feuille inscription voile habitable

INSCRIPTION ECOLE DE VOILE HABITABLE
CENTRE NAUTIQUE MUNICIPAL
Samedi
9H/12H et 14h/17h
BASE TABARLY
ANNEE 2015
BENETEAU 25
NOM:
PRENOM:
ADRESSE:
AGE:
DATE DE NAISSANCE:
NUMERO TEL:
COURRIEL:
CONDITIONS GENERALES
TARIFS
Se reporter au tableau des tarifs.
le moniteur en charge de la séance se réserve la possibilité d'annuler ou de déplacer cette derniere
ASSURANCES:
Le stagiaire est informé de la nécéssité ,s'il le juge utile , de souscrire une assurance couvrant tous les risques pendant
la durée du stage.
+ de 18 ans
Le stagiaire déclare qu'il est en bonne santé et qu'il peut s'immerger et nager 50 mètres minimum.
que j'ai été informé des capacités recquises pour la pratique de l'activité dans laquelle je m'engage.
AUTORISATION DES PARENTS ACCOMPAGNATEURS
+ de 12 ans - de 16 ans
Je soussigné :
……………………………………
Père
Mère
Tuteur
du stagiaire: ………………………………………………
Déclare :
Accepter les conditions imposées par l'école de voile :
Que mon enfant peut s'immerger et nager 25 mètres minimum, qu'il répond aux conditions de santé pour la pratique de la voile.
que j'ai été informé des capacités recquises pour la pratique de l'activité dans laquelle il s'engage.
J'autorise les responsables de l'école de voile à faire donner tous les soins médicaux.
AUTORISATION DES PARENTS
+ de 16 ans - de 18ans
Je soussigné :
……………………………………
Père
Mère
Tuteur
du stagiaire: ………………………………………………
Déclare :
Accepter les conditions imposées par l'école de voile :
Que mon enfant peut s'immerger et nager 50 mètres minimum, qu'il répond aux conditions de santé pour la pratique de la voile.
que j'ai été informé des capacités recquises pour la pratique de l'activité dans laquelle il s'engage.
J'autorise les responsables de l'école de voile à faire donner tous les soins médicaux.
TARIF ECOLE DE VOILE
Trésor public
250 €
réglé le ……………………..
+
TARIF VOILE SPORTIVE
TARIF LICENCE FFV
Société nautique
30.50 €
réglé le
Société Nautique
OU
101 €
réglé le ……………………..
DATE ET SIGNATURE
"lu et approuvé"
Sète le ……………..
toute correspondance doit être adressée à Monsieur le Maire de sète
hotel de ville - BP 373 - 34206 Sète cedex
C.N.V.S
tel : 04/99/04/76/60