Solidarity – Competition – Responsibility NEW

Transcription

Solidarity – Competition – Responsibility
NEW CHALLENGES IN THE EUROPEAN HEALTH POLICY
09h30
Opening: Mr Hans-Wilhelm von DAMM, Secretary of the Board, AEIP
Global Overview on European Health Reforms
09h45
Introduction: Mr Yves JORENS, Professor of Ghent University
10h00
Round Table chaired by Mr Yves JORENS
Changing roles in health care – Allocation of responsibilities
Mr Lars BALTZARI, Representative of AFA, S
Mr Geert Jan HAMILTON, Director of Legal Affairs of Ministry of Health, NL
Mr Karel DUSEK, Ministry of Internal Affairs BKK CZ
11h00
Break
11h20
The reforms in Germany and France:
Round Table chaired by Mr Philippe LANGLOIS, Professor (Emeritus) of University
Paris X Nanterre and member of the AEIP Scientific Committee, F
Mr Bertrand FRAGONARD, President of High Council of Health, F
Dr Hildegard DEMMER, BKK BV, D
New Developments in the European Health Policy
12h00
Debate
12h30
Signature of Convention between the University of Gent and AEIP
13h00
Lunch
AEIP
Free Movement of Patients and Cross Border Cooperation in Health
14h00
Mr Sean van RAEPENBUSCH,
Official in Charge of the European Court of Justice
14h20
Round Table chaired by Mr Willy PALM, Director AIM
Good practice examples for cross border cooperation –
Ms Hélène MICHARD, DG Employment and Social Affairs: 1408/71: European
Social Security for the migrant workers
Mr Patrick CARNOTENSIS, Christian Sickness Insurance Funds, B:
Cooperation between the Netherlands and Belgium
Mr Bartomeu VICENS, E: Cooperation between France and Spain
15h20
Debate
16h00
Break
The New European Developments In Health Care
16h30
17h00
Mr. Bruno GABELLIERI, General Secretary AEIP
Mr Jo de COCK, Administrator General of National Sickness Insurance Institute,
B - High Level Process of Health
Closing remarks: Ms Marie-Hélène GILLIG, Social Economy Intergroup
Chairwoman, MEP
Ghent, March 5, 2004
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AEIP
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AEIP
Free Movement of Patients and Cross Border Cooperation in Health ...................... 2
The New European Developments In Health Care........................................................ 2
Opening Address................................................................................................................................... 5
Mr. Hans-Wilhelm Von DAMM ...................................................................................................... 5
Ouverture de la journée......................................................................................................................... 6
Bruno GABELLIERI ........................................................................................................................ 6
Global overview on eurpean health reform............................................................................................... 8
Introduction........................................................................................................................................... 8
Yves JORENS................................................................................................................................... 8
Round Table Discussion: .................................................................................................................... 11
Changing Roles in Healthcare – Allocations of Responsibilities ....................................................... 11
Round Table 2..................................................................................................................................... 18
Free movement of patients and cross border cooperation in health........................................................ 24
Sean Van RAEPENBUSCH ........................................................................................................... 24
Round Table 3:.................................................................................................................................... 28
Good Practice Examples for Cross-Border Cooperation .................................................................... 28
The new european developments in health care ..................................................................................... 37
Tools to meet challenges and values................................................................................................... 37
Conclusion de la journée..................................................................................................................... 43
Marie-Hélène GILLIG .................................................................................................................... 43
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AEIP
Opening Address
Mr. Hans-Wilhelm Von DAMM
Secretary of the Board, AEIP
Die Mitgliedstaaten der Europäischen Union stehen vor dem gleichen Problem: die Sozialsysteme, in
ihrer ursprünglichen Form, sind heute nicht mehr finanzierbar. Dazu sind zwei Faktoren für die
Krankenversicherung von Bedeutung : die technischen Fortschritte der Medizin, die zu einem Anstieg
der Gesundheitskosten führen, und die demographische Entwicklung in der Europäischen Union, wo
mit der Verlängerung der Lebenserwartung und dem Rückgang der Geburten die über sechzig-jährigen
mehr als die unter zwanzig-jähriger werden. Mit dieser Entwicklung lassen sich die Sozialsysteme, egal
ob sie durch Steuern oder durch Beiträge finanziert werden, kaum noch finanzieren.
Die Mitgliedstaaten Union sind aber überzeugt, dass die Kompetenz auf dem Gebiet der
Sozialversicherung ein Element der nationalen Einheit bleibt, dass ein Eingriff in das
Sozialstaatssystem entscheidend sein kann. Die Europäische Kommission versucht aber einen Fuss
durch Einführung der Methode der offenen Koordination in die Tür zu bekommen, was endlich ein
benchmarking der Sozialversicherungssysteme ermöglichen würde. Die Mitgliedsländer folgen diesem
Schritt nur sehr zögerlich.
Wir werden heute hören wie in den Niederlanden, in Deutschland oder in Frankreich versucht wird, die
Sozialsysteme zu reformieren. Das Problem liegt in der Finanzierung. Wir müssen uns fragen, welchem
Modell folgen. Es gibt meiner Meinung nach zwei absehbare Entwicklungen: Ausgrenzung von
Leistungen wie in den Niederlanden oder in Deutschland, oder ein Kopfpauschalen-Modell wie in der
Schweiz. In Deutschland wird es unter dem Stichword « Gesundheits... » diskutiert, weil das netter
klingt. Aber im Ergebnis ist es die gleiche Richtung. Wir müssen uns auch fragen, ob die
Sozialversicherung eine Pflichtversicherung bleiben soll oder ob wir eine Pflicht Versicherung
einführen mit Elementen, damit jeder so versichert wie er meint dass er es braucht. Dadurch würde die
Unterscheidung zwischen privater und geseztlicher Versicherung verschwimmen. Die AEIP schlägt
vor, dass wir europaweit und auf paritätische Basis die Non-Profit Versicherung, egal welchen Stamm
sie hat, gesetzlichen oder privaten, versuchen zu vergleichen und zu koordinieren. Diesen Weg
möchten wir heute diskutieren. Ich wünsche jetzt Ihnen einen interessanten Freitag.
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AEIP
Ouverture de la journée
Bruno GABELLIERI
Secrétaire Général de l’AEIP
Je souhaite la bienvenue à vous qui êtes venus de nombreux pays européens. L’association européenne
des institutions de protection sociale paritaire (AEIP) a été fondée par divers organismes paritaires
compétents dans le domaine de la protection sociale (vieillesse, prévoyance, assurance maladie, etc.).
Cette journée est orientée vers le futur de l’assurance maladie en Europe. La préoccupation centrale qui
nous réunit est celle de la réforme de ces systèmes, au niveau des Etats Nations comme à celui de
l’Union européenne. Aujourd’hui nous avons l’honneur d’accueillir des représentants du Parlement
européen, comme Marie-Hélène Gillig, et de la Commission européenne, comme Hélène Michard. Je
remercie l’Université de Gand d’accueillir ces échanges entre des opérateurs membres de l’AEIP et des
académiciens et universitaires afin de développer une réflexion qui se révélera, nous l’espérons, de haut
niveau.
La première séquence de cette journée se constituera d'
une table ronde. Yves Jorens l’animera, après
avoir dressé un tableau introductif des enjeux de la réforme de l'
assurance santé en Europe. Nous
aborderons, à travers trois exemples nationaux, ceux de la Suède, des Pays-Bas et de la
République Tchèque, les différents problèmes spécifiques qui se posent aux anciens, plus récents et
futurs pays membres de l'
Union européenne.
Ensuite, sous la présidence du professeur Langlois, seront confrontés les situations des deux pays
faisant face à la réforme de leur système d'
assurance santé : la France et l'
Allemagne. Il revient au
professeur Langlois le redoutable privilège de faire émerger une vision cohérente et convergente pour le
futur de l'
Union européenne.
Ces deux tables rondes seront suivies d'
un débat. Par ailleurs, dans la perspective d’un partenariat de
longue durée, un protocole sous la forme d’une convention d’accord scientifique sera signé à
12 heures 30 entre l'
Université de Gand et l’AEIP.
Cet après-midi sera abordé le sujet de la libre circulation des citoyens, des patients et des services ainsi
que la coopération entre les différents systèmes de santé de l'
Union européenne. Le cadre juridique de
ce sujet nous sera rappelé par Sean von Raepenbusch de la Cour de Justice des Communautés
européennes. S'
ensuivra une table ronde présidée par Willy Palm, Directeur de l'
association
internationale de la Mutualité. Il reviendra à cette table ronde de vous présenter les mérites de cette
libre circulation au travers des règles en vigueur mais aussi par l'
intermédiaire des expériences
transfrontalières que présentera Patrick Carnotensis. Ces expériences sont menées entre la Belgique, les
Pays-Bas et l'
Allemagne.
Le Docteur Bartomeu Vicens montrera la difficulté de communication entre des systèmes issus
d'
origines différentes (Beveridge et Bismarck) et caractérisés par des systèmes substitutifs aux services
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AEIP
nationaux de santé. Cela permettra de lancer le débat sur les nécessaires coopérations transfrontalières
futures.
Enfin, nous étudierons les nouveaux développements européens en matière de santé. Différents travaux
de haut niveau sont en cours, certains ont été lancés par la Commission européenne, d'
autres dans le
cadre du projet de la « carte santé ».
Marie-Hélène Gillig nous proposera une conclusion politique et prospective qui visera à évaluer si les
organismes non lucratifs du secteur public et privé peuvent se rencontrer et travailler ensemble.
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AEIP
Global overview on European health reform
Introduction
Yves JORENS
Professor, Ghent University
I would like to welcome you to today’s conference. First, I would like to make some remarks on the
issues under discussion.
Looking at healthcare reforms in Europe, one of the distinguishing features is the almost universal
coverage of each system. In spite of wide differences between European health systems, all EU
Member States endorse the fundamental goals of access to necessary healthcare for the entire
population, irrespective of the individual’s health or financial status. Based on the principle of
solidarity, contributions are based on one’s ability to pay and benefits are according to need.
I.
The Elements of Healthcare Solidarity
The discussion of solidarity highlights three issues: integration, funding and benefits. Integration
implies the inclusion of all systems, mandatory affiliation and obligation of acceptance by the
administering bodies. In terms of funding, we find the progressive income-related contribution, crosssubsidisation and equal treatment for equal need. In comparison with international healthcare systems,
solidarity remains the defining European characteristic. However, nobody really understands the true
meaning of solidarity.
In examining solidarity, there are two issues of note. First, we can divide it into income solidarity, risk
solidarity and scope solidarity. It represents a redistributive arrangement in health insurance, contrary to
the elements of private health insurance. In this respect, risk solidarity deals with the premium
contributions paid by contributors, which is unrelated to the health risk. Here, any kind of risk selection
is forbidden.
The second dimension of solidarity is income solidarity: one’s contribution rate is linked to one’s
salary. Finally, the third dimension of solidarity is scope, where we can distinguish between entitlement
and membership. Entitlement means the package of health services and benefits covering the
population within the system. Within the EU, elements of risk and income solidarity are very clear.
However, solidarity also entails the moral value of a system. We wish to shape a system according to
the issues of solidarity. In this regard, solidarity plays a major part in our systems.
8
AEIP
Looking at general expenses in healthcare, the portion of public contribution remains high within the
EU. At present, every Member State is dealing with healthcare reforms which is justified by several
arguments, such as cost control, efficiency, consumer-driven healthcare and market competition. Are
these issues contradictory to the basic idea of solidarity? Can we still state that solidarity remains one
of our key values?
II.
EU Member State Reforms
1.
The Case of Belgium
In Belgium, in the 1990s, we scored highly in terms of risk, income and scope solidarity. However,
policy makers later became convinced of the need for an efficiency incentive and cost control.
Consequently, the government increased the self-responsibility for consumers and funds and new cost
sharing measures were introduced. In the interest of solidarity, a maximum ceiling was also defined for
the patient, which is highlighted on Belgian tax returns. To introduce self-responsibility to the funds,
the traditional full retrospective re-imbursement of funds was gradually replaced by a combination of
retrospective and prospective re-imbursement. Today, Belgian funds possess a new responsibility,
which represents a new departure. To compensate for differences in risk profiles within the funds, a
risk pooling system was developed. Therefore, since reforms with an influence on solidarity were
matched with other solidarity-motivated measures, the overall impact on solidarity was not excessive.
2.
The Case of Germany
In Germany, the institutional structure has always been segmented and competition between funds has
helped ensure cost control and freedom of choice. In this regard, solidarity in health insurance has been
influenced in several ways. The introduction of reforms led to more risk solidarity because company
funds and other funds now have to accept all applicants. By implication, they are sharing their risks. In
addition, the creation of enhanced private payments extended the group subject to cost sharing and copayment. Again, some years later, Germany reduced some of the cost-sharing elements and has been
introducing new coverage through the nursing care system. Despite reform in Belgium and Germany,
solidarity returned.
3.
The Case of the Netherlands
In the Netherlands, with the largest private health insurance market in the EU, one third of the
population is covered. However, it cannot be stated that risk or income solidarity are excluded.
Compulsory affiliation for the elderly Dutch population and the obligation to accept all applicants
demonstrate the influence of solidarity. Although reforms are ongoing, the basic feature of solidarity
remains intact.
Today, further elements have entered the scene. The free movement of patients across borders threatens
the solidarity issue. Will the better informed or wealthy patients benefit most from the reforms? Indeed,
some Member States may decide that certain benefits have become too expensive compared to
neighbouring systems.
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III.
AEIP
The Rise of Voluntary Health Insurance
Voluntary health insurance can be divided into three categories. First, it can play a limited role. Second,
it can either substitute for cover otherwise available from the state or complementary cover for faster
access and greater consumer choice. Among the candidate countries, the influence of voluntary health
insurance remains rather limited. In Slovenia, only 12% of funding originates from voluntary health
insurance. In most of these countries, voluntary health insurance mainly provides access to health
services across the border. In the past, voluntary health insurance has been mostly regulated by nonprofit associations.
In contrast, today, more profit-oriented companies are entering the picture. However, such
developments are increasingly conflicting with EU law covering economic actors. In turn, this leads to
the debate on the rules on the non-life insurance directives: will they now apply to these areas? Health
insurance directives exclude certain parts as long as they form part of the statutory social security
system and the European Court of Justice has applied strict definitions of statutory social security. Will
the exclusion of statutory health care from the insurance directive apply when non-profit social security
institutions operate within a more market-oriented context? Furthermore, if a system moves exclusively
towards a private market setup, can we guarantee solidarity and exclude it from the application of the
insurance directive?
In conclusion, today’s discussion will touch on the need to change certain elements of the EU treaty to
clarify the principles of solidarity, universal access and financial sustainability as basic features of
healthcare. Following the proposal for a directive from Bolkestein, which forgets that healthcare is not
a typical supply and demand market, perhaps another argument supporting the view that a third party is
involved. Besides the patient and the doctor, the public financing institution is also involved.
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AEIP
Round Table Discussion:
Changing Roles in Healthcare – Allocations of Responsibilities
The panel included the following participants:
Mr. Lars BALTZARI, Representative of AFA, Sweden
Mr. Geert Jan HAMILTON, Director of Legal Affairs, Department of Health, The Netherlands
Mr. Karel DUSEK, Ministry of Internal Affairs, Czech Republic
The discussion was moderated by Mr. Yves JORENS, Professor of Ghent University
Yves JORENS
The intention of this session is to take a closer look at the healthcare reforms occurring in some
countries. In particular, we will hear about the Swedish, Czech and Dutch systems, the latter of which
is in the spotlight regarding the public and private balance and the insurance directive. The first speaker
is Mr. Lars BALTZARI.
Lars BALTZARI
My presentation will explain how we try to solve problems through compensation in case of sickness
and work injuries. In addition, I will demonstrate how our mandatory system works and how we
compensate through insurance based on collective agreements.
Comparing Sweden and Belgium, two countries of similar population, Sweden is 15 times larger than
Belgium. Consequently, the country is less densely populated. From North to South, Sweden measures
1 581 km, equivalent to the distance between Brussels and Algiers. The Swedish labour force consists
of 4.2 million people, of which 3.8 million are employed and 80% are trade union members. 20 years
ago, our present unemployment rates of 5.5% would have caused a political crisis. However, today this
represents a normal figure.
AFA is a joint organisation of three insurance companies and is equally owned by the Swedish labour
market parties, Confederation of Swedish Enterprise and the Swedish Trade Union Confederation.
Today, I will concentrate on work injury insurance and sickness insurance. Established 40 years ago,
we employ 750 people, of which 66% are women. Worth EUR 17.2 billion, our 2003 return amounted
to 9.5%. Following three poor years, last year suddenly turned out positive figures.
Looking at the sick pay and disability pension, AFA covers 2.1 million, or half of the working
population. Regarding work injury insurance, we cover almost the entire Swedish labour market.
Insurance based on collective agreements are nationwide agreements. For insurance and pensions, we
operate four central levels: the private blue collar sector, the private white collar sector, the county
council and municipal sector and the government. Under the collective agreement, all employers have
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AEIP
to subscribe to the insurers within our fund. This ensures solidarity and keeps risks in the collective
sphere.
In the event of sickness or work injury, Swedish employees are covered on two levels: the National
Insurance Act and the Work injury Insurance Act. Both are mandatory, based on legislation and are
financed on a pay as you go system. The contributions to these systems, as a percentage of the payroll,
amounts to 11.8% for the National Insurance Act, 0.68% for injury insurance. The collective
agreements differ from 1.23 to 1.70% for the sick pay and almost nothing for work injury insurance.
Since we are so fully funded, we can almost fully fund the last element.
In case of sickness in Sweden, we use a waiting day, after which the employer pays sick pay for three
weeks. From the 22nd day, the National Insurance Act ensures 80% of income. Under collective
agreements, it ensures 90% until the 360th day. According to legislation, there is no limit to the duration
of sick pay. However, once the social insurance office discovers a lasting impaired working capacity,
sick pay becomes a disability pension, with a decrease in compensation to 65%. In such an event, the
collective agreement insurance covers until 80%.
For work accidents, employees are fully compensated for loss of income from the national insurance
and collective agreement insurance. Moreover, we pay for non-economic losses such as compensation
for pain and suffering, rehabilitation and medical invalidity. The labour market parties do not receive
any profit from insurance payments.
In Sweden, the number of sick listed people for over a year has risen from 40 000 in 1997 to 140 000 in
2003. Therefore, within six years, we have recorded an increase of 100 000 sick listed people. Of
course, this issue occupies the top of the political agenda. Composed mostly of women, disorders are
growing in relation to mental stress. Overall, 650 000 are sick listed or claiming an invalidity pension,
representing almost 11.4% of the population between 16 and 65. Clearly, this represents a heavy burden
on the government budget. Consequently, other important political reforms have to wait.
Some changes will occur in 2005, when new rules will make it impossible for anyone to receive sick
pay for over a year. Instead, if people qualify, they will receive disability pension. To create more
economic incentives for employers, they will have to pay 15% of the sick pay cost. In addition, the
government wants the labour market parties to agree on occupational health services and vocational
rehabilitation. In this manner, responsibility shifts from the national insurance system, which has
suffered some administrative failings. However, the social insurance offices will play a greater role in
deciding if people are capable of working. At present, Swedes are discussing the limited work possible
for sick people.
Finally, the Prime Minister, a Social Democrat, surprised everyone by mentioning the reform of a new
sick pay insurance based on three pillars: mandatory social insurance, insurance based on collective
agreements and an individual private insurance. The government committee will soon start working on
finding suitable solutions to the Prime Minister’s new approach.
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AEIP
Karel DUSEK
I work with the health insurance company of the Ministry of the Interior. The second biggest health
insurance company in the Czech Republic, we insure about 10% of the population. Our network
consists of eight branches and we cover all areas of the country.
I.
The Czech Health Insurance System
1.
The Role of Contributors
In the Czech Republic, the first step to health insurance reform occurred in 1992, when the Czech
Parliament passed the Special Act 552 for the health insurance system. Before 1992, we only had the
Czech national service. Our system is based on the principle of solidarity between healthy and sick as
well as rich and poor people. A mandatory system, it is based on individual payments. Although some
health insurance companies provide voluntary health insurance, it only represents a small percentage of
our contributions.
In the Czech Republic, employees, the self-employed, persons without taxable income, employers and
the State contribute to the health insurance system. Under the Special Act 552, the methods of payment,
amounts and premiums are fixed. Employees pay 13.5% of their gross wages, comprising of 4.5% from
the employees and 9% from employers, which is transferred to the health insurance account. In my
case, it becomes simpler because my employer is my health insurance company.
For a special group of people, including those without fixable income such as students over the age of
26, the State does not pay a health insurance premium. In my country, students over the age of 26 do
not benefit from government health insurance premiums. Instead, they have to pay a health insurance
company themselves with a sum of 905 crowns each month. For self-employed people, the minimum
payment reached 1 071 crowns, which is 20% higher than last year. Consequently, the Ministry of
Social Affairs has claimed that self-employed people are going bankrupt and joining the ranks of the
unemployed. Obviously, this situation poses a problem for us.
For students under 26 years old, pensioners and the unemployed, the government pays 476 crowns in
the health insurance contributions each month. Unfortunately, while the government pays around 6 000
crowns per year per pensioner, the average annual healthcare costs per pensioner amount to 30 000
crowns. Obviously, since about 50% of our insured people are state insured, we face mounting
difficulties.
Today, 60% of the government insurance premiums are paid to the private General Health Insurance
Company, where it is redistributed. Under the planned 2005 reform, the Ministry of Health believes
that we should transfer 100% of premiums. Although this will benefit the General Health Insurance
Company, we would prefer to receive some of the premiums.
Within the health insurance system, the Czech contributor can choose a health insurance fund once a
year and the doctor of my choice must have signed a contract with the health insurance company.
Equally, he has the right to demand and receive an account of health care from previous years. If people
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AEIP
get married, study or become unemployed, they have to inform the health insurance company, they
must pay premiums in time and should observe any precaution directed to the prevention of disease.
2.
The Process of Agreement
Working with the national insurance company, I make international payments. Our company has to pay
medical care for our insurance abroad only to the amount paid in the Czech Republic and must be
necessary emergency care. However some exceptions exist concerning international social security
agreements with Austria, Germany and Luxembourg, where we pay the amount due in those countries.
On average, health care costs in Austria are four to five times higher than in the Czech Republic.
Under the Special Act 48 from 1992, providers of medical care have signed contracts with us. In my
experience, negotiations between the health insurance fund and the relevant professional association of
providers is quite difficult. Within the Ministry of Health regulations, types of treatment covered by
health insurance and points awarded are defined. Segments include general practitioners, specialised
emergency care, dental care, institutional care, medical transport, physiotherapy, laboratory, bath and
spa care. The most problems occur in relation to institutional care.
Once agreement between the two parties is reached, regulations are issued and points allocated.
However, sometimes, agreement is not reached and the Ministry of Health is forced to intervene to fix
the method of payment and financial compensation. Usually, agreements are valid for a period of six
months.
The largest health insurance company in the Czech Republic is the General Health Insurance Fund of
the Czech Republic. Established in 1992 by the Special Act 551, it provides services for about 66% of
the population. In addition, there are eight employee health insurance companies on the market. These
companies were established by Special Act 280 from 1992 and we provide services for 34% of the
population.
3.
Problems faced by the Czech System
Our health insurance funds feature self-government bodies, an administration board, a supervisory
board and representative of insured persons, employees and the Czech state. The block of votes is
divided equally between the three groups.
The basic management documents for health insurance funds include the health insurance plan for the
forthcoming calendar year, an annual report, final accounts and the auditor’s report. The documents
concerning an employee health insurance fund must be authorised by the Czech government and the
documents regarding the general health insurance fund must be authorised by the Parliament.
In the Czech Republic, financial flows are stabilised but some problems persist. For example, the
General Health Company suffers from debt problems, with about a two-month delay in payments. In
contrast, our health insurance pays on time. Three months ago, the government transferred about 3.5
billion crowns for hospital care. Apparently, the overall health of the population has improved. High
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AEIP
quality of pharmaceuticals, medical material, technical equipment and the material condition of
providers have been improved.
In the future, we must continue to respect the principle of solidarity, where everyone is capable of
receiving medical care. At present, the motivation for responsible and economical behaviour provides
problems. Although we are aiming for a rate of patient participation on a par with that of Western
Europe, about 25 or 30%, we are currently only achieving 7%. Unfortunately, the average gross wage in
the Czech Republic amounts to only 17 000 crowns and 66% of the population earn below this level.
Consequently, it is difficult to see greater patient participation. Accidental and sickness insurance are
social insurance. On average, due to illness, Czech workers are unable to work for 32 days per year and
health insurance companies are unable to influence the length.
Accession to the EU will present a significant challenge for us. In practice, the costs of our medical
care should increase, higher costs of EU medical care will become more relevant due to the free
movement of people and services and we have to accept EU regulations.
Geert Jan HAMILTON
It is always a pleasure to participate in an AEIP event. I have known this organisation for many years
and have witnessed its rise in importance within the European debate. Although reform is occurring in
the Dutch healthcare system, it is also occurring elsewhere in France and Germany, with whom we
share a mutual interest.
In the Netherlands, with a history of a split system within regular healthcare, we are always trying to
perfect a new universal insurance. Today, 60% of the population relies on social health insurance and
40% on private insurance. Traditionally, we have always respected a wage limit in our social insurance
system because doctors were willing to accept lower payments from lower wage earners. For the past
20 years, despite the fact that there has been no difference in tariff between social and private
insurance, we still have this split.
Nevertheless, there is a large private impact in the provision of healthcare and shared responsibility
between government health insurers and providers of care. Despite the rise in government input, new
hospitals and initiatives still rely on private initiative. Next to the basic social insurance for 60% of the
population, we also offer insurance that covers the whole population for long-term care. Since 1986, we
have had a law on access to private health insurance. Within this private market, growing competition
meant that solidarity suffered and certain people with bad risks encountered difficulty in buying private
insurance. The government interfered with this law by obliging all private health companies to offer
specific packages to certain groups. By spreading out the cost of these packages, the government
maintained an element of solidarity. However, lively competition remains on this market.
In the 1990s, the Dutch Minister for Health left a legacy of important laws related to patient rights,
quality of care and complaint procedures. As the government introduced more market elements in the
insurance and provider worlds, the role of competition law began to increase. Where free markets
occurred, competitors were forbidden from co-operating or abusing monopoly positions. Today, we
distinguish three segments within our healthcare segment. First, we recognise long-term care with
insurance covering the entire population, especially elderly and handicapped care. Second, within
15
AEIP
ordinary care, we use social insurance and private insurance. Under social insurance, contributors
receive benefits in kind. Alternatively, under the private system, they receive re-imbursement. As we
attempt to deregulate at government level, the steering differences between these two systems is
causing more difficulties.
The final compartment, additional care and cure, only represents a tiny segment of 7% of total costs.
However, due to reductions in the basic package, this segment is gaining in importance. As of January
1 2004, no basic dental care is provided for adults. Consequently, the additional insurance market is
gaining in significance.
In our sector, dynamism lies in the relationship between the health insurers and providers, where
contracts provide freedom of choice. In the event of a failure of the parties to agree a tariff, the Board of
Tariffs simply dictates them. However, this sort of public control is being phased out.
Even in the early 1990s, there was a general wish to create a universal insurance for the whole
population. Although the government failed in this respect, within the social insurance segments, many
of the universal insurance ideas were introduced. As in Germany and the Czech Republic, we ended the
system of regionally organised sickness funds. Instead, every contributor enjoyed freedom of choice
among the sickness funds, which were no longer obliged to conclude contracts with all suppliers of
care. Once the legislation passed, the previous over supply disappeared and an important impulse was
given to the private sector. The fact that it is no longer presumed that healthcare professionals receive a
contract, a positive effect on quality thinking has occurred.
An insured person pays an income-dependent premium, partly paid by the employer. These premiums
are stored in a central cash fund, which is administered by the Board of Health Insurance. From this
point, the bulk of the contributions is distributed among the health funds, representing a risk
equalisation system. The extent of the budget depends on the risks of the insured population. Therefore,
an operator in a more densely populated area receives more than one in a rural, healthy area. However,
to provide the health funds with an efficiency incentive, they are allowed to levy their shortfall through
a nominal premium from their insured persons. In this regard, each health fund is allowed to set its own
premium, which is increasing every year as a percentage of the total costs. In our new system, it will
peak at 50% of total costs.
In the finance of hospitals, we are shifting from budget financing of hospitals to a system of diagnosis
treatment combination. In our experience, the budget financing system encouraged providers to become
lazy. Therefore, we wish to return to a system of paying for what you do. As of July 1, health insurers
and hospitals will enjoy total freedom to negotiate on 10% of all medical treatment. In particular, this
focuses on elective surgery where no urgent elements are involved.
Turning to the plans for a new universal insurance, the past two years have witnessed an unstable
political situation. However, since May 2003, a more stable government has implemented a four year
plan to introduce universal insurance. This decision is motivated by a desire to shift responsibility from
the central governments to the parties in the field. Providers have to become more sensitive to patient
needs and translate them into contractual arrangements. In our view, the combination of public and
private interests has led to a complicated steering mechanism. Interestingly, the mix of public and
private elements has led to a debate on whether the new insurance should be public or private. In this
16
AEIP
regard, in 2000, the Dutch Social Economic Council, composed of the important employee and
employer organisations, issued a report recommending private control. In the Netherlands, legal experts
strongly debated the possibility of private insurance companies being allowed to operate a publiclydefined insurance. In the private domain, the government loses significant regulatory ability.
Regardless, the law is being written and will represent a mix based on universal access, communityrated premiums, government supervision, legal regulation and private involvement wherever allowed.
Clearly, the freedom to buy private health insurance offers a new departure from being insured by law.
On a wider scale, we are monitoring developments abroad and within the EU. In my opinion, the debate
should continue within the context of finding a better balance between the EU social model and internal
market principles. In this regard, I was pleased to hear the Chairman describe our proposed model as a
solidarity based model.
17
AEIP
Round Table 2
Mrs. Hildegard DEMMER, BKK BV
Mr. Bertrand FRAGONARD, President of High Council of Health
The discussion was moderated by Mr. Philippe LANGLOIS, Professor (Emeritus) of University Paris X
Nanterre and member of the AEIP scientific Committee
Philippe LANGLOIS
Les systèmes allemands et français se caractérisent par leur divergence, en dépit d’une origine
commune. La sécurité sociale, le premier régime d'
assurance maladie mis en place en France, s’est
largement inspirée du modèle allemand, de type bismarckien. En 1945, lors de la mise en place du plan
de sécurité sociale, la France a été écartée du système bismarckien. Si le système bismarckien a évolué
vers plus de solidarité, l'
idée d'
une gestion décentralisée par les partenaires sociaux y est pourtant restée
très présente. Dans une certaine mesure, cette gestion implique une mise en concurrence.
Sur la durée, le système français est devenu de plus en plus « beveridgien » et donc universel. Cette
évolution s'
est répandue en Europe comme l'
un des bienfaits de la structuration des systèmes de sécurité
sociale au XXème siècle. Les modes de financement du système français sont diversifiés. La spécificité
du système français correspond à la place croissante qu’a occupée l'
Etat dans son fonctionnement. Seul
le système complémentaire permet la participation des partenaires sociaux grâce aux institutions de
prévoyance. Cette évolution fondamentalement différente des deux systèmes devrait éclairer nos
débats.
Je me réjouis de donner la parole à Hildegard Demmer, qui débutera cette table ronde par une
présentation du système allemand. Ensuite, Bertrand Fragonard présentera le système français.
Mrs. Hildegard DEMMER
My presentation will provide some details on the features of German health reform in 2003, which
comprised of two main aims. First, it targeted the reduction in the employers’ health insurance burden.
Until now, in Germany, solidarity was shared by employees and employers, covering 50% of a total of
EUR 143.6 billion in 2002. However, under the current reform, the burden of the insured will increase.
Consequently, in Germany, people will have to pay more than before.
I.
Background to the Healthcare Reforms
From 2005 on, dental care insurance will become the sole responsibility of the insured. For doctor
visits, the new co-payment system was introduced earlier this year. Under this system, the patient has to
pay EUR 10 per visit. During the discussion of this bill, we experienced a very passionate debate.
Today, as it has been adopted, the debate is over. In total, under the co-payment agreement, people have
18
AEIP
to pay up to 2% of their income per year. In the event of chronic illness, this amount falls to 1%. From
2006, people will have to fund their own sick leave.
Initially, the Ministry announced a decrease in premiums of 13%. However, taking account of the
continuing deficit, we calculated that the employers and employees would still pay 7% of the cost each.
At present, the average German premium rate amounts to 14.27%. For BKK, it stands at 13.87%.
II.
The Main Reform Elements
After many years of petitioning, health insurers have finally received compensation for so called
political benefits, including births and pregnancy, from tobacco tax. According to these reforms, we
should see better and more efficient healthcare, some modifications in insurance conditions as well as
some side steps and risks.
In terms of more efficient healthcare, we have introduced a doctor’s obligation to continue independent
training. Traditionally, doctors’ training was covered by the pharmaceutical industry, without strict
regulation. In the future, if doctors do not fulfil this obligation within a period of five years, they will
receive a lower fee. Moreover, a new framework has been introduced for contracts with doctors and
hospitals to promote more integrated healthcare. As a result, 1% of inpatient and outpatient budgets are
separated for this integrated healthcare.
To promote integrated healthcare, Germany has created an allowance to develop interdisciplinary
health centres, which are neither hospitals nor individual doctors. Rather, they are groups of healthcare
professionals working together within an open organisation. In addition, we have broadened allowance
for hospitals to supply outpatient services and the re-introduction of fixed prices for pharmaceuticals. In
the area of pharmaceuticals, after a long debate to allow the pharmaceutical mail order business, it has
now been authorised. In my opinion, this will be confirmed by the European Court of Justice.
There have also been changes in our intermediate regulation, where health insurance and doctors agree
on the concretisation of services and methods allowed and funded by health insurance. The
modifications concern the free movement of people in the EU. In the future, everyone is free to choose
re-imbursement instead of benefits in kind. However, this method runs the risk of paying more as
doctors can set higher prices.
For the voluntary insured, we have specific options for those earning a higher income, who can choose
the specific tariff with contributions refunded or a cost sharing arrangement. For the statutory health
insurance funds, there will be a standard premium offer for dental care, fixed by the federal
associations. In this area, statutory health insurance will be in competition with private insurers. In
addition, we can offer a statutory insurance to all general practitioners, with whom we can lower the copayments and we are allowed to mediate additional voluntary private health insurance.
As health insurers, we are not very satisfied with the reforms on the provider side. In reality, the
competition opening has only been expanded by around 1%. Although the doctor payment reform has
already been defined, it will only enter into force in 2007. In our view, this area needs to be corrected
before 2007 as the definition of these payments were fixed before the advent of competition among
insurers, when little movement occurred between insurances and calculations were based on a fixed
19
AEIP
basis. Today, the situation has changed radically in many health funds. Finally, a patient’s direct
participation has already entered into force in the intermediate regulation. Even though they don’t have
a right to decision making, they are involved in every part of negotiating the package content.
III.
The Direction of the Next Reforms
In Germany, the next reform will occur in the context of high unemployment and premiums related to
income. Consequently, we expect problems in meeting the challenge of an aging population and the
funding of new medical possibilities. At present, some experts are in favour of compulsory coverage
for all citizens, where contributions are based on wages and other income and social transfer is included
in the premiums.
The alternative model, mentioned by Mr. Hamilton, makes it compulsory to take out statutory or
private insurance, define a standard package with a premium per person unrelated to earnings.
Therefore, the social transfer should be organised via taxes.
Philippe LANGLOIS
Bertrand Fragonard est à l'
origine d'
un rapport particulièrement riche et passionnant sur la situation de
l'
assurance-maladie et son avenir. Il va nous présenter le modèle français et les évolutions possibles en
France.
Bertrand FRAGONARD
Je ne parlerai pas du système français et de sa réforme. Je dirige un conseil de réflexion. A ce titre, je
concentrerai mon intervention sur une question : Dans les années à venir, quelle peut-être la place des
systèmes complémentaires en France ? Cette question ne couvre qu'
une partie des problématiques
envisageables sur un tel sujet.
1.
La situation actuelle
La place réservée aux organismes complémentaires est très limitée dans le dispositif de soins en France.
Sur des frais de santé, les ménages paient directement 10 à 12 %, le remboursement de base de la
sécurité sociale couvre 76 % et les organismes complémentaires remboursent environ 12 %. La part des
régimes complémentaires s'
est accrue de deux points en 20 ans. Ce transfert s'
explique par le fait que
les ménages sont plus nombreux à disposer d'
une protection complémentaire, absolument pas par un
désengagement de la sécurité sociale.
Les régimes complémentaires sont investis sur des opérations très typées. Je pense notamment aux
prestations en nature. Ils sont devenus majoritaires dans les domaines dentaires et optiques. En effet, la
sécurité sociale s'
est désintéressée de ce segment de soins et a fixé des tarifs tellement irréalistes que le
marché de la protection complémentaire s'
est engouffré dans ce secteur. La deuxième forme
d’intervention des régimes complémentaires dans les prestations en nature correspond à la prise en
20
AEIP
charge du ticket modérateur. En outre, ils ont un rôle significatif dans les prestations en espèces, c'
est-àdire les congés de maladie et l’invalidité.
Jusqu'
à présent, les régimes complémentaires ne se sont pas beaucoup investis dans la gestion du
risque. Par « gestion du risque », j'
entends la valorisation des meilleures pratiques ou la recherche du
meilleur rapport qualité/prix. Sur un marché très concurrentiel, le principal argument stratégique des
régimes complémentaires reste la gratuité des prestations. Ce n'
est que depuis très récemment que les
régimes complémentaires travaillent sur des devis normalisés ou encore la sélection de praticiens afin
d'
optimiser la prise en charge.
2
Les motivations du transfert vers les régimes complémentaires
Le débat français a été activé par les réflexions de fond qui traversent de nombreux pays voisins. La
question qui est actuellement débattue porte sur l'
opportunité d'
accroître la part de remboursement
dévolue aux régimes complémentaires. Les syndicats de salariés accueillent mal cette proposition qu'
ils
considèrent comme un affaiblissement de la solidarité. En outre, je ne suis pas convaincu que les
régimes complémentaires ont envie d'
occuper une place bien plus importante que celle qui est la leur
actuellement.
Quelles peuvent être les motivations d’un transfert du remboursement de base au remboursement
complémentaire ? Tout d'
abord, un tel transfert permettrait de réduire le taux des prélèvements
obligatoires. Cela améliorerait notre situation vis-à-vis des critères de Maastricht. Cette première raison
n'
a pas une grande portée conceptuelle, mais son poids est réel dans le débat politique.
La deuxième motivation consiste à introduire, par l'
intermédiaire des régimes complémentaires, un
élément de concurrence et donc d'
optimisation dans la gestion du risque. En effet, certains disent que le
régime de base souffre d'
une mauvaise gestion et qu’il est empêtré par les contraintes de son statut de
monopole public. Dans ce cadre, il est possible de penser que les pays ayant effectué des choix
différents doivent trouver des avantages dans la pluralité des acteurs.
3
Les modalités d’un transfert vers les régimes complémentaires
Si ce mouvement devait avoir lieu en France, je pense qu'
il serait de faible ampleur. Je ne pense pas que
les Français s'
orienteront vers un changement radical de la conception de leur système.
Certains assureurs ont proposé de supprimer la différence entre le régime de base et les régimes
complémentaires afin de mettre en concurrence des établissements proposant tous des offres globales
de prise en charge des frais. Cette proposition, qui n'
a fait l'
objet d'
aucune analyse sérieuse, a une
probabilité quasiment inexistante de se voir concrétisée. Cela représenterait un tel choc conceptuel et
organisationnel qu'
il ne me paraît pas concevable à court terme.
Une ambition plus limitée peut correspondre à une diminution de la prise en charge par le système de
base. Cela entraînerait un report mécanique sur les régimes complémentaires. C'
est la solution qui a été
appliquée par les Allemands. Je ne pense pas que nous irons très loin dans ce mouvement qui implique
des contraintes fortes. En effet, ce transfert revient à modifier peu à peu le mode de tarification. En
France, dans le régime de base, la cotisation est strictement proportionnelle aux revenus alors que la
21
AEIP
prise en charge est indépendante du revenu, de l'
âge et de l'
état de santé. Dans le cas des régimes
complémentaires, la tarification se fait plus indépendante du revenu, elle varie avec le nombre de
personnes protégées dans un foyer et tend à tenir compte de l’âge. Sur un marché concurrentiel, la
tarification s'
effectuerait en fonction du risque. Une telle évolution met en jeu la conception de la
solidarité.
Dans cette perspective, la tentation serait très forte d'
intervenir et d'
imposer des règles au marché
concurrentiel. Cela s'
illustre par deux exemples. Le premier est celui du mouvement des motards en
colère. Ces derniers ont fermement protesté contre les surprimes dont ils faisaient l'
objet. En France, les
mouvements de protestation puissants finissent toujours par être entendus. Ainsi, un effort en direction
des jeunes conducteurs a été imposé aux assureurs. Plus récemment, cela s'
est confirmé sur un sujet
plus douloureux, l’"assurabilité" des malades séropositifs. La logique concurrentielle de l'
assurance
était de rejeter ces malades ou de leur imposer des surprimes très importantes induisant un effet
d'
éviction. Là encore, le gouvernement a négocié avec les compagnies d'
assurances une adaptation de la
logique. Ces dernières ont échangé la suppression de la taxe sur les contrats d'
assurance contre la
garantie de ne plus prendre en considération l'
état de santé de l'
assuré lors de la souscription d'
un
contrat.
Lorsque des éléments de concurrence se développent, nous constatons qu'
ils sont contrés par des
interventions. De ce fait, nous pouvons déduire que la logique actuelle bénéficie d'
un large consensus.
Cette logique constitue un élément important du revenu des familles nombreuses en France.
L'
attachement à ce système est plus profond qu'
on ne le croit.
Un transfert de plus en plus important en direction des régimes complémentaires provoquerait des
demandes de soutien en direction des familles les plus modestes afin que celles-ci accèdent à ces
régimes.
4
Comment articuler la cogestion du système ?
La question de la cogestion se pose lorsque deux payeurs interviennent pour le même risque. Les
établissements de régimes complémentaires, en tant que gestionnaires du risque au rôle croissant,
demandent l'
amélioration de leur accès aux informations.
La cogestion pourrait s'
appliquer aux mécanismes de remboursement ainsi qu’à la discipline à imposer
aux professionnels de la santé. L'
enjeu consiste à introduire dans les mécanismes de gouvernante de
l'
assurance-maladie ces établissements qui étaient jusqu'
alors confinés aux marges du système.
Certains pays sont beaucoup plus pluralistes tout en introduisant des mécanismes de conventionnement
et des règles imposées par l'
Etat. La France se caractérise par le noyau massif que constitue le régime
de base obligatoire, défini par l'
Etat. L'
ouverture à une place plus importante des régimes
complémentaires conduirait aux problèmes inverses que ceux rencontrés par les Pays-Bas.
D’ici cinq ans, je ne pense pas que les régimes complémentaires représentent plus de 18 à 20 % des
remboursements en France.
22
AEIP
Philippe LANGLOIS
Du point de vue français, le futur défi des institutions paritaires, qui réunissent les employeurs et les
salariés, consiste à s'
adapter au nouveau métier d'
intermédiation entre les assurés et les professionnels
de la santé. Le fait de considérer que ce métier ne peut pas s'
effectuer sur un plan national suscite de
grands débats.
Sergio CORBELLO
Le débat pourra se poursuivre en début d’après midi. Vous pourrez alors réagir aux interventions des
deux premières tables rondes. La signature de la Convention d’accord va s’effectuer rapidement.
L’accès à cet événement est réservé aux membres de l’AEIP.
23
AEIP
Free movement of patients and cross border cooperation in health
Sean Van RAEPENBUSCH
Official in charge of the European Court of Justice
J'
ai l'
honneur d'
être invité parmi vous pour évoquer la jurisprudence de la Cour de Justice des
Communautés européennes. Cette jurisprudence, qui a été inaugurée par les arrêts Kohll et Decker en
1998, a eu un retentissement auprès des milieux spécialisés de l'
assurance-maladie, mais aussi auprès
de l'
opinion publique. Cela constitue une contribution importante à l'
édification d'
une Europe des
citoyens.
Cette jurisprudence, dont je vous résumerai les principaux enseignements, s'
est enrichie de divers arrêts
depuis 1998.
I.
Les deux modes de remboursement
Actuellement, il existe deux modes de prise en charge des frais de santé dans un Etat autre que l'
Etat
compétent.
•
•
Le premier mode, traditionnel, correspond au règlement 1408, article 22 paragraphe 2.
Le second mode correspond à la disposition d'
un rang hiérarchique supérieur, celui du traité de
libre circulation des personnes et des marchandises (médicaments).
Dans le premier cas de figure, il s'
agit pour l'
assuré d'
obtenir le remboursement, par l'
Etat compétent, de
frais médicaux selon la législation de l’Etat sur le territoire duquel les soins sont prodigués. Dans un
deuxième temps, l'
Etat compétent se fait rembourser par l'
Etat d'
accueil. L'
article 22 prévoit la nécessité
d'
obtenir une autorisation préalable. Le règlement 1408 se borne à prévoir que, lorsque deux conditions
sont réunies, l'
autorisation ne peut pas être refusée. La première condition est que les soins relèvent des
prestations couvertes par le régime d'
assurance-maladie de l'
Etat compétent. La deuxième condition se
fonde sur l'
évolution probable de la santé de l'
assuré qui empêche que le traitement ne soit donné dans
un délai « normalement nécessaire ».
A ce stade, il est possible d'
établir un point de convergence avec le second mode où se retrouvent les
notions de disponibilité du traitement en temps opportun. Il s'
avère que ces deux exigences sont
interprétées de la même manière par la Cour de Justice.
Le deuxième mode de remboursement des frais de santé s'
obtient à partir des dispositions mêmes du
traité en matière de libre prestation de services comme en matière de libre circulation des
marchandises. Dans ce cas de figure, l'
assuré demande le remboursement des frais selon la législation
de l'
Etat compétent, en appliquant le barème qui lui est propre. Puisque l'
article 1408 ne régit pas ces
24
AEIP
questions, il était nécessaire de définir les conditions à partir de l'
économie du traité. La question est de
savoir si les Etats peuvent valablement subordonner la prise en charge de ces soins à une condition
d'
autorisation préalable.
II.
L’autorisation préalable constitue-t-elle une entrave ?
Cette exigence d'
autorisation préalable constitue une entrave à la libre circulation des personnes. Cela
dissuade une personne de se faire soigner ou d'
acheter des médicaments dans un autre Etat. La thèse
selon laquelle les soins ne correspondent pas exactement à une prestation de services a été défendue
devant la Cour de Justice. En fait, une prestation médicale est une prestation de services comme une
autre. Les conclusions de la Cour ne pouvaient pas être différentes. Il n'
existe pas de chambre
spécialisée dans le domaine social à la Cour de Justice. Le raisonnement tenu par la Cour en cette
matière ne peut pas se permettre d’être incohérent avec celui tenu dans d'
autres.
Le régime des prestations de service médical n'
avait aucune raison d'
être considéré comme différent des
autres du point de vue de la libre circulation des personnes. Des raisonnements tenus dans un domaine,
la politique agricole commune par exemple, sont régulièrement transposés dans celui de la sécurité
sociale. Je pense notamment à la notion d'
égalité de traitement. Le raisonnement intrinsèque à la libre
circulation était parfaitement transposable dans ce cas de figure.
III.
Cette entrave est-elle justifiable ?
La question de savoir si cette entrave pouvait être justifiée ou justifiable était toute autre. Les exigences
impératives d'
intérêt général, la protection de la santé publique, constituent autant de dérogations
possibles aux libertés de circulation.
En la matière, c'
est précisément la protection de la santé publique qui était invoquée pour justifier cette
entrave. Plus particulièrement, il s'
agissait d'
invoquer la volonté d'
assurer un service médical et
hospitalier équilibré et accessible à tous les assurés. Cette préoccupation est intimement liée à
l'
équilibre financier du régime d’assurance-maladie. La Cour de Justice a retenu ce raisonnement dans
son principe. A ce propos, je souhaite rappeler que des considérations purement économiques ne
peuvent justifier une dérogation aux libertés fondamentales garanties par le traité.
Le point d'
équilibre a été trouvé grâce à la distinction établie par la Cour entre deux catégories de
prestations : les prestations hospitalières et les prestations non hospitalières.
1.
Les prestations non hospitalières
En ce domaine, la Cour de Justice a considéré qu'
il ne lui avait pas été démontré que l'
exigence d'
une
autorisation préalable pouvait se justifier par la protection de la santé publique ou par la nécessité de
garantir un accès équilibré aux soins de santé. Cette décision s'
explique dans la mesure où il n’a pas été
démontré que le coût des prestations non hospitalières constitue l'
essentiel du coût de l'
assurancemaladie. Au contraire, ce sont les prestations hospitalières qui constituent l'
essentiel du coût des
prestations de l'
assurance-maladie.
25
AEIP
Il n'
a pas été démontré devant la Cour de Justice que la suppression de l'
exigence d'
une autorisation
préalable aurait entraîné des déplacements transfrontaliers de telle ampleur qu'
il y aurait eu atteinte à la
protection de la santé publique. En effet, il faut tenir compte de la barrière linguistique ainsi que de la
faiblesse des informations dont disposent les assurés quant à la nature des prestations proposées dans
les pays frontaliers. En outre, des frais de séjour sont occasionnés et, traditionnellement, les soins
souhaités par l'
assuré sont dispensés dans un environnement familier qui permet l'
établissement de
relations de confiance.
2.
Les prestations hospitalières
En revanche, dans le domaine des prestations hospitalières, la Cour de Justice a admis le principe
même de l'
exigence d'
une autorisation préalable. Donc, pour les caisses d'
assurance-maladie, il est
possible de faire dépendre l'
octroi du remboursement d'
une autorisation préalable. Encore faut-il que les
conditions d'
attribution de cette autorisation ne relèvent pas de l'
arbitraire. Les motifs de refus doivent
être connus. Cela signifie que le pouvoir d'
appréciation a été encadré.
Deux types de motifs de refus ont été évoqués devant la cour à l'
occasion de diverses affaires. Un
premier motif correspond à la situation dans laquelle le traitement demandé par l'
affilié ne relève pas
des traitements habituels pratiqués dans l'
Etat compétent. A cet égard, la Cour de Justice a insisté sur le
fait que le caractère usuel ou inusuel d'
un traitement ne pouvait pas uniquement dépendre des seules
conceptions scientifiques connues par l'
Etat compétent. En effet, cela serait source de discrimination.
C'
est la science médicale sur le plan international qui doit être prise en compte.
Le deuxième motif qui a été invoqué devant la Cour est, je pense, beaucoup plus sérieux. Il consiste à
déterminer si un traitement identique ou présentant le même degré d'
efficacité thérapeutique peut être
donné dans un délai « normalement nécessaire » ou « en temps opportun », pour reprendre la
terminologie de la jurisprudence de la Cour. La Cour a accepté ce principe. L'
autorisation préalable
peut donc être refusée lorsqu'
un traitement identique ou ayant un degré d’efficacité comparable est
disponible en temps opportun sur le territoire de l'
Etat compétent. Encore fallait-il interpréter le sens de
l’expression « en temps opportun ». Cette question stratégique a été tranchée par la cour. Il s'
agissait de
définir si les considérations à retenir devaient uniquement être d'
ordre médical ou étendues à des
questions subjectives. C'
est l'
ensemble des circonstances qui caractérisent la situation de l'
assuré qui
doivent être prises en compte. Les douleurs physiques et morales ainsi que les handicaps empêchant la
pratique d'
une activité professionnelle sont autant d'
éléments à considérer.
IV.
Un principe transposable quelle que soit la nature des systèmes de protection
nationaux
Certains Etats ont soutenu devant la Cour la thèse selon laquelle ces décisions ne sont pas transposables
dans les pays dont les systèmes se caractérisent par des prestations en nature comme aux Pays-Bas, en
Autriche ou en Allemagne. Faire dépendre l'
application des règles du traité de la nature des régimes
d'
assurance-maladie aurait entraîné des disparités entre Etats membres. Avant tout, nous sommes face à
une entrave qui ne peut se justifier que par des considérations de santé publique et de préservation de
l'
équilibre financier des régimes. La nature des régimes d'
assurance-maladie relève de la compétence
26
AEIP
nationale. Néanmoins, dans le cadre de cette souveraineté, les Etats doivent respecter certaines limites.
C'
est un bel exemple de l'
interpénétration du droit communautaire et du droit national.
La dernière considération relève du contrôle des dépenses. Le système de conventionnement se révèle
un moyen de contrôle efficace. Diminuer le taux de remboursement ou l'
étendue des prestations
couvertes par l'
assurance-maladie reviendrait à déplacer le coût de la santé au détriment des assurés les
plus modestes. Le système de conventionnement doit être sauvegardé. Il permet de négocier les tarifs
ainsi que la nature des thérapies et des médicaments pris en charge tout comme la durée et le prix des
hospitalisations. La Cour de Justice est toujours saisie de cas d'
espèce quant à la différenciation entre
prestations hospitalières et non hospitalières. La cour ne peut pas se substituer au législateur
communautaire. Toutefois, des solutions existent. La liste des prestations hospitalières et non
hospitalières pourrait être dressée. Une autre possibilité est de retenir le critère de la nuit passée à
l'
hôpital. Cette question relève de l'
appréciation du législateur ou des Etats membres eux-mêmes.
V.
Questions
Yves JORENS
J'
aimerais savoir pour quelle raison le critère du handicap susceptible d'
empêcher la pratique d'
une
activité professionnelle a été retenu dans l'
arrêt de la Cour de Justice.
Sean von RAEPENBUSCH
Cet argument n’était pas nécessaire à la résolution du litige principal ni au juge de renvoi. Je pense que
la Cour a proposé cet exemple dans un souci didactique. Ce sujet a été fortement débattu. Fallait-il s'
en
tenir à des considérations strictement médicales ? La Cour a invité le juge à étendre son appréciation à
des considérations de nature plus subjective. Pour ce faire, des exemples étaient nécessaires. Deux
exemples ont été donnés. Il s'
agit de l'
intensité de la douleur et de la nature du handicap.
Hélène MICHARD
La Commission avait mentionné ces critères qui étaient liés aux faits de l’espèce. Madame Müller
souffrait de problèmes de coude qui l'
empêchait de travailler. Elle avait demandé à pouvoir bénéficier
d'
un examen radiographique qui n'
avait pas pu être effectué dans un délai assez court. Elle a subi ces
examens de l'
autre côté de la frontière et une intervention chirurgicale s'
en est suivie. Cette opération
avait pu mettre fin à sa douleur comme à son inactivité. Dans le cas Perbaum, une personne se trouvait
dans un coma en situation végétative. Grâce au traitement prodigué dans un autre Etat membre, cette
personne avait pu se remettre sur pieds. Ces critères sont ceux de la vie et il est bon que la Cour de
Justice puisse les rappeler.
27
AEIP
Round Table 3:
Good Practice Examples for Cross-Border Cooperation
Mr. Patrick CARNOTENSIS, Christian Sicknessinsurance funds
Mrs. Hélène MICHARD, DG Employment and Social affairs: 1408/71: European social security for
the migrant workers
Mr Bartomeu VICENS, General Manager Mutuelle Générale de Catalogne
The discussion was moderated by Mr. Willy PALM, Director AIM
I.
Introduction
Mr. Willy PALM
The theme of this session represents a very topical issue. For over five years, patient mobility has
occupied the top of the EU agenda regarding healthcare. In addition, sharing good practices and
increasing cross-border cooperation are also buzzwords used in the framework of the Lisbon process.
My organization, the AIM, groups mutual health funds in 31 different countries, including 11 Member
States and four new Member States. In seven of the 25 Member States, our members are involved in
the management of compulsory health insurance system. Consequently, they are also involved in the
execution of the famous EU regulation 1408/71, the so called coordination regulation, which has been
the core instrument for organizing access to healthcare outside the state of social security affiliation.
Dating from 1971, it represents the third regulation adopted since the beginning of European
integration, adopted to facilitate mobility of workers within the EU.
This piece of legislation is now under reform and, at Council level, a political agreement was reached
in December on its modernization and simplification. Therefore, we are grateful that Mrs. Michard is
present to explain how this regulation has been reformed and if the rulings mentioned by Mr. Van
Raepenbusch have been taken into account. Another important issue concerns the European health
insurance card, which has to be implemented as of June 1, 2004.
In 1989, before freedom of movement became an issue, the predecessor of Mrs. Michard’s organization
commissioned a study to AIM to look more closely at patient flows across the EU. Based on the data
provided by the administration of regulation 1408/71, this study showed that the financial impact of
cross-border care in the EU was quite marginal. At the time, it cost EUR 2 per citizen. Exceptionally,
Luxembourg spent EUR 116 per year in cross-border care, representing 9% of its public budget.
Although the bulk of the cases dealt with emergency care during a temporary stay within another
country, the majority of the costs were linked to medical mobility, a situation where a patient
deliberately enters another Member State to obtain healthcare. Moreover, the study demonstrated that
28
AEIP
the demand for cross-border care for medical mobility was concentrated in border areas and for top
clinical medical services. Following this study, several of our members set up cross-border cooperation projects to open the borders, avoiding the need for patients to travel long distances. One of
the most documented projects involved the border area between the Netherlands, Germany and
Belgium.
When speaking about patient mobility, one cannot limit the argument to the co-ordination regulation.
For more than five years, the European Court of Justice has become an important factor in the debate
and its rulings have altered the spectrum. Ten years after the first study, the AIM completed another
study to measure the impact of the new jurisprudence. Besides the traditional procedure under
regulation 1408, the Court has created an alternative, directly based on the EU treaties principles on the
free movement of services and goods. According to this new procedure, prior authorization can no
longer be requested for outpatient care. Moreover, the 2000 study revealed that Member States were
less afraid of the effects of the rulings on patient mobility than the potential internal effects within their
own system. Equally, they feared the loss of their traditional control mechanism to contain costs and
ensure quality. As a result, the Health Ministers established a high level reflection process on patient
mobility and healthcare developments within the EU.
One of the main conclusions of the reflection process concerned the need for more high-level cooperation and sharing of good practices in healthcare. However, even if we organize more co-operation
and best practices, several Member States face a specific problem: waiting lists. Last week, the British
Appeal Court referred a new case to the European Court of Justice, involving a 72-year old woman who
was immobilized and suffered pain while waiting for a hip replacement operation. Finally, she decided
to travel to France for treatment. However, because the NHS considered her to be a routine case, it
refused to re-imburse the bill.
Since Member States have delayed the implementation of the judgments, another element has arisen.
Recently, the Commissioner for the Internal Market, decided to translate the principles of the Court
rulings into a draft Directive on services, which will force governments to integrate it into national
legislation.
Equally, in several countries, a transfer is occurring between the public and private budgets, which
highlights the issue of co-payments. Therefore, what are the prospects for cross-border collaboration
between complementary health insurance operators? Hopefully, this question can be answered by Mr.
Bartomeu Vicens, the General Manager of the Mutuelle Generale de Catalonia.
I hope that this presentation provides a context for today’s debate.
II.
Le nouveau règlement 1408
Hélène MICHARD
Rarement autant d'
initiatives ont eu une chance d'
aboutir et d'
apporter aux citoyens européens une
nouvelle possibilité de se mouvoir dans la Communauté. Nous sommes dans la toute dernière phase de
l'
adoption et de la simplification du règlement 1408. Le texte est en deuxième lecture devant le
29
AEIP
parlement européen, qui est co-législateur. Le domaine de la sécurité sociale requiert l'
unanimité et la
codécision. Cela contraint les discussions à des circonvolutions auxquelles échappent d'
autres secteurs.
1.
Un résultat concernant tous les citoyens de l’UE
Quoi qu'
il en soit, le résultat auquel nous arriverons avec ce règlement se révélera très important pour
tous les partenaires concernés. En effet, ce texte ne vise pas uniquement les patients, mais toute
personne de l'
Union européenne souhaitant circuler ou travailler dans un autre Etat membre. Un des
éléments majeurs de la proposition consiste à élargir cette coordination aux citoyens qualifiés de « nonactifs ».
Je vous propose de nous concentrer sur les aspects de la simplification et de la modernisation qui
concernent les soins de santé. La problématique de la mobilité des patients est, en quelque sorte,
marginale. Sans que cela soit très visible, le principal objet du règlement 1408 consiste à permettre la
prise en charge lors des séjours de vacances ou d'
études. Grâce à l'
interprétation de la Cour de Justice,
ce règlement est arrivé à une application raffinée qui se fonde sur les grands principes tels que l'
égalité
de traitement.
Concernant les soins de santé, le cas le plus fréquent correspond au besoin de vacanciers d'
avoir accès
au service de santé et aux praticiens du pays dans lequel ils se trouvent. Dans ce cadre la question qui
importe est : « Les soins sont-ils pris en charge et dans quelles conditions ? » La proposition qui a été
faite consiste à s’appuyer sur un des aspects essentiels de la jurisprudence qui appelle à se fonder sur
l'
état médical de la personne. Avant même ce règlement destiné à une application future, une autre
réalisation s'
appliquera au 1er juin 2004. Il s'
agit de l'
alignement des droits.
2.
L’alignement des droits
L'
alignement des droits consiste à accorder à l'
ensemble des personnes qui sont en séjour temporaire
une prise en charge qui s'
élargit des soins médicaux immédiatement nécessaires, les urgences, à
l’ensemble des soins médicaux nécessaires au cours de ce séjour. Cela correspond à la généralisation de
la couverture dont bénéficiaient déjà les retraités. Cela permet de tenir compte de la durée du séjour
temporaire, outre le critère central de l'
état de santé. Le principe qui préside à cette disposition est
qu’un besoin de soins ne doit pas contraindre une personne à écourter son séjour.
La carte européenne d'
assurance-maladie s’intègre, elle-aussi, dans le contexte des séjours temporaires.
Cette carte remplace le formulaire E111 et prend en compte l'
alignement des droits.
3.
La politique d’octroi des autorisations préalables
La catégorie des soins programmés a fait l'
objet des arrêts de la Cour de Justice. Traditionnellement, le
règlement 1408 prévoit la délivrance d'
une autorisation. Cette disposition n'
a pas été supprimée. Cela
provoque une certaine confusion entre les deux voies qui permettent l'
accès aux soins et leur prise en
charge. Dans le futur règlement, cette autorisation est maintenue, y compris pour les soins non
hospitaliers. La Commission avait proposé de suivre les enseignements des arrêtés de la Cour de Justice
et de supprimer l'
exigence d'
une autorisation dans ce type de soins. Le Parlement européen a proposé
30
AEIP
cet amendement, mais le Conseil n'
a pas souhaité le retenir. Cette situation provoque une différence de
traitement selon qu'
un patient se réfère au règlement 1408 ou directement au traité de libre circulation.
Comment réconcilier ces deux instruments ? La Cour de Justice a déjà souligné que les deux
instruments poursuivent le même objectif. Le règlement 1408 est un auxiliaire puissant et précieux de
la libre circulation des personnes. Ce texte est également au service des libertés fondamentales,
notamment celle de la libre prestation de services. L'
article qui prévoit l'
exigence d'
une autorisation
mérite d'
être lu avec attention. Le règlement 1408 n'
a jamais indiqué que les Etats membres doivent
demander une autorisation. Le texte dit que les Etats membres doivent accorder cette autorisation
lorsque deux conditions sont réunies. La Commission n'
a pas la volonté ni le pouvoir de prescrire aux
Etats membres quand ils peuvent donner une autorisation. Le texte ne précise que les conditions dans
lesquelles l’autorisation doit être accordée. Ces critères sont en harmonie avec les décisions de la Cour
de Justice.
Ceci signifie qu’il revient maintenant aux Etats membres d’agir. Obtenir les conditions de soins
optimales pour les citoyens européens qui séjournent dans un autre pays membre implique de
reconsidérer la politique en matière d’octroi d’autorisations préalables. Une plus grande transparence
dans cette procédure limiterait les surprises pour les institutions comme pour les personnes.
4.
Perspectives
Deux instruments existent et sont en cohérence. En outre, la Directive services qui se profile a fait
l’objet d’une concertation approfondie. Elle vient répondre aux questions posées par les Etats membres,
notamment en proposant une définition des soins hospitaliers. Cette définition serait d’une grande aide
afin d’aligner les procédures prévues par le règlement 1408 et les possibilités offertes par le traité en
matière de liberté d’accès aux soins non hospitaliers.
Le règlement 1408 est un instrument éprouvé qui a fait l'
objet d'
une rénovation globale et qui intègre
dorénavant des principes essentiels tels que :
•
•
•
l'
égalité de traitement qui retrouve à cette occasion l'
importance qu’il mérite ;
le principe d'
assimilation des faits, qui favorise l'
efficacité et permet d'
éviter une approche au cas
par cas, limitant par la même les interventions potentielles de la Cour de Justice ;
le principe de la bonne administration, qui permet d'
obtenir que quelqu'
un se sente responsable de
l'
obtention d'
une solution satisfaisante.
Ce dernier principe apporte aux citoyens la garantie que son problème sera traité de la meilleure façon
possible dans des délais raisonnables. Grâce à cela, ce règlement porte de nombreux espoirs de
simplification. Cette approche se fonde sur une vision d'
ensemble et une collaboration entre les
administrations.
Le règlement 1408 représente une petite pierre à l'
édifice de l'
amélioration de la vie et de la santé des
citoyens européens. De nombreuses autres initiatives existent. Je pense à la méthode ouverte de
coordination, mais aussi aux initiatives qui font suite au rapport du groupe à haut niveau. Par exemple,
le mainstreaming correspond à l'
instillation constante de la préoccupation de santé dans l'
ensemble des
31
AEIP
politiques de la communauté. C'
est là que se situe une partie de l'
avenir d’une cohérence nouvelle entre
toutes les politiques communautaires.
III.
Question
De la salle
Je félicite Hélène Michard pour cet exposé et notamment sa conclusion qui promet une implémentation
de la préoccupation de santé dans l'
ensemble des politiques européennes. Avant que cette directive ne
soit transposée dans les droits nationaux, quelle sera la position de la Commission à l'
égard de certains
Etats membres ? Le ministère français de la santé a fait paraître au mois d'
août 2003 une circulaire qui
vise à mettre en application la jurisprudence européenne, notamment dans le domaine des soins
ambulatoires. Malheureusement, cela fait apparaître de nouvelles inégalités. En effet, cette circulaire
prévoit que le remboursement s'
effectuera sur la base du tarif d'
autorité qui correspond à 0,50 par
prestation d'
un médecin spécialiste. Cette disposition correspond à une discrimination à l'
égard de tous
les prestataires étrangers comme à l'
égard des citoyens français. En effet, ces derniers n'
auraient pas
accès à un remboursement selon un tarif de conventionnement, même si, en France, aucun tarif de
conventionnement n'
a été mis en place pour les prestataires étrangers.
Hélène MICHARD
Une analyse de la Commission est en cours. Elle prend en compte les exigences du droit
communautaire que vous venez de rappeler. La France sera bientôt amenée à s'
expliquer et à affiner les
éléments de cette circulaire.
Willy PALM
Simplification administrative, introduction de la carte européenne de santé, suppression de
l'
autorisation d'
urgence pour les soins transfrontalier : en tant qu'
administrateur d'
une région
transfrontalière, ces avancées doivent vous enchanter. Comment pensez-vous intégrer ces éléments
dans votre projet transfrontalier ?
Patrick CARNOTENSIS, Christian Sickness Insurance Funds
My presentation will cover the work of social organizations, health insurance firms, sickness firms,
hospitals and stakeholders in the region of Meuse-Rhine. Naturally, one has to create the suitable
framework to manage the organizations to meet people’s needs. In a border region, one is more obliged
to look over the borders. My region includes the Flemish and French-speaking areas of Eastern
Belgium, the Dutch area around Maastricht and the German region of North Rhine-Westfalia.
Obviously, it is in our interest to co-operate with other countries and organizations. Today, I will also
describe the type of collaboration in our region and the principles of co-operation that we respect
between insurance firms and hospitals.
32
AEIP
Although our Interec work started in 1997, initial preparation began in the early 1990s. Operating a
cross-border network provides a first necessary step in learning about each other’s problems, systems
and potential frictions. In total, three years are required to catalogue all the existing problems.
The regulation frameworks, such as regulation 1408, represent a framework for Member States to
implement legislation. However, when one is co-operating with other organizations with the same
aims, further possibilities exist to solve problems. In parallel, I believe that public authorities need to
work with private social companies.
Without entering into details on our region, it consists of five regions and three different national
systems, with at least five regional systems and three languages. Even when we speak the same
language as our Dutch colleagues, we do not always understand each other.
In our region, we receive an adequate healthcare infrastructure, which is not the case in every region.
With three academic hospitals within 30 kilometers, we enjoy more opportunities to work together and
distortions do not occur in passing borders. In recent years, thanks to freedom of movement, many
Dutch people live in the Netherlands and many Germans live in Belgium, thereby creating a new
demand for access to health systems. Consequently, people demand an easier solution to their health
needs.
Before the Interec period, 1985, few opportunities existed for cross-border co-operation. National
legislation included a 15/25km rule, stating that people living 15km from the border can go abroad to
receive healthcare within a zone 25km from the border. By necessity, a good collaborative relationship
exists between the offer and the insurance funds and they have to understand the problems that arise in
a border area. For example, when a person falls ill in our Belgian area, the hospital facilities in
Maastricht react faster than their Belgian equivalents. Clearly, we have to negotiate the best solution
with the emergency services, hospitals and national authorities.
Within our collaboration, the main targets consist of the facilitation of healthcare accessibility across
borders and the guarantee of social protection in a perspective of convergence. It is impossible to
harmonise different legislation built on cultural characteristics but we can construct models of crossborder patient care for specific needs. In this regard, our work is always bottom-up.
In terms of collaboration, we installed a free zone, where we 812 was automatically awarded to our
region. Subsequently, we noticed an increase in the flow of people across the borders, where they
couldn’t travel for care before. However, with an annual figure of 6 000 patients, it does not represent a
significant distortion of national figures. The existing systems will not lose their effectiveness with
such a turnout. After we provided solutions for waiting list patients in the Netherlands, about 5 000
patients received treatment in Belgium.
In conclusion, although our work is specific, parties are aware of the need for some flexibility in the
national systems. Parties in the healthcare sector should receive more responsibilities from the national
governments and less bureaucracy solves more than national legislation. In the future, cross-border
regions should become more responsible for their people. Moreover, we have to choose between
significant regulation changes and new forms of open co-ordination. Finally, one can only achieve
solidarity when one can afford it. Healthcare is both a social and an economic issue. Given the
33
AEIP
complexity of relationships, national legislation can act perversely with regard to foreign patients.
Consequently, regional solutions may offer a valuable and realistic alternative.
Willy PALM
You have experience of working closely with patients. In my view, the provision of information
remains an important element of co-operation. Using the E-111 or E-112 form, the tariffs of the country
in which you receive treatment apply. In contrast, if you use the procedure created by the ECJ, the
tariffs of your home country apply. Obviously, the situation is confused. Do you have the impression
that people understand the rules and how do you cope with that?
Patrick CARNOTENSIS
Throughout the experiment, the region became a free zone. In our experience, people did not possess
too much information. However, the healthcare market is not so open. Patients only visit doctors when
they know them or have been referred. Therefore, it is not a completely free choice. In this regard, we
operate a web site containing practical information in understandable language.
Willy PALM
Nous allons nous tourner maintenant vers l'
Espagne. Juste après les arrêts de la Cour de Justice de
1998, nous avions organisé une conférence au Luxembourg. Je me souviens clairement de l'
intervention
du représentant espagnol qui déclarait que les arrêts Kohll et Decker ne concernaient pas le système
espagnol. Il ajoutait que si ces arrêts devaient s'
appliquer, leurs effets seraient catastrophiques dans la
mesure où ils obligeraient le système espagnol à rembourser des soins délivrés par des prestataires
privés. Bartomeu Vicens, en tant qu'
opérateur d'
un établissement d'
assurance privée à but non lucratif
sur le marché espagnol, vous est bien placé pour savoir quelle sera la tâche des opérateurs à but non
lucratif dans le futur marché européen de la santé.
Bartomeu VICENS
Je me réjouis d'
avoir entendu parler, tout au long de cet après-midi, de réformes et de propositions qui
rejoignent nos convictions concernant l'
avenir du système de santé au niveau européen. Au sein de
l'
Union européenne, l'
assurance-maladie s'
organise selon trois grands schémas différents. Dans certains
pays, en Espagne par exemple, le système est organisé sur la base du modèle de Beveridge. Tous les
citoyens espagnols et tous les résidents bénéficient d'
une couverture de santé gratuite, à l'
exception de
certains produits pharmaceutiques et traitements spécifiques comme les interventions dentaires ou la
chirurgie esthétique. Le financement de cette couverture de santé est pris en charge par le budget de
l’Etat. Dans leur majorité, les prestations médicales sont fournies par le réseau de santé publique et, de
façon exceptionnelle, par le réseau privé par l'
intermédiaire de conventions. Malgré cette couverture, 4
millions d'
Espagnols disposent d'
un système de protection privé. Ces personnes ont recours à des
assureurs privés ou à des mutualités. Les prestations de ces opérateurs privés diffèrent notamment de la
34
AEIP
couverture publique sur les frais post-hospitaliers et les interventions déambulatoires. Ce système privé
permet le libre choix des médecins ainsi que d'
échapper aux listes d'
attente.
D'
autres systèmes, celui de la France par exemple, s'
inscrivent dans un schéma bismarckien. L'
accès à
la protection y est fondé sur le contrat de travail. La couverture des prestations est partielle puisqu'
il
existe un ticket modérateur. La partie restante, non couverte par la sécurité sociale, peut être assurée de
manière privée. Dans ce cas, les assurances maladie privées interviennent de façon complémentaire.
Enfin, certains systèmes, comme celui des Pays-Bas, prévoient une assurance-maladie publique
automatique pour les soins courants dans la mesure où les revenus ne dépassent pas un certain seuil.
Les personnes exclues du dispositif public peuvent souscrire, si elles le désirent, une assurance-maladie
privée qui vient alors se substituer au système public. Outre ce système destiné aux soins courants, il
existe une protection universelle pour les soins onéreux et de longue durée.
Dans aucun de ces pays, les différents types d'
assurance privée ne se rencontrent sous une forme pure.
Ces formes dépendent plutôt du système public avec lequel ces assurances coexistent. Par exemple,
notre mutuelle pratique deux types d'
assurance privée. D'
une part, elle agit de manière parallèle au
système public, d'
autre part, pour un collectif de 12 000 avocats, elle s'
y substitue.
Depuis quelques années, l'
ensemble de ces systèmes se trouve confrontés au même problème de déficit
financier croissant. De ce fait, la majorité des pays européens doivent réformer leurs systèmes de
protection de la santé. Il nous semble opportun de saisir l'
occasion pour mener une réforme généralisée
favorisant l'
harmonisation des systèmes dans la communauté. Cette harmonisation des systèmes publics
entraînerait celle des systèmes privés, qui en dépendent. Toutefois, le traité instituant l'
Union
européenne exclue littéralement toute possibilité d'
harmonisation des dispositions législatives et
réglementaires en matière de santé publique. Le traité ajoute que l'
action de la Communauté dans le
domaine de la santé publique doit pleinement respecter le choix des Etats membres en matière de
fourniture et d'
organisation des services de santé et de soins médicaux. Cependant, ce même traité
établit le principe de la libre circulation, qui constitue l'
un des piliers fondamentaux de la construction
européenne. Ce principe ne peut être respecté que si les citoyens européens ne perdent pas leurs droits à
la protection sociale lors de leurs déplacements.
Dans ce contexte, il n'
est pas étonnant qu'
apparaisse dans le rapport établi par le groupe de réflexion de
haut niveau le désir de renforcer la coopération dans le domaine de la santé. Cette coopération vise à :
•
•
•
répondre aux attentes des citoyens ;
fournir aux patients un meilleur accès aux soins et un plus grand choix de prestataires ;
faciliter la liberté de déplacement des citoyens pour voyager, étudier, travailler ou vivre en
Europe.
Dans aucune des dix-neuf recommandations de ce rapport final n'
est fait spécifiquement référence à
l'
assurance-maladie privée. Cependant, dans le paragraphe consacré à la conciliation des objectifs
nationaux avec les obligations européennes est reprise la nécessité de concéder une place appropriée
aux organisations privées à caractère non lucratif. Cela est proposé malgré l'
incertitude que suppose la
promotion des assurances-maladie basées sur le principe de la solidarité.
35
AEIP
La reconnaissance du rôle à attribuer au mutualisme dans la prestation de services implique la
reconnaissance du rôle qu'
il peut et doit jouer dans le nouveau modèle européen. En effet, il paraît
évident que, parmi les assurances-maladie privées le schéma mutualiste est plus approprié que le
schéma mercantile. La technique est la même, mais les entités à but non lucratif ne soustraient pas les
dividendes. Notre expérience nous permet d'
affirmer que l'
assurance santé de base mutualiste peut être
pratiquée de manière efficace en garantissant l'
équité et le respect des principes de solidarité.
C'
est pourquoi nous parions sur un système de protection de la santé européen plus homogène dans
lequel les assurances privées fournies par des organisations à but non lucratif joueront un rôle
fondamental. Ce système de soins se caractériserait par :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
un équilibre entre la solidarité, la qualité et l'
accessibilité, tout en permettant la concurrence entre
les acteurs ;
des soins courants offerts par des assureurs privés à but non lucratif et une couverture publique
pour les risques exceptionnels ;
la garantie que les assurés ayant peu de revenus bénéficieraient d'
une compensation pour le
financement de leur couverture ;
la fixation annuelle des primes du panier de base, par convention ;
la création d'
un mécanisme compensatoire du risque entre les assureurs, avec la participation des
gouvernements
le fait que les assureurs ne pourraient pas sélectionner le risque et les patients ;
une tutelle publique sur le prix des médicaments et les honoraires des différentes professions de
santé ;
une participation des citoyens aux frais par le biais d’un ticket modérateur qui ne pourrait pas être
couvert par un régime complémentaire, afin de responsabiliser les patients et d'
empêcher le
nomadisme sanitaire ;
la création et le maintien d'
un dispositif de renforcement de la concurrence parmi les assureurs et
prestataires du système.
Les entités d'
assurance à but non lucratif, dédiées spécifiquement à assurer la santé des citoyens
devraient couvrir l'
ensemble de l'
Union européenne. Grâce au réseau ainsi formé, les citoyens
européens bénéficieraient de la garantie d'
une couverture lors de leurs déplacements au sein de l'
Union.
Tôt ou tard, l'
Union européenne devra s’atteler à l’harmonisation des systèmes de santé publique.
C'
est cette conviction du rôle des entités à base mutualiste dans la gestion de l'
assurance-maladie au
niveau européen qui nous a amené à intégrer, il y a trois ans, le groupe APRI. Nous avons l'
ambition
d'
élaborer une proposition à présenter aux instances européennes.
36
AEIP
The new European developments in health care
Tools to meet challenges and values
Mr Bruno GABELLIERI, AEIP General Secetary,
Mr Jo de COCK, Administrator General of national sickness insurance institute, High level pocess of
health
I.
Les objectifs poursuivis par le processus de réflexion à haut niveau
Jo de COCK
1.
L’origine du processus
L'
origine de cette démarche remonte au prononcé des arrêts de la Cour de Justice qui ont déjà été
évoqués précédemment. Ces arrêtés constituaient des coups de semonce à l'
attention des gestionnaires
publics des systèmes d'
assurance-maladie. La Belgique s'
est immédiatement sentie concernée.
Que nous soyons réunis aujourd'
hui autour des problématiques du secteur de la santé suffit à démontrer
la pérennité de cet intérêt. Au second semestre 2001, l'
Union européenne a fourni une opportunité de
focaliser l'
attention sur l'
impact de l'
intégration européenne sur les systèmes des soins de santé. La prise
en compte de ces préoccupations passait par l'
implication des présidences successives. En février 2002,
la réunion des ministres de la santé à Malaga a permis de lancer la mise en place d'
un véritable forum
stratégique sur la question aboutissant à un processus de réflexion à haut niveau sur le thème de la
mobilité des patients.
Ce groupe de travail a vu la participation des ministres de 14 Etats membres. Les représentants
d'
associations actives en ce domaine ont également participé aux travaux de ce groupe. Les
organisations chargées de la défense des intérêts des patients ne furent pas oubliées. Enfin, des
représentants des ministres de la santé des Etats en cours d'
adhésion ont pu participer à la finalisation
du processus de réflexion.
Les conclusions du Conseil de juin 2002 avaient eu pour mérite de souligner les principes de base, tels
que la solidarité, l'
équité et l'
universalité, partagés par les systèmes d'
assurance maladie des pays
membres. La libre circulation de citoyens soucieux d'
obtenir des soins de qualité impliquait un besoin
d'
interactions entre ces systèmes.
Malgré les rappels insistants de l'
existence de l'
article 152 du traité, certains développements de l'
action
communautaire, telle que la récente proposition de directive relative aux services de santé sur le marché
intérieur, sont de nature à influencer directement ou indirectement les décisions des Etats membres
dans ce domaine.
37
2.
AEIP
Les objectifs et pistes de travail
Dans cette perspective, l'
objectif de la réflexion de haut niveau consistait à :
•
•
identifier clairement ce qui pourrait affecter les politiques de santé dans l'
Union européenne ;
s’atteler à l’élaboration de recommandations permettant de constituer de véritables lignes de
conduite à la base des réalisations à venir.
D'
emblée, un consensus s'
est avéré pour reconnaître quatre thèmes comme prioritaires :
•
•
•
•
la coopération au niveau européen pour améliorer l'
utilisation des ressources sanitaires ;
l'
exigence d'
une information adéquate pour les patients, les professionnels de la santé, les
responsables sanitaires et les politiques ;
les actions de soins et leur qualité ;
concilier les politiques de santé nationale avec les obligations nées du droit communautaire.
Un cinquième thème, abordant les fonds de cohésion et les fonds structurels de l'
Union fut inscrit à
l'
agenda à la demande des Etats adhérents.
L'
implication concrète des ministres et de leurs représentants personnels a été assez grande. Du point de
vue de la méthodologie, chaque délégation a dû faire le choix de participer à un ou plusieurs groupes de
travail, en sachant que les avancées étaient toutes validées en réunion plénière. Dans un souci de
cohérence, il ne pouvait être fait abstraction des affaires traitées par la Cour de Justice ou du processus
de modernisation du règlement 1408/71. Le contenu futur de ce dernier ne devrait receler aucun
élément révolutionnaire. Du point de vue belge, trois axes semblaient essentiels :
•
•
•
la nécessité de créer une sécurité juridique suffisante ;
veiller à favoriser une approche horizontale et intégrée des thèmes choisis ;
donner la priorité au domaine dans lequel l'
Europe est susceptible d'
offrir une plus-value.
Sur 19 recommandations, 13 sont adressées à la Commission.
3.
Les lignes de force des recommandations issues de la réflexion
a.
La coopération au niveau européen pour l'amélioration des ressources sanitaires
Bien que cela soit reconnu partiellement dans l'
article 35 de la charte des droits fondamentaux, le droit
de chacun de bénéficier des traitements médicaux et de la médecine préventive ne suffit pas à garantir
les droits des patients assurés, ni leurs devoirs.
Sur le plan des droits, il serait possible d'
imaginer des initiatives européennes relatives à l'
obtention des
informations, à la protection des données médicales personnelles, au respect de l'
éthique et à la façon
de concevoir le consentement éclairé du patient.
38
AEIP
Les devoirs des personnels professionnels de santé méritent également d’être abordés, à condition de ne
pas oublier le corollaire qui implique une information juste et complète de la part du patient.
Afin de mettre en oeuvre cette ambition, un inventaire de ces informations et de leurs modalités de
diffusion devrait être établi.
Les difficultés rencontrées sont nombreuses, compte tenu des différences entre les cadres juridiques
respectifs des pays membres. C'
est pourquoi il convient de profiter de l'
expérience acquise dans le cadre
des projets transfrontaliers tel qu’Euregio. La Commission est invitée à faciliter ce partage
d'
informations en développant les flux informatisés et la création de banques de données. Elle devrait
également rechercher à définir un modèle d'
accord transparent susceptible d'
être utilisé par les Etats.
La mobilité des professionnels de la santé serait facilitée par des procédures de reconnaissance
automatique garanties.
b.
L'exigence d'une information adéquate pour les patients, les professionnels de la santé, les
responsables sanitaires et les politiques.
Les débats liés au thème de l'
information ont démontré la nécessité de développer un cadre particulier
pour déterminer comment elle doit être dispensée, à quels besoins elle doit répondre et quelle
responsabilité elle engendre à l'
égard des différents acteurs. La protection des données stockées et le
partage des données sensibles devraient être étudiés.
c.
Les actions de soins et leur qualité
Pour aborder le thème de l'
accès et de la qualité des soins, un travail de défrichage a été nécessaire. En
partant de l’accessibilité physique, financière et à l’égard de l'
information, les domaines couverts se
révèlent nombreux : la part de la population couverte par le régime public, le délai d'
obtention des
soins, la disponibilité des services de qualité, etc.
Les labels qualité visent à réglementer les conditions d'
accès au marché des soins. Les standards
nationaux sur lesquels les fonder sont fixés en fonction d'
une efficacité prouvée. Les mécanismes
d'
évaluation permanente permettent de garantir la pertinence du système.
La priorité donnée à l'
amélioration de l'
accessibilité aux données d'
évaluation de la qualité est
fondamentale. La situation des patients qui se contentent des soins accessibles au niveau national doit
être évaluée. Si des carences se révèlent, les meilleures solutions nationales et transfrontalières doivent
être recherchées.
d.
Concilier les politiques de santé nationale avec les obligations nées du droit communautaire.
Ce thème, audacieux, constituait le véritable débat. Une réussite dans ce domaine était de nature à
fortement influencer les initiatives à venir. La participation aux réflexions de la part de pays membres
ayant recours aux différents systèmes existants était indispensable. Il s’agit du système de
remboursement, du système régional, du système national de santé, et du système de prestations en
39
AEIP
nature. Un questionnaire a été élaboré afin de permettre, entre autres, de se prononcer sur les principes
fondamentaux devant constituer un système d'
assurance-maladie national.
La participation n'
a pas émané de l'
ensemble des pays membres. Toutefois, l'
implication des partenaires
non institutionnels a été accrue dans cette étape de la réflexion. Les résultats furent :
•
•
•
une réaffirmation des principes repris dans les conclusions du Conseil de santé ;
la constatation des différences réelles entre un marché purement commercial et un marché lié à
l'
octroi de services de santé ;
l'
accès aux services de soins de santé doit rester performant au niveau national.
La multiplication de la possibilité de couvertures médicales complémentaires se constate dans de
nombreux Etats membres. Cela entraîne les assurés potentiels dans une situation de compétition. Pour
l'
instant, les acteurs restent plongés dans l'
incertitude. Le Traité ne définit pas de manière indiscutable
comment la compétence nationale doit assurer l'
interaction entre les règles du marché intérieur avec les
règles de régulation du marché de la santé.
Nous devons agir pour préserver la dimension sociale qui nous est chère dans ce secteur. Les
« décideurs » en matière de santé doivent s'
approprier les débats. Seule une attitude proactive est
susceptible d'
apporter des solutions adaptées à ce secteur particulier.
Plusieurs voies sont ouvertes. Toutes n'
ont pas vocation à créer des effets juridiques. Je pense
notamment à l'
adaptation de la législation secondaire en accordant au règlement de coordination de
sécurité sociale des travailleurs une nouvelle dimension envisageant la dimension « patient ». Cela peut
également passer par la mise en adéquation des dispositions sur la libre circulation des services au
caractère particulier du domaine de la santé. Il serait bon de créer un socle réglementaire de référence
sur lequel s'
appuieraient toutes les négociations d'
un accord de partenariat impliquant des autorités ou
des acteurs sanitaires compétents. Enfin, les mécanismes de prise de décision devraient être améliorés
en y incluant automatiquement une analyse d'
impact éventuel sur la santé et les systèmes de santé.
Les recommandations invitent la Commission :
•
•
•
à fournir un relevé de situation liée à l'
interaction des règles communautaires avec les objectifs de
la politique nationale ;
à explorer avec les Etats membres la manière d'
instaurer une sécurité juridique tenant compte de
l'
action de la Cour de Justice ;
à envisager la mise en place d'
un outil permanent au niveau européen destiné à fournir un support
à la coopération dans le champ d'
activité de la santé et permettant d’évaluer l'
impact de la
communauté sur les systèmes nationaux de santé.
La proposition de directive cadre dans le marché des services, publiée récemment, recèle, notamment
dans son article 23. La matière susceptible de réveiller les tenants d'
une attitude attentiste. Une
première lecture dégage de nombreuses interrogations portant sur l'
adéquation de certains concepts
avec la spécificité du secteur de la santé et le degré minimal d'
autonomie dont doivent disposer les
gestionnaires de santé pour remplir la mission qui leur est assignée.
40
AEIP
Les communications de la Commission axées sur la santé, qui sont attendus pour les semaines à venir,
devraient comporter des propositions de mise en place d'
un mécanisme permanent. En outre, la
présidence irlandaise a souligné son intérêt pour le développement de mesures facilitant la mobilité des
patients.
II.
Les orientations de l’AEIP
Bruno GABELLIERI
L’AEIP est née n 1997. Dès 1998, elle a été associée par la Commission européenne aux travaux de
simplification du règlement 1408/71. A ce propos, je suis obligé de souligner la lenteur du processus de
décision communautaire qui ne voit aboutir qu'
en 2004 des réflexions initiées en 1998.
Dès l'
origine, nous avions identifié la simplification comme une nécessité. Nous avons été
agréablement surpris de pouvoir maintenir la possibilité ouverte aux Etats membres d'
élargir le
dispositif 1408 à des régimes conventionnels privés à condition de respecter son esprit et sa lettre.
L'
option de pouvoir faire entrer ces régimes complémentaires dans le règlement 1408 pourrait donner
l'
occasion d'
un nouveau départ pour ce règlement. En outre, la notion de citoyenneté européenne permet
d'
avoir une autre vision de ce règlement qui était jusqu'
à présent trop inter-étatique.
Nous étions les premiers à suggérer à la Commission la création d'
une carte européenne de santé. Du
temps a été nécessaire pour voir émerger cette notion. Il ne s'
agit pas encore de la carte intelligente de
santé à laquelle nous pourrions rêver. Toutefois, ce projet conservera toute l'
attention de l’AEIP.
Parmi les projets de l’AEIP, je citerai notamment la création d'
une institution paritaire européenne.
Pour notre association européenne, le but est de rendre possible le développement de réseaux européens
basés sur des accords collectifs entre partenaires sociaux. Cela implique de se mettre d'
accord sur des
objectifs à atteindre ainsi que sur les moyens et les financements à mettre en œuvre. Nous souhaitons
que ces projets puissent se développer aussi bien dans l'
entreprise européenne que dans le cadre de
branches professionnelles. Ces institutions devraient déboucher sur une gestion paritaire des accords
grâce à des organismes ad hoc.
L'
acte unique européen a reconnu la possibilité de reconnaître des accords collectifs au plan européen.
Dans les faits, nous attendons toujours cet accord qui nécessite une autorité susceptible de le
reconnaître. Cela pourrait être effectué par la Commission dans une perspective fédérale.
A travers les exposés de cette journée, nous constatons qu'
une nouvelle co-gouvernance est à mettre en
place. Peu à peu, l'
institution paritaire confirme sa capacité de couverture de l'
ensemble du spectre de
l'
assurance-maladie. Les régimes de base et les régimes complémentaires doivent parvenir à se
rencontrer et à discuter. Ainsi, nous pourrons atteindre un système permettant la responsabilité et la
solidarité.
Les Etats représentent 80 % du financement de la sécurité sociale maladie. Toutefois, une partie non
négligeable à la charge des ménages ou des régimes complémentaires se développe. C'
est pourquoi cet
41
AEIP
ensemble doit gagner en cohérence. Avec l'
aide de la Commission européenne, nous devons travailler
et mettre en contact les opérateurs publics et privés afin de définir les contours d'
un objectif commun
dans l'
esprit de la solidarité, de la citoyenneté nationale et de la citoyenneté européenne. Ce n’est que
dans ces conditions que nous pourrons atteindre une coresponsabilité des systèmes.
Une lecture plus ouverte de nos Etats d’appartenance est nécessaire dans l'
application des règles
européennes.
42
AEIP
Conclusion de la journée
Marie-Hélène GILLIG
Chairwoman Social Economy Policy Intergroup MEP
L'
intergroupe de l'
économie sociale du parlement européen n'
a pas abordé cette question au cours de sa
courte existence. C'
est pourquoi je ne parlerai pas au nom de cet intergroupe, ni au nom de la
commission de l'
emploi et des affaires sociales. Les débats de fond analysé au cours de cette journée ne
sont pas traités au sein du Parlement européen. Les débats relevant de l’évolution du règlement 1408 ne
permettent pas aux parlementaires de remettre les enjeux en perspective.
Différents éléments sont revenus au cours de la journée. J'
en tirerai certaines perspectives très
personnelles. Il me semble important et satisfaisant d'
avoir entendu l'
affirmation que l'
ensemble de nos
systèmes sont différents et caractérisés par leurs histoires propres.
L'
ensemble de ces histoires se raccrochent néanmoins au principe commun de la solidarité. Ce principe
est essentiellement entendu dans des principes nationaux alors qu'
il a été affirmé par ailleurs que les
principes rappelés par les décisions de la Cour de Justice sont ceux de l'
égalité de traitement et de libre
circulation. Nous sommes en situation de ne savoir comment parvenir à interpénétrer ces principes.
Nous avons parlé de systèmes et de méthodes d'
organisation, mais je pense qu'
il est indispensable
d'
insister sur la place centrale à réserver au citoyen européen. Le comportement du citoyen européen ne
correspond plus à l'
assuré social de 1955. Le citoyen européen est mobile pour son travail comme pour
ses loisirs. Il recherche une qualité des soins comme le ferait un consommateur. En effet, ils
recherchent l'
excellence des soins comme l'
excellence d'
un produit. Cette recherche implique une
mobilité transfrontalière.
Comment les réformes proposées traitent-elles la notion de solidarité ? Ce principe est-il véritablement
bien identifié dans l'
ensemble des textes de l'
Union européenne ? Ce principe mériterait d'
être mieux
ancré dans les traités. Dans le projet de Constitution, les aspects sociaux ont été moins bien traités que
d'
autres, même si les avancées notables ont été obtenues. Dans le projet de charte, l'
article 35 évoque
les droits à la santé. Si cette charte fait véritablement partie d'
un traité constitutionnel, pourrons-nous
rester dans la situation actuelle du traitement des questions de la santé par des directives ? En effet le
droit qui fonde actuellement ces actions n'
est pas sécurisant pour l'
ensemble des citoyens européens.
Les réformes effectuées dans l’ensemble des pays doivent s'
inscrire dans la perspective d'
un maintien
de la cohésion sociale au sein de l'
espace européen. Cela implique de donner du sens au système. C'
est
la condition pour parvenir à convaincre nos concitoyens que certains modèles doivent évoluer afin de
sauvegarder la solidarité. Nous avons besoin de cohérence dans la construction de l'
espace européen.
La méthode ouverte de coordination a des limites et des avantages. La situation actuelle met l'
accent sur
ses avantages. Toutefois, cette méthode n'
apporte pas la nécessaire transparence vis-à-vis des citoyens.
43
AEIP
Peut-être sourirez-vous en m’entendant affirmer qu'
une plus grande transparence pourrait passer par
une implication accrue du Parlement européen dans ce processus. En effet, je suis consciente des
limites de l'
institution dont je fais partie. Néanmoins, l'
institution parlementaire devrait davantage être
prise en considération.
La situation laisse de la place à l'
interprétation. Cette interprétation est le fait de la Cour de Justice des
communautés européennes. Les décisions de cette cour démontrent qu'
elles orientent vers un
renforcement de la citoyenneté européenne. Toutefois, cette institution n'
est pas un acteur politique.
Des prolongements doivent se retrouver dans les instances politiques, en matière législative.
Je vous propose de réfléchir à la possibilité d'
une loi-cadre européenne autour de la question de la
santé. Nous devons renouer avec la notion de modèle social européen. Plus personne n'
ose aujourd'
hui
en parler. Cette loi-cadre pouvait préciser les possibilités d'
interactions précédemment évoquées. Cette
loi pourrait affermir la méthode ouverte de coordination.
La situation implique de répondre à des questions d'
équilibre économique de systèmes. Cette
complexité implique une grande vision définissant clairement des principes. La notion de coordination
doit s'
associer à une délégation de compétences.
Je tiens à affirmer à nouveau que l'
ensemble des acteurs doive trouver une place identifiée afin de
débattre. Un groupe de travail a été proposé. Je pense qu'
il convient d'
être plus ambitieux et d'
être
reconnu comme un partenaire à part entière. Actuellement, en Europe, des partenaires mènent une
politique qui correspond à la volonté « d'
entreprendre autrement ». Il est temps que les synergies se
développent entre ces différents acteurs européens qui mettent l'
Homme au centre des intérêts. Appeler
à la responsabilisation des usagers implique la transparence et la compréhension de ce qui est proposé à
ces derniers.
Pour avancer, dans le domaine de la santé comme dans celui de la construction européenne elle-même,
nous devons dépasser l'
obstacle majeur de l’incompréhension et de la peur qui en découle.
44

Solidarity – Competition – Responsibility NEW

Transcription

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