la grippe aviaire - DASS - Gouvernement de la Nouvelle

Di
Direction des Affaires Sanitaires et Sociales
de la Nouvelle-Calédonie (D.A.S.S. N.C.)
LA GRIPPE AVIAIRE
OU
GRIPPE DU POULET
Mise à jour du 24 janvier 2005
1
Sommaire
Page d’accueil du site de la DASS-NC
GRIPPE DU POULET ............................................................. 1
Mise à jour le 24 janvier 2005 ........................................................................................... 1
Sommaire..................................................................................................................................2
Page 1 du site "grippe aviaire" de la DASS-NC
Généralités.........................................................................................................................3
Page 2 du site "grippe aviaire" de la DASS-NC
Questions fréquemment posées...................................................................................4
Page 3 du site "grippe aviaire" de la DASS-NC
Conseils aux voyageurs................................................................................................. 10
Page 4 du site "grippe aviaire" de la DASS-NC
Conseils aux médecins .................................................................................................. 12
Les signes cliniques de la maladie chez l’homme (grippe H5N1) ....... 13
Mode de contamination ..................................................................................... 13
Signes cliniques (d’après le bureau de l’OMS au VietNam) ...................... 13
Conduite à tenir ................................................................................................. 13
Page 5 du site "grippe aviaire" de la DASS-NC
Conseils aux éleveurs si épidémie............................................................................. 14
Page 6 du site "grippe aviaire" de la DASS-NC
Pays affectés par l’épidémie de grippe aviaire.................................................... 16
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Généralités
La grippe aviaire est une infection due à un virus de la famille des
Orthomyxoviridae qui comprend plusieurs genres (ou types) dont Influenzavirus
A. Celui-ci est divisé en sous types parmi lesquels les sous-types H5 et H7. Cette
infection peut toucher presque toutes les espèces d’oiseaux, sauvages ou
domestiques. Elle peut être fortement contagieuse surtout chez les poulets et
les dindes, et être susceptible d’entraîner une mortalité extrêmement élevée
dans ces espèces. Le virus Influenza aviaire peut éventuellement infecter
d’autres espèces animales comme le porc et/ou d’autres mammifères.
Le virus de la grippe aviaire, lorsque la souche est hautement pathogène,
peut se transmettre exceptionnellement à l’homme, comme cela a été observé
pour le virus influenza A/H5N1 à Hong Kong en 1997 et en février 2003 ou, plus
récemment, au Vietnam où des foyers de virus aviaire ont été observés fin 2003.
Des cas de transmission à l’homme du virus influenza A/H7N7 ont été également
observés aux Pays-Bas au printemps 2003. La transmission s’effectue lors de
contacts fréquents et intensifs avec des sécrétions respiratoires ou des
déjections d’animaux infectés. Néanmoins, des études récentes montrent que les
canards domestiques pourraient jouer un rôle important dans la dissémination du
virus. En effet, la majorité des canards infectés par le virus H5N1 ne
développent pas les symptômes de la maladie et pourraient ainsi servir de
réservoir silencieux de la maladie.
Une transmission du virus aviaire à l’homme risque de favoriser des
échanges de matériel génétique entre les deux virus chez une personne déjà
contaminée par le virus de la grippe humaine. Un tel réassortiment génétique
entre ces deux virus pourrait engendrer l’apparition d’un nouveau type de virus
susceptible de s’adapter plus facilement à l’homme. Ce mécanisme faciliterait
ainsi la transmission inter humaine de ce nouveau type de virus qui pourrait
diffuser sur un mode épidémique voire pandémique, comme cela s’est vu dans le
passé.
Chaque foyer de grippe aviaire animale nouvellement identifié nécessite
que soient mises en œuvre par les autorités sanitaires des pays affectés des
mesures ayant pour objectifs d’éviter toute exposition au virus et d’éradiquer la
maladie. Les stratégies de lutte contre l’influenza aviaire reposent
essentiellement sur le diagnostic, l’hygiène, l’éducation, la quarantaine et la
réduction de la taille des élevages (politique d’abattage massif).
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Questions fréquemment posées
Qu'est-ce que la grippe aviaire?
La grippe aviaire est une infection virale contagieuse qui peut toucher toutes les
espèces aviaires (poulet, dindon, pintade, oiseau de compagnie et avifaune). Dans
l'aviculture intensive, jeunes dindons d'engraissement et poules pondeuses sont
généralement les plus touchées.
Il est possible que la faune aviaire soit porteuse du virus sans en être affectée
en raison de sa résistance naturelle. La sauvagine représente un bassin naturel
pour ce virus et il se peut qu'elle soit responsable de l'éclosion initiale parmi la
volaille domestique. Les symptômes de la maladie vont d'une infection
asymptomatique modérée à une pandémie qui tue la presque totalité des oiseaux
infectés.
Il y a plusieurs types de virus - la souche responsable du taux de mortalité le
plus élevé porte le non de grippe aviaire ultrapathogène. Les souches
infrapathogènes de grippe aviaire risquent de devenir rapidement
ultrapathogènes , c'est pourquoi certains pays ont adopté une politique
d'éradication visant les souches infrapathogènes de la grippe aviaire.
Comment la maladie se transmet-elle ?
L'infection provient généralement :
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•
•
•
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•
•
•
du contact avec une espèce avifaune, notamment la sauvagine qui peut transmettre la maladie,
mais n'en manifeste pas les symptômes ;
du contact avec de la volaille ou des produits avicoles infectés ;
de vêtements ou de chaussures contaminés ;
de véhicules et d'équipement contaminés ;
d'aliments ou d'une eau contaminées ;
des fortes concentrations virales dans le fumier et la litière ;
d'insectes qui peuvent être porteur de la maladie;
de rongeurs, de chiens ou de chats de ferme qui peuvent être des vecteurs mécaniques.
Y a-t-il des cas de grippe aviaire en Nouvelle-Calédonie ?
Il n’y a pas de grippe aviaire en Nouvelle-Calédonie.
4
Que doit faire le voyageur pour éviter d'introduire la maladie en NouvelleCalédonie ?
Le voyageur arrivant de l'étranger est susceptible de transporter le virus sur
ses vêtements, y compris ses chaussures, et dans les produits avicoles. Lors d'un
voyage :
•
•
•
déclarez tous les produits avicoles que vous souhaitez ramener;
si vous visitez une ferme à l'étranger, assurez-vous qu'il n'y ait aucune trace de terre ou de
fumier sur les vêtements et chaussures que vous portiez sur la ferme avant de débarquer.
Lavez vos vêtements, nettoyez et désinfectez vos chaussures à votre arrivée ;
évitez les zones où on signale la présence de la grippe aviaire.
La grippe aviaire peut-elle se transmettre à l'humain ?
Les virus grippaux d'origine aviaire se transmettent rarement à l'humain. Nous
ignorons comment exactement le virus se transmet de l'oiseau à l'humain. La
transmission de la grippe aviaire d'un humain à l'autre serait extrêmement rare.
Comment l'éclosion actuelle s'est-elle transmise à l'humain ?
Rien n'indique pour le moment qu'il y ait eu transmission de personne à personne.
On a établi en partie la séquence de la souche H5N1 actuelle et tous ses gènes
sont d'origine aviaire, ce qui laisse supposer que le virus n'a acquis aucun gène
humain. L'acquisition de gènes humains augmente la possibilité qu'un virus
d'origine aviaire puisse se transmettre d'un humain à l'autre. Les enquêtes de
l'OMS portent actuellement sur la source de l'infection.
De façon générale, les virus de la grippe aviaire n'infectent pas d'autres espèces
que l'oiseau et le porc. Voici des exemples d'éclosions précédentes. La première
infection d'influenza aviaire recensée chez l'humain s'est produite à Hong Kong
en 1997, alors que la souche H5N1 a causé de graves maladies respiratoires chez
18 personnes et entraîné six décès. L'infection chez l'humain a coïncidé avec une
épidémie de grippe aviaire ultrapathogène, causée par la même souche, dans la
population avicole de Hong Kong.
Une enquête poussée sur cette éclosion a permis d'établir que la source
d'infection humaine résultait d'un contact étroit avec des poulets vivants
5
infectés. Des études ont permis d'établir que le virus est passé directement de
l'oiseau à l'humain. C'est la première fois qu'un virus de la grippe aviaire se
transmettait directement à l'humain. Une deuxième éclosion de la grippe aviaire
H5N1 survenue à Hong Kong en février 2003 a causé deux cas et un décès chez
l'humain.
Comment la grippe aviaire peut-elle se transformer en pandémie ?
Les éclosions de grippe aviaire chez l'oiseau augmentent les risques d'exposition
chez l'humain. L'augmentation du nombre d'infections chez l'humain augmente
les chances que les souches aviaires et humaines s'échangent du matériel
génétique. Si cet échange engendre un nouveau sous-type de virus capable de se
transmettre de personne à personne avec facilité et de façon soutenue,
l'éclosion de grippe aviaire aura créé les conditions d'une pandémie.
Qu'est-ce qu'une mutation antigénique ?
Les virus grippaux évoluent et se transforment sans cesse. C'est pourquoi la
situation de la grippe dans le monde et en Nouvelle-Calédonie est constamment
surveillée. Les virus grippaux A, en particulier, peuvent se transformer de façon
radicale. Les virus, notamment les sous-types provenant de différentes espèces
comme la grippe aviaire, peuvent s'échanger du matériel génétique et
l'amalgamer. C'est ce qu'on appelle une mutation antigénique ; il en résulte un
nouveau virus grippal distinct des virus qui lui ont donné naissance.
Comme le virus est tout à fait nouveau, nous ne sommes pas immunisés et les
vaccins existants ne peuvent nous protéger. Pour que cela se produise, le nouveau
virus doit posséder des gènes de virus grippaux humains qui le rendent
facilement transmissible d'une personne à l'autre pendant une longue période.
On a longtemps cru que les mutations antigéniques résultaient d'un contact
soutenu entre l'humain et la volaille ou le porc. Puisque le porc est vulnérable aux
virus aviaires et mammifères, y compris les souches humaines, il peut servir de
vecteur pour la fusion du matériel génétique des virus humains et aviaires,
menant ainsi à l'apparition d'un nouveau sous-type contre lequel la population
n'est pas immunisée.
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Que peut-on faire pour arrêter la propagation de la grippe aviaire ?
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a informé les pays de la nécessité
d'intensifier la surveillance des infections animales. L'élimination de troupeaux
de volaille infectés ou éventuellement exposés à l'infection est une mesure de
contrôle normale et a été efficace pour arrêter d'anciennes épidémies
d'influenza aviaire dans plusieurs pays.
La vaccination des personnes fortement exposées à la volaille infectée, à l'aide
de vaccins existants efficaces contre les souches humaines d'influenza en
circulation à l'heure actuelle, peut diminuer la probabilité de co-infection par
des souches humaines et aviaires d'influenza, réduisant ainsi le risque d'échange
des gènes.
Qu'en est-il d'un vaccin? Les vaccins antigrippaux ne sont-ils pas mis au
point dans des œufs? Comment peut-on mettre au point le vaccin si les
oiseaux sont infectés par la maladie?
Il est impossible d'accumuler une réserve de vaccins antigrippaux en prévision
d'une éclosion pandémique d'influenza. Lorsqu'une pandémie survient, le virus de
l'influenza a changé de façon radicale. La fabrication ne peut commencer avant
l'émergence du nouveau virus et avant d'avoir accès à la souche du vaccin.
Même si nous disposons des meilleures connaissances scientifiques, une fois le
nouveau virus obtenu, les fabricants auront au moins besoin de quatre à six mois
pour créer un nouveau vaccin.
Durant l'éclosion d'influenza aviaire survenue à Hong Kong en 2003, le réseau de
l'OMS a mis environ 17 jours à mettre au point le nouveau vaccin contre le virus
H5N1, qui peut être cultivé dans un œuf grâce à une nouvelle technique appelée
la génétique inverse. L'OMS compare ce vaccin contre la souche H5N1 du virus
H5N1 actuel isolé au Vietnam afin de déterminer s'il serait efficace contre la
souche actuelle ou si un nouveau vaccin doit être mis au point. Selon l'expérience
de l'année dernière, il est possible qu'un nouveau vaccin pouvant être cultivé sur
les œufs soit accessible aux fabricants dans les mêmes délais. Lorsqu'une
nouvelle souche de vaccin est identifiée, de nombreuses étapes doivent être
7
franchies par rapport à la fabrication, à la mise à l'essai et au processus
d'homologation avant qu'un vaccin sécuritaire ne puisse être administré.
À titre de précaution, l'OMS va de l'avant pour ce qui a trait aux procédures
nécessaires pour produire rapidement un nouveau vaccin antigrippal capable de
protéger l'humain contre la souche H5N1 de La grippe aviaire récemment
détectée au Vietnam. Les laboratoires du réseau mondial de l'OMS contre
l'influenza préparent des virus expérimentaux destinés à la production de
vaccins. Plusieurs laboratoires de ce réseau disposent d'installations de haute
sécurité (sécurité biologique de niveau 3) nécessaires pour mener à bien des
travaux sur des virus très pathogènes comme le H5N1. Ces virus expérimentaux
sont ensuite envoyés aux fabricants pour constituer un « stock de virus de
semence » en vue de la production du vaccin.
Peut-on manger de la volaille sans danger ?
Oui, nous pouvons manger de la volaille en toute sécurité. Par mesure de
précaution, et jusqu'à ce que d'autres renseignements soient disponibles, il est
conseillé aux personnes voyageant dans des régions affectées de ne pas
consommer de volaille insuffisamment cuite, d'œufs crus ou de produits à base
d'œufs n'ayant subi qu'une légère cuisson (comme des œufs dont le jaune coule)
et d'éviter tout contact non nécessaire avec de la volaille vivante. Cela comprend
notamment les marchés où l'on vend des oiseaux vivants, car le virus de la grippe
aviaire peut adhérer aux cheveux et aux vêtements et peut être inhalé.
En Nouvelle-Calédonie, on peut manger de la volaille sans aucun danger. Le
Gouvernement de la Nouvelle-Calédonie a émis, il y a deux ans, des restrictions
d'importation sur la volaille et les produits avicoles non transformés provenant
de tous les pays actuellement affectés en raison des préoccupations liées à
d’autres maladies notamment, à la maladie exotique de Newcastle, une autre
maladie virale qui affecte la volaille. À ce qu'on sache, il n'y a aucun cas et
aucune éclosion de la grippe aviaire très pathogène au sein de la volaille néocalédonienne. La Nouvelle-Calédonie n'a signalé aucun cas d'influenza aviaire.
Le Gouvernement de la Nouvelle-Calédonie continue de surveiller la situation de
l'éclosion en Asie, et maintiendra les restrictions d'importation existantes
jusqu'à ce qu'on juge que tous les pays affectés ne propagent plus les maladies
aviaires préoccupantes.
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Que pouvez-vous faire pour vous protéger et protéger votre famille ?
Il est important de retenir qu'il n’y a encore eu aucun cas de transmission
interhumaine de la grippe aviaire. La prévention demeure la meilleure défense
contre l'influenza.
Il faut donc se protéger en :
•
•
•
se faisant vacciner contre la grippe,
se lavant souvent les mains,
restant à la maison s'ils sont malades
Depuis l'éclosion du SRAS en mars 2003, la Direction des Affaires Sanitaires et
Sociales de la Nouvelle-Calédonie, en collaboration avec des agents provinciaux
et territoriaux de la santé publique et d'autres experts nationaux et
internationaux, a pris des mesures dans les domaines suivants afin de renforcer
sa capacité à répondre à d'autres éclosions de maladies infectieuses :
•
•
•
•
•
surveillance des maladies,
prévention des infections,
mise en place de moyens spécifiques dans les laboratoires,
partenariats et collaboration avec l’ensemble des professionnels concernés,
préparation aux situations d'urgence.
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Conseils aux voyageurs
Bien qu'à ce jour il n'y ait pas de preuve que le virus puisse se transmettre par
des aliments contaminés, par mesure de précaution et jusqu'à ce que d'autres
renseignements soient disponibles, les recommandations aux personnes
voyageant dans les pays suivants :
Cambodge,
Chine,
Indonésie,
Malaisie,
Thaïlande,
Vietnam,
sont :
De ne pas consommer de volaille insuffisamment cuite, d'œufs crus ou de
produits à base d'œufs n'ayant subi qu'une légère cuisson (comme des œufs dont
le jaune est encore liquide).
Les voyageurs devraient veiller à ce que tous les produits alimentaires
susmentionnés soient très bien cuits avant de les consommer car les études
indiquent que la cuisson inactive le virus.
Les voyageurs devraient savoir que le virus de l'influenza aviaire peut adhérer
aux cheveux et aux vêtements et peut être inhalé.
D’éviter tout contact non nécessaire avec de la volaille vivante, des
oiseaux. Cela comprend notamment les fermes avicoles et les marchés où l'on
vend des animaux vivants, comme des poulets, des canards et des cochons, les
marchés aux oiseaux car ces animaux sont des vecteurs potentiels du virus de
l'influenza aviaire.
Les recherches ont démontré que le risque de transmission directe du virus
H5N1 des oiseaux aux humains est plus grand lorsque ces derniers ont des
contacts étroits avec la volaille vivante infectée.
Les voyageurs ne devraient pas rapporter de produits à base de volaille ou
d'œufs.
De suivre de strictes mesures d'hygiène, notamment de bien se laver les
mains, surtout après le contact avec des œufs ou avec des produits à base
d'œufs et de volaille insuffisamment cuits. Puisque les microorganismes causant
les maladies se retrouvent fréquemment sur les mains, le moyen le plus important
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de prévenir les infections demeure de bien se laver les mains avec de l'eau
chaude et savonneuse pendant au moins 20 secondes. Les voyageurs peuvent
aussi utiliser une solution antiseptique sans eau, à base d'alcool. Par contre, si les
mains sont visiblement sales, il est préférable de les laver à l'eau et au savon
avant d'utiliser de tels produits antiseptiques. S'il est impossible d'utiliser de
l'eau et du savon, il faudrait nettoyer d'abord les mains avec des essuie-doigts
contenant un détergent afin d'enlever toute trace de terre.
De consulter leur médecin au retour en cas de fièvre ou de signes
respiratoires, et l'informer de leur voyage ou séjour en Asie.
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Conseils aux médecins
Des foyers d’épizootie de grippe aviaire à virus A/H5 ont été déclarés
récemment dans les élevages de volailles dans les pays suivants :
Cambodge,
Chine,
Indonésie,
Malaisie,
Thaïlande,
Vietnam
(Mise à jour le 24 janvier 2005)
A ce jour et depuis janvier 2004, ont été signalés par les autorités locales : 35
cas humains dont 27 fatals au Viet-Nam, 17 cas humains en Thaïlande dont 12
fatals. Au total, 53 cas humains dont 39 fatals sont mentionnés par l’INVS dans
son bilan du 24 janvier 2005.
La possibilité d’une transmission interhumaine limitée n’a pas pu être
formellement écartée dans certaines situations.
Une récente étude
rétrospective révèle qu'une transmission interhumaine du virus de la grippe
aviaire a probablement eu lieu entre un cas index et sa mère et sa tante (toutes
trois aujourd'hui décédées), exposées alors que ces dernières étaient au chevet
de leur fille/nièce.
Sur la base de l’avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, le
ministère de la santé recommande aux voyageurs d’éviter le contact des volailles,
les oiseaux et des porcs (vivants ou avec leurs cadavres), y compris sur les
marchés, pendant leur séjour dans ces pays. La situation actuelle ne justifie pas
d’autres recommandations particulières, telles que quarantaine ou prescription à
titre préventif, tant qu’il n’existe pas de contamination inter
Le dépistage systématique du virus A/H5N1 au retour des zones d’épizootie ne
présente pas d’intérêt. Il n’y a aucun argument épidémiologique pour prescrire
une sérologie, même en cas de syndrome grippal.
En revanche si ce syndrome grippal survient chez une personne qui, dans ces
pays, a eu des contacts prolongés avec des volailles dans les 48h précédentes, la
gravité de la maladie des cas humains observés jusqu’ici, justifie une
hospitalisation. Dans ce cas, l’intérêt d’effectuer des prélèvements à la
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recherche du virus A/H5N1 est justifié. Le prélèvement doit être adressé à
l’Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie.
Il est également rappelé que
Les signes cliniques de la maladie chez l’homme (grippe H5N1)
Mode de contamination
- La transmission du virus grippal A/H5N1 se fait
essentiellement lors de contacts fréquents et intensifs avec
des sécrétions respiratoires ou des déjections d’animaux
infectés par voie directe ou indirecte (surfaces souillées par
les déjections).
Signes cliniques (d’après le bureau de l’OMS au VietNam)
- Durée d’incubation de 2 à 5 jours (moyenne 3 jours)
- Fièvre > 38°C
- Difficultés respiratoires
- Toux non productive
- Absence de mal de gorge, conjonctivite, éruption cutanée ou
écoulement nasal.
- Radiographie du thorax anormale avec des infiltrats non
spécifiques, parfois unilatéraux évoluant rapidement vers la
bilatéralisation.
- Saturation en oxygène basse
- Taux de mortalité des patients hospitalisé élevé (entre 7080%)
Conduite à tenir
Adresser le patient au service de pneumologie du CHT G.
BOURRET après avoir pris l’attache du Centre 15 pour régulation
du transport.
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Conseils aux éleveurs si épidémie
Recommandations de l'OMS pour la protection des éleveurs et des personnes impliquées dans l'abatage
des animaux potentiellement infectés par le virus hautement pathogène de la grippe aviaire (26 janvier
2004).
La grippe aviaire est une maladie d'oiseaux hautement contagieuse et qui cause
actuellement des flambées épidémiques parmi les volailles en Asie. L'exposition à
la volaille infectée et à leurs excréments ou poussières/terres contaminées par
leurs excréments) peut entraîner une infection humaine. Ces recommandations
ont été développées car l'infection humaine a été identifiée en association avec
l'épidémie aviaire actuelle. Elles seront mise à jour au fur et à mesure des
informations disponibles.
1 Les personnes qui abattent les animaux et les transporteurs doivent
avoir un équipement de protection individuelle approprié:
des vêtements de protection, préférablement un survêtement et
un tablier imperméable ou une blouse de chirurgie avec des
longues manches à revers et un tablier imperméable ;
des gants résistants en caoutchouc qui peuvent être désinfectés ;
les masques respiratoires N95 sont préférables ; si ceux-ci ne
sont pas disponibles, des masques de chirurgie standards et bien
ajustés peuvent être utilisés ;
des lunettes ;
des bottes en caoutchouc ou polyuréthane qui peuvent être
désinfectées ou des couvertures protectrices de bottes qui
peuvent être jetées.
2 Toute personne ayant été en contact étroit avec des animaux infectés
doit laver ses mains fréquemment avec du savon et de l'eau. Les
personnes qui abattent les animaux et les transporteurs doivent
désinfecter leurs mains après l'opération.
3 Le nettoyage environnemental devrait être réalisé aux alentours de la
zone d’abattage, utilisant les mesures de protections mentionnées cidessus.
4 Toute personne exposée aux poulets contaminés ou aux fermes
suspectes doit être étroitement surveillée par les autorités sanitaires
locales.
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Il est recommandé qu’un traitement antiviral soit immédiatement
disponible pour le traitement des suspicions d'infection
respiratoire par le virus H5N1 chez les personnes qui abattent les
animaux et personnels de fermes impliqués dans l'abattage.
Ils doivent également être vaccinés contre la grippe humaine avec
le vaccin actuellement recommandé par l'OMS, afin d'éviter une
contamination simultanée par le virus humain et le virus aviaire et
pour minimiser la possibilité d'un réassortiment génétique de ces
deux virus.
Une surveillance sanitaire supplémentaire des personnes qui
abattent les poulets et autres personnes impliquées dans le
processus ainsi que les membres de leur famille, doit être réalisée.
Ces personnes doivent rapporter tout problème de santé
intéressant (gênes respiratoires, syndromes grippaux ou
infections oculaires) à une structure de soins. Les personnes à
risque pour les complications sévères de grippe (ex : les
immunodéficients, les personnes âgées de 60 ans ou plus, ou les
sujets atteints d'insuffisance cardio-vasculaire ou respiratoire)
devraient éviter de travailler avec des poulets affectés.
5 La surveillance sérologique des vétérinaires et autres professionnels
exposés aux animaux est encouragée.
6 En collaboration avec les laboratoires désignés, les échantillons
sanguins ou spécimens post mortem (contenu intestinal, écouvillons anal
et oro-nasal, trachée, poumon, intestin, bile, rein, cervelle, foie et
cœur) des animaux (cochons inclus) doivent être recueillis pour une
enquête de nouveaux isolats viraux.
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Pays affectés par l’épidémie de grippe aviaire
Mise à jour le 24 janvier 2005.
Cambodge,
Chine,
Indonésie,
Malaisie,
Thaïlande,
Vietnam,
Accès au site de l’Institut de Veille Sanitaire (INVS)
http://www.invs.sante.fr/actualite/index.htm
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