Analyse préliminaire des risques appliquée au risque de

Analyse préliminaire des risques appliquée au risque de transmission
de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
Bertrand Eric, gestionnaire des risques, et Schlatter Joël, Pharmacien Hospitalier
Schlatter Joël, centre hospitalier universitaire Jean Verdier - APHP, Avenue du 14 juillet, 93140 Bondy, France,
Téléphone : 33.1.48.02.66.04, Fax : 33.1.48.02.66.23, Email : [email protected]
Correspondant : Bertrand Eric : Centre Hospitalier Universitaire Ambroise Paré - APHP, 9 avenue Charles de
Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France, Email : [email protected]
Objectif : L’objectif du présent travail est de construire une analyse fonctionnelle pour identifier les
situations dangereuses dans le but final de réduire les risques de transmission de la MCJ lors des
actes chirurgicaux.
Méthode : Une analyse préliminaire de risque (APR) est construite permettant d’identifier tous les
risques et événements qui peuvent mener à un accident et identifier des actions de réduction des
risques. Les dangers génériques sont identifiés et une cartographie des situations dangereuses est
modélisée. Des mesures correctives sont planifiées pour réduire au minimum les risques.
Résultats : Sont identifiés 62 points de criticité 1 et 69 de criticité 2. Seules les situations
dangereuses de criticité 1 seront traitées pour assurer une gestion bloquée du risque de transmission
de la MCJ. Pour chaque scénario, la cause de la situation dangereuse potentielle est évaluée selon
les conséquences possibles. Le diagramme de Kiviat des risques initiaux prouve que la dispersion
maximum de risque a un impact sur les secteurs de la stérilisation et des consultations, alors que le
diagramme moyen de dispersion de risque a un impact sur le remplissage du questionnaire et le
conditionnement des boîtes du bloc. Après le plan de réduction de risque, les situations dangereuses
potentielles sont réduites en C2 donc acceptables et sous contrôle. Le plan de réduction des risques
comporte 32 actions divisées en 5 catégories comme : achat de matériel (1 action), traçabilité des
instruments (6 actions), assurance qualité (10 actions), gestion (2 actions), plan de formations (13
actions). La période d’action nécessite pour la majorité des actions un délai immédiat.
Le délai immédiat correspond à l’effort le plus important à mettre en œuvre. Pour chaque action, on
établit un procédé qui spécifie le scénario cible, qui est responsable, la description de l'action, les
objectifs, et le taux des risques résiduels.
Discussion : Les risques des phases de séquestration, de destruction, de remplissage du questionnaire
MCJ, de la vérification du questionnaire MCJ ne sont pas maîtrisés. Après l’application du plan de
réduction des risques, ces phases se situent dans une zone de maîtrise acceptable mais sous contrôle.
Les actions de réduction des risques doivent se concentrer sur la formation du personnel, sur le
risque juridique d’un non-respect de la réglementation.
Conclusion : Le risque de transmission de la MCJ à un patient opéré est potentiellement redouté
pour ses conséquences humaine, collective, juridique et financière. Depuis plusieurs années,
différentes mesures de prévention ont été prises afin de réduire au niveau le plus faible possible
particulièrement dans les établissements de santé. Cependant, l’évaluation de ces mesures n’est pas
réellement quantifiée. L'analyse préliminaire des risques de transmission de la MCJ est appliquée à
l'hôpital jean Verdier, en réalisant sur une l'analyse fonctionnelle, la cartographie des situations
dangereuses, et la cartographie des risques.