Notice d`information du régime frais de santé des Coiffeurs TNS

CONTRAT MUTUALISTE COLLECTIF
à adhésion facultative
Garanties frais de Santé « Coiffeurs travailleurs non-salariés »
CONDITIONS GÉNÉRALES DU CONTRAT COLLECTIF FACULTATIF VALANT
NOTICE D’INFORMATION
CHAPITRE 1 - DISPOSITIONS GÉNÉRALES
Article 1 – objet
Le présent contrat, souscrit par l’Association Nationale de Prévoyance des Professions
Indépendantes (ci-après désignée « A.N.P.P.I »), association régie par la loi du 1er juillet
1901, auprès de la mutuelle OCIANE, mutuelle régie par les dispositions du livre II Code de la
Mutualité, n° Siren 434.243.085, dont le siège social est situé 8, Terrasse du Front du Médoc, Horizon
1, 33054 Bordeaux Cedex, ci-dessous désignée par « la mutuelle », en application de l’article
L 223-25-1 du code de la Mutualité, détermine les conditions dans lesquelles la mutuelle
assure des garanties frais de santé au profit des adhérents « coiffeurs, travailleurs nonsalariés » de cette association, et, le cas échéant, de leurs ayants-droit, tels que définis à
l’article 2-2 des présentes conditions générales.
La mutuelle s’engage à verser au nom et pour le compte des adhérents de l’association
assurés par le contrat susvisé, une cotisation dont le montant* est fixé chaque année par le
conseil d’administration de l’ANPPI.
* Pour l’année 2012 le montant de la cotisation ANPPI était de 1,5 euro par adhérent.
Article 2 – Bénéficiaires : Adhérent et ayants-droit
2.1 – Adhérent
Peut adhérer au présent contrat, toute personne exerçant une activité professionnelle de «
coiffeurs, travailleurs non-salariés » sous réserve :
 Qu’il soit à jour du paiement de ses cotisations au titre du régime obligatoire de
base dont il relève (régime obligatoire maladie vieillesse).
8, terrasse du Front
du Médoc
33054 BORDEAUX Cedex
N° SIREN 434 243 085

Le membre participant doit en justifier annuellement auprès de la mutuelle par
la production d’une attestation délivrée par les caisses d’assurance maladie et
d’assurance vieillesse du régime de travailleurs non-salariés dont il relève
(article 2 du décret n°94-775 du 5 septembre 1994).

Le membre participant qui cesse son activité professionnel de coiffeur
travailleur non salarié peut continuer à bénéficier du contrat.
Cette personne est dénommée « membre participant ».
05 56 01 57 57
Fax 05 56 24 74 94
www.ociane.fr
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2.2 – Ayants-droit du membre participant
Le membre participant peut également faire bénéficier ses ayants-droit des garanties
prévues par le présent contrat sous réserve de s’acquitter d’une cotisation supplémentaire
différente de celle souscrite par le membre participant lui-même.
On entend par « ayants droit du membre participant » (ou assimilés) :
 le conjoint marié, le concubin ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité
(PACS) du membre participant,
 les enfants du membre participant et ceux du conjoint jusqu’à leur 28 ans, date
anniversaire non mariés, non pacsés et vivant au foyer du membre participant,
 les ascendants à la charge du membre participant et vivant sous son toit.
On entend par concubin, la personne vivant en couple avec une autre personne dans le
cadre d’une union de fait, s’il peut être prouvé la vie commune sous la forme d’un justificatif
(quittance de loyer, facture EDF ou justificatif d’un domicile fiscal commun aux deux
concubins). Pour pouvoir bénéficier des garanties, le conjoint (ou assimilé) doit avoir le
même numéro de Sécurité sociale que le membre participant, c’est-à-dire être inscrit sur sa
carte d’assuré social en tant qu’ayant droit.
Vos enfants ou ceux de votre conjoint (ou assimilé) :
 à charge au sens du régime obligatoire de Sécurité sociale
 s’ils justifient de la poursuite de leurs études à plein temps et au plus tard jusqu’à
leurs 28 ans, date anniversaire, ayant leur propre immatriculation,
 s’ils justifient de la poursuite de leurs études à temps partiel, en contrat d’alternance
(apprentissage ou professionnalisation), et dont les ressources sont inférieures à
80% du SMIC, au plus tard jusqu’à leurs 28 ans, date anniversaire, ayant leur propre
immatriculation,
 jusqu’à leurs 28 ans, date anniversaire ayant terminé leur scolarité, inscrits à Pôle
Emploi et en recherche d’un premier emploi pendant une durée d’un an au maximum,
 quel que soit leur âge, atteints de maladies chroniques ou incurables les mettant
dans l’impossibilité permanente de se livrer à une activité rémunérée selon la
règlementation de la Sécurité sociale, titulaires de la carte d’invalidité prévue à
l’article L.146-9 du Code de l’Action Sociale et de la Famille et percevant l’allocation
compensatrice pour adultes handicapés (AAH).
2.3 – Comment bénéficier de la loi Madelin
Sont déductibles dans le cadre de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 dite loi Madelin, les
cotisations :
 du membre participant,
 de ses ayants-droit, sous réserve qu’ils ne soient pas couverts à titre personnel par
un régime obligatoire d’assurance maladie et maternité.
Toute évolution ultérieure de la définition ci-dessus en raison d’une modification législative
ou règlementaire s’appliquera de plein droit au présent contrat, sans qu’il soit nécessaire de
procéder à la conclusion d’un avenant.
Article 3 – Effet – durée – renouvellement du contrat :
Le présent contrat prend effet au 01.01.2013.
Il est souscrit dans le cadre de l’année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque
année à minuit.
Il est renouvelable au 1er janvier de chaque année par tacite reconduction, sauf résiliation
dans les conditions prévues à l’article 4.
Seuls les frais médicaux et chirurgicaux dont le fait générateur (date des soins définie à
l’article 12 du présent contrat) est postérieur à la date d’effet du contrat et de l’adhésion
peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent contrat.
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Article 4 – Résiliation
4.1 – Résiliation du contrat à l’initiative de l’A.N.P.P.I
Le contrat peut être résilié :
 A la demande des représentants légaux de l’A.N.P.P.I, par lettre recommandée
moyennant un préavis de deux mois au moins avant la fin de l’année civile.
4.2 – Radiation à l’initiative de la Mutuelle
La résiliation de l’adhésion du membre participant par la mutuelle est appelée « Radiation ».
La mutuelle peut mettre fin à l’adhésion du membre participant à tout moment, en cas de
défaut de paiement des cotisations, visé à l’article 8 des présentes conditions générales
La mutuelle met fin à l’adhésion du membre participant qui ne répond plus aux conditions
d’adhésion telles que définies à l’article 2.1 du présent contrat.
4.3 –Démission du membre participant
La résiliation par le membre participant de son adhésion est appelée « Démission ».
 L’adhésion cesse en cas de démission signifiée par le membre participant à la
Mutuelle, par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l’année civile,
soit au plus tard le 31 octobre. La résiliation est effective au 31 décembre à minuit.
 L’adhésion cesse si le membre participant justifie d’une adhésion obligatoire par
ailleurs. La démission est effective au 1er jour du mois qui suit la demande écrite.
Elle ne vaut que pour le membre participant qui bénéficie de l’adhésion obligatoire «
frais de santé » par ailleurs.
Toute démission du membre participant entraîne la démission de ses ayants-droit. Seuls les
frais médicaux et chirurgicaux dont le fait générateur (date des soins définie à l’article 12 du
présent contrat) est antérieur à la date d’effet de la résiliation, radiation ou démission
peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent contrat.
Article 5 – Entrée en vigueur, modification et cessation des garanties
5.1- Entrée en vigueur des garanties
La personne exerçant une activité professionnelle de coiffeur, chef d’entreprise travailleur
non salarié qui souhaite adhérer au présent contrat, doit signer un bulletin d’adhésion et
joindre l’ensemble des pièces justificatives mentionnées au bulletin.
La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des dispositions définies par le
présent contrat et adhésion à l’ANPPI (Association Nationale de Prévoyance des
Professions Indépendantes) sauf stipulation contraire expressément mentionnée.
L’adjonction d’ayants droit postérieurement à l’adhésion s’effectue au moyen d’un bulletin
modificatif.
En cas de naissance, adoption, mariage ou PACS, le début de l’adhésion est fixé au jour de
la naissance, adoption, mariage ou PACS si le bulletin d’adhésion parvient à la Mutuelle
dans les 2 mois qui suivent cette date. A défaut au 1er jour du mois qui suit la réception du
bulletin d’adhésion.
5.2 – Modification de garantie
Le membre participant a la possibilité de modifier ses garanties à chaque 1er janvier et pour
une durée d’un an au moins.
Toutefois, en cas de cessation d’activité (perte d’emploi, retraite, invalidité) ou de
changement de situation familiale (vie en couple, séparation, naissance, décès), le membre
participant peut demander la modification de ses garanties en cours d’année. La modification
est alors effective le premier jour du mois suivant la demande ou la date d’effet de celle-ci.
Le changement vaut pour les ayants-droit.
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5.3 Carte mutualiste
L’adhésion est matérialisée par l’envoi d’une carte mutualiste mentionnant la liste des
bénéficiaires et la date d’effet de la couverture. Cette carte est à présenter pour bénéficier du
tiers payant. La carte stipule sa validité, sous réserve que le droit à prestations soit toujours
ouvert.
5.4 – Modification en cours d’adhésion
5.4.1 – Modification de la situation du membre participant
Toute modification en cours d’adhésion de la situation d’un membre participant doit être
signalée immédiatement à la Mutuelle.
5.4.2 – Modifications des garanties ou des cotisations à l’initiative de la Mutuelle
Toute modification des garanties ou des cotisations prévues par le présent contrat doit faire
l’objet d’un avenant signé par la Mutuelle et l’A.N.P.P.I. et de la remise au membre
participant par la mutuelle agissant pour le compte de l’ANPPI d’une notice d’information
modificative.
5.5 – Cessation des garanties
Les garanties cessent dans les cas suivants :
 au décès du membre participant.
 à la date d’effet de la résiliation du contrat par l’A.N.P.P.I. dans les conditions
prévues à l’article 4 du présent contrat
 à la date où le membre participant ne remplit plus les conditions d’adhésion prévues
à l’article 2.1 des présentes conditions générales.
La fin de l’adhésion du membre participant entraîne automatiquement la fin de la couverture
de ses ayants -droit.
Seuls les frais médicaux ou chirurgicaux dont la date du fait générateur telle que déterminée
à l’article 13 est antérieure à la date d’effet de la résiliation seront pris en charge au titre du
présent contrat.
Le défaut de paiement de cotisation entraîne la cessation de la garantie dans les conditions
prévues à l’article 8 ci-après. Dans ce cas-là, aucune cotisation, ni prestation n’est due
pendant la période de suspension.
CHAPITRE 2 - COTISATIONS
Article 6 - Fixation et évolution des cotisations
Les cotisations sont fixées au bulletin d’adhésion. Les cotisations incluent le montant de la
Taxe créée par la loi n°99-641 du 27 juillet 1999 destinée au financement de la Couverture
Maladie Universelle et de la Taxe sur les Conventions d’Assurance dès parution au Journal
Officiel.
Toute nouvelle taxe ou impôt que la réglementation imposerait au présent contrat sera
impacté sur les cotisations des membres participants et de leurs ayants-droit.
Toute modification des cotisations prévues par le présent contrat doit faire l’objet d’un
avenant signé par la Mutuelle et par l’A.N.P.P.I.
Article 7 - Paiement des cotisations
La cotisation définie au bulletin d’adhésion est due pour l’année civile. Elle peut être
fractionnée et réglée selon l’une des modalités ci-dessous et figurant sur le bulletin
d’adhésion.
Le membre participant peut s’acquitter de sa cotisation :
 par prélèvement automatique
 par chèque mensuel, trimestriel, semestriel ou annuel
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Le membre participant doit remettre à la Mutuelle une autorisation de prélèvement bancaire
accompagnée d’un relevé d’identité bancaire ou de Caisse d’Epargne. En cas de rejet de
prélèvement, des frais peuvent être appliqués.
Article 8 - Non-paiement des cotisations
Le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance peut
être exclu du groupe.
L'exclusion interviendra dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la
mise en demeure.
Cette lettre sera envoyée dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent
être payées.
Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu'à l'expiration du délai
prévu à l'alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner
son exclusion des garanties définies au bulletin d'adhésion ou au contrat collectif. L'exclusion
ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en
contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur de cotisations.
CHAPITRE 3 - GARANTIES FRAIS DE SANTE
Article 9- Risques couverts
Les garanties « frais de santé » ont pour objet, en cas d’accident, de maladie ou de
maternité, d’assurer aux membres participants, et le cas échéant à leurs ayants-droit, le
remboursement de tout ou partie des frais de santé engagés pendant la période de garantie
en complément des remboursements effectués par le régime d’Assurance Maladie
Obligatoire dont ils relèvent, et le cas échéant leurs ayants-droit, au titre des prestations en
nature de l’assurance maladie.
Il peut également s’agir de prestations en espèces ou de prestations supplémentaires à
celles versées par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Ces prestations sont définies par les tableaux de garanties annexés au présent contrat et
ayant valeur contractuelle.
Article 10 - Bénéficiaires des prestations
Les bénéficiaires des prestations sont définis à l’article 2 des conditions générales.
Article 11 - Assiette des prestations
11.1- Base de remboursement
Les prestations sont basées, conformément aux différentes nomenclatures d’actes, sur la
base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire (A.M.O.) en vigueur ou sur des
montants forfaitaires, indiqués aux tableaux de garanties précités, déduction faite du
remboursement du régime obligatoire s’il existe.
11.2- Contrat responsable
L’A.N.P.P.I. et la mutuelle ont fait le choix de souscrire un contrat solidaire et responsable,
(voir l’annexe 1). A ce titre il respecte les critères suivants :
- aucune information d’ordre médical ne peut être demandée à l’adhérent ou à ses ayantsdroit,
- les cotisations ne sont pas fixées eu fonction de l’état de santé des assurés,
- les garanties respectent les exclusions et obligations minimales de prise en charge définies
aux articles L.871-1, R. 871-2 du Code de la Sécurité Sociale conférant ainsi au contrat son
caractère responsable.
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L’A.N.P.P.I. et la mutuelle prendront en compte les évolutions pour respecter les conditions
du contrat solidaire et responsable, notamment en cas de modification à la hausse des
forfaits indiqués au présent article.
11.3 – Limite des remboursements : principe indemnitaire
En application des dispositions de l’article L.224-8 du code de la Mutualité, les
remboursements effectués par la Mutuelle ne peuvent excéder le montant des frais restant à
la charge du bénéficiaire après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs
produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de
souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en
s’adressant à l’organisme de son choix.
La prise en charge du ticket modérateur n’est assuré qu’une seule fois.
Les prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une
hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de responsabilité.
Si les remboursements ou les bases de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire
sont modifiés en cours d’année, la Mutuelle se réserve le droit de conserver le
remboursement complémentaire qui était le sien en valeur absolue avant la modification
Article 12 – Règlement des prestations
Le règlement des prestations s’effectue par virement sur le compte du membre participant ou
de ses ayants-droit :
Pour pouvoir bénéficier de prestations, le membre participant ou ses ayants-droit doivent :
► produire les pièces justificatives :
- les décomptes originaux délivrés par le régime d’assurance maladie obligatoire, les
originaux des décomptes de prestations délivrés par un organisme complémentaire de telle
sorte que le montant total des remboursements effectués par la mutuelle soit limité aux frais
restant à la charge du membre participant,
- les originaux des factures acquittées, établies par l’établissement hospitalier, par
l’établissement thermal, par les praticiens ou tout autre professionnel de santé,
- les photocopies de notifications du régime d’assurance maladie obligatoire concernant le
refus de la prise en charge des actes, ainsi que la note d’honoraires codifiant les soins
dispensés.
Des justificatifs pourront être exigés :
- pour les frais de santé particuliers, comme l’hospitalisation médicale et Chirurgicale, les
frais optique, les cures thermales, la maternité…
- pour les actes non remboursés, mais codifiés par l’Assurance Maladie Obligatoire,
- pour les actes non pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire et non codifiés
(implants dentaires par exemple).
Tout autre justificatif nécessaire à la liquidation du dossier pourra être demandé.
► être à jour de leurs cotisations et avoir leurs droits ouverts conformément aux dispositions
des articles 2, 5 et 8.
La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations par la
Mutuelle est réputée être celle indiquée sur les décomptes de remboursement de l’A.M.O.
Cette date est déterminée en fonction de la réalisation du service.
Sont également couvertes les prestations ne donnant pas lieu à une prise en charge par
l’A.M.O et indiquées expressément au descriptif de la garantie choisie. Pour ces prestations,
la date des soins est réputée être celle indiquée sur les justificatifs adressés. La mutuelle
n’effectue aucun remboursement pour tous les actes pratiqués dont la date se situe
antérieurement à la date d’effet d’adhésion ou, le cas échéant, de modification de l’adhésion,
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et/ou postérieurement à la date d’effet de la résiliation. En cas de chevauchement (ex : actes
dentaires, orthodontie…), seules les prestations dont la date de réalisation des soins est
comprise entre la date d’effet de l’adhésion ou, le cas échéant, de la modification de
l’adhésion, et la date d’effet de la résiliation sont remboursées.
Article 13 – Modalités de règlement des prestations
Les prestations sont réglées directement au membre participant ou directement aux
professionnels de santé et établissements de soins sur la base de conventions de tiers
payant conclues à cet effet.
Article 14 – Tiers payant et carte mutualiste
Des accords ont été passés entre les professionnels de santé ou établissements de séjours
publics ou privés et la mutuelle pour éviter de faire l’avance des frais, les remboursements
sont alors effectués directement aux professionnels de santé.
Pour permettre aux adhérents de profiter du tiers payant auprès des professionnels de santé
avec lesquels une convention a été conclue, la mutuelle leur délivre une carte mutualiste ou
tout autre document permettant l’ouverture des droits à prestations.
La carte mutualiste doit être restituée sans délai à la mutuelle quand le membre participant
et/ou ses ayants-droit ne peuvent plus prétendre aux garanties prévues par le présent
contrat conformément aux dispositions des articles 2, 5 et 8.
En cas de non-respect de cette obligation et dans l’hypothèse où la carte mutualiste aurait
été utilisée après la date cessation de la couverture, la mutuelle pourra demander la
restitution des sommes remboursées indument.
Article 15 – Prescription
En application des articles L. 221-11 et L. 221-12 du code de la Mutualité, toute action
dérivant du présent contrat est prescrite par deux ans à compter de l’événement qui y donne
naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait
du membre participant, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance ;
2° En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance,
s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action du membre participant, du bénéficiaire contre la mutuelle a pour cause le
recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une
action en justice contre le membre participant, ou a été indemnisé par celui-ci. La
prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et
par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la
prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec
accusé de réception adressée par la mutuelle au membre participant, en ce qui concerne
l’action en paiement de la cotisation, et par le membre participant à la mutuelle, en ce qui
concerne le règlement de l’indemnité.
Article 16 – Réclamation et litige
Pour être recevable, toute réclamation portant sur les prestations doit parvenir à la mutuelle
dans un délai de 2 ans à compter du paiement ou du refus de paiement de celle-ci. Il est
appliqué le même délai pour toute rectification concernant les cotisations.
En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation du présent contrat le membre
participant peut avoir recours au médiateur nommé par l’Assemblée Générale de la mutuelle.
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Article 17 – Subrogation
Afin de permettre à la mutuelle de pouvoir exercer son droit de subrogation, l’adhérent ou
ses ayants-droit s’engage à déclarer à la mutuelle tout accident dont il est victime.
Conformément à l’article L224-9 du code de la mutualité, pour le paiement des prestations à
caractère indemnitaire, la Mutuelle est subrogée de plein droit dans les droits et actions du
membre participant contre les tiers responsables. Cette subrogation s’exerce dans la limite
des dépenses que la mutuelle a exposée, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la
charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime.
En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances
physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à
moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice. En
est exclue, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice
moral des bénéficiaires qui leur demeure acquise.
Article 18 – Fausse déclaration intentionnelle
Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée aux adhérents et,
les cas échéant à ses ayants-droit, par la Mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse
déclaration intentionnelle de la part des adhérents, quand cette réticence ou fausse
déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la Mutuelle alors même que
le risque omis ou dénaturé par le membre participant ou l’ayant-droit a été sans influence sur
la réalisation du risque.
Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de
toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
Sont exclues des garanties, les demandes de remboursement de prestations liées aux
évènements suivants :
1. Exclusions relatives aux garanties responsables :
- la majoration du ticket modérateur sur les consultations effectuées hors parcours de soins,
- la majoration du ticket modérateur pour les consultations dans et hors parcours de soins
quand l’assuré n’autorise pas l’accès à son dossier médical personnel,
- une franchise réglementaire sur les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques
(consultations) et techniques pratiqués par des spécialistes hors parcours de soins,
- la participation forfaitaire instaurée sur les actes médicaux,
- les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports
sanitaires,
- les éventuelles nouvelles exclusions mises en place par des textes législatifs ou
règlementaires intervenant après l’élaboration de ce document s’appliqueront
immédiatement afin de conserver aux garanties leur caractère responsable.
2. Autres exclusions :
- la chirurgie esthétique et les traitements radiothérapiques à effets destructeurs effectués
dans un but esthétique, les soins et traitements esthétiques lorsqu’ils ne sont pas pris en
charge par le régime obligatoire,
- les cures et traitements de rajeunissement et de détente,
- tous les soins engagés antérieurement à la date d’affiliation ou à la date d’entrée en
vigueur de la garantie. Par soins engagés, il faut entendre date des soins telle qu’elle est
définie ci-dessus.
Article 19 – Information des membres participants
19.1 – conditions générales valant notice d’information :
La mutuelle agissant pour le compte de l’ANPPI est tenue de remettre les conditions
générales valant notice d’information et ses statuts à chaque membre participant lors de
l’adhésion et à chaque modification du contrat (article 5.4.2).
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19-2 - Secours exceptionnel
En cas de difficulté matérielle ou financière liée à la santé le membre participant peut
solliciter par simple lettre la commission sociale de la mutuelle composée d’administrateurs
de la mutuelle.
19.3 – Statuts :
Toute modification des statuts décidée par l’Assemblée Générale de la mutuelle s’applique
de plein droit aux bénéficiaires du présent contrat.
Article 20 – Echange de données informatisées
Les membres participants et leurs ayants-droit sont références dans les fichiers de
l’Assurance maladie et peuvent bénéficier des traitements d’échanges informatisés entre la
mutuelle et leur caisse d’Assurance maladie dans le cadre des conventions passées entre
les deux organismes.
Les membres participants et leurs ayants-droit ont la possibilité, conformément à la
législation en vigueur, de renoncer aux échanges entre la mutuelle et leur régime
d’Assurance maladie obligatoire, en exprimant leur refus au moyen d’une simple lettre
adressée à la mutuelle. Celle-ci s’engage à communiquer à leur caisse d’Assurance maladie
cette décision, dans le mois qui suit sa date de réception.
Article 21 – Autorité de contrôle Prudentiel
Conformément au code de la Mutualité, la mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de
Contrôle Prudentiel située 61, rue Taitbout – 75009 PARIS.
Article 22 – Territorialité
Les garanties ne sont acquises qu’aux membres participants et ayants-droit exerçant leur
activité sur le territoire français (y compris DOM-TOM). Les garanties frais de santé
souscrites produisent cependant leurs effets dans le monde entier pour les membres
participants dont les séjours n’excédent pas 3 mois.
Les prestations viennent en complément des remboursements du régime obligatoire de
Sécurité sociale et sont payées en euros.
Annexe I : Qu’est-ce qu’une garantie responsable ?
La loi d’août 2004 portant réforme de l’assurance maladie a mis en place un ensemble de
mesures visant à la maîtrise des dépenses de santé.
Elle a défini les « garanties responsables » qui visent à inciter le patient à respecter le
parcours de soins.
Une garantie responsable doit prévoir :
A) Prise en charge minimale obligatoire dans le cadre du parcours de soins :
 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant (au 31 décembre 2011
la part du régime obligatoire est égale à 70 % dont il faut déduire la participation
forfaitaire sur les actes médicaux, 1€ au 31/12/2011),
 30 % des médicaments à vignettes blanches avec un maximum de 5 % à charge de
l’assuré (en 2012, la part du régime obligatoire est égale à 65 %),
 35 % du tarif servant de base de calcul des prestations d’assurance maladie pour les
actes d’analyse et de biologie prescrits par le médecin traitant (au 31/12/2011, la part
du régime obligatoire est égale à 60 %),
 50% du tarif opposable des dépassements d’honoraires sur les actes techniques des
chirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs ayant adhéré
à l’option de coordination renforcée de la convention médicale du 26 juillet 2011.
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B) Prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur pour l’ensemble des
prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard des objectifs de
santé publique" dont la liste est fixée par arrêté du 8 juin 2006 :
1) Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l’acte soit
effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu’il n’intervienne qu’une fois
par dent et qu’il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire.
2) Un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12).
3) Bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit (AMO24), à
condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.
4) Dépistage de l’hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351).
5) Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées
de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
 Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
 Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
 Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
 Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
 Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).
6) L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire ; sans
préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L. 162-1-7, la
prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans,
une fois tous les six ans.
7) Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
 Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
 Coqueluche : avant 14 ans ;
 Hépatite B : avant 14 ans ;
 BCG : avant 6 ans ;
 Rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non
immunisées désirant un enfant ;
 Haemophilus influenzae B ;
 Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de
moins de dix-huit mois.
C) Interdiction de prise en charge hors parcours de soins
 La majoration du ticket modérateur sur les consultations et actes techniques
effectués hors parcours de soins.
 La majoration du ticket modérateur pour les consultations et actes techniques dans et
hors parcours de soins quand l’assuré n’autorise pas l’accès à son dossier médical
personnel.
 Une franchise sur les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques
(consultations) et techniques pratiqués par des spécialistes hors parcours de soins.
D) Interdiction de prise en charge
 La participation forfaitaire instaurée sur les actes médicaux.
 Les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les
transports sanitaires.
Les éventuelles nouvelles exclusions mises en place par des textes législatifs ou
réglementaires s’appliqueront immédiatement afin de conserver aux garanties leur
caractère responsable.
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