FORMULAIRE DE PARTICIPATION AU CONCOURS « REVES DE

FORMULAIRE DE PARTICIPATION AU CONCOURS
« REVES DE CHERCHEUR »
Formulaire à remplir, signer et à déposer ou envoyer au plus tard le lundi 7 novembre à 17h par
mail à [email protected] ou à l’accueil de la médiathèque de l’Institut français du Laos ou au
Pôle d’Activités Francophones à Dong Dok.
Titre de la vidéo : ………………………………………………….……………………………………………………………………..
Identité du ou des participant(s) :
Nom et prénom
Établissement (USSL,
IFMT, ONG, Institut
Pasteur, OSC, entreprise,
UNL…)
Age
Numéro de téléphone
Adresse e-mail
1
2
3
SIGNATURE(S) DU/DES PARTICIPANT(S) :
En participant au concours « Rêves de chercheur », le(s) participant(s) s’engage(nt) par leur
signature à ce que le contenu de sa/ leur vidéo soit publié sur les réseaux sociaux et fasse l’objet
de diffusion dans les médias. Pour plus d’informations ou pour envoyer le formulaire signé par
courriel, contacter Mélanie à l'Institut français à [email protected]