Date d`entrée souhaitée

!!! MERCI DE LIRE ATTENTIVEMENT L'ANNEXE CI-JOINTE AVANT DE REMPLIR CETTE FICHE EN MAJUSCULES !!!
CENTRE DE LA PETITE ENFANCE DE BRAINE-L'ALLEUD
FICHE D'INSCRIPTION (1 par enfant)
Date de naissance (présumée ou effective)
Date d'entrée souhaitée :
Jours de présence
Min. :
temps plein :
mi-temps (préciser jours et heures) :
Lieux d'accueil souhaités par ordre de préférence (1 étant le 1er choix) :
Crèche "Les P'tits Mouchons" - avenue Léon Jourez, 37 - 1420 BA
Crèche "Les P'tits Dragons de l'Estrée" - chaussée d'Alsemberg, 154 bis - 1420 BA
Crèche "Les Oisillons" - avenue Alphonse Allard, 101 - 1420 BA
Crèche "Les Mazindjes" - clos du Colbie, 20 - 1420 BA
Crèche "Au Bois Joli" - avenue du Bois Amory, 9A - 1428 Lillois
MCAE "La Ribambelle" - rue de l'Ecole, 25 - 1421 Ophain (18 mois à 3 ans)
MCAE "Les Diablotins" - avenue Léon Jourez, 37 - 1420 BA (18 mois à 3 ans
NOM de l'enfant
Domicile lors de l'entrée de l'enfant en milieu d'accueil (copie du bail ou de l'acte d'achat si arrivée sur Braine-l'Alleud)
N° :
Rue :
Commune :
Domicile lors de la demande provisoire
N° :
Rue :
Commune :
Prénom (si connu)
COMPOSITION DU MENAGE
Nom - prénom
Date de
naissance
Adresse actuelle
Pour les parents, situation professionnelle
Pour les enfants, milieu d'accueil fréquenté
Tél :
Tél :
N° TEL
PÈRE/MÈRE (1)
MÈRE/PÈRE (1)
ENFANTS
Remarques, précisions complémentaires :
(1) biffer la mention inutile
Liste des documents à annexer à la présente (les dossiers incomplets ne seront pas traités) :
- certificat médical (ou copie) reprenant la date présumée de la naissance
- composition de ménage (datant de moins d'1 mois)
Dès le 3ème mois révolu de grossesse (attesté par 1 certificat médical), la fiche d'inscription et ses annexes sont à :
- envoyer, par recommandé, à la Maison communale, à l'attention de Monsieur le Bourgmestre, Grand'Place Baudouin 1er, 3 - 1420 Braine-l'Alleud
- ou à déposer en mains propres, contre accusé de réception, au Secrétariat communal (Maison communale - 1er étage)
Tout dossier incomplet et/ou envoyé hors délai (date de la poste faisant foi) ne sera pas traité
La visite de la crèche n'est possible qu'après une acceptation définitive
Date et signature des parents :