail indemnisé à temps complet précédant immédiatement la
reprise à temps partiel n'est pas opposable aux assurés atteints d'une affection donnant lieu à
l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, dès lors que l'impossibilité de
poursuivre l'activité à temps complet procède de cette affection. »
La durée de travail est déterminée par le médecin traitant et le médecin conseil de l’Assurance
maladie. Le travail à temps partiel thérapeutique est renouvelable sur prescription médicale
pour une durée maximale d’un an (en déduisant la durée des indemnités journalières en arrêt
maladie complet).

Le contrat de rééducation professionnelle57
Le contrat de rééducation professionnelle en entreprise permet à un assuré, à l’issue d’un arrêt
Maladie, Accident de Travail, ou Maladie Professionnelle, reconnu travailleur handicapé, de
reprendre progressivement une activité professionnelle, soit sur son ancien poste, soit sur un
nouveau métier. Ce contrat peut être mis en place à l’issue d’une reprise du travail à temps
partiel dans un but thérapeutique. Le contrat est conclu entre la Caisse Primaire d'Assurance
Maladie, l'employeur et le salarié, pour une durée de trois mois à un an. Il est soumis à
l'accord du Responsable de l’Unité Territoriale de la DIRECCTE (ancien Directeur
Départemental du Travail de l'Emploi et de la Formation Professionnelle).
57
http://www.ameli.fr/assures/votre-caisse-morbihan/nos-actions-de-prevention/prevention-de-ladesinsertion-professionnelle/le-contrat-de-reeducation-professionnelle_morbihan.php
319
 Objectifs
Le Contrat de rééducation a pour but de permettre aux travailleurs reconnus handicapés par la
Commission des Droits et de l'Autonomie :
o la ré-accoutumance à l'exercice de l'ancien métier
o l'apprentissage d'un nouveau métier
o l'aménagement du poste de travail
et de faciliter le maintien dans l'entreprise des travailleurs handicapés.
 Démarches
Le salarié prend contact avec le médecin du travail ou l'un des partenaires de l'insertion
Professionnelle. Ce dernier se met en relation avec le service Insertion Professionnelle de la
Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Une rencontre regroupant le médecin du travail, le
salarié, l’employeur, le partenaire de l'insertion Professionnelle et le conseiller Insertion
Professionnelle de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, a lieu en entreprise dans le but de
définir les termes du contrat. Les modalités du contrat sont soumises à l'approbation de la
Commission des Droits et de l'Autonomie. Le contrat est transmis pour accord au Directeur
Départemental du Travail de l'Emploi et de la Formation Professionnelle. L'employeur
s'engage ensuite à faire parvenir à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, un compte-rendu
des conditions dans lesquelles se déroule le reclassement professionnel. Un suivi de la Caisse
Primaire d'Assurance Maladie est assuré à 6 et 18 mois à l’issue du contrat.
 Participation financière
Elle est versée par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Le salarié perçoit l'intégralité de
son salaire. Son montant est fixé en concertation avec le médecin du travail, l'employeur, le
salarié, le représentant de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.

Obligation de reclassement de l’employeur dans le cadre d’une procédure
d’inaptitude : Inaptitude du salarié58
C'est le médecin du travail qui se prononce sur l’aptitude d’un salarié à l'occupation de son
poste de travail.
 Reconnaissance de l'inaptitude
o Constatation de l'inaptitude
L’inaptitude est obligatoirement établie par le médecin du travail (et non par le médecin
traitant). Elle est reconnue au terme de deux examens médicaux espacés d'au moins deux
semaines, auxquels s'ajoutent des examens complémentaires, si nécessaire. Lorsque le
maintien du salarié à son poste de travail entraîne un danger immédiat pour sa santé ou sa
sécurité ou celles des tiers ou lorsqu'un examen de pré-reprise a eu lieu dans un délai de trente
jours au plus, l'avis d'inaptitude médicale peut être délivré en un seul examen (article R. 462431). Le médecin du travail se prononce après étude du poste de travail et des conditions de
travail dans l'entreprise.
o Rédaction d'un avis d'inaptitude
C'est au médecin du travail d'établir l'avis d'inaptitude, à l'occasion d'une visite médicale. Le
médecin du travail rend des conclusions écrites sur l’aptitude à exercer l'une des tâches
58
http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F726.xhtml#N100F0
320
existantes dans l'entreprise. Il propose, le cas échéant, des mesures individuelles telles que la
mutation ou la transformation du poste.
o Recours contre l'avis
L’employé et l’employeur peuvent contester l'avis du médecin du travail. Les voies et délais
de recours doivent être mentionnés dans l'avis. Le recours est adressé dans un délai de deux
mois, par lettre recommandée avec avis de réception, à l'inspecteur du travail dont relève
l'entreprise. La demande précise les motifs de cette contestation.
 Reclassement du salarié
o Déclenchement de l'obligation de reclassement
Lorsque l’inaptitude à reprendre l'emploi occupé précédemment est établie par le médecin du
travail, l’employeur est tenu de proposer un autre emploi approprié aux capacités de
l’employé.
o Délai
L'obligation de reclassement s'impose à l'employeur. Au terme d’un délai d’un mois, il doit
reprendre le paiement d’un salaire à l’employé s’il n’est ni reclassé ni licencié.
o Propositions de l'employeur
Ces propositions doivent tenir compte des indications du médecin du travail. L'employeur est
tenu de proposer un nouvel emploi adapté aux capacités de l’employé. Il doit être aussi
comparable que possible à l'emploi occupé précédemment. L'employeur met en œuvre, si
nécessaire, des mesures telles que la mutation, la transformation du poste de travail proposé
ou l'aménagement du temps de travail. Le reclassement doit être recherché parmi les emplois
disponibles :
 dans l'entreprise (tous établissements et tous secteurs confondus),
 et, éventuellement, dans le groupe auquel l'entreprise appartient,
parmi les entreprises dont les activités, l'organisation ou le lieu
d'exploitation permettent d'effectuer la permutation de tout ou partie
du personnel.
En cas de maladie professionnelle, si l’employeur est dans l’impossibilité de proposer un
autre emploi, il est tenu de faire connaitre par écrit les motifs qui s’opposent au reclassement.
A l’occasion de la visite de pré-reprise, le médecin du travail doit s’assurer que la reprise du
travail soit compatible d’une part avec les séquelles l’affection (incluant celles de la prise en
charge thérapeutique) et d’autre part que le niveau d’exposition aux cancérogènes ne dépasse
pas celui proposé dans la population générale (prise en compte des valeurs de référence
lorsqu’elles existent). Cette discussion du maintien dans l’emploi se fait en concertation avec
le médecin traitant et le salarié.
321
Perspectives
Un des objectifs du Plan Cancer français 2014 – 2019 est d’accorder une priorité au maintien
et retour dans l’emploi en mettant en place quatre actions listées ci-dessous
 Action 9.4 : Parfaire l’offre de solutions adaptées à chaque situation personnelle des
personnes atteintes de cancer
 Action 9.5 : Responsabiliser l’entreprise dans toutes ses composantes sur l’objectif de
maintien dans l’emploi ou la réinsertion professionnelle
 Action 9.6 : Progresser dans la coordination territoriale des différents acteurs qui
interviennent pour le maintien dans l’emploi ou son accès.
 Action 9.7 : Valoriser le travail réalisé sur le maintien dans l’emploi pour le faire
connaître et le développer.
Le Tableau 67 présente les différents acteurs du maintien dans l’emploi ainsi que les
difficultés rencontrées.
322
Tableau 67 : Le maintien dans l’emploi en pratique. Acteurs et difficultés
Acteurs
Caractéristiques
Obstacles
La réussite du maintien dans l’emploi dépend grandement des Les travailleurs atteints de maladie chronique se retrouvent en
Salarié
caractéristiques propres à l’individu : maladie, âge, qualification, concurrence sur un marché de l’emploi particulièrement difficile
motivation.
avec d’autres travailleurs en bonne santé ayant les mêmes profils
de compétence. Le maintien dans l’emploi des travailleurs
manuels ayant perdu leur qualification professionnelle en raison
d’un problème de santé est particulièrement difficile, d’autant
plus qu’ils sont âgés et ont un niveau scolaire bas.
La réussite du maintien dans l’emploi dépend également de Le maintien dans l’emploi est bien plus difficile dans les petites
L’entreprise
caractéristiques propres à l’entreprise : taille, diversité des entreprises que dans les grandes (où les possibilités
emplois, politique des ressources humaines.
d’aménagements de poste, de formation ou de reconversion sont
plus nombreuses)
Le médecin du travail
et le service santé au
travail (SST)
La contribution au maintien dans l’emploi et la lutte contre la
désinsertion professionnelle font partie des missions confiées aux
SST par le Code du travail. Les SST doivent jouer un rôle moteur
dans le domaine, à l’interface ente les salariés et les entreprises et
l’ensemble des acteurs du maintien dans l’emploi. En s’appuyant
si besoin sur l’équipe pluridisciplinaire, le médecin du travail
propose des aménagements de poste, identifie des capacités
résiduelles en cas d’inaptitude et oriente le salarié dans son
parcours.
Les SST ne sont pas encore tous organisés de façon efficiente
(absence de travailleurs sociaux par exemple dans certains SST).
Le médecin du travail est encore trop souvent informé de façon
tardive d’une situation problématique.
Le médecin traitant
Oriente son patient vers le médecin du travail, si le patient est
salarié
Oriente le patient vers le médecin du travail en cas d’arrêt
prolongé de plus de 3 mois (visite de pré-reprise). Régule le
versement des indemnités journalières (peut autoriser une
formation pendant un arrêt maladie).
Méconnaissance de l’organisation de la santé au travail et des
dispositifs de maintien dans l’emploi.
L’interruption des indemnités journalières peut paraître inadaptée
car trop rapide, par méconnaissance des situations individuelles
(importance de le tenir régulièrement informé du projet
thérapeutique et professionnel).
Le médecin-conseil
323
Acteurs
La Maison
Départementale des
personnes handicapées
(MDPH)
Le Service d’Appui au
Maintien dans l’Emploi
des Travailleurs
Handicapés
(SAMETH)
CAP Emploi
L’association de
Gestion du Fonds pour
l’Insertion
Professionnelle des
Personnes Handicapées
(AGEFIPH ) et Fonds
pour l’Insertion des
Personnes Handicapées
dans la fonction
publique (FIPHFP)
Les centres de
rééducation
professionnelle
Caractéristiques
Obstacles
Guichet unique pour toutes les aides octroyées aux personnes Délais d’instruction des dossiers (qui sont réduits lorsque la
handicapées. Notamment attribue la reconnaissance de la qualité demande est diligentée par le médecin du travail). Orientation
de travailleur handicapé et oriente vers certaines formations.
vers les formations parfois refusée tant que le travailleur possède
un contrat de travail.
Intervient dans les entreprises pour rechercher des solutions de Efficacité variable selon les départements (en fonction du
maintien dans l’emploi. Constitue les demandes d’aides nombre et de la qualification des chargés de mission).
AGEFIPH.
Aide les travailleurs handicapés dans leur recherche d’emploi. Nombre important de dossiers gérés par les conseillers. Seuls les
Sollicite les financements AGEFIPH.
profils les plus favorables (cf. caractéristiques individuelles) vont
bénéficier d’actions de formations permettant leur réinsertion
professionnelle (hors contrats aidés).
Finance les aides à l’emploi des travailleurs handicapés, Types et montants des aides à géométrie variable
prescrites par le SAMETH ou le conseiller à l’emploi.
Aides le plus souvent ponctuelles alors que le besoin est dans la
durée.
Dispositif important pour le retour à l’emploi de personnes peu
qualifiées présentant des problèmes de santé lourds. Dispense de
formations longues, qualifiantes, rémunérées, dans un
environnement médico-social adapté.
Centres peu nombreux (car onéreux), peu visibles et peu
accessibles, il faut identifier la formation, faire un bilan
psychologique attestant de la pertinence du projet, demander
l’orientation à la MDPH, puis contacter les centres où la
formation est dispensée. En pratique, certaines formations ont
des listes d’attentes de plusieurs années, alors que d’autres ne
sont pas remplies.
324
Acteurs
Services sociaux
(département,
CARSAT, MSA)
Caractéristiques
Obstacles
Le service social peut accompagner l’individu dans ses Les méandres de la santé au travail et du maintien dans l’emploi
démarches après des différents acteurs
sont souvent méconnus des travailleurs sociaux dont l’activité
n’est pas exclusive de cette thématique. Il est souhaitable que
l’accompagnement social spécifique soit réalisé par l’assistant de
service social du SST
Structures spécialisées
Elles ont une expertise sur un type de maladie. Par exemples, Nécessité d’identifier les structures existantes dans le bassin de
unités hospitalières UEROS pour les cérébro-lésés, réseau vie
COMETE France pour les traumatisés médullaires, associations
pour les mal voyants…
Les Etablissements et
Services d’Aide par le
Travail (ESAT) et les
Entreprises Adaptées
En cas d’orientation impossible vers les entreprises de droit privé
ou de la fonction publique (handicap important, souvent dès le
début de la vie professionnelle).
Le FONGECIF
Les travailleurs handicapés peuvent bénéficier des dispositifs de Système pas nécessairement adapté aux besoins des travailleurs
formation professionnelle de droit commun
handicapés, réformé en 2015 (disparition du droit individuel à la
formation notamment)
325
RECOMMANDATION
R26. Chez un sujet ayant un cancer broncho-pulmonaire, il est recommandé au terme
de la prise en charge thérapeutique initiale et si une reprise d’activité peut être
envisagée, de solliciter dès que possible une visite de pré-reprise auprès du médecin du
travail. Cette visite a pour objectif de faciliter le maintien dans l’emploi en sollicitant le
cas échéant les ressources internes et externes à l’entreprise (notamment Maison
Départementale des Personnes Handicapées, Service d’Appui au Maintien dans
l’Emploi des Travailleurs Handicapés, services sociaux). Lors de la reprise du travail, le
médecin du travail vérifie que l’ensemble des mesures de prévention générale sont mises
en œuvre et s’assure de l’absence d’exposition résiduelle significative à des agents
cancérogènes (Accord d’experts).
326
Actualisation des recommandations
Il est proposé que ces recommandations soient réactualisées dans 5 ans pour prendre en
compte les nouvelles données de la littérature et les résultats de l’expérimentation.
327
Références
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351
Annexe 1
Caractéristiques méthodologiques des rapports, conférences et méta-analyses cités dans le tableau 5
Recherche
Titre
Auteurs, Pays, Année
systématique de la
Méthode
littérature
Arsenic, Metals, Fibres, and dusts
Oui
Chapitre : Asbestos
CIRC, France, 2012
Imbernon, France, 2002
Académie Nationale de
Médecine, Académie des
Sciences, CIRC,
Fédération Nationale des
Centres de Lutte Contre
le Cancer Institut
National du Cancer
Institut de Veille
Sanitaire, 2007
Inserm
Consensus report
Monographie – Groupe de travail international
de scientifique indépendant – Revue de la
littérature et réunion
Estimation du nombre de cas de certains
cancers attribuables à des facteurs
professionnels en France
Estimation des fractions attribuables à partir
des données de la littérature scientifique
internationale
Les causes du cancer en France
Niveau de preuve
Groupe d’experts
pluridisciplinaire
Relecture
Validation externe
2
Oui
Non
Non
?
Non
Non
Non
?
Oui
Oui
Oui
2
Oui
Non
Oui
2
Oui
Non
Estimation des fractions attribuables selon des
facteurs de risques spécifiques
Effets sur la santé des principaux types
d’exposition à l’amiante
Expertise collective
Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki
criteria for diagnosis and attribution
Conférence de consensus
352
Caractéristiques méthodologiques des méta-analyses et revues de la littérature s’intéressant à une relation dose-effet entre
l’amiante et le risque de cancer broncho-pulmonaire.
Auteur, Année
Méta-Analyse
Recherche
(MA) ou Revue de systématique de la
la Littérature (RL) littérature
Lash, 1997
MA
Oui
Goodman, 1999
MA
Oui
Hodgson, 2000
MA
Oui
Henderson, 2004
RL
Non
Berman, 2008
MA
Non
Lenters 2011
MA
Oui
Van der Bij, 2013
MA
Oui
Nielsen, 2014
RL
Oui
Critères
d’inclusion des
articles
N articles
Oui
23 articles
Critères d’exclusion des
articles
Analyse des
Niveau de preuve
articles explicitée apporté
Conclusions des auteurs
cohérentes avec les données de la
littérature présentées
Oui
Oui
2
Oui
68 articles (pas
seulement sur le
cancer du
poumon)
Oui
17 articles
Non
NSP
Non
15 articles
Oui
19 articles
Non
18 articles
Non
NSP
Oui
Oui
2
Oui pour les conclusions générales
mais la valeur du coefficient
d’accroissement est inférieure à
celles de la littérature
Oui
Non
Oui
2
Oui
Non
NA
2
Oui
Non
Oui
2
Oui
Oui
Oui
2
Oui
Non
Oui
2
Oui
Non
NA
2
Oui
NSP : ne sait pas ; NA : non applicable
353
Annexe 2
Caractéristiques méthodologiques des méta-analyses et revues de la littérature s’intéressant à un effet conjoint de l’amiante et du
tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire
Auteur, Année
Méta-Analyse
Recherche
Erren, 1999
MA
Oui
Lee, 2001
MA
Oui
Lidell, 2001
MA
NSP
Henderson, 2004
RL
Non
Wraith, 2007
MA
Oui
Wraith, 2008
MA
Oui
Nielsen, 2014
RL
Oui
Prazakova, 2014
RL
NSP
Critères
d’inclusion des
articles
N articles
Oui
12 articles
Oui
23 articles
Non
25 articles
Non
NSP
Oui
18 articles
Oui
18 articles
Non
NSP
Non
NSP
articles
Analyse des
Niveau de preuve
Oui
Oui
2
Oui
Oui
Oui
2
Oui
Non
Oui
2
Oui
Non
NA
2
Oui
Oui
Oui
2
Oui
Oui
Oui
2
Oui
Non
NA
2
Oui
Non
NA
2
Oui
354
Annexe 3
Caractéristiques méthodologiques des méta-analyses et revues de la littérature s’intéressant à une relation dose-effet entre la silice
cristalline et le risque de cancer broncho-pulmonaire
Auteur, Année
Méta-Analyse
Recherche
Steenland 2001
MA
Oui
Lacasse, 2009
MA
Oui
Gamble, 2011
RL
Non
Critères
d’inclusion des
articles
N articles
Non
10 articles
Oui
10 articles
Oui
18 études
articles
Analyse des
Niveau de preuve
Oui
Oui
2
Oui
Oui
Oui
2
Oui
Non
NA
2
Non
355
Annexe 4
La directive 67/548/CEE, concernant la classification et l'étiquetage des substances
dangereuses, fixe les critères de classification des substances cancérogènes sur la base des
éléments scientifiques disponibles. Cette directive est reprise dans la réglementation française
par le décret n°2004-725 du 22 juillet 2004 (codifié aux articles R. 4411-6, R. 4411-12, R.
4411-13 et R. 4411 14 du Code du Travail). On parle de classification DSD (« Directive
Substances Dangereuses », système européen d’étiquetage basé sur la directive 67/548/CEE),
qui s'efface progressivement au profit du nouveau système CLP (en anglais Classification,
Labelling and Packaging of substances and mixtures). La liste des substances dangereuses
classifiées et étiquetées au niveau européen se trouve dans l’annexe 1 de la directive
67/548/CEE. Cet inventaire contient 100 204 substances répertoriées, définies et mises sur le
marché de la Communauté Européenne avant 1981.
Dans la directive 67/548/CE, il existe trois catégories 1, 2 et 3,
 Catégorie 1 : substances que l’on sait être cancérogènes pour l’Homme.
 Catégorie 2 : substances devant être assimilées à des substances cancérogènes pour
l’Homme
 Catégorie 3 : substances préoccupantes pour l’Homme en raison d’effets cancérogènes
possibles.
Pour les catégories 1 et 2, les substances sont exclusivement réservées à un usage
professionnel et doivent être étiquetées avec le symbole "Toxique" T et la (les) phrase(s) de
risque adéquates : R 45 (peut causer le cancer) ; R 46 (peut causer des altérations génétiques
héréditaires) ; R 49 (peut causer le cancer par inhalation) ; R 60 (peut altérer la fertilité) ; R 61
(risque pendant la grossesse d'effets néfastes pour l'enfant).
Pour la catégorie 3, les substances doivent être étiquetées avec le symbole "Nocif" Xn et la
(les) phrase(s) de risque : R 40 (effet cancérogène suspecté. Preuves insuffisantes) ; R 62
(risque possible d'altération de la fertilité) ; R 63 (risque possible pendant la grossesse d'effets
néfastes pour l'enfant) ; R 68 possibilité d'effets irréversibles.
356
Annexe 5
Classification des nodules dans l’essai NELSON
1.
I : nodule bénin (graisseux/calcifications bénignes) ou autres caractéristiques bénignes
2.
II : tous nodules plus petits que NODCAT III et sans les caractéristiques de NODCAT
I
3.
III : nodules solides de 50 à 500 mm3 ; solides et pleuraux de 5 à 10 mm de diamètre
minimum ; partiellement solides, composants non solides ≥ 8 mm diamètre moyen ;
partiellement solides, composants solides de 50 à 500 mm3 ; non solides ≥ 8 mm
diamètre moyen.
4.
IV : solides > 500 mm3 ; solides et pleuraux > 10 mm de diamètre minimum ;
partiellement solides, composants solides > 500 mm3.
Selon le nodule classé dans la plus haute catégorie, les participant ayant un nodule NODCAT
I et II ont un résultat négatif et sont invités à réaliser un nouveau dépistage à un an. Les sujets
ayant un nodule NODCAT III sont définis comme ayant un résultat intermédiaire et doivent
réaliser un nouveau scanner dans les trois quatre mois pour évaluer la croissance. Si le temps
de doublement est inférieur à 400 jours, le résultat final est positif sinon il est considéré
négatif. Les sujets ayant un nodule NODCAT 4 ont un résultat positif qui requiert d’être
adressé à un pneumologue pour une procédure diagnostique.
Lors des autres scanners de dépistage, soit le nodule existe déjà et une comparaison avec le
scanner initiale est possible soit le nodule est nouveau. Pour les nouveaux nodules, la même
classification selon la taille est réalisée mais le suivi est différent car ces nouveaux nodules
sont supposés avec une croissance plus importante. Un nouveau scanner est réalisé dans les
six semaines en cas de résultats indéterminés Pour les nodules déjà existants s’il n’y a pas de
croissance ou si le temps de doublement est supérieur à 600 jours, le résultat est négatif. Si le
temps de doublement est inférieur à 400 jours ou si un composant solide est apparu le résultat
est positif. Entre les deux le résultat est indéterminé et un nouveau scanner doit être réalisé à
un an.
357
Annexe 1 : Liste des consultations de pathologies professionnelles (01/ 2016)
AMIENS
Consultation de pathologies professionnelles
Service de médecine légale et sociale
CHU Amiens-Picardie
80054 AMIENS Cedex 1
Tél. : 03 22 08 77 60 – Fax : 03 22 08 96 71
ANGERS
Centre de ressources maladies professionnelles
Maintien en emploi
Centre hospitalier universitaire d'Angers
4 rue Larrey
49933 ANGERS Cedex 9
Tél. : 2 41 35 34 85 – Fax : 02 41 35 34 48
BORDEAUX
Service médecine du travail et pathologies professionnelles
CHU de Bordeaux
Hôpital Pellegrin - Bâtiment PQR2
Place Amélie Raba Léon
33076 BORDEAUX Cedex
Tél. : 05 56 79 61 65 – Fax : 05 56 79 61 27
BREST
Santé au travail et maladies dues à l'environnement
CHU Morvan
2 avenue Foch
29609 BREST Cedex
Tél. : 02 98 22 35 09 – Fax : 02 98 22 39 59
CAEN
Consultation de Pathologies professionnelles
CHRU
Avenue de la Côte de Nacre
14033 CAEN Cedex
Tél. : 02 31 06 45 49 - 02 31 06 53 39
Fax : 02 31 06 49 14
CHERBOURG
CHPC du cotentin
BP 208
50102 CHERBOURG Cedex
Tél. : 02 33 20 77 27 – Fax : 02 33 20 75 66
CLERMONT-FERRAND
Service Santé Travail Environnement
Hôpital Gabriel Montpied
58 rue Montalombert
63000 CLERMONT-FERRAND
Tél. : 04 73 75 49 26 – Fax : 04 73 46 46 49
358
DIJON
Centre de consultations de pathologies professionnelles
CHU de DIJON
Boulevard du Maréchal de Lattre de Tassigny
21000 DIJON
Tél. : 03 80 67 37 48
GRENOBLE
Centre de consultations de pathologies professionnelles
Service de médecine et santé au travail
Centre hospitalier de Grenoble
CS 10217
38043 GRENOBLE Cedex 09
Tél. : 04 76 76 54 42 – Fax : 04 76 76 89 10
LE HAVRE
Centre de consultation de pathologies professionnelles
GH du Havre
BP 24
76083 LE HAVRE Cedex
Tél. : 02 32 73 32 08 – Fax : 02 32 73 32 99
LILLE
Pathologies professionnelles et Environnement
CHRU de Lille
1 avenue Oscar Lambret
CS 70001
59037 LILLE Cedex
Tél. : 03 20 44 57 94 – Fax : 03 20 44 55 91
LIMOGES
Service de santé au travail
Bâtiment médico-administratif
2 avenue Martin Luther King
87042 LIMOGES Cedex
Tél. : 05 55 05 63 62 – Fax : 05 55 05 67 59
LYON
Service des maladies professionnelles
CH Lyon sud
Pavillon 4 M
69495 PIERRE-BENITE Cedex
Tél. : 04 78 86 12 05 – Fax : 04 78 86 57 54
MARSEILLE
Service de médecine et santé au travail
Hôpital de la Timone
Bâtiment J (2ème étage)
264 rue Saint-Pierre
13385 MARSEILLE Cedex 5
Tél. : 04 91 38 50 88 – Fax : 04 91 38 48 17
359
MONTPELLIER
Centre de consultations de pathologies professionnelles du CHU de Montepellier
Hôpital Lapeyronie
371 avenue du Doyen Gaston Giraud
34295 MONTPELLIER Cedex 5
Tél. : 04 67 33 88 41
NANCY
Bâtiment des spécialités médicales Philippe Canton
Rue du Morvan
54511 VANDOEUVRE lès NANCY Cedex
Tél. : 03 83 15 71 69 – Fax : 03 83 15 71 70
NANTES
CHU de Nantes
Immeuble Le Tourville
5 rue du Professeur Boquien
44093 NANTES Cedex 01
Tél. : 02 40 08 36 35 – Fax : 02 40 08 36 34
PARIS / ILE-DE-FRANCE
Paris 04 - Hotel Dieu
Hôpital Hôtel-Dieu
1 Parvis Notre-Dame
Place Jean-Paul II
75181 PARIS Cedex 04
* Pathologies professionnelles et environnementales
Tél. : 01 42 34 86 07 - 01 42 34 86 08
Fax : 01 42 34 80 46
* Pathologies professionnelles "Sommeil-vigilance et travail"
Tél. : 01 42 34 89 89 – Fax : 01 42 34 82 27
Paris 10 - Hôpital Lariboisière Fernand-Widal
Consultation maladies professionnelles et environnementales
Hôpital Fernand Widal
200 rue du Faubourg Saint-Denis
75475 PARIS Cedex 10
Tél. : 01 40 05 43 28 – Fax : 01 40 05 41 93
Hôpital Avicenne
Unité fonctionnelle des pathologies professionnelles et environnementales
Hôpitaux Universitaires Paris Seine-Saint-Denis Hôpital Avicenne
125 rue de Stalingrad
93009 BOBIGNY Cedex
Tél. : 01 48 95 51 36 – Fax : 01 48 95 50 37
Centre hospitalier intercommunal de Créteil
Unité fonctionnelle de pathologies professionnelles
Service de pneumologie et pathologies professionnelles
40 avenue de Verdun
94010 CRETEIL Cedex
Tél. : 01 57 02 20 90 – Fax : 01 57 02 20 99
360
Hôpital Raymond-Poincaré
et environnementales
Service Pathologie Professionnelle
Centre Hospitalier Raymond Poincaré
104 boulevard Raymond Poincaré
92380 GARCHES
Tél. : 01 47 10 77 54 – Fax : 01 47 10 77 68
POITIERS
Unité de Consultation de pathologies professionnelles et environnementales (UCPPE)
CHU de Poitiers Jean Bernard
CS 90577
2 rue de la Milétrie
86021 POITIERS cedex
Tél. : 05 49 44 30 34
REIMS
Hôpital Sébastopol
48 rue de Sébastopol
51092 REIMS Cedex
Tél. : 03 26 78 89 33
RENNES
Pathologie professionnelle et environnementale
CHU Pontchaillou
Pavillon Le Chartier – 2ème étage
2 rue Henri Le Guilloux
35033 RENNES Cedex
Tél. : 02 99 28 24 44 – Fax : 02 99 28 42 30
ROUEN
Centre de consultation de pathologies professionnelles et environnementales
CHU Charles Nicolle
1 rue de Germont
76031 ROUEN Cedex
Tél. : 02 32 88 86 59 – Fax : 02 32 88 04 04
SAINT ETIENNE
Service de santé au travail
CHU de St Etienne
42055 SAINT ETIENNE Cedex 02
Tél. : 04 77 12 73 81- Fax : 04 77 82 81 39
STRASBOURG
Service de Pathologie Professionnelle et de Médecine du Travail
Bâtiment Prévention
Ancien Hôpital Civil
1 place de l'hôpital
67091 STRASBOURG Cedex
Tél. : 03 88 11 64 66 – Fax : 03 88 11 65 24
361
TOULOUSE
Service des maladies professionnelles et environnementales
Pavillon Turiaf
Place du Docteur Baylac
31059 TOULOUSE Cedex 9
Tél. : 05 61 77 21 90 – Fax : 05 61 77 75 61
TOURS
Consultations de pathologies professionnelles
CHRU de TOURS
Hôpital Bretonneau – B1A
2 boulevard Tonnellé
37044 TOURS Cedex 9
Tél. : 02 47 47 85 40 – Fax : 02 47 47 97 11
362
Annexe 7
Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires : recommandations du NCNN sont une
adaptation des Guidelines de la Fleischner Society.
 Présence de nodules lors du premier scanner basse dose de dépistage
o Nodule solide ou en partie solide
 <6 mm : Scanner thoracique basse dose pendant deux ans
(recommandation de catégorie 1) et scanner thoracique jusqu’à ce que
le sujet ne soit plus éligible à un traitement curatif
 6 – 8 mm : scanner thoracique basse dose à trois mois
 Si croissance : exérèse chirurgicale
 Absence de croissance : scanner thoracique à 6 mois
 > 8 mm : Tomographie par Émission de Positons :
 Suspicion faible de cancer : scanner thoracique basse dose dans
les trois mois
 Suspicion de cancer broncho-pulmonaire : biopsie ou exérèse
chirurgicale
 Nodule solide endobronchique : scanner thoracique basse dose à un
mois après kinésithérapie respiratoire ; si absence de résolution :
bronchoscopie
o Nodule ou opacité en verre dépoli ou nodule non solide
 ≤5 mm : Scanner thoracique basse dose à un an
 Stable : scanner thoracique basse dose pendant deux ans
(recommandation de catégorie 1) et scanner thoracique jusqu’à
ce que le sujet ne soit plus éligible à un traitement curatif
 Augmente en taille ou devient solide ou en partie solide :
scanner thoracique basse dose entre 3 et 6 mois ou exérèse
chirurgicale
 >5 – 10 mm : scanner thoracique basse dose à six mois
 Si stable : scanner thoracique basse dose pendant deux ans
(recommandation de catégorie 1) et scanner thoracique jusqu’à
ce que le sujet ne soit plus éligible à un traitement curatif
exérèse chirurgicale
 > 10 mm : scanner thoracique basse dose entre 3 et 6 mois :
 Si stable : scanner thoracique basse dose entre 3 et 6 mois ou
biopsie ou exérèse chirurgicale
exérèse chirurgicale
 Définition NCNN de la croissance d’un nodule :
o Nodules de 15 mm ou moins : augmentation de la somme des diamètres
(diamètre le plus grand + diamètre perpendiculaire) de 2 mm ou plus dans le
nodule ou dans la portion solide de la part solide du nodule comparée au
scanner de base
363
o Nodules de 15 mm ou plus : augmentation de la somme des diamètres de 15 %
comparée au scanner de base
 Définition NCNN de la croissance d’un nodule :
o Nodules de 15 mm ou moins : augmentation de la somme des diamètres
(diamètre le plus grand + diamètre perpendiculaire) de 2 mm ou plus dans le
nodule ou dans la portion solide de la part solide du nodule comparée au
scanner de base
o Nodules de 15 mm ou plus : augmentation de la somme des diamètres de 15 %
comparée au scanner de base
364
Annexe 8
Liste non exhaustive des groupes professionnels exposés aux cancérogènes bronchopulmonaires d’après les données disponibles dans les monographies du CIRC et dans les
fiches d’aide au repérage de l’INRS
Cancérogènes
Groupes professionnels
broncho-pulmonaires Monographies du CIRC
FAR publiées par l’INRS
Amiante
Construction
Garages pour véhicules légers et poids
Services à la personne et services lourds (réfection freins/embrayage) – FAR
ménagers
2
Autres mines
Industries des pâtes à papier et carton
Agriculture
(entretien et nettoyage des équipements) –
Commerce de détail et de gros, FAR 6
restaurants, hôtels
Peintres en bâtiment (rénovation) – FAR 8
Fabrication de denrées alimentaires Maçon fumiste (entretien et ramonage,
Transport terrestre
réfection) – FAR 10
Pêche
Incinération
d’ordures
ménagères
Electricité, gaz et vapeurs
(réception des
ordures
ménagères,
Transport de l’eau
élimination des résidus) de manière
Fabrication
d’autres
produits exceptionnelle– FAR 11
chimiques
Porcelainerie (première cuisson, décastage
Fabrication de matériel de transport du biscuit, cuisson de la décoration) de
Services sanitaires et similaires
Fabrication de machines, excepté Fabrication d’objets en caoutchouc
électrique
(maintenance des presses) – FAR 16
Traitement thermique des métaux (revenu)
– FAR 19
Prothésistes dentaires (confection d’un
modèle en matériau réfractaire, fonte et
coulée des alliages) de manière
Démantèlement des véhicules hors d’usage
(dépollution des véhicules) – FAR 26
Fabrication de produits béton (réception
des matières premières, préparation du
béton, prises d’échantillons) de façon
Nettoyage à sec (nettoyage des tissus,
entretien et maintenance des équipements)
mais de manière exceptionnelle – FAR 28
Démolition de bâtiments non industriels
(préparation et installation du chantier,
démantèlement sélectif, démolition) – FAR
29
Pose de revêtements routiers (préparation
des chaussées) – FAR 30
Plasturgie, injection ou moulage de
thermodurcissables (maintenance) mais de
Plasturgie, injection thermoformage et
extrusion
de
thermoplastiques
365
Cancérogènes
broncho-pulmonaires
Monographies du CIRC
Silice cristalline
Agriculture
Construction
Verres y compris fibres de verre
Ciment
Abrasifs
Céramique, y compris les briques,
tuiles, sanitaire, porcelaine, poterie,
Manipulation silicium et ferrosilicium
Fonderies (ferreuses et nonferreuses)
Caoutchouc et plastiques
Peinteure
Revêtement routier et étanchéité et
cartons bitumés
Produits chimiques agricoles
Bijouterie
Matériel dentaire
(maintenance)
mais
de
manière
Entretien
et
maintenance
de
chaudières (opération sur ou à proximité
d’isolants thermiques) – FAR 37
Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz
(travaux
d’excavation,
retrait
de
canalisations, entretien et maintenance sur
les installations) – FAR 41
Bijouterie et joaillerie (confection d’un
modèle, assemblage de pièces) mais de
Ravalement et rénovation de façades
(décapage des surfaces avant travaux, pose
de revêtements extérieurs) – FAR 44
Déformation à chaud des métaux
(chauffage des pièces) – FAR 51
Travaux d’étanchéité dans le BTP (retrait
de matériaux d’étanchéité ou d’isolation) –
FAR 52
Fabrication de verre plat ou technique
(préparation et mélange des matières
premières, finition des pièces) – FAR 5
FAR 6
Fonderie d’aluminium (fabrication des
moules en sable et des noyaux, décochage,
décapage des moules) – FAR 7
Maçon fumiste (entretien et ramonage,
réfection) – FAR 10
Fabrication de peintures (préparation des
mélanges) – FAR 12
Porcelainerie
(approvisionnement
en
matières premières, préparation de la pâte,
fabrication des pièces, première cuisson,
décastage du biscuit, opération de finition
après première cuisson, préparation et
pulvérisation de l’émail, nettoyage et
entretien des postes et équipements de
travail) – FAR 13
Faïencerie (préparation des pâtes, séchage
naturel, cuisson du biscuit, ponçage,
ébavurage, préparation de l’émail,
nettoyage et entretien des postes et
équipements de travail) – FAR 14
Fonderies de fonte et d’acier (sablerie,
366
Cancérogènes
broncho-pulmonaires
Fumées
d’échappement
Chaudières
fabrication des moules et des noyaux,
décochage, débourrage, ébarbage, réfection
des poches et creusets, décapage des
moules) – FAR 20
Métiers du bois (rebouchage) – FAR 21
Métiers de la peinture (transvasement et
préparation des peintures, application,
Prothésistes dentaires (confection d’un
modèle en matériau réfractaire, démoulage
de la prothèse, sablage de la prothèse,
opération de finition) – FAR 24
Soins dentaires (pose de prothèse et
restauration dentaire) – FAR 25
béton, prises d’échantillons, nettoyage des
équipements, finition des pièces) – FAR 27
Nettoyage à sec (entretien et maintenance
des équipements) mais de manière
(démolition, concassage de matériaux,
des chaussées) – FAR 30
Fonderies d’alliages de cuivre (fabrication
de l’empreinte, du noyau et du moule,
décochage, maintenance et réfection des
fours et des équipements) – FAR 34
(travaux d’excavation) – FAR 41
Bijouterie et joaillerie (confection d’un
modèle, démoulage, ébavurage et polissage
des pièces, taille des pierres, opérations de
finition) – FAR 43
de revêtements extérieurs, application de
peintures, résines ou enduits) – FAR 44
Déformation à chaud des matériaux
(maintenance et entretien des fours) – FAR
51
Travaux d’étanchéité dans le BTP (retrait
de matériaux d’étanchéité ou d’isolation) –
FAR 52
Conducteurs de poids lourds
de Mécaniciens de poids lourds et de lourds
(émissions
moteurs
diesel,
367
Cancérogènes
broncho-pulmonaires
moteur diesel
bus
Travailleurs dans les garages de bus
et autres métiers près des bus
Pompiers
Testeurs de véhicules
Gardiens de parking
Travailleurs en cabine de péage
Travailleurs dans des terminaux de
transport
Agents de la circulation
Mines
Production souterraine
Maintenance souterraine
Production en surface
Transport par les chemins de fer
Cabine de train
Maintenance des trains
Construction
Opérations de chargement et
déchargement
distribution de carburants) – FAR 2
Fabrication de panneaux de bois
(manutention mécanique) – FAR 4
(approvisionnement en matières premières)
– FAR 5
(préparation des matières premières,
conditionnement, stockage et expédition) –
FAR 6
Fonderie d’aluminium (approvisionnement
en matières premières) – FAR 7
Peintres en bâtiment (préparation et
application) – FAR 8
Porcelainerie
(approvisionnement
en
Fabrication d’objets en caoutchouc
(approvisionnement en matières premières,
stockage, conditionnement, expédition) –
FAR 16
Fonderies
de
fonte
et
d’acier
– FAR 20
Métiers du bois (manutention mécanique)
– FAR 21
(essai moteur) – FAR 26
Fabrication de produits béton (manutention
mécanique) – FAR 27
(préparation et installation du chantier,
démolition, concassage de matériaux,
des chaussées, épandage, marquage au sol)
– FAR 30
Construction
aéronautique
(essais,
entretien et maintenance des équipements)
– FAR 31
thermodurcissables (approvisionnement en
Plasturgie, injection, thermoformage et
extrusion
de
thermoplastiques
– FAR 36
Traitement chimique pour la préservation
des bois (réception et stockage des bois et
368
Cancérogènes
broncho-pulmonaires
Brai de houille
Suie
Rayonnements X et Ɣ
des produits de traitement) – FAR 39
Extraction d’huiles essentielles dans
l’industrie des parfums (réception et
stockage des matières premières) – FAR
40
(travaux d’excavation, utilisation et
entretien des engins et outils de chantier) –
FAR 41
de revêtements extérieurs, application de
peintures, résines ou enduits) – FAR 44
Réception et déchargement de conteneurs
de transport logistique (déchargement à
l’aide de chariot automoteur) – FAR 45
Grande et moyenne distribution (réception
et stockage des marchandises, distribution
de carburant) – FAR 46
– FAR 51
Entretien des espaces verts (travaux de
terrassement ou d’aménagement des
espaces) – FAR 53
Fabrication
d'électrodes Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz
(principalement chez les couvreurs) (retrait de canalisations, entretien et
Revêtement de route
maintenance sur les installations) – FAR
41
(décapage des surfaces avant travaux,
application de peintures, résines ou enduits
(de façon exceptionnelle)) – FAR 44
Ramoneurs
Production d’énergie nucléaire et de Fabrication de panneaux de bois (contrôle
son recyclage
qualité) / Rayonnements X – FAR 4
Activités militaires
Soudage / brasage des métaux (soudage
Opérations industrielles
avec
faisceaux
d’électrons
/
Vols aériens
Rayonnements
X
(exceptionnelle),
Réalisation d’examens médicaux contrôle qualité / Rayonnements X et Ɣ) –
(scanner,
radiographie, FAR 15
fluoroscopie)
Fabrication d’objets en caoutchouc
(contrôle de production / Rayonnements
X) – FAR 16
Fonderies de fonte et d’acier (contrôle
qualité / Rayonnements X et Ɣ) – FAR 20
Soins
dentaires
(radiographie)
/
Rayonnements X – FAR 25
369
Cancérogènes
broncho-pulmonaires
Radon et ses
descendants
Plutonium
Mines souterraines
Arsenic et ses
composés
Composés du nickel
Production et
tests d’armes
nucléaires
Traitement
du
combustible
nucléaire irradié
Dans une moindre mesure lors de la
production
d’assemblage
de
combustibles d’oxyde mixte
Fonderie de métaux non ferreux
Centrales alimentées au charbon
Assemblage de batteries
Traitement du bois sous pression
Fabrication de verre
Industrie de l’électronique
Industries de production du nickel
(par exemple, fusion et raffinage)
Industries utilisant du nickel (par
exemple, alliage et fabrication
d’acier inoxydable ; galvanoplastie
et électrolytique ; soudage, meulage
et coupe)
Pose de revêtements routiers (contrôle
qualité des enrobés) / Rayonnements X et
Ɣ – FAR 30
Bijouterie et joaillerie (analyse des métaux
précieux) / Rayonnements X – FAR 43
Laboratoire
d’analyses
chimiques
(radiocristallographie / Rayonnements X) –
FAR 49
(contrôle
qualité
des
pièces)
/
Rayonnements X et Ɣ – FAR 51
(nettoyage, entretien et maintenance des
FAR 6
Incinération
d’ordures
ménagères
(incinération, élimination des résidus,
nettoyage et entretien des installations) –
FAR 11
Tanneries et mégisseries (conservation,
séchage et salage) – FAR 17
Métiers du bois (sciage et usinage
(produits de préservation)) de façon
(décapage des surfaces avant travaux) de
Usinage des métaux (usinage à sec) – FAR
1
FAR 6
Incinération
d’ordures
ménagères
370
Cancérogènes
broncho-pulmonaires
Composés du chrome Production, utilisation et soudage de
VI
métaux ou alliages contenant du
chrome (par exemple, aciers
inoxydables, aciers à haute teneur
en chrome)
Galvanoplastie
Production
et
utilisation
de
composés contenant du chrome
comme : les pigments, les peintures
(par exemple application dans
l'industrie aérospatiale et le
démantèlement dans les industries
de la construction et maritimes), les
catalyseurs, l'acide chromique, des
agents de tannage et certains
pesticides (chrome, cuivre, arsenic)
utilisés pour le traitement des bois.
FAR 11
Porcelainerie (préparation et pulvérisation
de l’émail) – FAR 13
Traitement électrolytique des métaux
(dépôts
électrolytiques
acides,
démétallisation électrolytique) – FAR 23
Prothésistes dentaires (fonte et coulée des
alliages) – FAR 24
béton, prises d’échantillons) – FAR 27
Usinage des métaux (usinage à sec et
usinage avec fluides de coupes) mais de
lourds (ponçage ou découpe de pièces
peintes)
(préparation et mélange des matières
premières) – FAR 5
FAR 6
Maçon fumiste (réfection) de façon
Incinération
d’ordures
ménagères
FAR 11
Métiers du bois (sciage et usinage
(produits de préservation)) de façon
(démétallisation électrolytique) – FAR 23
(découpe, broyage et compactage) – FAR
26
371
Cancérogènes
broncho-pulmonaires
Béryllium
Aéronautique (par exemple, les
altimètres, les systèmes de freinage,
les moteurs et les outils de
précision)
Automobile (par exemple, les
capteurs d'air bag, les systèmes de
freinage antiblocage, les ressorts de
raccordement au volant
Biomédical (par exemple, les
couronnes dentaires, les composants
laser médicaux, les tubes de rayons
X)
Défense (par exemple, les boucliers
thermiques, les systèmes de guidage
de missiles, les composants de
réacteurs nucléaires)
Energie et électricité (par exemple
les tubes d'échangeurs de chaleur,
les micro-ondes, les relais et
commutateurs)
Prévention du feu (par exemple
outils anti-étincelants, sprinklers)
Produits de consommation (par
exemple, les obturateurs de
l'appareil photo, disques durs
d'ordinateurs, des clips stylo)
Fabrication de moules d'injection
plastique
Articles de sport (par exemple, les
clubs de golf, les cannes à pêche)
Récupération des déchets et
recyclage
Télécommunications (par exemple
dans des composants de téléphonie
béton, prises d’échantillons) – FAR 27
Construction aéronautique (câblage) –
FAR 31
Fonderies d’alliages de cuivre (patinage) –
FAR 34
Bijouterie et joaillerie (assemblage de
pièces) – FAR 43
(décapage des surfaces avant travaux,
application de peintures, résines ou
enduits) – FAR 44
Laboratoire
d’analyses
chimiques
(nettoyage et entretien des équipements) –
FAR 49
1
Fonderie
d’aluminium
(coulée
de
l’aluminium) – FAR 7
Incinération
d’ordures
ménagères
FAR 11
Soudage / brasage des métaux (préparation
et entretien des équipements, soudage à
l’arc électrique, soudage à la flamme ou
oxyacétylénique, soudage plasma, soudage
avec faisceaux d’électrons, soudage par
friction, soudage laser) – FAR 15
Traitement
thermique
des
métaux
(traitement thermochimique) – FAR 19
alliages, opération de finition) – FAR 24
Fonderies d’alliages de cuivre (coulée,
opérations de finition, opération de
soudage, opération de restauration,
maintenance et réfection des fours et des
thermodurcissables (maintenance) – FAR
35
extrusion
de
thermoplastiques
((maintenance) – FAR 36
372
Cancérogènes
broncho-pulmonaires
Cadmium
composés
et
mobile,
des
connecteurs
électroniques et électriques, boîtiers
de relais sous-marins)
ses Production de cadmium et son
épuration
Fabrication de piles Ni-Cd
Fabrication et formulation de
pigments de cadmium
Production d'alliages de cadmium,
cadmiage, dans les fonderies de
zinc, lors du brasage avec un alliage
cadmium-argent, avec certains
alliages de soudure
Fabrication
de
chlorure
de
polyvinyle
Bijouterie et joaillerie (fonte et coulée,
ébavurage et polissage des pièces, taille
des pierres, assemblage de pièces) – FAR
43
1
lourds (soudage) – FAR 2
Peintres
en
bâtiment
(rénovation,
préparation et application) – FAR 8
Incinération
d’ordures
ménagères
FAR 11
Fabrication de peintures (préparation des
mélanges) – FAR 12
Porcelainerie (préparation et pulvérisation
de l’émail, décoration autres que
décalcomanies) – FAR 13
Soudage / brasage des métaux (préparation
et entretien des équipements, soudage à
l’arc électrique, soudage à la flamme ou
oxyacétylénique, soudage plasma, soudage
avec faisceaux d’électrons, soudage par
friction, soudage laser, brasage) – FAR 15
(dépôts
électrolytiques
acides,
démétallisation électrolytique) – FAR 23
alliages, opération de finition) – FAR 24
(découpe, broyage et compactage) – FAR
26
Fabrication de produits béton (finition des
pièces) – FAR 27
(démantèlement sélectif) – FAR 29
Fonderies d’alliages de cuivre (opérations
de soudage) – FAR 34
373
Cancérogènes
broncho-pulmonaires
BCME et CMME
Ne sont plus fabriqués ou vendus en
grandes quantités
Production ou utilisation de
produits chimiques dans lesquels le
BCME peut être présent en tant que
contaminant ou s’être formé par
inadvertance
Cobalt associé au
carbure de tungstène
thermodurcissables
(préparation
de
matière) – FAR 35
extrusion de thermoplastiques (préparation
de matière) – FAR 36
Bijouterie et joaillerie (assemblage de
pièces) – FAR 43
(décapage des surfaces avant travaux) –
FAR 44
Métiers du bois (nettoyage, entretien et
maintenance des équipements) – FAR 21
374
Annexe 9
Annexe 2 : Synopsis d’une étude de faisabilité d’un dépistage encadré du
cancer broncho-pulmonaire chez des sujets exposés professionnellement à
des agents cancérogènes pulmonaires
Synopsis
Étude de faisabilité d’un dépistage encadré du cancer broncho-pulmonaire chez des sujets
exposés professionnellement à des agents cancérogènes pulmonaires
Juillet 2015
1. CONTEXTE
Un essai clinique randomisé de grande envergure (n = 53456), l’essai « National Lung
Screening Trial » (NLST), a montré aux États-Unis chez les sujets âgés entre 55 et 74 ans,
fumeurs ou ex-fumeurs (ayant arrêté depuis moins de 15 ans) de 30 paquets-années ou plus,
une efficacité du dépistage par scanner thoracique basse dose avec une réduction significative
de 20 % de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire (CBP) et de 6,7 % de la mortalité
globale comparé à un dépistage par radiographie thoracique (7). Il n’existe pas d’essai
clinique randomisé ayant permis d’évaluer la réduction de la mortalité par dépistage du CBP
dans une population spécifique des sujets exposés professionnellement à des agents
cancérogènes pour le poumon. En l’état actuel des connaissances, un dépistage encadré du
CBP par scanner thoracique basse dose peut être préconisé chez des sujets exposés
professionnellement ; toutefois, le contexte technique et organisationnel nécessaire à la mise
en œuvre d’un tel dépistage nécessite au préalable une étude de faisabilité dans des conditions
strictement définies.
2. OBJECTIFS
2.1. Objectif principal
Évaluer la faisabilité d’un dépistage du CBP chez des sujets exposés professionnellement à
des agents cancérogènes pour le poumon par des scanners thoraciques basse dose sans
injection de produit de contraste dans des centres de référence.
2.2. Objectifs secondaires
Décrire :
 La proportion de CBP diagnostiqués ainsi que le stade de ces cancers et le comparer à
la proportion de cancers diagnostiqués dans l’essai NLST ;
 La mortalité spécifique par CBP et la mortalité globale ;
 L’acceptabilité et la compliance au dépistage ;
 Le suivi des sujets (effets indésirables, procédures diagnostiques et thérapeutiques) ;
 Les obstacles à la réalisation de ce dépistage.
Évaluer :
 La procédure d’évaluation des expositions professionnelles aux cancérogènes
pulmonaires chez les sujets repérés comme éligibles par les différents acteurs
(médecin du travail, médecin traitant), en regard de la confirmation de l’éligibilité par
le centre de référence ;
375



La procédure de caractérisation et de suivi des nodules mise en œuvre ;
Les procédures diagnostiques mises en œuvre en vu de la confirmation du diagnostic
de CBP ;
L’impact sur le tabagisme sur l’ensemble des sujets adressés aux centres de référence,
éligibles ou non pour le dépistage ;
L’impact du dépistage en termes économiques et médico-économiques.

3. MÉTHODES
3.1. Critères d’éligibilité
Les critères d’inclusion sont les sujets à haut risque de CBP définis dans la recommandation
sur la surveillance médico-professionnelle des sujets exposés ou ayant été exposés à des
agents cancérogènes pulmonaires. Ce groupe à risque a été défini comme ayant un risque de
CBP supérieur aux sujets inclus dans l’essai NLST.
Les critères de non inclusion sont la présence de signes cliniques de CBP, les sujets ayant un
antécédent de CBP, la présence de comorbidités graves mettant en jeu le pronostic vital à
court terme, la non exposition aux cancérogènes professionnels du poumon selon les critères
prédéfinis, les sujets déjà inclus dans une autre étude de cohorte prospective, les sujets ayant
déjà bénéficié d’un scanner thoracique datant de moins de cinq ans.
3.2. Centres participants
Les centres de référence participant à cette étude de faisabilité devront inclure des spécialistes
de pathologie professionnelle (centres de consultation de pathologies professionnelles), des
pneumo-oncologues, des radiologues spécialisés en radiologie thoracique, des
anatomopathologistes, des tabacologues et s’appuyer sur une équipe de correspondants
chirurgiens thoraciques.
3.3. Déroulement de l’expérimentation et fréquence des examens
L’ensemble des acteurs de santé concernés sur le territoire géographique visé par
l’expérimentation bénéficiera d’une information précise concernant sa mise en œuvre.
Étape 1 : repérage des sujets exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes
pour le poumon professionnellement

Pour les travailleurs actifs, le repérage doit être effectué par le médecin du travail ou
par leur médecin traitant.
 Pour les sujets retraités, une information sera faite auprès des médecins traitants des
départements concernés par l’expérimentation par les Organismes de protection
sociale ou le Conseil National de l’Ordre des Médecins… précisant les critères
d’éligibilité des sujets à adresser à un centre de référence.
Étape 2 : évaluation de l’exposition professionnelle et du niveau de risque du travailleur
Une évaluation des risques de développer un cancer broncho-pulmonaire sera réalisée par un
expert en pathologie professionnelle pour permettre de déterminer les sujets éligibles à
l’expérimentation d’un dépistage du CBP par scanner thoracique basse dose :
1) Reconstitution du calendrier professionnel
2) Évaluation rétrospective des expositions sur la base des documents fournis par le
médecin du travail et le salarié et sur la base d’une expertise en hygiène industrielle
376
3) Évaluation du risque de CBP incluant en outre les habitudes tabagiques et les autres
facteurs de risque
Étape 3 : éligibilité à l’expérimentation
Les résultats de cette évaluation des risques permettent de classer les sujets comme :
 Non éligibles à l’expérimentation du dépistage, un courrier doit être envoyé à leur
médecin traitant ou à leur médecin du travail indiquant la procédure (décrite cidessous) à suivre pour la surveillance :
o Une incitation à un programme de sevrage tabagique doit être délivrée au
sujet fumeur selon les modalités définies dans les recommandations de
bonne pratique de la Haute Autorité de Santé (HAS) 59 sur l’arrêt de la
consommation de tabac - entretien motivationnel
o En cas d’exposition à l’amiante, la surveillance doit être réalisée selon les
conclusions de l’audition publique sur le suivi post-professionnel60
En l’état actuel des connaissances, il n’est pas possible de faire des recommandations sur
le suivi post-professionnel des sujets exposés aux autres cancérogènes pulmonaires et non
éligibles à l’expérimentation du dépistage par scanner thoracique basse dose. Dès que les
résultats de l’expérimentation seront connus, une réflexion sur les critères de ciblage des
populations éligibles devra être réalisée. Il est rappelé qu’il n’y a pas d’indication à un
scanner thoracique de référence.
o Pour les sujets encore en activité une mise à jour des procédures de prévention
doit être réalisée en coordination avec le médecin du travail (cf. question 3)
o Il n’est pas recommandé de réaliser une radiographie thoracique pour le
dépistage du CBP
o Aucun autre examen complémentaire n’est préconisé chez le sujet
asymptomatique à la date de juin 2015
 Éligibles à l’expérimentation du dépistage par scanner thoracique basse dose sont les
sujets définis dans la question 5
Étape 4 : Mise en œuvre du dépistage
o Une incitation à un programme de sevrage tabagique doit être délivrée au
sujet fumeur selon les modalités définies dans les recommandations de
bonne pratique de l’HAS sur l’arrêt de la consommation de tabac entretien motivationnel
o Les scanners thoraciques basse doses doivent être réalisés par des centres
répondant à des critères de qualité (qui seront définis lors de la rédaction du
protocole) et ayant établi une convention avec le centre de référence
départemental.
o La fréquence de réalisation des scanners thoraciques basse dose est la
suivante : à l’inclusion puis tous les ans pendant deux ans (soit T0, T1, T2).
59
Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours.
Recommandations de bonne pratique. HAS. Octobre 2014.
60
(2011). Suivi post-professionnel après exposition à l'amiante - Audition publique, Haute Autorité de Santé.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-05/amiante_-_suivi_post-professionnel__texte_complet.pdf
377
o Un suivi pendant trois ans sera réalisé pour la mortalité spécifique par CBP et
pour la mortalité globale
Étape 5 : Procédure diagnostique
En cas de scanner thoracique basse dose positif, une réunion de concertation pluridisciplinaire
sera réalisée pour déterminer la procédure diagnostique à mettre en œuvre (surveillance,
autres examens d’imagerie, biopsie…)
Un scanner basse dose sera réalisé pour les patients éligibles à l’inclusion (T0), puis à 1 an
(T1) et à 2 ans (T2) après l’inclusion.
3.4. Type de scanner
Un scanner basse dose multi barrettes sans injection de produit de contraste permettant des
acquisitions volumiques devra être utilisé. Un logiciel de mesure volumétrique des nodules est
nécessaire pour le suivi.
3.5. Procédure de caractérisation et de suivi des nodules
La procédure suivante est proposée à la date de juillet 2015, elle sera à adapter selon la
littérature scientifique disponible au jour de la rédaction complète du protocole. Les critères
de gestion des nodules utilisés seront ceux définis par les experts de l’Intergroupe
Francophone de Cancérologie Thoracique et du Groupe d’Oncologie de Langue Française
(IFCT/GOLF) (288) (basés sur ceux de l’essai européen NELSON) qui prennent en compte
le volume, l’aspect et le temps de doublement des nodules afin de limiter le nombre de
procédures invasives.
3.6. Suivi
En cas de scanner « positif » à T0, T1 ou T2 (nodule justifiant une prise en charge spécifique),
le patient sera adressé à un pneumologue du centre de référence en vue d’un bilan
pneumologique et le choix de la prise en charge sera discuté en réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP). Les éléments consécutifs à la décision de la RCP seront colligés et
enregistrés par le technicien de recherche clinique du centre de référence. Le suivi de
l’évolution des nodules devra être réalisé par des scanners sur les mêmes machines, utilisant
le même logiciel volumétrique et les mêmes paramètres d’acquisition, et selon la périodicité
définie par les experts de IFCT/GOLF.
En cas de scanner « négatif » à T0 (absence de nodule justifiant une prise en charge
spécifique), deux scanners thoracique basse dose seront réalisés à un an (T1) et à deux ans
(T2). Un suivi de la mortalité sera réalisé à trois ans (T3) et à cinq ans (T5) après l’inclusion
(T0).
3.7. Critères de jugement
Les critères de jugement seront :
 Le nombre de sujets adressés aux centres de référence ;
 Le nombre de sujets considérés éligibles ;
 Le pourcentage de sujets acceptant de participer à l’ensemble du dépistage ;
 Le nombre de CBP diagnostiqués ainsi que leur stade ;
378









Le nombre de perdus de vue (suivi à un an, à deux ans, réalisation des autres
examens complémentaires) ;
Les délais entre chaque étape du dépistage (évaluation de l’exposition, adressage en
consultation de pathologie professionnelle, inclusion, différents examens du suivi) ;
Le nombre de procédures diagnostiques invasives ;
Le nombre de procédures diagnostiques non invasives ;
Le nombre d’effets indésirables graves et non graves liés au dépistage ;
Des indicateurs sur la validité du dépistage par scanner thoracique basse dose
(sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative) ;
Le nombre de sujets arrêtant de fumer ;
Le coût de la procédure de dépistage pour un sujet selon la présence ou non de
nodules justifiant une prise en charge spécifique ;
Le coût de la procédure de dépistage d’un cas de CBP.
3.8. Calcul du nombre de participants attendus
L’estimation du nombre de personnes susceptibles d’être éligibles à l’expérimentation a été
faite à partir de l’étude ICARE pour le seul cancérogène amiante. Pour les tranches d’âge et
les niveaux d’exposition concernés par le dépistage, le nombre de sujets potentiellement
éligibles est de 93 000 sujets sur la France entière.
Dans l’essai NLST, dans le groupe scanner thoracique basse dose, lors du premier dépistage
par scanner thoracique basse dose, 1,1 % de CBP ont été diagnostiqués (312). Dans cette
expérimentation, nous avons ciblé une population à plus haut risque de CBP dans laquelle
nous nous attendons à une proportion plus élevée de CBP. Si dans l’expérimentation, 5000
sujets ont un scanner thoracique basse dose à l’inclusion, il sera possible de montrer une
différence significative avec la proportion de cancers broncho-pulmonaire dépistés dans
l’essai NLST pour une proportion de CBP dépistés dans l’expérimentation de 1,6 %.
Le cout estimé par patient inclus serait de l’ordre de 2 000 euros et sera à confirmer lors de la
rédaction du protocole.
Références
1.
Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al. Reduced lungcancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug
2.
Couraud S, Cortot AB, Greillier L, Gounant V, Mennecier B, Girard N, et al. From
randomized trials to the clinic: is it time to implement individual lung-cancer screening in clinical
practice? A multidisciplinary statement from French experts on behalf of the French intergroup (IFCT)
and the groupe d'Oncologie de langue francaise (GOLF). Annals of oncology : official journal of the
European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013 Mar;24(3):586-97. PubMed PMID: 23136229.
3.
Church TR, Black WC, Aberle DR, Berg CD, Clingan KL, Duan F, et al. Results of initial
low-dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med. 2013 May
23;368(21):1980-91. PubMed PMID: 23697514. Pubmed Central PMCID: 3762603. Epub
2013/05/24. eng.
379
Travailleurs indépendants, retraités et
autres inactifs, suspicion d’exposition
professionnelle à des agents cancérogènes
pour le poumon
Travailleurs actifs, suspicion
d’exposition professionnelle à des
agents cancérogènes pour le poumon
Étape 1
Médecin du travail
médecin de prévention
ou
Médecin traitant
(Généraliste ou pneumologue)
Centre de référence*
Étape 2
Évaluation des risques de développer un CBP
Fumeurs : sevrage tabagique
Non
Étape 3
Éligible au programme de dépistage
Non
Oui
Étape 4
TDM thoracique (T0)
Négatif
Positif
RCP
Étape 5
Procédure diagnostique
Positive
Négative
RCP
Prise en charge thérapeutique
Suivi
TDM thoracique T1 (1 an), T2 (2 ans)
Figure 1 : Arbre de décision concernant l’organisation d’un dépistage du CBP chez les travailleurs à haut risque
de CBP dans le cadre d’une étude expérimentale en France. *Un centre de référence comprend à minima : médecins
du travail / spécialistes de pathologies professionnelles, pneumologues / oncologues, radiologues, chirurgiens
thoraciques.
380

surveillance medico-professionnelle des

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